Издано при финансовой поддержке Института «Открытое

Содержание
•
Предисловие ......... :.........................................................................................4
Издано при финансовой поддержке Института «Открытое общество»
Составители: Т. И. Михайлова, М. М. Певзнер
Общая редакция: А. А. Бадхен
В подготовке материалов принимали участие сотрудники Института
психотерапии и консультирования «Гармония»
А. А. Бадхен, М. В. Бадхен, С. М. Зелинский, И. Г. Ильина,
Е. В. Ларионова, М. М. Певзнер, М. Я. Соловейчик.
П. А. Тимошенков.
Книга предназначена для психологов, психотерапевтов,
социальных работников, а также всех, чья деятельность связана
с оказанием помощи людям с посттравматическими
стрессовыми расстройствами.
Настоящая книга представляет собой некоммерческое издание и
распространяется бесплатно.
© ООО «Гарант» © Институт
психотерапии и консультирования «Гармония»
D.A. Thomb. Феноменология посттравматического стрессового •
расстройства ................................................................................................... 6
Травмы стихийных бедствий и катастроф ................................................ 32
Стадии восстановления после травмы ..................................................... 34
Стадии восстановления после травмы. Три групповые модели т........... 35..........
В. Е. Каган. Уровневая модель работы с жертвами бедствий ................ 36
B. Colodizin. Профиль самооценки посттравматического
стресса
Графическая метафора ................................................................................38
В. Е. Каган. Пространства личности ........................................................39
В. Е. Каган, После катастрофы .................................................................. 41
Пути совладания со стрессом травматической утраты ........................... 43
В. Е. Каган. Что делать в стрессовой ситуации ...................................... 46
В. Е. Каган. Восстановление после травматического стресса ............... 48
В. Е. Каган. Как помогать пережившим травму .................................... 49
В. Е. Каган. Чего можно ожидать по ходу восстановления ................... 51
Когда имеет смысл искать профессиональную помощь? ........................ 52
В. Е.. Каган. Ребенок и травма .................................................................. 53
Детские реакции на травму ............................... •.,..................................... 55
Основы кризисной интервенции .............................................................. 58
Дебрифинг .......................................................... : ....................................... 63
Показатели контрпереноса в терапии посттравматических
расстройств................................................................................................... 67
Принципы и методы психотерапевтической работы с людьми
с ПТСР
Приложение 1. Программа подготовки специалистов в области
психологической помощи людям с травматическими и
посттравматическими стрессовыми расстройствами.................. 74
Приложение 2. Программа профессиональной поддержки и
реабилитации специалистов, оказывающих психологическую
помощь людям, пострадавшим в "горячих точках" ................... 77
ПРЕДИСЛОВИЕ
Данное методическое пособие создано при финансовой поддержке
Института "Открытое общество" в рамках реализации Проекта
"Создание региональной рабочей сети по оказанию психологической
помощи пострадавшим в результате конфликтов в'"горячих точках".
Основополагающей частью данного проекта является "Программа
подготовки специалистов в области оказания психологической помощи
людям с травматическими и пост-травматическими стрессовыми
расстройствами (ПТСР)".*
При составлении данного пособия мы использовали материалы.
накопленные в Институте психотерапии и консультирования
"Гармония" за многие годы работы в области оказания
психологической помощи
лицам с посттравматическими стрессовыми расстройствами (ПТСР).
Мы включили большую часть материалов, использованных в ходе
проведения Первой Российско-Американской Школы по работе с
посттравматическим стрессом (В. Colodizin. J. Cavendish и В.
Каган) (Институт "ГАРМОНИЯ" - ОLIMPIA Institute). Эти материалы
были переведены, адаптированы и дополнены В. Е. Каганом.
Статья
D.
Thomb
"Феноменология
посттравматического
стрессового расстройства" является, на наш взгляд, ценным
дополнением к вышеуказанным материалам. Данная статья не
только
подробно
описывает
диагностические
критерии
посттравматического стрессовою расстройства, но также содержит
интересный материал об эпидемиологии, факторах риска развития
расстройств и об особенностях течения ПТСР.
В данное пособие включены методические разработки, которые были
составлены на основании материалов, которыми поделились с нами наши
коллеги из США (Gryphon Place. Kalamazoo). Хочется выразить особую
благодарность сотрудникам этого центра, которые щедро делились с нами
своим опытом и знаниями в области кризисной психологической
помощи. Несколько специалистов Института "ГАРМОНИЯ", прошли
стажировку в этой организации. Кроме того руководство Griphon Place
нашло необходимые средства и ведущие сотрудники Thimothy Ruddon и
Jean Ogilive провели в Институте психотерапии и консультирования
"Гармонии" интересные семинары по работе с кризисом и по дебрифингу.
Нам представляется очень полезной книга Judith Herman.
М.D.'Trauma and Recovery". К сожалению, она не переведена на русский
язык, ПОЭТОМУ мы предлагаем краткий реферат этой книги.
Опыт реализации этого проекта позволил нам определить задачи,
которые необходимо решать для укрепления и дальнейшего развития
системы оказания психологической помощи пострадавшим в результате
конфликтов в "горячих точках". Эти задачи определили структуру и
содержание нового проекта "Развитие региональной рабочей" сети по
оказанию психологической помощи пострадавшим в результате
конфликтов в "горячих точках", который мы представили в Институт
"Открытое общество" Центральной частью нового проекта
является
"Программа
профессиональной
поддержки
и
реабилитации специалистов, оказывающих психологическую помощь людям, пережившим
острую травму и посттравматические стрессовые расстройства". **
Хочется надеяться, что данное пособие поможет специалистам и
добровольным помощникам, работающим в Северо-Кавказском Регионе,
в их работе по оказанию психологической помощи людям с ПТСР.
М. Певзнер
ФЕНОМЕНОЛОГИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО
СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА *
D.A. Thomb. M.D.
Первые упоминания о посттравматических расстройствах (ПТСР)
уходят в глубокую древность. По возрасту, они не уступают самым
ранним повествованиям о войнах, и уже к "Сказании о Гильгамеше», в
"Илиаде" Гомера, в письмах Цицерона к друзьям. можно обнаружить
достаточно подробные описания подобных расстройств. Однако в
большинстве своем эти описания не выходят за рамки отчет о военных
действиях. Исключение составляют лишь воспоминания старых солдат.
оказавшихся жертвой подобных расстройств (мы находим их в "Жизни"
Плутарха), несколько удивительно точных описаний, приведенных
Шекспиром, и дневник Самуэля Пиписа. в котором автор рассказывает о
собственной реакции на Великий Лондонский Пожар 1666 года. В
остальных случаях ПТСР редко связывалось с событиями мирного
времени и обычно рассматривалось как результат травм, полученных во
время кровопролитных войн. Только в нашем веке группа симптомов,
имеющих отношение к травме, была выделена в особое расстройство и
получила собственное название. Более того, в это расстройство были
включены травмы, не обязательно связанные с войной, и таким образом
расширены его феноменологические рамки.
Вполне естественно, что основой для объединения этих симптомов
в единую группу послужили наблюдения, проводимые во время военных
действий и сразу после них. и что вначале они были отнесены к области
компетенции кардиологов и невропатологов. Во время Гражданской
Войны в Америке появилось большое количество солдат., страдавших
общей слабостью, тахикардией и ролями в области груди — физическим.
физического напряжения и получившими название "сердце солдата"
"тревожное сердце". "синдром нагрузки" и
и "синдром Да Коста". У многих
солдат Первой Мировой Войны наблюдалась усталость, истощение и
тревожность. Считалось, что в некоторых случаях этот, как его тогда
называли "шок от взрыва", вызванный мелкими глубинными
поражениями головного мозга, сопровождался существенными
психическими
нарушениями ("военная усталость", "военный невроз"). На период между
этими воинами приходятся бурное строительство железных дорог и
увеличение связанных с ними несчастных случаев. Растет число
пострадавших, требующих от
железнодорожных компаний
компенсации за нанесенный здоровью ущерб. Их жалобы
включают
хронические
боли,
тревогу
и
потерю
работоспособности,_наступившие в результате физической травмы. Часть
экспертов того времени была склонна рассматривать эти
симптомы как проявления неврологической травмы ("спина,
пассажира"), другие считали их вымыслом ("невроз компенсации") (65]. И только во время Второй Мировой войны в работах
Кардинера (31]. психологические и физиологические симптомы были
объединены, и сформировано общее понятие физионевроз,
Классификация заболеваний DSМ-1, введенная сразу после
Второй Мировой войны, опираясь на работы Кардинера и других
исследователей, положила начало формальной классификации
травматических реакций, введя категорию "тяжелая стрессовая
реакция", реакция, вызванная серьезной военной или гражданской
катастрофой, которая "может привести к одной из невротических
реакций...в том случае, если эта реакция сохраняется". В
вышедшей позже классификации DSМ- II [3] значение травматических реакций было значительно уменьшено и сведено до
краткого "временные
ситуативные нарушения" (реакция
адаптации). Однако, довольно скоро такой подход был признан
ошибочным. Этому способствовало возрастающее внимание к
психологическим расстройствам, которыми страдали участники
Вьетнамской войны и жертвы гражданских катастроф, таких как
пожар 1941 года в Бостоне [1} или авария_н_дамбе_в_Бафало. Крик [22].
В это время появляется очень элегантное исследование,
посвященное травме среди гражданского населения, которое
провел Horowitz и группа его сотрудников [30].Точка зрения этой
научной группы нашла отражение в DSМ-III [4], где впервые под
рубрикой тревожных расстройств было в отдельную категорию
выделено "посттравматическое стрессовое расстройство". Оно
предполагало определенный набор симптомов, вызванным
переживанием сильной травмы любого вида. Диагностические
требования, предъявляемые DSM - III и. в особенности, его поздняя
версия - DSM - III R (5]. включали наличие сильного стрессорного
фактора выходящего за границы обыденного человеческого
опыта"
который вызывал триаду (1) навязчивое повторное переживание
событий (2) стремление избежать всего, что может напомнить
пережитую травму, или общая психологическая немота и
изоляция..,(3) общее психологическое возбуждение ранее не
наблюдавшееся. Более того, все указанные симптомы должны были
присутствовать у детей или взрослых на протяжении не менее одного
месяца после травмы или проявиться не позже шести месяцев после
нее (отставленная реакция).
Диагноз (DSM - IV)
Несмотря на то. что в DSM - IV [6] (одобренной в мае 1993 года)
сохранились диагностические группы симптомов, указанные в DSM - III.
ее трактовка ПТСР отличается от прежней по ряду существенных
параметров. Диагностические критерии, предъявляемые этой
классификацией к ПТСР. представлены в таблице 1.
Таблица 1. Диагностические критерии
посттравматического стрессового расстройства (критерии
выделены в черновом варианте DSM - IV. 3.01.1993)
А
Б
Лица, пережившие травматическое событие, характеризующееся наличием
обоих приводимых признаков:
1. Лица, которые пережили, были свидетелями или сталкивались с собы
тием или событиями, связанными с реальными или угрожавшими смертью
либо серьезными повреждениями или угрозой физической целостности —
своей и других.
2. Личностные реакции в виде страха, беспомощности, ужаса.
Примечание: у детей это может выражаться в дезорганизованном или
ажитированном поведении.
Травматическое событие постоянно переживается одним (или более) из
следующих путей:
1.Повторяющиеся и захватывающие человека дистрессовые воспоминания,.
события включающие образы, мысли или восприятия.
Примечание: у маленьких детей возможны игры.
отражающие темы или аспекты пережитого.
2.
Повторяющиеся дистрессовые сны на тему события.
Примечание: у детей это могут быть страшные сны без
распознаваемого содержания.
3.
Действия или переживания, как если бы травматическое событие
повто
рилось сейчас (включая чувство оживления пережитого, иллюзии, галлю
цинации и диссоциативные флэш-бек-эпизоды, в том числе — при пробуждении на фоне интоксикации). Примечание:у маленьких детей это может быть
проигрывание пережитого события.
,
4.
Интенсивный психологический дистресс в ответ на внешнее и
внутреннее
намеки, символизирующие или напоминающие какие-то аспекты травматического
события.
5. Физиологические реакции на указанное в п.4.
В
Постоянное избегание стимулов, ассоциирующихся с травмой, и застывшие
стереотипы общей реактивности (которых не было до травмы), характеризующиеся тремя (или более) из перечисленных признаков:
1. Стремление избегать мыслей, чувств, разговоров, ассоциирующихся с
травмой.
2.Стремление избегать действий, мест или людей, возбуждающих воспо
минания о травме.
3.Неспособность вспомнить важный аспект травмы.
4. ___________________________________________________________________ Заметное снижение интереса к значимым действиям или снижение
участия в них:
5.Чувство отдаления и отчуждения от других.
6.Сужение аффективного спектра (например, неспособность переживать
чувство любви).
7.Чувство ограничения перспектив (например, карьеры, возможности
иметь семью и детей или нормальную жизнь).
Г
Постоянные симптомы нарастающего возбуждения (отсутствующие До
травмы) н виде двух (или более) из перечисляемых: I Трудности
засыпания и сохранения сна.
2.Раздражительность или вспышки гнева.
3.Трудности концентрации.
4.Сверхбдительность.
5.Преувеличенные реакции испуга.
Д
Длительность нарушений (симптомы групп Б.В.Г) более одного месяца.
Е Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушения в
социальной,
рабочей
или
других
значимых
сферах
функционирования. Определять как:
Острое — при продолжительности симптомов менее 3 месяцев.
Хроническое — при продолжительности симптомов более 3 месяцев. С
отставленным началом — если симптомы возникают через_6_месяцев_и__
более после стрессора.
Несмотря на то. что диагноз ПТСР, прежде всего, опирается на
три основные группы симптомов, описанных в пунктах Б - Д. как ни
странно. самым спорным стал критерий, относящийся к роли
внешнего фактора, т.е., стресса, о необходимости которого говорится
в пункте А. Речь идет о следующем: является ли необходимым
условием ПТСР "переживание-ситуации, очевидно способной
вызвать стресс у большинства людей (как об этом говорится в
DSM - III R), или же достаточно наличие ситуации, кажущейся
угрожающей или представляющей реальную физическую опасность
для самого человека или для окружающих его людей
вызывают у него острое переживание беспомощности и
I
10
ужаса (как это указано в DSM - IV). Иными словами, по сравнению с
DSM - III R, подчеркивающего наличие серьезного стрессора. DSM IV говорит о необходимости двух условий: (1) травмирующего стресса,
и (2) реакции на него пациента (предполагается, что пациент поддается
этому стрессу). Несмотря на то, что, как показали многочисленные
исследования, чем сильнее стрессор (пытки, положение военнопленного
и т.д.). тем вероятнее возникновение ПТСР, и тем сильнее его
проявления, некоторые специалисты предлагали полностью убрать
стрессор из диагностических критериев ПТСР, т.е., рассматривать данное
нарушение как определенный комплекс симптомов, не имеющих какойто одной причины [41]. В том варианте, который мы имеем в настоящее
время. критерий А. по всей видимости, значительно расширит
диагностические рамки ПТСР. Туда можно будет включить как тех. кто
демонстрирует экстремальные реакции на сравнительно незначительные
травмы [49]. так и тех. кто не перенес травму непосредственно, а "был
свидетелем того, как жертвой травмирующей ситуации стали
окружающие ("вторичные жертвы") [16]. Подобный подход отражает
господствующее мнение о том. что для пациентов, обладающих
некоторой предиспозицией к развитию ПТСР. "восприятие" угрозы или
травмирующей ситуации не менее существенно, чем объективная тяжесть
стрессора.
Не менее важны, но еще более отражают специфику расстройства
критерии Б - Г. Для ПТСР характерно повторное переживание
(критерий Б) пациентом либо всего травмирующего события, либо какойто его части. Это повторное переживание происходит с помощью одного
или нескольких из следующих механизмов: навязчивые воспоминания
(довольно часто); конкретные и достаточно детализированные сны.
напоминающие о травме (тоже довольно часто) и отличающихся- отобычных сновидений большей определенностью и четкостью деталей:
"флэшбэки"- повторное пережийание.травмы, как будто она происходит в
настр^ш^и^момен^^(встре.чаются-реже и часто напоминают сильные
навязчивые воспоминания, от которых отличаются большей
реалистичностью); болезненное переживание, вызванное любым
напоминанием 6 травмирующей ситуации (даже самым незначительным.
