Общая характеристика работы - Московский государственный
реклама
На правах рукописи БУТАБАЕВ Рустам Ильярович Эндоскопическая этамзилат-новокаиновая блокада в комплексном лечении гастродуоденальных кровотечений 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор – заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор ПОПОВ Юрий Павлович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ЛУЦЕВИЧ Олег Эммануилович доктор медицинских наук, профессор СОКОЛОВ Алексей Анатольевич Ведущее учреждение: Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова государственный Защита состоится « » 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а. Автореферат разослан « » 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник О.В. ДАНИЛЕВСКАЯ 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Остановка гастродуоденальных кровотечений до настоящего времени остается одной из самых сложных проблем экстренной хирургии. Поступление больных с гастродуоденальными кровотечениями в Московские стационары возросло в 5 раз, а послеоперационная летальность остается на уровне 18–25% (Дибиров М.Д., 2006; Савельев В.С., 2008; Луцевич Э.В., 2008; Ярема И.В., 2004). Летальность существенно возрастает при рецидивах кровотечения, которые возникают в среднем у 1/3 больных, поступающих в хирургические стационары (Бабкин О.В., 2003, Григорьев Е.Г.,2004; Тимербулатов В.М., 2010). Большинство разработанных и используемых в клинической практике методов эндоскопического воздействия на источник кровотечения основаны на фармакофотохимическом и электротермическом эффектах (Багненко С.Ф., Курыгин А.А., 2003; Шапкин Ю.Г., 2004; Мумладзе Р.Б., 2008). Они оказывают непродолжительный и нестабильный гемостаз и не гарантирует от возникновения повторного массивного кровотечения (Совцов С.А., 2003). Ранее основными патогенетическими факторами рецидива массивного кровотечения, с позиции хирургической гастроэнтерологии, считалось накопление агрессивных внутрижелудочных факторов, таких как соляная кислота, пепсин, желчь и панкреоэнзимы. Персистенция и деструктивное действие продуктов жизнедеятельности H. pylory, препятствующих образованию стабильного тромба в потерявшем сократительную способность аррозированном сосуде. Однако в настоящее время появляется все больше сторонников того, что в патогенезе как самого кровотечения, так и его рецидива, существенную роль играют изменения внутриорганного кровотока, характеризующегося спазмом артериовенозных соустий, повышенной адгезией тромбоцитов. Сочетание этих изменений с нарастающей гипоксией и ацидозом приводит к регионарной коагулопатии. Метаболический кризис, вызванный последствиями тяжелой кровопотери, сохраняется продолжительное время во всех структурах пораженного организма и в наиболее слабом его звене, то есть в зоне состоявшегося кровотечения. Поэтому нарушения метаболического гомеостаза, связанные с дефицитом энергообеспечения, при продолжающемся снижении системного кровотока остаются главной 4 причиной рецидивов кровотечений и неблагоприятных исходов, в том числе после успешного эндоскопического гемостаза. В связи с этим возникает необходимость проведения при тяжелой кровопотере не только общей (Жданов Г.Г., 1995; Смирнов А.В., 1998), но и местной метаболической реанимации на клеточном уровне (Тимен Л.Я., Шерцингер А.Г., 1998). В последние годы отмечается значительный рост частоты язвенных заболеваний на фоне ишемической болезни сердца, цереброваскулярной болезни и хронической обструктивной болезни легких – болезнях, лидирующих в настоящее время среди причин смерти (Ермолов А.С., 2000; Колобов С.В., Зайратьянц О.В., Попутчикова Е.А., 2002; Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И., 2006; Попов Ю.П., 2009). Это связывают как с постарением населения, влиянием неблагоприятной экологии, экзогенным (алкоголь и т.д.) и эндогенным интоксикациям, так и с ятрогенными факторами – увеличением числа и объема оперативных вмешательств, приема различных лекарств (Михайлов А.П. и соавт., 2004). Среди лекарственных средств часто выделяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), кортикостероиды, цитостатики, препараты дигиталиса, нитрофураны, толбутамид, верошпирон, этакриновую кислоту и т.д. Риск развития язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки сохраняется в течение нескольких месяцев после прекращения лечения (Ярема И.В., Уртаев Б.М., Ковальчук Л.А., 2004; Маев И.В., 2005; Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И., 2006). Причины развития язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных терапевтического и неврологического профиля остаются до конца невыясненными. Полагают, что основными факторами их морфогенеза являются декомпенсированная относительная гиперацидность и гипоксия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки вследствие нарушения микроциркуляции на фоне расстройств кровообращения, кардиогенный шок, нейроэндокринные нарушения, ятрогенные факторы, а также фоновые и сопутствующие заболевания (Аруин А.И., 1998; Колобов С.В. и соавт., 2003; Зайратьянц О.В., Попутчикова Е.