Koduvarakindlustuse sooviavaldus

Ходатайство о возмещении по страхованию
от несчастного случая
Договор
страхования
Номер полиса
Страхователь
Имя и фамилия / наименование коммерческого объединения
(лицо, которое
заключило договор и
платит страховые
взносы)
Почтовый адрес (улица, дом, город, волость, уезд, индекс)
Телефон
Дата начала действия
Дата окончания действия
Личный код / код в
коммерческом регистре
Эл.почта
Факс
Контактное лицо
Имя и фамилия
Телефон / Эл.почта
Застрахованное
лицо
Имя и фамилия
Личный код
Почтовый адрес (улица, дом, город, волость, уезд, индекс)
Телефон
Получатель(и)
возмещения
Несчастный
случай
Заключён ли у Вас
аналогичный
договор
страхования ещё
с какой-либо
другой страховой
фирмой?
Эл.почта
Должность
Имя и фамилия
Личный код
Расчётный счёт №
Банк
Наименование коммерческого объединения
Код в коммерческом регистре
Расчётный счёт №
Банк
Место происшествия несчастного случая
Дата
Время
Несчастный случай произошёл
на работе (в школе)
в свободное время
на спортивной тренировке, на спортивных соревнованиях
во время занятий любительским спортом
другое
Какая часть тела была повреждена?
Дата первичного
сообщения в
Seesam
телефон
эл.почта
другое
Повреждали ли Вы ранее тот же участок
тела?
нет
да, когда?
Время получения предыдущей травмы (повреждения) и наименование учреждения, в котором проходило
лечение повреждения (также имя лечащего врача)
нет
да, пожалуйста,
уточните
Детальное описание несчастного случая (как была получена травма/повреждение, какая часть тела
повреждена, какая была оказана первая помощь)
Прочая
информация о
несчастном
случае
Находились ли Вы во время происшествия несчастного случая в состоянии алкогольного опьянения или
под воздействием наркотиков?
нет
да
Сообщили ли Вы о случившемся в полицию?
Дата
Наименование учреждения полиции
нет
да
Спортивные
соревнования
Являетесь ли Вы членом какого-либо спортивного общества / клуба?
Лечение
Описание лечения
Первая помощь
Стационарное
(в больнице) и/или
амбулаторное лечение
Восстановительное
лечение
Стоматологическое
лечение
Диагноз
Установленный врачом основной диагноз
Установленные врачом сопутствующие диагнозы
Нетрудоспособность
Дата начала
Дата окончания
К ходатайству о
возмещении
прилагаю
Дата начала
Дата окончания
нет
да, какого
Наименование лечебного учреждения
копия полиса, действовавшего во время происшествия несчастного случая
копия листка нетрудоспособности (заполненного работодателем)
шт.
в случае стационарного лечения – выписка из истории болезни
шт.
решение врача (на бланке Seesam)
шт.
медицинский документ о постоянном и невосполнимом повреждении здоровья и его объёме
медицинский документ об обоснованности восстановительного лечения
выписка из стоматологической карты
рентгеновский снимок
шт.
при несчастном случае на производстве – рапорт о несчастном случае на производстве
справка из полиции, если несчастный случай зарегистрирован в полиции
справка о доходах
решение врачебной экспертизы о постоянной нетрудоспособности
копия документа, удостоверяющего личность получателя возмещения (для предприятия – также копия
В-карты), если возмещение превышает 6400 евро или если получатель возмещения не является
застрахованным лицом
копия списка застрахованных лиц (если страхователем является предприятие)
при смертельном случае – документ, удостоверяющий личность благоприобретателя или наследника;
документ, удостоверяющий право наследника(ов) на наследование
другие документы
шт., какие документы?
Замечания
Застрахованное
лицо
(законный
представитель)
Подтверждаю, что представленные выше данные соответствуют действительности. Подтверждаю, что
осведомлен(а) о наличии договора страхования и одобрил(а) его заключение. Настоящим даю Seesam
согласие на обработку персональных данных (в т.ч. персональных данных деликатного характера), а
также даю согласие на то, что Seesam имеет право на получение связанной с несчастным случаем
информации и данных от затронутых лиц (например, от медицинских учреждений, лечащих врачей).
Имя и фамилия
Дата
Страхователь
Подтверждаю, что осведомлен(а) об описанном выше несчастном случае и способе выплаты возмещения.
Имя и фамилия
Дата
Страховщик
Seesam Insurance AS, A.H.Tammsaare tee 118d, 12918 Tallinn,
Телефон 628 1700, факс 628 1771, эл.почта: [email protected], www.seesam.ee
Регистрация
заявления
Имя представителя Seesam, принявшего
заявление
Дата
Подпись