таким как годовщина события или иной незаметный для других
С1шдодическйй,знак). Для диагноза ПТСР существенным является
стремление пациента избежать стимулов, напоминающих о травме
(критерий В). Эк. симптомы 1-бычно про г ТЯНУТСЯ на "->лес :-:рко \ гсх
[>
'! !Я КОТ "
-'ЗОЙЧ. •-'•
П01-1
1-с
грш •
Стремясь во что бы то ни стало избежать воспоминаний и снов о
травмирующем событии, они тратят огромный заряд эмоциональной
энергии на то; чтобы "не'думать" о происшедшем с ним и даже
стараются уйти от большинства социальных взаимодействий (нередко,
такие люди стараются не выходить из дома и изолируют себя от
общества). Реже встречается другой способ ухода от нежелательных
воспоминаний, при котором человек просто не в состоянии вспомнить
травму (психогенная амнезия). Кроме того частью критерия В является
феномен эмоциональной притупленности, при которой человек
становится безразличен к другим людям (включая членов семьи), теряет
интерес к окружающим событием, «юбщает^ о_ потере способностя"чувствовать и переживать обычные эмоции и (в редких случаях)
описывает ощущение укороченного будущего. Особенно большое
количество вопросов вызывает критерий эмоциональной
притупленности, поскольку во многом перекликается с обычной
депрессией. И, наконец, в пункте Г (повышенная вегетативная
возбудимость) указана группа симптомов, которые большинство
специалистов наиболее тесно ассоциируют с ПТСР. Это
происходит отчасти из-за того, что описанные нарушения могут
быть достаточно яркими и сильными - бессонница, раздражительность или гнев, трудности в концентрации внимания,
бессонница (гипервигильность) и всем хорошо известная
повышенная реакция на испуг. Несмотря на то. что симптомы,
указанные в пункте Г достаточно неприятны и мешают
нормальному функционированию, большинство пациентов
переносит их легче, чем такие проявлен-ия, как навязчивые
воспоминания, отчужденность от других людей и эмоциональную
приту_п.пеньюсть^ __________________________----------------- — — Возможно, основное отличие последней версии 05М, состоит в том,.
что в критерии В указывается необходимость одновременного
присутствия^ "постоянного^избегания .стимуловт-ассоциирующихся-с^
травмой" и "застывших стереотипов общей реактивности", в отличие
от 05М-1Н-К, где достаточным-считается присутствие хотя бы одного
из этих симптомов. Все остальные изменения носят, скорее,
"косметический" характер и не относятся к сути дела. Так
"физиологические реакции" при столкновении с чем-то, что может
напоминать полученную травму, были перенесены из критериев "Г" в
критерии "Б"; а при .перечислении того, че;-.V.больной ''стремится
"'^•-•::ать:'!-:•••"!'• ."ерсия г- •:ает"р<»''< --ры и . , ". когсп ' .-лгуг
н.:.:омпнать I. грапме. "(..так прит\...'С:1!ность включает I спорь не
только "снижение интереса'', но и "снижение участия в значимых
действиях". Как видно, в целом клиническая картина ПТСР,
представленная критериями "Б" -"Г" особых изменений не претерпела.
Несмотря на то. что пункт, определяющий продолжительность
симптомов, требует, чтобы они длились "более одного месяца7', далее
следует указание, что синдром может быть двух типов - острый и
хронический. Острое расстройство предполагает длительность не
менее одного, но и не более трех месяцев, в то время как
хронический тип длится от трех месяцев и более. После
продолжительных дискуссий в 05М-1У было решено включить
форму ПТСР с отложенным дебютом, которая -характеризуется
началом проявления симптомов не меньше, чем через шесть месяцев
рг»гпс традлш — К-«м>дчы-<- х>тло7ке>1ной формой Т1ТС& возникает
следующий вопрос: действительно ли большинство людей,
которым ставится этот диагноз, страдают данной формой
расстройства, или же их расстройство было вовремя не замечено?
В некоторых случаях травма, которую обычно не связывают с
ПТСР (например, медицинская травма, такая как инсульт [11])
может активизировать дремавшее до поры ПТСР. И. наконец.
одним из общих отличий 05М-1У, по сравнению с предыдущими
версиями, является критерий, введенный в частности и в олисание
ПТСР. Он имеет отношение к области функционирования человека и
предполагает "нарушения, важных функций и:т возникновение
серьезных расстройств, связанных с ПТСР"
Острая реакция на стресс
Изменения, внесенные в 05М-1У, имеют непосредственное влияние
на представление о ПТСР в целом. Острая реакция на стресс, которая
до сих пор рассматривалась^ камках-развитияПТСРуТеперь-выделена'
в самостоятельный диагноз под рубрикой тревожных расстройств. Еще
со времен Гражданской войны в Америке считалось, что те, кто страдал
острой ишосроничеркой формой того, что напоминало симптомы ПТСР,
должны были во время получения травмы перенести заметный для
постороннего глаза шок. Обычно, солдаты, столкнувшиеся во время
военных действий с острой травмирующей ситуацией, на время теряли
способность функционировать: они демонстрировали либо уход в себя,
либо сильноедозбуждение, плохо понимали происходящее, теряли
ориентацию, переживали патологический страх, проявляли беспокойство
и очевидные признаки симпатической гиперактивности. Нередко их
поведение противоречило собственной безопасности или безопасности
их подразделения. Подобное поведение, недавно получившее название
боевой стрессовой реакции, настолько заметно, что имеющие достаточный опыт командиры обычно распознают его и отстраняют
пострадавшего от участия в боевых действиях. Считается, что
схожие реакции могут развиваться в ответ и на другие травмы,
вызывающие П'ГСР.
В 05М-1У боевая стрессовая реакция, выступающая там под
названием острой реакции на стресс, диагностируется на основе
_^<екотр2рго числа.р.азнообразных -симптомов, обычно- оггиеывзе~м~ШГ1Г
литературе, посвященной острым реакциям на травму. Поэтому,
неудивительно, что то, что называется острой реакцией на стресс, может
выступать в разных формах, поскольку опирается на до сих пор еще не
вполне определенные критерии. (См. табл. 2)
Связь, которая намеренно устанавливает 05М-1У между
острой реакцией на стресс и ПТСР иллюстрируется, во-первых.
общим для обоих расстройств определением стрессора. Кроме
того, при остром расстройстве на протяжении периода от не менее
двух дней, но и не более четырех недель в течение месяца после
травмы должны присутствовать некоторые типичные для ПТСР
симптомы, как то: повторное переживание травматического
события, избегание стимулов, имеющих какую-то связь с травмой.
повышенная психологическая возб\днмость и нарушение
обычного функционирования пациента. Короче говоря, в течение
первого месяца после травмы, острое стрессовое расстройство
может ничем не отличаться от ПТСР. которое будет проявляться
_ ле.рез_ м есл ц-тюс-л е- н еег-И сключе1тъ~со1сТайляёт~крйте р и и Б,
который предполагает, что во время травмы или сразу после нее,
пациент переживает значительные диссоциативные симптомы^Довидимому. именно эта реакция деперсбнализаТсии, состояние
"оглушенности'ч отчуждения от окружающих условий или амнезия
и отличает острую реакцию на травму от состояния, которое
наблюдается позже при ПТСР. К сожалению, В$М-1У не дает ответа на
вопрос, являются ли диссоциативные переживания, частым или даже
непременным условием дальнейшего развития ПТСЕ
' \ '''
Т.-'олица 2. Дг-тгност-ические критерии острой реалции на стреха
15
(критерии выделены в черновом варианте 05М-1У, 3.01.1993)
А
Лица, пережившие травматическое событие, характеризующееся нали-чисм
обоих приводимых признаков:
Липа, которые пережили, были свидетелями или сталкивались с собы
тием или событиями, представляющими реальную опасность или угро
жающими смертью либо серьезными повреждениями или угрозой
физической целостности - своей или других.
„
Личностные реакции в виде страха, беспомощности, ужаса. 1
^ __Либо ВО время. Л"6д Ш?ппередствеи11»..11осяс-П1!рсжии:шия травмирую- ----- ~
шего события у человека возникает, по крайней мере, три диссоциативных
симптома:
Субъективное переживание оцепенения, отчужденности или отсутствия
эмоциональной реакции
Сужение поля сознания окружающей ситуации (состояние "оглушенности") Дереализация Деперсонализация
Диссоциативная амнезия, например., неспособность вспомнить важный
момент травмы
В Травматическое событие постоянно переживается одним (или более) из
следующих путей: повторяющиеся и захватывающие дистрессовые образы,
мысли, флэшбэки. или ощущения повторного переживания событий: или
же расстройство проявляется при столкновении с чем-то, напоминающим
о травмирующем событии.
Г Стремление избегать стимулов, ассоциирующихся с травмой (мыслей, чувств,
разговоров, деятельности, мест и людей).
Д Очевидные симптомы тревоги или повышенной возбудимости (например.
раздражительность, трудности концентрации, трудности засыпания и сохранения
-------- енагДреувеличснные рсакщтатлбпуга: яотОрноё1бз65ждёнйе)7
Е
Расстройство вызывает клинически значимый дистресс и нарушения в
социальной, профессиональной и любой другой важной сфере функционированнЯд_илИ-Же.лациент не может выполнять-важные задачи (не в
состоянии обращаться за необходимой медицинской или юридической помощью. не
может мобилизовать необходимые ресурсы).
Ж Симптомы длятся минимум два дня и максимум четыре недели и проявляются в
течение четырехнадель после травмирующего события.
,.,..,4.»-?••»• чЖде.
3 СймттоКПййляюгся непосредственным результатом приема химических
вешеств(химичеси)йзависимосги или медикаментозного лечения) или общего
физического состояния и не вызпано обострением нарушений, прттдлежащих к
оси Р)^й 11 данн'6Йк;;аесификаиин
кг
Широта понимания ПТСР
•-•
В последнее время понятие ПТСР было сильно расширено.
Теперь оно все чаще используется не только для описания
симптомов, следующих за 'переживанием военных травм,
изнасилования, пыток и естественных катастроф, но также
автомобильных катастроф, тяжелых острых и хронических
физических заболеваний, стрессов, переживаемых на уровне
сообщества (таких как, например, возможность заражения
токсичными отходами), стрессов на работе, столкновением с теми.
кто непосредственно пережил травму или даже просто знание о
то^к_что_ктр^то пережил., травму., ._ ______
-----------------------Поскольку небольшое количество людей, переживших
перечисленные выше события, действительно страдают от
симптомов, характерных для традиционной группы пациентов с
ПТСР, при постановке диагноза ПТСР основное внимание
уделяется не столько тяжести самого стрессорного фактора,
сколько клиническим проявлениям этого расстройства. Такой
подход, обладая определенным эвристическим значением,
порождает большое количество противоречий и страдает слишком
высокой долей субъективности при постановке диагноза, таким
обра'зом, рискуя внести слишком большую юридическую
путаницу. Поэтому, если мы принимаем подход, основанный на
наличие определенных симптомов, необходимо продолжить работу
по поиску объективных показателей для описания психологических
характеристик настоящего расстройства [50].
Еще одним фактором, повлиявшим на расширение клинической
феноменологии ПТСР, явилось признание высокой степени
__ _кшор_бидности,-свойственной этому расстройству. Собственно говоря.
этот же фактор явился одной из причин того, что долгое время ПГСР не
рассматривалось как отдельная нозологическая единица, поскольку
многие из.его- симптомов совпадали с клиническими проявлениями
других, более часто встречающихся психических расстройств. И только
сравнительно недавно пришло признание того, что переживания,
являющиеся причиной ПТСР и ограничения, связанные с проявлением
его симптомов, могут привести к развитию связанных" с данным
расстройством, но вполне конкретных других психиатрических
нарушений. За исключением пациентов, у которых ПТСР проявляется в
наименее выраженной ф< рме. у большинства стра, 1аюших Л'! СР. йатом
17
или ином этапе развиваются другие психиатрические нарушения, такие
как генерализованные тревожные расстройства или панические
расстройства, эндогенная депрессия или хроническая дистимия.
разнообразные химические зависимости (чаще всего алкогольная
зависимость) [18.36]. К другим расстройствам, связанным с ПТСР.
мо встречающимся несколько реже, относятся фобии, расстройства личности (особенно по антисоциальному и шизоидному
тип\) и соматоформные расстройства. Нетрудно предположить,
что значительное совпадение некоторых симптомов ПТСР и
других расстройств будет служить постоянные источником
диагностических споров и путаницы, в особенности пртому. что
некоторые .из. них. -включая -ПТСР^-текут-волноотЗразно^о^зату'хая.
то проявляясь снова.
Причиной еще одной диагностической трудности является
распространенное предположение о том, что пациенты, пережившие травматическое событие (будь то травма гражданского
или военного характера), особенно подвержены физическим
заболеваниям. Нет сомнения в том. что те, кто пережил
невосполнимую утрату физического здоровья, будут страдать от
нее в течение длительного времени или всю жизнь. Однайо нам
представляется необоснованным ожидать, что психическая
травма, достаточно сильная для того, чтобы вызвать ПТСР.
непременно приводит к усилению физических расстройств, таких
как гипертония, инфаркт миокарда или диабет [17]. Действительно. :
после травмы, особенно на ранних стадиях развития ПТСР [40].
имеет место значительное усиление соматоформных симптомов и , :
расстройств [20]. И это отчасти объясняет давно бытующее
представление о том, что у жертв психологических травм_высо_к р№\^ао<жеынн1Горгтцче!:ъШ1Г^№чыш*ли~бо1\езнями. Более
того, некоторые из этих, казалось бы, исключительно физических
симптомов, такие как хроническая усталость и физическая
слабость; могут в течение многих лет быть частью проявлений
ПТСР.
Давно известно, что высокий уровень стресса может негативно влиять
на широкий диапазон когнитивного и социального поведения человека
[12]. Результаты многочисленных наблюдений свидетельствуют о том,
гЛ(*- «ч 4'*»*М(МЙ*>
• • ' • ............... -
••--•'••
•
' *•
• --'•
"•
*что жертвы сильного психологического стресса переживают
значительные Е нарушения и в остальных областях человек• .-кой
деятельности.
Ьа.
I
'
-
Некоторые из этих нарушений, например, такие как трудность в
концентрации внимания и ухудшение межличностных отношений,
отражены в диагностических критериях ПТСР. Однако, существует
мнение, что перечень этих нарушений должен быть расширен и туда,
необходимо включить те-дополнительные нарушения, от которых
страдают пациенты, переживающие наиболее острые формы этого
расстройства. Особенно распространены и трудно распознаваемы более
общие и неприятные нарушения когнитивной деятельности, чем просто
трудности в концентрации. Так, существуют хорошо документированные
доказательства, что бывшие военнопленные [21. 26] и другие жертвы
ПТСР страдаютрб^и^^арул11е^шел1лт\1Я1иус^шж€Н4<€м^«оео6«ости"к
обучению, общим снижением мотивации. Особо пострадала их
способность справляться с новым стрессом и приспосабливаться к новым
ситуациям. К другим проблемам, с которыми приходится сталкиваться
пациентам с ПТСР, и в особенности тем из них, кто пострадал от руки
других людей, относятся нарушение эмоционального контроля, проблема
доверия, подозрительность, враждебность. И, наконец, еще одной
особенностью ПТСР. которую отмечают большинство специалистов,
является флуктуирующий характер его протекания. Страдающие этим
расстройством могут на какой-то довольно значительный период почти
полностью освобождаться от его симптомов, л затем под воздействием
совсем небольшого стрессора, чем-то напоминающего первоначальную
травму, а иногда и без всякой видимой причины эти симптомы вновь
возвращаются [34]. Поэтому, у многих пациентов ПТСР течет
волнообразно.
Обсуждая трудности, связанные с диагностикой ПТСР, нельзя
не обратить внимания на еще один тонкий момент, освещенный в _
работе^апк,-4юмещенной-в-данном^борлике:*"СуТь~его в том'Гчто'
иногда ПТСР смыкается, или же рассматривается как проявление
диссоциации или диссоциативных расстройств. Действительно, явление
диссоциации л грает значительную роль в определении острьЖстрессовых
расстройств, и одновременно является основной чертой диссоциативных
расстройств, однако его значение в хронической реакции на стресс, то
есть, в ПТСР, остается не вполне выясненным. Более того, требует
безусловного внимания исследование отношений между такими
'С.
.'
. . • • • - . ' •
• >
'!!, ГЧ ~1?\ ,-'
———————______
'".
^
* члесь речь идет о работе, ш.-.ч1Очснной в сборни- ТЬс РзусЫате СНшсз оГМо;1Ь /\1Г-пса. УЫшпе 17 К'чшЬсг 2. - ::'С.1994. отку; .'• вот я для ш реподя насто>.ыня
СТПГ-: '•'•-••\|. рсЛпК 1 : "
'
{
19
явлениями как насилие над детьми, длительная травма, диссоциация и
ПТСР [28].
Поскольку, как мы убедились, современные диагностические
тенденции делают основной упор на клинических проявлениях ПТСР. а
не на четко ограниченной группе внешних стрессорных факторов, как
это было когда-то, ширина границ самого понятия ПТСР заново ставит
вопрос о валидности его определения в том виде, в котором оно
описано в 05М-1\; . Эта проблема, прежде всего, связана с
совпадением симптомов ПТСР и других расстройств, к которым
он имеет очевидное отношение. Поэтому, несмотр» на то, что на
сегодняшний день не приходится сомневаться в реальн9сти самого
---- ДТ€Р-*ак отдельного расстройства,""его диагностические "критерии
требуют дальнейшего уточнения, а пока что в большой степени
основаны на физиологических и биологических параметрах [7].
Эпидемиология и течение ПТСР
Поскольку в настоящее время основные критерии ПТСР
подвергаются пересмотру, трудно говорить о наличии достаточно
надежных цифр, которые бы к тому же отражали современное
положение дел. Даже если иметь в виду только случаи классического проявлении этого расстройства, его эпидемиология
остается не вполне ясной.
