The Seventh Report of the Joint National Committee on

The Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection,Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure 2004
Введение
Больше трех десятилетий, Национального Сердца, Легкого, и Института Крови (NHLBI) применил
Национальную Программу Образования Высокого кровяного давления (NHBPEP)
Координирование Комитета, коалиции 39 главных профессионалов, общественности(публики), и
добровольческих организаций и 7 федеральных агентств. Одна важная функция должна выпустить
руководящие принципы и консультации, разработанные(предназначенные), чтобы увеличить
понимание, профилактику, лечение, и контроль(управление) артериальной гипертензии (высокое
кровяное давление [BP]). Данные от Национального Обзора Экспертизы Здоровья и Пищи
(NHANES) указали(обозначили), что у 50 миллионов или больше американцев есть высоко BP,
гарантирующий некоторую форму(класс) лечения 1,2, которым Международные оценки(сметы)
распространенности для артериальной гипертензии могут быть так очень как 1 миллиард людей, и
приблизительно 7.1 миллионов смертельных случаев ежегодно могут быть относящимися к
артериальной гипертензии 3, Всемирная организация здравоохранения сообщает, что
подоптимальный BP (> SBP на 115 мм рт.ст.) ответственен за 62 процента цереброваскулярной
болезни и 49 процентов ишемической болезни сердца (IHD), с небольшим
изменением(разновидностью) полом(сексом). Кроме того, подоптимальный BP количество(номер), один относящийся фактор риска для смерти всюду по мировому 3
Значительному успеху был достигнут в прошлом на встрече с целями программы. Понимание
артериальной гипертензии среди американцев улучшилось от уровня 51 процента в период 19761980 к 70 процентам в 1999–2000 (таблица 1). Процент от пациентов с лечением артериальной
гипертензии увеличился от 31 процента до 59 процентов в тот же самый период, и процент от
людей с высоким BP, которым управляют к ниже 140/90 мм рт.ст., увеличился от 10 процентов до
34 процентов. Между 1960 и 1991, срединным SBP для возрастов людей 60–74
уменьшенный(отклоненный) приблизительно на 16 мм рт.ст. (Рисунок 1). Эти изменения(замены)
были связаны с очень благоприятными тенденциями в осложненном течении и летальности,
приписанной артериальной гипертензии. С 1972, приспособленные(отрегулированные) возрастом
показатели смертности от инсульта(удара) и ишемической болезни сердца (CHD)
уменьшились(снизились) приблизительно на 60 процентов и 50 процентов, соответственно (числа
2 и 3). Эти льготы встречались независимые от пола, возраста, расы, или социальноэкономического статуса. В течение прошлых двух десятилетий лучшее лечение артериальной
гипертензии было связано со значительным сокращением стационарной летальности для
сердечной недостаточности (СН) (Рисунок 4). Эта информация предполагает, что были
существенные выздоровления.
Пожизненный Риск Артериальной гипертензии
Артериальная гипертензия - все более и более важное медицинское и проблема(исход)
здравоохранения. Распространенность артериальной гипертензии увеличивается с
продвигающимся возрастом к сути, где больше чем половина людей 60–69 лет возраста и
приблизительно три четверти тех 70 лет возраста и старше вызываются(повреждаются) 1,
возрастное повышение SBP прежде всего ответственно за увеличение и уровня и
распространенности артериальной гипертензии с увеличивающимся возрастом 15 принимая во
внимание, что кратковременный абсолютный риск для артериальной гипертензии передается
эффективно(фактически) заболеваемостями, отдаленный риск лучше всего получается в итоге
пожизненной статистической величиной риска, которая является вероятностью развивающейся
артериальной гипертензии в течение остающихся лет жизни (или
приспособленный(отрегулированный) или неприспособленный для конкурирующих причин
смерти). Исследователи Исследования Сердца Framingham недавно сообщили о пожизненном
риске артериальной гипертензии быть приблизительно 90 процентов для мужчин и женщин,
которые были негипертензивными в 55 или 65 лет и остались в живых, чтобы стареть 80–85
(Рисунок 8).16 Даже после наладки для конкурирующей летальности, остающиеся пожизненные
риски артериальной гипертензии составляли 86-90 процентов в женщинах и 81-83 процента в
мужчинах. Внушительное увеличение BP к гипертензивным уровням с возрастом также
иллюстрируется данными, указывающими(обозначающими), что 4-летние нормы(разряды)
прогрессии к артериальной гипертензии составляют 50 процентов в течение тех 65 лет и старше с
BP в 130–139/85–89 диапазоне мм рт.ст. и 26 процентов для тех с BP между 120-129/80-84
диапазоном 17 мм рт.ст.
Кровяное давление и Сердечно-сосудистый Риск
Данные от наблюдательных исследований(занятий), вовлекающих больше чем 1 миллион людей,
указали(обозначили), что смерть и от IHD и от увеличений инсульта(удара) прогрессивно и
линейно от уровней столь же низко как SBP на 115 мм рт.ст. и DBP на 75 мм рт.ст., восходящий
(числа 9 и 10).18 увеличенные риски, присутствует в людях в пределах от 40 - 89 лет возраста.
Для каждого систолического или диастолического увеличения на 10 мм рт.ст. на 20 мм рт.ст. BP
есть удвоение летальности и от IHD и от инсульта(удара). Кроме того, продольные данные,
полученные из Сердечного Исследования Framingham, указали(обозначили), что ценности BP
между 130–139/85–89 мм рт.ст. связываются с больше чем двукратное увеличение относительного
риска от сердечно-сосудистой болезни (CVD) как сравнено с теми с уровнями BP ниже 120/80 мм
рт.ст. (Рисунок 11).19
Основания для Переклассификации Кровяного давления
Из-за новых данных по пожизненному риску артериальной гипертензии и внушительного
увеличения риска сердечно-сосудистых осложнений, связанных с уровнями BP, который, как ранее
полагают, был нормален, JNC, 7 сообщений ввели новую классификацию, которая включает
термин "предартериальная гипертензия" для тех с БИТОМ В СЕКУНДУ в пределах от
систолических 120-139 мм рт.ст. и/или диастолических 80-89 мм рт.ст.. Это новое обозначение
предназначается, чтобы опознать тех людей, в которых раннее вмешательство принятием
здоровых образов жизни могло уменьшить(вправить) BP, уменьшить норму(разряд) прогрессии BP
к гипертензивным уровням с возрастом, или предотвратить артериальную гипертензию полностью.
Другое изменение в классификации от JNC 6 является объединением стадии(сцены) 2 и
артериальной гипертензии стадии(сцены) 3 в единственную(отдельную) категорию стадии(сцены)
2. Этот пересмотр(проверка) отражает факт, что подход к управлению прежними двумя группами
подобен (таблица 2).
Классификация АД
Таблица 3 обеспечивает классификацию BP для взрослых 18 лет и старший. Классификация
основана на среднем числе два или больше должным образом измеренный, усаженный, чтения BP
на каждом из двух или больше посещений офиса. Предартериальная гипертензия не категория
болезни. Скорее это - обозначение, выбранное, чтобы опознать людей при высоком риске
развивающейся артериальной гипертензии, так, чтобы и пациенты и клинические врачи были
приведены в готовность к этому риску и поощрены вмешаться и предотвратить или задержать
болезнь от развития. Люди, которые являются предгипертензивными, не являются кандидатами на
лекарственную терапию, основанную на их уровне BP, и должны твердо и однозначно
советоваться практиковать(осуществить) модификацию образа жизни, чтобы уменьшить(вправить)
их риск развивающейся артериальной гипертензии в будущем (см. Модификации Образа жизни).
Кроме того, людей с предартериальной гипертензией, у которых также есть диабет или почечная
болезнь, нужно считать кандидатами на адекватную лекарственную терапию, если испытание
модификацией образа жизни не в состоянии уменьшить(вправить) их BP до 130/80 мм рт.ст. или
меньше. Эта классификация не наслаивается гипертензивные люди наличием или отсутствием
факторов риска или предназначается для повреждения органа, чтобы сделать различные(другие)
рекомендации лечения, должен или или оба присутствуют. JNC 7 предлагает, чтобы все люди с
артериальной гипертензией (стадии(сцены) 1 и 2) лечились. Цель лечения для людей с
артериальной гипертензией и никакими другими неотразимыми условиями(состояниями) - <140/90
мм рт.ст. (см. Неотразимые Показания). Цель для людей с предартериальной гипертензией и
никакими неотразимыми показаниями состоит в том, чтобы понизить BP к нормальным уровням с
изменениями(заменами) образа жизни, и предотвратить прогрессивное повышение BP
использование рекомендуемых модификаций образа жизни (см. Модификации Образа жизни).
Сердечно-сосудистый Риск Болезни отношения между BP и риском событий CVD непрерывен,
последователен, и независим от других факторов риска. Чем выше BP, тем больше шанс
сердечного приступа, СНа, инсульта(удара), и почечных болезней. Наличие каждого
дополнительного фактора риска составляет риск от артериальной гипертензии как
иллюстрировано в Рисунке 12.20, легкое и быстрое вычисление Framingham CHD изданный
tables21 использования счета(ряда) риска может помочь клиническому врачу и пациенту в
демонстрации льгот лечения. Управление этими другими факторами риска является
существенным и должно следовать за установленными руководящими принципами для того,
чтобы управлять этими сосуществующими проблемами, которые способствуют полному сердечнососудистому риску.
Важность систолического АД
Внушительный признак накопился, чтобы гарантировать большее внимание к важности SBP как
главный фактор риска для CVDs. Изменяющиеся структуры BP встречаются с увеличивающимся
возрастом. Повышение SBP продолжается в течение жизни в отличие от DBP, который
повышается до приблизительно возраст 50, имеет тенденцию выравниваться за следующее
десятилетие, и может остаться тем же самым или упасть позже в жизни (Рисунок 13).1,15
Диастолических артериальных гипертензии преобладают перед возрастом 50, или один или в
комбинации с возвышением SBP. Распространенность систолических увеличений артериальной
гипертензии с возрастом, и выше 50 лет возраста, систолическая артериальная гипертензия
представляет самую общую форму(класс) артериальной гипертензии. DBP - более мощный
сердечно-сосудистый фактор риска чем SBP до возраста 50; после того, SBP более важен
(Рисунок 14).2 22 Клинических испытания продемонстрировали, что контроль(управление)
изолированной систолической артериальной гипертензии уменьшает(вправляет) полную
летальность, сердечно-сосудистую летальность, инсульт(удар), и СН events.23-25 И
наблюдательные исследования(занятия) и клинические данные исследования предполагает, что
слабый контроль(управление) SBP в значительной степени ответственен за неприемлемо низкие
проценты полного контроля(управления) 26, 27 BP В Гипотензивном средстве, и Липид,
Понижающий Лечение, чтобы Предотвратить Сердечное Исследование Приступа (ALLHAT) и
Исходное Исследование(Расследование) Верапамила, Которым управляют, Сердечно-сосудистых
Пунктов(Точек) Конца (УБЕЖДАЕТ) Исследование, нормы(разряды) контроля(управления) DBP
превысили 90 процентов, но нормы(разряды) контроля(управления) SBP были значительно
меньше (60-70 процентов).28,29 Слабого контроля(управлений) SBP по крайней мере частично
связывается с отношениями врача. Обзор первичных врачей заботы(осторожности)
указал(обозначил), что три четверти их были не в состоянии начать(ввести) гипотензивная терапия
в старших людях с SBP 140-159 мм рт.ст., и большинством первичных врачей
заботы(осторожности) не преследовала контроль(управление) к <140 мм рт.ст. 30,31, Большинству
врачей преподавали, что диастолическое давление более важно чем SBP и таким образом лечить
соответственно. Большее значение должно ясно быть придано лечению систолической
артериальной гипертензии. Иначе, поскольку население Соединенных Штатов становится старше,
потери(пошлина) безконтрольного SBP вызовут увеличенные нормы(разряды) CVDs и почечных
болезней.
Профилактика Артериальной гипертензии: Здравоохранение Оспаривает
Профилактика и управление артериальной гипертензией - главное здравоохранение, оспаривает
для Объединенных государств. Если повышение BP с возрастом могло бы быть предотвращено
или уменьшено, большая часть артериальной гипертензии, сердечно-сосудистой и почечной
болезни, и инсульт(удар) мог бы быть предотвращен. Многие важные причинные факторы для
артериальной гипертензии были идентифицированы, включая лишнюю массу тела; лишнее
диетическое введение натрия; сниженная физическая активность; неадекватное введение
фруктов(плодов), овощей, и калиевый; и лишнее спиртовое введение 10,32 распространенность
этих особенностей(характеристик) высоко. По крайней мере 122 миллиона американцев грузны,
или страдающее ожирением 33 Скупое(Сердитое) введение натрия составляет приблизительно 4
100 мг в день для мужчин и 2 750 мг в день для женщин, 75 процентов которых прибывают из
обработанных продуктов 34,35, которые меньше чем 20 процентов американцев вовлекают в
регулярную(правильную) физическую активность, 36 и меньше чем 25 процентов, потребляют пять
или больше обслуживаний фруктов(плодов) и овощей ежедневно 37, поскольку пожизненный риск
развивающейся артериальной гипертензии очень высок (Рисунок 8), гарантируется стратегия
здравоохранения, которая служит дополнением стратегии лечения артериальной гипертензии.
Чтобы препятствовать тому, чтобы уровни BP повысились, первичные меры по профилактике
должны быть введены, чтобы уменьшить(вправить) или минимизировать эти причинные факторы в
населении, особенно в людях с предартериальной гипертензией. У популяционного подхода,
который уменьшает уровень BP в общем населении даже скромным количеством, есть потенциал,
чтобы существенно уменьшить(вправить) осложненное течение и летальность или по крайней
мере задержать начало артериальной гипертензии. Например, считалось, что сокращение на 5 мм
рт.ст. SBP в населении закончится 14-процентным полным сокращением летальности из-за
инсульта(удара), 9-процентного сокращения летальности из-за CHD, и 7-процентного уменьшения
в летальности все-причины (Рисунок 15).10,38 Барьеры(Преграды) к профилактике включают
культурные нормы; недостаточное внимание к санитарному просвещению практиками
здравоохранения; нехватка компенсации за услуги(службы) санитарного просвещения; нехватка
доступа к местам, чтобы участвовать в физической активности; большие обслуживания пищи(еды)
в ресторанах; нехватка пригодности(наличия) здоровых выборов пищи(еды) во многих школах,
worksites, и ресторанах; нехватка программ нагрузки в школах; большое количество натрия,
добавленного к продуктам пищевой промышленностью и ресторанами; и выше стоивший из
продовольственных продуктов, которые ниже в натрии и калориях 10, Преодолевающих
барьеры(преграды), потребует мультизубчатого подхода, направленного не только к рискованным
группам, но также и к сообществам, школам, worksites, и пищевой промышленности. Недавние
рекомендации американской Ассоциацией Здравоохранения и NHBPEP, Координирование
Комитета, что пищевая промышленность, включая изготовителей и рестораны,
уменьшает(вправляет) натрий в поставке продовольствия на 50 процентов за следующее
десятилетие, является типом подхода, который, если осуществлено, уменьшил(вправил) бы BP в
населении. 39,40 Общественных Программ Здоровые Люди, 2010 идентифицировал сообщество
как значительного партнера и жизненный пункт(точку) вмешательства для того, чтобы достигнуть
здоровых целей и Товариществ результатов 41 с общественными группами, такими как
гражданские, филантропические, религиозные, и старшие(главные) организации гражданина,
обеспечивают локально сосредоточенную ориентацию потребностям здоровья разнообразных
групп. Вероятность увеличений успеха как оперативные стратегии более точно обращается к
разнообразию расовых, этнических, культурных, лингвистических, религиозных, и социальных
факторов в родоразрешении медицинских услуг. Организации социального обеспечения могут
вызвать профилактику артериальной гипертензии при обеспечении культурно
чувствительных(быстро реагирующих) образовательных сообщений и службы поддержки образа
жизни и при установлении сердечно-сосудистого скрининга фактора риска и программ
направления к врачу специалисту. К общественным стратегиям и программам обратились в
предшествующих публикациях NHLBI и других документах (Факты О ЧЕРТЕ(РЫВКЕ), Съедая
План, 42 Ваших Справочника по Понижению Высокого кровяного давления, 43 Национальных
Высоких Месяца Образования Кровяного давления, 44 Сердечная Правда: Национальная
Кампания Понимания для Женщин О Болезни сердца, 45 Мобилизаций Афро-американских
Сообществ, чтобы Обратиться к Различиям в Сердечно-сосудистом Здоровье: Балтиморское
Городское Сообщение о Резюме Семинара Развития Стратегии Товарищества Здоровья, 46
Здоровых Ворот 2010 Людей NHLBI, 47 Сердечно-сосудистых Болезней Расширенные Центры
Распространения и Использования [EDUCs] Призёры, 48 Сердец N’ Парки, 49 Радиосетей
Healthbeat, 50 параграфов Salud su Corazón [Для Здоровья Вашего Сердца] 51).
иКалибровка, Обслуживание, и Использование Устройств Кровяного давления
Потенциал ртутного разрыва, загрязняющего среду, привел к сниженному использованию или
устранению ртути в сфигмоманометрах так хорошо как в термометрах 52 Однако, беспокойства
относительно точности нертутных сфигмоманометров создали новый, оспаривает для точного
определения(намерения) 53, 54 BP, Когда ртутные сфигмоманометры заменяются, новое
оборудование, включая весь домашний(домой) устройства измерения BP, должны быть
соответственно утверждены и проверяться регулярно для точности 55 Точное Измерение
Кровяного давления в Office, точное измерение BP - синус в качестве не для успешного
управления. Оборудование — должны ли анероид, ртуть, или электронный — регулярно
осматриваться и утверждаться. Оператор должен обучаться и регулярно переобучаться в
стандартизированной технике, и пациент должен быть должным образом препарирован и
поместил 4,56,57 аускультационный метод измерения BP, должен использоваться 58, Люди
должны быть усажены спокойно для в наименьшее количество 5 минут в стуле (а не на таблице
экзамена), с ногами на полу(этаже), и рука поддерживала в глубине души уровень. Кофеина,
нагрузки, и курения нужно избежать в течение по крайней мере 30 минут до измерения. Измерение
BP в постоянном положении(позиции) периодически указывается(обозначается), особенно в
опасных для постуральной гипотензии, до необходимой дозы лекарственного средства или
добавления лекарственного средства, и в тех, кто сообщает о симптомах, совместимых со
сниженным BP на положение. Соответственно размерная манжета (мочевой пузырь манжеты,
окружающий по крайней мере 80 процентов руки), должна использоваться, чтобы гарантировать
точность. По крайней мере два измерения(размеров) должны быть сделаны, и среднее число
регистрируется. Для ручных определений(намерений) пальпируемое лучевое давление
облитерации пульса должно использоваться, чтобы оценить SBP, что манжета должна тогда быть
наполнена(раздута) на 20-30 мм рт.ст. выше этого уровня для аускультационных
определений(намерений); норма(разряд) дефляции манжеты для аускультационных чтений
должна составить 2 мм рт.ст. в секунду. SBP - пункт(точка), в котором первый из двух или больше
звуков Korotkoff слышат (начало фазы 1), и исчезновение звука Korotkoff (начало фазы 5)
используется, чтобы определить DBP. Клинические врачи должны обеспечить пациентам, устно и
в письменной форме, их определенные количества(номера) BP и цель BP их лечения.
Продолжение пациентов с различными стадиями(сценами) артериальной гипертензии
рекомендуется как показано в таблице 4.
Кровяное давление Амбулаторного больного(Амбулатории), Контролирующее кровяное давление
Амбулаторного больного(Амбулатории), контролирующее (ABPM), предоставляет информацию о
BP во время ежедневных активностей и сна 59, у BP есть воспроизводимый "циркадный" профиль,
с более высокими ценностями, в то время как активный и мысленно и физически активные,
намного более низкие ценности во время отдыха и сна, и рано утренними увеличениями в течение
3 или больше часов во время перехода сна к бодрствованию 60 Эти устройства используют или
микрофон, чтобы измерить звуки Korotkoff или манжету что чувства(смыслы) артериальные волны,
используя осцилляторные методы. Двадцать четыре часа контроль BP обеспечивают
многократные(разнообразные) чтения во время всех активностей пациента. В то время как у
офиса, ценности BP использовались в многочисленных исследованиях(занятиях), которые
установили(основали) риски, связанные с повышенным BP и льготами понижения BP,
измерения(размеры) офиса, есть немного недостатков. Например, эффект белой оболочки
(увеличение BP прежде всего в среде медицинского обслуживания) отмечается в целых 20-35
процентах пациентов, диагностированных с Амбулаторным больным(Амбулаторией) артериальной
гипертензии 61, ценности BP обычно ниже чем чтения клиники. Проснитесь у гипертензивных
людей есть средний BP> 135/85 мм рт.ст., и во время сна,> 120/75 мм рт.ст.. Уровень измерения
BP, используя ABPM коррелирует лучше чем измерения(размеры) офиса с целевой раной 15
органа, ABPM также обеспечивает меру процента от чтений BP, которые
увеличиваются(поднимаются), полный груз BP, и расширение падения BP во время сна. В
большинстве людей, капель BP на 10-20 процентов в течение ночи; те, в ком не присутствуют
такие сокращения, кажется, при увеличенном риске для сердечно-сосудистых событий. Кроме
того, было недавно сообщено, что у пациентов ABPM, 24-часовой BP которых превысил 135/85 мм
рт.ст., почти дважды(вдвое) столь же вероятно, будет сердечно-сосудистый случай(событие) как у
тех с 24-часовым скупым(сердитым) БИТОМ В СЕКУНДУ <135/85 мм рт.ст., безотносительный к
уровню офиса, Показания BP.62,63 для использования ABPM перечисляются(вносятся в список) в
таблице 5. Компенсация бесплатной медицинской помощи за ABPM теперь предоставляется,
чтобы оценить пациентов с подозреваемой артериальной гипертензией белого халата.
