1РНПЦ «Кардиология», г. Минск
advertisement
МАТЕРИАЛЫ Республиканской научнопрактической конференции, посвященной дню пожилых людей «Гериатрия в системе медицинской помощи населению» 28 сентября 2011 г. Минск УДК 616–053.9 ББК 53 Г 37 Редакционная коллегия: Демидчик Ю.Е. – доктор медицинских наук, член–корр. НАНБ, профессор, ректор БелМАПО, Гаин Ю.М. – доктор медицинских наук, профессор, проректор БелМАПО, Сушинский В.Э. – кандидат медицинских наук, доцент, главный терапевт Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Байда А.В. – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой геронтологии и гериатрии БелМАПО, Штонда М.В. – кандидат медицинских наук, доцент, декан терапевтического факультета БелМАПО, Воронина Л.П. – кандидат медицинских наук, доцент кафедры геронтологии и гериатрии БелМАПО, Кузнецова Н.Б. – кандидат медицинских наук, доцент кафедры геронтологии и гериатрии БелМАПО, Михалюк Р.А. – кандидат медицинских наук, доцент кафедры геронтологии и гериатрии БелМАПО, Сытый В.П. доктор медицинских наук, профессор, профессор 3-й кафедры терапии БГМУ. Рецензенты: Хапалюк А.В. доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии БГМУ, Пристром М.С. доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии БелМАПО Г 37 Гериатрия в системе медицинской помощи населению: Материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной дню пожилых людей «Гериатрия в системе медицинской помощи населению», 2011. – 81 с.. ISBN В сборнике представлены материалы, отражающие основные особенности этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и реабилитации заболеваний у пациентов старших возрастных групп. Сборник содержит результаты научных исследований последних лет в области геронтологии и гериатрии. Материалы носят мультидисциплинарный характер и предназначены для широкого круга врачей. УДК 616–053.9 ББК 53 ISBN © БелМАПО, 2011. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ В ГЕНЕЗЕ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ Артюшкевич В.С1., Езерская Л.В2., Хитро П.Ю2. 1 Государственная служба судебных экспертиз Республики Беларусь 2 УЗ «Минское областное паталогоанатомическое бюро» Постарение населения Республики Беларусь вызывает интерес не только к факторам, увеличивающим продолжительность жизни, но и к причинам летальных исходов среди лиц пожилого и старческого возраста. Изучение ассоциированных с возрастом заболеваний, уменьшение их риска на здоровье и жизнь людей является важной задачей геронтологии. Знание структуры заболеваемости и причин летальности даёт возможность прогнозировать и проводить профилактику преждевременной, скоропостижной смерти. На основании судебно-медицинских заключений и паталогоанатомических секций проведено сравнительное изучение причин тромбоэмболии легочной артерии среди лиц пожилого возраста (60-90 лет), скоропостижно скончавшихся и умерших в ранние сроки (до 24 часов) пребывания в стационарах лечебных учреждений. В структуре скоропостижной смерти, в основе которой лежат заболевания сердечно-сосудистой системы, тромбоэмболия легочной артерии составляет 2,3%. Источником эмболии явились латентно протекающие тромбофлебит и флеботромбоз в системе нижней полой вены, преимущественно глубоких вен бедра и голени. Отмечалась обструкция основного ствола одной и обеих главных ветвей легочной артерии, долевых и сегментарных ветвей легочной артерии. Роль тромбоэмболии сводится не только к обструкции легочных сосудов, но и характеризуется комплексом нервно-рефлекторных факторов (легочно-плевральный синдром, кардиальный, легочнососудистый, церебральный), которые приводят к развитию легочнососудистой недостаточности. Среди погибших от ТЭЛА лица в возрасте 60-70 лет составили 26%, среди них мужчины – 90% и женщины – 10%. В возрастной группе 71-80 лет она явилась причиной смерти в 42%, среди которых были лица мужского (38%) и женского пола (62%). Среди лиц 81-90 лет тромбоэмболия легочной артерии наблюдалась в 32%, при этом женщины составили 83%, мужчины – 17%. Летальный исход наступил дома, на улице, в транспорте и других местах вне лечебных учреждений, в редких случаях – при транспортировке в больницу. Тромбоэмболическая болезнь, исходом которой явилась ТЭЛА, у лиц пожилого и старческого возраста протекала на фоне заболеваний органов кровообращения (ХИБС, артериальной гипертензии, церебро-васкулярной болезни, системного атеросклероза с поражением магистральных артерий); хронических заболеваний легких (бронхита, пневмосклероза, эмфиземы); ожирения, сахарного диабета и др. По данным паталогоанатомических вскрытий, причиной летальных исходов лиц пожилого и старческого возраста, скончавшихся в первые сутки госпитализации, в 77% наблюдений явились заболевания сердечно-сосудистой системы, среди которых в 9% случаев отмечалась тромбоэмболия легочной артерии. Источником ТЭЛА практически у всех больных явились тромбозы нижней полой вены, преимущественно глубоких вен голени, реже – вен бедра и таза. Флеботромбоз и тромбофлебит нижних конечностей протекал на фоне ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, хронической легочной недостаточности. Среди недиагностированных смертельных осложнений у больных, находившихся на стационарном лечении, тромбоэмболия легочной артерии не была установлена в 39,3% наблюдений. Причиной неустановленной ТЭЛА явились тяжесть состояния больных, кратковременность пребывания в стационаре, несовершенство методов диагностики и недостаточное обследование больных. В подобных случаях выставлялся диагноз инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения и др. Заключение Тромбоэмболическая болезнь у лиц пожилого и старческого возраста протекает на фоне заболевания органов кровообращения и дыхания. Источником тромбоэмболии легочной артерии в большинстве случаев являются тромбофлебит и флеботромбоз нижних конечностей. Профилактика скоропостижной смерти в случаях тромбоэмболии легочной артерии среди лиц старшей возрастной группы населения должна включать выявление и лечение сосудистых заболеваний, представляющих фактор риска для здоровья и жизни больных. СПОРНЫЕ И РЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Атрощенко Е.С1., Атрощенко И.Е.2, Штонда М.В.2, Сухих Ж.Л.2 1 РНПЦ «Кардиология», г. Минск 2 Белорусская медицинская академия последипломного образования Лечение пациентов с сахарным диабетом (СД) в сочетании с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ставит много вопросов, но три из них являются основными: 1) способен ли интенсивный контроль гликемии предотвратить развитие и прогрессирование ХСН, 2) какие фармакологические средства являются препаратами выбора для лечения ХСН в условиях гипергликемии и осложнений СД (нефро-, нейро-, ретинопатии, интенсивного процесса атеросклероза сосудов) и 3) какие из лекарств наиболее предпочтительны для лечения артериальной гипертензии (АГ), частой спутнице СД. Применение глитазонов – агонистов PPAR-γ рецепторов экспертами Американской Диабетической Ассоциации и Ассоциации Сердца (ADA/AHA) у пациентов с ХСН III и IV функциональных классов тяжести запрещено, а у более легких больных возможно с величайшей осторожностью. Согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов запрещены к приему больными с кардиопульмональными нарушениями бигуанидины. Согласно «Рекомендациям экспертов ESC» все пациенты должны принимать статины, желательно в больших дозах, эффективно контролировать свое АД, причем в основе антигипертензивной терапии должна быть блокада ренинангиотензин-альдостероновой системы (РААС), например, с помощью иАПФ (MARRIAGE), а при наличии КБС получать аспирин в дозе 325 мг. Заметим, что иАПФ, оказывая многогранное полезное действие на органы и системы больных с СД, снижает инсулинорезистентность в мышцах скелетной мускулатуры, которая составляет 40% массы тела и является доминирующей в плане утилизации инсулинстимулированной глюкозы. Несмотря на ряд побочных эффектов сахароснижающих лекарств у больных ХСН, нужно стремиться достичь у пациента целевого уровня НвА1с ниже 7,5%, когда риск макро- и микрососудистых осложнений СД минимален. При его снижении на 10% этот риск уменьшается на четверть. В исследовании GEMINI было показано, что применение карведилола, в отличие от метопролола, улучшает чувствительность тканей к инсулину и предотвращает прогрессирование микроальбуминурии у больных с АГ. Оказывая вазодилатирующее действие за счет влияния на альфа-адренорецепторы, препарат повышает кровоток в скелетной мускулатуре, улучшает усвоение глюкозы и снижает инсулинорезистентность, улучшает сократимость миокарда. Применение бисопролола (CIBIS II), буциндолола (BEST) и метопролола CR / XL (MERIT – HF) у лиц с сочетанием ХСН и СД снижает риск госпитализаций и смерти от ХСН. Является ли органозащитное действие иАПФ класс-эффектом? Позиции предпочтительного использования липофильных иАПФ занимают и специалисты по лечению АГ. На сегодняшний день самая сильная, в этом плане, доказательная база у рамиприла из-за результатов исследования HOPE, а также его успешного применения у пациентов с ХСН. В заключение, возвращаясь к вопросу о гипогликемической терапии, которая строится у больных с ХСН и СД на компромиссах, отметим следующее. Выше мы показали, что таким компромиссом является применение метформина, что подтверждается опытом 2-х проведенных рандомизированных исследований. Согласно данным канадских коллег 1-годичная смертность у больных с ХСН на метформине ниже, чем у лиц, получающих препараты сульфонилмочевины, что нашло свое подтверждение и в американском исследовании. Т.е., несмотря на запрет к его применению экспертами АДА у пациентов с ХСН, в силу вынужденных обстоятельств – необходимости коррекции гипергликемии, из 16417 американцев, страдающих СД и госпитализированных в клиники по поводу обострения ХСН, 13% его получали. Это составило ни много, ни мало 2134 человека, потенциально угрожаемых по осложнениям СД, включая такие тяжелые последствия, как гипергликемическая кома. МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЦ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Воронина Л.П. Белорусская медицинская академия последипломного образования Период поздней взрослости часто называют геронтогенезом, или периодом старения. Большинство исследователей считает, что это время в жизни человека начинается с 60 лет. Некоторые авторы полагают, что у женщин данный период начинается с 55, а у мужчин с 60 лет. Люди, достигшие данного возраста, подразделяются на три подгруппы: люди пожилого возраста, старческого возраста и долгожители. Главной особенностью периода поздней взрослости, который охватывает лиц пожилого и старческого возраста и долгожителей, является процесс старения, представляющий собой генетически запрограммированный процесс, сопровождающийся определенными возрастными изменениями в организме. Возрастные изменения в этот период проявляются в следующем. Происходит постепенное ослабление деятельности организма. Люди, достигшие поздней взрослости, уже не так сильны физически, общий запас энергии у них становится существенно меньше по сравнению с молодыми годами. Ухудшается деятельность сосудистой и иммунной систем человека. Утрачивается живость тканей организма, что тесно связано с уменьшением в них содержания жидкости и вызывает затвердевание суставов. В процессе старения большинство сенсорных функций у человека существенно ухудшается. Однако это происходит далеко не у всех. Характер и степень ослабления сенсорных функций могут сильно различаться, что, прежде всего, связано с индивидуальными особенностями и той деятельностью, которой занимаются люди. Основой памяти в старческом возрасте является логическая связь, а поскольку логическая память самым тесным образом связана с мышлением, можно предположить, что мышление пожилых людей весьма развито. Снижение познавательной деятельности у людей, достигших поздней взрослости, может быть обусловлено разными причинами, прямыми или косвенными. К числу прямых причин относятся: заболевания мозга, например болезнь Альцгеймера и сосудистые поражения мозга. Косвенными причинами снижения познавательных способностей человека являются: общее ухудшения здоровья, низкий уровень образования, отсутствие мотивации к познавательной деятельности. Рассматривая особенности интеллектуальных характеристик у людей преклонного возраста, необходимо отметить, что динамика характеристик когнитивной сферы у лиц, достигших этого возрастного периода, зависит в значительной степени от субъ- ективных факторов, и в первую очередь от особенностей личности конкретного человека. Исследования ученых Калифорнийского университета показали, что люди, обладающие эмоциональной и психологической устойчивостью и активностью в 30 лет, сохраняют жизненную энергию и в 70 лет. Те же, кто был подвержен депрессиям, страхам, комплексу неполноценности в молодости, остаются такими же до конца дней. Британский психолог Д. Бромлей выделила пять типов приспособления человека к старости: 1. Конструктивная установка, когда человек внутренне уравновешен, спокоен, удовлетворен эмоциональными контактами с окружающими, критичен в отношении самого себя, полон юмора и терпимости в общении с другими. Он принимает старость как факт, завершающий его профессиональную карьеру, оптимистически относится к жизни, рассматривает смерть как естественное явление, не выражая отчаяния и сожалений. Жизненный баланс такого человека вполне положителен, он с доверием рассчитывает на помощь окружающих. 2. Установка зависимости присуща индивидам, проявляющим пассивность и склонным к зависимости от других. Люди этой категории не имеют высоких жизненных стремлений и легко оставляют профессиональные занятия. Семейная среда обеспечивает им чувство безопасности, дает ощущение внутренней гармонии, поэтому они не страдают от эмоциональной неуравновешенности и различных стрессов. 3. Защитная установка характерна для самодостаточных людей, обладающих «психологической броней», поглощенных профессиональной деятельностью. Они разделяют общепринятые взгляды и установки, избегают обнаруживать собственное мнение, не любят говорить о своих проблемах. Внешняя сторона жизни значит для них больше, чем внутренние переживания. Они подвержены страху смерти и маскируют свою беспомощность перед этим фактом усилением внешней деятельности. 4. Установка враждебности присуща «разгневанным старикам», которые агрессивны, мнительны, вспыльчивы и имеют обыкновение предъявлять массу претензий к своему окружению – близким, друзьям, обществу в целом. Они не реалистичны в своем восприятии старости, не могут смириться с неизбежными возрастными издержками, завидуют молодым, бунтуют против смерти и страшатся ее. 5. Та же установка враждебности, но направленная на самого себя, характерна, как правило, для лиц с отрицательным жизненным балансом, которые избегают воспоминаний о прошлых неудачах и трудностях. Они не восстают против своей старости, напротив, пассивно воспринимают удары судьбы. Неудовлетворенная потребность в любви и сочувствии является поводом для депрессии и острой жалости к себе. Смерть рассматривается ими как освобождение от страданий. Новейшие теоретические и эмпирические материалы дают основания считать, что возможности человека в позднем возрасте остаются значительными. Использование этих потенциалов человека возможно при определенном позитивно-деятельном самоощущении, и именно Я-концепция личности обеспечивает человеку этот оптимистический подход к жизни в поздние годы. Современная психогеронтология опровергает бытовавшую ранее медико-биологическую позицию, в связи с которой в преклонном возрасте обязательно происходит психологическая деградация людей, снижение продуктивности их сознания, что связывалось с функциональными и органическими патологическими изменениями мозга. Современная нейропсихология утверждает, что нет однозначной связи между степенью поражения мозга человека и возможностями его интеллекта. В практике известно много случаев, когда при обширном нарушении мозговых тканей личность человека оказывается сохранной и, более того, человек демонстрирует свою незаурядность и творческую активность. Поэтому возрастные изменения нервных клеток (как и всей остальной органики) не являются основанием для того, чтобы считать поздний возраст периодом «угасания» в психологическом, духовном смысле. ДИАБЕТ И РИСК ЗАБОЛЕВАНИЯ РАКОМ Данилова Л.И1., Жалейко Е.В2. 