Документ 3709032

Петрозаводский государственный университет.
Медицинский факультет.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии.
Зав.кафедрой: профессор, д.м.н. Зильбер А.П.
Преподаватель: ассистент, к.м.н. Спасова А.П.
Описание карты ИТиР
ххх
Куратор: Студент 514 группы
Порпылев Д.А.
Петрозаводск 2006
Паспортная часть.
Ф.И.О. ххх.
Возраст: 59 лет.
Клинический диагноз: Продолжающийся рост аденомы гипофиза.
Краткое изложение истории болезни.
ххх 59 лет поступила в плановом порядке в НХО Р.Б. 15.03.06. с диагнозом Продолжающийся рост аденомы гипофиза. При поступлении жалобы на постоянную
головную боль давящего характера, чаще днем, головокружение, полную. Слепоту на
левый глаз. Анамнез: считает себя больной с 1991 года, когда впервые была выявлена
аденома гипофиза. Тогда же была проведена операция – Парциальное удаление опухоли.
По поводу роста аденомы такая же операция была выполнена в 1998 году. Последний год
нарушение состояния: увеличились головные боли, стало быстро падать зрение, АД
высоких цифр, нарушение хотьбы.
Объективно: Состояние удовлетворительное. АД 140/100. Неврологический статус:
сознание ясное, во времени и пространстве ориентирована. Амавроз слева. Расходящееся
косоглазие слева. Снижен роговичный рефлекс, больше слева. Недоводит правое глазное
яблоко кверху. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Парезов нет. Сухожильные
рефлексы с верхних и нижних конечностей живые Д=С.
При проведении КТ головного мозга диагностирован продолженный рост аденомы
гипофиза. Больная готовится к плановому оперативному вмешательству на 30.03.06.
30.03.06. 10.07 – 15.42 выполнена операция: Бифронтальная КПТЧ. Субтотальное
удаление аденомы гипофиза.
30.03.06. 21.55 Диагноз: Послеоперационная гематома в области вмешательства.
Операция: Ревизия п\о раны. Гемостаз.
Показания к нахождению в отделении ИТАР.
Тяжелое состояние больного после проведением операции с высокой степенью риска.
Возможно развития новых осложнений и состояния, несовместимого с жизнью.
Тяжесть состояния обусловлена нарушением сознания – кома, а также полиорганной
недостаточностью и ее проявлениями: гипоксией, дыхательной недостаточностью;
Больная постоянно нуждается в постоянном мониторировании ЭКГ, нахождении под
постоянным медицинским наблюдением с целью своевременного выявления изменений в
состоянии.
Клинико-физиологический диагноз.
Синдром полиорганной недостаточности:
Острое нарушение мозгового кровообращения. Кома.
Острая дыхательная недостаточность с наличием обструктивных, рестриктивных и
вентиляционно-перфузионных расстройств.
Гиповолемия.
Нарушение сердечной деятельности.
Интоксикационный синдром.
Острое нарушение мозгового кровообращения, спровоцированное операцией по
поводу тотального удаления опухоли гипофиза, является центральным
патогенетическим звеном в развитии вышеуказанных нарушений. В стволе мозга
находятся: дыхательный, сосудодвигательный центры, повреждение которых
может привести к нарушению работы сердца и нарушению дыхания. Отсюда и
другие нарушения такие как угнетение сухожильных рефлексов.
Острая дыхательная недостаточность обусловлена:
- Гиповолемией, вследствие аномальных потерь жидкости через кожу (длительное
повышение температуры тела до 38).
- Анемией – нарушение кислородно-транспортной функции крови
Hb 99 г/л
Er 3,25*10¹²/л
Вслетствии поражения легочных капилляров: глубокие вдохи необходимы для
поддержания нормальной активности сурфактанта, их отсутствие приводит к образованию
«микроателектазов» (ателектазы на альвеолярном уровне), затем через некоторое время
образуются «макроателектазы» (ателектазы на сегментарном или долевом уровне). Это
приводит к снижению статической растяжимости легких и дыхательной системы,
появляется уменьшение дыхательного объема относительно величины
транспульмонального давления.
У больной: дыхание жесткое, ослаблено, справа в нижних отделах единичные хрипы.
Интоксикационный синдром:
Клиническими проявлениями интоксикации являются: лихорадка с подъемами
температуры тела до 38,5, увеличение СОЭ до 69 мм/час (норма до 15 мм/час), лейкоцитоз
16,0*10 /л (норма 4-8*10 /л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Обоснование методов исследования, анестезии, интенсивной терапии,
которые применялись у больной.
Методы исследования:
1. КТ позволяет визуализировать структуры мозга.
2. МРТ позволяет визуализировать структуры мозга с достаточным разрешением.
КТ, МРТ- применялись для выяснения причин появления неврологических
симптомов .
3. Оценка неврологического статуса в динамике; мониторинг измерение АД, Ps; ЭКГ;
частоты и глубины дыхания- позволяет предположить нарастание
внутричерепного давления. Выявить нарушения дыхания и кровообращения (и как
следствие нарушение питания тканей).