Таблица 5. Клинические ситуации, в которых давление крови амбулаторного
больного(амбулатории), контролирующее, может быть полезным
■ Подозреваемая артериальная гипертензия белой оболочки у больных с артериальной
гипертензией и никаким целевым органом, повреждают
■ Очевидную устойчивость(сопротивление) лекарственного средства
(устойчивость(сопротивление) офиса)
■ Гипотензивные симптомы с гипотензивным лечением
■ Эпизодическая артериальная гипертензия
■ Автономная дисфункция
Самоизмерение, Самоконтролирующее BP дома и работы, является практическим подходом,
чтобы оценить различия между офисом и из офиса BP до рассмотрения(соображения) ABPM. Для
тех, у кого давление вне офиса - последовательно <130/80 мм рт.ст. несмотря на повышенный
офис BP, и кто испытывает недостаток в признаке целевой болезни органа, можно избежать 24часового контроля или лекарственной терапии. Самоизмерение или ABPM могут быть особенно
полезными в оценке BP в курильщиках. Курение поднимает BP остро, и уровень возвращается к
начальному спустя приблизительно 15 минут после остановки(пломбирования).
Оценка пациента
У оценки гипертензивных пациентов есть три цели: (1), чтобы оценить образ жизни и
идентифицировать другие сердечно-сосудистые факторы риска или сопутствующие нарушения,
которые могут повредить(вызвать) прогноз и вести лечение (таблица 6); (2), чтобы
показать(раскрыть) опознаваемые причины высокого BP (таблица 7); и (3), чтобы оценить наличие
или отсутствие целевого повреждения органа и CVD. Оценка пациента делается через историю
болезни, физическую экспертизу, обычные лабораторные испытания, и другие диагностические
процедуры. Физическая экспертиза должна включать: адекватное измерение BP, с проверкой в
контралатеральной руке; экспертиза оптического дна; вычисление индекса массы тела (BMI)
(измерение окружности талии также очень полезно); выслушивание для каротидных, брюшных, и
бедренных слухов; пальпация щитовидной железы; полная экспертиза сердца и легких; экспертиза
брюшной полости для увеличенных почек, масс, надувала мочевой пузырь, и патологическую
аортальную пульсацию; пальпация нижних конечностей для отека и пульса; и неврологическое
исследование. Данные от эпидемиологических исследований(занятий) и клинических испытаний
продемонстрировали, что возвышения в отдыхающей частоте сердечных сокращений и
уменьшили(вправили) вариабельность сердечного ритма, связываются с более высоким сердечнососудистым риском. В Сердечном Исследовании Framingham среднее число, остающееся,
сердечной нормой(разрядом) 83 ударов в минуту была связана с существенно более высоким
риском смерти от сердечно-сосудистого случая(события) чем риск, связанный с более низкими
уровнями 64 частоты сердечных сокращений Кроме того, сниженная вариабельность сердечного
ритма была также связана с увеличением сердечно-сосудистой летальности 65, Никакие
клинические испытания преспективно не оценили воздействие сниженной частоты сердечных
сокращений на сердечно-сосудистых результатах.
Таблица 7. Опознаваемые причины артериальной гипертензии
Хроническое почечное Сужение
болезни аорты
синдром Кушинга и других состояний избытка глюкокортикоида, включая хроническое вызванное
Лекарственное средство стероидной терапии или связанное лекарственное средство (см. таблицу
18)
Препятствующая прохождению Феохромоцитома
уропатии
Первичный альдостеронизм и другой mineralocorticoid избыток
Вазоренальная
Щитовидная железа
асфиксии Сна
артериальной гипертензии или болезнь паращитовидной железы
Лабораторные испытания и Другие Диагностические лабораторные испытания Режима Процедур,
рекомендуемые прежде, чем начать(ввести) терапию, включают электрокардиограмму с 12
лидерством(свинцом); анализ мочи; глюкоза крови и гематокрит; калиевая сыворотка, креатинин
(или передача оценил гломерулярную норму(разряд) фильтрации [eGFR]), и кальций; 66 и
липопротеиновый профиль (после того, как 9-к 12-часовому голоду), который включает
высокоплотный липопротеиновый холестерин (ЛПВП-C), имеющий малую плотность
липопротеиновый холестерин (ЛПНП-C), и триглицериды. Дополнительные тесты включают
измерение мочевой экскреции белка или отношения белка/креатинина (ACR) за исключением тех с
диабетом или почечной болезнью, где ежегодные измерения(размеры) должны быть сделаны.
Более обширное тестирование по опознаваемым причинам вообще не указывается(не
обозначается), если контроль(управление) BP не достигается, или клиническая и обычная
лабораторная оценка настоятельно предлагает опознаваемую вторичную причину (то есть.
Сосудистые слухи, симптомы избытка катехоламина, или неспровоцированный hypokalemia). (См.
Опознаваемые Причины Артериальной гипертензии для более полного обсуждения.) наличие
сниженного ФРГ, или у альбуминурии есть прогностические применения также.
Исследования(Занятия) показывают(раскрывают) сильные отношения между уменьшениями в ФРГ
и увеличениями сердечно-сосудистого осложненного течения и летальности 67,68, которую
увеличивают Даже маленькие уменьшения в ФРГ, сердечно-сосудистый креатинин сыворотки
риска 67 может оценить слишком высоко гломерулярную фильтрацию. Оптимальные тесты, чтобы
определить ФРГ обсуждаются, но вычисление ФРГ от недавних модификаций уравнений Cockcroft
и Гальта полезно 69, наличие альбуминурии, включая микроальбуминурию, даже в
урегулировании(установке) нормального ФРГ, также связывается с увеличением сердечнососудистой risk.70-72 Мочевой экскреции белка, должен быть количественно определен и
проверен на ежегодной основе в рискованных группах, таких как те с диабетом или почечной
болезнью. Дополнительно, три появляющихся фактора риска (1) высокая чувствительность белок
C-reactive (ЧАСЫ-CRP); маркер воспаления; (2) homocysteine; и (3) увеличенную(поднятую)
частоту сердечных сокращений можно рассмотреть в некоторых людях, особенно те с CVD, но без
других расстройств фактора риска. Результаты анализа Сердечного контингента Исследования
Framingham продемонстрировали, что те с ЛПНП оценивают в пределах диапазона, связанного с
низким сердечно-сосудистым риском, у кого также была повышенная ценность ЧАСОВ-CRP, имел
более высокую сердечно-сосудистую норму(разряд) случая(события) по сравнению с теми с
низким CRP и высоким холестерином 73 ЛПНП, Другие исследования(занятия) также показали, что
увеличенный(поднятый) CRP связывается с более высокой сердечно-сосудистой
нормой(разрядом) случая(события), особенно в Возвышениях женщин 74 в homocysteine были
также связаны более высокий сердечно-сосудистый риск; однако, результаты с этим маркером не
являются столь же здравыми как те с высокими ЧАСАМИ-CRP.75,76
Опознаваемые Причины Артериальной гипертензии
Дополнительные диагностические процедуры могут быть указаны(обозначены), чтобы
идентифицировать причины артериальной гипертензии, особенно у больных, чей (1) возраст,
история, физическая экспертиза, серьезность артериальной гипертензии, или начальные
лабораторные обнаружения(результаты исследования) предлагают такие причины; (2) BP плохо
отвечает на лекарственную терапию; (3) BP начинает увеличиваться по неуверенной причине,
будучи хорошо управляемым; и (4) начало артериальной гипертензии является внезапным. Тесты
скрининга на специфические формы(классы) опознаваемой артериальной гипертензии показывают
в таблице 8. Феохромоцитома должна подозреваться в пациентах с неустойчивой артериальной
гипертензией или с пароксизмами артериальной гипертензии, сопровождаемой головной болью,
сердцебиениями, бледностью, и потоотделением 77 Сниженное давление в нижних конечностях,
или задержалась, или отсутствующий бедренный артериальный пульс может указать(обозначить)
аортальное сужение; и туловищное ожирение, отсутствие толерантности глюкозы, и фиолетовый
striae предлагают синдром Кушинга. Примеры подсказок(улик) от лабораторных тестов включают
неспровоцированный hypokalemia (первичный альдостеронизм), гиперкальцемия
(гиперпаратиреоз), и увеличенный(поднятый) креатинин или патологический анализ мочи
(почечная паренхиматозная болезнь). Адекватные исследования(расследования) должны быть
проведены, когда есть высокий индекс подозрения в опознаваемом cause.78–81, самые общие
паренхиматозные почечные болезни, связанные с артериальной гипертензией, являются
хроническим гломерулонефритом, поликистозной почечной болезнью, и гипертензивным
нефросклерозом. Их могут вообще отличить клинические условия и дополнительное
тестирование. Например, почечный ультразвук полезен в диагностировании поликистозной
почечной болезни. Почечный стеноз артерии и последующая вазоренальная артериальная
гипертензия должны подозреваться при многих обстоятельствах, включая: (1) начало
артериальной гипертензии перед возрастом 30, особенно в отсутствии семейной истории, или
начала значительной артериальной гипертензии после возраста 55; (2) брюшной слух особенно,
если диастолический компонент присутствует; (3) ускоренная артериальная гипертензия; (4)
артериальная гипертензия, которая была легка управлять, но теперь устойчива; (5) рецидивная
вспышка легочный отек; (6) почечный отказ(неудача) неуверенной этиологии особенно в
отсутствии протеинурии или патологический осадок мочи; и (7) острый почечный отказ(неудача),
преципитируемый терапией с ангиотензином, преобразовывающим ферментный ингибитор (ACEI)
или блокатор рецептора ангиотензина (ARB) при условиях(состояниях) тайного двустороннего
стеноза почечной артерии или умеренный к тяжелому истощению объема(тома). У больных с
подозреваемой вазоренальной артериальной гипертензией, атравматичные пробы для выявления
скрытой формы заболевания включают ACEI-расширенный почечный просмотр, двойные
исследования(занятия) потока Doppler, и вазографию магнитного резонанса. В то время как
вазография почечной артерии остается золотым стандартом для того, чтобы идентифицировать
анатомию почечной артерии, это не, рекомендуют для одного только диагноза из-за риска,
связанного с процедурой. Во время вмешательства артериограмма будет выполнена, используя
ограниченный контраст, чтобы подтвердить стеноз и идентифицировать анатомию почечной
артерии.
Генетика Артериальной гипертензии
Исследование(Расследование) редких генетических нарушений, повреждающих(вызывающих) BP,
привело к идентификации генетических расстройств, связанных с несколькими редкими
формами(классами) артериальной гипертензии, включая mineralocorticoidremediable
альдостеронизм, 11beta-гидроксилаза и дефициты 17alpha-гидроксилазы, синдром Лиддла,
синдром очевидного mineralocorticoid избытка, и pseudohypoaldosteronism напечатали Второй 82,
индивидуальные и объединенные вклады этих генетических мутаций к уровням BP в общем
населении, однако, являются очень маленькими. Генетические исследования(занятия) ассоциации
идентифицировали полиморфизмы в нескольких генах кандидата (например. Ангиотензиноген,
альфа-adducin, бета-и рецепторы DA-adrenergic, и бета-3 подгруппы белков Г), и генетические
исследования(занятия) связи сосредоточили внимание на несколько геномных участков(сайтов),
которые могут питать другую генную помощь первичному hypertension.83–85 Однако, ни одно из
этих различных генетических расстройств не показали, или один или в объединенной комбинации,
быть ответственным за любую применимую часть артериальной гипертензии в общем населении.
Лечение
Артериальная гипертензия Норм(Разрядов) Контроля(Управления) Кровяного давления - самый
общий первичный диагноз в Америке (35 миллионов посещений офиса как первичный диагноз).5
Текущих норм(разрядов) контроля(управления) (SBP <140 мм рт.ст. и DBP <90 мм рт.ст.), хотя
улучшено, все еще далеки ниже Здоровой цели Людей 50 процентов, которая была первоначально
установлена как цель года 2000 и была с тех пор расширена(продлена) на 2010 (см. таблицу 1). В
большинстве пациентов, уменьшая(вправляя) SBP было значительно более трудным чем
понижение DBP. Хотя эффективно контроль(управление) BP может быть достигнут в большинстве
пациентов, которые являются гипертензивными, большинство потребует двух или больше
гипотензивных Отказов(Неудач) препаратов 28,29,86 предписать модификации образа жизни,
адекватные гипотензивные дозы лекарственного средства, или адекватные комбинации
лекарственного средства могут закончиться неадекватным контролем(управлением) BP. Цели
Терапии окончательная цель здравоохранения гипотензивной терапии состоят в том, чтобы
уменьшить(вправить) сердечно-сосудистое и почечное осложненное течение и летальность. Так
как большинство людей с артериальной гипертензией, особенно те> 50 лет возраста, достигнет
цели DBP, как только цель SBP достигнута, первичный очаг должен быть на достижении цели SBP.
Лечение SBP и DBP к целям, которые являются <140/90 мм рт.ст., связано с уменьшением в
осложнениях 87 CVD У больных с артериальной гипертензией и диабетом или почечной болезнью,
цель BP - <130/80 Льготы мм рт.ст. 88,89 Понижения Кровяного давления В клинических
испытаниях, гипотензивная терапия была связана с сокращениями (1) уровень инсульта(удара),
составляя в среднем 35-40 процентов; (2) миокардиальное образование инфаркта (ОИМ),
составляя в среднем 20-25 процентов; и (3) СН, составляя в среднем> 50 процентов считается, что
у больных с артериальной гипертензией стадии(сцены) 1 (SBP 140-159 мм рт.ст. и/или 90-99 мм
рт.ст. DBP) и дополнительные сердечно-сосудистые факторы риска, достигая длительного
сокращения на 12 мм рт.ст. SBP более чем 10 лет предотвратят 1 смерть для каждых 11 лечивших
пациентов. В добавленном наличии CVD или целевого повреждения органа, только девять
пациентов потребовали бы, чтобы такое сокращение BP, чтобы предотвратить одно смертельное
91 Принятие Модификаций Образа жизни здоровых образов жизни всеми людьми было важно для
профилактики высокого BP и было обязательной частью управления теми с Потерей в весе
артериальной гипертензии 10 всего 10 фунтов (4.5 кг), уменьшает(вправляет) BP и/или
предотвращает артериальную гипертензию в большой пропорции грузных людей, хотя идеал
должен поддержать(обслужить) нормальный вес 92,93 тела, BP также приносит пользу принятие
Диетических Подходов, чтобы Остановить Артериальную гипертензию (ЧЕРТА(РЫВОК)), питаясь
plan94, который является диетой, богатой фруктами(плодами), овощами, и обезжиренными
молочными продуктами со сниженным содержанием диетического холестерина так же как
насыщаемого и полного жира (модификация целой диеты). Это богато калиевым и содержание 95
кальция, Диетический натрий должен быть уменьшен(вправлен) до не больше, чем 100 mmol в
день (2.4 г натрия). 94-96 Все, кто в состоянии, должны вовлечь в регулярную(правильную)
аэробную физическую активность, такую как оживленная ходьба по крайней мере 30 минут в день,
большинство дней введения Алкоголя(Спирта) недели 97,98 должно быть ограничено не больше,
чем 1 унцией (30 мл) этанола, эквивалент двух напитков в день в большинстве мужчин и никакие
больше чем 0.5 унции этанола (один напиток) в день в женщинах и более легких людях веса.
Напиток составляет 12 унций пива, 5 унций вина, и 1.5 унции из 80-ликеров доказательства (см.
таблицу 9).99 модификаций Образа жизни уменьшают(вправляют) BP, предотвращают или
задерживают уровень артериальной гипертензии, увеличивают гипотензивную эффективность
лекарственного средства, и уменьшают сердечно-сосудистый риск. Для примера, в некоторых
людях, ЧЕРТА(РЫВОК) натрия на 1 600 мг, съедая план имеет эффекты BP, подобные
единственным(отдельным) Комбинациям терапии 94 лекарственного средства два (или больше),
модификации образа жизни могут достигнуть еще лучших результатов 100 Для полного сердечнососудистого сокращения риска, пациентам нужно настоятельно порекомендовать бросить курить.
Фармакологическое Лечение
большое количество препаратов в настоящее время доступно для того, чтобы
уменьшить(вправить) BP. Таблицы 10 и 11 обеспечивают список обычно используемых
гипотензивных средств(агентов), и их обычный диапазон дозы и частоту назначения(воздействия).
Больше чем две трети гипертензивных людей нельзя управлять на одном лекарственном средстве
и потребуют двух или больше гипотензивных средств(агентов), отобранных из различного(другого)
лекарственного средства classes.28,87,101–103 Например, в ALLHAT 60 процентов из тех, BP
которых управляли к <140/90 мм рт.ст., приняли два или больше средства(агентов), и только 30
процентами повсюду(в целом) управляли на одном лекарственном средстве 28 В гипертензивных
пациентах с ниже целями BP или с существенно повышенным BP, три или больше гипотензивных
препарата могут требоваться. Начиная с первого Совместного(Кооперативного) Исследования VA,
изданного в 1967, мочегонные средства thiazide-типа были основанием гипотензивной терапии в
большинстве управляемых плацебо исследований результата, в которых события CVD, включая
инсульты(удары), CHD, и СН были уменьшены(вправлены) BP lowering.104–108 Однако, есть
также превосходные данные клинического испытания, доказывающие, что, понижая BP с другими
классами(занятиями) препаратов, включая ACEIs, ARBs, бета блокаторы (BBs), и блокаторы
канала кальция (CCBs) также уменьшают(вправляют) осложнения
hypertension.90,101,102,107,109–112, Несколько рандомизированных исследований, которыми
управляют, продемонстрировали сокращение CVD с BBs, но льготы менее последовательны чем с
мочегонными средствами 107,108, которые европейское Исследование на Систолической
Артериальной гипертензии в Пожилом (Систематический ЕВРО) показало значительным
сокращениям инсульта(удара) и всего CVD с дигидропиридином CCB, nitrendipine, как сравнено с
плацебо 113 Сердечная Оценка Профилактики Результатов (НАДЕЖДА) Исследование, которое
не было ограниченный гипертензивным людям, но то, который включал значительную
гипертензивную подгруппу, показало сокращения множества событий CVD с ACEI, ramipril, по
сравнению с плацебо в людях с предшествующим CVD или сахарным диабетом, объединенным с
другим фактором (ами) риска.110 европейское Исследование на Сокращении Кардиальных
Событий с Perindopril в Устойчивой Болезни Коронарной артерии (ЕВРОПА), исследование, в
котором ACEI, perindopril, был добавлен к существующей терапии в пациентах с устойчивой
коронарной болезнью и без СНа также, продемонстрировало сокращение событий CVD с
ACEIs.114 С 1998, несколько больших исследований, сравнивающих "более новые"
классы(занятия) средств(агентов), включая CCBs, ACEIs, альфа1 блокатор рецептора, и ARB, со
"старшими" мочегонными средствами и/или BBs был completed.101,102,109,112,115-118,
большинство этих исследований(занятий) показало, что более новые классы(занятия) не были ни
выше, ни низшими к старшим. Одно исключение было Вмешательством Losartan для Сокращения
Результата Артериальной гипертензии (ЖИЗНЬ) Исследование, которого события CVD были на 13
процентов ниже (из-за различий в инсульте(ударе), но не нормах(разрядах) CHD) с ARB, losartan,
чем с BB, atenolol.102 не было большого исследования результата, законченного еще, сравнивая
ARB с мочегонным средством. Все эти исследования вместе предлагают широко подобную
сердечно-сосудистую защиту от BP-понижения с ACEIs, CCBs, и ARBs, как с мочегонными
средствами thiazide-типа и BBs, хотя некоторые определенные результаты могут отличаться
между классами(занятиями)., кажется, нет систематических различий результата между
дигидропиридином и недигидропиридином CCBs в исследованиях осложненного течения
артериальной гипертензии. На основе других данных короткого действия CCBs не рекомендуются
в управлении артериальной гипертензией.
Объяснение для Рекомендации Мочегонных средств Thiazide-типа как
Привилегированное(Предпочтительное) Начальное Средство(Агент) В исследованиях,
сравнивающих мочегонные средства с другими классами(занятиями) гипотензивных
средств(агентов), мочегонные средства были фактически непревзойденны в предотвращении
сердечно-сосудистых осложнений артериальной гипертензии. В исследовании ALLHAT, которое
вовлекало больше чем 40 000 гипертензивных людей, 109, не было никаких различий в первичном
результате CHD или летальности между мочегонным средством thiazide-типа, chlorthalidone; ACEI,
lisinopril; или CCB, amlodipine. Уровень инсульта(удара) был больше с lisinopril, чем chlorthalidone
терапия, но эти различия присутствовала прежде всего в Афро-американцах, у которых также
было меньше BP, понижающееся с lisinopril чем мочегонные средства. Уровень СНа был больше в
CCB-леченных и ACEI-леченных людях по сравнению с теми, которые получают мочегонное
средство и в Афро-американцах и в Белых. Во Втором австралийском Национальном Кровяном
давлении (ANBP2) Учатся, который сравнил эффекты ACEI-на-основе режима против основанной
на мочегонных средствах терапии в 6 000 Белых гипертензивных людей, сердечно-сосудистые
результаты были меньше в группа ACEI, с благоприятным эффектом, очевидным только в
мужчинах 112 данные результата CVD, сравнивающие ARB с другими средствами(агентами),
ограничена. Данные клинического испытания указывают(обозначают), что мочегонные средства
вообще хорошо вынесены 103,109, дозы мочегонных средств thiazide-типа, используемых в
успешных исследованиях осложненного течения мочегонных средств "низкой дозы", были вообще
эквивалентом 25-50 мг гидрохлоротиазида или 12.5-25 мг chlorthalidone, хотя терапия может быть
начата(введена) в более низких дозах и титрована к этим дозам если вынесено. Более высокие
дозы, как показывали, добавили немного дополнительной гипотензивной эффективности, и
связаны с большим количеством hypokalemia, и другая неблагоприятная effects.119–122 Мочевая
кислота увеличится во многих пациентах, получающих мочегонное средство, но возникновение
подагры редко с дозировками ≤50 мг/дни гидрохлоротиазида или ≤25 мг chlorthalidone. Некоторые
сообщения описали увеличенную степень(градус) половой дисфункции, когда thiazide мочегонные
средства (особенно в больших дозах) используются. В Лечении Умеренного Исследования
Артериальной гипертензии (TOMHS) участники рандомизировали к chlorthalidone, сообщил
значительно более высокий уровень проблем эрекции в течение 24 месяцев исследования;
однако, заболеваемость в 48 месяцев была подобна плацебо 123, Совместное(Кооперативное)
исследование VA не документировало(регистрировало) значительное различие в возникновении
половой дисфункции, используя мочегонные средства при сравнении с другим гипотензивным
средством medications103 (см. секцию на эректильной дисфункции). Неблагоприятные
метаболические эффекты могут встречаться с мочегонными средствами. В ALLHAT уровень
диабета после 4 лет терапии составлял 11.8 процентов с chlorthalidone терапией, 9.6 процентов с
amlodipine, и 8.1 процентов с lisinopril. Однако, те различия не переводили к меньшему количеству
сердечно-сосудистых событий для ACEI или групп 109 CCB Те, кто был уже диабетическим, имел
меньше сердечно-сосудистых событий в диуретической группе чем с лечением ACEI.
