ЗАЯВЛЕНИЕ по страхованию убытков от перерыва в производстве

ЗАЯВЛЕНИЕ
по страхованию убытков от перерыва в производстве
Прошу ОАО “СК “РЕГИОНГАРАНТ” принять на страхование риск, связанный с
возможными убытками в результате наступления перерыва в производстве.
1. Сведения о Заявителе:
1.1. Полное наименование:
______________________________________________________________________
1.2. Юридический адрес:________________________________________________________________________
1.3. Фактический адрес: ____________________________________________Телефон/факс:________________
1.4. Род деятельности:
__________________________________________________________________________
1.5. ИНН: ______________
1.6. Банковские реквизиты: Расчетный счет:_______________________________________________________
в ____________________________________________________________________________________________
корр./счет: _____________________________________________________ БИК:_________________________
1.7. Иные сведения ____________________________________________________________________________
2. Территория страхования: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(полный адрес месторасположения объекта, на котором осуществляется хозяйственная деятельность Заявителя)
3. Характер хозяйственной (производственной)__________________________________________
деятельности, осуществляемой Заявителем: __________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
(краткое описание или ссылка на Приложение)
3.1. Производственные фонды,
являющиеся средством осуществления
хозяйственной (производственной)
деятельности:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
(привести перечень и их краткую характеристику)
4. Текущие расходы Заявителя:
4.1. Заработная плата рабочих и служащих:
__________________________________________________
__________________________________________________
4.2. Платежи органам социального страхования __________________________________________________
и им аналогичные:
__________________________________________________
4.3. Платежи за аренду:
- здания:
__________________________________________________
- помещения:
__________________________________________________
- оборудования:
__________________________________________________
- иного имущества: __________________________________________________
4.4. Амортизационные отчисления:
__________________________________________________
__________________________________________________
(по соответствующим нормам)
4.5. Налоги и сборы: - на землю:
________________________________________________________
- на строения:
________________________________________________________
- иное имущество: ________________________________________________________
4.6. Проценты по кредитам и иным
привлеченным средствам:
________________________________________________________
________________________________________________________
4.7. Прочие расходы, относящиеся
________________________________________________________
к “текущим расходам”:
________________________________________________________
5. Прибыль, полученная за контрольный ___________________________________________________
период (12 месяцев):
___________________________________________________
___________________________________________________ руб.
(сумма цифрами и прописью)
6. Основные сведения об объекте, на котором осуществляется хозяйственная (производственная)
деятельность:
Адрес здания (й) / помещения (й) или здания (й) / помещения (й), в которых осуществляется хозяйственная
(производственная) деятельность:
________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_
Функциональное назначение и характер использования здания (й) / помещения (й):
 административное
 производственное
 складское
 торговое
иное__________
 отдельно стоящее
Расположение:
 примыкающее
 под офис
 встроенное

 иное _________
Год постройки: _____________________ , год проведения последнего ремонта:_______________________
Вид ремонта:
 капитальный
 текущий
Тип ремонта:
 евроремонт  обычный
Количество этажей в здании _____, из которых планируется застраховать ______ этаж, часть _______
этажа.
Тип крыши:
________
 мягкая  жесткая
 металл
 железобетон
 иное
Внутренние перегородки:  кирпич  дерево
иное________
 металл
железобетон

 кирпич  дерево
 металл
 железобетон

Стены:
_______
 кирпич
Материал:  шифер  черепица  металл  иное
Перекрытия в здании:
иное________
 дерево
Полы в здании:  дерево (паркет, половая доска)  ламинат
материал,
 напольная плитка
 иной
включая
покрытие
Общая площадь здания: __________,
помещений:__________________________________________________
Расположение помещений, их нумерация:
________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_
Дополнительные сведения:
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_
7. Производственная деятельность:
 производственный процесс
_______________________________
 технологический процесс_______________  научно-исследовательские работы
___________________
 хранение ____________________________  иное ____________________________________________
8. Наличие взрывоопасных и легковоспламеняющихся веществ:
 да
 нет
Места их хранения: ____________________________________________________
9 Наличие и состояние инженерных коммуникаций (удовлетворительное /неудовлетворительное):
 отопительная система:  удовл.  неуд.
 водопроводная сеть:
 удовл.
 неуд.
 канализационная сеть:  удовл.  неуд.
 газовая магистраль:
 удовл.
 неуд.
 система энергоснабжения:  удовл.  неуд.
 телефонная связь:
 удовл.
 неуд.
10. Средства противопожарной защиты.
10.1. Пожарная сигнализация:
а) тип используемой пожарной сигнализации:  автоматическая  система кнопочного
оповещения
б) типы детекторов, использующихся в системе автоматической сигнализации:

