Заявление на страхование имущества предприятий (огневые

ЗАЯВЛЕНИЕ
на страхование имущества, гражданской
ответственности и перерыва в производстве
1. Сведения о Страхователе:
1.1. Наименование: _________________________________________________________
1.2. Основной вид деятельности: _____________________________________________
1.3. Прочие виды деятельности: ______________________________________________
1.4. Реквизиты: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
1.5. Контакты, контактное лицо: ______________________________________________
_______________________________________________________________________
1.6. Выгодоприобретатель: ___________________________________________________
2. Сведения об объектах страхования, страховых суммах:
Наименование объекта страхования:
Страховая сумма:
Здание («коробка»), конструктивные
элементы, включая стены, кровлю
Отделка здания
Окна, витрины
Внешние объекты (антенны, рекламные
установки и т.п.)
Оборудование, инвентарь, мебель (список
приложить)
Товарные запасы (сырья, готовой
продукции)
Метод оценки стоимости имущества: восстановительная, первоначальная балансовая,
остаточная, иная _______________________
3. Сведения о месторасположении:
3.1. Территория страхования (точный адрес): __________________________________
______________________________________________________________________
3.2. Функциональное назначение
3.6. Год последнего кап.ремонта: ______
здания: ________________________
3.7. Общее количество этажей: ________
3.3. Год постройки: _________________
3.8. Занимаемый этаж: _______________
3.4.Общая площадь здания: __________
3.9. Имеются ли подвальные/чердачные
3.5. Занимаемая площадь: ___________
помещения в здании: да/нет
3.10.
Окончены ли строительные/ремонтные/отделочные работы: да/нет
3.11.
Применяются ли при осуществлении деятельности предприятием огне- и/или
взрывоопасные материалы, технологии: да/нет (характеристика)
3.12.
Есть ли предприятии бани/сауны: да/нет (расположение)
3.13.
Материалы основных элементов:
Стены: дерево, кирпич, ж/б, металл, пеноблоки, иное _________
Перекрытия: дерево, кирпич, ж/б, металл, иное _________
Кровля (крыша): мягкая, кровельное железо, шифер, металло-черепица, иное ______
Перегородки: ж/б, кирпич, гипсокартон, дерево, пеноматериалы, иное ___________
3.14.
Наличие и состояние
коммуникационных сетей:
отопительная система
да/ нет, удовл./неудовл.
вентиляционная система
да/ нет, удовл./неудовл.
водопроводная система
да/ нет, удовл./неудовл.
канализационная система
да/ нет, удовл./неудовл.
газовая магистраль
да/ нет, удовл./неудовл.
электропроводка
да/ нет, удовл./неудовл.
подъездные пути
да/ нет, удовл./неудовл.
телефонная сеть
да/ нет, удовл./неудовл.
3.15.
Эксплуатируемые площади: являются Вашей собственностью, арендуются
Вами, частично сдаются в аренду (лишнее удалить)
3.16.
Имеются ли примыкающие
3.17.
Имеются ли поблизости АЗС,
строения: да/нет (характеристика)
аэропорты, пром. предприятия и т.п.:
да/нет (адрес, характеристика)
3.18.
Имеются ли природные, климатические, геофизические
факторы, способствующие привести к уничтожению (повреждению)
да/нет
объектов страхования: сейсмоопасность; опасности обвала, селя,
оползней; наводнения; извержения вулканов; ураганы; сезонные
(указать)
ливневые дожди; сезонные засухи; повышенный уровень грунтовых
вод; иное____________________________________________
4. Покрываемые страховые риски:
Пожар, удар молнии, взрыв бытового газа (предоставляется по умолчанию)
Стихийные бедствия
Повреждение имущества водой (из водопроводных, канализационных систем)
Злоумышленные действия третьих лиц
Кража с незаконным проникновением
Терроризм
Наезд наземных транспортных средств
Падение пилотируемых летающих средств и их обломков
Бой оконных стекол, витрин, витражей
«Рефрижераторные риски»
5. Меры пожарной безопасности:
5.1. Пожарная сигнализация
5.1.1. Тип извещателей
5.1.2. Процент охвата помещений
5.1.3. Место вывода сигнала
5.2. Система пожаротушения
5.3. Штатная пожарная команда
5.4. Огнетушители
5.5. Гидранты
5.6. Расстояние до ближайшей
пожарной части
6. Меры по охране имущества:
6.1. Наличие охранной сигнализации
да
да/нет
да/нет
да/нет
да/нет
да/нет
да/нет
да/нет
да/нет
да/нет
да/нет, автоматическая/ручная, год установки
термодетекторы, датчики дыма, датчики
температуры, датчики газа, иное ______
все помещения, частично (%, указать)
пожарная часть, дежурный, охрана
пенотушение, паротушение, порошковое
тушение, водяное тушение, иное ______
да/нет, военизированная, профессиональная,
добровольная, иное_____
тип и количество (порошковые,
углекислотные, пенные и др.)
да/нет, наружные, внутренние
да/нет
6.1.1. Тип сигнализации
6.1.2. Куда выведена
6.1.3. Технические средства
6.1.4. Охранный контроль
6.2. Средства пассивной защиты
6.3. Охрана объекта осуществляется
6.3.1. Режим охраны
6.3.2. Численность охраны и график
6.3.3. Вооружение охраны
6.3.4. Регулярный обход территории
6.3.5. Пропускная система на
предприятии
6.3.6. Договор материальной
ответственности с охранным
предприятием, арендодателем
в комнату охраны, на пульт ВОХР, на пульт
полиции, иное _________
система видеонаблюдения, кодовые замки,
датчики изменения объема, датчики
движения, иное ________________________
внешний периметр, окна, двери,
перемещения внутри помещения, иное ____
решетки на окнах, метал. двери, ограждение
внешнего периметра, иное _____
Собственная служба охраны, ЧОП, ВОХР
Огнестрельное, газовое оружие, иное _____
да/нет, где регистрируется
да/нет
да/нет, особенности
7. Страхование гражданской ответственности при эксплуатации имущества
7.1. Требуемый лимит (по всем
страховым случаям в течение года)
7.1.1. По каждому случаю
7.2. Франшиза
8. Страхование убытков от перерыва в коммерческой деятельности
8.1. Максимальный период покрытия
8.2. Страховая сумма (в годовом
Выбрать необходимое и указать
эквиваленте)
8.2.1. Годовой объем прибыли
да/нет, сумма
8.2.2. Заработная плата работников
да/нет, сумма
8.2.3. Отчисления в социальные фонды
8.2.4. Прочие суммы:
да/нет, сумма
8.2.4.1. Арендная плата
да/нет, сумма
8.2.4.2. Проценты по банковским
да/нет, сумма
кредитам
8.2.4.3. Амортизационные отчисления
да/нет, сумма
8.2.4.4. Иные
да/нет, указать, сумма
8.3. Годовой объем реализации
8.4. Количество персонала ___________
продукции/работ/услуг ___________
9. Страховая история
9.1. Страховалось ли данное имущество
ранее: да/нет
9.3. Наличие убытков за последние 5
лет: да/нет
9.2. Наименование страховщика (по
последнему договору): __________
9.4. Наличие действующих договоров
страхования данного имущества: ___
10. Предполагаемый срок страхования: начало
окончание
Максимально полное заполнение заявления позволяет осуществить наиболее точную котировку риска.