Не приходится сомневаться, что тяжелые травмы, такие как
жестокие пытки [34,51] и изнасилования [33] или участие в кровавых и
угрожающих жизни военных действиях [38], вызовут очевидные
посттравматические расстройства у достаточно большого числа •
людей, в особенности, в следующие после травмы месяцы. Если же
говорить о раапро_страцешюсти- П ТСР-среди-этой -труп п ы рис ка на
протяжении всей их жизни, то среди ветеранов, участвовавших в
большом количестве сражений, число таких пациентов составляет 30%, .__-а-.сдеди,ндиболее пострадавших военнопленных [61] или жертв
длительных и особо жестоких пыток [37] оно доходит до 90%. Течение
ПТСР на продолжении такого длительного периода времени менее ясно. »
Большинство пациентов страдают от ярко выраженных симптомов в -течение нескольких лет [64], а затем постепенно выздоравливают и
щют вести достаточно продуктивную; жизнь, которую омрачают
^^-,-=?*-*»";
" .
„
оолее слабые отголоски когда-то тяжелых симптомов, в виде но; утопии
'5Гсна Р^',53]. редких напязчс ч\ воспо" |-чан;!й, \и -ми 1 - .ОС|. 'о
дистанцирования и тщательно разработанной системы, помогающей им
избегать болезненных тем. Достоверные исследования показали, что в
этой группе наблюдается снижение толерантности к стрессу и высокая
вероятность усиления симптомов ПТСР при столкновении с любыми
травмирующими ситуациями. Однако, нередко интен -сивность
симптомов у таких людей не дает основания диаг-ностировать их
состояние как продолжающееся ПТСР. Материалы нескольких
исследований показали, что некоторые из даже самых травмированных
представителей этой группы со временем способны избавиться от
травмирующих воспоминаний и связанных с нил'И РММПТПМПР и мпгутвести достаточно продуктивную жизнь [17].
Среди группы камбоджийских беженцев, состоящей из тяжело
травмированных детей, были проведены два исследования - одно
в самом начале [35]. а второе совсем недавно [55]. когда дети уже
выросли. Эти исследования показали, что первоначальный уровень
П ГСР составлял 50 % от всей группы, а в течение следующие
шести лет этот уровень немного снизился и составил 38%.
Удивительным оказалось то. что. хотя жертвы продолжают
страдать от симптомов ПТСР. они. тем не менее, достаточно
хорошо функционируют как в профессиональной, так и в
межличностных областях, и демонстрируют весьма невысокую
степень коморбидности. Так, если в самом начале 50% этой
группы страдали эндогенной депрессией, а 18% - тревожными
расстройствами, через .шесть лет уровень данных заболеваний был
лишь немногим выше, чем среди общего населения. Это указывает
на то. что у некоторых людей значительное проявление симптомов
П Т ^ Р_ ^°/ж^т^оле:1атьхл.с.-вь1^
'
Здесь следует оговориться, что речь в данных исследованиях шла
о детях и подростках, которые, как показывают исследование 5с11\уагг и
соавторов [5.5],.могут, составлять отдельную группуг-Поэтому~трудтю
сказать, насколько данные выводы рас-пространяются на взрослое
население.
.....
Существуют больные, у которых достаточно выраженные
симптомы ПТСР сохраняются многие годы [23, 54], и они не, могут
вернуться к нормальному функционированию в течение всей жизни [ 19].
Как показали некоторые исследования, у более чем 50 % сильно
трапмиг-мваннмх шгжентов значительная симптоматика ПТСР может
п 1ч чоы; • • • течем
ш-ыи . -оявля
•21
особенно сильном травматизации, наблюдалась медицински
подтвержденная хроническая депрессия [46] и генерализованные
симптомы тревоги [36]. Более того, в старости, когда эти люди
сталкиваются с ограниченностью своих физических возможностей.
переживают многочисленные потери и лишаются системы поддержки.
сдерживаемые до этого времени симптомы ПТСР могут вспыхнуть с
новой силой [42. 58].
Чем легче перенесенная человеком травма, тем меньше
вероятность, что у него разовьется ПТСР. Сплошная выборка
неоднократно показывает, что распространенность ПТСР среди
общего населения колеблетел..от.-Саного-до трех-процентов- [-1-5-.-2-7—56]. хотя в некоторых сообществах, которые подвергались
большему числу травматических- событий, эта величина
значительно возрастает. Об этом, в частности, свидетельствует
исследование Вгеъ1аи и др. [8].. предметом которого было
городское сообщество Детройта (штат Мичиган), где число людей.
страдающих от ПТСР. составляло 9% населения. Исследование
внешних причин, вызвавших расстройство, продемонстрировало.
что у мужчин оно чаще всего связано с опытом военных действий.
или физическим насилием в мирное время, а у женщин - с
нападениями с сексуальными или уголовными целями.
При исследовании распространенности ПТСР в группах риска
на протяжении всей жизни, сравнительный анализ показал, что в
каждом из случаев имеется группирование величин вокруг
определенного среднего значения и небольшое количество
отклонений, далеко отходящих от этого среднего значения. Среди
ветеранов Вьетнамской войны, например, распространенность'
ЛГССЕ-на_дротяженнн~все-й-ж413нн;-соетавл1!ет -примерно-50%- {38];-атекущая распространенность колеблется в пределах 10%. Сходная
картина распространенности ПТСР. средних величин и отклонений
___ набдюдается-среди жертв изнасилований и жестоких нападений.
; ,_ Однако, в этой группе из-за того, что некоторые травмы были
| получены-сравнительно недавно, характерна высокая частота
Г' проявления симптомов сразу после травмирующего события, а в
последующие, месяцы происходит их постепенное угасание ниже
пороговой величины. В течение первых двух месяцев после травмы
частота распространенности ПТСР сре.ш женщин, иереж.^ншх
шнас1ь пванне или жестоксч''.. мзпа (ешк ь-с••• \:\ ;•.;:' ~;0Р-.. аи .
до 25 -30%, а через несколько лет - до 5-1.0 % [32]. Следует помнить,
однако, что, как и при других травмирующих ситуациях,
вероятность ПТСР и его длительность в большой степени зависит
от конкретных особенностей полученной.травмы. Жестокое
изнасилование с угрозой для жизни скорее вызовет .ПТСР, и его
симптомы будут длиться дольше, чем изнасилование во время
свидания, когда жертва оказывает умеренное сопротивление. То
же самое можно сказать и о природных бедствиях и гуманитарных
катастрофах, способность которых вызывать ПТСР зависит от
того, насколько разрушительны они оказываются для сообщества,
насколько велико чувство принадлежн^)сти_^^^;^К)5^я.е.сл:в-у_у11е4:о—членов, восприятие того, насколько данная катастрофа была
"законна", насколько оказалось подготовлено к ней сообщество,
и какие меры были предприняты после события. Так, например,
распространенность ПТСР в течение жизни и вероятность развития
особо длительных случаев этого расстройства колеблется в
зависимости от масштабов катастрофы. В случае умер енных
бедствий она меньше, как это было во время аварии на атомной
станции Три-Майл-Айлэнд [25], которая имела небольшое
количество психологических последствий, и, наоборот, при
внезапных и очень разрушительных бедствиях,- таких как
индустриальные катастрофы, бомбардировки и торнадо,
последствия могут быть очень велики (более 50% населения
страдает от ПТСР) [14, '40, 65]. Существуют и другие виды травм,
приводящие к развитию ПТСР. хотя и с меньшей частотой. К ним
относятся автомобильные катастрофы [9], ожоги [47], медицинские
травмы, такие, например, как инфаркт миокарда [39].
.___В.ероя.тн.е5. всего,_в ближайшее время-«е-прихвяится-ожидатБ—
точного определения эпидемиологической картины ПТСР.
Причиной тому является не только то, что феноменологически это
..расстройство все еще развивается. Это происходит"тла"внБГМ—
образом из-за трудностей, с которыми мы сталкиваемся при
изучении данной группы больных. То небольшое число опросов
населения, которое было проведено, показало, что существует большая
количественная и качественная разница среди пациентов, обращавшихся за
помощью, и тех, кто за ней не обращался. Характерной чертой самого
расстройства является стремление жертвы избегать напоминаний о
травме, и.••ггом\ 1лю;ь гестестьен- --.что -поди -:м страдают и.истольку.
НОТ '
«ЦУ ' ,
,об •)• »•
• ''ОМНИ
23
*? Большинство из них никогда не обращаются за профессиональной Т
помощью и не попадают' в область зрения исследователей.
Поэтому, то подмножество, которое нашло свое отражение в
исследованиях, может отличаться от типичных жертв ПТСР самым
непредсказуемым образом. Даже те из пациентов, которые
обращаются за помощью, нередко прерывают лечение [10].
Психометрические показатели ПТСР все еще разрабатываются, и
вполне возможно, что для измерения ПТСР. вызванного
различными травмами, требуются разные инструменты. Боле
того, сложности вызывают сами границы расстройства, особенно
потому, что в обществе в целом довольно распространены
снмптомЫ7-ех-одньтг-с~ЛТ€Рг^"-"Т<р"о.ме""тогоТ часто встречаются
латентные ПТСР. И, наконец, на формы и частоту проявления
ПТСР могут влиять и изменять их как другие виды психопатологии, так и различные стили жизни. Злоупотребление
кокаином и опиатами, например, может быть не только следствием
ПТСР — жизненный стиль людей, ими злоупотребляющих.
способствует развитию данного расстройства или ухудшению уже
имеющегося ПТСР [13]. что делает эпидемиологическую картину еше
более запутанной.
Факторы риска и индивидуальная уязвимость
Несмотря на то, что 05М-1У несколько приуменьшает
диагностическое значение стрессора, он, тем не менее, остается самым
важным фактором в развитии ПТСР. Вероятность того, что стрессорвызовет расстройство, зависит от его внезапности, непредсказуемости,
длительности, повторяемости и умыш-ленности (в том случае, если
-- травмаланесеня рук-пи друыцшюдей)гот физического ущерба, который
он наносит жертве или ее близким, от-того, наскол ько он угрожает жизни,
способствует изоляции, вступает в конфликт с представлением о своем
"я::, физинески-или-лсихояогически унижает достоинство или наносит
ущерб сообществу, к которому принадлежит жертва, или его системе
поддержки. Однако, представленные исследования однозначно показали.
что. ни один из стрессоров не способен вызывать ПТСР у всех людей
поголовно [47,57], и, наоборот, некоторые, на первый взгля.1. умеренно
.,--.. травматичные события (вроде потери работы, несчастного случая, болезни
или развода) могут у некоторых индивидуумов принести к развитию
ПТСР. Совершенно я.... • одно, есть чого тлго. о на-.; прс.. -чп >
>.шпь
о стрессорах в плане их способности вызывать у людей травму. В
настоящее время, например, неизвестно, как определить
травмирующую способность небольшого стрессора, если он
длиться в течение нескольких недель, и будет ли она иной, если
его воздействие продолжается в течение нескольких месяцев или
нескольких лет. Точно так же, восприятие травматичности события
может, иногда быть.очень индивидуальным и подчас целиком
зависеть от какой-то мелкой подробности, к которой данный
человек имеет идиосинкразию. Пожалуй, в настоящее время
единственным бесспорным выводом, к которому приходят все
исследователе ~в~ этой -области,--являетея -тог что в некоторых
случаях для развития симптомов ПТСР индивидуальное
восприятие стрессора как травмирующего фактора не менее
важно, чем его "объективная" стрессогенность. Однако, для того,
чтобы подробнее понять механизмы действия этого принципа,
необходимы дальнейшие исследования [41].
Биологические и психологические проявления, характерные для
острой реакции на стресс, без сомнения, являются одним из
наиболее очевидных свидетельств того, что данное событие
воспринимается жертвой как действительно травматичное. И хотя
для диагноза ПТСР вовсе необязательно наличие в анамнезе острой
реакции на стресс, ее присутствие во время или сразу после
травмирующего события свидетельствует о том, что у данного
индивидуума в дальнейшем существует риск развития длительных
симптомов. Если- сразу после стресса человек переживает
очевидное симпатическое возбуждение, которое сопровождается
учащенным пульсом, повышением кровяного давления, ощущением-тревот!гилтгп~анйки, это не сулит ничего хорошего. В тех
случаях, когда симпатическая нагрузка достаточно велика,
центральная нервная системы может выдать симпатическую
гиперреакцию даже на однбразовьГй стрессор. Точно так же,
наличие диссоциации, считающейся своего рода защитной
реакцией на травму, может свидетельствовать о том, что жертва
переживает данное событие как серьезный стресс. Поэтому, если
какое-то событие "потрясло" человека настолько, что он находится в
состоянии "оцепенения" или диссоциативной отстраненности, для него
в далыи-ни.'^м существует большая вероятность развития ПТСР. : •
Коьечио, мсподьлул .;кие выражсчия как 'Тхыт1 потряоч.нж.'м*',
'•
.х-' об индивидуальной предрасположенности некоторых людей к ПТСР.
•т Может быть, отдельные индивидуумы более чув-ствительны к
потрясениям, чем другие, или же склонны переживать любой стрессор
как тяжелую травму? Есть ли индивидуальные факторы риска, которые
делают человека более предрас-положенным к развитию ПТСР в любых
обстоятельствах или при каких-то особых условиях? Существуют ли
какие-то внешние обстоятельства, которые, случившись после
травмирующего события, могут увеличить опасность развития ПТСР?
Эти вопросы смущают не только врачей и психологов, но и юристов.
Более того, отказ 05М-1У от жесткого описания возможных травмирующих ситуаций придает этим вопросам особое значение.
Попытки определить личностные .... характеристики—ия-и™
обстоятельства жизни человека, которые бы делали его более
устойчивым к развитию ПТСР. сталкиваются с большими
трудностями. Самая главная из них состоит в том. что очень сложно
провести исследование населения в целом относительно
предполагаемого стимула, то есть возможной непредсказуемой
травмы. В результате ретроспективного анализа потенциальных
факторов, влияющих на предрасположенность человека к ПТСР.
был получен внушительный по своей длине список. Вот перечень
наиболее существенных факторов риска, на каждый из которых
указывает, по крайней "мере, одно исследование [42. 52. 58]:
предшествующие травме психические заболевания (и особенно
нарушения поведения [27]). наличие психических заболеваний в
семье (особенно тревожные расстройства, депрессия и алкоголизм). :
генетические факторы [63]. такие характеристики личности, как
невротичность [44] и интроецированность, расстройства личности
(особенно антисоциальное поведение и нарциссизм [66]), наличие в
анамнезе ПР§Л"^СТ»У^"^Й .тра|щц.(пм»пеннг>-еспи-пня ЙТ.ГПЯт^тя'тпингГ'
сильной, произошла в раннем возрасте или была похожа на текущую),
низкий интеллект, низкий образовательный уровень, ограниченная
; способность сдравляться-с жизненными ситуациями, молодость, низкий
-...!• социоэкономический статус, генетически низкая толерантность к стрессу
«ьи ограниченная система социальной поддержки. Ни один из указанных
^"факторов, взятый отдельно, за исключением, пожалуй, молодости, нельзя
Усчитать условием, гарантирующим развитие ПТСР. Однако;
, УГмнагочнсленные-.исследовання показывают, что. когда речь не идет
-об очень сильных стрессорах, все перечисленные факторы не в
.
25
меньшей, это и в большей степени, чем характер самого травмирующего
события, объясняют индивидуальные различия в развитии ПТСР. И, хотя не
все исследования подтверждают нашу догадку [57], можно все-таки
предположить, что индивидуальная- уязвимость к ПТСР играет
существенную роль в тех случаях, когда мы имеем дело с
незначительными травмирующими ситуациями. Чем сильнее травма, тем
меньшее значение будут иметь индивидуальные характеристики ее жертв.
Практически, ни один из указанных факторов не имеет однозначного
толкования, но больше всего вопросов, пожалуй, возникает в связи с
наличием в анамнезе тяжелой хронической детской травмы. В
05М-1V такихпациентов с„тяжелай-ра-нне-й-^рра*лгвй—предтго-""
лагалось даже выделить в отдельную категорию (неуточненные
расстройства, вызванное особо тяжелым стрессом, или комп лексное ПТСР). но пока что их рассматривают только как особый
фактор риска для позднейшего развития ПТСР. Однако, даже этот
вопрос далеко не бесспорен, поскольку, несмотря на то, что особо
тяжелая или ранняя травма, приводит к значительной психо патологии, эта патология не всегда напоминает ПТСР [29]. Ранняя
травма скорее приводит к поведению, направленному на
самоповреждение, к диссоциации, хроническим аффективным и
личностным изменениям, к тенденции к повторной виктимизации,
чем к классической картине ПТСР. Еще более запутывает
ситуацию вопрос о том, насколько можно доверять
ретроспективно собранным воспоминаниям, на которые в
основном и опирается диагноз, иначе говоря, проблема ложных
воспоминаний [24. 25]. Хотя ранняя травма - вполне реальное
явление, за которым нередко следует череда тяжелых психо-.