1 Белорусская медицинская академия последипломного образования 2 УЗ «1-я Городская клиническая больница» г. Минск Достижения медицинской науки за последнее столетие почти удвоили продолжительность жизни населения экономически развитых стран (за последние 160 лет увеличивалась со средней скоростью 3 мес/год). Согласно статическим исследованиям к 2015 году численность людей старше 60 лет возрастет до 1,2 млрд. Растет число лиц, проживших 100 и более лет. В Европе их количество удваивается каждые 10 лет и необходимо детальное понимание механизмов биологических процессов старения. Сложно сформулировать универсальные тесты определения биологического возраста. Обсуждается вопрос о разделении нормального и патологического старения, связанного с онкологическими, сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), сахарным диабетом (СД), остеопорозом, артритом, болезнями Паркинсона и Альцгеймера. Учеными-медиками признано: эпидемия СД – серьезная и растущая общественная проблема для здоровья, изменяющая темпы старения, качество и продолжительность жизни. Нами изучены работы исследователей многих стран в области влияния СД и лекарственных препаратов на рост риска заболевания раком. Adami H. O., Chari S.T., Cleary M.R., Ray A. и др. выявлена корреляция между СД-2 и онкопатологией молочной и поджелудочной железы, печени, прямой кишки, мочевых путей, женских репродуктивных органов.. Гиперинсулинемия чаще всего способствует возникновению рака: инсулин – фактор роста метаболических, митогенических эффектов и воздействию злокачественных клеток способствуют механизмы на пост- и рецепторном уровнях. У пациентов с СД-2 гипергликемия, –инсулинемия, как известно, существуют из-за резистентности к инсулину в периферических тканях. Каждый тип диабета обладает дополнительными метаболическими и гормональными отклонениями от нормы, что не позволяет рассматривать диабетических пациентов в качестве гомогенной группы, а также имеется ряд факторов, непосредственно относящихся к заболеванию и влияющих на взаимосвязь «диабет – рак». Диабет недостаточно диагностируемое заболевание (3–5% взрослого населения болеет не выявленным диабетом – Харрис и др., 1958г.) и контрольные группы населения могут включать лиц, страдающих СД. Преддиабет увеличивает риск ССЗ, развитие СД-2, рака. Американская ассоциация клинической эндокринологии рекомендует для лечения предддиабета активное управление образом жизни, фармацевтическое вмешательство с использованием препаратов от гипертонии, – холестеринемии (метформин, акарбозы, статины, бетаблокаторы, блокаторы рецепторов ангеотензина и кальциевых каналов), контроль липидов, диетическое питание с низким содержанием насыщенных жиров, транс-изомеров жирных кислот с включением адекватных диабетических волокон; ежегодное тестирование толерантности к глюкозе и микроальбуминурии. Противодиабетические лекарства имеют малое влияние на риск заболеваемости раком. Препараты, используемые для его лечения, могут вызывать СД или усложнять течение: глукокортикоиды образуют целевые молекулы, включающиеся в глюкозный метаболизм, действуя на разных уровнях ангинальных субстратов, разделенных рецепторами инсулина. Сообщалось, что бигуанид, метформин сокращает риск онкозаболеваний (преимущественное соотношение = 0,86) в сравнении с пациентами, не получавшими лечения (Эванс и др., 2005г.). Не доказано митогенетическое специфическое воздействие инсулина на широкое распространение рака печени, т.к. здоровые клетки на физиологическом уровне подвержены более высоким концентрациям инсулина, чем иные ткани. Предполагается, что бигуанид, метформин может сократить риск заболеваний раком, но, в общем, влияние противодиабетических средств хорошо не изучено и очевидность этого слабая, косвенная, спорная. Большинство пациентов лечатся в течение нескольких лет, десятилетий множеством лекарственных средств. Потенциальная роль их в развитии рака неясна, но чаще второстепенна. Данные не окончательные, т.к. значительное количество пациентов меняют дозы и препараты в ходе болезни. Результаты трудно поддаются интерпретации и зачастую неубедительны. Группы оральных противодиабетических средств (сульфониламиды, бигуаниды и др.) обладают различным механизмом действия. Если гиперинсулинемия усиливает риск заболеваемости и прогрессирование, то и лекарства будут влиять с разным эффектом на взаимосвязь «диабет-рак». В последних исследованиях по систематической оценке долгосрочной смертности от всех причин у раковых пациентов, соотношение опасности смерти от рака у пациентов-диабетиков оценено в 1,41 (95% ИУ=1,28-1,55), по сравнению с аналогичными больными, не страдающими диабетом. Смертность значительно увеличилась для рака молочной железы, шейки матки, толстой и прямой кишки (Бароне и др., 2008г.). Более 80% пациентов с СД-2 – тучные люди. Ожирение взаимосвязано с более высокой заболеваемостью и смертностью от рака (Адами и Трихопулос, 2003г.; Виньери и др., 2006г.). Смертность значительно возрастет с возрастанием ИМТ пациента (Калле и др., 2003г.). Важный характер носит также распределение жира в теле: центральное ожирение более опасно, чем гиноидное в условиях усиленного риска и худшего ракового результата. Отмечают, что результаты по взаимодействию «диабет-рак» подвержены высокому превалированию ожирения у пациентов с ДМ. Ожирение и ДМ характеризуются гиперинсулинемией, более высокой заболеваемостью раком и трудно выявить вклад каждого. Среди возможных механизмов, гиперинсулинемия, диета и факторы питания, обуславливающие позитивный баланс энергии и иные отклонения от нормы, определяются в качестве порождающих факторов. Из анализа литературных данных следует, что из-за внутренней разнородности диабета и рака, исследования о взаимосвязи между двумя болезнями нелегко выполнить. Уровень риска заболевания будет, по-видимому, различаться для каждого пациента-диабетика, на основе типа рака и других факторов, относящихся к СД. ОСОБЕННОСТИ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ Евсегнеева Е. Р. Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск В пожилом возрасте всех людей ожидают неизбежные перемены, связанные с изменением стиля жизни, мировоззрения, взаимоотношений с окружающим миром, самооценкой, здоровьем. В организме пожилого происходят изменения, существенно влияющие на метаболизм различных лекарств, в том числе психотропных. Таким образом, для успешного лечения психических расстройств у пожилых требуются специфические подходы, делающие психофармакотерапию эффективной и безопасной. На практике нередко случается так, что психофармакотерапия пожилого человека приводит к осложнениям, превосходящим по тяжести проблему, из-за которой она была начата. Поэтому взвешенный специфический подход к вопросу крайне необходим. В организме пожилого человека снижается содержание мышечной ткани и повышается содержание жировой – поэтому, жирорастворимые препараты имеют тенденцию куммулироваться и медленно высвобождаться (диазепам). Снижается содержание воды в тканях – и водорастворимые препараты создают большие концентрации (этанол). В почках снижается клиренс креатинина – препараты метаболизируются через почки медленнее, но предсказуемо (литий; чем выше возраст и чем меньше масса тела, тем медленнее метаболизм). А возрастные снижение кровотока и уменьшение размеров печени ведут к весьма индивидуально варьирующим изменениям метаболизма антидепрессантов. В головном мозге снижается содержание ацетилхолина, атрофируется специфический рецепторный аппарат, что приводит к тому, что препараты с антихолинергическим (АХ) действием легко оказывают центральный токсический эффект, причем часто без начальных периферических проявлений (хлорпромазин, клозапин, амитриптилин). Антидепрессанты у пожилых. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) помимо выраженного АХ действия опасны тем, что замедляют атриовентрикулярную проводимость. Но только серьезные нарушения ее являются абсолютным противопоказанием. Категорически ТЦА противопоказаны и в течение 6 недель после острого инфаркта миокарда. К противопоказаниям, связанным с АХ эффектом ТЦА, относятся широкоугольная глаукома, значительное увеличение простаты, субкомпенсированная стенокардия (тахикардия может спровоцировать ангинальный приступ). Ингибиторы моноаминооксидазы (иМАО) – крайне рискованный и ненадежный выбор для пожилых, из-за необходимости соблюдения строгой диеты и опасности сочетания с симпатомиметиками, ведущему к тяжелому гипертоническому кризу. ИМАО противопоказаны тем, кто имел приступ анафилаксии в анамнезе (опасность сочетания с адреналином, использующимся для купирования приступа). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и более новые антидепрессанты представляются в целом более удачным выбором, чем ТЦА. Но вероятность наступления редко встречающихся побочных явлений, таких как паркинсонизм и акатизиаподобный синдром, у пожилых выше. Нередким побочным эффектом при приеме СИОЗС у пожилых является постуральная гипотония и, как следствие, падения в начале курса лечения. Поэтому лечение следует начинать с низких доз, постепенно их наращивая. Другие частые побочные эффекты – тошнота, анорексия, диарея, головная боль, тремор, бессонница и седативный эффект. Нежелательны СИОЗС с длительным периодом полураспада (флуоксетин). Среди более новых антидепрессантов, рекомендуемых к приему у пожилых, можно назвать миртазапин (НАСИОЗС)- показан при депрессии с тревогой, бессонницей и сниженным аппетитом и венлафаксин (СИОЗСНА) – может быть эффективен, когда СИОЗС неэффективны. Бензодиазепиновые транквилизаторы (БД) у пожилых нежелательны в связи с их негативным влиянием на когнитивные функции, куммуляцию в жировой ткани с последующим медленным высвобождением, развитием зависимости и синдрома отмены, увеличением риска падений при приеме. В случае необходимости применения БД препаратами выбора являются лоразепам и оксазепам, метаболизирующиеся путем окисления в крови. При лечении тревожных расстройств у пожилых высокоэффективны СИОЗС, оказывающие противотревожный эффект еще до развития антидепрессивного действия. Антипсихотики у пожилых. Главная проблема назначения любых, особенно традиционных мощных антипсихотиков 1 поколения это экстрапирамидный синдром (ЭПС) и, как одно из его тяжелых проявлений, поздняя дискинезия (ПД). Некоторое преимущество в этом плане относительно слабых препаратов (хлорпромазин, тиоридазин) полностью нивелируется их способностью вызывать АХ побочные эффекты. Таким образом, мощные антипсихотики 1 поколения (галоперидол) все-таки выглядят в гериатрии предпочтительнее при их приеме в низкой дозе. Антипсихотики 2 поколения (рисперидон, оланзапин и кветиапин) еще предпочтительнее в связи с более низким риском развития ЭПС и ПД. Использование корректоров в сочетании с мощными антипсихотиками 1 поколения опасно из-за риска делирия центрального АХ генеза. При болезни Паркинсона любые антипсихотики нежелательны, кроме клозапина в низких дозах, несмотря на риск его АХ действия. В заключении необходимо сказать, что прием любых психотропных средств пожилыми повышает риск падений и как следствие пребывания в одиночестве и обезвоживания, переломов, обездвиженности, черепно-мозговых травм. Поэтому любой пожилой человек, начинающий их прием, должен быть проинформирован о возможных последствиях, чтобы иметь возможность принять превентивные меры. ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ Кузьменко А.Т, Подобед В.М. Белорусская медицинская академия последипломного образования В развитых странах долголетие становится нормой, увеличивается продолжительность жизни. Данная тенденция имеет и свою особенность – рост удельного веса сердечно–сосудистых болезней в общей структуре заболеваемости. С возрастом не только увеличивается частота ишемической болезни сердца (ИБС), но и изменяется клиническая картина заболевания. В настоящее время, согласно международным рекомендациям, значимыми маркерами гибели кардиомиоцитов считаются сердечный тропонин T или I; креатинкиназа МВ по массе – допустимая альтернатива, если анализ сердечного тропонина невозможен. Для пациентов, поступивших в течение 6 часов с начала приступа, показано определение раннего маркера некроза миокарда (миоглобин) в дополнение к сердечному тропонину. Первое определение уровня тропонина Т или I рекомендуется при первичном контакте с пациентом, что должно происходить через несколько часов после начала болевого синдрома. При отрицательных результатах тропонинового теста и высокой вероятности развития инфаркта миокарда возможным считается дополнительное определение уровня тропонина Т или I в промежутке между 6 и 12 часами от начала развития ишемии миокарда. В диагностике и лечении инфаркта миокарда критическую роль играет время. Так, по данным ряда авторов, реперфузия, начатая в течение первого часа после начала инфаркта миокарда, сопровождалась 1% летальностью, тогда как то же лечение, начатое через 6 и более часов, приводило к 10% летальности. В настоящее время единственным методом, позволяющим провести экспресс-определение тропонина, креатинкиназы и миглобина вне лабораторных условий и в течение 15 минут является метод иммунохроматографии. Иммунохроматографический тест состоит из следующих элементов: фильтра, мембраны с коньюгатом, хроматографической мембраны, содержащей одну или несколько зон захвата иммунных комплексов и контрольную зону захвата, мембраны абсорбции. Все это устройство помещено в пластиковый корпус, в котором имеется приемное окно. В основе метода лежит технология тонкослойной хроматографии. Кровь в объеме 100 мкл (5-6 капель) наносится через специальное приемное окно на подложку для образца. Плазма крови, пройдя через фильтр, под действием капиллярных сил пропитывает полосу, где присутствующие в плазме крови белки-маркеры вступают в реакцию с моноклональными антителами, меченными коллоидным золотом, образуя комплексы антиген-антитело. Коллоидное золото – специальный краситель, видимый даже в сверхнизких концентрациях. Под действием капиллярных сил эти комплексы двигаются по хроматографической мембране и вступают в реакцию с иммобилизованными антителами в соответствующих зонах против тех же белков. При этом, если целевой белок-маркер присутствует в достаточном количестве, окрашенный коньюгат, связанный с белком, накапливается в зоне иммобилизации антител против этого белка. Образуется как бы «сэндвич». Свободный коньюгат продвигается по хроматографической мембране и захватывается в контрольной полосе иммобилизованными вторичными антителами. Если в зонах захвата накопится достаточное количество иммунных комплексов, то полосы благодаря частицам коллоидного золота приобретают характерный бордовый оттенок. Контрольная зона окрашивается всегда. Если в контрольной зоне не появилось чёткой цветной полосы, то результат теста неправилен, и в этом случае образец должен быть повторно протестирован. При этом необходимо использовать новое тестовое устройство. Если в зонах захвата не содержится ни одной яркой цветной полосы, а контрольная зона показывает такую полосу, то результат теста является отрицательным. Тест является положительным, если в зонах захвата иммунных комплексов в течение 15 минут появились цветные полосы. Диагностикумы сконструированы таким образом, что едва видимое присутствие окрашенной полосы уже свидетельствует о превышении концентрации белка-маркера над пороговым уровнем. Помимо качественной бесприборной ИХА-диагностики разработаны системы количественного приборного иммунохроматографического анализа. Идея заключается в том, что в этих тестах вместо визуального красителя (коллоидного золота) используется флуоресцентная метка, что увеличивает чувствительность теста, но требует использования специального прибора, который дает возможность количественно оценивать присутствие маркеров. Эти системы также могут работать на цельной крови, время анализа – 15-20 минут. Описанные системы дают возможность проводить диагностику непосредственно в отделении, у постели больного. Одним из таких анализаторов является Triage® MeterPlus (Biosite, США). Анализатор позволяет использовать различные панели и может применяться в диагностике острого инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии и при передозировке наркотических препаратов. Прибор позволяет использовать панели Triage® Cardiac Panel с одновременным определением уровня в цельной крови или плазме, обработанной ЭДТА, трех маркеров повреждения сердечной ткани: креатинкиназыМВ, миоглобина и тропонина I. Панель обладает высокой специфичностью и чувствительностью и позволяет проводить анализ без предварительной подготовки образца крови. Диапазон измерений для тропонина I, миоглобина и креатинкиназы-МВ составляет 0,05–30 нг/мл, 5–500 нг/мл и 1–80 нг/мл соответственно. При диагностике острого инфаркта миокарда используются ниже перечисленные уровни, представляющие собой баланс между чувствительностью и специфичностью при комплексном использовании маркеров. Верхняя граница нормы для креатинкиназы-МВ составляет 4,3 нг/мл, для миоглобина – 107 нг/мл и для тропонина I – 0,4 нг/мл. Принцип выполнения теста: собранный образец крови наносится на определенное место панели, где форменные элементы отделяются от плазмы через фильтр. Плазма благодаря диффузии проникает в реакционную зону, где связывается с флуоресцентно мечеными антителами, формируя смесь. После инкубации эта смесь попадает в зону детекции, где и происходит ее анализ. Концентрация анализируемого вещества прямо пропорциональна испускаемой флуоресценции, обнаруживаемой анализатором. В приборе используются следующие механизмы контроля: позитивный и негативный встроенные контроли; для проверки каждой новой партии изделий или для верификации системы и профессионализма оператора могут использоваться два внешних контрольных раствора; при ежедневном использовании контрольной панели производится калибровка и выравнивание лазерного пучка. Широкое применение иммунохроматографических методов экспресс-диагностики кардиомаркеров позволит значительно повысить эффективность лечения инфарктов миокарда и снизить смертность. Экспресс-тесты необходимо применять во всех лечебнопрофилактических учреждениях, а не только в кардиологических отделениях стационаров. При любом недомогании человек, прежде всего, обращается в поликлинику. При отсутствии у пациента четко выраженной клинической картины инфаркта миокарда и отсутствии четких признаков в кардиограмме не всякий врач примет решение о срочной госпитализации больного. Определение кардиомаркеров в поликлинике позволит в ряде случаев снизить вероятность диагностической ошибки и принять врачу правильное решение. Положительный результат анализа позволит обоснованно вызвать скорую помощь или бригаду санавиации. Малые размеры и вес иммунохроматографических тестов позволяют использовать их участковым врачом или врачом общей практики при посещении больного на дому. Таким образом, требованиям, предъявляемым к диагностическим методам в условиях неотложной медицины (прежде всего быстрые и точные результаты) наиболее полно удовлетворяет именно ИХА экспресс-диагностика. Данная диагностика может быть проведена непосредственно в месте оказания помощи пациенту. А учитывая, что время доставки больного машиной скорой помощи до больницы составляет, как правило, не менее 30 минут, можно утверждать, что экспресс-диагностика поможет сохранить жизнь многим пациентам, не говоря уже о снижении общей стоимости лечения. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ Кузнецова Н.Б. Белорусская медицинская академия последипломного образовани Одним из факторов в поддержании нормального состояния и работоспособности стареющего организма является рациональное питание. У пожилых людей встречается недостаток множества необходимых организму веществ, что является причиной, либо следствием тяжелых заболеваний в том числе онкологических. Чтобы задержать старение, замедлить инволютивные процессы можно с помощью рационального образа жизни, физической активности, и самое главное для пожилого человека, правильного, полноценного питания, соответствующего возрасту. Доля пожилых людей во всех развитых странах растет, особенно в возрасте 80 лет и старше. Процессы старения населения оказывают серьезное влияние на здравоохранение рост хронических заболеваний, необходимости в учреждениях длительного ухода. И поэтому актуальной проблемой является рациональное питание лиц пожилого и старческого возраста. От правильно подобранного соотношения основных пищевых веществ зависят обменные процессы в организме, задерживают преждевременное старение. В стареющем организме снижается интенсивность обменных процессов, снижаются показатели основного обмена, потребление кислорода и выделения углекислоты, уменьшении скорости белкового обмена, повышения в тканях липидных комплексов, снижении усвоения глюкозы, снижении антиоксидантной активности в тканях организма. Таким образом, питание является фактором, поддерживающим нормальное физиологическое состояние и работоспособность организма в пожилом возрасте, оказывает существенное влияние на развитие процессов старения, адаптационных возможностей, предупреждения различных заболеваний, либо меньше подвергается риску развития ожирения, сахарного диабета, атеросклероза, заболеваний опорнодвигательного аппарата. Наиболее частым признаком преждевременного старения является нарушении обмена веществ, сопровождающийся ожирением, снижением уровня нейрогуморальных реакций, снижением двигательной активности. Старение – это медленный процесс накопления возрастных изменений, происходящих на молекулярном, клеточном, тканевом уровнях и представляет собой общебиологическую закономерность развития атрофических и дегенеративных процессов, снижением интенсивности обмена протоплазмы. В процессе старения протоплазма теряет нуклеопротеиды, нуклеиновые кислоты, т.е. ослабление функциональной способности всех систем организма к самообновлению. Основными принципами рационального питания пожилых людей является хорошо сбалансированное, соответственно затратам организма, полноценное питание с оптимальным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов. При этом необходимо соблюдать важный принцип в гериатрии – щажен вкусов и привычек пациента. Физическая и пищевая нагрузки, выходящая за пределы функциональных возможностей стареющего организма могут сказаться на сердечно–сосудистой и пищеварительной системах. Пожилые люди часто страдают плохим или извращенным аппетитом, у них ослабляется вкус и обоняние. Случаи анорексии у пожилых связаны изменением концентрации аминокислот и катехоламинов в гипоталамусе, изменением в свойствах мембран рецепторов. Кроме того, уменьшается количество выделяемой слюны и пищеварительных соков. Поэтому для повышения аппетита пожилых людей необходима более разнообразная на вкус пища. Необходимо в рацион питания включать продукты, улучшающие слюноотделение – это лимоны, ягоды, апельсины. С возрастом происходит удлинение пищевода, нарушается его перистальтика, вплоть до атонии и паралича, может развиться Эзофагоспазм. У пожилых часто развивается грыжи и дивертикулы пищевода. Возникает чувство комка за грудиной. Часто возникает гастроэзофагальный рефлюкс, что провоцирует изжогу отрыжку, заброс пищи из желудка. Отмечается снижение кислотности желудочного сока, концентрации ферментов и их активности, изменяется состав кишечной микрофлоры. Начинает преобладать гнилостная флора, всасывание продуктов их жизнедеятельности. Замедляется перистальтика кишечника, и возникают запоры у пожилых. Секреторная недостаточность у пожилых встречается, в 1,5 раза чаще, чем в молодом возрасте. Чаще встречается диспептический синдром, анорексия. Запоры представляют большую проблему у пожилых, что объясняется замедлением перистальтки кишечника, его удлинением толстого кишечника, его снижением тонуса, ослаблением мышц передней брюшной стенки и тазового дна, нерациональным питанием. В поджелудочной железе отмечается атрофия ее активных протеолитических, амилолитических и липолитических ферментов. Часто развивается нарушение толерантности к глюкозе. За счет снижения тонуса мышц желчного пузыря нарушается ее эвакуационная секреторная активность. Увеличивается риск развития желчнокаменной болезни. Пищеварительная система в процессе старения претерпевает изменения, которые представляют важную гериатрическую проблему и рациональное питание пожилых – это, прежде всего, соблюдать энергетический баланс между двигательной активностью и энергией поступающей с пищей, антисклеротическая направленность пищевого рациона, разнообразный пищевой рацион с балансом питательных веществ: белков жиров, углеводов. Целесообразно снизить долю белка до 1 г 1кг массы тела (мясо и мясных продуктов) Оптимально восполнять потребность в белках за счет рыбных и молочных продуктов. Вводить в рацион питания веществ, стимулирующих активность ферментных систем в организме. Использовать в питании продуктов легкой ферментной обработки. Соблюдать режим питания и увеличить время приема пищи и кратность до 5–6 раз в день. Частое дробное питание является профилактикой чувства голода и переедания, что свойственно пожилым людям. В рацион должны входить продукты, богатые клетчаткой. Это овощи, фрукты, необходимо ограничить до 30% и менее от общей калорийности рациона. Это в свою очередь является профилактикой атеросклеротического процесса. Кроме того, ослаблен секреторный аппарат всей пищеварительной системы. В первую очередь это касается жирового и холестеринового обмена насыщенных жирных кислот животного происхождения. Достаточно в день использовать сливочное масло 10-15 г и растительное масло в количестве 20-25 г в сутки. Большие количества растительного масла нежелательно из-за продуктов окисления, образующихся в растительных маслах и отрицательно сказывающихся на пищеварении и усвоении жира. Углеводы являются энергетическим материалом. В связи с уменьшением потребности в энергии количество углеводов как основных ее источников снижают в питании пожилых до 300 250 г в день. В энергоценности рациона углеводы составляют 58–60% от суточной потребности. Избыток сахара в рационе неблагоприятно сказывается на кишечную микрофлору, а снижение углеводов в питании благоприятно сказывается на гиперхолестеринемию. В пожилом возрасте снижается устойчивость инсулярного аппарата поджелудочной железы к глюкозе, усилением образования жира и холестерина за счет легкоусвояемых углеводов. Сахар можно заменить ксилитом, лактозой, фруктозой, медом. Активное участие в обмене веществ принимают витамины, микроэлементы. Витамины активно принимают участие в обмене веществ, которые необходимы для усвоения пищи, тормозят процессы старения, благодаря своим каталитическим свойствам, участвуют в росте и восстановлению клеток и тканей. В старости отмечается поливитаминная недостаточность и, в связи с этим, пожилые люди нуждаются в постоянном витаминном обеспечении, особенно в витаминах, оказывающих влияние на сосудистую и нервную систему. Важны витамины, тормозящие склеротические процессы, т.е. влияющих на течение и развитие процессов старения в организме. За счет восполнения витаминного дисбаланса улучшается самочувствие пациентов, повышается умственная и физическая активность, снижается заболеваемость. Жирорастворимые витамины А, Д, Е и вит. В12 должны получать с пищей. Они не синтезируются в организме. Все витамины группы Б, также А Е Д и С синтезируются в различных отделах тонкого кишечника. Среди большинства пожилых людей характерна недостаточная обеспеченность организма витаминами, особенно при проблемах с желудочно-кишечным трактом, печенью, почками. Чаще всего пожилые испытывают недостаток в витамине С, обладающим антиоксидантными свойствами. Дефицит антиоксидантов: С Е и каротиноидов усугубляет риск развития сердечно–сосудистых и онкологических заболеваний. Под влиянием аскорбиновой кислоты повышается реактивность организма, защитные механизмы, репаративные процессы и защитных свойств легочного сурфактанта. Потребность в минеральных веществах в пожилом возрасте не так актуальна как в более молодом. Однако пожилые часто страдают железодефицитной анемией, соли кальция откладываются в стенках сосудов, хрящах, в других органах и тканях. Однако недостаточное поступление кальция в организм повышает риск остеопороза и перелома шейки бедра, как у мужчин, так и у женщин. Его потребность в сутки до 800–1000 мг в сутки. Потребность в железе у пожилых составляет 10–15 г в день. Микроэлементы, такие как йод, селен, медь, магний также весьма важны для пожилых пациентов. Йод нормализует функцию щитовидной железы и обмена тиреоидных гормонов. Недостаток селена усугубляет йоддефицитное состояние. Магний оказывает антиспастическое и сосудорасширяющее действие, снижает холестерин в крови. Недостаток магния способствует отложению кальция в стенках сосудов. Суточная потребность в магнии составляет 400 мг в день. Таким образом, старение организма сопровождается различными обменными нарушениями, что требует сбалансированного питания по содержанию белков жиров углеводов, энергетической сбалансированности, дробным питанием до 5–6 раз в день. В рацион питания должны входить витаминно-минеральные комплексы. Обязательно должна рекомендоваться пожилым людям посильная двигательная активность. ПРОФИЛАКТИКА СЕСТРИНСКИХ ОШИБОК – ОСНОВА БЕЗОПАСНОСТИ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ Матвейчик Т.В. Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск Сестринские ошибки являются одной из причин жалоб населения на качество медицинской помощи. Создание системы управления качеством имеет целью обеспечение населения доступной и совершенной медицинской помощью в соответствии с принципами социальной справедливости, чему способствует политика правильной организации работы сестринского персонала в системе здравоохранения. В силу особенностей лиц пожилого возраста поднятая проблема особо актуальна. Европейское бюро ВОЗ указало на необходимость учета 4 компонентов оценки качества медицинской помощи: квалификации медицинского персонала, оптимальности использования ресурсов, риска для здоровья пациентов и удовлетворенность человека от взаимодействия с системой здравоохранения. Рекомендации по совершенствованию первичной медицинской помощи и улучшению ее качества включены в перечень задач ВОЗ по достижению здоровья для всех. Причины сестринских ошибок – дефекты образования и низкая правовая и этическая культура сестры. Следовательно, воздействием на причины можно улучшить качество оказываемой сестрами помощи согласно современным схемам в системе здравоохранения (А.П.Зильбер, 2008). Неправильная организация работы, недостаток опыта, игнорирование пожеланий пожилого пациента, недооценка мнения коллег в разных сочетаниях встречаются почти в каждом выявленном случае ошибки. Исследования, осуществленные в разных странах, указывают на многофакторный и комплексный характер, обусловливающий сложность поиска источника ошибки. Осмысление опыта с целью выработки системы противодействия ухудшению качества сестринской помощи полезно для системы в целом. Материал и методы. Мнение сестринских руководителей о масштабах сестринских ошибок является компонентом, позволяющим оценить способы профилактики. В 2010г. в ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» анонимно проанкетировано 152 слушателя. Авторы обращались ранее к данной теме, однако практика свидетельствует о сохранении актуальности проблемы. Методологическим инструментом избрана разработанная «Анкета по совершенным сестринским ошибкам». Выводы по анкетированию сестринских руководителей достоверны (р<0,05) и опубликованы ранее. Предложения по результатам анкетирования *Частое совершение сестринских ошибок при осуществлении технических, инвазивных или операционных вмешательств является следствием недостаточного объема полученных или не закрепленных практических навыков, что требует пересмотра процесса их приобретения и контроля; *Уменьшить число ошибок можно посредством усиления самои взаимоконтроля как необходимой части работы, связанной с человеческим фактором: тренировками внимания на коллективных занятиях с психологом; уменьшением нагрузки на одну сестру при работе в ночную смену; предусмотреть законную возможность короткого релаксационного отдыха при организации работы в ночную смену; объединение в паре – «опытный специалист – молодой» является предпочтительной формой организации труда персонала с разным стажем работы; *Доказанные ошибки на нарушение этики подлежат коллективному разбору, анализу и оценке сестринским коллективом до административного наказания. Наиболее эффективным способом уменьшения риска сестринских ошибок явился обмен мнениями с профессионалами более высокого уровня, доброжелательная атмосфера сотрудничества, доверие: знаю: могу помочь. «Система профилактических действий по укреплению безопасности пациента»: • 1.Анализ порядка оказания медицинской помощи с целью выявления скрытых системных недостатков. • 2. Формирование культуры безопасности как приверженность руководителей к изменению культуры в группах медиков (врача общей практики, помощника врача, сестер), основанной на поощрении, а не наказании тех, кто добровольно указывает на недостатки в организации оказания медицинской помощи. • 3.Определение препятствий, мешающих проведению системных мероприятий по предотвращению ошибок. • 4. Анализ сестринских ошибок по системе первичной медицинской помощи, полученных из разных источников, включая системы добровольной и обязательной отчетности и аттестации на рабочем месте, материалы проверок аккредитационных комиссий, жалоб пациентов. • 5. Использование передового опыта ВОЗ, которая публикует серию «Решения в области безопасности пациентов» в разных областях медицины. • 6. Разработка требований безопасности применения медицинского оборудования, внедрение безопасных методик обследования и лечения пациентов. • 7. Внедрение системы отчетности об ошибках на уровне первичной медицинской помощи (модель конечного результата). • 8. Применение методик противостояния профессиональному стрессу в повседневной работе. Результаты исследования отражают позитивные изменения отношений в системе « врач – сестра – пациент – партнеры», которые снижают риск опасности пожилым пациентам благодаря комплексному характеру организационных действий по предупреждению сестринских ошибок. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГИПОКСИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ Мацкевич С.А., Манак Н.А., Карпова И.С., Соловей С.П., Барбук О.