А., 2002, 2005; Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И., 2006; Peterson W.L., 1995; Robert G., 2002; Kantorova I. еt al., 2004). Атеросклероз сосудов, нарушение их сократительной способности, сердечная недостаточность, аритмии, гипертоническая 5 болезнь и нарушения свертывающей системы у лиц пожилого и старческого возраста, являются весьма неблагоприятным прогностическим фактором, риск для жизни при возникновении желудочно-кишечного кровотечения после 60 лет значительно повышается. Эти нерешенные задачи послужили предметом наших исследований. Цель исследования Улучшить результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с острыми желудочно-кишечными кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта, путем эндоскопической внутриорганной коррекции микроциркуляции желудка методом направленных этамзилат-новокаиновых блокад. Задачи исследования 1. Провести анализ лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями, у которых традиционные методы эндоскопического гемостаза оказались не эффективными, и определить роль нарушений микроциркуляции желудка в возникновении рецидивов кровотечения. 2. Разработать методику восстановления внутрижелудочного кровотока при массивных гастродуоденальных кровотечениях с использованием эндоскопических этамзилат-новокаиновых блокад. 3. Обосновать применение гистадил-атропинового теста с эндоскопической маркировкой интермедиальной зоны для определения границ подслизистой инфузии этамзилата и новокаина. 4. Обосновать показания и противопоказания, выявить клинические и технические особенности применения этамзилат-новокаиновых блокад. 5. Оценить результаты лечения больных, включая изучение частоты рецидивов кровотечения, уровень хирургической активности, сроки пребывания больных в стационаре, частоту послеоперационных осложнений в сравнительном аспекте основной и контрольной групп. Научная новизна исследования Впервые установлено, что отсутствие эффекта от традиционных методов эндоскопического гемостаза и рецидив кровотечения, связаны с прогрессирующей деструкцией в зоне источника 6 кровотечения, обусловленной, в свою очередь, нарушениями внутриорганного кровотока и локальным метаболическим кризисом. Впервые разработан и апробирован в клинике метод коррекции внутриорганного кровотока и устранения метаболического кризиса у больных с профузными желудочными кровотечениями путем направленных эндоскопических этамзилат-новокаиновых блокад. Впервые у больных с профузными гастродуоденальными кровотечениями применен гистадил-атропиновый тест и маркировка интермедиальных границ для более точного определения зоны гиперсекреции и состояния регионарного кровотока при проведении направленных этамзилат-новокаиновых блокад. Учитывая, что данный метод впервые используется в клинической практике, обоснованы показания и противопоказания к его применению и возможные технические ошибки при его выполнении. Доказано, что применение этамзилат-новокаиновых блокад необходимо во всех случаях проведения эндоскопических воздействий при острых гастродуоденальных кровотечениях. Гемостатическое, ангиопротекторное и дезагрегантное свойства этамзилата способствуют остановке кровотечения и восстановлению регионарного желудочного кровотока. Наибольший эффект следует ожидать у больных пожилого и старческого возраста с дисциркуляторными изъязвлениями желудка и двенадцатиперстной кишки. На основании эндоскопических и морфологических исследований установлено, что использование этамзилатновокаиновых блокад стимулирует регенераторные процессы в стенке желудка и ускоряет заживление язв. Практическая значимость Обоснована техническая доступность, безопасность метода эндоскопической этамзилат-новокаиновой блокады для остановки гастродуоденальных кровотечений, что позволяет эффективно применить эту методику в первые часы с момента поступления больных в стационар и создает условия для быстрой остановки кровотечения, что особенно важно у больных пожилого и старческого возраста. Использование эндоскопической остановки кровотечения методом этамзилат-новокаиновых блокад позволяет свести к минимуму вероятность рецидива кровотечения, уменьшить 7 смертность как от самого гастродуоденального кровотечения, так и от осложнений, возникающих в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных на высоте кровотечения. Дальнейшее совершенствование методики направленных эндоскопических инфузий этамзилата и новокаина с применением гистадил-атропинового теста для маркировки границ интермедиальной зоны может быть использовано для лечения длительно не рубцующихся язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Основные положения, выносимые на защиту 1. В целях остановки продолжающегося гастродуоденального кровотечения и профилактики его рецидива необходимо в первые часы после поступления больного в клинику выполнять эндоскопическую остановку кровотечения с использованием этамзилат-новокаиновых блокад. 2. Для достижения надежного гемостаза возможно сочетание эндоскопических этамзилат-новокаиновых блокад с другими методами, такими как инъекции сосудосуживающих препаратов и коагуляция, однако, у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, где в этиологии возникновении язв преобладает нарушение внутриорганного кровотока дисциркуляторного характера, этот способ лечения становится ведущим. 3. Применяя эндоскопическую остановку кровотечения с использованием этамзилат-новокаиновых блокад в комплексе с другими лечебными мероприятиями, включая и консервативное лечение, можно добиться окончательного гемостаза без операции, избежать рецидива кровотечения и снизить как общую, так и послеоперационную летальность. Апробация работы Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на: 1. IХ Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии. Москва, НИИ хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий, февраль 2006. 