Исследования дольше чем 1 годовая продолжительность, используя скромные дозы мочегонных
средств вообще не показали увеличение серологического холестерина в лечивших мочегонным
средством пациентах 124,125 В ALLHAT, серологический холестерин не увеличивался с
начального ни в какой группе, но это было на 1.6 мг/дл ниже в группе CCB, и на 2.2 мг/дл ниже в
группе ACEI чем в лечивших мочегонным средством пациентах 109 Тиэзидеиндуседе hypokalemia
мог поспособствовать увеличенному желудочковому ectopy и возможной внезапной смерти,
особенно с большими дозами thiazides в отсутствии калиево экономящего средства(агента) 121 В
Систолической Артериальной гипертензии в Пожилой Программе (SHEP) Исследование,
положительные льготы диуретической терапии не были очевидны, когда серологические калиевые
уровни были ниже 3.5mmol/L.126 Однако, другие исследования(занятия) не продемонстрировали
увеличенный желудочковый ectopy как результат диуретической терапии 127 Несмотря на
потенциальные неблагоприятные метаболические эффекты мочегонных средств, с контролем
лаборатории, мочегонные средства thiazide-типа эффективны и относительно безопасны для
управления артериальной гипертензией. Мочегонные средства Thiazide менее дороги чем другие
гипотензивные препараты, хотя, поскольку члены других классов(занятий) препаратов стали
доступными в родовой форме(классе), их стоимость была уменьшена(вправлена). Несмотря на
различные льготы мочегонных средств, они остаются недостаточно использованным 128
Контролем(Управлением) Кровяного давления Достижения в Индивидуальных Пациентах, которых
алгоритм для лечения гипертензивных пациентов показывают в Рисунке 16. Терапия начинается с
модификации образа жизни, и если цель BP не достигнута, мочегонные средства thiazide-типа
должны использоваться как начальная терапия для большинства пациентов, или одних или в
комбинации с одним из других классов(занятий) (ACEIs, ARBs, BBs, CCBs), которые, как также
показывали, уменьшили(вправили) одно или более гипертензивных осложнений в
рандомизированных исследованиях результата, которыми управляют. Выбор одного из этих
других средств(агентов) как начальная терапия рекомендуется, когда мочегонное средство не
может использоваться или когда неотразимое показание присутствует, который требует
использования определенного лекарственного средства, как перечислено(внесено в список) в
таблице 12. Если начальное отобранное лекарственное средство не вынесено или служится
противопоказанием, то лекарственным средством от одного из других классов(занятий),
доказанных, чтобы уменьшить(вправить) сердечно-сосудистые события, нужно заменить. Так как
большинство гипертензивных пациентов потребует, чтобы два или больше гипотензивных
лекарства достигли своих целей BP, дополнение второго лекарственного средства от
различного(другого) класса должно быть начато(введено), когда использование
единственного(отдельного) средства(агента) в адекватных дозах не в состоянии достигнуть цели.
Когда BP> на 20 мм рт.ст. выше систолической цели или на 10 мм рт.ст. выше диастолической
цели, рассмотрение(соображение) должно быть дано, чтобы начать(ввести) терапию с двумя
препаратами, любой как отдельные предписания или в комбинациях фиксир-дозы. 129 (См.,
Рисунок 16.) инициирование терапии с больше чем одним лекарственным средством увеличивает
вероятность достижения цели BP более своевременным способом. Использование
множественных лекарственных комбинаций часто производит большее сокращение BP в более
низких дозах составляющих средств(агентов), заканчивающийся меньшим количеством стороны
производит 129,130 использование комбинаций фиксир-дозы, может быть более удобным и
упростить режим лечения, и может стоить меньше чем индивидуальные компоненты,
предписанные отдельно. Использование родовых препаратов, как должны полагать,
уменьшает(вправляет) затраты предписания, и стоимость отдельного предписания
многократных(разнообразных) препаратов, доступных в общем, может быть менее чем неродовой,
комбинации фиксир-дозы. Стартовая доза большинства комбинаций фиксир-дозы обычно ниже
доз, используемых в клинические исследования результата, и дозы этих средств(агентов) должны
быть титрованы вверх, чтобы достигнуть цели BP прежде, чем добавить другие препараты.
Однако, предостережение советуется во введении терапии с многократными(разнообразными)
средствами(агентами), особенно в некоторых пожилых людях и в тех при риске для
ортостатической гипотензии, такие как диабетики с автономной дисфункцией. Продолжение и
Контроль Однажды гипотензивная лекарственная терапия начаты(введены), большинство
пациентов должно возвратиться для продолжения и регулирования лекарств в ежемесячных
интервалах или пока цель BP достигнута. Более частые посещения будут необходимы для
пациентов с артериальной гипертензией стадии(сцены) 2 или с усложнением смертельных
условий(состояний). Калиевая сыворотка и креатинин должна быть проверена по крайней мере
один - два раза ежегодно. После того, как BP в цели, и устойчивые, последующие посещения могут
обычно быть в 3-к 6-месячным интервалам. Сопутствующие патологии, такие как СН, связанные
болезни, такие как диабет, и потребность в лабораторных испытаниях влияют на частоту
посещений. Другие сердечно-сосудистые факторы риска должны быть проверены и лечиться к их
соответствующим целям, и предотвращение табака должно быть вызвано(продвинуто) энергично.
Терапию аспирина низкой дозы нужно рассмотреть только, когда BP управляют из-за увеличенного
риска геморрагического инсульта(удара), когда артериальной гипертензией не управляют 131
Особые ситуации при лечении АГ
Принуждение Артериальной гипертензии Показаний может существовать в сотрудничестве с
другими условиями(состояниями), в которых там заставляют показания для использования
специфического лечения, основанного на данных клинического испытания, демонстрирующих
льготы такой терапии на естествознании связанного условия(состояния) (таблица 12).
Неотразимые показания для определенной терапии вовлекают рискованные условия(состояния),
которые могут быть прямым осложнением артериальной гипертензии (СН, IHD, хроническая
почечная болезнь, рецидивный инсульт(удар)) или обычно связанный с артериальной
гипертензией (диабет, высоко коронарный риск болезни). Терапевтические решения в таких людях
должны быть направлены и на неотразимое показание и на понижение BP. Отсутствие
положительного показания может показать нехватку информации для специфического класса
лекарственного средства. Например, в рецидивном инсульте(ударе), нет никакого исследования,
использующего CCBs или ARBs. Различные(Другие) стадии(сцены) условий(состояний) могут
продиктовать различные(другие) стратегии. В управлении СНом мочегонные средства thiazideтипа рекомендуются для того, чтобы уменьшить(вправить) уровень СНа, но не в удлинении
выживания в людях, у которых уже есть условие(состояние). Кроме того, широко
распространенное использование терапии комбинации в клинических испытаниях путает
интерпретацию эффектов единственных(отдельных) препаратов. В Защите Perindopril против
Рецидивного Исследования Инсульта(Удара) (ПРОДВИЖЕНИЕ(ПРОГРЕСС)) рецидивная
норма(разряд) инсульта(удара) была уменьшена(вправлена) только, когда мочегонное средство
thiazide-типа было добавлено к второстепенной терапии ACEI. Ишемическая Болезнь сердца
Гипертензивные пациенты при увеличенном риске для ОИМ или других главных коронарных
событий и могут быть при более высоком риске смерти после ОИМ. Миокардиальная кислородная
поставка в гипертензивных людях может быть ограничена болезнью коронарной артерии (ИБС), в
то время как миокардиальное кислородное требование(спрос) часто больше из-за увеличенного
сопротивления к левому желудочковому изгнанию и частому наличию левожелудочковой
гипертрофии (LVH).154 Понижений и SBP и DBP уменьшают(вправляют) ишемию и
предотвращают события CVD у больных с ИБС, частично уменьшая(вправляя) миокардиальное
кислородное требование(спрос). Один протест относительно гипотензивного лечения в пациентах
с ИБС - обнаружение(результат исследования) в некоторых исследованиях(занятиях) очевидного
увеличения коронарного риска на низких уровнях DBP. Например, в исследовании SHEP, понижая
DBP к <55 или 60 мм рт.ст. были связаны с увеличением сердечно-сосудистых событий, включая
Ми 155, Никакое подобное увеличение коронарных событий (кривая J-shaped) не
наблюдалось(соблюдалось) с SBP. Пациенты с обтурирующим ИБС и/или LVH помещены из-за
опасности коронарных событий, если DBP низок. В целом, однако, еще много событий
предотвращены чем вызванный, если BP настойчиво лечится. Стабильная стенокардия и тихая
ишемия. Терапия направлена к предотвращению ОИМ и смерти и ослабления(вправления)
симптомов стенокардии(ангины) и возникновения ишемии. Если не служится противопоказанием,
фармакологическая терапия должна быть начата(введена) с BB.142,156 BBs, понизит BP;
уменьшите(вправьте) симптомы стенокардии(ангины); улучшите летальность; и
уменьшите(вправьте) функциональное состояние сердца, частоту сердечных сокращений, и
проведение AV. Сниженный inotropy и частота сердечных сокращений уменьшают миокардиальное
кислородное требование(спрос). Лечение должно также включать курящее прекращение,
управление диабетом, понижением липида, средствами(агентами) антитромбоцита, тренироваться
обучение, и сокращение веса страдающих ожирением пациентов. Если стенокардией(ангиной) и
BP не управляет одна только терапия BB, или если BBs служат противопоказанием, как в наличии
тяжелой реактивной болезни дыхательных путей, тяжелой периферической артериальной
болезни, высокая степень(высокий градус) блок AV, или синдром слабости синусового узла, или
дигидропиридин длительного действия или CCBs типа недигидропиридина могут использоваться.
CCBs уменьшают полную периферическую устойчивость(сопротивление), которая приводит к
сокращению BP и стенной напряженности. CCBs также уменьшают коронарную
устойчивость(сопротивление) и увеличивают постстенозированную коронарную перфузию.
Недигидропиридин CCBs также может уменьшить частоту сердечных сокращений; когда в
комбинации с BB однако, они могут вызвать тяжелую брадикардию или высоко градусов
сердечного блока. Поэтому, дигидропиридин длительного действия CCBs предпочтен для терапии
комбинации с BBs. Если стенокардией(ангиной) или BP все еще не управляют на этой двух
лекарственных терапиях(двухлекарственной терапии), нитраты могут быть добавлены, но они
должны использоваться с предостережением, у больных берущим фосфодиэстеразу - 5
ингибиторов, таких как sildenafil. Короткого действия дигидропиридин CCBs не должен
использоваться из-за их потенциала, чтобы увеличить летальность, особенно в
урегулировании(установке) ОИМ. Сердечная недостаточность синдром СНа встречается, когда
сердце неспособно к поддержанию достаточного потока, чтобы приспособить перфузию ткани и
метаболические требования. Сорок - пятьдесят процентов пациентов с симптомами СНа,
возможно, сохранили систолическую функцию. Эти пациенты, более вероятно, будут иметь
артериальную гипертензию, LVH, и выделили диастолическую дисфункцию, и, более вероятно,
будут Множеством женщин 141,157 нейрогормональных систем, особенно альдостерон
ангиотензина-ренина и симпатические нервные системы могут быть активизированы в реакции на
левожелудочковую дисфункцию, но такая активация может привести патологический
желудочковый модернизация, дальнейшее левожелудочковое расширение, и
уменьшенная(вправленная) кардиальная сократимость. Непреклонная прогрессия к более
тяжелым стадиям(сценам) левожелудочковой дисфункции может быть значительно
уменьшена(вправлена) эффективной терапией с ACEIs, BBs, и мочегонными средствами.
Артериальная гипертензия предшествует развитию СНа приблизительно в 90 процентах
пациентов и увеличивает риск для СНа на два - к тройному. Артериальная гипертензия особенно
важна в СНе вызывающие африканские американские и пожилые люди. ИБС - причина СНа в
приблизительно двух третях пациентов СНа в Соединенных Штатах. Истинный уровень СНа был
неизменен в мужчинах и уменьшился(снизился) среди женщин за прошлые 50 лет 158 Однако,
нормы(разряды) госпитализации СНа более чем удвоились в прошлых 20 years159 из-за
улучшенной терапии, заканчивающейся увеличенным предвкушением жизни. СН вероятно станет
еще более распространенным в будущем как наши популяционные возрасты. Оптимальная
терапия для СНа может потребовать, чтобы использование специализированных планов лечения
болезни СНа и использование множества работников здравоохранения укрепили рекомендации
лечения. Американский Колледж руководящих принципов Ассоциации Сердца
Кардиологии/американца доступен, чтобы лечить Половину 132 В стадии(сцене) группой (Ньюйоркская Ассоциация Сердца [NYHA] класс I), для тех при высоком риске для СНа, но без
доказуемых(очевидных) клинических симптомов или оставил желудочковую дисфункцию, лечение
должно включать скрупулезное управление фактора риска, чтобы управлять BP,
гиперхолестеринемией, и гипергликемией. ACEIs может быть адекватным из-за их благоприятных
воздействий на летальности у больных при высоком риске для CVD.110,114, исследование
ALLHAT также предположило, что thiazide-диуретическая терапия полезна в предотвращении
прогрессии 109 болезни В стадии(сцене) B СН (класс I NYHA), определенный наличием сниженной
левожелудочковой функции (фракция изгнания [EF] ≤40 процентов) в иначе бессимптомных людях,
ACEIs и BBs рекомендуются. Стадия(Сцена) C пациенты СНа (класс NYHA III) проявляется
левожелудочковая дисфункция и явные симптомы; в этих людях снова указаны(обозначены) ACEIs
и BBs. Антагонисты альдостерона также могут иметь ценность в этой ситуации. 140 мочегонных
средств Петли(Ганглия) часто необходимы, чтобы управлять задержанием объема(тома). Однако,
нет никакого признака, что мочегонные средства предотвращают прогрессию болезни, и
мочегонные средства могут также увеличить серологические уровни креатинина когда
используется в избытке. Пациенты со стадией(сценой) D СН (класс NYHA IV) могут потребовать
продвинутой заботы(осторожности), такой как инотропные препараты, имплантируемые
дефибрилляторы, бивентрикулярные кардиостимуляторы, механические - помогают устройствам,
или трансплантации, в дополнение к лечению, описанному выше для стадии(сцены) C пациенты.
СН - “неотразимое показание” для использования ACEI. Богатый признак существует, чтобы
оправдать их использование со всеми стадиями(сценами) СНа (таблица 12). У больных
нетерпимый из ACEIs, ARBs может использоваться. BBs также рекомендуются в СНе из-за
клинических исследований(занятий), демонстрирующих уменьшенное осложненное течение и
летальность, и выздоровление симптомов СНа (таблица 12). Антагонисты альдостерона могут
предоставить дополнительной выгоде у больных тяжелую левожелудочковую дисфункцию, обычно
поздняя стадия C (класс NYHA III IV). В Radomized Aldactone Исследование Оценки (ХРИПЫ),
низкая доза spironolactone (12.5-25 мг ежедневно), когда добавлено к стандартной терапии,
уменьшила летальность на 34 процента В Постостром Исследовании Эффективности и
Выживания Сердечной недостаточности Инфаркта миокарда Eplerenone (ЭФЕС), eplerenone
уменьшенная(вправленная) летальность на 15 процентов у больных после недавнего ОИМ с левой
желудочковой фракцией изгнания (LVEF) ≤40 процентов, у 90 процентов которого была
Гиперкалиемия симптомов 140 СНа, являются риском с антагонистами альдостерона даже в
низких дозах (тем более, что большинство пациентов также берет ACEIs или ARBs), но его
уровень может быть уменьшен(вправлен), ограничивая терапию пациентами с серологическим Cr
<2.5 мг/дл и контролируя сыворотку, калиевую тщательно. Цели BP в СНе не были твердо
установлены(основаны), но понижающий SBP почти однородно полезно. В большинстве успешных
исследований систолические кровяные давления были понижены к диапазону 110-130 мм рт.ст..
Одно исследование продемонстрировало льготы бета блокады у больных с SBP> 85 мм рт.ст., 134
предложения, что очень низкий БИТ В СЕКУНДУ (например, SBP <100 мм рт.ст.) может быть
желательным в некоторых пациентах СНа. Дигоксин продолжает использоваться в СНе несмотря
на непоследовательные(противоречивые) клинические результаты. В РОЮЩЕМСЯ(ВЫРЫТОМ)
исследовании это не уменьшало(вправляло) летальность в классе NYHA III пациенты, берущие
ACEIs и мочегонные средства, но действительно уменьшало(вправляло) симптомы СНа и
госпитализации 160
Диабет и Артериальная гипертензия
объединенная(комбинированная) неприспособленная распространенность полного диабета и
ухудшенной быстрой(голодной) глюкозы в тех по возрасту 20 составляет 14.4 процентов и
является ведущей причиной слепоты, ESRD, и нетравматических ампутаций. 161-165 Типов 2
диабета включают> 90 процентов диабета в Соединенных Штатах и связаны с шансом на 70-80
процентов преждевременной смерти от CVD и stroke.166–170, конкордантность артериальной
гипертензии и диабета увеличена в населении; артериальная гипертензия непропорционально
более высока в диабетиках, 171, в то время как люди с повышенным BP, в два с половиной раза
более вероятно, разовьют диабет в течение 5 лет 172,173, общее отсутствие нормального ночного
"погружения" BP в диабетиках связано с другими заместителями CVD, такими как LVH и
microalbuminuria.171, сосуществование артериальной гипертензии в диабете является особенно
пагубным из-за сильной связи этих двух условий(состояний) со всем CVD, 168 169
инсультов(ударов), 87,109,110,168,169,174–176 прогрессий почечной болезни, 165 175 177 178 и
диабетическая ретинопатия 179 Великобритания Проспективное Исследование Диабета (UKPDS)
174 продемонстрировало, что каждое уменьшение на 10 мм рт.ст. в SBP было связано со
средними сокращениями норм(разрядов) связанной с диабетом летальности (15 процентов),
инфаркт миокарда (11 процентов), и капиллярные осложнения ретинопатии или нефропатии (13
процентов). Рандомизированные исследования, которыми управляют, которые включали большие
диабетические группы, включая UKPDS, Артериальную гипертензию Оптимальное Лечение
(ГОРЯЧЕЕ) Исследование, SHEP, Система - ЕВРО, 67 Исследований НАДЕЖДЫ, 110 ЖИЗНЕЙ, и
ALLHAT, продемонстрировали, что адекватный контроль(управление) BP улучшает результаты
CVD, особенно инсультом(ударом), когда агрессивно цели BP является достигнутая
87,88,109,164,175,180 Микроальбуминурия (30-300 мг/дни), связан с увеличенным риском CVD в
диабетиках и других рискованных пациентах 67,181 Явная альбуминурия (> 300 мг/дни или>,
креатинин на 200 мг/г на моче пятна(места)) или почечная недостаточность (оценил ФРГ <60
мл/минуты, соответствуя серологическому креатинину> 1.5 мг/дл в мужчинах или> 1.3 мг/дл в
женщинах) определяет наличие хронической почечной болезни (CKD) в диабетических пациентах.