_.„логянеских_лосдедс-твнй'г база-данныхпга~к0тор1Ш~бсновано наше
представление о данной группе населения, не всегда вызывает
полное доверие и требует дальнейшей проверки. Таким образом,
вопрос об отношении ранней и тяжелойтр'авм"ы~ТГПТСГгпока что
остается открытым.
Не менее существенное значение для развития и течения ПТСР имеют
и посттравматические факторы, но в настоящее время эта область
исследована гораздо меньше, В некоторых случаях то, что происходит
с человеком после травмы, воздействует на него даже сильнее, чем
сама травма. Факторы", которые, по всей видимости, способствуют
профилактике рг-'.пития ПТС'Р и смягченно его течения, включают
.......
|ьС . безотлагательное посттравматическое лечение, во время которого человек
. ползает возможность активно делиться своими переживаниями, раннюю
и долгосрочную социальную поддержку, восстановление чувства
принадлежности к сообществу (если оно было потеряно) и безопасности,
участие в терапевтической работе с такими же жертвами травмы,
избегание повторной травмзтизаиии и избегание деятельности, котор'ая
прерывает или нарушает лечение (например, длительное участие в
правовых действиях, которые подспудно поощряют роль больного/
жертвы, и снижают значимость терапии).
Краткие вы волы
Явление ПТГРпртзйи-лп-кннмянж* ЯЮД^Й-ужетчеСКоТТЬКО ВСКОВ
назад, но диагностические параметры этого расстройства все еще
уточняются. В настоящее время это понятие используется в отношении
человека, у которого тяжелая (или незначительная) травма вызвала
"сильный страх, беспомощность, или ужас" и привела к развитию (1)
навязчивых, повторяющихся симптомов. (2) реакции избегания стимулов,
ассоциирующихся с травмой и оошего психологического оцепенения и
изоляции и (3) общей психологической возбудимости. Это расстройство
может длиться от одного до трех месяцев (острое) или более трех месяцев
(хроническое) или же проявиться впервые, по крайней мере, через шесть
месяцев после травмы (отложенный дебют). Большая часть длиюльных
симптомов ПТСР. по-видимому, имеет биологическую основу, несмотпя
на то. что причиной этого состояния являются какие-то внешние условия:
это одно из редких в психиатрии состояний, которое можно смоделировать
на животных.
Несмотря на возможную тяжесть травмы, состояние боль-шинства
пациентов стечением времени улучшается, но есть и такие, у которых
----улучшения не насгч паегЛртгсерьезных Травмах, вн<Гзависимости от их
причины, распространение ПТСР среди населения, подвергшегося
воздействию стрессора, в течение жизни составляет 30%. хотя текущая
—распространенность в той же группе через несколько лет после
травмирующего события обычно несколько ниже ] 0%. В течение месяцен
, и даже лет симптомы расстройства могут то затухать, то возвращаться
но при ретравматизации они обычно разгораются с новой силой. Дл?
небсшШогр1соличёства пациентов, в особенности тех, кто получает
$$< соотвётётаующуШтерапню, ПТСР'иногда превращается в сгартовук
площадку для личностного роста.
27
Часто ПТСР перерастает или проявляется'коморбидно с другими
расстройствами, такими как генерализованное тревожное расстройство,
паническое расстройство, эндогенная депрессия, хроническая дистимия,
алкоголизм, и соматоформные рас-стройства. Его развитие определяется
как характером и силой стрессора, так и внутренней
предрасположенностью пациента, а также лечением, которое он получит
после (обычно сразу после) травмирующего события. Хотя к настоящему
моменту многое о ПТСР нам уже известно, еще больше относительно
этого расстройства предстоит прояснить в будущем.
Ссылки ня литературу——
Adler A: Neuropsychialric complications in victims ofBoston's Cocoanut Grove disaster.
JAMA 123:1098-1101.1943
2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders. Washington. DC. American Psychiatric Association. 1952
3. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual оГ Mental
Disorders, cd 2. Washington. DC. American .Psychiatric Association. 1968
4. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, cd 3. Washington. DC. American Psychiatric Association. 1980
5. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, ed 3. rev. Washington. DC. American Psychiatric Association. 1987
6. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, ed 4. Washington. DC. American Psychiatric Association, in press
7. Blanchard 1:8. Hickling EJ. Taylor ЛЕ: The psychophysiology of motor-vehicle
accident related posttraumatic stress disorder. Biofeedback and Self -Regulation
16:449-458.1991
8. Breslau N. Davis GC. Andrcski P. et al: Traumatic events and posttraumatic
stress disorder in an urban population of young adults. Arch Gen Psychiatry'
48:216-222.1991
9.__ Brom D. Kleber RJ. Hofman MC: Victims of traffic accidents: Incidence and
_
___ p.re^ention-of-post-traumatic-strcsrtKsorde"rrCirn "PsycfioT"49Tl 31 -140.1993
10. Burstein A: Treatmen} noncompliance in patients with posttraumatic stress '
disorder. Psychosomatics 27:37-40.1986
11. Cassiday KL. Lyons JA: Recall of jraurnatic memories..foJJowing-~c«rebral— ------ —
- vascular accident Л Trauma Stress" 5:627-631.1992
12. Cohen S: Aftereffects of stress on human performance and social behavior: A
Л
review of research and theory. Psychol Bull 88:82-108.1980 '
13. Cottier LB. Compton WM. Mager D. et al: Posttraumatic stress disorder among
substance users from the general population. Am J Psychiatry I49:664r670,1992
14. Curran PS. Bell P. Murray A. et al: Psychological consequences of ihc '•'• •'
Enniskillen bombing. Br JPsychiatry 156:-!79-482.1990
.-,<*$.w 15. Davidson JRT."Hughes D.'Dlazer D. et al: Post tr.iumatic stress disorder in tlueoir.immity: An tpi;'. -rniological sti-' •'. Psychol Меч! 21:1-9. 19У1
^l:*
1
• Vi^sTJous \''.' '••• • . f a mail'.•:
лчыег. K- ;
k\ Coi;;'.-. :",X, 12.199!
17. Eberiy RE, Engdahl BE: Ргсч-alence of somatic and psychiatric disorders among former
prisoners of war. HospComm Psychiatry 42:807-813.1991
18. Engdahl BE. Speed N. Eberiy RE. et aj: Comorbidity of psychiatric disorders
and personality profiles of America» World War II prisoners of war. J Ncrv
MentDts 179:181-187.1991
'
19. Elder GH-. Clipp EC: Wartime losses and social bonding: Influence across 40
years in men's lives. Psychiatry 51:177-198.1988
20. Escobar Jl, Canino G, Rubio-Stipec M. et al: Somatic symptoms after a natural
disaster A prospective study. Am J Psychiatry 149:965-967.1992
21. Fairbank JA. Hansen DJ. Fiherling JM: Patterns of appraisal and coping across
.... strossor conditions among former prisoners of war with and without
posttrjuni.ilic stress disorder. J Consult Clin Psychol 59:274*-28l.l99l
22.GleserG. Green BL. Winget C: Prolonged Psychpsocial Effects ofDisastcr: Л Study W
f ~ ..................
- 1Jm1aloCTeefc-№<^4TrtC>Vcadem1cI)ressn981
23. Goldfcld AD. Mollica RF. Pcsavemo BH. el al: The physical and psychological
sequelae of torture: Symptomatology and diagnosis. JAMA 259:2725-2729.1988
24. Giilhcil TO: True or false memories of sexual abuse? Л forensic psychiatric
view. Psychiair Ann 23:527-531.1993
25. Handford HA. Mayes SD. Mattison RE. et al: Child and parent reaction to the
Three Mile Island nuclear accident. J Am Acad Child Psychiatry 25:346-356.1986
26. Hefez A. Metz L. Lavie P: Long-term effects of extreme siluational stress on
sleep and dreaming. Am J Psychiatry 144:344-347.1987
27. Helzer JE. Robins 1,N. McEvoy L: Post-traumatic stress disorder in the general
population. N Engl J Med 317:1630-1634.1987
28. Herman JL: Trauma and Recovery. New York. Basic Books. 1992
29. Herman JL: Sequelae of prolonged and repeated trauma: Evidence for a complex
posttraumatic syndrome (DESNOS). In Davidson JRT. Foa EB (eds): Posttraumatic Stress Disorder: DSM-IV and Beyond. Washington. DC. American
Psychiatric Press. 1993. pp 213-228
30. Horowitz MJ: Stress Response Syndromes. Norihvale. NJ. Jason Aronson. 1978
31. Kardiner A: The Traumatic Neuroses of War. New York. Hocber. 1941
32. Kilpatrick DG. Resnick HS: Posttraumatic stress disorder associated with
exposure to criminal victimization in clinical and community populations. In
_; _____ Davidson JBT Fna FR (eris)- Pnmraumalic-SlrgiiS-Disordcj^-DSK^IV- and- -------
Beyond. Washington, DC. American Psychiatric Press. 1993. pp 113-Г43
33. Kilpatrick DG. Saunders BE. Amick-McMullan A. et al: Victim and crime
factors associated with the development of crime-related post-traumatic stress
------- disorder.-Behav-rrher20:199--214:1989
.............
34. 'Kinzie JD: Posttraumatic effects and their treatment among Southeast Asian
refugee.*. In Wilson JP. Raphael В (eds): International Handbook of Traumatic
\
Stress Syndromes. New York. Plenum Press. 1993. pp 311 -319
:35. KmzIelDrSack \VI1, Angell Rlf. cVal: The psychiatric effects of massive trauma
ES- HSCSS. OttCambodian children: I. The children. J Am Acad Child Psychiatry 25:370№^37£|986 ?V4';''
Ч-'
-•
'
' ••- '
' , 36, Kluznik JC. Speed N. VanValkenburg C, et*al: Forty-year follow-up of I'nitcd
^Ш'--, . State' prisoners of-A. - Am J Psych-::;rv 1IV144.V 1-16.198ft
BSf c - I . - -
37. Kuch К, Cox BJ: Symptoms of PTSD in 124 survivors of the holocaust. Am J Psychiatry
149:337-340.1992
38/ Kulka RA. Schlenger WE. Fairbank JA. et al: Trauma and the Vietnam War •
Generation. New York. Brunner/Mazel. 1990
39. Kutz I, Garb R, David D: Post-traumatic stress disorder following myocardial
infarction. Gen Hosp Psychiatry 10:169-176.1988
40. Madakasira S, O'Brien KF: Acute post-traumatic stress disorder in victims of a
natural disaster. J Nerv Ment Dis 175:286-290.1987
41. March JS;. What constitutes a stressor? 'l"he «criterion A» issue. In Davidson
JRT. Foa EB (eds): Posttraumatic Stress Disorder: DSM -IV and Beyond.
Washington. DC. American Psychiatric Press. 1993. pp 37-54
42._ Marcus P. Rosenberg A: Healing Their Wounds: Psychotherapy with Holocaust
___ 5A'j^iyjpJlJ>DdJ.lieij_rl^ili5.S=-Ne.\v.york, Prncger. .L989 .............. _____________
43. McFarlane AC: Life events and psychiatric disorder: The role of a national disaster. Br J
Psychiatry 151:362-367.1987
44. McFarlane AC: Vulnerability to posttraumatic stress disorder. In Wolf.ME.
Mosnaim AD (eds): Posttraumatic Stress Disorder: Etiology. Phenomenology,
and Treatment. Washington. DC. American Psychiatric Press. 1990. pp 2-20
45. McHugh PR: Psychiatric misadventures. The American Scholar 61:497-510.1992
46. Page WF. Engdahl BE. Eberly RE: Prevalence and correlates of depress ive
symptoms among former prisoners of war. J Nerv .Mcnt Dis 179:670-677.1991
47. Perry S. Difedc J. Musngi G. et al: Predictors of posttraumalic stress disorder
after burn injury. Am J Psychiatry 149:931-935.1992
48. Petersen HD. Abildgaard U. Daugaard G. et al: Psychological and physical
long-term effects of torture. Scand J Soc Med 13:89-93.1985
49. Pilowsky I: Minor accidents and major ps\chological trauma: Л clinical
perspective. Stress Medicine 8:77-78.1992
50. Pitman RK.. Orr SP. Forgue DF.. et al: Psychophysioloeic responses to-'combat
imagery of Vietnam veterans with posttraumatic «Stress disorder versus other
anxiety disorders. J Abnorm Psychol 99:49-54.1990
51. Ploeg HM. Klein WC: Being held hostage in the Netherlands: A study of longterm after-effects. J Traum Stress 2:153-169.1989
52. Reich JH: Personality disorders and posttraumatic stress disorder. In Wolf ME.
M05.najrn-AD (eds): P6sltrWmaTfc~S~t7e"ss"T)lsorder Etiology. Phenomenology.
and Treatment. Washington. DC. American Psychiatric Press. 1990. pp 65-79
53. Ross RJ. Ball WA, Sullivan KA. et al: Sleep disturbance as the hallmark of
_posuraumatic„stress ..disorder. Am .J_ PsychjatryJ 46:651-707.1989 _______________
54. Rundell JR. Ursano RJ, Holloway HC. ct al: Psychiatric responses to trauma.
Hosp Comm Psychiatry 40:68-74,1989
55. Sack WH, Clarke G. Him C, et al: A 6-year follow-up study of Cambodian
rej\jgj:cjjdolcsccnts traumatized as children. J Am Acad Child Adplesc. Psychia
try 32:43 Ы37, 1993
56. Shore JH, Vollmer WM, Tatum EL: Community patterns of post traumatic ; ^
stress disorders. J Nerv Ment Dis 177:681-685,1989'•
57. Smith P.M. Nort-h CS. McCool RE. el al: Acute posldisask-r pr-chiatric disor
ders: Identification »: ncrsons at пм. Am ' Psjch.^ry 14?:202-2v6.199Q
Solon»
'nbenisti • " Mikuiii..
\folkv.,-, ''the Is r sc ;-^«vsuaHie. 1
:;:,„•
....дьйилв*^....«/."..*. _. .....
.......... . . ,, .........
<*• .«t&'-VA^tteaaBfti*::»..
• .
of combatstressreaction(bank shock) in 1982 Lebanon war. Br J Clin Psychol 27:125135.1988
59. Solomon Z. Oppenheimer D, Schwarzwald J. et al: Postiraumatic stress disor
der among frontline soldiers with combat stress reactions: The 1982 Israeli
experience. Am J Psychiatry 144:448-454.1987
60. Sleinilz LY: Psycho-social effects of the Holocaust on aging survivors and their
families. J Gerontol Soc Work 4:145-152.1982
61. Suikcr PB. Winstead DK. Galina ZH. et al: Cognitive deficits and psychopa ihology among former prisoners of war and combat veterans of the Kor ean
conflict. Am J Psychiatry 148:67-72.1991
62. Trimble MR: Post-traumaiic Neurosis. Chichestcr, Wiley, 1981
63. True WR. Rice J. Eisen SA. et al: A twin study of genetic and environmental
contributions to liability for posttraumalic stress symptoms. Arch Gen
_Psvchiarv50-.257-264.199J ________ ----------------------------------------- -'
64. Ursano RJ. Boydstun JA. \Vheatlev RD: Psychiatric illness in US. Air Force Viet Nam
prisoners of war A five-year follow-up. Am J Psychiatry 138:310-314,1981
65. Weisacth L: A study of behavioural responses to an industrial disaster. Acta Psychiatr
Scand 80<suppi 355): 13-24,1989
66. Wilson JP. Krauss GE: Predicting post-traumatic stress disorders among
Vietnam veterans. In Kelley WE (ed): Post-traumatic Stress Disorder and thc
War Veteran Patient. New York. Brunner/Mazel. 1982. pp 102-147
67. Zeiss RA, Dickman HR: PTSD 40 years later Incidence and person-situation
correlates in former POWs. J Clin Psychol 45:80-87.1989
л
ТРАВМЫ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ И КАТАСТРОФ *
. . .
1-. - . -.-.
•
.
-
•
'
.
.
.
.
.
( По: О. Еуег$1те & Ь. ЕуегЯте, "ТЬе Тгашпа Кезропзе", №\У Уогк.
\*/\У. N011011, 1993..Из материалов Первой Российско-Американской
Школы по .работе с постгравматическим стрессом Институт
"Гармония" - О1утр1а 1п5Шш.е, СПб Институт психотерапии и
консультирования "Гармония", 1995)
Жертвы страдают от одного или более факторов, вызванных травмой:
1. Внезапность. Лишь немногие бедствия ждут/пока потенциальные
жертвы будут предупреждены - например, постепенно достигающие
критической фазы наводнения_ид.и_.надвлгающийсяураган*-шторм.- — Чем внезапнее событие, тем оно более разрушительно для жертв.
2. Отсутствие похожего опыта. Поскольку бедствия и катастрофы, к
счастью, редки - люди часто учатся переживать их на пике момента:
даже после травмы поддержка или руководство могут быть
болезненными или запаздывать.
3. Длительность. Этот фактор варьирует от случая к случаю.
Например, постепенно развивавшееся наводнение может и спадать
медленно, а землетрясение длится несколько секунд и приносит
гораздо больше разрушений. Тем не менее, у жертв некоторых
продолжительных ужасов (например, в случаях угона самолета)
травматические эффекты могут умножаться с каждым
последующим днем.