2. Научно-практической конференции «Клиническая медицина Центросоюза (к 175-летию со дня основания), Москва, май, 2006. 3. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр: госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии 8 и топографической анатомии, медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения, анестезиологии и реаниматологии, патологической анатомии и лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 28 апреля 2011 г.). Публикации По теме диссертации опубликовано 2 печатных работы, 2 из них – в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений клинических больниц № 33 им. проф. А.А. Остроумова и № 40 г. Москвы. Положения и выводы диссертационной работы используются в программе обучения студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета. Степень личного участия в работе Личное участие соискателя в разработке проблемы составляет более 80% и основано на непосредственном выполнении лечебных эзофагогастродуоденоскопий у пациентов с гастродуоденальными кровотечениями; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научнопрактических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов и указателя литературы, который включает 132 отечественных и 75 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 7 рисунками, 12 таблицами, 5 диаграммами, приведены выписки из историй болезней. В работе использованы морфологические, эндоскопические, клинические, рентгенологические и бактериоскопические методы исследования. Работа выполнена на клинических базах кафедры госпитальной хирургии (заведующий кафедрой – член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, 9 профессор Ярема И.В.) лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.). СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы Диссертационная работа основана на анализе результатов обследования п лечения 162 больных с гастродуоденальными кровотечениями различной этиологии. Все они поступали по экстренным показаниям в хирургические отделения Городских клинических больниц №№ 33, 54, 40, являющихся базами кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ, за период 2008–2011 гг. Методом простой рандомизации все пациенты были разделены на две группы. Основная группа включила в себя 78 больных, которым в комплексе гемостатических мероприятий помимо диатермокоагуляции, инъекций этанола, выполнялись этамзилат-новокаиновые блокады после предварительной маркировки функциональных зон желудка посредством проведения гистодил-атропинового теста. В контрольной группе, куда вошло 84 человека, пациенты обследовались и лечились по стандартной схеме. Больные основной и контрольной групп сопоставимы по возрасту и полу. Мужчин было 99, женщин – 63. Основная часть заболевших как в основной, так и в контрольной группах находились в возрасте от 60 до 70 лет и старше, причем из них мужчин 11,5%, а женщин – 29,5%. Это та часть больных, у которых, как правило, встречается тяжелая сопутствующая патология, а хирургическое лечение сопряжено с высоким риском. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1. Таблица 1 Распределение больных по возрасту и полу (n-162) Группы больных Пол До 20 муж 1 Основная жен (n – 78) % 1,2 муж 2 Контрольная жен (n – 84) % 2,1 Возраст больных Всего 21- 31- 41- 51- 6171 и % больных, 30 40 50 60 70 старше 3 8 12 8 6 3 41 52,5 2 5 2 5 4 19 37 47,5 6,3 16,4 18,9 16,4 12,6 28,2 78 100 1 7 18 9 6 4 47 56 2 2 6 2 3 22 37 44 3,7 11 29,2 12,3 10,7 31 84 100 10 У 91 пациента была выявлена сопутствующая патология. Характер выявленных сопутствующих заболеваний представлен в таблице 2. Таблица 2 Характер сопутствующей патологии (n – 91) Количество больных Основная Контрольная группа группа Характер патологии (n-45) (n-46) муж. жен. муж. жен. (n – 17) (n – 28) (n – 19) (n –27) Хроническая ишемическая болезнь 8 5 4 5 Постинфарктный 6 1 1 1 коронарокардиосклероз Нарушения внутрисердечной 6 3 2 1 проводимости Гипертоническая болезнь 3 7 5 7 Недостаточность кровообращения I2 2 1 1 II ст. Недостаточность кровообращения 1 – – – III-IV ст. Эмфизема легких, пневмосклероз 3 1 2 – Хроническая пневмония – 1 1 – Нарушения мозгового 1 1 1 1 кровообращения Сахарный диабет 5 4 3 5 Хронический пиелонефрит 2 1 1 1 Цирроз печени 1 – – – Хронический холецисто-панкреатит 2 1 1 2 Необходимо подчеркнуть, что у одного и того же пациента могло быть несколько сопутствующих заболеваний, что усугубляло течение как основного процесса, так и его осложнений, значительно повышая риск неблагоприятного исхода оперативного вмешательства. Нередко анемия способствовала декомпенсации основного заболевания с развитием сердечно-легочной или печеночно-почечной недостаточности. Так, например, риск оперативного вмешательства по Л.