SBP коррелирует лучше чем DBP с почечной прогрессией болезни в диабетиках
171,177,178,182,183, норма(разряд) снижения в почечной функции среди пациентов с
диабетической нефропатией, как сообщали, была непрерывной функцией артериального
давления вниз к SBP на приблизительно 125-130 мм рт.ст. и DBP.177,178,182,183 на 70-75 мм
рт.ст. JNC, 7 рекомендаций последовательны с руководящими принципами от американской
Ассоциации Диабета (АДА), 88 164, который также рекомендовал, чтобы BP в диабетиках
управляли к уровням 130/80 мм рт.ст. или ниже (хотя доступные данные несколько редки, чтобы
оправдать низкий целевой уровень 130/80 мм рт.ст.). Безотносительно уровня цели строгий
контроль(управление) BP является главным для того, чтобы уменьшить(вправить) прогрессию
диабетической нефропатии к ESRD.88,164,177,178,181-183 Относительно выбора лекарств,
клинических исследований с мочегонными средствами, ACEIs, BBs, ARBs, и антагонисты кальция
имеют продемонстрированную выгоду в лечении артериальной гипертензии и в типе 1 и
напечатали 2 диабетиков 87,88,109,164,175,180, вопрос которых класс средства(агента) выше к
понижению BP, несколько спорно, потому что большинство диабетических пациентов потребует,
чтобы два или больше препарата, чтобы достигнуть мочегонных средств Thiazide-типа
контроля(управления) 164, 171, 184 BP были полезными в диабетиках, или одними или как часть
объединенного(комбинированного) режима. В предуказанной диабетической подгруппе ALLHAT
терапия, которая началась с chlorthalidone, уменьшила(вправила) первичный результат
фатального CHD и ОИМ до той же самой степени(градуса) как терапия, основанная на lisinopril или
amlodipine. Из потенциального беспокойства тенденция для мочегонных средств thiazide-типа,
чтобы ухудшить гипергликемию, но этот эффект имел тенденцию быть маленьким и не производил
больше сердечно-сосудистых событий по сравнению с другой Терапией классов(занятий) 185
лекарственного средства с ACEI, также важный компонент большинства режимов, чтобы
управлять BP в диабетических пациентах 67,172,173,178,179, ACEIs могут использоваться одни
для понижения BP, но намного более эффективны когда объединено с мочегонным средством
thiazide-типа или другими гипотензивными препаратами. АДА рекомендовала ACEIs для
диабетических пациентов старше, чем 55 лет возраста при высоком риске для CVD, и BBs для тех
с известным Хамом 88 В поданализе Микронадежды Исследования НАДЕЖДЫ, которое включало
и гипертензивных и нормотензивных людей, 186 рискованных диабетических пациентов
относились ACEI, прибавляемый к обычной терапии, показал сокращение
объединенного(комбинированного) ОИМ, инсульт(удар), и смерть CVD приблизительно 25
процентов и сокращение инсульта(удара) примерно до 33 процентов по сравнению с плацебо
плюс обычная терапия. Относительно капиллярных осложнений АДА рекомендовала и ACEIs и
ARBs для использования в типе 2 диабетических пациента с CKD, потому что эти средства(агенты)
задерживают деградацию в ФРГ и ухудшение альбуминурии 88,164,171,181, BBs, особенно beta1отборные(beta1-избирательные) средства(агенты), полезны для диабетиков как часть
множественной лекарственной терапии, но их ценность, поскольку монотерапия менее ясна. BB
указан(обозначен) в диабетическом с IHD, но может быть менее эффективным в предотвращении
инсульта(удара), чем ARB как был найден в исследовании 187 ЖИЗНИ, Хотя BBs может вызвать
отрицательные воздействия на гомеостаз глюкозы в диабетиках, включая ухудшение
чувствительности инсулина и потенциальную маскировку адреналина - установленные симптомы
гипогликемии, эти проблемы обычно легко излечиваются и не являются абсолютными
противопоказаниями для использования BB. CCBs может быть полезным для диабетиков,
особенно как часть терапии комбинации, чтобы управлять BP. Они, как показывали,
уменьшили(вправили) события CVD в диабетиках по сравнению с плацебо в нескольких
клинических исследованиях 87,101,113,118 результата В диабетическом контингенте ALLHAT,
amlodipine был столь же эффективен как chlorthalidone во всех категориях кроме СНа, где это было
значительно низшим 109 Адекватный Контроль(Управление) Кровяного давления в Диабете
(ABCD), Исследование в диабетиках было остановлено преждевременно, когда было найдено, что
дигидропиридин nitrendipine был низшим к lisinopril в ослаблении(вправлении) уровня ишемических
кардиальных событий 188 Однако, в нормотензивных диабетиках в Исследовании ABCD2,
nitrendipine был эквивалентен lisinopril в профилактике инсульта(удара) и в замедлении развития
альбуминурии 189 Хронический Почечный Возраст Болезни и почечная функция. Почечная
выделительная функция, как представлено ФРГ, ухудшается с возрастом, начинающимся на
третьем или четвертом десятилетии жизни. К шестому десятилетию ФРГ обычно
уменьшается(снижается) на 1-2 мл/минуты ежегодно. Эта возрастная потеря почечной функции
пропорциональна уровню BP, и норма(разряд) деградации ФРГ может ускориться к 4-8 мл/минутам
ежегодно, если SBP остается безконтрольным 165, Такие нормы(разряды) деградации могут
привести к развитию ESRD и потребности в диализе или трансплантации, особенно в тех с
другими сосуществующими почечными болезнями. CKD определен как также: (1) сниженная
выделительная функция с eGFR <60 mL/min/1.73 m2 (приблизительно соответствие креатинину>
1.5 мг/дл в мужчинах или> 1.3 мг/дл в женщинах); или (2) наличие альбуминурии (> 300 mg/d или
креатинин на 200 мг/г). Во многих лабораториях серологический креатинин заменяется как индекс
почечной функции eGFR, ставки которого сделаны от более новых алгоритмов, которые включают
регуляторы к полу, расе, и возрасту. Эти алгоритмы доступны на участках(сайтах) 66
Ткани(Сети,Мембраны), измерения(размеры), кажется, имеют большую ценность чем 24-часовые
накопления мочи для клиренса(удаления) креатинина. У мочевой экскреции белка есть
диагностическая и прогностическая ценность, эквивалентная сниженному eGFR. Чтобы избежать
погрешностей, связанных с 24-часовыми накоплениями мочи, образцы мочи пятна(места) могут
использоваться и отношение белка/креатинина определенный (ACR). Микроальбуминурия
присутствует, когда моча пятна(места) ACR между креатинином белка/г на 30-200 мг. Ценности
ACR> креатинин белка/г на 200 мг показывают наличие CKD. CVD рискуют в CKD. CVD - самая
общая причина смерти в людях с CKD, и CKD - независимый фактор риска для CVD. Люди с eGFR
<у 60 мл/минут есть приблизительное 16-процентное увеличение летальности CVD, и люди с
eGFR <у 30 мл/минут есть 30-процентное увеличение 190, риск CVD также показывает
непрерывные отношения с альбуминурией; наличие микроальбуминурии присуждает 50процентное увеличение риска и наличия макроальбуминурии, 350-процентной Терапии
увеличения 191. NHANES III данные указали(обозначили), что приблизительно 3 процента
взрослых (5.6 миллионов человек) в Соединенных Штатах увеличились серологические ценности
креатинина, и у 70 процентов этих людей была артериальная гипертензия. 192, В то время как 75
процентов людей получили лечение, только 11 процентов с артериальной гипертензией и
увеличились серологический креатинин, имел АДс <130/85 мм рт.ст., и только у 27 процентов был
БИТ В СЕКУНДУ <140/90 мм рт.ст. 193 В профилактике CKD, ценность энергичной гипотензивной
терапии является самой явной в тех людях с самым большим градусов альбуминурии. В
Модификации Диеты и Почечной Болезни (MDRD) Учатся, у людей с протеинурией были более
медленные нормы(разряды) прогрессии к ESRD, если их ценности SBP были <130 мм рт.ст..
Метаанализ людей с CKD и альбуминурией нашел, что положительные показатели результата
были более низкими уровнями SBP (110-129 мм рт.ст.), более низкое отношение экскреции белка
(AER) (<1.0 г/дни), и наличие терапии 194,195 ACEI Однако, в Афро-американском Исследовании
Почечной Болезни и Артериальной гипертензии (AASK) исследование африканских американцев с
гипертензивным CKD, те, которые достигают в среднем BP 128/78 мм рт.ст., испытывали почечную
деградацию по той же самой норме(разряду) как те, которые достигают в среднем 141/85 мм рт.ст.
196, Много исследований(занятий) демонстрируют, что гипотензивные режимы, которые включают
ACEI или ARB, более эффективны в замедляющейся прогрессии CKD, чем другое гипотензивное
средство regimens.149–152,196 объединенные рекомендации американского Общества
Нефрологии и Национального Почечного Фонда(Основы) предоставляет полезные руководящие
принципы управлению гипертензивными пациентами с CKD. Они рекомендуют цели BP для всех
пациентов CKD <130/80 мм рт.ст. и потребность в больше чем одном гипотензивном
лекарственном средстве, чтобы достигнуть этой цели. Руководящие принципы
указывают(обозначают), что большинство пациентов с CKD должно получить ACEI или ARB в
комбинации с мочегонным средством, и многие потребуют мочегонного средства петли(ганглия), а
не thiazide. Кроме того, если есть конфликт между целями замедляющейся прогрессии CKD и
сокращения риска CVD, индивидуальное принятие решения рекомендуется
основанным(базируемым) на риске разрыва. Пациенты С Цереброваскулярной Болезнью риск
клинических осложнений цереброваскулярной болезни, включая ишемический инсульт(удар),
геморрагический инсульт(удар), и деменцию увеличиваются как функция уровней BP. Учитывая
популяционное распределение BP, большинство ишемических инсультов(ударов) встречается в
людях с артериальной гипертензией стадии(сцены) 1 или предартериальной гипертензией.
Уровень ишемического или геморрагического инсульта(удара) уменьшен(вправлен) существенно
лечением артериальной гипертензии. Никакое определенное средство(агент) не было доказано,
чтобы ясно превзойти все другие для защиты инсульта(удара). В исследовании ЖИЗНИ было
меньше инсультов(ударов) в лечившей группе losartan-чем в группе, относился с atenolol.102 В
исследовании ALLHAT, уровень инсульта(удара) был на 15 процентов больше с ACEI чем с
мочегонным средством thiazide-типа или дигидропиридином, CCB, но сокращение BP lisinopril
группы был также меньше чем с chlorthalidone или amlodipine.109 Относительно профилактики
рецидивного инсульта(удара), ПРОДВИЖЕНИЕ(ПРОГРЕСС) продемонстрировало, что дополнение
мочегонного средства, indapamide, к ACEI, perindopril, вызвало 43-процентное сокращение
происшествия 111 инсульта(удара), сниженный уровень инсульта(удара) казался связанным к
сокращению BP, полученному терапией комбинации даже при том, что много пациентов на входе в
исследование не были гипертензивными. 197 Никаких значительных сокращений не
присутствовали в тех на perindopril один, чей BP был только 5/3 мм рт.ст. ниже чем в контрольной
группе. Управление BP во время острого инсульта(удара) остается спорным. BP часто
увеличивается(поднимается) в непосредственный(немедленный) период постинсульта(постудара)
и, как думают некоторые, является компенсационной физиологической реакцией, чтобы улучшить
мозговую перфузию к ишемической мозговой ткани. В результате это была обычная практика
после острого мозгового образования инфаркта, чтобы уменьшить(вправить) или отказать в
лечении BP, пока клиническое условие(состояние) не стабилизировалось. Все еще нет никаких
больших клинических исследований(занятий), чтобы основаться точные рекомендации. Однако,
американская Ассоциация Инсульта(Удара) обеспечила следующие руководящие принципы: у
больных с недавним ишемическим инсультом(ударом), SBP которого> 220 мм рт.ст. или 120-140
мм рт.ст. DBP, осторожное сокращение BP примерно до 10-15 процентов предложено, тщательно
контролируя пациента для неврологической деградации, связанной с более низким давлением.
Если DBP> 140 мм рт.ст., тщательно проверенное вливание натрия nitroprusside должно
использоваться, чтобы уменьшить(вправить) BP контролем(управлением) BP на 10-15 процентов
198, повреждает(вызывает) использование тромболитических средств(агентов) в ишемическом
инсульте(ударе). SBP> 185 мм рт.ст. или диастолические давления> 110 мм рт.ст. являются
противопоказаниями к использованию активатора плазминогена ткани (tPA) в течение первых 3
часов после ишемического инсульта(удара). Как только тромболитическое средство(агент) было
начато(введено), BP должен быть проверен близко, особенно в первых 24 спустя часы после
инициирования лечения. SBP ≥180 мм рт.ст. или ≥105 мм рт.ст. DBP обычно требуют терапии с
внутривенными средствами(агентами), чтобы предотвратить внутрицеребральное кровотечение
199 Другие Специальные Меньшинства Ситуаций распространенность, воздействие, и
контроль(управление) артериальной гипертензии, отличаются через расовые и этнические
подгруппы американского населения. В Афро-американцах артериальная гипертензия больше
распространена, более тяжелая, развивается в более раннем возрасте, и приводит к большему
количеству клинического осложнения чем в подобранных возрастом неиспанских американцах
мексиканца Белых 200, и у американских индейцев есть более низкие нормы(разряды)
контроля(управления) чем неиспанские Белые и африканские американцы 201,202, патогенез
артериальной гипертензии в различных(других) расовых подгруппах может отличаться
относительно вкладов таких факторов как соль, калиевая, напряжение, сердечно-сосудистая
реактивность, масса тела, количество(номер) нефрона, обработка натрия, или гормональные
системы, но во всех подгруппах, этиология - многофакторные 200,203 африканские американцы,
имеют большую распространенность других сердечно-сосудистых факторов риска, особенно
ожирение 200,203, большая часть различия в связанном с артериальной гипертензией осложнении
через расовые или этнические группы может быть относящейся к различиям в социальноэкономических условиях(состояниях); доступ к услугам(службам) здравоохранения; или
отношения, убеждения, и дефициты в точной связанной со здоровьем информации 200,203
Например, когда лекарства и услуги(службы) источника были предоставлены свободные от
обвинения, как в Обнаружении Артериальной гипертензии и Последующей Программе, Афроамериканских мужчинах, лечили с интенсивным “Подходом Ступ-заботы(-осторожности)”,
фактически приносил пользу больше, чем сокращение Веса Белых 204 и сокращение натрия
рекомендуются для всех предгипертензивных и гипертензивных пациентов, но могут быть
особенно эффективными в меньшинствах. Соленое содержание некоторых меньшинств’
традиционные диеты может быть очень высоким 205, ЧЕРТА(РЫВОК) lowsodium, съедая план
была связана с большими сокращениями BP в Афро-американцах чем в других демографических
подгруппах 94 В клинических испытаниях, понижая BP предотвращает осложнение артериальной
гипертензии во всех расовых или этнических группах 200,203 Тем не менее, монотерапии с BBs,
ACEIs, или ARBs понижает BP до несколько меньшей степени(градуса) в Афро-американцах чем
Whites.109,206–208 В исследовании ALLHAT с больше чем 15 000 Афроамериканцев, ACEI был
менее эффективным в понижении кровяного давления или чем мочегонное средство thiazide-типа
или чем CCB. Это было связано с на 40 процентов большим риском инсульта(удара), на 32
процента большим риском СНа, и на 19 процентов большим риском CVD в рандомизированных к
ACEI против мочегонного средства 109, межрасовые различия в BP, понижение
наблюдаемого(соблюденного) с этими препаратами отменено, когда они объединены с
диуретическими 109,203,208 Расовыми различиями в уровне гипотензивных побочных эффектов
лекарственного средства, могут встречаться; африканские американцы и Выходцы из Азии имеют
три - к четырехкратному более высокому риску angioedema109,209,210 и имеют больше кашля,
приписанного ACEIs чем Кавказцы 211, Несколько других льгот лечения были
продемонстрированы в группах меньшинства. 28-процентное сокращение летальности
наблюдалось(соблюдалось) в Афро-американцах, которые получили терапию BB после ОИМ по
сравнению с теми, которые не получают BB.212, большая степень(градус) сохранения почечной
функции, встречавшейся в Афро-американцах с гипертензивным нефросклерозом, относилась с
режимом, содержащим ACEI по сравнению с BB или антагонистом кальция. 196 Никаких больших
исследований(занятий) результата не были выполнены с ARBs в Афро-американце и других
пациентах меньшинства. К сожалению, достаточные количества(номера) мексиканских
американцев, других Испанских американцев, американских индейцев, или
азиатских/тихоокеанских Островитян не были включены в большинство главных клинических
испытаний, чтобы позволить сделать сильные выводы об их реакциях на индивидуальные
гипотензивные методы лечения. Независимо от или раса или этническая принадлежность должно
быть значительное рассмотрение(соображение) в выборе индивидуальных гипотензивных
препаратов, в группах меньшинства использование комбинации или многократной(разнообразной)
гипотензивной лекарственной терапии, которая обычно включает thiazidetype мочегонное
средство, понизит BP и уменьшит(вправит) бремя связанного с артериальной гипертензией CVD и
почечной болезни. Метаболическое Определение Синдрома и связь. Термин "метаболический
синдром" описывает совокупность сердечно-сосудистых факторов риска, связанных с
артериальной гипертензией, брюшное ожирение, dyslipidemia, и устойчивость(сопротивление)
инсулина. Определение, принятое в соответствии с Национальной Программой Образования
Холестерина (Взрослая Группа(Панель) Лечения [АТФ] III) руководящие принципы в 200121,
является наличием трех или больше из этих пяти факторов риска (таблица 13). У Всемирной
организации здравоохранения есть несколько различное(другое) определение метаболического
синдрома, но для последовательности, JNC 7 принял АТФ III определение. О нескольких других
связанных особенностях сообщили, включая гиперинсулинемию, устойчивость(сопротивление)
инсулина, и более высокая плотность частиц 213 холестерина ЛПНП, метаболический синдром
был также связан с высокими уровнями воспалительных маркеров риска, 214
уменьшенных(вправленных) фибринолизов (включая увеличенный(поднятый) ингибитор
активатора плазминогена 1), 215 усиленных величин оксидантного стресса, 216 217
микроальбуминурий, 218 расстройств в автономном регулировании, 219 и активация
Распространенности оси 220 альдостерона ангиотензина-ренина, Когда АТФ III критерии были
наложены(применены) к данным от NHANES III, осматривает (1988-1994), распространенность
метаболического синдрома во взрослых в Соединенных Штатах была оценена в 23.7 процентах
или приблизительно 47 миллионов людей 221, BMI, kg/m2 связан с метаболическим синдромом и в
мужчинах и в женщинах (таблица 14).2 222 Кроме того, потому что брюшное ожирение также
коррелировано с метаболическим синдромом, АТФ III использует это, а не BMI. Это становится
важным в грузных людях с BMI 25–29.9 kg/m2 и большой окружности талии (> 40 дюймов в
мужчинах,> 35 дюймов в женщинах), у кого может быть метаболический синдром несмотря на то,
чтобы не быть страдающим ожирением. Метаболический синдром вероятно увеличится далее за
следующие несколько лет, прежде всего потому что из быстрого увеличения ожирения. Проблемы
здоровья, связанные с метаболическим синдромом, вероятно возрастут резко.
Таблица 13. Клинические критерии, определяющие метаболический синдром во Взрослой
Группе(Панели) Лечения III
■ окружность Талии:> 102 см (> 40 дюймов) для мужчин> 88 см (> 35 дюймов) для женщин
■ Кровяное давление:> систолических 130 мм рт.ст. и/или> диастолический на 85 мм рт.ст
■. Быстрая(Голодная) глюкоза:> 110 мг/дл или 6.1 ммоль/л
■ Триглицериды:> 150 мг/дл или 1.69 ммоль/л
■ холестерин ЛПВП: <40 мг/дл (1.04 ммоль/л) в мужчинах <50 мг/дл (1.29 ммоль/л) в женщинах
Возраст Отклоняется, распространенность метаболического синдрома - высоко(чрезвычайно)
иждивенец возраста. Распространенность 7 процентов среди взрослых 20–29 лет возраста
повышается к 40 процентам или больше среди американцев 60 старше установленного возраста.
Клиническое Воздействие метаболический синдром связан в мужчинах с четырехкратным
увеличением риска для фатального CHD, и двукратного большего риска CVD и летальности всепричины, даже после подстройки к возрасту, LDLcholesterol, курению, и семейной истории CHD.223
метаболический синдром, связано с увеличенным риском CHD в Пациентах женщин 224 с
метаболическим синдромом, имеют пять - к девятикратному увеличенному риску развивающегося
диабета 225,226 Клиническое Управление Метаболическим Синдромом, краеугольный камень для
клинического управления во взрослых - адекватные изменения(замены) образа жизни.
Избыточный вес и ожирение. Лечение избыточного веса и ожирения получено в итоге в
следующей секции, используя ключевые принципы в Клинических Руководящих принципах по
Идентификации, Оценке, и Лечению Избыточного веса и Ожирения во Взрослых 227 Физическая
активность. Метаболический синдром может улучшиться с увеличенной физической активностью
228 (См. Модификацию Профилактики и Образа жизни для Избыточного веса и Ожирения.)
Предартериальная гипертензия и артериальная гипертензия. Обширное большинство людей с
метаболическим синдромом упадет в категории артериальной гипертензии стадии(сцены) 1 или
предартериальной гипертензии. Модификация образа жизни - краеугольный камень управления во
всех пациентах с предартериальной гипертензией или с метаболическим синдромом, но если BP
превышает 140/90 мм рт.ст., фармакологическая терапия указана(обозначена) как описано в
алгоритме лечения артериальной гипертензии (Рисунок 16). Липиды. Повышенные триглицериды и
уменьшенный(вправленный) ЛПВП - типичные расстройства липида в метаболическом синдроме.
Повышенный ЛПНП не главная особенность метаболического синдрома, но важен в клиническом
управлении 21 Сниженная терпимость глюкозы и диабет. Скромное изменение(замена) образа
жизни, включая здоровую пищу и увеличенную физическую активность может
уменьшить(вправить) развитие диабета почти на 60 процентов в рискованных руководящих
принципах Управления людей 229, изданных АДОЙ, адекватны людям со сниженной
быстрой(голодной) глюкозой и Липидами диабета 230 Все пациенты с расстройствами липида для
ЛПНП, ЛПВП, или триглицериды должны лечиться соответственно к АТФ III рекомендации 21
Избыточный вес и Распространенность Ожирения и эпидемиология. Используя базы данных
NHANES в течение периодов 1988–1994 против 1999–2000, приспособленная(отрегулированная)
возрастом распространенность ожирения (BMI ≥30 kg/m2) среди американских взрослых
увеличилась от 22.9 процентов до 30.5 процентов, 33 в то время как распространенность
избыточного веса (BMI ≥25 kg/m2) увеличенный от 55.9 процентов до 64.5 процентов. Страдающие
ожирением субъекты, особенно мужчины, без других факторов риска, увеличили относительный
риск для CVD (таблица 15).231 Ожирений чаще встречаются среди Испанцев, американских
индейцев, и Афро-американцев чем Кавказцы в Соединенных Штатах. Эти демографические
различия простираются на детей, где ожирение и связанные проблемы здоровья увеличиваются в
почти двойном норма(разряд) в этнических меньшинствах по сравнению с Кавказцами 232,233,
быстрое увеличение населения этнических меньшинств в Соединенных Штатах - другой фактор,
который приведет к повышению распространенности ожирения и его осложнений если не
эффективно, культурно разнообразные, основанные на населении содействующие стратегии
здоровья поощрены.