термодетекторы
 детекторы пламени
 дымовые
 детекторы газа
 другие
______________________
10.2. Средства борьбы с пожарами, используемые на предприятии.
а) типы огнетушителей (переносные или передвижные), имеющиеся в наличии:
 водные, количество _____  воздушно – пенные, количество _____  химические, количество ______
 порошковые, количество ____  углекислотные, количество _____  другие (какие, количество)
_____
б) наличие: пожарных водоемов:да нет; пожарных гидрантов:да нет; пожарных кранов:да нет
в) наличие: противопожарных разрывов:  да  нет; противопожарных преград в здании:  да 
нет
г) системы автоматического пожаротушения, установленные на объекте:
 спринклерная система с использованием:  воды 
химсоставов
 установки порошкового пожаротушения  установки пожаротушения с использованием CO2
 системы пенного пожаротушения
 системы хладонового пожаротушения
 другие
________
д) наличие аппаратов защиты технологического процесса:
 да
 нет
е) наличие в помещениях огнестойких (огнеупорных) перегородок, дверей или перекрытий:  да 
нет
10.3. Наличие пожарной команды:  да
собственная профессиональная (объектовая) команда в составе ____ человек;
 добровольная пожарная дружина _____чел.  другие
службы___________________________(какие)
 нет
10.4. Расстояние до ближайшей пожарной части: _________(м., км,) Время прибытия пожарного расчета:
________________________________(мин.
)
10.5. Наличие предписания госпожнадзора:  да
 нет
Процент выполнения мероприятий по предписанию: ______%
11. Средства и системы безопасности:
11.1. Наличие на объекте централизованной охранной сигнализации:
 да
 нет
11.2. Технические средства, используемые в системе охранной сигнализации:
 телекамеры (системы видеонаблюдения)  кодовые замки  системы электронного контроля
дверей
 датчики изменения объема
 детекторы движения
 другие
____________________________________________________________________________________
11.3. Подключена ли система охранной сигнализации: к центральному внутреннему пульту:  да  нет
на пульт вневедомственной охраны ОВД  да 
нет
11.4. Порядок доступа на объект:  пропускная система
 свободный проход

_________________
11.5. Обеспечение охраны объекта:  собственная служба охраны  охранное предприятие
_____________
 служба вневедомственной охраны ОВД

иное____________________
11.6. Режим охраны:  круглосуточно ___чел.  в рабочее время ___чел.  в нерабочее время
______чел.
11.7. Наличие специальных ограждений по периметру территории объекта:  да__________________  нет
11.8. Ворота, двери, решетки:ворота автоматические металлическая дверь(входная) решетки на
окнах
Замки:  навесные  накладные  врезные  иные
___________________
12.Иные сведения, имеющие существенное
значение для определения вероятности
_______________________________________________
________________________________________________
наступления страхового случая и размера
возможных убытков
13. Информация по страхованию:
13.1. Страховые риски
________________________________________________
________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
(указываются в соответствии с Правилами страхования)
13.2. Предполагаемая страховая сумма
______________________________________________ руб.
(сумма цифрами и прописью)
13.3. Предполагаемый срок страхования: с
_____________20___г
«___» ____________ 20___г. по
«___»
 единовременно
13.4. Предполагаемый порядок уплаты страховой премии:
13.5. Наличие опыта страхования перерыва убытков в производстве:
Количество полных лет страхования: _______________
Наименование Страховщика (по последнему договору) _________________________________________
Срок окончания последнего договора страхования _________________________, наличие льгот _______
13.6. Наличие убытков в результате перерыва в производстве за последний год работы, сведения об
убытках (когда, причина возникновения, вид и размер убытков, виновные
лица):________________________
_________________________________________________________________________________________
_
13.7. Иные предложения по страхованию
_______________________________________________________
_______________________________________________________
14. Документы (или их копии) прилагаемые к настоящему Заявлению.
1) Учредительные документы, документы о государственной регистрации.
2) Бухгалтерский баланс на последнюю отчетную дату с приложением аудиторского заключения.
3) Заключение независимого оценщика.
4) Иные документы (определяются в каждом конкретном случае с учетом специфики деятельности
Страхователя, объема производственной деятельности (оказываемых услуг), степени риска).
Условия страхования, изложенные в Правилах страхования убытков от перерыва в производстве,
представленных Страховщиком, мне известны. Сведения, изложенные в настоящем Заявлении, являются
полными и достоверными.
Заявление является составной частью договора страхования, заключенного на основании данного
Заявления.
Информация из данного Заявления, не подлежащая
разглашению:______________________________
_____________________________________________________________________________________________
_
(указать пункты Заявления)
___________________________
(подпись руководителя)
М.П.
_______________________________
(Ф.И.О. и должность руководителя)
“___” ____________ 20___г.