А. Дербиняну мог быть расценен на уровне III–IV степени у 45 (51,1%) больных основной группы и у 11 46 (54,7%) пациентов группы контроля. Таким образом, у этой категории больных использование эффективного консервативного метода остановки кровотечения являлось патогенетически оправданным и давало возможность избежать операции, крайне опасной и невыгодной для пациента. Таким методом и стало проведение этамзилат-новокаиновых блокад. Основным методом установления диагноза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе осложненной пенетрацией и кровотечением, остается эндоскопия. Для осуществления инъекционного гемостаза хорошо зарекомендовал себя инжектор NM-1K. Для работы мы старались использовать эндоскопы с наибольшим рабочим каналом, с помощью которых удавалось аспирировать желудочное содержимое и осуществлять различные лечебные манипуляции. Эндоскопическое исследование проводили в режиме динамического мониторинга с целью оценки локальных изменений, результатов лечебного воздействия на патологический очаг, заживления язвенных дефектов, особенностей их рубцевания, эпителизации, динамики изменения пейзажа секреторных секторов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При проведении эндоскопических исследований на высоте гастродуоденальных кровотечений у всех пациентов, вошедших в исследование были установлены их источники, и произведена их оценка по J.A. Forrest. Распределение больных основной группы в зависимости от источника гастродуоденального кровотечения приведено в таблице 3. Таблица 3 Причины острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта у больных основной группы Источник кровотечения Количество б-ных Хроническая язва желудка 26 Хроническая язва двенадцатиперстной кишки 27 Пептическая язва гастроэнтероанастомоза 1 Острая язва желудка 11 Острая язва двенадцатиперстной кишки 3 Синдром Дьелафуа 6 Синдром Мэллори-Вейса 4 Всего больных: 78 12 Контрольная группа больных подобрана таким образом, чтобы быть сопоставимой с основной исследуемой группой. Источники кровотечений у этих больных обобщены в таблице 4. Таблица 4 Причины острых гастродуоденальных кровотечений в контрольной группе пациентов Источник кровотечения Количество б-ных Хроническая язва желудка 34 Хроническая язва двенадцатиперстной кишки 33 Острая язва желудка 8 Острая язва двенадцатиперстной кишки 2 Синдром Дьелафуа 4 Синдром Мэллори-Вейса 3 Всего больных: 84 Размеры хронических язв были различными – от 10 мм до 5– 6 см. Края язв подрыты, плотные, каллезные, линия их правильная или изломанная. Выраженный воспалительный вал вокруг язвенного дефекта отмечался у большинства пациентов. Все язвы были, как правило, глубокими. Кратерообразный дефект часто покрыт некротическим налетом, одним или несколькими сгустками крови. Нередко удается обнаружить аррозированные сосуды (тромбированные или кровоточащие). Так называемые «гигантские» язвы, занимающие иногда большую часть луковицы двенадцатиперстной кишки или в силу своих размеров принимаемые за рак при локализации их в желудке, как правило, впоследствии оказываются пенетрирующими в другие органы. Следует отметить, что в этих случаях мы используем нашу методику с большой осторожностью, в основном для достижения временного гемостаза, выигрывая при этом время для подготовки больных к неизбежной операции. При всех обстоятельствах эндоскопическая картина в конечном итоге трактовалась нами в соответствии с классификацией Forrest. Данные представлены в таблице 5. 13 Таблица 5 Характеристика источника язвенного гастродуоденального кровотечения по классификации Forrest Группы больных Основная, Контрольная, Характеристика кровотечения % % Продолжающееся кровотечение F 1а (артериальное ,пульсирующее ) 14 16 F 1b (просачивание ,капельное ) 8 14 Остановившееся кровотечение F 2a (тромбированные сосуды ) 34 31 F 2b (фиксированный сгусток) 32 32 F 2c (язва без признаков кровотечения) 12 7 В период стабильного гемостаза с целью объективной оценки состояния больных и получения полной информации об особенностях течения патологического процесса у всех больных основной группы исследовали кислотопродуцирующую функцию желудка методом внутрижелудочной рН-метрии. С целью определения функциональных зон желудка у всех 78 пациентов основной группы выполнялся гистодил-атропиновый тест, основанный на функциональном перераспределении кровотока между антральным и кислотопродуцирующим отделами желудка в ответ на внутривенное введение 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. Это сопровождается увеличением интенсивности кровотока в антральном отделе желудка и уменьшением кровотока в кислотопродуцирующем. При этом между отделами желудка формируется визуально определяемая граница гиперемии и бледности. Гистодил-атропиновый тест проводился после тщательной подготовки слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включающей пероральный прием пациентами натрия бикарбоната (муколитик – 1,2 г), диметилполисилоксана (пеногаситель – 100 мг), проназы (протеинолитик – 2000 Ед). Больным язвенной болезнью желудка с низкой кислотностью для усиления эффекта перераспределения регионарного кровотока использовалось сочетанное внутривенное применение 0,1% раствора атропина сульфата с орошением слизистой оболочки желудка гистодилом. 14 Исходя из понимания роли нарушений микроциркуляции, в генезе желудочно-кишечного кровотечения и его рецидива, и определив зоны высокой секреции и наибольшей васкуляризации, проводили подслизистые инфузии этамзилата и новокаина. Этамзилат натрия обладает гемостатическим, ангиопротективным свойствами. Стимулирует образование тромбоцитов и их выход из костного мозга. Умеренно ускоряет образование тканевого тромбопластина. Хорошо абсорбируется как при внутримышечном, так и при пероральном введении. Эффективная концепция в крови 0,05–0,02 мг/мл. Равномерно распределяется в различных органах и тканях. Слабо связывается с белками и форменными элементами крови. Быстро выводится из организма, в основном, в неизмененном виде. Действует на тромбоцитарное звено гемостаза, не оказывая выраженного влияния на коагуляционное звено. Обладая антигиалуронидазной активностью и стабилизируя аскорбиновую кислоту, препятствует расщеплению мукополисахаридов сосудистой стенки (повышает резистентность капилляров, уменьшает их проницаемость и хрупкость). Увеличивает скорость образования первичного тромба и усиливает его ретракцию, практически не влияя на уровень фибриногена и протромбиновый индекс. Наиболее приемлемы дозы 2–10 мг/кг (в этом диапазоне действие пропорционально дозе). Новокаин нарушает генерацию и проведение нервных импульсов в основном в немиелиновых волокнах. Плохо абсорбируется через слизистые оболочки. При парентеральном введении хорошо всасывается, быстро гидролизуется в кровотоке. Большая часть препарата выделяется с мочой. При всасывании или непосредственном введении в кровь понижает образование ацетилхолина и возбудимость холинореактивных систем, оказывает ганглиоблокирующее действие, уменьшает спазм гладкой мускулатуры, угнетает возбудимость миокарда и моторных зон коры головного мозга. Обладает анальгезирующей и противошоковой активностью, гипотензивным и антиаритмическим действием. Устраняет нисходящие тормозные влияния ретикулярной формации ствола мозга. Угнетает полисинаптические рефлексы. Обладает короткой анестезирующей активностью (продолжительность инфильтрационной анестезии составляет 0,5–1 час). Эффективен (при внутри мышечном введении) у пожилых пациентов на ранних стадиях заболеваний, связанных с функциональными нарушениями 15 ЦНС (гипертоническая болезнь, спазмы коронарных сосудов и сосудов мозга). Методика этамзилат-новокаиновых блокад не предполагает смешивания этамзилата в одном шприце с новокаином, поскольку эти препараты вводятся отдельно в разные топографические отделы желудка (рис. 1). Рис. 1. Схематичное изображение зон желудка для проведения этамзилат-новокаиновых блокад Раствор новокаина вводится циркулярно в верхней трети тела желудка и субкардии, обеспечивая снижение секреторной функции, блокаду вагусного влияния, улучшает микроциркуляцию, за счет открытия артериоло-венозных шунтов. Этамзилат натрия на физиологическом растворе вводится в интермедиальную зону желудка – зону наибольшей васкуляризации, расположенную в средней трети тела желудка. Препарат вводится в подслизистый и мышечный слои желудка специальной иглой инъектором. При этом он поступает в регионарный желудочный кровоток самым коротким путем и оказывает быстрое и эффективное гемостатическое и ангиопротекторное действие. Таким образом, оба препарата действуют самостоятельно вне топографо-анатомической и фармакокинетической зависимости друг от друга. 16 Результатом и одновременно критерием эффективности при визуальном осмотре должно быть изменение цвета слизистой оболочки с бледного на бледно-розовый, уменьшение продукции желудочного секрета, уменьшение активности моторной функции желудка, а также отсутствие подтекания крови из места вкола иглы инъектора. Для профилактики возможных осложнений необходимо соблюдать ряд требований. Игла инъектор должна быть широкого диаметра, вводится под углом 45º к поверхности слизистой оболочки на глубину не более и не менее 3–4 мм, поскольку при поверхностном вколе препарат не достигает подлизистого кровотока. Нормальным считается выбухание слизистой оболочки, диаметром 3– 4 см при отсутствии видимых гематом. В своей работе для контроля гемостаза и проведении повторных этамзилат-новокаиновых блокад мы широко использовали динамическое эндоскопическое исследование – повторную эндоскопию через 4, 8, 16 и 24 часа – в зависимости от тяжести состояния больного. Морфологическая оценка нарушений микроциркуляции в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки При морфологическом анализе биопсионного материала выявлено, что в участках слизистой оболочки из края язвы взятых во время исследования перед введением этамзилат-новокаиновых блокад отмечалось наличие хеликобактериальной флоры от единичных клеток в поле зрения до умеренной степени обсемененности. Бактерии располагались преимущественно в зонах деструкции поверхностного эпителия и в скоплениях слизи. Во всех наблюдениях отмечалась выраженная дистрофия поверхностного эпителия вплоть до некробиотических изменений и десквамации отдельных клеток. В отдельных наблюдениях наряду с дистрофическими изменениями были заметны морфологические проявления регенераторных процессов, выражавшихся в гиперплазии энтероцитов, местами приобретающих метапластический характер по типу пилорической трансформации. В собственной пластинке слизистой оболочки отмечаются резко выраженный отек и значительная клеточная инфильтрация, представленная макрофагами и лимфоцитами с большой примесью полиморфных лейкоцитов. 17 В участках слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, взятых на расстоянии 3–4 мм от края язвы, в те же сроки отмечалась гораздо менее выраженная хеликобактериальная обсемененность, представленная в основном в зоне деструкции эпителия. При этом дистрофические изменения в эпителии были выражены в меньшей степени, чем в крае язвы. В отдельных наблюдениях отмечалась очаговая метаплазия поверхностного эпителия по пилорическому типу. В собственной пластинке слизистой оболочки резко выраженный отек и диффузная клеточная инфильтрация, представленная аналогичными краю язвы клеточными элементами. Через 5 суток после остановки кровотечения при взятии биопсии и обследовании на наличие хеликобактериальной флоры отмечалось сохранение бактериальных клеток практически в тех же количествах – от единичных до умеренной степени обсемененности как в контрольной, так и в основной группах. Бактерии располагались преимущественно в зоне деструкции