Профилактика и модификации образа жизни для избыточного веса и ожирения. Главная цель
управления и метаболическим синдромом и избыточным весом и ожирением состоит в том, чтобы
уменьшить(вправить) возрастную норму(разряд) увеличения веса. Эта задача вызова потребует
сложной комбинации здоровых поведений, включая уменьшение в сидячих активностях,
увеличение физической активности, и сокращение введения калории (таблица 16). Простой все же
практические предложения включают время ослабления(вправления), проведенное, наблюдая
телевидение или будучи онлайн, и увеличение времени потратило ходьбу или в активностях,
которые поднимают сердечную норму(разряд). Акцент для управления весом должен быть на
предотвращении лишнего введения полной энергии и регулярной(правильной) структуре
физической активности. Ослабление(Вправление) размеров части пищи(еды) и ограничение
полного введения могут помочь в ослаблении(вправлении) полного введения калории. Диеты
высокого натрия могут быть особенно вредными у страдающих ожирением субъектов 234,
Определенные питательные введения для людей должны быть основаны на липопротеиновых
уровнях, BP, и наличии сосуществующей болезни сердца, диабета, и других факторов риска.
Например, принятие wellstudied, низкая ЧЕРТА(РЫВОК) натрия, питаясь plan94 обеспечивает
сердечные здоровые продукты, которые могут использоваться, чтобы вызвать потерю в весе,
уменьшить(вправить) BP и в гипертензивных и в предгипертензивных людях, и
уменьшают(вправляют) ЛПНП. Льготы скромных изменений(замен) образа жизни на сердечнососудистых факторах риска хорошо зарегистрированы(задокументированы). В Сердечном
Исследовании Framingham потеря в весе 5 фунтов или больше была связана с сокращениями
сердечно-сосудистого риска приблизительно 40 процентов, 10-процентное сокращение массы тела
может уменьшить(вправить) факторы 227 риска болезни, Физическая активность - главная
особенность лечения. Увеличенная физическая активность, когда объединено с сокращением
калорий, является существенной к успеху потери в весе. Основанный на доступном признаке,
рекомендация должна вовлечь в регулярную(правильную) физическую активность по крайней
мере 30 минут в день, большинство дней недели (см. таблицу 9). Кроме того, физическая
активность важна по отношению к обслуживанию потери веса и важна для полного сокращения
сердечно-сосудистого риска; 60–90 минут в неделю ходьбы могут уменьшить(вправить)
летальность CHD примерно до 50 процентов, льготы CVD медленной ходьбы, кажется,
сопоставимы таковым из ходьбы более быстро, предполагая, что самый важный показатель
выгоды шел время, не скорость. Программы нагрузки кажутся полезными в любом возрасте и
связаны с полными сокращениями результатов CVD примерно до 50 процентов, Хотя аэробная
пригодность(фитнесс) может отрицать большую часть сердечно-сосудистого риска, связанного с
ожирением, 238 исследований(занятий) сообщают, что у людей, которые являются страдающими
ожирением, есть намного более низкие уровни физической активности и более плохая(более
слабая) аэробная пригодность(фитнесс) чем более скудные люди.
Таблица 16. Изменения(Замены) образа жизни, полезные в ослаблении(вправлении) веса *
■ время Уменьшения в сидячих поведениях, таких как смотрение телевизор, игра видеоигр, или
проведение времени онлайн.
■ Увеличение физическая активность, такая как ходьба, езда на велосипеде, аэробный танец,
теннис, футбол, баскетбол, и т.д.
■ часть Уменьшения измеряет для приемов пищи(еды) и закусок.
■ Уменьшают(Вправляют) размеры части или частоту потребления caloriecontaining напитков.
* Для большего количества подробной информации ссылаются на Клинические Руководящие
принципы по Идентификации, Оценке, и Лечению Избыточного веса и Ожирения во Взрослых Сообщение о Признаке. Национальные Институты Здоровья. Obes Res 1998; 6 (suppl) 2:51S–209S.
Левожелудочковая Гипертрофия
общая черта всех форм(классов) LVH увеличена левожелудочковая масса, хотя есть много
различных(других) представлений и подтипов, каждый с различным(другим) прогнозом и терапией
240 подклассы(подзанятия) LVH, может быть характеризована вообще относительной стенной
толщиной, наличием или отсутствием сниженной сократимости, и конечно-диастолическим
размером палаты. LVH может встречаться в усталостных атлетах с нормальной или
супранормальной систолической функцией, большими конечно-диастолическими объемами, и
удлинением миофибрилл (эксцентрическая гипертрофия). LVH из-за артериальной гипертензии
обычно характеризуется "концентрической" гипертрофией с круговой гипертрофией миофибрилл,
нормальной или увеличенной сократимости, увеличил относительную стенную толщину,
нормальные или низкие конечно-диастолические объемы, и время от времени, ухудшенное
расслабление (“диастолическая дисфункция”). В основанных на населении образцах 30-50
процентов людей с артериальной гипертензией стадий(сцен) 1 и 2 ухудшили левожелудочковое
расслабление, и в более тяжелых формах(классах) артериальной гипертензии, о двух третях
имеют патологическое левожелудочковое расслабление. В невылеченных или плохо леченных
людях LVH становится главным фактором риска для расширенной кардиомиопатии и
Обнаружения Половины 241 и риска. Эхокардиография намного более чувствительна(намного
более быстро реагирующая) чем электрокардиография (ЭКГ) для обнаружения LVH, хотя ЭКГ-LVH
- очень определенный индикатор для условия(состояния). Люди с LVH, более двух раз как
вероятно, перенесут преждевременные сердечно-сосудистые события или смерть. Текущие
алгоритмы ЭКГ, определяющие LVH, производят высокую ложноположительную норму(разряд) в
Афро-американцах и оценивают слишком высоко распространенность LVH в этом населении. 242
243 относящийся риск LVH для allcause летальности больше чем тот из единственных(отдельных)
или болезнь коронарной артерии мультисосуда или низко EF. Терапия. Несколько
исследований(занятий) предполагают, что регресс LVH связан с более низким полным риском
CVD. Потеря в весе, соленое ограничение, и BP, понижающийся с большинством гипотензивных
средств(агентов), производят регресс LVH. Выбор индивидуальных препаратов, кажется, менее
важен, но определенные тенденции появились. Пятьдесят исследований(занятий) регресса LVH,
проводимого до 1996, были подвергнуты Мете-analysis.244 В этих исследованиях(занятиях),
показатели левожелудочкового массового сокращения во время лечения были более высокой
массой левого желудочка предварительной обработки, большим падением SBP или DBP, и более
длинной продолжительности лечения. Самое последовательное сокращение левожелудочковой
массы было достигнуто с ACEIs, наименьшее количество сокращения встречалось с BBs, и
промежуточные льготы встречались для антагонистов кальция и мочегонных средств. Однако, и в
Лечении Умеренного исследования Артериальной гипертензии и в Совместном(Кооперативном)
исследовании Монотерапии VA, диуретическая терапия достигла самой большой выгоды в
левожелудочковом массовом сокращении 245,246, исследование ЖИЗНИ нашло, что LVH,
определенный ЭКГ, был уменьшен(вправлен) значительно больше losartan-на-основе чем atenololна-основе режим несмотря на эквивалентный BP понижение 102 Периферической Артериальной
Болезни, Главные факторы риска для периферической артериальной болезни (PAD) являются
артериальной гипертензией, диабетом, и курением. Симптоматический PAD связан с очень
увеличенным риском смерти от CVD, частично потому что разбросанный атеросклероз, ИБС, и
вазоренальная болезнь часто сосуществуют в этих пациентах. Поэтому, более интенсивный
скрининг для этих связанных сердечно-сосудистых нарушений адекватен в людях с PAD.
Вазоренальную артериальную гипертензию нужно настоятельно рассмотреть в этом населении,
если BP безконтролен и если ACEI или лечение ARB рассматривают. Гипотензивная
фармакотерапия неэффективна в освобождении(уменьшении) симптомов PAD, и
сосудорасширяющих средств(агентов), таких как ACEIs, CCBs, альфа-адренергические блокаторы,
и прямые сосудорасширяющие средства не улучшают гуляющее расстояние или симптомы
claudication.247–249, из-за которого Эта нехватка эффективности может произойти: (1)
неспособность максимально расширенного патологически измененного сосуда расширить далее
во время нагрузки; (2) перераспределение потока, вызванного созданием феномена "кражи", где
кровоток увеличивается в непатологически измененных сосудистых кроватях за счет
патологически измененных кроватей; или (3) альтерация отношений потока давления, дистальных
к закрытым областям сокращением BP. BBs могут вызвать периферическую вазоконстрикцию и
иметь потенциал, чтобы увеличить частоту неустойчивой хромоты в людях с PAD. Однако,
недавние исследования(занятия) показали, что BBs имеют небольшой эффект на гуляющее
расстояние или кровоток теленка в пациентах с неустойчивой хромотой 250 Таким образом,
BBs может использоваться в пациентах PAD, особенно если необходимо для лечения ИБС или
СНа, с которым Никакая отборная(избирательная) выгода результата не была
продемонстрирована ни для какого индивидуального класса гипотензивного лечения у больных,
Дополняют 109 Поэтому, гипотензивные выборы лекарственного средства должны быть сделаны
на основе наличия или отсутствии неотразимых показаний. Если Феномен Рейно присутствует,
CCBs может быть используемым 251 понижением ЛПНП, уменьшит(вправит) риск для событий
CVD в людях с, Дополняют 252 Терапию. Лечение артериальной гипертензии в пациентах PAD
уменьшает(вправляет) риск ОИМ, инсульт(удар), сердечную недостаточность, и смерть 253,
структурированная гуляющая программа, как показывали, увеличила и максимальное гуляющее
расстояние без болей у больных с неустойчивой хромотой 254, Куря прекращение, может быть
единственным(отдельным) самым важным фактором, прогрессирует ли PAD. Пациенты должны
быть поощрены и помочься прекратить курить. Расстройствами липида нужно управлять,
используя модификацию образа жизни или препараты как адекватные. Сосуществующее
отсутствие толерантности глюкозы или призывы устойчивости(сопротивления) инсулина к
увеличенной нагрузке и сокращению веса, и агрессивному управлению диабетом
указаны(обозначены). Таблица 17 обрисовывает в общих чертах медицинские методы лечения
PAD
Таблица 17. Медицинские методы лечения периферической артериальной болезни
■ курение Остановки.
■ Достигают идеальной массы тела.
■ Участвуют в структурированной программе нагрузки.
■ Достигают кровяного давления цели.
■ липиды Контроля(Управления) (цель: имеющий малую плотность липопротеин <100 мг/дл).
■ Предотвращают или управляют диабетом.
■ Применяют терапию антитромбоцита (аспирин, clopidogrel, или оба).
■ Рассматривают использование Cilostazol для симптомов хромоты, если одна только нагрузка
неэффективна.
Артериальная гипертензия в Старших Людях количество(номер) американцев 65 лет возраста или
старше увеличились от 24.2 миллионов до 32.6 миллионов с 1980 до 2000 и, как ожидают,
продолжат повышаться 255, увеличения SBP почти линейно с возрастом в индустрализированных
обществах (Рисунок 12) как делают полную распространенность артериальной гипертензии и
пропорцию hypertensives с изолированным возвышением SBP (ВЫХОД) (Рисунок 17).192
Напротив, увеличения DBP параллельно с SBP до приблизительно возраст 55, после которого это
уменьшается(снижается) как проявление возрастных увеличений центральной артериальной
неподвижности(ригидности). Возрастом 60, о двух третях тех с артериальной гипертензией имеют
ВЫХОД; возрастом 75, почти все гипертензивный у людей есть систолическая артериальная
гипертензия, и о трех четвертях имеют ВЫХОД. Люди 60 старше установленного возраста
представляют наиболее быстро растущий сегмент американского населения, и даже в тех, кто
остается нормотензивным между 55 и 65 годами возраста, там остаются пожизненным риском
развивающейся артериальной гипертензии, которая превышает 90 процентов В то же самое
время, есть три - к четырехкратному увеличению риска CVD в старше по сравнению с
младшими(более молодыми) людьми. Эти факты побудили NHBPEP делать клиническое
консультативное заявление в мае 2000, заявляя, что SBP должен быть первичной целью для
диагноза и управления старшими людьми с артериальной гипертензией 256 В настоящее время,
нормы(разряды) контроля(управления) BP (систолический <140 мм рт.ст. и диастолический <90 мм
рт.ст.) составляют только приблизительно 20 процентов в старших гипертензивных людях, в
значительной степени из-за слабого контроля(управления) льгот Лечения SBP.257. В
исследовании SHEP, вовлекающем гипертензивных людей 60 старше установленного возраста с
предварительной обработкой SBP> 160 и DBP <90 мм рт.ст., люди относились с chlorthalidone (с,
или без BB) имел сокращения первичного результата инсульта(удара) (36 процентов), так же как
событий СНа (54 процента), ОИМ (27 процентов), и повсюду(в целом) CVD (32 процента) 24 по
сравнению с группой плацебо. Используя подобный проект и типовой размер, исследование
Систематического ЕВРО сравнило режим, основанный(базируемый) на nitrendipine к плацебо, и
нашло значительное сокращение инсульта(удара) (41 процент) так же как повсюду(в целом)
событий CVD (31 процент).1 113 метаанализ восьми управляемых плацебо исследований в 15 693
пожилых пациентах следовал в течение 4 найденных лет, что активное гипотензивное лечение
уменьшило(вправило) коронарные события (23 процента), инсульты(удары) (30 процентов),
сердечно-сосудистые смертельные случаи (18 процентов), и полные смертельные случаи (13
процентов), с выгодой, особенно большой в тех старше, чем, Льготы 70 лет 258 терапии были
продемонстрированы даже в людях более чем 80 лет Исследований возраста 116,259
исследований лечения в пожилом Артериальной гипертензией, группа Trialists предположила, что
выбор начального средства(агента) менее важен, чем степень(градус) достигнутого 90 Точного и
представительного измерения сокращения BP BP может расположить специальные проблемы в
некоторых старших людях (см. Точное Измерение Кровяного давления в Office). BP - больше
переменной в старших пациентах, часто из-за жестких больших артерий и возрастных уменьшений
в буфферной системе baroreflex. Преувеличенные капли BP могут встречаться в пожилом во
время постурального изменения(замены) (см. следующую секцию), после приемов пищи(еды), 260
и после Псевдоартериальной гипертензии нагрузки 97, где манжета BP оценивает слишком высоко
фактическое внутриартериальное давление из-за относительной неспособности манжеты BP
сжать утолщенный, жесткий, или отвердевал, плечевая артерия - редкое условие(состояние) в
пожилых людях. Но это условие(состояние) нужно настоятельно рассмотреть, если обычное
лечение не уменьшает(вправляет) BP, особенно в тех пациентах, которые жалуются на симптомы,
последовательные с постуральной гипотензией 261, У относительно маленького процента от
пожилых пациентов есть обратимая форма(класс) артериальной гипертензии, обычно из-за
вазоренальной болезни, которая замечена чаще всего в курильщиках 262, SBP обеспечивает
более адекватную классификацию и риск разрыва чем DBP в пожилом. В Сердечном
Исследовании Framingham один только SBP правильно классифицировал стадию(сцену) BP в 94
процентах взрослых по возрасту 60, в то время как DBP один правильно классифицировал 66процентную Пульсовую амплитуду (СТР) (SBP-DBP), только незначительно более сильно чем SBP
для риска разрыва в людях 60 старше установленного возраста, но под возрастом 60, СТР не
полезен, поскольку СТР показателя 18 риска CVD вообще уменьшается в результате понижения
SBP, 24 263, но никакое проспективное клиническое испытание не использовало СТР как
первичный клинический результат. Таким образом, в итоге, SBP превосходит СТР и DBP как
способ наслаиваться пациенты и как цель для лечения в пожилых людях. Хотя никакое
рандомизированное проспективное клиническое испытание окончательно не доказало льготы
лечения в людях со стадией(сценой) 1 систолическая артериальная гипертензия (140-159 мм
рт.ст.), в терапии артериальной гипертензии нельзя отказать в этих пациентах, и в терапии нельзя
отказать на основе возраста. Нет никакого точного признака увеличения риска инвазивного метода
лечения (J-кривая), если DBP не понижен к <55 или 60 мм рт.ст. Лечением лечения 155. Потеря в
весе и уменьшенное(вправленное) введение натрия особенно полезны в старших людях. В
Испытании Нефармакологическими Вмешательствами в Пожилом (ТОН), уменьшая(вправляя)
натрий до 80 mmol (2 грамма) в день уменьшил(вправил) BP более чем 30 месяцев, и
приблизительно 40 процентов из тех на диете с низким содержанием соли были в состоянии
прекратить их гипотензивные лекарства 264, Когда потеря в весе была объединена с соленым
сокращением, дополнительное уменьшение BP было замечено. Пожилые люди должны также
быть поощрены избежать, чтобы чрезмерное спиртовое введение и оставаться столь же
физически активный как было выполнимо. Использование определенных классов(занятий)
лекарственного средства в старших людях в значительной степени подобно рекомендуемому в
общем алгоритме и для индивидуальных неотразимых показаний. Терапия комбинации с двумя
или больше препаратами вообще необходима, чтобы достигнуть оптимального
контроля(управления) BP. В обычной практике, если систолическая цель достигнута,
диастолическая цель будет почти всегда достигаться также. У значительного количества пожилых
людей есть широко переменный BP с преувеличенными высокими и низкими крайностями. Такие
люди заслуживают рассмотрения(соображения) для медленного подхода титрования также, как и
люди с историей побочных эффектов лечения и тех с ортостатической гипотензией (О). К
сожалению, неправильное восприятие, что у многих пожилой есть “лабильная артериальная
гипертензия”, поспособствовало широко распространенному несоответствию титрования
лекарственного средства и к слабому контролю(управлению) BP. Ортостатическая Гипотензия
измерения(размеры) BP типично(, как правило,) регистрируется в сидящем положении(позиции).
Эта практика, в то время как удобно для практика, ограничивает способность диагностировать О.
Обычно, положение сопровождается маленьким увеличением DBP и маленьким уменьшением в
SBP когда по сравнению с лежащими на спине ценностями. О присутствует, когда есть лежащее
на спине к положению уменьшение BP> систолических 20 мм рт.ст. или> диастолических 10 мм
рт.ст.. Есть более О в диабетических людях. О встречавшийся приблизительно в 7 процентах
мужчин более чем 70 лет возраста в Исследовании Сердца Гонолулу, было очень возрастным, и
нес с этим 64-процентное увеличение приспособленной(отрегулированной) возрастом
летальности по сравнению с населением 265 контроля(управления) есть сильная корреляция
между серьезностью ОБ и преждевременной смертью так же как увеличенными инцидентами
падений и fractures.265-267, причины О включают тяжелое истощение объема(тома), baroreflex
дисфункция, автономная недостаточность, и определенные venodilator гипотензивные препараты,
особенно альфа-блокаторы и блокаторы альфы - беты. Мочегонные средства и нитраты могут
далее ухудшить О. В лечении старших гипертензивных пациентов клинические врачи должны быть
аварийными к потенциалу О симптомы такой как постуральный неустойчивый, головокружение,
или даже обморок. Расположение и положение БИТА В СЕКУНДУ должны периодически
получаться во всех гипертензивных людях 50 старше установленного возраста. ОБ общий
барьер(преграда) к интенсивному контролю(управлению) BP, который должен быть ясно
зарегистрирован(задокументирован); если подарок(настоящее), лекарственная терапия должна
быть приспособлена(отрегулирована) соответственно и адекватные предупреждения, данные
пациентам. Устойчивая артериальная гипертензия Устойчивой Артериальной гипертензии
определена как отказ(неудача) достигнуть цели BP у больных, кто прилегает к полным дозам
адекватной трех лекарственных терапий(трехлекарственной терапии), которые включают
мочегонное средство. Могут присутствовать несколько причин устойчивой артериальной
гипертензии. Неподходящее измерение BP может привести к переоценке внутриартериального
давления (см. Точное Измерение Давления Крови в Office). Ложно высокие чтения могут также
наблюдаться(соблюдаться) в тех, плечевые артерии которых тяжело(в большой степени)
отвердеваются или arteriosclerotic и не могут быть полностью сжатой 268 Клиникой, или
артериальная гипертензия "белой оболочки" может также привести к переходным высоким
чтениям, которые не испытаны в течение дня. Это может быть
зарегистрировано(задокументировано) домашним(домой) BP или амбулаторный
больной(амбулатория) чтения BP (см. предшествующие секции). Неадекватная диуретическая
терапия распространена в устойчивой артериальной гипертензии. Перегрузка объема(тома),
когда-то признанная, может быть излечена при помощи адекватных мочегонных средств. В то
время как мочегонное средство thiazide-типа рекомендуется для большинства гипертензивных
пациентов, мочегонное средство петли(ганглия) часто требуется для пациентов, у которых есть
сниженный ФРГ, или Отказ(Неудача) СНа получить адекватные лекарства может быть
результатом нежелания со стороны пациента или практика, чтобы использовать эффективные
дозы лечения. Причины и подходы к неприлипанию обсуждены в последующих секциях.
Взаимодействия лекарственного средства, которые вызывают устойчивость(сопротивление), могут
быть трудными обнаружить, если пациента не задают открытые вопросы относительно того, что
они берут, испытывая боль и что пища(еда) подкрепляет, приготовления здоровой пищи,
внебиржевые(законные) и купленные Интернетом лекарства, и добавки они используют.
Нестероидные противовоспалительные препараты и вазопрессорные средства(агенты) в простуде
исправляют, носовые сосудорасширяющие средства, и некоторые нетрадиционные исправляют,
может противостоять гипотензивным эффектам предписанных лекарств. Если устойчивая
артериальная гипертензия сохраняется после того, как излечимые причины идентифицированы и
исправлены, то совместный поиск причины вторичной артериальной гипертензии должен быть
проведен (таблица 7). Если устойчивость(сопротивление) все еще сохраняется, консультация со
специалистом по артериальной гипертензии - следующий логичный шаг. Определенные причины
устойчивой артериальной гипертензии перечислены(внесены в список) в таблице 18. Они обычно
могут идентифицироваться адекватной оценкой, и когда-то идентифицироваться, может почти
всегда лечиться эффективно(фактически). Распространенность действительно устойчивой
артериальной гипертензии является маленькой.