4. Недостаток контроля. Никто не в состоянии контролировать
события во время природных катастроф; может пройти немало
времени, прежде чем человек сможет контролировать самые
обычные события повседневной жизни. Если эта утрата контроля
_____ сохраняется долг-ОтДаже у компетентных и независммыхттюдейжоТут
наблюдаться признаки выученной беспомощности.
5. Горе и утрата. Жертвы катастроф могут оказаться разлученными
с любимыми или потерять кого-то -погибшими;"само"е7"вёрбятноГ
худшее - это пребывать в ожидании открытия всех возможных утрат.
Кроме того, жертва может из-за катастрофы потерять свою
социальную роль и позицию. В' случае длительных
травматических событий человек может лишиться всяких
* -<
' •--;-*>•
'
• • - - ;- ;.
.—-.г
;
„л
гг» «'-С г» < > , <
.....
'
••'• надежд на восстановление утраченного *
6. Постоянные изменения. Разрушения, вызванные катастрофой,
чогут оказаться некоссшповимьш;:: жертва может оказаться в
•-;""Т
,
.
Б
..... ______ *
.. , .-.,
•,•
I
33
совершенно новых и враждебных условиях.
7. Экспозиция смерти. Даже короткие угрожающие жизни ситуации
могут изменить личностную структуру человека и его
«познавательную карту». Повторяющиеся столкновения со смертью
могут приводить к глубоким изменениям на регуляторном уровне.
Высоко вероятен при близком столкновении со смертью тяжелый
экзистенциальный кризис.
8. Моральная неуверенность. Жертва катастрофы может
оказаться перед лицом необходимости принимать связанные с
системой ценностей решения, способные изменить жизнь например, кого спасать, насколько рисковать, кого.обвинять.
—9г—Поведение-во время события. Каждай~х"оге"л~бы ~выглядеть
наилучшим образом в трудной ситуации, но удается это немногим.
То, что человек делал или не делал во время катастрофы, может
преследовать его очень долго после того, как другие раны уже
затянулись.
10. Масштаб разрушений. После катастрофы переживший ее, скорее
всего, будет поражен тем, что натворила катастрофа с его
окружением и социальной структурой. В той мере, в какой
новые культуральные правила или нормативное поведение
обусловлены происшедшим, человек может быть вынужден
адаптироваться к ним или остаться чужаком; в последнем
случае эмоциональный ущерб может сочетаться с социальной
оскорбительностью.
СТАДИИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОСЛЕ ТРАВМЫ
(По:.). Ь. Негтап "Тгаита апс! Кесоуегу", 1992)
Синдром '
СТАДИИ
.... „
11
III
Истерия (Ьпе1.
1989)
Стабилизация,
ориентированное на симптомы
лечение
Исследование
травматических
воспоминаний
Реинтеграция
личности,
реабилитация
Военная травма
(5сигПс1<1. 1985)
Доверие, работа
со стрессом,
обучение
Переживание
травмы
Интеграция
травмы
Осложненные
посттравматические стрессовые
р-ва (Вго\уп &
Рютгп. 1986)
Стабилизация
Интеграция
воспоминаний
Развитие Я,
завершение
интеграции
Множественная
личность (РиШат
1989)
Диагноз, стабилизация, коммуникация.
Переработка
травмы
Разрешение
интеграции,
дальнейшее
кооперация
Травматические
расстройства
(Неппап. 1992)
Безопасность
развитие навыков совладения
Воспоминания и
их переживание
Восстановление
•связей
35
СТАДИИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОСЛЕ ТРАВМЫ.
ТРИ ГРУППОВЫЕ МОДЕЛИ
УРОВНЕВАЯ МОДЕЛЬ РАБОТЫ С ЖЕРТВАМИ БЕДСТВИЙ
В. Е. Каган
;
(По:1. Ь. Негтап "Тгаита агк) Кесоуегу", 1992)
Гр>тта
' СТАДИИ
1
Терапевтическая
калача
Ориентация во
Безопасность
II
Воспоминание и
переживание
Настоящее
Прошлое
Настоящее.
Забота о себе
Травма
буду.щееМежличностные
отношения
Гомогенное
Гибкие, включающие .
Гомогенное
-времени ----------Форсирование
Членство в
группе
Границы
III
Восстановление
связей
Закрытые
Гетерогенное
Стабильное,
медленная динамика
Сплоченность
Умеренная
Очень высокая
Вмсокая
Конфликтная
толерантность
Низкая
Низкая
Высокая
Длительность •
Открытое окончание, повторение
Фиксированная
Открытое окончание
-Целевая -ориен-
— -•-Нсструктурйр6;~
Структура
Пример
Дидактическая
12-шаговая
программа
тация
Группа пережй'вш'их травму
ванная
Межличностная
групповая психотерапия
(По материалам Первой Российско-Амерюсанской Школы по работе с
постгравматическим стрессом, Институт "Гармония" - О1утр1а 1п5й1и1е,
СПб Институт психотерапии и консультирования^Тармония", 1995)
Уровни
проблемы '
/
Общество
"осударственные, региональные, муниципальные прог-раммы
помощи жертвам стихийных бедствий и катастроф.. Создание
специальных спасательных команд, включающих в себя психиатра
и психологов. Отработка системы быстрого реагирования местных и- близлежащих психиатрических и психологических служб. 3
местах повышенного риска — • подготовка волонтеров и работа с
населением
Общины
Взаимодействие разных общинных структур (религиозные
организации, добровольные и общественные объединения,
общины по мест)' жительства и др.) по координации экстренных
мер
Группы
Типы вмешательства
Создание и развитие уже существующих и стихийно возникающих групп, способных выполнять функции групп поддержки с
обеспечением экспресс-помощи в структурировании групп
(проблемы групповых структур и связей, норм, лидерства и т.д.)
Поддержка и стимуляция семейных поддерживающих комму- •
никаций. .работа-С-семьей-и-детьмигс-емейное-консуяьтирование.
Совладание со стрессом, личностное развитие, индивидуальное
консультирование и психотерапия Восстановление: и поддержание
физического баланса, медикаментозное лечение
Семья
Личность
Совладание со стрессом, личностное развитие, индивидуальное
консультирование и психотерапия. Восстановление и поддержание
физического баланса, медикамен-тозное лечение
Восстановление и .поддержание физического баланса, медикамен•
-.
-
-•
-
',-*»•«"• , „,„.' ;,; , ,
•'
г.. -
тозное лечение
На
всех уровнях работа должна 'троиться с учетом характерных закономерностей
Организм
дихамикнстрессог.мхп^пкцийш>
чемсчитакчг^''1' "лепечи;1 1 г т ^
г*
по--. ьконежнук>
«посд
1
И ПО' IX рс »
37
.
:
ПРОФ1ЦШСУУ10О1Щ1ЩЦО.СТТТАБМАТР1НЕСКОГО
СТРЕССА
В.СоЫгш
(По материалам Первой Российско-Американской Школы по работе с
посправмат11ческим стрессом, Институт "Гармония" - О1утр1а 1п$иЧи1е,
СПб Институт психотерапии и консультирования "Гармония", 1995)
. ГРАФИЧЕСКАЯ МЕТАФОРА
(По: V. ЬеГе\т, из материалов Первой Российско-Американской
Школы по работе с постфавматическим .стрессом, Институт
"Гармония" -О1\1пр1а 1п5иШ1е, СПб Инсппуг психотерапии и
консультирования
"Гармония", 1995)
Пожалуйста, укажите, как часто Вы отмечаете у себя перечисленные ниже признаки:
О — никогда; I — очень редко; 2 — временами; 3 — часто: 4 — п^чти все время; 5,—
постоянно (зачеркните одну подходящую цифру в каждой строке)
,
:
Субъект
•'
' -'
Образ себя у субъекта (не осознается как репрезент:п.:.л и имеет
статч'С реальности)
.
: ;
';"
^ -ч
Мол ель себя — образ "себя1, который есть у образа себя
.
ПРОСТРАНСТВА ЛИЧНОСТИ
В. Е.-Каган
(По материалам Первой Российско-Американской Школы по работе с
постгравматическим стрессом, Институт ''Гармония" - О1утр1а 1п5Ши1е,
СПб Институт психотерапии и консультирования "Гармония", 1995)
39
смыслами: в одних случаях эти смыслы сугубо индивидуальны, в других
— совпадают с общечеловеческими или являются результатов их
интериоризации.
"Графическая метафора/уточняет проблему уровня, с которым .
вступает во взаимодействие помогающее лицо. Именно
здесь могут возникать неожиданные коллизии, особенно — гфи
диссоциации уровней. Присущие даже самой гармоничной личности те
и л и и н ы е с т е п е н и и х а н т и н о м и ч н о с т и в ус л о в и я х
травмы и ее переживания могут и заостряться, и нивелироваться. Это
очень точно схвачено Павлом Коганом:
~ И не'много странно,
и немного жутко —
что казалось раной,
оказалось шуткой.
И немного жутко, и
немного странно — что
казалось шуткой,
оказалось раной.
А на более "легком уровне" — в анекдоте о человеке, оплакивающем смерть
жены: "Оди-и-и-н! Оди-и-и-н! Со-о-ов-се-е-ем одн-и-ин. Оли-ин! Оди-ин?Соовсе-ем Оди-ин! О-дин?! Один! Сов-сем о-дин! О-дин,о-дин, сов-сем о-дин!"
I -': Эти две схемы иллюстрируют некоторые закономерности, важные г
для работы С личн™""-'"ч 1фитравмэт«ческ«х-|>асетройствахгв^астностяг~
|"' "Пространства личности" обращают внимание на то,, что
^травматическое событие выступает для человека в двух ипостасях: как |
Объективное г^бытие-и-как-еге -'^внутренняя картина": Объективные" |события—даже самые необычные — не несут в себе -травмирующего
^или'драматического значения, которое формируется при встрече события
РсДичм Устными: смыслами. Другое дело, что событие может встречаться
^^рЖЙ^МИ-.прдавляющему большинству личностными смыслами.)
1.№оваййвдЫая в МКБ-10 способность вызвать, диет ресс почти у любого
Ж~*^*
^"^"^Ж.^^
*
•
*' -' '
| ^ловерЩаким образом, является характеристикой не самою события
Рю^^та^Шго, а его вшения и фрс-ита вчаимо.^ нствия,'с"Лмчн6стными
Ёа^ш&^икЛ. •>»-», •.
• • -,-гл-
..
•И
Ц '" - 1
ж
•
ПОСЛЕ КАТАСТРОФЫ
. •. '
1* •
В. Е. Каган
.
(По материалам Первой Рсчхийасо-Американской Школы по работе с
постгравматичесхим стрессом, Институт "Гармония" - О1утр1а 1п5иЧи1е,
СПб Институт психотерапии и консультирования "Гармония", 1995)
Что можно предпринять в стрессовой ситуации
•
~»
•
•
В случаях катастроф пострадавшие семьи могут переживать:
Нарастание раздражительности, споров *и семейных
раздоров—до применения насилия. __________
Дети цепляются за взрослых, перестают играть или в'едут себя
регрессивно.
Болезни и психосоматические проблемы у взрослых и детей.
Истощение.
• Снижение интимности:
• Злоупотребление алкоголем или другими веществами.
7, • Чувство вины.
|
С,
Что Вы можете сделать для семьи:
*
Ж • - Слушать и сопереживать. Сочувствующий слушатель очень важен.
ж» Проводить время с травмированным человеком. Ничто не
Ж. ' заменяет присутствия человека.
§1» Предлагать поддержку и сочувствие. Выраженная вами поддержка
Ж - имеет критическое значение.
|Ж» ^ Успокаивать детей, стариков и даже взрослых — они в безопасности.
ж» V ," Не говорить травмированным людям, что "им повезло —
Ж 'г могло Оыгь хуже" — они нГсоШйся^я^с^тн^Скшт1Гвмесго
*ж
этого, что вы жалеете о случившемся и хотите понять их и по мочь
ВД(.- им Ж- Уважать~ШУгр^ностъ~членов сёмьй~в приватности и собственном
Шь--||' переживании горя.
- ' •в1|Что]Вы можете сделать для себя: _________________
Н^^^шЖс*- •-"-
(^иШ^^е^ие-упражнения могут помочь ослабить стресс. Чередование
Ш^^^^^"ых нагрузок и расслабление ггоможет решить физические
^Ш^6-'''
*"
:
Я^^№^ите^»ггг«г .пере».!-чр" енорг.-..- ..... ;реакц; ^ пено;
.
ме
обстоятельства, < • • • . - •
Говорите с людьми. Разговор — средство лечения.
Принимайте поддержку — от тех, кто вас любит, от друзей и соседей.
Люди заботятся о вас.
Позвольте себе страдать. Вы страдаете от потерь, и это правильно
— переживать из-за утраты вещей. Вы не сможете найти и сохранить
их, если не осознаете значения утраченного.
Когда вы чувствуете себя плохо, напомните себе, что вокруг вас
тоже страдают.
•
/
Не надо ничег о немед ленно измен ять в жизни. В периоды
выражениого-стресса-все мьгсклонны "к ошибочным сужден'йям".
Постарайтесь регулярно питаться, использовать хорошо сба лансированную пищу и давать себе отдыхать.
Будьте добры к себе.
ПУТИ СОВЛАДАНИЯ СО СТРЕССОМ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ
УТРАТЫ
(по материалам ТЬе Тгаитаис 51ге$51п$1!1и1е, 1992)
1. Контакты н отношения.
Даже если вас тянет быть в одиночестве и никого не хочется видеть,
старайтесь сохранять связи с людьми.
Говорите с людьми о ваших переживаниях, а не в том, что случилось.
Сохраняйте контакт с семьей и друзьями. Проводите больше времени с
вашими близкими —'• возмбжш: ош1Т^/к1е^а^6д1тся"в1грёвоге7
Разговаривайте с теми, кто перенес в прошлом тяжелые утраты.
Собираясь периодически с вашими друзьями и людьми,
переживающими похожие на вашу ситуации, вы можете создать группу
поддержки, важную и для вас и для других.
Если вы религиозны или у вас есть кружок духовных друзей —
сохраняйте связь с ними. Уделите внимание вашей вере и духовным
потребностям.
2. Забота о себе.
Позаботьтесь о питательной пище, достаточном сне и физических
упражнениях. Помните: переживает не только ваша душа, но и тело —
оно нуждается в уходе и поддержке. • Постарайтесь не избегать
занятий, которые доставляют вам
удовольствие.
Уделите внимание вашему внутреннему состоянию и вашим .
.потребностям; например, выключите -или «е смотрите "Новости", если
вы чувствуете потребность в покое. Попытайтесь отметить, что в
истории вашей жизни оказалось оживленным стрессовыми событиями:
что вдруг всплыло в памяти, с кем из вашей прошлой жизни и о чем вам
хотелось бы поговорить, что вдруг выяснилось из прошлого и т.д.
Воздержитесь от разговоров о больших новых проектах, изменениях
в жизни, о том, как вы будете далее справляться со стрессом. Это трудно. :
но используйте те возможности, которые у вас есть.
Делайте повседневные житейские дела г— они могут помочь вам вновь
почувствовать себя самим (самой) собой и успокоить тревогу.
Время больших стрессов — не лучшее время для принятия
ответственных решений и серьезных изменений в жизни: если у вас есть
выбор — не спешите принимать решение.
Не продолжайте действовать .в том ключе, в котором действовали
во время кризиса. Важно использовать привычные для вас подходы и
придерживаться, как только это возможно для вас, теХспособов и темпа
жизни и повседневных дел, которые обычно вам свойственны.
~" 4. Действуйте".
~
Выражайте ваши мнения кому-нибудь связанному с пережитым, кого
вы хотите спросить, проинформировать или поблагодарить.
Не избегайте тех сфер жизни — политической, гражданской,
общественной — в которых вы можете выразить свою точку зрения.
Попытайтесь организовать группы обсуждения и поддержки там. где
это возможно — на работе, среди друзей, соседей.
Узнавайте о том. что для вас важно (например, предпринимаемые
меры безопасности и т.д.).
5. Помогайте вашим детям справиться со стрессом.
Прежде всего, вы можете помочь вашим детям пережить
случившееся тем лучше, чем лучше вы справляетесь с вашим
собственным стрессом, т.е. вашими "потребностями и переживаниями
по поводу случившегося.
Говорите с детьми о сл\^и_в_шемся. о_б"их.п.ер.еживания.\-и-страхах-—
они заинтересованы в этом.
Побуждайте детей спрашивать и отвечайте на их вопросы,
сообразуясь в своих ответах с их потребностями, интересами и
возможностями (возраст, уровень зрелости и понимания). Это поможет
их заинтересованности быть "Я-ориентированной"; т.е. они смогут
переживать — как событие затронуло их, их жизни и тех людей, которых
он
и
любят.
^
детей в том, что они теперь н безопасности.
Просиспгге их (сами или. если не можете, найдите кого-нибудь) —
объ.г.'Яите. что : кое пожар. ..лподпети: фрорнчм н . ч., «зависимости
отх:;- '•!••• •••а про:1'••:"• миего.
