Гормонально неактивные аденомы гипофиза Томск 2021 Гормонально-неактивные аденомы гипофиза(ГНАГ) — собирательные понятия, включающие различные по морфофункциональным характеристикам типы опухолей гипофиза, объединенные отсутствием явных клинических проявлений эндокринных расстройств, указывающих на избыточную гормональную секрецию. Гормонально-неактивные аденомы гипофиза составляют от 14 до 54% всех аденом гипофиза, их распространенность оценивается в 7,0–41,3 случая на 100 000 населения. Гормонально-неактивные аденомы гипофиза подразделяются на «немые» аденомы, обладающие иммунореактивностью к тропным гормонам и схожим строением с типичными аденоцитами, но не приводящие к развитию клинических признаков гормональной гиперсекреции («немые» гонадо-, кортико-, сомато-, тиро- и маммотропиномы), и опухоли, не имеющие специфических маркеров и сходства с аденогипофизарными клетками (нольклеточные опухоли и онкоцитомы). Классификация ГНАГ Классификация по морфофункциональным особенностям: • ноль-клеточные аденомы; • онкоцитомы; • немые кортикотрофные аденомы, подтип I; • немые кортикотрофные аденомы, подтип II; • немые аденомы, подтип III; • немые соматотрофные аденомы; • немые гонадотрофные аденомы; • немые лактотрофные аденомы; • немые тиреотрофные аденомы; • немые смешанные аденомы. Классификация в зависимости от распространения опухоли: • супраселлярный рост – распространение аденомы гипофиза с компрессией перекреста зрительного нерва; • латероселлярный рост – распространение аденомы гипофиза в кавернозный синус; • инфраселлярный рост – распространение аденомы гипофиза в основную пазуху и/ или в носоглотку; • антеселлярый рост – распространение аденомы гипофиза в решетчатый лабиринт и/или орбиту; • ретроселлярный рост – распространение аденомы гипофиза в заднюю черепную ямку и/или под твердую мозговую оболочку ската. Топографоанатомическая классификация аденом гипофиза: • эндоселлярные аденомы гипофиза– аденомы гипофиза, не выходящие за пределы турецкого седла; • эндоэкстраселлярные аденомы гипофиза – с распространением аденомы гипофиза за пределы турецкого седла. Патогенез В настоящее время развитие гормонально-неактивных аденом гипофиза – НАГ и других аденом гипофиза, связывается с моноклональными соматическими мутациями, приводящими к дефектам синтеза гормонов. В качестве факторов инициации клеточной трансформации предполагается влияние гормонов гипоталамуса и нейротрансмиттеров. Но так же существуют и другие патогенетические теории формирования аденом гипофиза, объясняющих отсутствие клинических и биохимических проявлений гормональной гиперсекреции: изменения клеточных процессов в аппарате Гольджи, нарушенное высвобождение гормонов из клеток опухоли, секреция биологически неактивных молекул, меньший размер секреторных цитоплазматических гранул и др. Клиническая картина Диагностируются неактивные аденомы гипофиза на поздних стадиях, когда на первый план выходят симптомы наличия объемного образования в хиазмально-селлярной области (зрительные нарушения, неврологический дефицит, головные боли и т.д.). НАГ не сопровождаются клиническими признаками, обсуловленными гиперпродукцией тропных гормонов гипофиза. Но способны продуцировать гликопротеидные гормоны (гонадотропины, α-субъединицу гликопротеидных гормонов) и другие биологически активные вещества, которые выявляются при иммуногистохимическом исследовании удаленной опухоли. Клиническая симптоматика определяется скоростью и распространенностью опухолевого процесса, а также возрастом, в котором развивается то или иное заболевание. • Аденогипофизарная недостаточность, выраженность которой может варьировать, начиная от выпадения какой-то одной функции (дефицит гормона роста или гонадотропинов) вплоть до пангипопитуитаризма. • Наиболее частым и ранним симптомом у женщин являются нарушения менструального цикла, у мужчин - эректильной дисфункции, в детском возрасте, происходит задержка полового и физического развития (задержка роста, отсутствие пубертата). Реже на первый план