Таблица 18. Причины устойчивой артериальной гипертензии
Неподходящая перегрузка Объема(Тома) Измерения Кровяного давления
■ Лишнее введение натрия
■ задержание Объема(Тома) от почечной болезни
■ Неадекватная диуретическая терапия Лекарственные или другие причины
■ Неприлипание
■ Неадекватные дозы
■ Несоответствующие комбинации
■ Нестероидные противовоспалительные препараты; циклооксигеназа 2 ингибитора
■ Кокаин, амфетамины, другие незаконные препараты
■ Симпатомиметики (противозастойные средства, anorectics)
■ Устные противозачаточные гормоны
■ Надпочечные гормоны стероида
■ Циклоспорин и tacrolimus
■ Эритропоэтин
■ Лакричник (включая немного табака жевания)
■ Отобранные внебиржевые(законные) диетические добавки и лекарства (например, хвойник,
мама huang, апельсин) Связанные условия(состояния)
■ Ожирение
■ Лишнее спиртовое введение Опознаваемые причины артериальной гипертензии (см. таблицу 7).
Познавательная Деменция Функции и Деменции и познавательное ухудшение встречаются более
обычно в людях с артериальной гипертензией. Сниженная прогрессия познавательного ухудшения
может встречаться с эффективным гипотензивным Сужением терапии 269,270, и склероз
маленьких артерий проникновения в подкорковых областях мозга общие обнаружения(результаты
исследования) на аутопсии в хронической артериальной гипертензии. 271-274 Этих
изменения(замены), как полагают, способствуют недостаточной перфузии, потере саморегуляции,
компромиссу гематоэнцефалического барьера, и в конечном счете к подкорковому белому
вопросу(гною) demyelination, микрообразованию инфаркта, и познавательному снижению.
Магнитное отображение резонанса (ЯМР), исследования(занятия) в людях с хронической
артериальной гипертензией показали(раскрыли) большие количества(номера) подкорковых белых
поражений вопроса(гноя) и микроинфарктов, astrogliosis, желудочкового расширения, и
внеклеточного накопления жидкости чем в подобранном возрастом controls.275–285 Умеренном
познавательном ухудшении (MCI), является диагностической категорией, которая представляет
транзитное(переходное) состояние между нормальным старением и умеренной деменцией, в
которой пациенты показывают симптомы слабой недавней памяти, но могут все еще выполнить
ежедневные задачи, такие как лечение финансов, вождение, посещение магазина, и
препарирование Артериальной гипертензии приемов пищи 286(еды 286) и гиперхолестеринемии
является факторами риска для MCI и для других симптомов познавательного снижения, таких как
ухудшенное внимание, время реакции, устная беглость, или исполнительная
function.275,276,278,287–289 Эффективная гипотензивная терапия настоятельно
уменьшает(вправляет) риск развития значительных белых изменений(замен) вопроса(гноя) на
MRI.290 Однако, существующие белые изменения(замены) вопроса(гноя), когда-то
установленные(основанные), кажется, не обратимы 291,292, оптимальный SBP/DBP, чтобы
предотвратить познавательное снижение в старших людях, как думают некоторые, находится в
135-150 мм рт.ст. SBP и диапазон 287,288 на 70-79 мм рт.ст. DBP В исследовании SystEUR,
терапия CCB превосходила плацебо в замедлении снижения в познавательной функции, 293, но
никакие сравнительные данные не доступны относительно того, превосходят ли определенные
классы(занятия) гипотензивных препаратов другие в предотвращении познавательного снижения.
Артериальная гипертензия в Женщинах
Небеременные Женщины Половой диморфизм BP и распространенности артериальной
гипертензии в женщинах. Есть половой диморфизм в BP, таким образом что у женщин есть ниже
уровни SBP чем мужчины в течение ранней взрослой жизни, в то время как противоположность
верна после шестого десятилетия жизни. DBP имеет тенденцию быть только незначительно ниже
в женщинах чем мужчины независимо от возраста 294 Точно так же в раннюю взрослую жизнь,
артериальная гипертензия меньше распространена среди женщин чем мужчины. Однако, после
пятого десятилетия жизни, уровня увеличений артериальной гипертензии более быстро женщин
чем мужчины, и распространенность артериальной гипертензии в женщинах равна или превышает
это в мужчинах в течение шестого десятилетия жизни. Самые высокие нормы(разряды)
распространенности артериальной гипертензии наблюдаются(соблюдаются) в пожилых черных
женщинах, с артериальной гипертензией, встречающейся в> 75 процентов женщин старше, чем 75
лет Понимания возраста 295, лечения, и контроля(управления) высокого BP в женщинах.
Женщины более вероятны чем мужчины знать, что у них есть артериальная гипертензия, иметь
лечившее, и управлять 1 этим В NHANES III, приблизительно 75 процентов гипертензивных Чернобелых женщин знали об их высоком BP в отличие от 65 процентов гипертензивных мужчин в этих
этнических группах. В целом, 61 процент гипертензивных женщин, но только 44 процента мужчин,
лечился с гипотензивными лекарствами. Более высокие нормы(разряды) лечения в женщинах
были приписаны увеличенным числам контакта врача. Менопауза и кровяное давление. Эффект
менопаузы на BP спорен. Продольные исследования(занятия) не
зарегистрировали(задокументировали) повышение BP с менопаузой, в то время как поперечные
частные(секционные) исследования(занятия) нашли значительно выше SBP и DBP в относящемся
к периоду после менопаузы против предклимактерических женщин 294 В NHANES III,
норма(разряд) повышения SBP имела тенденцию быть более крутой в относящемся к периоду
после менопаузы по сравнению с предклимактерическими женщинами до шестого десятилетия,
когда норма(разряд) увеличения имела тенденцию замедляться. Стэессен и др. сообщил, что,
даже после подстройки к возрасту и BMI, относящиеся к периоду после менопаузы женщины более
чем дважды(вдвое) столь же вероятно, чтобы иметь артериальную гипертензию как
предклимактерические женщины 296 В проспективном исследовании обычных и амбулаторный
больной(амбулатория) уровни BP, у относящихся к периоду после менопаузы женщин был выше
SBP (4-5 мм рт.ст.) чем пред-и околоменопаузальные контрольные группы 297, увеличение SBP в
десятилетие было на 5 мм рт.ст. больше в пери-и относящихся к периоду после менопаузы
женщинах чем в предклимактерической группе. Таким образом, есть признак, что по крайней мере
часть повышения BP (особенно SBP) замеченный позже в жизни в женщинах происходит из-за
менопаузы. Связанное с менопаузой увеличение BP было приписано множеству факторов,
включая изъятие эстрогена, перепроизводство гормонов гипофиза, увеличения веса, или
комбинация этого и другого все же неопределенного neurohumoral влияет 298 на Относящуюся к
периоду после менопаузы гормональную терапию и BP. Результаты исследований(занятий),
оценивающих эффекты гормональной заместительной терапии (HRT) на BP, были
непоследовательны(противоречивы). Женская Инициатива Здоровья (WHI), наибольшее
продольное исследование, чтобы обратиться к этому вопросу, нашла среднее увеличение на 1 мм
рт.ст. SBP более чем 5.6 годами продолжения среди 8 506 относящихся к периоду после
менопаузы женщин рандомизированный к спрягаемому конскому эстрогену и medroxyprogesterone
ацетату по сравнению с группой 299 плацебо не было никакого различия в DBP между
гормональными группами лечения. Далее, в WHI crosssectional анализ почти 100 000 женщин 50–
79 лет возраста, текущее гормональное использование было связано с a> 25-процентной
вероятностью наличия артериальной гипертензии по сравнению с прошлым использованием или
никаким предшествующим использованием 300, Меньшие наблюдательные и оперативные
исследования(занятия) нашли различные(другие) результаты. В Балтиморе у Продольного
Исследования Старения (BLSA), женщины, получающие HRT, было значительно меньшее
увеличение SBP в течение долгого времени, чем лица, не использующие своего права, но DBP не
был вызван(поврежден). Относящееся к периоду после менопаузы исследование Вмешательства
Эстрогена/прогестина не показало эффекта HRT на SBP или DBP.301 В маленьких
исследованиях(занятиях), которые использовали 24-часовой ABPM, чтобы оценить эффекты HRT
на BP, в то время как полные результаты были непоследовательны(противоречивы), несколько из
исследований(занятий) предполагают, что HRT улучшает или восстанавливает нормальное ночное
сокращение ("опускающийся") в BP, который может быть уменьшен в относящихся к периоду после
менопаузы женщинах. Такой эффект имел бы тенденцию уменьшать(вправлять) полный BP,
загружают и таким образом уменьшают(вправляют) целевое повреждение 298 органа В целом,
HRT-связанное изменение в BP, вероятно, будет скромно и не должно устранить гормональное
использование в нормотензивных или гипертензивных женщинах. Все гипер -женщины tensive
относились с HRT, должны контролировать их BP близко сначала и затем в 6-месячных
интервалах. Устные противозачаточные средства и BP. Много женщин, берущих устные
противозачаточные средства, испытывают маленькое, но поддающееся обнаружению увеличение
BP; маленький процент испытывает начало откровенной артериальной гипертензии. Это верно
даже с современными приготовлениями, которые содержат только 30 μg эстрогенов.
Исследование Здоровья Медсестер нашло, что текущие пользователи устных противозачаточных
средств имели значительно увеличенный (относительный риск [РЕАКЦИЯ НА ОБЛУЧЕНИЕ] =1.8;
95-процентный доверительный интервал [CI] =1.5–2.3), риск артериальной гипертензии по
сравнению с теми, кто никогда не использовал устные противозачаточные средства 302
Абсолютный риск, был маленьким: только 41.5 случая артериальной гипертензии в 10 000
людей/лет могли быть приписаны устному противозачаточному использованию. Проспективные
исследования(занятия), которыми управляют, продемонстрировали возвращение BP к уровням
предварительной обработки в течение 3 месяцев после прерывания устных противозачаточных
средств, указывая(обозначая), что их эффект BP с готовностью обратим. Устные
противозачаточные средства случайно могут преципитировать ускоренную или злокачественную
артериальную гипертензию. Семейная история артериальной гипертензии, включая
существование ранее вызванной беременностью артериальной гипертензии, тайной почечной
болезни, ожирения, средний возраст (> 35 лет), и продолжительность устного противозачаточного
использования увеличивает восприимчивость к артериальной гипертензии. Противозачаточно
вызванная артериальная гипертензия, кажется, связана с progestogenic, не эстрогеновым,
потенцией подготовки. Регулярный(Правильный) контроль BP всюду по противозачаточной
терапии рекомендуется, и было предложено, чтобы противозачаточные предписания были
ограничены 6 месяцами, чтобы гарантировать по крайней мере полугодовые переоценки. Изъятие
причиняющего боль противозачаточного средства(агента) вообще желательно в случаях
противозачаточно вызванной артериальной гипертензии, но такую терапию, вероятно, придется
продолжить в некоторых женщинах (например, если другие противозачаточные методы не
являются подходящими), и объединенный с гипотензивной терапией. Результаты гипотензивных
исследований в женщинах. Относительные льготы гипотензивной терапии, кажется, не отличаются
между полами 303, Абсолютное сокращение риска для инсульта(удара) было также подобно в
мужчинах и женщинах, но для коронарных событий, это было больше в мужчинах. Точно так же
placebocontrolled испытание лечением CCB показало льготы лечения для обоих полов 113,304
Более свежие исследования результата, сравнивающие ACEIs, ARBs, или CCBs к мочегонным
средствам и BBs в старших, рискованных пациентах вообще показали подобные льготы для
женщин и мужчин 101,102,109, текущий признак указывает(обозначает), что пол(секс) пациента не
должен играть роль в решениях о том, ли лечить высоко BP. Выбор гипотензивных препаратов для
женщин. В то время как женщины вообще отвечают на гипотензивные препараты так же(подобным
образом) мужчинам, некоторые специальные рассмотрения(соображения) могут продиктовать
выборы лечения для женщин. ACEIs и ARBs служат противопоказанием для женщин, которые
являются или намереваются стать беременными потому что из риска эмбриональных
развивающихся расстройств. Мочегонные средства особенно полезны в пожилых людях из-за
сниженного риска модного перелома. У небольшого количества гипотензивных препаратов есть
определенные для пола профили отрицательного воздействия. Например, в TOMHS, женщины
сообщили о дважды(вдвое) так многих неблагоприятных эффектах, как Женщины мужчин 305,
более вероятно, разовьют вызванную мочегонным средством гипонатриемию, и мужчины, более
вероятно, разовьют подагру. Hypokalemia больше распространен в женщинах, берущих
мочегонное средство. Кашель ACEIinduced дважды(вдвое) столь же распространен в женщинах
как в мужчинах, и женщины, более вероятно, будут жаловаться на CCB-связанный
периферический отек и minoxidilinduced hirsutism. Беременные Женщины Гипертензивные
нарушения в беременности являются главной причиной материнского, эмбрионального, и
новорожденного осложненного течения и летальности. Артериальная гипертензия в беременности
отнесена(классифицирована) в одну из пяти категорий (таблица 19), и важно дифференцировать
преэклампсию, pregnancyspecific синдром преувеличенной вазоконстрикции и
уменьшенной(вправленной) перфузии органа, из существующего ранее хронического
исследования Предбеременности артериальной гипертензии 7,306. Женщины должны быть
оценены до концепции, чтобы определить их статус BP, и если гипертензивное, оценить его
серьезность, возможные вторичные причины, и наличие целевого повреждения органа, и
запланировать стратегии лечения. Много гипертензивных женщин, которые планируют стать
беременными, должны быть показаны на экране для феохромоцитомы из-за высокого
осложненного течения и летальности от этого условия(состояния) если не диагностированный
antepartum.
В гипертензивных женщинах, планирующих стать беременный, может быть благоразумно до
концепции измениться на гипотензивные лекарства, известные, чтобы быть безопасным во время
беременности, таким как метилдофа или BBs. ACEIs и ARBs должны быть прекращены до попыток
концепции или как только беременность подтверждена. Те с прогрессивными почечными
болезнями должны быть поощрены закончить их рождение ребенка, в то время как их почечная
функция относительно хорошо сохранена. Умеренная почечная болезнь (серологический
креатинин <1.4 мг/дл) имеет минимальный эффект на эмбриональное выживание, и основная
почечная болезнь вообще не ухудшается во время беременности. Однако, умеренная или тяжелая
почечная недостаточность в беременности может ускорить и артериальную гипертензию и
основную болезнь и заметно уменьшить(вправить) эмбриональное выживание. Лечение
хронической артериальной гипертензии во время беременности. Женщины с артериальной
гипертензией стадии(сцены) 1 при низком риске для сердечно-сосудистых осложнений во время
беременности и являются кандидатами на терапию модификации образа жизни только, поскольку
нет никакого признака, что фармакологическое лечение улучшает новорожденные результаты.
Далее, BP обычно падает во время первой половины беременности; поэтому, артериальная
гипертензия может быть легче управлять со сниженным или никакие лекарства. С модификацией
образа жизни аэробная нагрузка должна быть ограничена основанная на теоретических
беспокойствах, что неадекватный плацентарный кровоток может увеличить риск преэклампсии, и
сокращение веса не должно быть предпринято, даже в страдающих ожирением беременных
женщинах. Хотя данные по беременным женщинам редки, много экспертов рекомендуют
ограничение введения натрия к тому же самому введению натрия на 2.4 г, рекомендуемому для
тех с 50 Седьмое Сообщение Объединенного Национального комитета по Профилактике,
Обнаружению, Оценке, и Лечению Высокого кровяного давления первичному Использованию
артериальной гипертензии 7 алкоголя(спирта) и табака нужно настоятельно обескуражить.
Использование гипотензивных препаратов в беременных женщинах с хронической артериальной
гипертензией изменяется очень среди центров. Некоторые клинические врачи предпочитают
останавливать гипотензивные лекарства, поддерживая(обслуживая) близкое наблюдение, включая
использование домашнего(домой) контроль BP. Этот подход отражает беспокойство о
безопасности гипотензивной фармакотерапии во время беременности. Метаанализ 45
рандомизированных исследований(занятий), которыми управляют, лечения с несколькими
классами(занятиями) гипотензивных препаратов постепенно 1 и 2 артериальных гипертензии во
время беременности показали, что прямые линейные отношения между вызванным лечением
падают в скупом(сердитом) артериальном давлении и пропорции маленьких-orgestationalмладенцы 307 возраста, Эти отношения были независимы от типа артериальной гипертензии, типа
гипотензивного средства(агента), и продолжительности терапии. Однако, для беременных женщин
с целевым повреждением органа или предшествующим требованием для
многократных(разнообразных) гипотензивных средств(агентов) для контроля(управления) BP,
гипотензивное лечение должно быть продолжено как необходимо управлять BP. Во всех случаях
должно быть повторно установлено лечение, как только BP достигает систолических 150-160 мм
рт.ст. или диастолических 100-110 мм рт.ст., чтобы предотвратить увеличения BP к очень высоким
уровням во время беременности. Инвазивный метод лечения тяжелой хронической артериальной
гипертензии в первый триместр важен, так как(с тех пор как) об эмбриональных нормах(разрядах)
потери 50-процентных и значительная материнская смертность сообщили в этих пациентах 308,
большинство слабых результатов связано с добавленной преэклампсией (таблица 19). Далее,
женщины с хронической артериальной гипертензией также при более высоком риске для
неблагоприятных новорожденных результатов, если протеинурия присутствует рано в
беременности. Эмбриональная потеря и акселерация(учащение) материнской почечной болезни
увеличиваются на серологических уровнях креатинина> 1.4 мг/дл в концепции. Гипотензивный
выбор лекарственного средства. Первичная цель лечения хронической артериальной гипертензии
в беременности состоит в том, чтобы уменьшить(вправить) материнский риск, но выбор
гипотензивного средства () в значительной степени ведет(везет) безопасность плода. Метилдофа
предпочтена многими как терапия первой линии, основанная на сообщениях устойчивого
uteroplacental кровотока и эмбриональной гемодинамики и отсутствия отдаленных (7.5-летнее
продолжение) отрицательные воздействия на развитие детей, подвергнутых
воздействию(выставленных) к метилдофе в utero.309,310, Другие выборы лечения получены в
итоге в таблице 20. Преэклампсия. Преэклампсия больше распространена в женщинах с
хронической артериальной гипертензией, с уровнем приблизительно 25 процентов. Факторы риска
для добавленной преэклампсии включают почечную недостаточность, историю артериальной
гипертензии в течение 4 лет или дольше, и артериальной гипертензии в предыдущей
беременности. Профилактика преэклампсии полагается: (1) идентификация рискованных женщин;
(2) закрывают клинический и лабораторный контроль, направленный в его раннем узнавании; и
(3) учреждение интенсивного контроля или родоразрешения когда указано(обозначено). Лечение
преэклампсии включает госпитализацию для постельного режима, контроля(управления) BP,
профилактики приступа в присутствии симптомов угрожающей эклампсии, и своевременного
родоразрешения. Важно, много женщин с преэклампсией ранее были нормотензивны, таким
образом острые возвышения BP даже к скромным уровням (то есть, 150/100 мм рт.ст.) могут
вызвать значительную семиологию и потребовать лечения. Лечение не изменяет основную
патофизиологию болезни, но это может замедлить своя прогрессия и обеспечить время для
эмбрионального созревания. Преэклампсия редко стихает спонтанно и в большинстве случаев
ухудшается со временем. В то время как родоразрешение может быть адекватной терапией для
матери, это может поставить под угрозу плод <беременность 32 недель. Независимо от
гестациозного возраста нужно настоятельно рассмотреть родоразрешение, когда есть симптомы
патологического состояния плода или задержки внутриутробного развития, или симптомы
материнских проблем, включая тяжелую артериальную гипертензию, гемолиз, увеличились
ферменты печени, низкий счет(графа) тромбоцита, ухудшая почечную функцию, визуальное
расстройство, и головную боль или эпигастральную боль. Влагалищное родоразрешение
предпочтительно для родоразрешения путем кесарева сечения избежать добавленного
напряжения хирургии(приемной врача). Гипотензивная лекарственная терапия. Гипотензивная
терапия должна быть предписана только для материнской безопасности; это не улучшает
перинатальные результаты и может неблагоприятно повредить(вызвать) uteroplacental поток
крови. Выбор гипотензивных средств(агентов) и путь назначения(воздействия) зависят от
ожидаемого выбора времени родоразрешения. Если родоразрешение вероятно больше чем на
расстоянии в 48 часов, устная метилдофа предпочтена из-за ее отчета(рекорда) безопасности.
Устный labetalol - альтернатива, и другой BBs и антагонисты кальция также приемлемые
основанный на ограниченных данных (таблица 20). Если родоразрешение неизбежно,
парентеральные средства(агенты) практичны и эффективны (таблица 21). Гипотензивные
средства применяются перед индукцией родов для постоянного DBPs 105-110 мм рт.ст. или выше,
стремясь к уровням 95-105 мм рт.ст.. Лечение артериальной гипертензии во время кормления
грудью. Гипертензивные матери могут обычно кормить грудью безопасно. Однако, все
гипотензивные препараты, которые были изучены, экскретируются в человеческое грудное
молоко. Поэтому, в матерях с артериальной гипертензией стадии(сцены) 1, которые желают
кормить грудью в течение нескольких месяцев, могло бы быть благоразумно отказать в
гипотензивном лечении, с близким контролем BP, и повторно установить гипотензивную терапию
после прекращения ухода. Ни о каких кратковременных отрицательных воздействиях не сообщили
от выделения до метилдофы или hydralazine. Propanolol и labetalol предпочтены, если BB
указан(обозначен). ACEIs и ARBs нужно избежать, основаны на сообщениях неблагоприятных
эмбриональных и новорожденных почечных эффектов. Мочегонные средства могут
уменьшить(вправить) объем(том) молока и таким образом подавить кормление грудью.