А. РНПЦ «Кардиология», г. Минск В середине ХХ века установлено, что гипоксия оказывает мощное дилатирующее действие на коронарные артерии. Известно также, что предварительная адаптация к гипоксии способствует повышению резистентности организма к различным неблагоприятным факторам (ишемии, инфекционным агентам, ионизирующей радиации, различным формам стресса, радиации, токсическим веществам). Цель исследования: определение эффективности курса гипоксических тренировок у пациентов пожилого возраста со стабильной стенокардией. Материал и методы. Под наблюдением находилось 30 пациентов со стенокардией напряжения ФК II-III в возрасте от 65 до 71 года (средний возраст составил 68,2±0,54 года). Всем пациентам исходно и в динамике лечения проводилось исследование вазомоторной функции эндотелия с использованием ультразвука высокого разрешения по методу D.Celermajer (1992) с определением диаметра плечевой артерии при реактивной гиперемии и показателя чувствительности к вазодилатации (Иванова О.В., 1997). Антиангинальный эффект терапии оценивался по динамике числа приступов стенокардии и количеству потребляемых таблеток нитроглицерина. Оценка антиишемической эффективности осуществлялась по приросту объема выполняемой на велоэргометре нагрузки (аппарат Hellige с использованием аппаратно–программного комплекса “Сигма”) и продолжительности повторного теста. Для определения зон ишемии миокарда выполнялось ЭКГ-картирование в 60 отведениях с использованием компьютерного пакета программы «Интекард»: проводилось количественное сопоставление суммарного количества ишемических эпизодов и суммарной величины зоны ишемии. Медикаментозное лечение включало -адреноблокаторы, аспирин, ингибиторы АПФ при повышении артериального давления. Всем пациентам в комплексе с медикаментозной терапией назначались ежедневные тренировки методом прерывистой нормобарической гипокситерапии на стационарной установке «Биo– Нoвa–204» с пониженным содержанием кислорода во вдыхаемом воздухе (13,5% О2), в условиях нормального давления. Курс лечения составил три недели. Результаты. У 96,6% пациентов исходно отмечалось нарушение вазомоторной функции эндотелия, что проявлялось недостаточной вазодилатацией в ответ на реактивную гиперемию, а также ее отсутствием в 23,3% случаев, наличием вазоконстрикторной реакции у 23,3% пациентов и турбулентности потока у 16,6% обследованных. После курса гипокситерапии отмечалось значимое улучшение вазомоторной функции эндотелия, что проявлялось увеличением прироста диаметра плечевой артерии в ответ на реактивную гиперемию с 5,941,28 до 19,41,12% (р<0,001) и нормализацией коэффициента чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига (с 0,260,09 до 0,580,09, р<0,01), патологической вазоконстрикции и турбулентности потока выявлено не было. Это свидетельствует о восстановлении чувствительности артерий к вазодилатации и об эффективности проводимого лечения. После курса лечения антиангинальный эффект был положительным: снижение числа приступов стенокардии и потребляемых таблеток нитроглицерина (р<0,01). По данным велоэргометрической пробы в динамике лечения произошел прирост выполненной работы на 377,8 кгм (р<0,05) и времени выполнения теста на 728,42сек (р<0,05), энергозатраты при этом не возросли. Отмечалось также уменьшение суммарного количества ишемических эпизодов с 9,611,02 до 5,870,81 (р<0,05) и суммарной величины зоны ишемии с 7,881,01мм до 4,010,92мм (р<0,05), что свидетельствует об антиишемическом эффекте проводимой терапии. Проводившиеся в течение 3 недель ежедневные гипоксические тренировки все пациенты переносили хорошо, приступов стенокардии, нарастания одышки, кардиалгий в процессе тренировок у них не отмечалось. Заключение. Таким образом, применение курса гипоксических тренировок методом прерывистой нормобарической гипокситерапии приводит к улучшению вазомоторной функции эндотелия, повышению антиишемической и антиангинальной эффективности проводимой терапии у пациентов пожилого возраста со стабильной стенокардией. Побочных действий при применении гипоксических тренировок выявлено не было. ПРИМЕНЕНИЕ ТИОТРИАЗОЛИНА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА СО СТЕНОЗИРУЮЩИМ КОРОНАРНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ Мацкевич С.А., Манак Н.А., Соловей С.П., Карпова И.С., Барбук О.А., Козлов И.Д. РНПЦ «Кардиология», г. Минск Особенности сердечно-сосудистой системы в пожилом и старческом возрасте способствуют развитию изменений энергетического метаболизма миокарда. Поэтому использование препаратов с метаболическим типом действия, повышающих энергетический статус миокардиоцитов, дополнительно к гемодинамической терапии позволяет повысить эффективность проводимого антиангинального лечения, улучшить функциональное состояние миокарда, качество жизни пациентов пожилого возраста с ИБС. Цель: определение антиишемической и антиаритмической эффективности применения тиотриазолина в комплексной терапии у пожилых пациентов со стабильной стенокардией и стенозирующим поражением коронарных артерий. Материал и методы. Обследовано 32 пациента со стабильной стенокардией ФК II-III и стенозирующим поражением коронарных артерий (уменьшение просвета одной или нескольких коронарных артерий более 75% по данным коронароангиографии). Средний возраст пациентов составил 68,80,81 года. Антиангинальный эффект терапии оценивался по динамике числа приступов стенокардии и количеству потребляемых таблеток нитроглицерина. Оценка антиишемической эффективности осуществлялась по приросту объема выполняемой на велоэргометре нагрузки (аппарат Hellige с использованием аппаратно–программного комплекса “Сигма”) и продолжительности повторного теста. Для определения зон ишемии миокарда выполнялось ЭКГ-картирование в 60 отведениях с использованием компьютерного пакета программы «Интекард»: проводилось количественное сопоставление суммарного количества ишемических эпизодов и суммарной величины зоны ишемии. Всем пациентам было выполнено суточное мониторирование ЭКГ на аппарате «Philips Zymed Holter» (США), оценивалась суммарное время инверсий интервалов ST и число ишемических эпизодов, а также количество желудочковых и наджелудочковых аритмий. На фоне стандартной антиангинальной терапии (-адреноблокаторы, аспирин, ингибиторы АПФ при повышении артериального давления, статины) пациентам был назначен 6 недельный курс лечения тиотриазолином: в течение 10 дней препарат вводился в/мышечно по 8 мл 2,5% раствора в день, далее перорально в дозе 300 мг в сутки. Все исследования проводились исходно и после курса лечения. Результаты. В результате проведенного комплекса исследований выявлено, что 6 недельный курс лечения тиотриазолином способствует улучшению клинического течения стенокардии за счет уменьшения частоты ангинозных приступов и количества принимаемых таблеток нитроглицерина (р<0,001), увеличению выполненной на велоэргометре работы на 25,6% и длительности нагрузки (р<0,05), работа миокарда становится более экономной. Результаты нагрузочного теста были подтверждены данными электрокардиотопограммы и суточного мониторирования ЭКГ. Так, суммарное количество ишемических эпизодов по данным ЭКГ- картирования уменьшилось (р<0,05). Согласно результатам суточного мониторирования ЭКГ отмечалось достоверное уменьшение длительности суточной и отдельных эпизодов ишемии (р<0,001). Также заслуживает внимания значимое уменьшение частоты желудочковых (р<0,05) и наджелудочковых экстрасистол (р<0,001), позволяющее говорить об улучшении электрофизиологических характеристик миокарда на фоне терапии тиотриазолином. При этом все пациенты хорошо перенесли терапию тиотриазолином, субъективно отмечая улучшение самочувствия. Побочные реакции не наблюдались. Заключение. Таким образом, 6-недельный курс лечения тиотриазолином способствует значимому увеличению антиишемической и антиаритмической эффективности проводимой терапии, улучшению клинического течения стенокардии у пожилых пациентов со стенозирующим поражением коронарных артерий. К ВОПРОСАМ ДЕОНТОЛОГИИ В ГЕРИАТРИИ Михалюк Р.А1., Михалюк С.Ф2. 1 Белорусская медицинская академия последипломного образования 2 Центральная поликлиника БЖД Демографическая ситуация настоящего времени ознаменована общемировой тенденцией к увеличению в популяции числа лиц пожилого и старческого возраста. Следовательно, продление их не только «биологической», но и «социальной» жизни – неоспоримый приоритет в области социальной политики. Одно из ключевых направлений в решении этой проблемы принадлежит мероприятиям медицинской направленности, в осуществлении которых ведущую роль играет гериатрия – наука, которая изучает биологические и клинические аспекты нормального старения и специфические черты заболеваний людей пожилого и старческого возраста. Деонтология в каждой врачебной специальности имеет свою специфику. Однако особое место отводится ей в гериатрии, т.е. в «медицине, сдвинутой на поздний возраст». Деонтологические приемы в гериатрии должны использоваться с учетом особенностей психического и неврологического статуса пациентов старших возрастных групп, атипичности течения заболеваний, полиморбидности и т д. Основой общения с пожилым пациентом должно стать знание особенностей психологии и поведения пожилого больного, в частности его обстоятельность, сосредоточенность на деталях своего заболевания, телесных и душевных ощущениях, социальнопсихологическая дезадаптация. Врач-гериатр должен уметь не только оценить личность больного, измененную старостью, с присущими ей многочисленными хроническими болезнями, но и составить представление об образе жизни своего пациента, его физических и материальных возможностях, взаимоотношениях с близкими, отношении к своим болезням и т. д. Правильное понимание врачом этих вопросов необходимо не только для того, чтобы найти причину заболевания и назначить адекватную терапию, но также и для того, чтобы оказать необходимую психологическую помощь. В гериатрии особенно понятным становится положение: медицинская деонтология «практически неотделима от вопросов психотерапии». Особое внимание следует уделять первому общению с больным, которое, как свидетельствует опыт, почти всегда оказывается решающим для установления продуктивного контакта в сложной системе врач-больной. Интеллигентность врача, способность к сопереживанию, его общая эрудиция, уважение к жизненному пути больного являются немаловажным фактором для установления доброжелательных и доверительных отношений. Обязательна юридическая грамотность врача, так как вопросы правового порядка практически всегда сопутствуют пожилым людям, а нередко, к сожалению, отягощают их жизнь. Врач должен так уметь построить беседу с больным, чтобы она казалась неторопливой, не должен употреблять непонятных терминов и выражений. Говорить нужно громко, внятно и доброжелательно. Учитывая особенности психики и памяти пожилого человека, следует всегда давать возможность сначала высказаться ему, а потом уточнять основные вопросы анамнеза. Имеет смысл одновременно собирать анамнез жизни и заболевания, так как этот прием позволяет составить целостное представление и о развитии болезни, и о тех жизненных проблемах, которые могли вызвать обострение болезни, так как они нередко лучше фиксируются памятью, чем даты этих обострений. Врач должен с пониманием относиться к стремлениям и вкусам пожилого больного, поддерживая его пристрастия. Вероятно, неуместным следует считать категорические запреты в отношении употребления некоторых продуктов (сладости, чашка кофе, рюмка коньяка и т.д.), если им отдается многолетнее предпочтение. Умение проявлять гибкость в вопросах рационального питания у данной категории пациентов в большей степени отвечает гериатрической концепции обеспечения качества жизни, чем слепое следование во всех случаях общепринятым диетическим рекомендациям и табу на некоторые пищевые продукты, за исключением, пожалуй, соли у лиц с артериальной гипертензией. Обеспечение качества жизни пожилого не может быть достигнуто без формирования устойчивой мотивации активного долголетия. Необходима пропаганда физической активности с учетом функционального состояния органов и систем (сердечно-сосудистая, дыхательная, опорно-двигательный аппарат), рационального питания, психического тренинга, преодоления сидячего образа жизни. Обязательна психологическая поддержка пожилых, которая может заключаться в переориентировке их интересов и жизненных ценностей, создании благоприятного микроклимата в семье и в окружении, ощущении востребованности пожилых в обществе с учетом их жизненного и профессионального опыта. Известно, что непрекращающиеся с возрастом занятия привычным и любимым делом позволяют намного дольше сохранять ясность ума и физическую активность, что обеспечивает психологический комфорт и ощущение достаточного уровня качества жизни. Таким образом, внимательное отношение, искренняя заинтересованность, понимание проблем и готовность помочь больному со стороны врача сохраняют у больного веру в достижение позитивных результатов лечения и реабилитации. Поскольку пожилым больным в силу свойственной им полиморбидности приходится часто общаться с врачами и средним медперсоналом, то удовлетворенность врачом (или средним медицинским персоналом) обеспечивает психологическую поддержку и вносит свой позитивный вклад в качество жизни пожилых. Учитывая демографические тенденции, можно предполагать, что в ближайшие годы потребность в гериатрической помощи будет только возрастать. Деонтологические аспекты подготовки врачагериатра имеют первостепенное значение, ибо без них проникнуть в «мир» пожилого человека практически невозможно. ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЙ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ У ПОЖИЛЫХ Михалюк Р.А. Белорусская медицинская академия последипломного образования Одним из наиболее частых проявлений заболеваний у людей пожилого и старческого возраста является боль, которая зачастую недооценивается, до конца не диагностируется и не лечится. Так, по данным исследований, боли отмечаются у 25%-50% проживающих дома людей старших возрастных групп и от 45% до 80% проживающих в учреждениях, в которых им предоставляется длительный уход. Наиболее актуальной в гериатрической, а также в терапевтической и неврологической практике, является хроническая боль (ХБ). Так, например, в структуре неврологического приема пациенты с хроническими болевыми синдромами составляют до 52,5%. По определению Международной ассоциации по изучению боли, хроническая боль – это «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления» и длится более трех месяцев. В частности, формирование ХБ определяется не столько характером и интенсивностью периферического воздействия, сколько психологическими факторами. Таким образом, главное отличие ХБ заключается в самой ее природе, а именно, в качественно различающихся нейрофизиологических, психологических и клинических особенностях. Поэтому, острая боль – это всегда симптом, а ХБ может становиться, по существу, самостоятельной болезнью. Соответственно, терапевтическая тактика при устранении острой и хронической боли имеет существенные особенности. Преимущественной локализацией ХБ у пожилых, бесспорно, являются спина и шея, преобладают также головная боль и суставномышечные боли. В большинстве своем ХБ у данной категории больных ассоциированы с дегенеративными поражениями позвоночника, артритом, ночными болями в ногах, болями при ходьбе; также ими страдают 80% онкобольных пациентов пожилого возраста. Достаточно часто причиной ХБ может являться вторичная невралгия, возникающая при таких заболеваниях, как сахарный диабет, опоясывающий герпес, периферические сосудистые заболевания и травмы, в том числе, после хирургического вмешательства, ампутаций и прочих поражений нервов. К хронификации боли, особенно головной, может привести чрезмерное увлечение анальгетиками: по статистике, среди различных видов головных болей доля лекарственной боли достигает 20%. Как указывается в Международных диагностических критериях, абузусные боли, вызванные обратным эффектом анальгетиков, появляются, как минимум, через три месяца после начала приема высоких доз препарата. «Критические» дозы у разных препаратов неодинаковы. Так, например, для ацетилсалициловой кислоты – 45-50 г в месяц (или 3-4 таб. в день), для кофеина – 15г в месяц, для эрготамина – 2 мг в день при оральном приеме и 1 мг при ректальном введении. Очень легко абузусные боли могут вызывать смеси анальгетиков с барбитуратами или кофеином. К основным проявлениям ХБ относятся: •каузалгия (интенсивная, жгучая, непереносимая боль); •гиперпатия (сохранение сильной боли после прекращения стимуляции); •гипералгезия (интенсивная боль при легком ноцицептивном раздражении зоны повреждения или отдаленных областей); •аллодиния (провокация боли при действии неноцицептивных, различных по модальности раздражений); •отраженные боли; •возникновение приступов боли при действии дистантных раздражителей (например, сильного звука); •постоянная, непреходящая боль; •спонтанные приступы боли без провокации и некоторые другие проявления. Клинические проявления ХБ и ее психофизиологических составляющих во многом определяются личностными особенностями пациента, его прошлым «болевым опытом», эмоциональными, когнитивными и социальными факторами. При этом ощущение боли в одних случаях может усиливаться, в других снижаться. Таким образом, хронические болевые синдромы у пожилых имеют многообразие клинических проявлений и особенностей течения, а частота встречаемости этой патологии делает ее чрезвычайно актуальной у этой категории больных. Поэтому, своевременное выявление, распознавание характера боли, а также адекватная терапия болевых синдромов способны значительно улучшить качество жизни пожилых людей, а также предупредить развитие таких неблагоприятных ее последствий длительной боли, как депрессия, снижение социализации, нарушения сна, нарушения дееспособности, замедление выздоровления и повышение расходов на здравоохранение. ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА Одинец В.С., Подобед В.М. Белорусская медицинская академия последипломного образование Инфекционный эндокардит (ИЭ) у пациентов пожилого возраста представляет собой актуальную диагностическую и терапевтическую проблему. В последнее время отмечается увеличение частоты и заметное «постарение» заболевания. В исследовании French survey 33% пациентов с ИЭ были старше 67 лет. Преобладающими возбудителями ИЭ у 80% пожилых лиц являются стрептококки и стафилококки. Отмечается заметная роль энтерококковой инфекции, возбудителей группы HACEK. При ИЭ у пациентов старших возрастов несколько чаще поражается митральный клапан. С возрастом происходит нарастающая кальцификация створок и митрального клапанного кольца, часто кальцифицируется и аортальный клапан, особенно врождённый двустворчатый, что является наиболее распространенной причиной аортального стеноза у пациентов в возрасте 60-75 лет. Более восприимчивы к ИЭ также пациенты с пролапсом митрального клапана и митральной регургитацией. В последнее время отмечается тенденция к нарастанию поражения трикуспидального клапана. Клиническая картина ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется малосимптомностью и стертостью ведущих клинических проявлений. В 1991 г. N. Gantz описал ряд признаков, при которых у лиц пожилого возраста следует заподозрить ИЭ: лихорадка с необъяснимой сердечной или почечной недостаточностью; лихорадка с цереброваскулярными расстройствами или болью в спине; анемия неясного генеза и потеря массы тела; вновь появившийся шум над областью сердца; госпитальная инфекция у пациентов с внутривенными катетерами; спутанность сознания; гипотензия. Такие общеклинические симптомы как утомляемость, общее недомогание, снижение аппетита и потеря веса, могут быть обусловлены старением или различными сопутствующими заболеваниями. Фебрильная реакция, как и повышение уровней маркёров воспалительного процесса могут отсутствовать. Анемия встречается у пожилых пациентов чаще, вероятно, в связи с высокой долей ИЭ, вызванного S. bovis, при котором нередко поражается толстый кишечник и могут быть скрытые кровотечения. Периферические симптомы ИЭ – петехии на коже, слизистых оболочках и переходной складке конъюнктивы (симптом Лукина), узелки Ослера, повреждения Джэйнуэя и пятна Рота у лиц пожилого возраста встречаются значительно реже, чем у молодых лиц. У некоторых пожилых пациентов уже в дебюте болезни появляется и нарастает застойная сердечная недостаточность, чему способствует сопутствующий атеросклеротический или постинфарктный кардиосклероз, а иногда миокардит и эмбологенный инфаркт миокарда. Поражение центральной нервной системы встречается значительно чаще, чем у лиц молодого и среднего возраста. Неврологическая симптоматика серьёзно усугубляет прогноз и ассоциируется с 75% летальностью. Поражение почек по типу гломерулонефрита, тромбоэмболические осложнения наблюдаются примерно с одинаковой частотой независимо от возраста. Среди лабораторных методов диагностики ИЭ ведущее значение имеет исследование крови на стерильность. Определение микробиологической природы ИЭ в каждом конкретном случае важно также для выбора антибактериальной терапии. Серологические методики эффективны при диагностике ИЭ, вызванном Bartonella, Legionella, Chlamydia и Coxiella burnetti. Применение PCR с типированием генома возбудителей существенно улучшает диагностику болезни. Маркёром инфекционного процесса является уровень прокальцитонина, который при ИЭ обычно выше 2 нг/мл. Наиболее информативным инструментальным методом диагностики ИЭ, является эхокардиография. В некоторых исследованиях сообщалось о малых размерах вегетаций у пожилых и более низком риске эмболий. Дифференциальная диагностика ИЭ у лиц пожилого возраста проводится прежде всего со злокачественными новообразованиями, а также с врождёнными и приобретенными пороками сердца, острой ревматической лихорадкой, системными поражениями соединительной ткани, сепсисом, хроническим пиелонефритом, туберкулёзным процессом и др. Лечение пожилых с ИЭ аналогично таковому в других возрастных группах. Ведущий принцип – ранняя массивная и длительная антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам, состояния печени и почек, функция которых у пожилых нередко нарушена. Меньшая часть пожилых пациентов лечится хирургическим путем, что, по-видимому, связано с более высоким операционным риском, преклонным возрастом и частой тяжёлой сопутствующей патологией. Тем не менее, хирургическое лечение может быть оптимальным вариантом в пожилом возрасте, с теми же показаниями, что и у более молодых пациентов. ДИАГНОСТИКА РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Подобед В.М, Захаренко А.Г., Одинец В.С., Кузьменко А.Т. Белорусская медицинская академия последипломного образование Ревматоидный артрит (РА) – одно из самых распространенных аутоиммунных заболеваний человека. Основным характерным признаком РА является воспаление сустава, которое приводит к разрушению сустава и нарушению его функции. Ранняя диагностика РА и незамедлительно начатое соответствующее лечение принципиальны для профилактики разрушения сустава и качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста. Диагностика осложняется тем, что на ранних стадиях клинические признаки неспецифичны: слабость, усталость, апатия, депрессия, ночное потоотделение, повышенная чувствительность к изменениям погоды, утренняя скованность и боль в суставах, напряженность в мышцах. РА диагностируется по клинической манифестации заболевания и серологическому исследованию. Длительное время лабораторная диагностика РА ограничивается в основном определением ревматоидного фактора (РФ). РФ – чувствительный серологический маркер РА с умеренной специфичностью – около 70%. Значительную помощь в ранней диагностике РА оказал широко использующийся в клинической практике анти-ССР (циклический цитруллиновый пептид). Показано, что антитела против цитруллиновых остатков в белках филаментов определяются и у РФ-негативных пациентов. В течение длительного периода комбинация анти-ССР + РФ была лучшим выбором в диагностике РА. Однако в настоящее время стал широко применяться в ранней диагностике РА новый лабораторный тест – определение антител к модифицированному цитруллинированному виментину (Mutated Citrullinated Vimentin MCV). ССР является синтетическим белком на основе филаггрина, другого структурного белка, близкого виментину (содержится в кератогиалиновых гранулах эпителия слизистых оболочек). В отличие от синтетического белка ССР виментин является естественным человеческим белком с известной структурой, обнаруженным в синовиальной ткани при РА. В то время как ССР имеет только 1 или 2 возможных для детекции эпитопов, виментин имеет до 45 возможных доменов, которые могут цитруллинироваться, а значит тест имеет более высокую чувствительность. Очень часто анти-MCV выявляются за несколько лет до появления первых клинических признаков РА. Это принципиально для сохранения суставов и замедления активности болезни при своевременной активной терапии. Пациент попадает к ревматологу в среднем на 21-м месяце болезни, до этого он обращается к врачам других специальностей. К этому моменту у 60% пациентов развиваются необратимые повреждения суставов, а значит, лучшее время для терапии упущено. При ранней диагностике с помощью анти-MCV «окно возможностей» не упускается. На ранних стадиях анти-MCV помогает дифференцировать РА с реактивными инфекционными заболеваниями и спортивными травмами, а также пациентов с атипичной клинической картиной. Около половины РФ-негативных пациентов выявляются с помощью анти-MCV. Комбинация анти-MCV с РФ увеличивает чувствительность почти до 100%. Ещё одним важным преимуществом анти-MCV является исключительная корреляция с активностью заболевания. Длительное наблюдение лиц с РА привело к следующим выводам: повышенная концентрация анти-MCV антител специфична для пациентов с РА и коррелирует с активностью болезни (см. таблицу). Определение только анти-MCV оказалось для прогноза РА лучшим показателем (оценка проводилась по индексу DAS28, коэффициент корреляции Пирсона 0,404, Р < 0,0001). Его уровень значительно снижался после успешной терапии инфлюксимабом, коррелируя с DAS28, (для антиССР такой корреляции не найдено). Использование анти-MCV вместе с РФ и анти-ССР расширяет диагностический спектр: у пациентов, имеющих анти-MCV+, анти-ССР-, РА протекает более агрессивно по сравнению с пациентами анти-MCV-, анти-ССР-. чувствительность для РА специфичность для РА чувствительность для раннего РА корреляция с активностью корреляция с исходом болезни ассоциация с внесуставными проявлениями РФ IgM 60-80% 80-95% 15-30% РФ lgА 44% 84% 29-39% Анти-ССР2 39-94% 81-100% 25-58% Анти-MCV 69,5-82% 90,3-98% 57-71% сомнительна да да да да да нет да да да да неизвестна Таким образом, Анти-MCV – современный прогностический маркер для раннего РА с клиническими проявлениями, приводящими к деструкции хряща. СКРИНИНГ И МОНИТОРИНГ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Подобед В.М, Захаренко А.Г., Одинец В.С., Кузьменко А.Т. Белорусская медицинская академия последипломного образование Сахарный диабет (СД) продолжает оставаться одной из наиболее значимых медико-социальных проблем современности. Особую озабоченность вызывает неуклонный рост численности заболевших СД, количество которых, как полагают, к 2025 г. достигнет более 300 млн. человек. Медико-социальная значимость СД определяется развитием тяжелых осложнений. Так, при СД 2 типа риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и инсульта возрастает в 2-3 раза, хронической почечной недостаточности в 15-20 раз, гангрены – в 20 раз, полной потери зрения – в 10-20 раз. Риск преждевременной смертности от СС и цереброваскулярных заболеваний у лиц с СД 2 типа увеличивается в 3-4 раза. Скрининг. В связи с этим за последнее время произошли существенные изменения в диагностике диабета 2 типа, связанные с наличием бессимптомного течения данного заболевания. Скринингу для выявления/исключения бессимптомного течения СД 2 подлежат лица, имеющие избыточную массу тела (индекс массы тела, ИМТ > 25 кг/м2) в сочетании как минимум с одним дополнительным фактором риска СД: • наличие СД 2 типа у родственников первой-торой степени родства; • проявления низкой чувствительности клеток организма к инсулину (инсулинорезистентность) или наличие состояний/заболеваний, для которых характерна инсулинорезистентность, таких как, артериальная гипертензия, нарушение жирового обмена (дислипидемия) или объединяющий вышеназванные состояния метаболический синдром, синдром поликистозных яичников и некоторые другие. Мониторинг. Одним из важных показателей для мониторинга состояния углеводного обмена является гемоглобин А1с (гликозилированный, или гликированный гемоглобин, HbAlc). При контроле лечения диабета рекомендуется поддерживать уровень НЬА1с менее 7% и пересматривать терапию при его содержании более 8%. Клинические и лабораторные исследования показывают, что рост доли HbAlc на 1 в среднем связан с изменением уровня глюкозы в плазме примерно на 2 ммоль/л. НЬА1с является самым важным маркером в длительном контроле над гликемией у пациентов с диабетом, а также используется как показатель риска развития осложнений диабета: • уровень НЬА1с точно отображает состояние гликемии за 2-3-месячный промежуток и напрямую связан с риском развития осложнений; • данный маркер имеет ряд преимуществ в отличие от определения уровня глюкозы в силу того, что его уровень не зависит от времени суток, физических нагрузок, приема пищи, назначенных лекарств, эмоционального состояния пациента; • значение 6,5% и выше является диагностическим критерием для СД, однако, для постановки диагноза требуется повторный подтверждающий тест. Подтверждение не требуется при уровне глюкозы выше 11,1 ммоль/л; • пациентам, которые достигли заданного и стабильного уровня глюкозы крови (натащаковая гликемия менее 6,1 ммоль/л, постпрандиальная гликемия менее 7,5 ммоль/л), должны проводить тест на НЬА1с не менее 2 раз в год; • пациентам, которые не достигли заданного и стабильного уровня глюкозы крови, а также тем, у кого был изменен метод лечения, должны проводить тест на НЬА1с ежеквартально или чаще в зависимости от клинической ситуации; В последнее время все больше врачей использует в своей практике такой показатель, как среднесуточная глюкоза (ССГ). Существует корреляция между концентрацией НЬА1с и ССГ (см. таблицу). Этот показатель удобен при длительном контроле над уровнем глюкозы в крови, но нужно помнить, что его использование возможно, когда значения глюкозы у пациента сохраняется стабильным в течение длительного времени HbAlc % 6% 6,5% 7% 7,5% 8% 8,5% 9% 9,5% 10% ССГ (ммоль/л) 7 7,8 8,6 9,4 10,1 10,9 11,8 12,6 13,4 ЗНАЧЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ МОДИФИЦИРОВАННОЙ ЛЕСТНИЧНОЙ ПРОБЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ Пономаренко И.Н1., Булгак А.Г2. 1 Белорусская медицинская академия последипломного образования» ГУ РНПЦ «Кардиология» г. Минск, Республика Беларусь При хронической сердечной недостаточности (ХСН) в настоящее время применяются различные пробы с физической нагрузкой: велоэргометрия, тредмил – тест, тест с шестиминутной ходьбой. В первую очередь при ХСН нагрузочные тесты применяют для оценки толерантности к физической нагрузке, как основного показателя, отражающего тяжесть и прогноз ХСН. В доступной литературе нет данных об использовании при ХСН такого нагрузочного теста как лестничная проба. Цель исследования – оценить возможность применения модифицированной лестничной пробы у больных ХСН ишемической этиологии. Материалы и методы. Проведено обследование 120 больных ХСН I-IV функциональных классов (ФК), определенных по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), в возрасте от 45 до 75 лет. Причиной ХСН у всех больных была ишемическая болезнь сердца (ИБС). В зависимости от ФК ХСН по классификации NYHA пациенты были распределены на 4 группы. ХСН I ФК была диагностирована у 33 пациентов, средний возраст больных – 60,03±6,82 лет, II ФК – у 31 больного, средний возраст – 61,03±7,42 год, III ФК – у 32 больных, средний возраст 64,78±6,68 года, IV ФК – у 24 больных, средний возраст 64,71±6,89 года. Контрольную группу (пр. здоровые) составили 28 человек, средний возраст 60,50±5,78 лет. Группы были сопоставимы по количеству, возрасту пациентов, соотношению мужчин и женщин. Для нагрузочного тестирования больных ХСН ишемической этиологии нами предложена модифицированная лестничная проба. Суть модификации лестничной пробы состоит в стандартизации нагрузочного теста, методика которого предусматривает подъем и спуск по лестнице на один этаж (1 подъем) в обычном для больного темпе в течение 6 минут. Это позволяет рассчитывать мощность нагрузки у всех пациентов с коэффициентом, учитываемом при спуске. Во время проведения пробы пациенту разрешалось замедлять темп ходьбы, даже останавливаться и отдыхать, но движение возобновлялось сразу после улучшения самочувствия. После окончания теста отмечали пройденные подъемы. Для определения толерантности к физической нагрузке определяли количество пройденных подъемов и потребление кислорода (VO2). Потребление кислорода при выполнении данной нагрузочной пробы определяли по формуле: VO2 = ((5,8*P+151+10,1*W))/P, где Р – вес больного в кг, W – мощность выполненной работы в Ваттах. W = 1,33*Р*0,15*n*22*0,1635, где n – количество подъемов в мин. Статистический анализ полученных данных был выполнен при помощи компьютерного пакета программы STATISTICA (версия 6.0) с использованием критериев параметрической статистики. Различия считали достоверными при p<0,05. Данные представлены в виде М ± SD. При выполнении лестничной пробы пациенты контрольной группы прошли 15,75±1,05 подъемов, VO2 – 26,66 ± 1,22 мл/кг/мин. Больные I ФК выполнили 11,18±0,75 подъемов, VO2 – 21,08±0,91 мл/кг/мин. Пациенты II ФК прошли при выполнении лестничной пробы 7,73±1,14 подъемов, VO2 – 16,97±1,36 мл/кг/мин. Больные III ФК – 4,84±0,65 подъема, VO2 – 13,61±0,77 мл/кг/мин. Больные IV ФК выполнили 2,21±1,04 подъема, VO2 – 10,20±1,27 мл/кг/мин. Лестничную пробу выполнили все больные, в том числе и пациенты с ХСН III-IV ФК. Осложнений во время проведения теста ни в одном случае не было выявлено. Согласно полученным значениям потребления кислорода при выполнении лестничной пробы, разработаны количественные критерии для определения ФК ХСН ишемической этиологии в зависимости от количества пройденных подъемов: пациенты IV ФК проходят менее 4 подъемов, III ФК – 4 - 6 подъемов, II ФК – 7-9 подъемов, I ФК – 10-12 подъемов, 0 ФК – более 12 подъемов. Выводы. Таким образом, в результате проведенного исследования, установлено, что у больных ИБС с ХСН I-IV ФК средние значения потребления кислорода, полученные при проведении модифицированной лестничной пробы, соответствуют значениям потребления кислорода, полученным при проведении спироэргометрии для каждого ФК. Эти результаты исследования позволяют сделать вывод, что использование модифицированной лестничной пробы возможно для оценки степени тяжести ХСН у больных ИБС. ВЛИЯНИЕ ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ НА ИММУННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ И ЧАСТОТУ ПАРОКСИЗМОВ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА Пристром М.