"И
Если вы потеряли кого-то из любимых людей, расскажите детям об
этом человеке. Ваши отношения с этим человеком продолжаются
постольку, поскольку вы сохраняете память о пережитом вместе с ним.
•
6. И щите дальнейшей помощи.
Разговаривайте с выминающими у пас доверие представителями
общественности.
Устанаапивайте контакты с помогающими организациями — Красный
Крест и т.д.
Если вы чувствуете, что не очень справляетесь со стрессом.
вызйв'аеТе очень"оол"ьшуГо"озаооченность у близких "или склонны к
саморазрушительном}, или опасномч поведению — алкоголь, наркотики,
агрессия — обратитесь к психологу или психотерапевту.
45
ЧТО ДЕЛАТЬ В СТРЕССОВОЙ СИТУАЦИИ
;
В. Е. Каган
(По материалам Первой Российско-Американской Школы по работе с
постгравматическим стрессом, Институт "Гармония" - О1утр1а 1пзМи1е,"
СПб Инсппуг психотерапии и консультирования "Гармония", 1995)
Установите, что именно в этой ситуации является стрессовым для вас.,
Особое внимание обратите на поведенческие проявления. Опишите
ваши стрессовые реакции на ситуацию. ^ддышите_глубщо.41 .задайте
себе следующие вопросы:
'
•г
1ЮССТАНОШ1ЕШ1Е ПОСЛЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА
В. Е. Каган
46
Изменить свое отношение Взглянуть на стресс
как возможность научиться. Подумать о том, что
в моей жизни хорошо. Много ли будет подобных
ситуаций в году?. Как я могу помочь себе
расслабиться? Стоит ли все это того, чтобы так
расстраиваться1; Разве кто-то должен решить это
вместо меня?
Изменить свое поведение
Не спешить~и не суе I и I ься -------------------- ............
Поговорить с кем-нибудь о своих чувствах Не
ПЕРЕ-куривать, -пивать, -едать Поискать
информации и совета • Заняться любимым делом,
почитать, погулять
Мой план:
1.
2.
(По материалам Первой Российско-Американской Школы по работе с
пбсттравматйческим стрессом, Институт '"Гармония" - О1утр1а 1пзи1и1е,
СПб Институт психотерапии и консультирования "Гармония", 1995)
Предлагаемые «ДЕЛАТЬ» и «НЕ ДЕЛАТЬ».
Приводятся действия, помогающие защитному совладанию, зависящие
от травматического события и посттравматической картины.
4*
КАК ПОМОГАТЬ ПЕРЕЖИВШИМ ТРАВМУ
В. Е. Каган
(По материалам Первой Российско-Американской Школы по работе с
посттравматическим стрессом, Инсппуг "Гармония" - О1утр1а 1п5Ши1е,
СПб Инсппуг психотерапии и консультирования "Гармония". 1995)
Для непрофессиональных помощников:
•
Поощряйте клиента к рассказу вам о его (ее)" чувствах.
•
Не ждите, что мужчина будет лучше-справлятЬея с травмой.
•
чем женщина.
Говорите клиенту о своих чувствах и вашем сожалении о
причиненной ему боли.
•
Напоминайте, что переживания клиента нормальны.
•
Не пытайтесь уверять клиента, что все будет хорошо. - это
—
Не составляйте никаких планов восстановления для клиента и
для себя.
невозможно.
•
Не пытайтесь навязывать клиенту свои объясне ния того,
почему все случилось.
Не говорите клиенту, что вы знаете - что он переживает. Вы
не знаете этого. Чаще всего такие попытки помогают вам (а
не клиенту) уменьшить возникающую тревогу в связи с тем.
как вы переживаете случившееся с ним (ней).
•
• _ Будьте готовы вообще не говорить. Может быть достаточно
_____ просто_быть...с_клиен.ток1.. __________________________________
•
Говорите вашим друзьям и семье о своих чувствах. Помните,
что хотя вы сами и не были жертвой травмы, вы, помогая
—-—действительной'жертве: можете хами оказаться со-жертвой.
•
^
'"
'
•
:~
Говорите вашим друзьям и семье о тех необычных физических
ощущениях, которые могут быть связаны с вашей обычной
работой.
' '* -^
•
: "' Л -*'
'••'"'•
•'"-*"•
-• •:
•7:-:-ул:., -.
V-: .
.
в события.
Посещайте судебные слушания, встречи общественности и
любые мероприятия, которые прямо относятся к травме.
Предлагайте клиенту, обратиться за поддержкой. Постарайтесь
не проецировать ваши собственные чувства на происходящее
вокруг. Каждый переживает случающееся по-своему.
Попытайтесь понять пути, которыми каждый помогает себе на
свой лад.
Не бойтесь спрашивать - как человек справляется ^цзавлрй.
Но не задавайте вопрос6в~~о~дёталях травмы. Если клие-нт
говорит об этом - слушайте его. Самое хорошее - следовать за
клиентом. Нет никакой необходимости делать все лучше.
-^
9
...
Не бойтесь, если клиент просит о более глубокой помощи -"
обращении к профессионалу* нпппимер. И сами не бойтесь
прибегнуть к> .-ной помори', даже если ысзмнпря •• о не но влечены д/
5(1
КОГДА ИМЕЕТ СМЫСЛ ИСКАТЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ
ПОМОЩЬ?
ЧЕГО МОЖНО ОЖИДАТЬ ПО ХОДУ ВОССТЛНОВЛ К! I! 1Я
В. Е. Каган
(По материалам Первой Российско-Американской Школы по работе с
посттравматическим стрессом, Институт "Гармоний" - 01утр1а 1пзши1е,
СПб Институт психотерапии и консультирования "Гармония", 1995)
• (По материалам Первой Российско-Американской Школы по работе с
посправматическим стрессом, Институт "Гармония" - О1утр1а Гпзшш'е,
СПб Институт психотерапии и консультирования "Гармония", 1995)
Для переживших травму
Для переживших травму
Здесь приводятся нормальные реакции после травмы.
• Интенсивность и частота проявлений посттравматических
^реакций^оудут. ослабевать.
.- .. —
—
•
Колебания между чувствами, связанными с контролем.
ч\вством тревоги или зависимости.
Ваша жизнь идет наперекосяк: супружеские проблемы,
семейные конфликты, утрата дружбы, проблемы на работе или
в учебном заведении.
•
Когда у вас есть хронические физические и телесные
нарушения, а никаких медицинских причин не находят.
Пересмотр предшествующих травме взглядов и верований.
•
Вы полностью поглощены мыслями о пережитом'.
•
Вы чувствуете себя очень одиноким и боитесь.
•
Вам очень трудно принимать решения и сконцентрироваться
на чем-то.
Вы испытываете чувство безнадежности, тяжелую депрессию
или гнев.
Вы надеетесь^что алкоголь или какие-то другие' веогесТва
успокоят вашу боль - физическую или душевную.
•
Члены семьи и друзья становятся со-жертвами. У них
развиваются собственные посттравмзтическме последствия.
•
•
•
Так как не существует двух совершенно одинаковых людей,
момент, когда становится нужной профессиональная помощь
психотерапевта, у разных .чюдей рд^личен.__И..все лсе.мож.на-указать
на пюГчгпо у большинства людей достаточно похоже. Итак, имеет
смысл обратиться за помощью к психотерапевту, когда:
Вспышки пережитого в сознании (Ла$ЬЬаск$) - нормальная
реакция на пережитые травматические события. Они могут
запускаться всем, что напоминает вам о травме (увиденным,
звуками, запахами, известиями о чем-то, напоминающем
травму). Далеко не всегда вам \дается осознать - что именно
служит запускающим фактором. Эти вспышки б\дут со
временем постепенно уменьшаться.
• Ситуации, которые живо напоминают пережившем) травму о
ней, могут запускать те самые чувства, которые были
---------- непосредственно "после травмы. Это; например. могуТ'оыть
годовщины, статьи о чем-то похожем на пережитое,
возвращение на место пережитого, судебные данные и проч. •
Восстановление после травмы - не мгновенное избавление юн
исцеление. Травма - хотя, конечно, .лучше бы ее не было - стали
частью Вашего'жизненного опыта. Восстановление можно г
'сравнить с «перевариванием» этого опыта. Оно необхойимо, хоть
и нелегко.
•
_•
•
И, наконец, когда вы просто хотите, чтобы вам^ кто-то ломрг^
РЕБЕНОК И ТРАВМ А
В. Е. Каган
(По материалам Первой Российско-Американской Школы по работе с
постгравматнческнм стрессом, Институт "Гармония" - О1уптр1а 1л511Ш1е,
СПб Институт психотерапии и консультирования "Гармония", 1995)
Пережившие испуг или травмированные лети (особенно —
маленькие) выражают свои связанные с пережитым чувства через
поведение. Такой ответ на травму связан с тем, что детям недостает
социальной, физиологической' и психологической зрелости для
достаточного понимания происшедшего с ними. В большинстве случаев
эти поведенческие изменения проходятвхроктггтгеутрго"шести нелеТГьГ
Взрослые должны рассматривать поведенческие изменения как детский
способ сказать о захваченное™ чем-то ужасным.
После травмы очень важно, чтобы родители уделяли ребенку как
можно больше времени и делали как можно больше для его успокоения.
Обычно для детей и для взрослых лучше всего как можно скорее
вернуться к обычной повседневной жизни. Но если ребенок очень испуган
или ведет себя необычно, не надо ему выговаривать или наказывать.
Неплохо уделить дополнительное время в следующие за травмой
несколько недель, чтобы поговорить с ребенком о сл\чившемся и
стимулировать его к обмену с вами его (ее) чувствами и переживаниями
по повод) случившегося. Имейте в виду, что ребенок может нуждаться
в нескольких — не одном — разговорах с родителями, прежде чем он
сможет разрешить свои сомнения и неясности.
Ниже приводятся чаще всего встречающиеся у детей симптомы
пережитой травмы:
-_.!•. _Н_аибо^е^^^111ая_Бервая..р5акиия_т=^гхрах_Дети -часто не хотятрасстаться с родителями даже ненадолго; некоторые могут в
прямом смысле слова цепляться за родителей и нуждаться в
___ их .постоянном, присутствии, физическом контакте с ними-и ус
покоении.
2. Возможны ночные кошмары с участием не связанных с
пережитым ужасных - вещей. Некоторые дети не могут
засыпать одни или в темноте.
3. Некоторые дети реагируют» на травматические события
гне:-.-">м и враждебностью. О'м'чно --тот г.- ;в выражас'\ петскнй стрпч
и беспомощность. Вспышки раздражительности и упрямства,
неуправляемое поведение (как и перепады настроения) обычно
присущи пережившим травму детям. , . 4. Отказ от посещений школы часто является симптомом
неразрешенной проблемы.
. ' '•'''•5. У многих переживших травму детей душевная боль отливается
в форму телесных, физических расстройств. Многие жл.чуются
на боли в животе и головные боли, не имеющие физических
причин. Эти жалобы могут использоваться Как основание для
непосещения школы. Родители должны относиться к этому с
_ ... пониманием л. полюгать-ребенку-успокои-тьея^ -------------------6. Обычно отмечается широкий крут проявлений страхового или
избегающего поведения — таких, как страхи выходить из дома,
оставаться одному или быть в замкнутом пространстве.
7. Многие травмированные дети регрессируют или временами
возвращаются к свойственному более младшему возрасту
поведению. Некоторые мочатся в постель, утрачивают
навыки опрятности, сосут пальцы или вообще ведут себя как
малыши.
8. Травмированным детям присущи изменения привычек питания.
Они могут отказываться от еды или оставлять пищу за щекой.
9. Некоторые дети воспринимают случившееся как следствие
своих проступков и думают, что этого можно было избежать,
если бы они были хорошими. Испытывающие чувство вины
дети нуждаются в успокоении -взрослыми.
5
5
ДЕТСКИЕ РЕАКЦИИ НА ТРАВМУ
(По К. Рупооз & К. Набег "СЫ1с1геп Ехровед ю Сотпшгшу Ую1епсе".
Из материалов Первой Российско-Американской Школы по работе с
посправматическим стрессом, Институт "Гармония" - О1утр1а 1п$11Ш1е,
ГПб Институт психотерапии и консультирования "Гармония", 1995)
ОСНОВЫ КРИЗИСНОЙ ИНТЕРВЕНЦИИ
(в подготовке данного материала использованы методические
разработки СгурНоп Р1асе, США)
" * Находящийся в кризисе человек не ридит выхода из сложившейся
проблемной ситуации. С одной стороны, это ощущение безысходности
влечет за собой тяжелые переживания, с другой стороны, с ллот момент
человек максимально открыт новому опыту.
• Кризис может являться результатом длительно развивающегося
процесса или внезапного действия одного либо нескольких факторов.
• Кризис может возникнуть как_в ответ на_катастрофу^_так_и._ц.а^ ....
незначительное событие (по типу "последней капли'').
• Кризис может привести к положительным личностным переменам и
явиться важным жизненным опытом.
• Кризис ограничен во времени 2-мя - 6-ю неделями.
Три стадии развития кризисного процесса
Данная классификация имеет важное практическое значение. Если
человек, находящийся на первой стадии развития кризиса совсем не
обязательно окажется клиентом психолога-консультанта, поскольку еще
есть возможность задействовать внутренние адаптационные механизмы,
то. начиная со второй стадии, пробуждается готовность в получении
помощи специалиста, а на третьей стадии такая помощь является просто
необходимой.
1. Стадия нормальной адаптации. Характеризуется ростом
напряжения, стимулирующим привычные способы решения проблем.
Вначале, при столкновении с проблемной ситуацией, человек, чтобы с
—ней справитьс-я, иепояьзует прошлый опыт. На этой стадий:
~
используются привычные для человека способы решения проблем
и механизмы защиты;
----- задействуются знакомые ресурсы; "
- сохраняется гибкость в решении проблемы;
- напряжение и релаксация сбалансированы.
Если привычные способы решения проблем не срабатывают,
наступает вторая стадия.
„„
• • 2. Стадия 'мобилизации. Характеризуется дальнейшим ростом
напряжения:
.
•
рае-:огощ_ !цеии1.'не\г. .•ренности.и.;"гра>".г.
-
59
еще больше возрастает напряжение;
происходит мобилизация новых ресурсов, внешних и внутренних
источников помощи;
— пробуждается готовность для новых путей преодоления
ситуации;
- уменьшается гибкость в подходе к проблеме;
- напряжение преобладает над релаксацией.
На этой стадии человек нуждается в помощи со стороны и открыт
ей. Если по тем или иным причинам он/она не может,получить помощи,
наступает следующая стадия.
3. Критическая -с/т/дшь-Характеризуетеятювышением тревоги,
ч\ вствами беспомощности и безнадежности, дезорганизацией личности:
- проявляется эмоциональная и интеллектуальная дезорганизация,
ощущение хаоса;
- разрушаются привычные механизмы преодоления;
- происходит крах системы поддержки (семья и близкие больше не
воспринимаются как источник помощи);
- человек может обращаться к таким способам разрешения ситуации
как суицид, убийство и другие противоправные действия.
На этой стадии консультант может помочь человеку обрести контроль
над ситуацией, обратиться к своим ресурсам и, если не решить проблему
(не все проблемы в принципе решаемы), то все же увидеть возможности
выбора.
Кризис можетзавершиться на любой стадии, если исчезнет опасность
или обнаружится решение.
-
Кризисная интервенция:
Работа, направленная на выражение сильных эмоции. Уменьшение
смятения благодаря процессу повторения. Открытие доступа к
исследованию острых проблем. Формирование понимания текущих
проблем для поддержки клиента. Создание фундамента для принятия
людьми пережитого опыта. Особый метод психологической помощи
при кризисе, называемый кризисной интервенцией - это работа с
интенсивными чувствами и
-й*»81Ч-»&*да12>5!и' ' "•
.Ч 1 ^-'^. •?*'••=";•• /-,/—--л---^« Ж ^т/^зда%-.Г--
проблемами. Помощь при кризисе центрирована па проблеме, п не на
человеке. Этим кризисная чнпЛ-рненння о:пличиепн:н нт
кт1с\'.ич новация 1^-.» пакотсрспии.
Основные принципы кризисной интервенции:
- кризисная интервенция центрирована на проблеме, а не наличности;
- кризисная интервенция это не консультирование и не психотерапия;
при кризисной интервенции не нужно вскрывать старые раны, потому
что у человека нет сил с ними справиться;
- кризисная интервенция сосредоточена на актуальной ситуации;
- нерешенные "исторические" проблемы вплетены в кризисную
ситуацию, эмоциональное топливо прошлого подогревает актуальный
конфликт. Иногда клиент осознает это. иногда - нет. Важно
идентифицировать эти "исторические" проблемы, обозначить их
место в"Ныне1инёйП:1ТтуацйиТТ"затем сконцентрироваться на
актуальной проблеме;
- для эффективной кризисной интервенции важно четко определить
проблему;
^\
*%)
- навыки активного слушания: парафразирование. о-гт^а^ж^ечувств.