Вскармливаемые грудью дети матерей, берущих гипотензивные средства(агентов), должны быть
близко проверены для потенциальных отрицательных воздействий. Рецидив артериальной
гипертензии. Артериальная гипертензия рецидивирует в большой пропорции (20-50 процентов)
последующих беременности. Факторы риска для рецидива включают раннее начало артериальной
гипертензии в первой беременности, истории хронической артериальной гипертензии, постоянной
артериальной гипертензии вне 5 недель послеродовой, и увеличенный(поднятый) BP рано в
беременности. У женщин с преэклампсией есть большая тенденция развить артериальную
гипертензию чем те с нормотензивными беременностями. Артериальная гипертензия в Детях и
Подростках В детях и подростках, артериальная гипертензия определена как увеличено(поднято)
BP, который сохраняется на повторном измерении в 95-ой процентили или больше для возраста,
высоты, и пола (таблица 22). Как со взрослыми, пятый звук Korotkoff используется, чтобы
определить Клинических врачей DBP.311, должно быть аварийным к возможности опознаваемых
причин артериальной гипертензии в младших(более молодых) детях. Вторичные формы(классы)
артериальной гипертензии больше распространены в детях и в людях с тяжелой артериальной
гипертензией (> на 20 мм рт.ст. выше 95-ой процентили). Хроническая артериальная гипертензия
все более и более распространена в пубертатном периоде и вообще связана с ожирением,
сидячим образом жизни, и положительной семейной историей артериальной гипертензии и другого
CVDs. Как во взрослых, дети и подростки с установленной артериальной гипертензией развивают
целевое повреждение органа, включая LVH. Адекватное исследование для LVH, включая
эхокардиографию, нужно рассмотреть в детях, у которых есть значительная и persistant
артериальная гипертензия. Вмешательства образа жизни должны быть рекомендованы для всех
детей с артериальной гипертензией, с фармакологической терапией, установленной для более
высоких уровней BP или если недостаточная реакция на модификации образа жизни встречается.
Подростковые дети с BP ниже, но около 95-ой процентили должны принять здоровые образы
жизни, подобные взрослым с предартериальной гипертензией. Хотя рекомендации для выбора
препаратов вообще подобны в детях и взрослых, дозировки гипотензивного лечения для детей
должны быть меньшими и приспособлены(отрегулированы) очень тщательно. ACEIs и ARBs не
должны использоваться, если пациент беременен. Эти средства(агенты) должны использоваться с
чрезвычайным предостережением в отношении сексуально активных девочек - подростков и
только когда тщательная рекомендация и эффективные предосторожности беременности
установлены(основаны). Наличие несложной артериальной гипертензии не причина(разум)
ограничить детей от участия в физических активностях, особенно потому что нагрузка может
понизить BP. Использованию анаболических гормонов стероида с целью боди-билдинга нужно
настоятельно обескуражить. Усилия должны быть предприняты, чтобы идентифицировать другие
поддающиеся изменению факторы риска в детях (например., ожирение, нехватка физической
активности, куря), и энергичные вмешательства должны быть сделаны, когда эти факторы
присутствуют. Детальные рекомендации относительно артериальной гипертензии в детях и
подростках могут быть найдены в 1996 Сообщении Рабочей группы NHBPEP относительно
Контроля(Управления) Артериальной гипертензии в Детях и Подростках 311
Гипертензивные Кризисы:
Тяжелые состояния и Безотлагательность Гипертензивные тяжелые состояния характеризованы
тяжелыми возвышениями в BP (> 180/120 мм рт.ст.) осложненный(усложненный) признаком
угрожающей или прогрессивной целевой дисфункции органа. Они требуют, чтобы
непосредственное(немедленное) сокращение BP (не обязательно к нормальному), чтобы
предотвратить или ограничить целевые Примеры повреждения 312,313 органа включало
гипертензивную энцефалопатию, внутрицеребральное кровотечение, ОИМ, острый
левожелудочковый отказ(неудачу) с легочным отеком, нестабильная стенокардия pectoris,
анализируя аневризму аорты, или эклампсию. Гипертензивная безотлагательность - те ситуации,
связанные с тяжелыми возвышениями в BP без прогрессивной целевой дисфункции органа.
Примеры включают верхние уровни стадии(сцены) артериальная гипертензия, связанная с
тяжелой головной болью, одышкой, носовым кровотечением, или тяжелым беспокойством.
Большинство этих пациентов представляет как непослушные или неадекватно лечившие
гипертензивные люди, часто с немного или никакой признак целевого повреждения органа. Ранняя
сортировка, чтобы установить(основать) адекватные терапевтические стратегии для этих
пациентов важна по отношению к ограничению осложненного течения, и Пациенты летальности
314, дарящие(предоставляющие) тяжелую артериальную гипертензию, могут представить так
много как 25 процентов всех посещений пациента занятых городских отделений неотложной
хирургии (ERs).315 Пациентов с гипертензивными тяжелыми состояниями нужно
допустить(госпитализировать) отделение интенсивной терапии для непрерывного контроля BP и
парентерального введения адекватного средства(агента) (таблица 23). Начальная цель терапии в
гипертензивных тяжелых состояниях состоит в том, чтобы уменьшить(вправить) скупой(сердитый)
артериальный BP на не больше, чем 25 процентов (в течение минут к 1 часу), затем если
конюшня, к 160/100-110 мм рт.ст. в течение следующих 2–6 часов. Нужно избежать чрезмерных
падений давления, которое может преципитировать почечную, мозговую, или коронарную ишемию.
Поэтому короткого действия nifedipine больше не считают приемлемым в начальном лечении
гипертензивных тяжелых состояний или безотлагательности. Если этот уровень BP хорошо
вынесен, и пациент клинически устойчив, далее постепенные сокращения к нормальному BP могут
быть осуществлены за следующие 24–48 часов. Есть исключения вышеупомянутым пациентам
рекомендации с ишемическим инсультом(ударом), в котором нет никакого ясного признака от
клинических испытаний, чтобы поддержать использование непосредственного(немедленного)
гипотензивного лечения, пациентов с расслоением аорты, которым нужно понизить их SBP к <100
мм рт.ст. если вынесено, и пациентов, в которых BP понижен, чтобы позволить использование
тромболитических средств(агентов) (см. Инсульт(Удар)). Некоторые пациенты с гипертензивной
безотлагательностью могут извлечь выгоду из лечения с устным, короткого действия
средство(агент), такое как каптоприл, labetalol, или клонидин, сопровождаемый на несколько часов
наблюдения. Однако, нет никакого признака, чтобы предположить, что отказ(неудача) настойчиво
понизить BP в ER связан с любым увеличенным кратковременным риском пациенту, который
дарит(предоставляет) тяжелую артериальную гипертензию. Такой пациент может также извлечь
выгоду из регулирования в их гипотензивной терапии, особенно использование препаратов
комбинации, или переучреждение лекарств, если несоблюдение - проблема. Наиболее важно,
пациенты не должны оставить ER без подтвержденного последующего контрольного визита в
течение нескольких дней. К сожалению, термин "безотлагательность" привел к чрезмерно
агрессивному управлению многими пациентами с тяжелой, несложной артериальной
гипертензией. Агрессивное дозирование с внутривенными препаратами или даже устными
средствами(агентами), чтобы быстро понизить BP не без риска. Устные дозы погрузки
гипотензивных средств(агентов) могут привести к совокупным эффектам, вызывающим
гипотензию, иногда после выделения от ER. Пациенты, которые продолжают быть непослушными,
будут часто возвращаться к ER в течение недель. Эректильная Дисфункция и Артериальная
гипертензия Эректильная дисфункция (РЕДАКТОР), определенный как неспособность иметь и
поддержать(обслужить) эрекцию, адекватную для общения(половой связи), все более и более
распространена в мужчинах 50 старше установленного возраста и еще больше распространена,
если они являются гипертензивными 316 В обзоре более чем 3 000 профессионалов здоровья,
частота РЕДАКТОРА составляла 4 процента в мужчинах под возрастом 50, 26 процентов в те 50–
59, и 40 процентов в те 60–69.316, частота была значительно более высокой, если они были
гипертензивными, диабетическими, страдающими ожирением, курильщики, или брали
антидепрессанты или BBs. Принимая во внимание, что артериальная гипертензия по существу
может быть связана с РЕДАКТОРОМ, 317, использование различных гипотензивных лекарств
может увеличить уровень, частично потому что сам BP понижение может вызвать сокращение
перфузии половых органов. Доступные данные относительно индивидуальных эффектов
гипотензивной лекарственной терапии путаются возрастом, сосудистой болезнью, и гормональным
статусом. В исследовании TOHMS, вовлекающем гипотензивные препараты от пяти
различных(других) классов(занятий) (исключая ARBs), участники рандомизировали к chlorthalidone,
сообщил значительно более высокий уровень проблем эрекции, в 24 месяца исследования, чем
участники рандомизировали к плацебо. Заболеваемости в течение 48 месяцев были более
подобными среди групп лечения чем в 24 месяца, с незначащими различиями между chlorthalidone
и группами 123 плацебо В Совместном(Кооперативном) Исследовании VA, никакое различие на
уровне половой дисфункции не было отмечено между CCB, ACEI, гидрохлоротиазидом, или BB по
сравнению с плацебо 103 В других исследованиях(занятиях), центрально действующих, альфаагонисты были связаны с РЕДАКТОРОМ, в то время как ACEIs, ARBs, и CCBs, как
наблюдали(соблюдали), не увеличили его уровень 317,318, О более низком риске РЕДАКТОРА
сообщили среди мужчин, которые были физически активными, не страдающими ожирением, и
некурящие. 316 Поэтому, модификации образа жизни должны быть поощрены предупредить
редактора, Если РЕДАКТОР появляется после того, как учреждение гипотензивной лекарственной
терапии, причиняющее боль средство(агент) должно быть прекращено, и лечение перезапущено с
другим средством(агентом). Sildenafil или другая фосфодиэстераза, 5 ингибиторов могут быть
предписаны без значительной вероятности неблагоприятных реакций в тех с сопутствующей
гипотензивной терапией, пока нитратов избегают 319, нет никаких точных данных по отношению
между половой дисфункцией и артериальной гипертензией в женщинах. Независимо от пола
клинические врачи должны желать обсудить половые проблемы дисфункции и предложение,
советующееся, чтобы улучшить качество жизни пациента. Мочевые Симптомы Обструкции Оттока
мочевой обструкции оттока или известная история обструкции должны быть выявлены как часть
исследования артериальной гипертензии. Когда нормальный мочевой пузырь надувается вне
приблизительно 300 мл, симпатическое возбуждение нервной системы может вызвать
существенное увеличение BP. Пациенты с высокими ранами спинного мозга в особенности могут
показать большие острые увеличения BP, подобные людям с автономной дисфункцией.
Контроль(Управление) BP может быть улучшен, храня(соблюдая) объем(том) мочевого пузыря
ниже 300 мл и при помощи симпатолитических препаратов. Консервативное лечение пациентов с
мочевой обструкцией оттока включает использование альфа1 блокаторов, таких как terazosin,
doxazosin, или prazosin, которые косвенно расширяют предстательную и мочевую гладкую мышцу
сфинктера и также понижают Пациентов BP.320, Переносящих Хирургию(Приемную врача),
Безконтрольная артериальная гипертензия связана с более широкими колебаниями BP во время
вводного наркоза и зондирования, и может увеличить риск для послеоперационных ишемических
событий. Уровнями BP> 180/110 мм рт.ст. нужно управлять до хирургии 321(приемной врача 321)
Для избирательной хирургии(приемной врача), эффективный контроль(управление) BP может
быть достигнут более чем несколько дней к неделям амбулаторного лечения. В срочных ситуациях
быстро действующие парентеральные средства(агенты), такие как натрий nitroprusside, nicardipine,
и labetalol, могут быть использованы, чтобы достигнуть эффективного контроля(управления) очень
быстро. Хирургические кандидаты с артериальной гипертензией, которой управляют, должны
поддержать(обслужить) свои лекарства до времени хирургии(приемной врача), и терапия должна
быть восстановлена настолько скоро насколько возможно послеоперационно. Адекватное
калиевое дополнение должно быть предоставлено, если необходимо, исправлять hypokalemia
заранее хирургии(приемной врача). Старшие пациенты могут особенно извлечь выгоду из лечения
с бета-1 отборным(избирательным) BBs прежде, и во время послеоперационного периода 322
Внезапная интраоперационная артериальная гипертензия излечена многими из тех же самых
парентеральных гипотензивных средств(агентов), которые используются в управлении
гипертензивными тяжелыми состояниями (см. предшествующую секцию).323 Внутривенных
вливаний натрия nitroprusside, nicardipine, и labetalol могут быть эффективными. Нитроглицерин
часто - средство(агент) выбора в пациентах с коронарной ишемией, в то время как очень короткого
действия BB, esmolol, может иметь выгоду в лечении интраоперационной тахикардии.
Артериальная гипертензия очень распространена в ранний послеоперационный период и связана
с увеличенным симпатическим тоном, и сосудистая устойчивость(сопротивление) 324, Вносящая
факторы, включают боль и увеличил внутрисосудистый объем(том), который может потребовать
парентерального дозирования с мочегонным средством петли(ганглия), таким как фуросемид.
Если возобновление устного лечения должно быть прервано послеоперационно, периодическое
дозирование с внутривенным эналаприлатом или трансдермальным гидрохлоридом клонидина
может быть полезным. Зубные Проблемы(Исходы) в Гипертензивных Людях беспокойство в
зубной заботе(осторожности) являются использованием адреналина в местных
решениях(растворах) анестезирующего средства. Много зубных источников не используют
содержащие катехоламин местные формулировки анестезирующего средства для любого
пациента с повышенным BP, поскольку они заинтересованы неблагоприятной сердечнососудистой реакцией. Систематический обзор этого topic325 заключил, что, хотя неблагоприятные
события могут встречаться в безконтрольных гипертензивных пациентах во время зубных
процедур, использование адреналина имело минимальный эффект. BP должен быть проверенный
близко в стоматологическом кабинете, если общая анестезия применяется гипертензивным людям
из-за потенциальных широких колебаний в BP и риска гипотензии в тех, которые получают
гипотензивные препараты. CCBs и другие сосудорасширяющие средства могут вызвать
гипертрофию десен. У Препятствующей прохождению Асфиксии Сна Препятствующая
прохождению асфиксия сна (OSA) встречается в 2-4 процентах взрослого населения, и> 50
процентов людей с OSA, есть hypertension.263,326–333 Ожирение, настолько распространен в
OSA, что индекс подозрения за OSA должен быть высоким в любом гипертензивном пациенте, BMI
которого не подвержен(важен) 27 kg/m2.331, Эти люди должны быть расспрошены полностью для
симптомов OSA, включая храп, засвидетельствованную асфиксию, нерегулярное дыхание во
время сна, беспокойный сон, и хроническую утреннюю усталость. Часто это - партнер сна, который
обеспечивает самую надежную историю, особенно относительно храпа, потому что поврежденный
человек может отрицать или не сознавать проблему. Если диагноз подозревается клинически,
подтверждение формальным исследованием сна указано(обозначено). Воздействие асфиксии сна
на CVD вероятно связано в значительной степени с ее ассоциацией с повышенным BP. Однако,
OSA может действовать через многие механизмы, чтобы выявить миокардиальное и сосудистое
повреждение, включая увеличение выпуска катехоламина, 333 334 активаций воспалительных
механизмов, 335 устойчивостей(сопротивлений) инсулина, 336 337 и эндотелиальная дисфункция
338, Другие сердечно-сосудистые условия(состояния), связанные с OSA, включают аритмии, СН,
ОИМ, и stroke.331,332,339–344 Предыдущие дебаты о том, является ли OSA этиологическим
фактором в артериальной гипертензии, сосредоточился в значительной степени вокруг сильной
ассоциации OSA с ожирением. В то время как ожирение, как известно, способствует в
значительной степени OSA, 345-348 пациентов с OSA могут также быть при увеличенном риске
для увеличения веса, 349, и лечение OSA может уменьшить(вправить) висцеральный жир 350,
теперь кажется, что потенциальная причинная ассоциация между OSA и артериальной
гипертензией вовлекает и связь артериальной гипертензии ожирения и независимую роль OSA в
хроническом возвышении BP. Эпизоды асфиксии с повторным кислородом desaturation в OSA, как
показывали, стимулировали сильные симпатические возбужденные(взволнованные) выделения
системы, которые непосредственно увеличиваются Более плохое(Более слабое) качество
BP.333,334 сна, и более короткие периоды сна могут играть роль укрепления в усталости и
дневной сонливости. Одна только депривация сна может поднять BP351 и ухудшить терпимость
352 глюкозы есть также прямые отношения между серьезностью асфиксии сна и уровнем BP.
Наконец, выдержанное(поддержанное) и эффективное лечение OSA с непрерывным
положительным давлением дыхательных путей (CPAP), как сообщали, понизило ночной и дневной
BP в гипертензивных людях с OSA.353–355 В дополнение к потере в весе, выздоровления
качества сна в пациентах OSA могут встречаться как результат множества расположения мер во
время сна, особенно спящего на стороне. Лечение с CPAP может быть полезным в полном
понижении BP и может также улучшить кардиотоническое средство ischemia356,357 и симптомы
331,332 СНа, роль устного протеза и хирургических подходов остается быть полностью
определенной 354, Никакой определенный класс гипотензивных препаратов еще не был
продемонстрирован, чтобы быть выше к BP, понижающемуся в Артериальной гипертензии
пациентов 354 OSA, и Глазная Артериальная гипертензия может повредить(вызвать) сетчатку,
сосудистую оболочку, и зрительный нерв глаза, особенно с артериальной гипертензией
стадии(сцены) 2. Эти изменения(замены) могут цениться с осмотром сетчаточного сосуда прямой
офтальмоскопией, фотографией, или вазографией. Гипертензивная ретинопатия обычно
проявляется обобщенным или центральным сужением сетчаточных артериол. В острой или
преждевременной артериальной гипертензии сетчаточная сосудистая сеть может быть
повреждена достаточно, чтобы вызвать окклюзию или утечку. Эти изменения(замены) могут
проявиться как инфаркты слоя волокна нерва ("мягкие" выпоты или пятна(пластыри) ваты),
внесосудистый отек ("твердые(трудные)" выпоты), внутриретинальные кровоизлияния, и
сетчаточные артериальные макроаневризмы. Гипертензивный choroidopathy наиболее часто
замечается в молодых пациентах с острой артериальной гипертензией, включая случаи эклампсии
или феохромоцитомы. Обнаружения(Результаты исследования) включают пятна(места) Elschnig
(неперфузированные области choriocapillaris) и полосы Siegrist (линейная гиперпигментация по
хориоидальным артериям). Гипертензивная оптическая невропатия, встречающаяся с тяжелой
артериальной гипертензией, может подарить(предоставить) кровотечения пламени, отек диска
зрительного нерва, венозный застой, и выпоты пятна
Артериальная гипертензия Пересадки почки –
относительно общее возникновение, у больных получающее трансплантаты органа; в тех, которые
получают почечные аллотрансплантаты, распространенность артериальной гипертензии вероятно
превышает 65-процентную Ночную артериальную гипертензию, аннулирование дневного ритма
BP, может присутствовать в этих людях, которые, возможно, нуждаются в ABPM, чтобы оценить
повсюду(в целом) контроль(управление) BP. Артериальная гипертензия меньше распространена в
других формах(классах) трансплантации. Механизмы артериальной гипертензии в пациентах
трансплантата являются многофакторными, но вазоконстрикция и отдаленные сосудистые
структурные изменения(замены), вызванные хроническими иммуносупрессивными препаратами,
которые являются calcineurin ингибиторами (cyclosporin и tacrolimus) и кортикостероиды, среди
самой важной 362 Сниженной почечной функции, другой усиливающий фактор; несмотря на
успешную пересадку почки, у большинства пациентов есть достаточно ухудшения в почечной
функции, чтобы вызвать относительное соленое и водное задержание. Пересадитесь почечный
стеноз артерии может также быть фактором. Наблюдательные исследования(занятия)
предполагают, что артериальная гипертензия коррелирует с деградацией в функции
трансплантата. Крупный, управляемый, клинические испытания на эффектах
контроля(управления) BP на снижении в ФРГ или на уровне CVD недостают в этом населении.
Высокий риск окклюзии трансплантата и сердечно-сосудистых событий предложил, чтобы BP был
понижен к 130/80 мм рт.ст. или меньше. Из-за отсутствия неотразимых данных никакой
специфический класс гипотензивных средств нельзя считать выше любого другого. Трудность
понижения BP в этой группе делает препараты комбинации необходимыми в почти всех
пациентах. Как с другими почечными болезнями, серологический креатинин и калиевый должен
быть проверен 1-2 недели после инициирования или подъема в терапии с ACEIs или ARBs.