выступают другие проявления гипофизарной недостаточности: прогрессирующая общая слабость и гипотония как проявления вторичного гипокортицизма и гипотиреоза. • При деструктивном процессе в области гипоталамуса или высоком повреждении ножки гипофиза продукция вазопрессина снижается. Клинически проявляется выраженным мочеизнурением(полиурией), без повышения уровня сахара крови, и жаждой (полидипсией) – несахарный диабет. • Гиперпролактинемия. Возникает при сдавлении ножки гипофиза опухолью или при инфильтративном процессе возникает прекращение поступления дофамина, который подавляет продукцию пролактина. Наряду с гиперпролактинемией полное сдавление или деструкция ножки гипофиза сопровождается дефицитом всех остальных гормонов аденогипофиза (лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, гормон роста, тиреотропный гормон, АКТГ). Указанный феномен известен под названием синдром изолированного гипофиза. Как правило, протекает бессимптомно. • Неврологическая симптоматика: хиазмальный синдром (при гормональнонеактивных аденомах гипофиза в 75% случаев — битемпоральная гемианопсия, в 15% случаев — квадрианопсия), нарушения сна, снижение памяти, головная боль, тошнота, рвота. При распространении опухоли в кавернозные синусы может произойти сдавление III, IV, VI пары черепных нервов, а также 1-й и 2-й ветви тройничного нерва, что проявляется соответствующими невралгиями, а также провоцирует головные боли. • При больших размерах опухоли (>30 мм) может отмечаться сдавление дна III желудочка головного мозга с формированием внутренней гидроцефалии. В редких случаях первыми клиническими проявлениями заболевания становятся кровоизлияние в опухоль или апоплексия гипофиза (острый геморрагический инфаркт). Для этого состояния характерны внезапная сильная головная боль, тошнота, рвота, может быть офтальмоплегия, нарушения зрения, симптомы острой гипофизарной недостаточности и нарушение сознания различной степени выраженности. «Немые» гонадотропиномы • Это гормонально-неактивные аденомы гипофиза с иммунопозитивной реакцией на ЛГ, ФСГ и альфа-субъединицу гликопротеиновых гормонов. • Гонадотропиномы относятся к наиболее часто встречающимся неактивным аденомам и составляют до 10% среди всех опухолей гипофиза. • В большинстве случаев для гонадотропином характерна секреция биологически неактивных гормонов, поэтому выделение гонадотропинов не приводит к развитию каких-либо клинических симптомов. По этой причине диагноз гонадотропиномы чаще всего устанавливают на основании результатов иммуногистохимического исследования. Однако в редких случаях гонадотропиномы секретируют биологически активные гормоны, чаще всего фолликулостимулирующий (ФСГ), реже лютеинизирующий (ЛГ). «Немые» кортикотропиномы • Кортикотропиномы составляют около 20% среди всех «немых» аденом. • Они иммунопозитивно окрашиваются на АКТГ, однако не сопровождаются биохимическими и клиническими признаками гиперкортицизма. В некоторых случаях возможно умеренное повышение уровня АКТГ на фоне нормальных уровней кортизола. • Данный тип опухолей отличается также более агрессивным течением заболевания в послеоперационном периоде. Описаны клинические случаи с трансформацией кортикотропином из «немых» в активные формы с развитием манифестной болезни Иценко-Кушинга. «Немые» соматотропиномы 2 подтипа самототропином: • полностью «немые» соматотропиномы, с иммунопозитивной реакцией на СТГ, но без изменения уровней гормона роста и ИРФ-1(Инсулиноподобный фактор роста 1); • клинически «немые» соматотропиномы, при которых может выявляться умеренное повышение уровня ИРФ-1 при сохранении в нормальном интервале или незначительном повышении уровня СТГ; • чаще диагностируются у лиц молодого возраста и характеризуются большей частотой рецидивов в послеоперационном периоде. «Немые» пролактиномы и тиреотропиномы • «Немые» пролактиномы (иммунопозитивное окрашивание на ПРЛ) и тиреотропиномы (иммунопозитивное окрашивание на ТТГ) встречаются крайне редко, частота составляет 0,5% и 0,2–2% соответственно, поэтому