С., Олихвер Ю.А., Артющик В.В., Семененков И.И. Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является самым распространённым заболеванием сердечно-сосудистой системы, одной из основных причин смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее частых нарушений сердечного ритма. ФП повышает риск развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН), инсульта, ухудшает качество жизни. На сегодняшний день важной составляющей патогенеза ИБС является системная воспалительная активность. Цель исследования – изучение влияния препарата омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (омега-3 ПНЖК) омакор на содержание провоспалительных цитокинов, иммуноглобулинов и Среактивного белка в сыворотке крови пациентов с ИБС и персистирующей и перманентной формами ФП, а также на частоту пароксизмов ФП. Материал и методы. В исследование были включены 112 человек в возрасте от 51 до 83 лет: 64 больных ИБС c персистирующей формой ФП (36 с дилатацией ЛП – 1 группа и 28 без дилатации ЛП – 2 группа), 20 пациентов с перманентной ФП – 3 группа, в контрольную группу вошли 28 пациентов с ИБС без ФП. Критерии исключения пациентов из исследования: хроническая ревматическая болезнь сердца, кардиомиопатии, системные заболевания соединительной ткани, нарушение функции щитовидной железы, почечная или печеночная недостаточность, все острые заболевания. Пациенты с персистирующей ФП получали следующую терапию: ингибиторы АПФ, амиодарон, антиагреганты и омакор; с перманентной ФП – ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды (при необходимости), антиагреганты и/или антикоагулянты и омакор. Лечение омакором в дозе 2 г/сут. продолжалось в течение 12 недель во всех группах. Определялись содержание сывороточных иммуноглобулинов классов G, A, M (методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини), провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-) – посредством иммуноферментного анализа – и С-РБ. Результаты. После приема пациентами омакора в дозе 2 г/сут. в течение 12 недель содержание в сыворотке крови провоспалительных цитокинов и С-РБ статистически значимо снизилось в 1-й (за исключением ФНО-α) и 2-й группах, причем во 2-й группе (без дилатации ЛП) в случае с ФНО-α, ИЛ-1β и ИЛ-6 уровень значимости был еще выше (р<0,01).Также было отмечено статистически значимое снижение уровня С-РБ в 3-й группе (с перманентной ФП). Содержание в сыворотке крови IgG, IgM и IgА статистически значимо снизилось в 1-й и 2-й группах, при этом уровень значимости во 2-й группе в случае с IgM и IgА был выше (р<0,01). Также отмечалась тенденция к снижению концентрации вышеуказанных показателей у пациентов у пациентов с перманентной ФП, однако различия не достигли уровня значимости. Нами проводился анализ частоты возникновения пароксизмов ФП у пациентов описанных выше групп (с дилатацией и без дилатации ЛП) за 12-недельный период времени до и во время лечения омакором. Проведенный корреляционный анализ выявил статистически значимую положительную корреляционную связь между вышеуказанными показателями и частотой возникновения пароксизмов ФП, причем коэффициент корреляции во время приема омакора был выше, чем до лечения: между уровнем IgМ и частотой возникновения пароксизмов ФП в группе с дилатацией ЛП (R=0,44; р<0,05) и без дилатации ЛП (R=0,60; р<0,001), между уровнем ИЛ-1β и частотой возникновения пароксизмов ФП в группе с дилатацией ЛП (R=0,46; р<0,05) и без дилатации ЛП (R=0,61; р<0,001), а также между уровнем С-РБ и частотой возникновения пароксизмов ФП в группе с дилатацией ЛП (R=0,41; р<0,05) и без дилатации ЛП (R=0,57; р<0,01). Как видно из приведенных выше результатов нашего исследования, применение омакора оказало противовоспалительное действие. При этом оно было более выраженное у пациентов без дилатации ЛП (р<0,01) по сравнению с группой пациентов с дилатацией ЛП (р<0,05), что свидетельствует о большей эффективности лечения пациентов данной группы вышеуказанным препаратом. Выводы. Следовательно, на основании полученных данных можно предположить, что высокий уровень маркеров иммунного воспаления в сыворотке крови пациентов с ИБС и персистирующей формой ФП являются предрасполагающими факторами для возникновения пароксизмов ФП. Назначение пациентам с персистирующей формой ФП препарат омега-3 ПНЖК омакор подавляет иммунное воспаление и оказывает антиаритмическое действие, что проявляется в снижении частоты пароксизмов ФП. Это позволяет рассматривать препарат омега-3 ПНЖК омакор в качестве перспективного средства для лечения и профилактики пароксизмов ФП у пациентов с ИБС. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА Сухих Ж.Л., Штонда М.В., Петров С.А., Атрощенко И.Е., Воробьева Е.П. Белорусская медицинская академия последипломного образования По мере старения населения развитых стран увеличивается количество пожилых пациентов в практике врачей многих специальностей, в том числе и врачей-терапевтов. Подагра – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний опорно- двигательного аппарата. Это заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением концентрации мочевой кислоты (МК) в крови (гиперурикемия) и отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях, почках и других органах. Соотношение мужчин и женщин, страдающих подагрой, составляет 7:1. Пик заболеваемости регистрируется в 40 -50 лет у мужчин, 60 лет и старше у женщин. Риск возникновения подагры нарастает по мере увеличения содержания мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови и обусловлен наличием у пожилого пациента целого ряда сопутствующих заболеваний. Гиперурикемия при подагре ассоциирована с дислипидемией, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, инсулинорезистентностью, ожирением и связанными с атеросклерозом сердечно-сосудистыми заболеваниями. Медикаментозная терапия сердечно-сосудистых и ряда других заболеваний в пожилом возрасте может привести к нежелательным метаболическим эффектам, в том числе и нарушению пуринового обмена. Эффективное лечение подагры у пациентов, в том числе пожилого возраста, складывается из следующих направлений: купирование острого подагрического артрита и систематическое лечение нарушений пуринового обмена. Обязательным компонентом лечения является соблюдение пациентом диеты с низким содержанием пуринов. Лечение острого подагрического приступа следует начинать как можно раньше, предпочтительно в течение 24 часов от начала артрита. Для купирования острого приступа подагры применяют лекарственные средства трёх классов: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (локально и системно) и колхицин. Глюкокортикоиды при системном применении по эффективности не уступают НПВП и колхицину и используются при наличии противопоказаний для назначения последних, особенно – у пожилых. Колхицин в настоящее время применяют реже, чем другие лекарственные средства, из-за медленного развития эффекта и высокой частоты осложнений. В последние годы препаратами выбора для лечения острого подагрического артрита являются НПВП в силу их выраженной обезболивающей и противовоспалительной активности. В группу НПВП входит около 20 лекарственных препаратов. По данным рандомизированных клинических исследований терапевтический эффект у препаратов этой группы, назначаемых в эквивалентных дозах, примерно одинаковый. Лечение острого подагрического артрита должно продолжаться до полного купирования воспалительных явлений в суставах. У пациентов пожилого и старческого возраста повышен риск развития побочных явлений, нежелательных лекарственных взаимодействий в виду возрастных особенностей обмена веществ, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику препаратов. К факторам риска побочных эффектов на фоне применения НПВП относятся следующие: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность; язвенное поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в анамнезе; бронхиальная астма; печеночная недостаточность; нефропатия; тромбоцитопатии; сочетанный прием некоторых медикаментов (глюкокортикоиды, антикоагулянты, ацетилсалициловая кислота); прием НПВП в высоких дозах. У пациентов пожилого возраста перед назначением НПВП необходимо оценить состояние желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, почек. Пациентам с факторами риска возникновения осложнений предпочтительно назначать селективные ингибиторы ЦОГ-2, комбинированные НПВП. Прием НПВП необходимо сочетать с приемом ингибиторов протонной помпы. Следует помнить, что пациенты пожилого возраста нуждаются также в тщательном контроле за лечением (определение уровня креатинина сыворотки крови, уровня гемоглобина, активности печеночных ферментов, ЭГДС-контроль). В заключении хотелось бы отметить, что соблюдение низкопуриновой диеты в сочетании с приемом НПВП, при условии обеспечения комплаентности (обучение, формирование мотивации к лечению, сотрудничество с врачом и т.д.), позволяет добиться высокой эффективности терапии острого подагрического артрита и улучшить качество жизни пожилых пациентов. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОЖИЛЫХ, КАК ВЕДУЩИЙ ФАКТОР УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ Сушинский В.Э., Бородина Л.А., Михнюк З.А., Бойкова Т.Ю. Белорусская медицинская академия последипломного образования Введение: в рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ) нашел отражение принцип, о необходимости проведения постоянной антигипертензивной терапии. Именно отсутствие регулярного постоянного приема антигипертензивных препаратов, вследствие низкой приверженности к терапии является основной причиной неэффективности проводимого лечения и высокой частоты осложнений при АГ. Особую актуальность проблема приобретает у гериатрических пациентов, а пожилой возраст рассматривается как предиктор низкой приверженности к лечению. АГ у пациентов старших возрастных групп является широко распространенным заболеванием, имеющим большое медико-социальное значение. При этом результаты целого ряда рандомизированных клинических исследований свидетельствуют о высокой эффективности адекватно проводимой терапии АГ у лиц пожилого и старческого возраста. Цель работы: определить виды нарушения приверженности к терапии АГ у пациентов старших возрастных групп, а также выявить факторы, способствующие нарушению правил лечения гипертензии. Материал и методы исследования: проведено анкетирование 58 пациентов старших возрастных групп (27 мужчин и 31 женщина) с АГ, проходивших плановое стационарное лечение в терапевтических отделениях республиканского клинического госпиталя ветеранов Великой Отечественной войны им. П.М. Машерова в 2011 году. Результаты: средний возраст обследуемых пациентов составил 75,25±7,4 лет. По результатам анкетирования, 45% обследуемых пациентов заявили о регулярном и постоянном приеме лекарств. Однако, при комплексной оценке результатов анкетирования, полного и регулярного (не менее 6 мес.) соблюдения рекомендаций по медикаментозной терапии не выявлено ни у одного пациента. Заявили, что принимают препараты не каждый день 80% респондентов, чаще всего, объясняя ситуацию характером АД (например, достижение целевого АД или простое снижение АД). Отметили, что забывают принимать лекарства 36% респондентов, 9% объясняли отказ от приема препарата самочувствием, 3% – снижением ЧСС. Отказывались от ежедневной проводимой терапии самовольно, без консультаций с медицинским работником 60% респондентов, чаще всего без каких-либо мотивированных объяснений. Принимали лишь отдельные препараты из списка антигипертензивных средств, назначенных при последней госпитализации 85% обследуемых пациентов. При этом 70% пожилых пациентов в процессе лечения самостоятельно изменяли дозу принимаемых препаратов. Наиболее частыми причинами нарушений приема лекарственных средств являлись: прием препаратов только при повышении АД – 54%; 42% обследуемых считали, что им назначено слишком много лекарств; 42% – не понимали природу заболевания и его тяжесть; имели мнение, что постоянный прием лекарств вреден – 39%; также 39% считали необходимыми перерывы в проводимой терапии («лекарственные каникулы»); 35% респондентов не принимали препараты из-за отсутствия проявлений болезни («ничего не болит»). В то же время, лишь 9% считали, что лекарственные средства недоступны из-за высокой цены; 9% – прекратили лечение из-за побочных эффектов (усиление головных болей); 4% – высказывали мнение, что назначенная схема неудобна; 4% – считали назначенные лекарства неэффективными. Обсуждение: обращает на себя внимание, что очень часто пациенты считают (и информируют об этом своих врачей), что проводимое ими лечение является правильным, регулярным и полным. В то же время, полное соблюдение рекомендаций пациентами практически не выполнялось. Выявлена высокая частота самовольной и, чаще всего, без четкой мотивации, коррекции подобранной специалистами терапии, что делает необходимым и обязательным у пожилых пациентов тщательное изучение медицинской документации. У пациентов старших возрастных групп к низкой приверженности применения медикаментозной терапии, чаще всего, приводят: непонимание сути заболевания и современных подходов к её лечению. Выводы: у пациентов старших возрастных групп отмечается низкая приверженность к проводимой терапии АГ. Ведущими причинами низкой приверженности к лечению АГ явились факторы, связанные с непониманием сути заболевания и современных подходов к терапии. МЕСТО ИНГИБИТОРОВ ОКИСЛЕНИЯ ЖИРНЫХ КИСЛОТ В ЛЕЧЕНИИ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПОЖИЛЫХ Сытый В.