Увеличение 1 мг/дл A> серологического креатинина должно поднять вопрос стеноза почечной
артерии. Пациенты С Вазоренальной Болезнью, Гемодинамически значительный стеноз почечной
артерии может быть связан со всеми стадиями(сценами) артериальной гипертензии, но это более
обычно признается у больных со стадией(сценой) 2 или устойчивой артериальной гипертензией,
так как они - люди, в которых выполнена специальная оценка для проблемы. Если
подарок(настоящее) с двух сторон, стеноз почечной артерии может привести к
уменьшенной(вправленной) почечной функции (ишемическая нефропатия).363 Клинических
подсказок(улик) к вазоренальной болезни включают (1) начало артериальной гипертензии перед
возрастом 30 (особенно без семейной истории) или недавнее начало значительной артериальной
гипертензии после возраста 55; (2) брюшной слух, особенно если это продолжается в диастолу и
латерализировано; (3) ускоренная или устойчивая артериальная гипертензия; (4) рецидивный
(вспышка) легочный отек; (5) почечный отказ(неудача) неуверенной этиологии, особенно с
нормальным мочевым осадком; (6) сосуществующая разбросанная атеросклеротическая
сосудистая болезнь, особенно в тяжелых курильщиках; или (7) острый почечный отказ(неудача),
преципитируемый гипотензивной терапией, особенно ACEIs или ARBs.78,79,81 У больных с
показаниями относительно вазоренальной болезни, увеличенный каптоприлом радионуклид,
почечный просмотр, двойные исследования(занятия) потока Doppler, и вазография магнитного
резонанса могут использоваться как атравматичные пробы для выявления скрытой формы
заболевания. Трехмерные изображения(образы) могут быть получены спиральной компьютерной
томографией, техника, которая требует использования внутривенного контрастного 81 Точного
диагноза вазоренальной болезни, требует ангиографии почки, которая несет некоторый риск,
особенно radiocontrast-вызванного острого почечного отказа(неудачи) или atheroembolism.364 У
больных, обычно женщины, с фиброзно-мышечной дисплазией, результаты чрескожной
транслюминальной почечной пластической операции на сосудах (PTRA) были превосходны и
сопоставимы хирургическим Пациентам реваскуляризации 365 с нормальной почечной функцией и
атеросклеротическим стенозом почечной артерии, который является центральным,
односторонним, и nonostial также может быть излечен стентированием Почечной артерии
пластической операции на сосудах 365, стал важным дополнением к PTRA, будучи имевшимся
обыкновение противодействовать эластической тяге и отменять остаточный стеноз, часто
наблюдаемый(соблюдаемый) после PTRA.366 Даже при том, что много пациентов с
высокодифференцированным стенозом почечной артерии остаются устойчивыми в течение
длительных периодов, если BP хорошо управляют, 367 хирургических реваскуляризаций или PTRA
со стентированием почечной артерии могут быть необходимы, чтобы сохранить почечную
функцию
Препараты и Другие Средства(Агенты), Повреждающие(Вызывающие) Кровяное давление
Много отпускаемых по рецепту лекарств и некоторые внебиржевые(законные) средства(агенты) и
травяные добавки могут повредить(вызвать) BP и осложнить контроль(управление) BP в леченных
гипертензивных людях. Следовательно, поиск наличия этих средств(агентов) в медицинской
истории человека может идентифицировать "вторичную" составляющую помощь возвышению BP.
Такое узнавание может отрицать потребность использовать ненужное и потенциально опасное
тестирование. Использование средств(агентов), которые могут повредить(вызвать) BP в данном
пациенте, должно подозреваться в следующих ситуациях: (1) потеря контроля(управления) ранее
хорошо управляемой артериальной гипертензии; (2) наличие сопутствующих патологий (особенно
остеоартрит); (3) биохимический признак интеркуррентного употребления лекарственных средств
(такого как увеличение калиевой сыворотки или концентрации креатинина с нестероидными
противовоспалительными препаратами); и (4) атипичная артериальная гипертензия (такая как
тяжелая но переходная артериальная гипертензия в молодом пациенте,
дарящем(предоставляющем) боль в груди и изменения(замены) ЭКГ, сопровождающие возможное
использование кокаина). Таблица 24 обеспечивает список средств(агентов), которые могут
изменить BP. Они могут повредить(вызвать) BP несколькими способами, такими как вызывающий
баланс натрия; увеличение адренергического или подавляя парасимпатическую невральную
активность; изменение продукции, выпуска, или эффективности вазоактивных гормонов; или
проявление прямого влияния на эндотелий или сосудистую гладкую мышцу.
Спиртовое Скромное потребление алкоголя(спирта) (например, <30 граммов этанола день или
приблизительно два "напитка" ежедневно) вообще не связано с увеличениями BP. Большее
количество спиртового глотания имеет doserelated эффект на BP, и у гипертензивных и
нормотензивных субъектов 10, использование ABPM выдвинуло на первый план бифазные
эффекты алкоголя(спирта) на BP, подчеркивая важность выбора времени измерения BP. Большое
введение алкоголя(спирта) (> 30 граммов) может понизить BP за первые 4 часа после глотания.
Приблизительно 10-15 часов спустя (возможно в то время, когда пациент замечен для посещения
офиса или в ER во время изъятия), увеличение BP может быть отмечено. Это
составляет(объясняет) некоторые из несоответствий, сообщил в литературе об эффекте
алкоголя(спирта) на BP. Механизм (ы) эффекта алкоголя(спирта) на BP неясен, но, кажется,
преобладающе следует из симпатической невральной активации, хотя изменения в кортизоле и
клеточных концентрациях кальция также могут играть роль. Неаспирин Нестероидный
Противовоспалительный Неаспирин Препаратов нестероидные противовоспалительные
препараты (NANSAIDs) представляет один из самых общих классов(занятий) лечения,
потребляемых гипертензивными пациентами. Среди NANSAIDs старшие средства(агенты) как
Индометацин наиболее экстенсивно изучены. Реакции BP изменяются в пределах класса
NANSAIDs; однако, увеличения давления часто сопровождаются периферическим отеком и
увеличением веса, поддерживая механизм соленого задержания артериальной гипертензии,
связанной с потерей натрийуретических простагландинов, таких как Сокращение PGE2.368,369
хорошо описанных сосудорасширяющих эффектов некоторых простагландинов, другой механизм.
Циклооксигеназа 2 (РУЛЯТ 2) ингибиторы также могут вызвать возвышение в BP.370–372 Недавно,
двойное слепое рандомизированное исследование проводилось, оценивая эффекты celecoxib,
rofecoxib, и naproxen на 24-часовом BP в типе 2 диабетических пациента с остеоартритом, с
артериальной гипертензией которого отнеслись ACEIs или ARBs. В одинаково эффективных дозах
для управления остеоартритом лечение с rofecoxib (но не celecoxib или naproxen) вызвало
значительное увеличение среднего 24-часового SBP в типе 2 диабетических пациента,
получающие ACEIs или блокаторы 373 рецептора ангиотензина Таким образом, текущие данные
предлагают, чтобы определенные NSAIDs и РУЛИЛИ, 2 ингибитора могут иметь эффекты
дестабилизации на контроль(управление) BP в диабетических гипертензивных пациентах. Это главное беспокойство, потому что диабетические пациенты являются часто старше и
страдающими ожирением, и и ожирение и старение предрасполагают к остеоартриту так же как
диабету.
Улучшение Контроля(Управления) Артериальной гипертензии
Проблемы(Исходы), Имеющие дело С Прилипанием Поведенческим моделям Режимов,
предполагают, что самая эффективная терапия, предписанная самым тщательным клиническим
врачом, будет управлять артериальной гипертензией, только если пациент мотивирован, чтобы
взять лечение как направлено и установить(основать) и поддержать(обслужить) вызванный
здоровья образ жизни. Побуждение улучшается, когда у пациентов есть положительные случаи с,
и доверие(трест), их клинические врачи. Лучшая коммуникация улучшает результаты; сочувствие
строит доверие(трест) и является мощным фактором мотивации (таблица 25).374
Таблица 25. Обеспечьте чуткое укрепление
■ Принимают отношение беспокойства вместе с надеждой и интересом в будущем пациента.
■ Обеспечивают положительную обратную связь для кровяного давления и поведенческого
выздоровления.
■, Если кровяное давление не в цели, спросите о поведениях достигнуть контроля(управления)
кровяного давления.
■ Считают, что выходные интервью разъясняют режим. Пациент может сказать Вам, что они
понимают, но говорят выходному интервьюеру, что они не делают.
■ Список(График) более частые назначения и персонал здравоохранения связываются с
пациентами, которые не достигают кровяного давления цели
Что может Сделать Клинический врач? Товарищества клинического врача-пациента, которые
основаны на доверии(тресте), уважении(отношении), и целостном знании пациента, коррелируют с
положительными результатами заботы(осторожности), такими как прилипание, удовлетворение, и
улучшенный статус здоровья. Пациенты часто оценивают компетентность клинического врача их
навыками обслуживания(службы) клиента, не, их клиническое обслуживание(служба) Клиента
навыков 375 включает непринужденность доступа, минимального времени ожидания, и
положительного отношения от штата офиса; все, как известно, влияют на удовлетворение
источника и прилипание пациента. Клинические врачи - образец для подражания и должны
обучать штат, обеспечивая положительную, интерактивную, чуткую среду. Это увеличит комфорт
пациентов и готовность участвовать в их собственной заботе(осторожности). Клиническая Инерция
Там - широкий диапазон обязательства клинического врача к оптимальной терапии артериальной
гипертензии (таблица 26). Отказ(Неудача) титровать или объединить(скомбинировать) лекарства и
укрепить модификации образа жизни, несмотря на знание, что пациент не в цели BP,
представляет клиническую инерцию, которая должна быть преодолена. Это может быть должно в
части клиническому врачу, сосредотачиваются на том, чтобы уменьшать(освобождать) симптомы,
нехватку дружественных отношений(фамильярности) с клиническими руководящими принципами,
или дискомфорт в титровании к цели
Таблица 26. Понимание клинического врача и контроль
■ Ожидают проблемы прилипания для молодых людей.
■ Рассматривают неприлипание как причину: • Отказ(Неудача) достигнуть кровяного давления
цели • Устойчивая артериальная гипертензия • Внезапная потеря контроля(управления).
■ Поощряют пациентов вводить все лекарства от всех врачей и других источников, ли
предписание, дополнительное, или внебиржевой(законный), к каждому посещению к обзору и
исключать ятрогенные причины повышенного кровяного давления.
■ Спрашивают, что пациент берет для боли.
■ Признают депрессию и другие психиатрические болезни, включая панические приступы, и
справляются соответственно.
■ желать изменить неудачные режимы и поиск тех более вероятно, чтобы преуспеть.
Многие подходы доступны, чтобы преодолеть клиническую инерцию. Один из самых эффективных
должен использовать системы поддержки решения, которые побуждают theclinician продвигать
терапию, когда цель не была достигнута (таблица 27). Такие системы могут быть электронными
(компьютер - или личный цифровой(пальцевой) assistantbased) или бумажными (блок-схемы,
алгоритмы, руководящие принципы). Напоминания обратной связи из любого источника
(машинный, автоматизированный основанный на телефоне, менеджеры заботы(осторожности)
медсестры, внешние аудиторы) могут быть очень эффективными в не только помощь(порция)
достигнуть целей BP, но и привести в готовность клинических врачей к пропущенным назначениям
пациента, необходимому добавлению предписания, и лабораторным расстройствам
Таблица 28. Образование пациента о лечении
■ Оценивает понимание пациента и принятие диагноза артериальной гипертензии.
■ Обсуждают беспокойства пациента, и разъясняют недоразумения.
■ Говорят пациенту показание кровяного давления, и обеспечивают письменную копию.
■ Прибывают в соглашение с пациентом на кровяном давлении цели.
■ Спрашивают пациента к норме(разряду) от 1 до 10 его или её шансов пребывания на лечении.
■ Сообщают пациенту о рекомендуемом лечении, и предоставляют определенную письменную
информацию о роли образа жизни, включая диету, физическую активность, диетические добавки, и
спиртовое введение; используйте стандартные брошюры когда доступно.
■ Выявляют беспокойства и вопросы, и обеспечивают возможности пациента, чтобы заявить
определенные поведения выполнить рекомендации лечения.
■ Подчеркивают: • Потребность продолжить лечение • Контроль(Управление) не означает,
вылечивают •, который нельзя сказать, увеличено(поднято) ли кровяное давление, “чувствуя или
симптомы”; кровяное давление должно быть измерено.
Национальный комитет для Проверки качества (NCQA) установил(основал) Набор Данных и
Информации Работодателя Плана Здоровья (HEDIS), ряд стандартизированных критериев
качества работы, разработанных(предназначенных), чтобы гарантировать, что у покупателей и
потребителей есть информация, они должны надежно оценить качество здравоохранения
(http://www.ncqa.org/Programs/HEDIS). Осуществление руководящих принципов HEDIS
излеченными организациями заботы(осторожности) успешно увеличило адекватное
использование ACEIs в СНе и BBs в пациентах, которые перенесли ОИМ. NCQA теперь
контролирует отчеты(рекорды) врача для процента пациентов, BP которых - <140/90 мм рт.ст. 381,
к которому увеличились нормы(разряды) контроля(управления) BP проверенными врачами столь
же высоко как 59 процентов. Пациентам нужно сказать свой BP на каждом посещении и поощрены
не только попросить те количества(номера), но и также спросить относительно того, почему BP не
подвержен(важен) цель, если это имеет место. Им также нужно дать письменный отчет(рекорд),
чтобы хранить(соблюдать) как их часть этого обязательства. Роль Других Клинических врачей
Профессионалов Здравоохранения должна работать с другими профессионалами
здравоохранения (например, менеджеры случая медсестры и другие медсестры, помощники
врача, фармацевты, дантисты, измерили врачей по диетпитанию, лицензируемых диетологов,
педагогов пищи, оптиков, и ортопедов), чтобы влиять или укрепить инструкции улучшить образы
жизни пациента и контроль(управление) BP (таблица 29). Излеченные медсестрой клиники
артериальной гипертензии, worksite профессиональные отделы здравоохранения, организации
управляемого медицинского обеспечения, фармацевты, и лежат, общественные рабочие все
поспособствовали лучшему контролю(управлению) артериальной гипертензии. Медсестры
здравоохранения и сообщество превышают рабочих в рискованных сообществах, также полезны
через их усилия показать на экране, идентифицировать случаи, отослать и отследить
последующие назначения, и обучить пациентов. Все профессионалы здравоохранения должны
заняться тем, что увеличили контроль(управление) BP через укрепление сообщений о рисках
артериальной гипертензии, важности лечения и SBP и DBP и достижение цели BP, образование об
эффективных вмешательствах образа жизни, фармакологических методах лечения, и прилипании
лечению.
Таблица 29. Сотрудничайте с другими работниками здравоохранения
■ Использование дополнительные навыки и знание медсестер, помощники врача, фармацевты,
измерили врачей по диетпитанию, оптиков, дантистов, и ортопедов.
■ Отсылают отобранных пациентов для более интенсивной рекомендации.
Отношения Пациента Факторов Пациента очень под влиянием культурных различий, убеждений, и
предыдущие случаи с системой 382 здоровья Эти отношения должны быть поняты и уважаться,
если клинический врач должен построить коммуникацию доверия(треста) и увеличения с
пациентами и семействами (таблица 30). Клинические врачи должны объяснить пациентам, что
сроки(термины,условия) "артериальная гипертензия" и “высоко BP” используются попеременно и
что ни один не указывает(обозначает) состояние беспокойства. В дополнение к побуждению
пациенты нуждаются в определенном образовании, разработанном(предназначенном), чтобы
помочь им изменить свой образ жизни и взять лекарства как предписано, чтобы чувствовать себя
лучше и уменьшить(вправить) риски.
Таблица 30. Индивидуализируйте режим
■, Включают пациента в принятие решения.
■ Упрощают режим к некогда ежедневному дозированию, если возможно.
■ Включенное лечение в ежедневный образ жизни пациента; например., берут лекарства как раз
перед или после того, чтобы чистить зубы.
■ Соглашаются с пациентом на реалистических краткосрочных целях для определенных
компонентов лечения и плана модификации образа жизни.
■ Поощряют обсуждение диеты и физическую активность.
■ Поощряют обсуждение неблагоприятных эффектов лекарственного средства и беспокойств.
■ Поощряют самоконтролировать с утвержденными устройствами кровяного давления.
■ Минимизируют стоимость терапии; признайте финансовые проблемы(исходы) и завербуйте
местные общественные и национальные программы, чтобы помочь в предоставлении лекарств.
■ Указывают(Обозначают), что прилипание режиму будет субъектом обсуждения при каждом
посещении.
■ Поощряют постепенную длительную потерю в весе.
Характеристика Пациентов,
Приводящих к Сделанной на заказ(к Специализированной) Терапии Там, является широким
диапазоном причастности(вовлечения) пациента к, и обязательство к, терапия артериальной
гипертензии. Стратегии управления должны быть сосредоточены на целях пациента, обеспечивая
совет и поощряя прилипание. Оптимальные стратегии управления, вероятно, будут отличаться
для типов пациента. Здоровые образы жизни влияют на прилипание лечению так хорошо как
убеждения пациента и причастность(вовлечение) с поведениями, включая пищу(еду), напитки,
физическую активность, здоровый вес, соленое и спиртовое потребление, и курение. Групповой
анализ 727 гипертензивных пациентов нашел, что люди упали в 4 категории 383, на которые
наибольшая группа (39 процентов) ориентировалась на здоровье, сообщалась об артериальной
гипертензии, и взяла их лечение. Вторая группа (16 процентов) имела тенденцию полагаться на
лечение, а не образ жизни, чтобы управлять их BP. Третья группа (22 процента) имела самый
высокий BMI, не практиковала(осуществляла) вызванные здоровья образы жизни (за исключением
низких процентов спиртового потребления и злоупотребления табака), часто забывала брать их
лечение, и имела более низкую норму(разряд) контроля(управления) BP. Эти пациенты могут
извлечь выгоду больше всего из клинической рекомендации и помощи с достижением
модификаций образа жизни; они вероятно потребуют более частых посещений офиса или контакта
с медсестрами или другими источниками. Пациенты в последней группе (23 процента) были более
вероятными быть мужского пола и молодыми, знали меньше об артериальной гипертензии,
наименее боялись последствий артериальной гипертензии или отказа(неудачи) взять их лечение,
и, наиболее вероятно, будут потреблять алкоголь(спирт), табак злоупотребления, и останавливать
лечение, не сообщая их врачу. Эта последняя группа вероятно потребует постоянного укрепления,
информации относительно опасностей, связанных с нехваткой контроля(управления) BP, и
маленькой возрастающей целью установить союзническим персоналом здравоохранения.
Причастность(Вовлечение) членов семьи или других социальных поддержек также может быть
полезной (таблица 31).
Таблица 31. Вызовите социальные системы поддержки
■ С полным разрешением пациента, вовлеките заботящихся семейных участников(депутатов) или
другую социальную поддержку (например, основанные на вере или общественные организации) в
процессе лечения.
■ Предлагают, чтобы активности группы общих интересов (например, идущая группа) увеличили
взаимную поддержку и побуждение.
Цель Установить и Поведенческое Изменение(Замена), клинический врач и пациент должны
согласовать цели BP и предполагаемое время достижения(успеха), и те цели, должна быть ясно
зарегистрирована в диаграмме(истории болезни). С поддержкой клинического врача пациент
должен быть уполномочен с пониманием, что создание поведенческих изменений(замен) является
в конечном счете его или её ответственностью. Поскольку люди делают поведенческие
изменения(замены), они прогрессируют через ряд стадий(сцен) (предрассмотрение, рассмотрение,
подготовка, действие, и обслуживание). Поведенческие изменения(замены) более успешно
облегчены(способствуются), используя этот подход, наряду с мотивационным
интервьюированием, вместо того, чтобы назначить то же самое вмешательство каждому пациенту
384,385
Пациентов можно попросить использовать 1–10 ранжирования, чтобы указать(обозначить), как
вероятно они должны следовать за планом. Если вряд ли, клинический врач может использовать
мотивационное интервьюирование, чтобы идентифицировать барьеры(преграды) к прилипанию.
При посещениях, где BP не подвержен(важен) цель, альтерации плана лечения должны быть
сделаны и зарегистрированы(задокументированы) соответственно. Домой устройства BP могут
быть очень полезными в вовлечении многих пациентов в их собственной заботе(осторожности).
Клинические врачи должны калибровать эти устройства (см. Сам - Измерение). Это должно быть
сделано, частично, при наличии пациента определяют их BP с устройством в присутствии
клинического врача. Homedetermined BP имеет тенденцию быть на приблизительно 5 мм рт.ст.
ниже чем офис BP, и эту информацию нужно рассмотреть, оценивая продвижение(прогресс) к
цели. Однако, офис, который BP должен все еще использоваться, чтобы определить, является ли
пациент в цели. Удовлетворение пациента источниками здравоохранения предсказывает согласие
с лечением. Все клинические врачи должны обеспечить положительную, сосредоточенную
пациентом заботу(осторожность), чтобы удовлетворить и позволить их пациентам следовать за
лечением. Немного сосредоточенных пациентом поведенческих вмешательств, как рекомендация,
как показывали, улучшило контроль(управление) BP, в то время как признак для
структурированного обучения или самоконтроля менее ясен. Экономические Барьеры(Преграды)
стоимость лекарств могут быть барьером(преградой) к эффективному лечению. Пациенты часто
воспринимают, что модификации образа жизни такой как после ЧЕРТЫ(РЫВКА), съедая план
дороги, но после этих планов может быть достигнут даже на скромных бюджетах. Педагоги пищи
предлагают классы(занятия) в школах, сообществах, и worksites на составлении бюджета
пищи(еды) и планировании еды. Клинические врачи должны отослать своих пациентов к этим
классам(занятиям). Медицинская терапия пищи измеренными врачами по диетпитанию улучшает
здоровье пациентов, у которых есть высокий холестерин, диабет, ожирение, или другие
хронические факторы риска болезни. 386 Пациентам нужно советовать, что большинство
модификаций образа жизни может быть бесплатным или может даже экономить деньги (например,
куря прекращение и сокращение спиртового потребления). Далее, благоприятные воздействия
модификации образа жизни могут включать сокращение количества и стоимости предписанных
лекарств и стоимости страхования. Пациент, прилегающий к ЧЕРТЕ(РЫВКУ), съедая план, может
потребовать меньшего количества лечения и экономить деньги. Пациенты должны понять важное
различие между ценой лечения и стоимостью неприлипания. Цена лечения - сумма денег,
необходимая для покупки, и стоимость - результат или последствия не прилегания к этому совету
лечения, который может включать сниженное качество жизни, CVD, почечный отказ(неудачу),
инсульт(удар), и даже преждевременную смерть. Идентификация людей, которые могут помочь
пациенту со страховыми беспокойствами и социальным обеспечением, может быть важной для
полного прилипания. У большинства фармацевтических компаний есть специальные программы
потребностей, которые часто обрабатываются через их маркетинговые отделения.
Дополнительные Источники информации Дополнительная информация доступны в Вебсайте
NHLBI http://www.nhlbi.nih.gov/.