в литературе не предоставлено достаточное количество данных по этим типам опухолей. • Как правило, отмечается перекрестное иммунореактивное окрашивание с другими тропными гормонами гипофиза. Краниофарингиома(опухоль внегипофизарного происхождения) Это гипоталамическая опухоль, происходящая из остатков кармана Ратке (эпителиальное выпячивание задней стенки глотки зародыша, являющееся зачатком аденогипофиза). Развитие опухоли связано с нарушением эмбриональной дифференцировки клеток кармана Ратке. Опухоль может локализоваться в гипоталамусе, III желудочке, турецком седле и чаще имеет кистозное строение. Краниофарингиомы гормонально неактивны, в основе клинических проявлений опухоли лежит механическое сдавление окружающих структур головного мозга Диагностика • Неврологический осмотр. • Нейроофтальмологический осмотр, включающий оценку остроты зрения, поля зрения, наличие и степень выраженности глазодвигательных нарушений, исследование глазного дна. • Осмотр оториноларинголога. Необходим в процессе подготовки больного к трансназальной эндоскопической операции. Оценивается наличие воспалительных изменений в полости носа и околоносовых пазух, являющихся абсолютным противопоказанием к проведению трансназальных операций. • Эндокринологический статус. При осмотре эндокринолога выявляются гормональные нарушения, оценивается степень их выраженности(дефицит тропных гормонов гипофиза, гиперпролактинемия). • Краниография боковая, прямая, придаточных пазух носа. Оцениваются размеры турецкого седла, изменения его структуры и прилежащих костных образований: изменение формы седла, расширение входа в седо, двухконтурность дна, остеопороз спинки и передних наклоненных отростков клиновидной кости и др. • МРТ – головного мозга(прицельно гипоталамо-гипофизарной области). Обычно к моменту установления диагноза гормонально-неактивной аденомы гипофиза имеют значительные размеры и выраженные нейроофтальмологические проявления. При кранофарингиоме в 80% случаев при рентгенографии в опухоли выявляются кальцинаты. Помимо определения точного размера, структуры и расположения опухоли, при МРТ имеется возможность определить соотношение опухоли с основными магистральными сосудами, зрительными нервами. • Компьютерная томография с и без контрастного усиления. Цели лечения • Уменьшение размеров и/или предотвращение дальнейшего роста опухоли. • Регресс клинической симптоматики, если таковая имеется (нормализация содержания пролактина, восстановление зрительных функций, коррекция неврологических нарушений). • Коррекция гипопитуитаризма (при его наличии). Немедикаментозное лечение Опухоли гипофиза (в том числе случайно выявленные) размером менее 10 мм эндоселлярного расположения, не сопровождаемые гормональными изменениями и неврологической/ офтальмологической симптоматикой, не требуют лечения. Рекомендуют динамическое наблюдение, МРТ головного мозга через 1, 2 и 5 лет после обнаружения. Наблюдательная тактика приемлема и для ряда опухолей размером до 20 мм без неврологической и офтальмологической симптоматики. Лечение Хирургическое лечение (удаление опухоли) при гормонально-неактивных аденом гипофиза показано при макроаденомах супраселлярной локализации, а также при наличии неврологической симптоматики (хиазмальный синдром) и гипофизарной недостаточности. Иммуногистохическое исследование. Кроме того, хирургическое лечение показано в большинстве случаев краниофарингиом. У пациентов с повышением уровня пролактина, гиперпролактинемия может быть скорректирована назначением агонистов дофамина. Большинство гормонально-неактивных аденом гипофиза и радиорезистентны. Но как радиотерапевтическое, так и радиохирургическое лечение применяют либо в тех случаях, когда опухоль полностью удалить не удалось, либо как самостоятельный метод при противопоказаниях к хирургическому лечению и при отсутствии значительных неврологических или зрительных нарушений. При парциальном и тотальном гипопитуитаризме показана заместительная гормонотерапия. Спасибо за внимание!