П. Белорусский государственный медицинский университет Ишемия миокарда – состояние, при котором нарушается кровообращение миокарда, вследствие чего возникает несоответствие между повышенными потребностями миокарда в кислороде, переносимого кровью, с одной стороны, и пониженным уровнем коронарного кровотока в данный момент, недостаточным количеством поступающего с кровью кислорода, с другой. В клетках человека имеется два основных типа субстратов для продукции АТФ. Это свободные жирные кислоты и глюкоза. Определенный вклад в продукцию АТФ вносит так же окисление лактета, 3гидроксибутирата (кетоновых тел) и аминокислот. Разность в потреблении кислорода при окислении свободных жирных кислот и глюкозы достигает 20-24% (Pearce F.J., Forster J., Deleenw G et. al., 1979). Поэтому фармакологические препараты, ингибирующие липолиз и высвобождение свободных жирных кислот, их транспорт в клетки миокарда являются эффективными терапевтическими средствами для оптимизации продукции АТФ в условиях снижения концентрации доступного кислорода (Schofield R.S., Hill J.A. (2001). Оптимизация продукции АТФ при ишемии заключается в снижении уровня окисления свободных жирных кислот и повышении уровня окисления глюкозы (Dambrova M., Liepinsh E., Kalvinsh I. 2002). На сегодняшний день только два ингибитора свободных жирных кислот нашли свое применение в качестве сердечнососудистых препаратов – это триметазидин и милдронат. Другие два препарата этой группы – ранолазин и этомоксир по разным причинам в Европе не применяются. В течение последних двух лет мы провели курсы лечения милдронатом 102 больным пожилого и старческого возрастов. Среди пациентов-35 человек старческого возраста со старческой дегенерацией миокарда, 42 человека стенокардией напряжения II-III функционального класса и 25 человек ИБС, проявляющейся хронической сердечной недостаточностью ФК II. Возраст больных 6585 лет. Милдронат во всех случаях назначался в капсулах по 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 8 недель. Немедикаментозные мероприятия: ограничение потребления поваренной соли до 4 г/сут.; ограничение потребления жидкости до 1-1,5 л/сут.; исключение приема алкоголя; физическая активность с интенсивностью, комфортной для пациента. Критерии оценки эффективности лечения: субъективная оценка эффективности лечения; объективная оценка эффективности лечения; оценка переносимости физических нагрузок; оценка динамики показателей ЭхоКГ; тестирование когнитивной функции. Цель – оценка эффективности Милдроната в лечении больных сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями. Результаты. У больных старческой дегенерацией миокарда после курса лечения отмечено улучшение общего состояния. Достоверного изменения артериального давления и темпа сердечных сокращений не наблюдалось. Пациенты со стенокардией напряжения II-III ФК получили стандартную антиангинальную терапию и Милдронат. Части пациентов в начале и в конце курсового лечения выполнялась проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре. Все пациенты вели дневники регистрации приступов стенокардии и дополнительного приема нитроглицерина (дневники самоконтроля). В конце периода лечения отмечалось достоверное снижение, по сравнению с исходными данными, количества приступов стенокардии и потребности в дополнительном приеме нитроглицерина. У больных стабильной стенокардией напряжения ФК II-III отмечалось увеличение общей продолжительности пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре и при ходьбе обычным шагом по ровному месту. Из побочных явлений, зарегистрированных у больных стабильной стенокардией напряжения отмечалось головокружение (2 случая), тошнота (2 случая) и боль в эпигастрии (1 случай). Однако эти побочные явления при проведении комплексной терапии трудно отнести на счет конкретного препарата. У больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью ФК II, которые до обращения к нам не принимали медикаментозных средств, проводилась монотерапия Милдронатом (14 больных) и 11 больным Милдронат назначали на фоне длительного приема ингибиторов АПФ. Установлено, что у всех больных улучшилось самочувствие: отмечалось значительное уменьшение чувства слабости, одышки, повышалась переносимость бытовых нагрузок. Влияние Милдроната на показатели внутрисердечной гемодинамики заключалась в улучшении контрактильной функции сердца: уменьшение конечнодистолического диаметра (КДД), уменьшение конечносистолического диаметра (КСД), конечно-дистолического объема (КДО) и конечно-систолического объема (КСО), увеличение фракции выброса (ФВ). Итак, милдронат является эффективным и комплаентным метаболически активным средством терапии сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов пожилого и старческого возрастов. ПРЕПОДАВАНИЕ АКТУАЛЬНЫХ ВОПРОСОВ ГЕРОНТОЛОГИИ И ГЕРИАТРИИ НА ФАКУЛЬТЕТЕ СОЦИАЛЬНОПЕДАГОГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ БЕЛОРУССКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕДАГОГИЧЕСКОГО УНИВЕРСИТЕТА им. МАКСИМА ТАНКА Сытый В.П., Барковская С.В. Белорусский государственный педагогический университет м. М. Танка Современный социум, начиная с середины прошлого века, столкнулся с серьёзной проблемой старения населения. Уже сейчас количество пожилых людей во многих европейских странах достигает уровня 25% от общего числа населения, и в ближайшем будущем эта цифра, скорее всего, будет возрастать. Число людей старше 60 лет во всем мире растет и в ближайшие десятилетия будет неуклонно увеличиваться, то есть пожилые люди составляют и в перспективе останутся одним из наиболее многочисленных социальнодемографических слоев большинства государств. Люди пожилого возраста имеют ряд проблем и потребностей, с которыми не возможно не считаться нашему обществу. Это проблемы медицинского обслуживания пожилых людей, их социальные проблемы, в том числе и необходимость юридической и материальной помощи, а также помощи в организации досуга. Говоря о наиболее значимых потребностях пожилых людей, необходимо упомянуть об основных их потребностях: потребности в услугах — физиотерапия, трудотерапия, уход, психотерапия, коррекция поведения, социальные контакты, гигиена, речевая, слуховая терапия, транспортные услуги, медсестринский патронаж и др.; потребности в специальных приспособлениях — очки, инвалидные коляски, приспособления для облегчения двигательных функций, слуховые аппараты, приспособления для приема пищи; потребности в обучении навыкам адаптации – общение, одевание, гигиена и уход за собой, прогулки, компенсация зрительных и слуховых нарушений; забота о состоянии здоровья – визиты к лечащему врачу, визиты к другим специалистам, осмотры медсестер, диета и т.д. Для решения данных проблем и потребностей пожилых людей необходима помощь специалистов различного профиля. И в первую очередь помощь медицинских и социальных работников. В связи с широкими и разнообразными функциями социальных работников в обслуживании пожилых людей, возникает потребность в этих специалистах с различным уровнем образования. Для той категории инвалидов и пожилых людей, которые находятся среди населения, диапазон деятельности социальных работников охватывает большой круг задач, начиная от оказания социально-бытовой помощи и кончая психолого-педагогической коррекцией и моральнопсихологической поддержкой. Для инвалидов и пожилых людей, находящихся в стационарных учреждениях, деятельность социальных работников также имеет широкий диапазон, начиная от социальнобытовой адаптации в домах-интернатах и кончая интеграцией инвалидов в общество. Подготовка работников социальной сферы проводиться в БГПУ на факультете социально-педагогических технологий по специальности «Социальная работа». Учитывая особенности работы, специалисты данного профиля изучают ряд дисциплин геронтологической направленности. Это такие дисциплины как «Медико-социальные основы здоровья», «Медико-социальная работа с населением», «Социальная геронтология». Такой предмет как «Медико-социальные основы здоровья» изучается студентами первых курсов. Данная дисциплина знакомит студентов с теоретическими вопросами, касающимися сохранения и укрепления здоровья населения нашей республики, и основными методами работы в области оказания социально- медицинской помощи. Основные задачи дисциплины: ознакомление студентов педагогического университета с основными медико-социальными проблемами в сохранении здоровья населения; изучение медико-социальных рекомендаций и методов по сохранению здоровья и предупреждению различных групп заболеваний; ознакомление с основами социальной реабилитации и адаптации больных; демонстрация важности принципов здорового образа жизни в сохранении и укреплении здоровья в семье. На старших курсах студенты изучают преимущественно прикладные вопросы оказания медико-социальной помощи пожилым людям. Для более детального ознакомления с особенностями социальной работы с пожилыми людьми студенты изучают такую дисциплину как «Медико-социальная работа с населением». Главной целью данного курса является подготовка специалиста-социального работника, профессионально подготовленного в области медикосоциальной работы с населением. Задачи данной дисциплины; ознакомление студентов с основными направлениями медико-социальной работы с населением; научить студентов основным методам медико-социальной работы с больными различного профиля и с различными социальными группами (инвалидами, детьми-сиротами, престарелыми и т. п.). ознакомление с методами социальной реабилитации и адаптации пожилых людей, инвалидов и жертв ЧС. изучение медико-социальных рекомендаций и методов по сохранению здоровья и предупреждению различных групп заболеваний. В частности, при изучении такой темы как медико-социальная работа в геронтологии, рассматриваются следующие актуальные вопросы: пожилой человек в семье, проблемы ухода за пожилыми и старыми людьми, функции геронтологических центров, домовинтернатов для престарелых, геронтологических санаториев. Дисциплина «Социальная геронтология» также занимается изучением прикладных вопросов оказания медико-социальной помощи пожилым людям. Изучение данных дисциплин на СПТ факультете педагогического университета позволяет вывести подготовку специалистов социального профиля на более высокий профессиональный уровень и актуализировать её в соответствии с демографической ситуацией в стане. КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ АНГИОГРАФИЯ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ВОЗРАСТНОМ И ГЕНДЕРНОМ АСПЕКТЕ Сытый Ю.В1., Сытый В.П2. 1 УЗ « 5-я Городская клиническая больница» г. Минск 2 Белорусский государственный медицинский университет Артериальная аневризма – ограниченное выпячивание стенки артерии в виде дивертикула или мешка (мешотчатая аневризма) или равномерное расширение артерии на отдельном участке (фузиформная аневризма). Данные патолого-анатомических вскрытий показывают, что аневризмы обнаруживаются в 2-5% случаев, что свидетельствует о том, что в популяции доминируют неразорвавшиеся аневризмы, число которых превышает апоплексические в 500 раз. Распространенность артериальных аневризм колеблется по данным различных авторов от 5 до 16 на 100 тыс. населения (1, 2). За последние годы представления о патогенезе, а также методах лечения этого заболевания претерпели значительные изменения. Лучевая диагностика является основной в выявлении аневризм артерий головного мозга. При этом одними из основных методик являются компьютерная томография и компьютерно-томографическая ангиография (КТА). Поэтому изучение особенностей КТА картины АА головного мозга для совершенствования их ранней диагностики является актуальной задачей. Цель исследования – оценить возрастной и гендерный состав пациентов с артериальными аневризмами головного мозга и локализацию по данным КТА. Материалы и методы. Обследования проводились в 2009–2011 годах на 32 спиральном рентгеновском компьютерном томографе GE Lightspeed Pro 32 с использованием контрастных препаратов «Омнипак-300», «Омнипак-350» и «Визипак-320». Болюсное контрастирование производилось при помощи аппарата Ulrich Medical «Ohio Tandem». С целью оптимизации диагностики АА головного мозга мы усовершенствовали методику контрастирования с учетом притока крови к сердцу и последующего ударного объема сердца во время фаз дыхания. При этом тщательно учитывались все возможные осложнения введения контрастных препаратов. Проведено 249 компьютерно-томографических ангиографий головного мозга больным, находившимся на стационарном лечении в неврологических и нейрохирургических отделениях УЗ «5-я ГКБ». Результаты. Пациенты направлялись на обследование с подозрением на наличие АА головного мозга и в 73% случаев имели в анамнезе субарахноидальное кровоизлияние (САК) или внутримозговые гематомы. В 21% случаев больные имели клиническую симптоматику, обусловленную наличием объемного образования в полости черепа. Остальные 6% случаев были случайной находкой. У 83 из 256 больных были обнаружены артериальные аневризмы. Среди пациентов с аневризмами были 45 женщин и 38 мужчин в возрасте 16-85 лет. АА у женщин диагностированы в 56% всех случаев. Нами выделены три возрастные группы пациентов с артериальными аневризмами, частота АА у которых распределилась следующим образом: до 39 лет – 21 (25%) случаев, 40-59 лет – 42 (52%) случаев и старше 60 лет – 19 (23%) случаев. Мешотчатые аневризмы встречались в подавляющем числе случаев (94%), фузиформные аневризмы обнаружились лишь у 7 пациентов. Размеры выявленных аневризм колебались от 2 до 43 мм; милиарными (до 3 мм) были 16 АА, «обычными» (4-15 мм) - 59 АА, крупными (16-25 мм) – 13 АА и гигантскими (более 25 мм) оказались 10 АА. В 22% случаев аневризмы обнаружились в вертебро-базилярном бассейне, в основном они исходили из базилярной артерии. В 78% АА локализовались в каротидном бассейне: 24% – из внутренней сонной артерии, 25% – из передней мозговой-передней соединительной артерии, 29% – из средней мозговой артерии. Множественные аневризмы обнаружились у 22% пациентов, из которых у 17% были две АА, а у 4% были три АА. Форма мешотчатых аневризм в 72% случаев была округлая или овальная, в 18% – двудольчатая, в 4% – гантелеобразная в 6% – неправильной формы. Контуры аневризм в 55% были ровными, в остальных 45% – неровными. Осложнения аневризм в виде внутримозговых кровоизлияний и субарахноидальных кровоизлияний определялись у 12 пациентов, что составило 26%. Осложнений процедур КТА у пациентов не было. Заключение. На основании проведенных КТА исследований можно сделать вывод о том, что артериальные аневризмы головного мозга чаще выявляются у женщин среднего возраста (40-59 лет) и локализуются в каротидном бассейне. В подавляющем большинстве случаев обнаруживаются мешотчатые аневризмы средних размеров (4-15 мм). ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ У ЖЕНЩИН В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ Таболина А.А. Белорусская медицинская академия последипломного образования Введение. В настоящее время во всем мире отмечается неуклонная тенденция к увеличению средней продолжительности жизни женщин. По данным ВОЗ к 2030 году возможно четырехкратное увеличение популяции 80-ти летних женщин. При этом возраст наступления менопаузы остается относительно стабильным и составляет в среднем 47-50 лет. Таким образом, практически треть жизни женщины проходит в периоде, называемом общим термином «климакс». Соответственно вопросы качества жизни женщины в этот период сегодня особенно актуальны. По мнению многих исследователей климакс является одновременно и нормой, и болезнью: нормой потому, что климакс в женском организме явление закономерное, а болезнью потому, что это стойкое нарушение регуляции, приводящее, в конечном счете, к снижению жизнеспособности организма. Климактерический синдром (КС) или патологический климакс – это своеобразный симптомокомплекс, осложняющий физиологическое течение климактерического периода (КП). Этот симптомокомплекс характеризуется нейровегетативными, психоэмоциональными, вазомоторными и обменно-эндокринными нарушениями, которые возникают на фоне возрастных изменений, происходящих в организме. Целью данного исследования является: изучение особенностей течения психоэмоциональных нарушений у больных с патологическим течением КП, выявление факторов, воздействующих на организм женщины в КП. Материалы и методы исследования. Для решения поставленных целей были сформированы 2 группы больных: I группа – 37 женщин, проходивших стационарное лечение в отделении пограничных состояний учреждения здравоохранения «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска с января по июль 2010 г. и II группа – 32 женщины, проходившие лечение по поводу алкогольной зависимости в Медицинском центре «Резервные возможности человека» (МцРВЧ) в этот же временной период. Группы были сопоставимы по возрасту (средний возраст женщин I составил 49,5±1,3 года, II группа – 44,7±1,5 года). Использовалось клинико-психотерапевтическое и катамнестическое наблюдение, опросник, содержащий социодемографические данные и психологические методы (самооценка депрессии (шкала Зунга); интегративный тест тревожности (личностной и ситуационный). Климактерический период (по данным анамнеза) у пациенток I группы начинался в возрасте 43-49 лет (в среднем 46,5+1,3 года), у пациенток II группы – 39-45 лет (в среднем 41,5+1,7 года). Статистически значимо (р<0,001) пременопауза наблюдалась у пациенток II группы, а менопауза (р<0,001) чаще отмечалась у пациенток I группы. Распределение женщин по формам КС было представлено следующим образом: у 8,1% пациенток I группы была отмечена типичная форма КС, в то время как у женщин II группы – 46,9%. У 73% пациенток I группы наблюдалась коморбидность с соматическими заболеваниями (сочетанная форма), а у женщин II группы – 28,1%. Атипичная форма представлена в I группе 18,9% женщин, во II группе – 25%. Результаты исследования. У большинства женщин (73%) I группы КС протекал на фоне сопутствующих соматических заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет II типа, ИБС), а у 28,1% женщин II группы, страдающих алкогольной зависимостью, диагностированы заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка, панкреатит, гепатит, пограничная артериальная гипертензия). На фоне эндокринной перестройки у 100% пациенток развивался психовегетативный синдром, который был представлен как перманентными, так и пароксизмальными расстройствами, наиболее ярко выраженными у женщин I группы. Пациентки II группы не акцентировали внимание на проявлении психовегетативных расстройств, которые были выявлены в процессе сбора анамнеза. С нашей точки зрения это можно объяснить индивидуально-психологическими и культуральными особенностями женщин этой группы. В этой группе отмечался более низкий интеллектуальный уровень (только 9,4% пациенток имели высшее образование); в I группе – 56,7% женщин; явлениями алексетимии; «снятие» стрессовых ситуаций алкоголем, освобождением от стигмы «менструация». Особенно тяжело переживется наступление менопаузы женщинами I группы с гиперфеминными чертами. Цель своей жизни они определяли – «быть только за мужем», воспитывать детей. Утяжеляли течение КП «синдром пустого гнезда», т.