поверхностного эпителия и в скоплениях слизи. При гистологических исследованиях в эти сроки отмечаются явления очаговой метаплазии пилорического характера. В собственной пластинке слизистой оболочки контрольной группы попрежнему отмечаются выраженный отек и клеточная инфильтрация, представленная преимущественно элементами с примесью одиночных полиморфно-ядерных лейкоцитов и плазматических клеток. Лишь в отдельных наблюдениях в собственной пластинке слизистой оболочки имели место, наряду с воспалительными изменениями, явления фиброза. При гистологических исследованиях в основной группе в эти же сроки в поверхностном эпителии преобладали явления гиперплазии более широкого распространения, чем в контрольной группе, на что указывало большое количество фигур типичных митозов. Наряду с этим отмечались участки выраженной метаплазии поверхностного эпителия пилорического типа. В собственной пластинке слизистой оболочки отмечается отек и клеточная инфильтрация со значительной примесью плазматических клеток, но выражены они значительно меньше, чем в контрольной группе, в то время как явления фиброза более интенсивны (рис. 2, 3). 18 Рис. 2. Контрольная группа – язва желудка через 5 сут. консервативного лечения: отек и клеточная инфильтрация со значительной примесью плазматических клеток Рис. 3. Основная группа – язва желудка через 5 сут. консервативного лечения – на фоне клеточной инфильтрации значительное уменьшение количества плазматических клеток Гистологическое исследование позволило выявить ряд особенностей изменения слизистой оболочки, подслизистого слоя и мышечной оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с тяжелой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, по сравнению с пациентами, не отягощенными этими заболеваниями. У этих больных отчетливо были выражены тяжелые нарушения микроциркуляции. При патологических процессах с развитием синдрома острой сердечной недостаточности, усугублявшейся, на фоне 19 геморрагического шока и анемии (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь в сочетании с ишемической болезнью сердца, хроническая обструктивная болезнь легких) было отмечено острое венозное полнокровие стенок желудка и двенадцатиперстной кишки. Выявлялось выраженное расширение и полнокровие венозных сосудов с образованием необычных венозных кавернозных структур преимущественно в подслизистом слое, реже – в мышечном или слизистой оболочке. Эти изменения сочетались с резко выраженным отеком собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистого слоя, вследствие чего слизистая оболочка как бы отслаивалась от подлежащих тканей. В слизистой оболочке сочетались участки с острым венозным полнокровием и выраженным малокровием, ишемией. Именно в последних участках слизистой оболочки выявлялись разной глубины очаги некроза и формировались эрозивно-язвенные дефекты . При заболевании с синдромом хронической сердечной недостаточности, на фоне которого нередко развивалась острая сердечная недостаточность (из групп ИБС, ЦВБ в сочетании с ИБС, ХОБЛ с декомпенсацией легочного сердца или в сочетании с ИБС), отмечалось хроническое венозное полнокровие гастродуоденальной слизистой оболочки. В таких наблюдениях вышеописанные острые нарушения микроциркуляции развивались на фоне разной степени выраженности склероза всех слоев стенок желудка и двенадцатиперстной кишки, склероза и гиалиноза стенок артериол и мелких артерий, редукции капиллярного русла. При заболеваниях без выраженных признаков синдромов острого или хронического венозного полнокровия (часть наблюдений из групп ЦВБ на фоне АГ или СД, ХОБЛ на фоне АГ или СД) вышеописанные острые изменения подслизистого и мышечного слоев были минимальны и не сопровождались образованием кавернозных венозных структур. Отмечались выраженный склероз всех слов стенки желудка, и двенадцатиперстной кишки, склероз и гиалиноз стенок артериол и мелких артерий, редукция микроциркуляторного русла, атрофия слизистой оболочки. На этом фоне в слизистой оболочке выявлялось сочетание очагов острого венозного полнокровия и малокровия, развивались кровоизлияния и поверхностные, но обширные очаги некроза с формированием острых эрозий и язв. 20 Сходные мозаичного вида изменения гастродуоденальной слизистой оболочки в виде сочетания участков некроза были характерны для наблюдений ИМ с кардиогенным шоком, которые выявлялись на фоне различных изменений стенок желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленных фоновыми заболеваниями (АГ или СД) и наличием острого или хронического венозного полнокровия. Во многих случаях, независимо от основного заболевания, микроциркуляторные нарушения сопровождались реактивной воспалительной лимфомакрофагальной, с примесью нейтрофильных лейкоцитов, инфильтрацией поврежденной слизистой оболочки. Воспалительная инфильтрация не ограничивалась участками острых эрозий и язв. Изменения лимфоидной ткани были разнообразны – от гиперплазии до атрофии. Обычно лимфоидные фолликулы утрачивали четкость границ, их светлые центры были или не выражены, или содержали эозинофильные белковые включения (скопления иммуноглобулинов – признак длительной выраженной продукции иммуноглобулинов). В группе сравнения также отмечались острое и хроническое венозное полнокровие с нарушениями микроциркуляции, склерозом (при синдроме хронической сердечной недостаточности) стенок желудка и двенадцатиперстной кишки, однако, они были значительно менее выражены. Таким образом, сравнительное гистологическое