> трояснение.Уцзисоединение чупгт^у^угт^Е^И'""'1 - и*-'1-" это позволяет
уменьшить хаос и облегчить восстановление контроля.
Три стадии работы с кризисом
Кризисная интервенция направлена на то. чтобы сделать возможной
работу над проблемой, а не обязательно решить её. Многие проблемы,
порождающие и поддерживающие кризис, невозможно решить быстро.
Первая стадия. Сбор информации
Помогите клиенту идентифицировать и выразить чувства и связать
их с содержанием. Это позволяет снизить эмоциональное напряжение и.
кроме того, делает воз"м"ожньГм""6|Грёделение кризиса через отдельные
события и проблемы. Образно выражаясь, гора, которую клиент тщетно
пытался сдвинуть с места, распадается на отдельные куски породы/к
которым Л1ожно'подстг>'питься^'л~опатой.
Уделите время тому, чтобы максимально полно исследовать
проблему вместе с клиентом. Человек, находящийся в кризисном
состоянии, жаждет получить немедленное облегчение. У консультанта
кризисной службы может возникнуть искушение поскорее перескочить
отиссле.юпания проблемы к сё решению, чтобм снизить интенсивность
нер'.-живап.ы клиента. Гфн !пких преж;;, временных. попытках решения
вахси •. иг ^р\и«1 ' •.!1-:кх'тОь';|-чп\н1Сна1 •>•( рискуете •••олгмугь клиента
"•!!!'' ,
•«.•ДЛ
•г1"|.1Н?г"-',,:.-.,-.- >П|П ...--..
.
'• _.
IV '*
л-#*в
.ыиЙййЙЬг**;-.!;-
Идентифицируйте событие, вызвавшее кризис и постарайтесь
отделить "исторические" проблемы от актуальной ситуации.
Вторая стадия. Формулирование и переформулирование
проблемы
Результатом
исследования
ситуации
может
явиться
переформулирование проблемы, поскольку
• Формулируя свою проблему клиент мог не учесть её важных
аспектов. Классическим примером может быть отрицание
алкоголизма. Признание факта зависимости может полностью
изменить формулирование семейной проблемы.
• Проблема может быть слишк6м~глобальной й~для тоге, чтобы с ней
справиться, её потребуется разделить на более мелкие.
• Формулируя проблему, клиент может смешивать актуальные и
"исторические'' проблемы
Проясните, что клиент уже предпринимал для решения проблемы.
Повторение неэффективных способов решения может стать частью
картины кризиса. Отделив проблему от неэффективных способов её
решения, можно переформулировать проблему и подойти к ней по-новому.
Спросите клиента, что помогало ему справляться с проблемой
раньше'. С вашей помощью клиент может обнаружить, что он владеет
многими полезными навыками. Кроме того, это может помочь
переформулировать проблему - она уже не выглядит совершенно
недоступной контролю, клиент понимает, что может с ней справиться
хотя бы частично.
Что делать, если определение проблемы застопоривается:
• Перейти от более обобщенного определения к более конкретному.
чзстному^
-•
• Перейти от частного, конкретного определения к более обобщенному
• Проверить, не пропущено ли какое-то действующее лицо при
опрёдёлении-проблемы.— ................ -• • . Исследуйте, нет ли каких-то подспудных, скрытых проблем.
Третья стадия. Альтернативы и решения
^Откажитесь от попыток решения проблемы. Это часто является
ключевым моментом работы, потому, что нногла неудачные решения
вносят существенный ысъ • л развит1.-.- кризиса. Пег>екл1оч.ъ";-т_!> на
61
работу с проблемой. Такой прием имеет смысл применить в следующих
случаях:
когда клиент пытается контролировать события, которые он в
принципе контролировать не может
когда решение усугубляет проблем)
. Откажитесь от цели. Это полезно делать тогда, когда цели, которые
ставит перед собой клиент нереалистичны или недостижимы в данный
момент.
Выясните, есть ли что-то такое, что мог бы предпринять клиент для
улучшения ситуации, если невозможно полностью исправить ее.
----- С-проснте.-чте-пем«г-атН>ранмие в -аналогичной ситуации.
Выявите ложно направленную потребность контроля и переключите
внимание клиента на работ} с проблемой.
Избегайте попадания влов\шк\ преждевременных решений.
б.ч
Первая фаза : Вступление
ДЕБРИФИНГ
(в подготовке данного материала использованы методические
разработки СгурЬоп Пасе. США)
*
.Дсбрифинг - форма кризисной интервенции, которая представляет
собой особо организованное обсуждение в группах людей, совместно
переживших стрессовое или трагическое событие.
Цель - минимизировать вероятность тяжелых психологических
последствии после стресса.
Дебрифинг не может предупредить возникновение последствий
•трлоднруюшнх соеы тиГ1г^ем1рст!ятствуеттгчгр1ПВТ1Тпю. способе! кует
пониманию причин и осознаванию действий. которьГс необходимо
предпринять. Поэтому одновременно это метод кризисной шпсрвенцни
и профилактика.
Дебрифинг можно проводить в любом месте, но Вы должны
стремиться к тому, чтобы помещение было хдобно. доступно и
изолировано.
В группе должно быть от ! О до 15 человек и 2 всд> тих (дебриферов).
Задачи дебрифннга:
Отреагирование впечатлении, реакций и чувств
Уменьшение индивидуального и группового напряжения
Уменьшение ощущения уникальности и па'юдогичносч и собственных
реакций
Мобилизация внутренних и внешних групповых ресурсов, усиленнее
групповой поддержки, солидарности, понимания
Подготовка к переживанию с> те^ап1щомр.влии_р.еакций, которые
могут возникать
Информирование участников о том. где они в дальнейшем могут
получить помощь
', Руководство по проведению дебрнфинга
Дебрифинг обычно проводи 1ся не позднее чем через два часа после
травмирующего события. Дебрифинг проводя г два дебрифера - ведущий
ЧГаШ|стирующйй. Процедура состой г Г^ пяти фа:5
Знакомство - дебриферы и участники представляются. Ведущие
выражают сожаление по поводу случившегося.
Установление цели дебрифинга - помочь справиться с
последствиями травмирующего события. Следует подчеркнуть, что
дебрифинг- это не психотерапия, что эта процедура позволяет поделиться
своими чувствами и реакциями, помочь себе и другим, узнать о том,
какие бывают обычно реакции на подобные события.- и как с ними
справляться.
Создание атмосферы безопасности через принятие правил.
Рекомендуемые правила:
• Оставаться в течение всего времени (два часа)
• Говорить только от себя
• Не уходить от темы
• Право не высказываться
• Относиться друг к другу с уважением, не высказывать оценочных
суждений
• Сохранение конфиденциальности
Участники могут дополнить этот список.
Участники могут задать уточняющие вопросы.
Ведущие должны убедиться, что в помещении нет никого из
посторонних, например, любопытствующих журналистов, представителей
администрации, не имеющих непосредственного отношения к событию.
Вторая фаза. Обращение к фактам и мыслям

Попросите участников по кругу ответить на следующие вопросы:
Кто вы и как связаны с-событи&м^или-е- жертвой)?
 Где вы были, когда событие случилось?
 Что случилось?
 Какова была ваша первая мысль, когда вы осознали-, что произошло?
(вопрос для свидетелей события, спасателей, пострадавших)
 Какова была ваша первая мысль, когда вы узнали, что случилось?
(вариант предыдущего вопроса для тех, кто не
был непосредственным свидетелем)
Дебриферы кратко перефразируют каждый ответ.
Третья фаза. Обращение к переживаниям
•
•
•
•
•
•
Возможные вопросы:
Что самое тяжелое для вас в этом событии?
Что вы чувствовали на физическом уровне? Какие телесные
ощущения вы переживали?
Что вы видели?
Какова была ваша реакция?
Если вы работаете с группой из ближайшего окружения человека,
покончившего с собой, можете спросить: "Если бы вы могли сейчас
что-то сказать _____ . что бы вы сказали?"
... ЕСЛИ.ЭТО.группа-людей, непосредственно присутсувовавших-присобытни (свидетели и пострадавшие), можете спросить: "Что из того,
что вы увидели, услышали, почувствовали, может быть, запахи,
которые вы ощутили, помнится и тревожит вас больше всего?"
Если группа небольшая, вы можете просить участников отвечать на
вопросы по кругу, если большая - в произвольном порядке.
Поощряйте участников отвечать друг другу, фаснлитнруйте
обсуждение, повторяя вопросы, перефразируя высказывания, отражая
чувства участников. Участники должны чувствовать, что любые их
эмоции имеют право на существование, что они важны и достойны
уважения.
Четвертая фаза. Обучающая
Информируйте участников, каковы типичные реакции на стрессовые
ситуации. Информацию можно раздать участникам в письменном виде
и попросить их определить, какие из этих реакций они переживают.
_ Подчеркиит&то,^гроописанные-состояния и-симптомы-— это нормальные—
реакции на ненормальную ситуацию, что со временем они пройдут.
Расскажите, с какими реакциями участники могут встретиться по —
прошествии некоторого времени.
Поговорите о том. как участники могут позаботиться о себе.
Информируйте их о том, где они могут получить помощь. Ответьте на
вопросы участников
Пятая фаза. Заключение
• .•
Суммируйте кратко всё, <гил г чло ски 1.1г.л
• Спросите, не осталось ли чего-то важного, о чем'хотелось бы
сказать
сейчас.
•
•''..•
•
Поблагодарите всех за участие, за то. что смогли поделиться своими
чувствами, поддержать друг друга.
• Напомните о конфиденциальности
• Предложите участникам подумать о том, как они могут
:
поддерживать друг друга в дальнейшем.
Пост-дебрифинг
Уделите время (20-30 минут) неформальной беседе: поговорите один
_на.один.с темп из-участников,-которые ^«вали-у-вае-^амбельшее-беспокойство.
Обсудите с ко-лидером проделанную работу: дайте друг другу
обратную связь, обсудите наиболее важные моменты.
67
ПОКАЗАТЕЛИ КОНТРПЕРЕНОСА В ТЕРАПИИ
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
(По: ]. Р. \УПзоп. РЬ.О., А. .К \Уа1кег. Тгаита. ТгапзГоггааГюп апд НеаГт».
1п1ег\'ет'юп апс! Рппар1е5 о{"Тгеа1теп1.1989)
Проявления эмоционального контрпереноса:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
.
Злость на причины травматизации.
Злость на клиента, вызванная интенсивностью его\ее переживаний.
Злость на общество, которое не может помочь жертве.
Страх; возникший в связи с интенсивнбстысГпёрёжик&ний клиента.
Страх, связанный с собственной уязвимостью и вероятностью
оказаться жертвой.
Тревога по поводу собственных способностей помочь жертве.
Вина за то, что сам избежал таких страданий.
Переживание печали и горя, возникающие в ответ на травматическую
историю.
Чувства усталости, страха, стыда и отвращения, возникающие во
время слушания травматической истории.
Онемение и скованность, которые возникают вследствие
психологической загруженности терапевта, возникшей в ответ на
травматическую историю.
;Намеренное избегание травматической истории (осознанное или
: неосознанное).
Когнитивный контрперенос и межперсональные стратегии
• Кераутп чтпптиимд&ряп&ктаха^'чиетогоэкрана" ("фальшивая-\ нейтральность'*) является достаточной
• ; Сильная идентификация с клиентом
_ • ! Терапевт-чувсгйует,-что обязан помочь жертве •'* Чрезмерная
убежденность в личной ответственности нести на своих плечах "груз"
терапии.
• Моральная и профессиональная разочарованность, вызванная
^^^-трашатическрй историей.
• 'Восприятие себя как носителя, одаренного целителя (нарциссизм).
• Формирование образа клиента как слабого,'жткчкйго. Преувеличение
степени травматизац!-:1!.
**й^Ьиавто. •»•,-• чарс!Е ". "чат.г
-альт
пап,
-л
ШЖШОНкП..?/ ?д. 5
.•>*.; А(мйЬ»,г--..^«в^5а!ава.!<«1вЭйюайп1 ^
"у- возможность контроля для терапевта. »
Неверие в существование ПТСД
• Представление о том, что стрессовый синдром является
преморбидным по происхождению.
69
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ С
ЛЮДЬМИ С ПТСР
^Краткий реферат книги ,1. Негтап, М.О., "Тгаита апё
Кесоуегу", 1997. составленный М. М. Певзнером )
Базовыми элементами опыта переживания психологической травмы
являются чувства бессилия и разобщенности с другими. Т. о., терапия
должна быть нацелена на формирование у клиента переживания
собственной силы и на создание нового социального контекста. Первый
принцип выздоровления - создание условий, чтобы клиент восстановил связь с ресурсами своих со5ствеыных-Сил~Он.доджен рыть, автором и
творцом своего собственного процесса исцеления. "Хороший терапевт
тот. кто ценит мой опыт и помогает мне контролировать мое поведение.
а не старается контролировать меня" (выдержка из высказываний
клиента).
Травматический перенос отражает не только опыт ужаса, но также и
опыт беспомощности. Ветераны войн не смогут доверять терапевт} до
тех пор. пока они не \ белятся, что он способен высд\ шать подробности
военных историй.
Травма "заразна". Будччи свидетелем разрушительных последствий
жестокости, терапевт перегружается эмоционально. Он переживает, хотя
и в меньшей степени, ту же угрозу, ярость и отчаяние что и пациент.
Особенностью проявления контрпереноса являются возможные
самоидентификации терапевта не только с пациентом, но и с насильником,
что сопровождается переживанием соответствующих эмоций.
Терапевтическая работа с людьми с ПТСР включает три стадии.
Центральной задачей, стоящей перед терапевтом на первой стадии. -7-являстся установлениебезотгасной-атмосферыгОеиовная задача второй
стадии - это работа с воспоминаниями и переживаниями. Основная
задача третьей стадии - включение в обыденную жизнь. В процессе
.успешного восстановления можно распознать постепенные переходы
от чувства настороженности к ощущению безопасности, от
диссоциированное™ к интеграции травматических воспоминаний, от
выраженной изоляции к выстраиванию социальных контактов. ~*мгй%
Основным способом помощи солдатам,, переживающим остр) ю травму,
является кризисная интервенция. Её часто используют для того, чтобы
"помочь" солдат) скорее {в течение 72 часос 1 встать в строй. Но для по.,
мюн'-чччт : гстаповлс. * со ',да1\' соох^тг.>ш .< ппчмьни •
систематизированная психологическая помощь и кризисная интервенция
может быть началом этого процесса.
Наиболее распространенными терапевтическими ошибками
являются:
- избегание травматического материала
- незрелая и стремительная проработка травматического опыта без
достаточной атмосферы безопасности и наличия доверительных
терапевтических отношений.
Избегание травматических воспоминаний ведет к прерыванию
процесса исцеления. В то же время, слишком стремительное обращение
к ним приводит к разрушению процесса исцеления. - На второй стадии
тераттм-пагшеьгграссказьтваетттсториго'травмьт. Он рассказывает
полностью, в деталях. Негтап. 1997, описывает "нормальную
память" как активную и рассказывающую истории. "Травматическая
память" в противоположность этому бессловесная и застывшая "молчаливая".
Восстановление "травматической истории" начинается с обзора
событий, которые предшествовали травме и обстоятельств, которые
определили ''травматическую ситуацию".
ОашеП (У. Оап1е1у, "Тгеа1т« 5иг\1\'ог5 апё СЬПо'геп оГ5ит\юг$ оГ№г!
Но1осаи$Г, Ро$1-Тгаитапс ТЬегару, Ке\ч- Уогк: Вгиппег/ Маге1, 1988)
говорит о важности обращения к ранней истории жизни клиента, с тем.
чтобы восстановить "чувство течения и непрерывности" жизни и связи
её с прошлым. Терапевту следует помогать клиенту говорить о важных
отношениях, идеях, фантазиях, трудностях и конфликтах,
предшествовавших травматическому событию. Это создает контекст, в
котором станет понятным значение травматического опыта в жизни
данного человека.
По'вествбЪатгёдол^но^^
но также реакции человека на него и реакции значимых других.
Повествование, которое не включает образы и ощущения тела является
неполным и бесплодным. Истории должны быть записаны клиентом.
Написанные истории должны прочитываться вместе. Описание
эмоциональных реакций должно быть столь же подробным, как и описание
фактов.
„-^1, Терапевт.играет роль свидетеля и союзника, он .помогает
нормализовать реакции клиента, фасилитирует процесс повествования,
помогай обозначать реакции, и разделяет "эмоциональную ношу с
К -'чмпом.
70
Целью рассказывания травматической истории - является интеграция,
а не просто выражение чувств. Процесс реконструкции травматической
истории направлен на трансформацию, а для этого необходима
актуализация элементов травматического опыта "здесь и сейчас". МоНса
(К. МоПса. "ТЬе Тгаита 5югу: ТЬе р5\сЫа1пс Саге оГЯеГицее витччэгз оГ
\'ю1епсе апс! ТоЛиге. "Рол-Тгашпаис Тпегар'у апс! \'1сит5 оГ \'ю1епсс, К'е\\'
Уогк: Вгиппег/ Маге1, 1988). работающий с беженцами определяет
реконструкцию травматической истории как новую историю, которая
больше не является историей стыда и унижения, а в большей степени достоинства и силы. Через рассказывание исторГГй его пациенты __5еженцы_ооретают_м1цх который они потеряли.