4. Электролиты ( Na. K, Ca, Mg)
Анестезия:
Премедикация (08.00. 30.03.06.): атропин 0,1%-0,5; промедол 2%-1,0.
Индукция: введение в анестезию больных с внутречерепной патологией должно быть
максимально быстрым и гладким, без рвотных движений, двигательного возбуждения,
перепадов артериального давления, поэтому у больной был применен тиопентал натрий
1.5%-30,0.
Интубация: необходимо исключить все факторы повышающие ВЧД. Интубация
проводится в улучшенном положении Джексона, тотальная миоплегия достигается
введением деполяризующих миорелаксантов.
Основной наркоз: НЛА (фентанил 8,0, дроперидол 4,0).
Релаксанты: дитилин 5,0, ардуан 4 мг+ 8 мг.
Вентиляция: ИВЛ.
Катетеризация периферической и центральной вен. Катетеризация этих двух вен
выполняется с целью одновременного вливания несовместимых препаратов
Объем инфузионной терапии в операционной: физ. Р-р 1800,0 , гемохез 450,0 .
Интенсивная терапия:
В послеоперационном периоде основные усилия должны быть направлены на
купирование явлений внутричерепной гипертензии.
- Полная респираторная поддержка ИВЛ.
Расчет инфузионной терапии:
Общий объем = объем (по правилу 4-2-1 при массе 60 кг) + патологические потери.
Правило 4-2-1 = (40 + 20 + 60)*24 часа = 2400 мл/сут
Патологические потери = 10 мл/кг на каждый 1°С при наличии гипертермии. 600 мл/сут.
Общий объем = 2400 + 600 = 3000мл/сут.
- Инфузионная терапия:
Вливание препаратов гидроксиэтилированного крахмала (гемохез 450,0) улучшает
реологические свойства крови, ликвидирует микроциркуляторные расстройства,
стабилизирует мембраны, минимизирует проявления гипоксии нервной ткани и
способствует тем самым нормальному содержанию воды в тканях.
- Раствор глюкозы 5% - 1800,0 мл
- Раствор хлорида калия 3% - 150,0 мл
- Физ. р-р.0,9% - 500,0 мл
- дицинон 2,0 в/в с целью предотвращения развития кровотечений.
- цефазолин 1,0
- Квамател (=фамотидин) 20 мг * 2 раза
Обладает антисекреторным действием, ингибирует секрецию ЖКТ, ингибитор
протеаз.
Респираторная терапия:
1 Аэрозольные ингаляции физиологического раствора для разжижения мокроты,
облегчения ее отхождения
2 Санация мокроты из трахеи каждые 2 часа (перед отсосом мокроты ингаляция
кислородом в течении минуты, залить 2-3 мл физ.раствора в трубку)
3 Общий терапевтический уход: перемена положения тела, профилактика пролежней,
гигиеническая обработка кожи;
4 Обработка послеоперационных ран – ежедневная перевязка и промывание дренажей.
Дополнительные методы:
1.Контроль МРТ
2.Мониторинг гомеостатических функций
3.Каротидную ангиографию( при подозрении на внутричерепную гематому).
4. Консультация окулиста
Опасности и осложнения:
1. Несостоятельность швов и анастомозов. Профилактика: контроль МРТ, оценка
неврологического статуса.
2. Присоединении инфекционных осложнении. Профилактика: цефазолин
1,0*4/сут.(12, 18,24,6 часов) в течении 7-10 дней, динамическое наблюдение
общего состояния, термометрия; измерение АД, Ps 2/сут.; клинический Ан.крови(
лейко. формула, СОЭ).
3. Передозировка низкомолекулярных декстранов, их аналогов и маннитола,
проникновение этих препаратов через гематоэнцефалический барьер – частая
причина локальной гипергидротации.
4. Гипо- или гипервентиляция в результате ошибочно рассчитанной инфузионной
терапии.
5. Длительная и выраженная гипотония в результате передозировки вазоплегиков.
Тщательный мониторинг АД – надежный способ предотвратить развитие этого
осложнения.
6. Абсолютно горизонтальная укладка больного в постели затрудняет венозный отток
и способствует увеличению внутримозгового кровотока.
7. Гипервентиляция при проведении ИВЛ.
8. Рвота или регургитация с последующей аспирацией во время вводного наркоза.
Для профилактики – опорожнение с помощью зонда желудок.
9. Рост ВЧД после начала ИВЛ из-за ухудшения венозного оттока. Профилактикащадящий режим ИВЛ, с минимальным внутригрудным давлением на вдохе.
Список использованной литературы:
1.Нейротравма, проблемы интенсивной терапии и анестезиологического пособия/
В.В.Мальцев; редактор А.П.Зилббер; Петрозаводск 2000.
2.Руководство по неотложной неирохирургии/В.В.Лебедев, Л.Д. Быковников; «Москва»,
Медицина, 1987; стр.61-72, 320-333.
3. Руководство по анестезиологии/ под редакцией А.А.Бунатяна; «Москва», Медицина,
1997; стр. 477-490.