исследование наблюдений из основной группы и группы сравнения при сходных заболеваниях не выявило статистически достоверных различий по частоте выявления НР и хронического атрофического гастрита. Однако оно позволило обнаружить более тяжелые острые и хронические микроциркуляторные нарушения в стенках желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями сердечно-сосудистой и легочной систем. Результаты исследования Одним из важнейших критериев, по которому можно оценивать результаты лечения больных, следует считать частоту рецидивов острого гастродуоденального кровотечения (табл. 6). Необходимо подчеркнуть, что речь идет именно о рецидиве остановленного тем или иным путем кровотечения, а не об активном продолжающемся артериальном кровотечении (Forrest 1а), поскольку в этих случаях, как правило, выполняется экстренное оперативное вмешательство с 21 кратковременной подготовкой на операционном столе, а иногда и без нее. Таблица 6 Частота рецидива кровотечения в первые трое суток после эндоскопического гемостаза методом этамзилат-новокаиновой блокады Группы больных Основная Контрольная Сроки возникновения рецидива (n-78) (n-84) кровотечения n % n % 6 часов 5 6,4 8 9,5 1-е сутки 2 2,5 9 10,7 2-е суток 1 1,2 3 3,5 3-и сутки – – 3 3,5 По нашим наблюдениям, рецидив кровотечения, как правило, возникает у пациентов с коллапсом в анамнезе, а также при наличии глубоких каллезных язв с аррозией крупных сосудов. Для более точной оценки эффективности проводимого лечения необходимо различать ранние рецидивы кровотечения, возникающие в первые 6 часов от момента поступления в клинику и поздние, возобновляющиеся позже этого срока. Рецидивы кровотечения возникли в основной группе у 8 (10,2%), в контрольной – у 23 (27,3%) пациентов. Ранние рецидивы кровотечения, как в основной, так и в контрольной группах возникали при неуверенном эндоскопическом гемостазе, как правило, у больных с глубокими каллезными, пенетрирующими язвами с аррозией крупного сосуда, а также в тех случаях, когда возникают сложности при эндоскопическом исследовании ввиду сложной локализации патологического процесса (например, в кардиальной части желудка или в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки), а также при крайне тяжелом состоянии больного, обусловленном сопутствующей патологией или активным кровотечением. Вместе с тем, даже временная остановка кровотечения во многом определяет исход заболевания, поскольку дает возможность подготовить больного к оперативному вмешательству, провести противошоковые мероприятия компенсировать гиповолемию и анемию. На наш взгляд, следует осторожно относиться к проведению повторных эндоскопических манипуляций при рецидиве язвенного 22 гастродуоденального кровотечения. Оно целесообразно в тех случаях, когда гемоглобин не падает ниже 80 г/л, а гематокрит ниже 24 %. Тем не менее, у 5-х пациентов из 8 (62,5%) повторный гемостаз оказался эффективным, и кровотечение не возобновлялось, в то время как в контрольной группе только у 4 из 23 (17,4%). Рецидивы кровотечения в течение последующих 18 часов, т.е. в первые сутки от момента проведения эндоскопического гемостаза в основной группе возникли у 2 (2,5%), а в контрольной у 9 пациентов (10,7%), т.е. использование комплексного гемостатического воздействия при язвенном кровотечении, по-видимому, является важным положительным фактором, позволяющим добиться стабильного гемостаза за счет устранения микроциркуляторного блока, что снижает капиллярное давление в зоне патологического очага и препятствует возникновению рецидива кровотечения. Обращает на себя внимание тот факт, что рецидивы кровотечения на вторые и третьи сутки чаще всего встречались у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией, а также на фоне обострения обструктивных заболеваний легких и ишемической болезни сердца, то есть когда у больных имелись выраженные дисциркуляторные изменения. Рецидив обусловлен прогрессирующей деструкцией и аррозией крупных, потерявших способность сокращаться, сосудов. Хороший эффект был получен не только при язвенных кровотечениях, но и в случаях применения эндоскопических блокад у больных с острыми язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, синдромом Дьелафуа, эрозивном гастрите. Следует отметить, что хороший противорецидивный эффект дает повторное введение этамзилата и новокаина. Повторные динамические эндоскопические блокады выполнялись 46 (58,9%) больным основной группы, что, по нашему мнению, и обусловило снижение процента возобновления интенсивного кровотечения. Другим немаловажным критерием эффективности эндоскопического гемостаза является оперативная активность на высоте кровотечения. Данные представлены в таблице 7. 23 Таблица 7 Оперативная активность в основной и контрольной группах Модификация Группы больных дистальной Основная (n-78) Контрольная (n-84) резекции n % n % желудка по Бальфуру 4 5,1 9 10,7 по Гофмейстер1 1,2 2 2,3 Финстереру по Бильрот-1 – – 1 1,2 Всего 5 6,3 12 14,2 Как видно из таблицы 7, на высоте кровотечения в основной группе оперировано 6,3% пациентов, тогда как в контрольной группе 14,2% больных, т.е. там, где эндоскопическая этамзилатновокаиновая блокада не проводилась в 2,5 раза чаще больные подвергались риску оперативного вмешательства и его осложнений. Основным видом оперативного вмешательства в нашей клинике остается операция Бальфура, т.