Две наиболее развитые техники, направленные на трансформацию
травматической (молчаливой) памяти:
- прямой рассказ или свободное изложение:
- "формализованная исповедь"';
"Свободное изложение" - является бихевиоральной техникой.
разработанной для того, чтобы помочь клиенту преодолеть ужас.
связанный с травматическим событием. Подготавливая клиента к
сессиям, его/ее учат, как справляться с тревогой, используя техники
релаксации и успокаивающие образы (визуализация). Затем терапевт и
пациент внимательно готовят историю, тщательно описывая детали
травматического события. Эта история включает четыре основных
элемента: контекст, факты, эмоции и значение. Если имело место
несколько событий, то разрабатываются сюжеты для каждого из них.
Когда история завершена, пациент выбирает последовательность
презентации истории, двигаясь от более легких к более сложным
элементам. Во время сессии пациент громко рассказывает терапевт)' в — настояще-м- времени, -а ..терапевт поощряет клиента выражать... свои
переживания как можно полнее. Такая терапия происходит раз в неделю и
включает от 12 до 14 сессий. Большей частью - это диспансерное
течение. но некоторых клиентов автор предлагает госпитализировать в
реабилитационное отделение, в силу интенсивности проявляемой
симптоматики.
Метод исповеди был впервые описан чилийскими психологами (Л. I
С1епГие1>оз ашЗ С. МопеШ "ТЬе Тезишопу оГ РоПпса! Кергергеззюп а$ а
ТЬегарейис 1п5!г.итеп1."' Лтепсап Зогпа! оГ ОпЬор^усЫап-у 53. 1983),
-: • : "•=?• ••;"
_ '•>-
> ,*'»5*^-- _
-<• • . - .
которые опуоликовалн свои наработки под псевдонимами, в целях
собствеши ;• безопасг гн. Центр;' "-но!5, иле. • той ;ср;;г -и яв.т-иш.
: ; создание детального и глубокого описания травматического опыта
. клиента. Во первых, записываются сессии и таким образом готовиться
описание. Затем клиент и терапевт вместе работают над документом. В
процессе этой работы клиент имеет возможность собрать разрозненные
воспоминания в целостное свидетельское признание.'Датчане А§§егапс1
^пзеп (1.Аагег апс! 5.В. .1еп$еп. "Тсзгппопу аз Кипа! апд Еу1с1епсе т
Рзус1ю1пегару Гог РоМиса! Кети«ее5." .1огпа1 оГТгаитаис $1ге$5 3, 1990)
усовершенствовали эту технику. Они предложили, чтобы исповедь
читалась клиентом громко и. чтобы терапия завершалась формальным
ритуалом, во время которого документ подписывается клиентом как —
истцомгатерапевтом какгвидетелем. НеобходйМ"о"1"2"-~20'ё5КёнёдёЖных~
сессий, чтобы завершить эту работу.
Мооге (!тете\\. 5. Мооге. 16 МочетЬег 1990) описывает свой
собственный подход использования гипнотерапии в работе с жертвами
травматических событий.
"Мы можем использовать техники возрастной регрессии. Символами
пути в прошлое могут быть лента или веревка (с некоторыми клиентами
невозможно использовать веревку). Другой техникой является
представление, что клиент смотрит телевизор. Когда мы используем эту
технику, мы сначала помогаем клиентам ос воить включение
"безопасного'' канала, который всегда включается первым. Рабочим
является канал для видеомагнитофона. В магнитофоне стоит пленка, на
которой записано травматическое событие. Мы можем пускать пленку в
замедленном режиме, в ускоренном режиме, перекручивать обратно...
Клиент знает, как регулировать на видео интенсивность своих чувств.
Некоторые клиенты предпочитают сны наяву. Им проще представить
себя в безопасном месте и смотреть сны о травме.
"Затем"я предлагаю посмотреть на это таким образом, что пленка или сон
рассказывают о травматическом опыте. Я считаю до условленной цифры, и
клиенты начинают рассказывать мне. Я очень внимательно слежу за
изменениями выражения лица, изменениями положения теля и т.п. Мы
работаем с теми элементами памяти, которые всплывают в сбзнание. Если
переживания очень интенсивны, я спрашиваю клиента, можем ли мы
продолжать. Люди к трансе могут осознавать, что существует,
например, наблюдающая взрослая часть и маленький «•-"
подвергшийся насилию ребенок. Опыт, который испытывает клиент во
прсмя сессии, должен быть переносимом для. пего. Клиенты выходят из тр.
'"а с множо-.гмом не-}?*.-.нищими, и-- ч •»••• же вр. •/•.< •-.ни сн' .• ••••^•••н
72
дистанцироваться (занимать позицию наблюдателя). После иыхода из
транса мы помогаем им обратиться к тому, что они помнят: мысли, образы.
чувства и эмоции, к которым они могут обратиться по время
психотерапии. Клиенты действительно чувствуют себя лучше, когда они
"обретают память".
Не только гипноз, ной другие техники могут быть не пользованы для
создания измененных состояний сознания, в которых диссоциированный
травматический опыт более доступен. Но какие бы техники ни
применялись, базовыми остаются следующие правила: - локус
контроля остается за пациентом
-"" ''вр^м^ГсмбрбСТ&ТГ'СТруктурггсе'ССИИ должны быть таковыми, чтобы
"открывающие" (те, которые обращают к травматическом) опыту)
техники интегрировались в процесс психотерапии. К1ип (К. К1иЛ.
Соигзе оп ТгеаттеШ оГМи11!р!е Рег$опаГиу ОЬопЗег. Аппиа!
Мее1т§о1ЧЬе Атепсап РзусЫатс Азхоааиоп. Вап Ргапизсо. С А. Мау
1989), который работает с людьми с диагнозом "множественной
личность", сформулировал правило "трети". Если "тяжелая работа"
должна быть сделана, то она должна быть сделана в первой трети сессии
или отложена. Интенсивное исследование происходит во второй трети
сессии, в то, время как последняя треть предназначена для того, чтобы
клиент переориентировался и обрел внутреннее равновесие.
,
Приложение 1
,>...-
ПРОГРАММА ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ В
ОБЛАСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЛЮДЯМ С
.ТРАВМАТИЧЕСКИМИ И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ
СТРЕССОВЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Особенность данной программы в том, что участники овладевают
необходимыми навыками и умениями психологически работы с людьми
с посттравматическими стрессовыми расстройствами и через
собственный опыт участия в программе осваивают методику
{индивидуальную и групповую формы') передачи полученного опыта.
Программа включает:
- семинары-тренинги: шестидневные - 3. четырехдневный -1.
- супервизорскую практику: четырехдневные сессии - 2. однодневная
сессия - 1.
Раздел 1 (1 семинар-тренинг-6 дней, супервизия практики-4 дня)
Задачи: выработка навыков и умений психологической помоши лицам
с посттравматическими стрессовыми расстройствами. Освоение техники
обучения практическим навыкам психологического консультирования.
Формирование навыков оказания супервизорской помоши.
1. Семинар-тренинг направлен на овладение базовыми навыками
психологического консультирования (перефразирование, идентификация
и отражение чувств клиента, рефлексия собственных переживаний,
невербальная коммуникация), на формирование представлений об
основных этапах процесса консультирования и умений, необходимых
специалисту на данных этапах (построение и поддержание контакта,
исследование запроса клиента, различие^^1ежду^^^зоб^емр^_и^щу:аии^ей^..
понятие о'психологйческом диагнозе и контракте)
По прохождении первого семинара-тренинга практическая
деятельность участников по оказанию_психологической помощи людям,
переживающим посттравматические стрессовые расстройства,
сопровождается и поддерживается супервизией со стороны
преподавателей.
2. Супервизия практики (40 часов) проводится через!,5 - 2 месяца
после окончания семинара-тренинга преподавателями ИПК'Тармолия"
втсчепис четырех дней. Продолжительность Индивидуальной сессии 50минут, групп'-кой - !ч.30мин.
74
'"•г''
Раздел 2 (1 семинар- тренинг - 6 дней, супервизия практики - 4
дня)
Задачи: овладение навыками и умениями оказания психологической
помощи людям с посттравматическими стрессовыми расстройствами.
Освоение технологии обучения практике психологического
консультирования острых травматических и кризисных состояний.
Дальнейшее развитие навыков оказания супервизорской помощи.
I. Семинар посвящен: интеграции полученных навыков и умений для
работы с людьми, переживающими посттравматические стрессовые
состояния (реакции агрессии, изоляции, страха, зависимости): освоению
навыков работы с подавленным, неосознанным материалом, работы с
гелгопасвоеюио-методовгтеаправленных на интеграцией) -личности ___ .
переживающей травму и восстановление личностной идентичности. В
процессе данного семинара участники обратятся к таким категориям
как: "травма'" и "диссоциация", "травматические переживания" и
функционирование человека, "флэшбэки". "множественные личности". 2.
Супервизия практики (40 часов). Проводится преподавателями ИПК
"Гармония" в течении четырех дней (по одному ведущему на каждую
группу) через 1.5 - 2 месяца после окончания семинара-тренинга.
Продолжительность индивидуальной сессии - 50 минут, групповой 1ч.30мин.
Раздел 3 (2 семинара-тренинга - 4 дня и 6 дней, супервизия практики
- 1 день)
Задачи: освоение методов и принципов работы с семьями и группами
поддержки лиц с посттравматическими стрессовыми расстройствами. ;.
Овладение методикой подготовки специалистов и добровольных :
помощников для работы с семьями и группами поддержки людей с :
посттравматическими стрессовыми расстройствами. Методическая !
подготовка в области ведения семШз~р"о~в-треттпт тю -передачи—
:'
[:
полученного опыта.
Семинар посвящен освоению навыков и умений оказа ния
I
психологической помЪщТГсемьям.'в'которых один или нескольшчеловек
'
испытывают посттравматичсские стрессовые расстройства.
;
Формирование представлений о семье как системе, структура и динамика
1
семейной системы при переживании стрессовой ситуации, методы и
^" 'техники работы(сЙемьей (генограмма. циркулярное интервью, позитивная.
§; конфронтация, парадоксальная интервенция и т.д.) Обретение опыта
Цу'.-.'.;• проведения дсбр'нфинта как'формы групповой работы с людьми.
переживающими травматическую ситуацию. Участники сформируют
представление о границах применения дебрифипга в работе жертвами
~. травматических ситуации, освоят методику 'обучения волонтеров
-"проведению данной процедуры с людьми с посттравматически'ми
;.. стрессовыми расстройствами.
'
'."!..'
^
По окончании семинара (без перерыва) силами преподавателей
проводится супервизия практики Во время супервизорской практики
участники смогут обратиться к проблемам, которые возникаю! у них в
консультативной работе и в процессе индивидуальной подготовки
, волонтеров.
/
.:••;.-•Методический семинар-тренинг (60 часов). Семинар посвящен
_ освоению участниками навыков и умений проведения гренинговых групп
по подготовке волонтеров для работы с людьми, переживающими ПТС.
Участники полу чат представление о принципах построения гренинговых
программ, овладеют способами планирования тренинга, приобретут
навыки ведения тренинговых групп, поработают над выработкой
собственного индивидуального стиля группового лидерства. В процессе
семинара участники объединяются в нары и нарабатывают начальный
опыт взаимодействия как ко-лидеры тренинговых групп.
77
Приложение!
ПРОГРАММА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ И
РЕАБИЛИТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ, ОКАЗЫВАЮЩИХ
ПСИХОЛОГИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ ЛЮДЯМ,
ПОСТРАДАВШИМ В "ГОРЯЧИХ ТОЧКАХ"
Схема реализации программ реабилитации и профессиональной
поддержки сIФиналистов.
1. Реабилитационная работа представляет собой целостную
програлтуг-ко-юрая реалипекя в'фо'рме д вухднев н ьгх с с м и на ровтренннгов. объединенных общей целью и стр\итерированных в
соответствии с решаемыми задачами.
Целью реабилитационной работы является проработка
специалистами собственного травматического опыта, возникшего или
актуализировавшегося в процессе оказания психологической иомоши
людям с ПТСР.
Задачи программы:
- осознание участниками собственного травматического опыта,
возникшего в процессе психологической работы с людьми с 11ТСР:
- освоение навыков опенки своего состояния:
- проработка собственных реакций (опасений, страхов, избеганий.
напряжений и других подобных реакций), связанных с собственной
. травматизацией:
- выработка умений обращения к собственным ресурсам:
- освоение навыков самопомощи:
. Структура реабилитационной программы соответствчст структуре
психологической работы с людьми, переживающими ПТСР и включает
три основных этапа:
- создание безопасной атмосферы:
- "проработкутравматического опыта:
- интеграцию нового опыта в личную и профессиональную жизнь:
2. Супёрвизия практики проводится в форме грчшювы.ч занятий *.
следующих непосредственно за реабилитационным семинаром.
* 11|*>.!1>.1<КИ11Г:1М1»С1Ь Ка*. ••ГО'ПШЧГ.'.Я - •' <ПЯ.
' Супервизию можно определить как специалып ю процедуру,
позволяющую специалисту развивать и совершенствовать
профессиональные навыки, получать новый доступ к своим внутренним
ресурсам. Опыт предыдущего проекта покачал, что и ситуации оказания
помощи жертвам 1ТГСР востребована именно такая система передачи
практического опыта и знаний. Основными принципами системы
супервизии. -заложенной нами в данном проекте, являются: своевременность получения профессиональной поддержки, ее
практическая
востребованность:
самоорганизация процесса: по сути, обучающиеся сами создают
процесс своего обучения._'зто..самрвоафоизтшшаяся-модедь: ______
рефлексивность- возможность нспользоватыюлученный опыт сразу.
с последующей самостоятельной "доводкой" в условиях
практической работы:
направленность на развитие у специалиста необходимых дичностнопрофессиональных качеств в интересах клиента:
I сессия (семинар-тренинг - 2дня. счпервизия практики - 2дня)
Семинар-тренинг направлен на формирование безопасной атмосферы
в группе, на развитие навыков обращения к себе, выявление признаков и
степени собственной травматизации (исследование механизмов развития,
характеристики травматического состояния, роли контрпереноса в
формировании и развитии вторичной травмы у специалиста). Участники
смогут обратиться к себе как к свидетелю глубоких и интенсивных
реакций, возникающих \ клиентов х: ПТСР во время оказания им помощи,
осмыслят механизмы кошагиозности травматического опыта, овладеют
навыками саморегуляции (выработают свой индивидуальный способ
саморегуляции).
___С>лерйизкя_сдшкиых-случае«-+1ч-практика учаетниковтгроводития в
режиме "бадинтовской группы".
II сессия (семинар-тренинг - 2дня. супервизия практики - 2дня)
__ Семинарьтренинг- направлен на дальнейшее самоисследованйё и
продолжение работы по проработке собственного травматического
опыта. Участники овладеют навыками работы с собственным
подавленным материалом, обратятся к собственным страхам и
напряжениям, освоят навыки коне гпч ктивного отреагироавния (^письмо
себе", составление истории своей травматнзации. и другие), познакомятся
с механизмами ндентнфикаиии-дезидептификации и их ролью »
формировании стрессовых состряш-м.
7Х
. Супервичия практики па этом тише будет проподиться в режимах
групповой и парной супсрвизии. В промежутке между вгорой и третьей
сессиями группа начнет работать как поддерживающая, встречаясь раз в
неделю по 2-3 часа. Вести поддерживающие группы будут ко-тренеры.
прошедшие обучение в рамках предыдущего проекта.
III сессия (семинар-тренинг - 2дня. супсрвичня практики - 2дня)
Этот семинар-тренинг является продолжением предыдущего
семинара и направлен на усиление структуры личности участников.
Участники познакомятся с методами работы с субличностями,
сформируют опыт обращения к "центру" личностной идентичности,
поработают над диагностикой внутриличностной долевой структуры и
значимости её отдельных компонентов, обратятся к внутренним
противоречиям и-<5локамгТ1репятет«ук>щмм-их разрешению, овладеют
навыками работы с телом.
Супервичия практики проводится в режиме "бадинтовской группы" и
парной супервичии. Между сессиями группа работает как
поддерживающая под руководством ко-1 ренеров.
IV сессия (семинар-тренинг- 2дня. с\первизия практики - 2дня)
Участники познакомятся с техниками направленного воображения
и методами работы со снами, применением работы с образами и
проективными рисунками для присвоения полученного в процессе
прохождения программы опыта.
Супервизия практики проводится в форме репетиторских групп.
Между сессиями группа работает как поддерживающая под
руководством ко-тренеров.
V сессия (семинар-тренинг - 2дня. с\первизия практики - 2дня)
Завершающий семинар-тренинг в программе реабилитации направлен
на интеграцию опыта, полученного участниками в течение всей
программы.
"Часть времени оудйт уделёТГа планир"овТтп"б~"рё1кТ1мТ~55а6отьГ
поддерживающей группы.
Супервизия практики проводится в форме группы (будет использована
"миланская модель™)"