к. эта операция позволяет максимально разгрузить двенадцатиперстную кишку, что особенно важно у пациентов с глубокими пенетрирующими и низко расположенными язвами, а также уменьшает вероятность рефлюкса кишечного содержимого в культю желудка. Мы практически не наблюдали и сколько-нибудь серьезных проявлений постгастрорезекционного синдрома у этой категории больных. В основной группе умер 1 (1,2%) пациент в послеоперационном периоде от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности на фоне возрастной патологии и анемии. Кровотечение было из глубокой наиболее вероятно дисциркуляторной язвы, а эндоскопический гемостаз был кратковременным и недостаточно надежным. В контрольной группе умерло 5 пациентов (летальность составила 5,9%). В двух случаях имело место сочетание профузного кровотечения и перфорации с разлитым фибринозно-гнойным перитонитом. Причем один из пациентов в течение 2-х суток отказывался от операции. У одного больного в связи с невозможностью погружения культи двенадцатиперстной кишки ввиду низкой каллезной язвы была наложена дуоденостома. Он умер 24 от интоксикации и истощения на фоне образования желчных затеков и их абсцедирования. У двух пациентов с синдромом Мэллори-Вейса имелась декомпенсация печеночно-почечной недостаточности на фоне цирроза печени. Средние сроки пребывания больных в стационаре составили 15,9±2,3 в основной и 18,4±2,9 койко-дней в контрольной группе. Выводы 1. У больных пожилого и старческого возраста с гастродуоденальными кровотечениями активность и вероятность рецидива геморрагии во многом определяются блокадой микроциркуляторного русла, высоким капиллярным давлением на фоне гипоксии и нарушений желудочного кровотока, обусловленных тяжелой соматической патологией. Эти же факторы, наряду с гиперацидностью и анемией поддерживают деструктивные процессы в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, препятствуя образованию стойкого тромба в аррозировнном сосуде. 2. Метод лечения гастродуоденальных кровотечений с использованием направленных эндоскопических этамзилатновокаиновых блокад позволяет одновременно снижать желудочную секрецию и восстанавливать желудочный кровоток на уровне микроциркуляторного русла, при этом создаются наиболее благоприятные условия не только для достижения гемостаза, но и для ускорения процессов заживления язвы в будущем. 3. Эндоскопическую этамзилат-новокаиновую блокаду необходимо проводить всем пациентам с гастродуоденальными кровотечениями, обусловленными деструктивными изменениями стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, так как она безопасна и не имеет противопоказаний. Однако у больных пожилого и старческого возраста, у которых кровотечения возникают на фоне гипоксии и гипоксемии, обусловленной тяжелой сопутствующей патологией, данный метод является методом выбора, поскольку соответствует основным патогенетическим механизмам возникновения этого осложнения. 4. Комплексное лечение гастродуоденальных кровотечений с включением эндоскопических этамзилат-новокаиновых блокад позволило снизить число рецидивов ранних кровотечений в 4 раза (2,5% в основной и 10,7% в контрольной группе). Оперативная 25 активность у больных основной группы оказалась в 2,5 раза меньше, чем у больных, которым этамзилат-новокаиновая блокада не проводилась (6,3% в основной и 14,2% в контрольной группе). 5. В тех случаях, когда гемостаз недостаточно надежен, имеется высокий риск рецидива кровотечения, а уровень показателей красной крови, по классификации И.В. Яремы, достигает критических цифр (НВ ≤ 80 г/л, гемотокрит ≤ 24%) данную методику необходимо использовать для временной остановки кровотечения и подготовки больного к оперативному вмешательству. 1. 2. 3. 4. 5. Практические рекомендации В целях остановки острого гастродуоденального кровотечения и предупреждения его рецидива целесообразно применять методику эндоскопического гемостаза этамзилат-новокаиновых блокад во всех случаях, независимо от характера источника кровотечения, за исключением кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, где применение этой методики ограниченно. Для достижения оптимального гемостатического эффекта следует сочетать применение этамзилат-новокаиновой блокады с диатермокоагуляцией, периульцерозным обкалыванием и нанесением клея «Гемокомпакт». Этамзилат-новокаиновой блокаде должно предшествовать выполнение гистадил-атропинового теста для определения границ интермедиальной зоны желудка, соответствующей области анастомотической дуги. Применение эндоскопической блокады особенно важно у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией, поскольку направленная инфильтрация этамзилата и новокаина напосредственно влияет на патогенетические механизмы деструкции стенки желудка и кровотечения у этой категории больных. Эндоскопические методы гемостаза следует проводить на фоне комплексного консервативного лечения с введением Н2блокаторов гистаминовых рецепторов, антихеликобиотиков, а также инфузионной дезагрегантной терапии. 26 Список опубликованных научных работ по теме диссертации 1. Мумладзе Р.Б., Розиков Ю.Ш., Якушин В.И., Васильев И.Т., Чернов М.В., Чеченин Г.М., Чеминава Н.Р., Бутабаев Р.И., Лебедев С.С., Баринов Ю.В., Мамсурова З.Х., Эминов М.З. Современные аспекты диагностики заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны и лечения больных с этой патологией // Российские медицинские вести. – 2005. – № 4. – С. 25–30. 2. Попов Ю.П., Бутабаев Р.И., Попов П.А. Обоснование применения эндоскопической этамзилат-новокаиновой блокады при желудочнокишечных кровотечениях // Хирург. – 2011. – № 6. – С. 13–20.