е. уход из дома взрослых детей, дисгармония в интимной жизни. Психопатология КС была представлена астеническими, депрессивными и истерическими симптомами. Тяжесть депрессивного синдрома регистрировалась тестом Зунга. У пациенток I группы выявлена умеренная и выраженная степень депрессии (70 баллов и выше), у пациенток II группы депрессивные расстройства были слабо выражены (50-59 баллов). Выводы. 1. Климактерический период является благоприятной почвой для обострения и манифестации соматических и психоэмоциональных (прежде всего аффективных) расстройств (у 73% I группы диагностирована сочетанная форма КС). 2. Высокая распространенность климактерической депрессии (30 пациенток I группы – 81,1%) отражает уязвимость женщин в формировании аффективной патологии. 3. Климактерический синдром у пациенток II группы протекал стерто. Не исключено, что эту форму КС целесообразно отнести к заболеванию ЦНС, при котором изменение менструальной функции является следствием основного (длительной алкоголизации). патологического процесса ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ПИНСКОГО РЕГИОНА Турбалова С.И. УЗ «Пинская центральная поликлиника» г. Пинск. Основной закономерностью изменений структуры населения Пинского региона, как и в целом в Республике Беларусь, является заметный рост числа людей старших возрастов – постарение населения. Это привело к тому, что люди пожилого и старческого возраста составляют значительную часть среди пациентов лечебнопрофилактических учреждений г. Пинска и Пинского района. Поэтому в организации медицинского обслуживания населения Пинского региона самое пристальное внимание уделяется развитию гериатрической службы. С целью повышения качества медицинской помощи пожилым и старым людям созданы два гериатрических кабинета. Основную нагрузку по оказанию медицинской помощи несут участковые терапевты. На 1.07.2011г. под диспансерным наблюдением состоит 2295 инвалидов и участников Великой Отечественной войны и лиц, приравненных к ним по льготам. Кроме того, при необходимости эта категория больных находится под наблюдением специалистов узкого профиля. Основным показателем диспансеризации ветеранов Великой Отечественной войны и пожилых людей является полнота осмотров. На 1.07.2011 медосмотрами охвачено 100% инвалидов и участников ВОВ, тыловиков и жителей блокадного Ленинграда. Профилактические медосмотры одиноких пожилых людей проводятся ежегодно. Полнота охвата медосмотрами на 1.07.2011: терапевт – 100%, хирург – 80%, отоларинголог – 45%, стоматолог – 70%, офтальмолог – 53%, невролог – 70%. Смертность людей пожилого и старческого возраста за последние годы имеет тенденцию к снижению. Так, если в 2009 и 2010 г.г умерло 1 823 и 1 739 человек, то за I-ое полугодие 2011г. – 578. Особое внимание медицинские работники учреждений здравоохранения уделяют медико-социальному обслуживанию одиноких и одинокопроживающих престарелых. В 2010г. число одиноких и одинокопроживающих, состоящих на учете в лечебнопрофилактических учреждениях г. Пинска и Пинского района составляло 3 428 и 12 675 соответственно. Медицинскими осмотрами этой категории населения охвачено 100%. Каждый 1/15 одинокий и каждый 1/60 нуждаются в постороннем уходе. Как видно из приведенных данных, одиночество является очень важным фактором риска медико-социального неблагополучия. Проблемы ухода были успешно решены совместно с органами социальной защиты населения. Стационарная медицинская помощь пациентам пожилого и старческого возраста в условиях поликлиники оказывалась в двух типах стационаров: в дневных стационарах и в стационарах на дому. Дневные стационары созданы в трех сельских врачебных участках с общим количеством коек – 20. В центральной поликлинике функционирует отделение дневного стационара общесоматического профиля на 25 коек в две смены, в филиале поликлинике № 1 – на 45 коек в две смены. Кроме того, функционируют специализированные дневные стационары. В общесоматических дневных стационарах пролечено 5 053 пациентов, причем большая половина лиц старше 60 лет (2 921). Количество стационаров на дому – 4 086 и соответствует количеству пролеченных больных. Заключение. Организация и совершенствование гериатрической службы – процесс длительный и непрерывный. Необходимо решать возникающие проблемы с учетом демографической ситуации в регионе, достижений современной медицинской науки и практики и экономических возможностей. Среди всех пациентов, пролеченных на дому лица пожилого пи старческого возраста составляют 91%. При организации лечения на дому проводится необходимый объем диагностических обследований и консультаций специалистов, в необходимых случаях – на дому. В регионе функционирует одна больница сестринского ухода на 23 койки и отделение сестринского ухода на 25 коек в одной из участковых больниц. В трех участковых больницах имеется по 3 гериатрические койки. Всего в стационарах Пинского региона функционирует 75 гериатрических коек. Специализированную медицинскую помощь пожилые пациенты получают по необходимости во всех специализированных отделениях в полном объеме. Налажена преемственность с Управлением по труду и социальной защите населения и Обществом Красного Креста по обеспечению ветеранов ВОВ и пожилых пациентов с ограниченной мобильностью, нарушением слуха, зрения и другими функциональными нарушениями средствами коррекции нарушенных функций, в том числе и средствами ухода. ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВАМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФАЗЫ И ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ Ушакова Л.Ю., Вертинский Е.А., Чиж С.А., Вечерский Г.А. Белорусская медицинская академия последипломного образования Авторы многих работ рассматривают дуоденальные язвы как психосоматические заболевания, при которых психические и соматические факторы являются динамическими компонентами, изменяющимися на разных стадиях заболевания. Дуоденальные язвы (ДЯ) поражают лиц трудоспособного возраста, являются причиной утраты трудоспособности в больших масштабах, что определяет их социально-экономическую значимость. Целью исследования явилось изучение личностных особенностей и типов отношения к болезни у больных ДЯ в зависимости от фазы и длительности заболеваний Обследовано 40 больных ДЯ, средняя длительность заболевания – 7,86±1,24 лет. Больные с ДЯ в фазе обострения – 15 человек, с ДЯ в фазе ремиссии – 25 человек. Личностные особенности оценивали с помощью теста многостороннего исследования личности (MMPI), адаптированного для применения в русскоязычных странах И.Н. Гильяшевой и соавт. (1984). Типы отношения к болезни изучали с помощью "Методики для психологической диагностики типов отношения к болезни" (ТОБ), разработанной в лаборатории клинической психологии СанктПетербургского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. Тестирование больных проводили на вторые сутки после поступления в стационар. Проведено изучение влияния фазы заболевания (обострение или ремиссия) на формирование личностных особенностей больных ДЯ. В личностном профиле больных ДЯ в фазе обострения по сравнению с больными ДЯ в фазе ремиссии выявлено достоверное повышение уровня Т-баллов по шкалам "F", 4, 6, 7, 8, 9, 0(10) (Р0,05), что свидетельствует о возрастании потребности в помощи извне в сочетании с попытками отрицания болезни, переоценкой собственных возможностей, о нарастании нарушений социальной адаптации, повышении уровня социальной интраверсии, в результате чего снижается вероятность асоциального поведения. При изучении влияния длительности заболевания на личностные особенности больных ДЯ в фазе ремиссии достоверных различий между группами не выявлено, что возможно объясняется одинаковой частотой обострения заболевания у больных ДЯ с длительностью заболевания до и более 5 лет. С помощью дисперсионного анализа у больных ДЯ установлено достоверное влияние фазы заболевания (обострение или ремиссия) на формирование личностного профиля по шкалам психопатии, паранойи, психастении, шизоидности, гипомании (4, 6, 7, 8, 9), а также на тенденции испытуемых к социально-положительным ответам (шкала "L"), к неосознанному искажению результатов и потребности к помощи извне (шкала "F"), к улучшению результатов тестирования (шкала "K"). У больных ДЯ в фазе ремиссии длительность заболевания достоверно влияет на формирование тревожных и психопатических особенностей личности (шкалы 2, 4). Проведен анализ ТОБ больных ДЯ в зависимости от фазы заболевания (обострение или ремиссия). По шкале анозогнозического ТОБ (I блок) выявлено достоверное повышение значения у больных ДЯ в фазе ремиссии по сравнению с больными ДЯ в фазе обострения, что проявляется более активным отбрасыванием мыслей о болезни. Пациенты могут отказываться от обследования и лечения, желая обойтись "своими средствами". По шкалам II блока – тревожного, ипохондрического, неврастенического, и III блока – эгоцентрического, паранойяльного и дисфорического – достоверно более высокие оценки получены у больных ДЯ в фазе обострения. При изучении ТОБ больных ДЯ в фазе ремиссии в зависимости от длительности заболевания по шкалам I блока (эргопатического и анозогнозического) получены более высокие оценки у больных ДЯ в фазе ремиссии с длительностью заболевания до 5 лет. Анализ уровня баллов по шкалам II блока позволил выявить достоверное снижение значения по шкале неврастенического ТОБ у больных ДЯ в фазе ремиссии с длительностью заболевания более 5 лет. С помощью многофакторный дисперсионного анализа у больных ДЯ установлено достоверное влияние фазы заболевания (обострение или ремиссия) на формирование анозогнозического (I блок), ипохондрического, неврастенического (II блок), эгоцентрического, паранойяльного и дисфорического (III блок) ТОБ; длительность заболевания достоверно влияет на формирование меланхолического (II блок), эгоцентрического и паранойяльного (III блок) ТОБ. Дальнейшее изучение направленности личностных изменений и типов отношения к болезни у больных ДЯ поможет в разработке дифференцированного подхода к лечебным и реабилитационным мероприятиям данной категории больных с включением психотерапевтических и психофармакологических методов. ДИНАМИКА ЗНАЧЕНИЯ КОЭФФИЦИЕНТА ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ (1959 – 2009 ГОДЫ) Щавелева М.В1., Глинская Т.Н2. 1 Белорусская медицинская академия последипломного образования 2 РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации, пос. Городище В основе любого социума лежат 3 группы населения: трудоспособного, младшего трудоспособного и старше трудоспособного возраста. Численность и соотношение данных групп в общей структуре населения во многом определяют статику наличествующего населения, изменение численности и соотношения – динамику, а также ряд параметров социально-экономического развития и прогноза. С целью определения этих параметров может быть использован коэффициент демографической нагрузки (КДН), представляющий собой обобщенную количественную характеристику возрастной структуры населения и показывающий «нагрузку» на общество «непроизводительным населением», т.е. населением старше и младше трудоспособного возраста. Коэффициент рассчитывается как соотношение суммы детей (лиц младше трудоспособного возраста) и лиц пенсионного (старше трудоспособного возраста). Значение КДН для республики в 1959 году составило – 0,81; в 2009г. – 0,62. Таким образом, создается впечатление внешне благоприятной демографической ситуации, когда численность иждивенцев на одного человека трудоспособного возраста значительно уменьшилась. Данные, полученные нами для регионов республики, представлены в таблице 1. Таблица 1 Динамика коэффициента демографической нагрузки по регионам Республики Беларусь Год 1959 2009 Брестская область Витебская область Гомельская область Регион Гродненская область 0,9 0,94 0,8 0,65 0,84 0,64 0,85 0,67 Минская область Могилевская область г.Минск 0,86 0,66 0,87 0,63 0,46 0,51 Таким образом, во всех регионах республики КДН имеет очень благоприятные значения (<1). Почти во всех регионах, кроме Брестской области и г. Минска, отмечается положительная динамика КДН: снижение демографической нагрузки на трудоспособное население Вместе с тем, дальнейший анализ выявил значительное изменение структуры самого показателя (табл.2). Таблица 2 Удельный вес (%) населения старше трудоспособного возраста в КДН в 1959 и 2009гг. Год 1959 2009 Регион Брестская область Витебская область Гомельская область Гродненская область Минская область Могилевская область г.Минск 31,6 62,79 35,78 62,56 29,46 57,63 34,33 59,05 29,1 59,53 31,16 58,60 21,39 58,7 В 1959 г. в структуре КДН преобладали лица возраста моложе трудоспособного (до 70%). К 2009 году как в целом по республике, так и по всем ее регионам КДН более чем на 50% представлен лицами возраста старше трудоспособного. Это результат изменений, происходящих в возрастной структуре населения, в том числе обусловленных снижением воспроизводства (население республики к настоящему времени воспроизводится только на 60-65%). В 1959г. численность населения в возрасте младше трудоспособного в 2,3 раза превышала численность населения в возрасте старше трудоспособного. В 2009 г. населения в возрасте старше трудоспособного было в 1,4 раза больше, чем лиц в возрасте моложе трудоспособного. В таблице 3 представлена динамика прироста населения возраста старше трудоспособного за анализируемый 50летний период для республики в целом и ее регионов. Таблица 3. Темп прироста численности населения в возрасте старше трудоспособного по регионам республики в течение 1959-2009гг., % Регион Брестская область Витебская область Гомельская область Гродненская область Темп прироста, % 204,0 158,0 182,0 150,0 Регион Минская область Могилевская область город Минск Республика Беларусь Темп прироста, % 170,0 151,0 1033,0 196,0 К сожалению, тенденция, представленная в таблице 3, будет нарастать, так как к переходу в возрастную группу старше трудоспособного возраста готова многочисленная когорта жителей 45-59 лет, что соответственно привет не только к дальнейшему ухудшению структуры КДН, но и к значительному росту самого показателя КДН. КАЛЬЦИФИКАЦИЯ АОРТЫ У ПОЖИЛЫХ ЛИЦ С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ И СНИЖЕННОЙ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТЬЮ КОСТНОЙ ТКАНИ Янковская Л.В. Гродненский государственный медицинский университет Известно, что атеросклеротическое поражение сосудов нередко осложняется кальцификацией атеросклеротической бляшки, что увеличивает риск развития сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, инсульта). В недавних исследованиях было установлено, что у больных с остеопорозом кальцификация аорты и коронарных артерий развивается чаще, чем у лиц с нормальной минеральной плотностью костной ткани (МПКТ). Целью настоящего исследования было – оценить кальцификацию аорты и минеральную плотность костной ткани у пожилых лиц с постинфарктным кардиосклерозом. Материалы и методы. Проведено клинико-диагностическое обследование 14 лиц с постинфарктным кардиосклерозом (8 мужчин и 6 женщин), в возрасте 65,1±5,3 года. Измерены рост, вес, рассчитан индекс массы тела (ИМТ) по формуле – вес в кг/рост в метрах2. Всем обследованным выполнялись общеклинические анализы крови и мочи. Исследование показателей липидограммы проводили электрофоретическим методом на шестиканальном спектрофотометре «Solar» (РБ) с определением общего холестерина (ОХС), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ). Рассчитывали коэффициент атерогенности (КА). Скорость распространения пульсовой волны (СРПВ, м/с) определяли методом реоимпедансографии с помощью «Импекард-М». Эластичность артериальной стенки считалась сохраненной при СРПВ <12 м/с. Оценка МПКТ проводилась на базе гродненской областной клинической больницы, на спиральном компьютерном томографе «LightSpeed Pro32» (GE), по программе остеоденситометрия. Оценка минерализации костей проводилась путем одиночного сканирования на уровне средних отделов тел поясничных позвонков (L1-L4), с количественной оценкой минерализованной костной ткани на объем кости (мг/см3) в эквиваленте гидроксиаппатита кальция и Ткритерием. Оценивалось наличие и выраженность кальцификации аорты по одиночным сканам на уровне L1-L4 отдельно для передней и задней стенок аорты разделенных на три сегмента. Сумма всех сегментов могла максимально составить 24=4х2х3. В исследование не включались пациенты с сопутствующими заболеваниями, ассоциированными со снижением МПКТ. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью программы «STATISTICA 7.0». Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Результаты. ИМТ составил в среднем 31,9±4,7 кг/м2, ожирение было у 50% обследованных. Показатели липидограммы в среднем были следующими: ОХС 5,52±1,00 мМ/л, ЛПВП 1,88±0,58 мМ/л, ЛПНП 3,53±1,81 мМ/л, КА2,34±0,69, ТГ 2,06±0,66 мМ/л. Установлены сильные корреляционные связи ОХС с ЛПВП (r=0,87, p=0,002) и ОХС с ЛПНП (r=0,84, p=0,005). СРПВ составила 4,44±1,44 м/с. СРПВ <12 м/с была у 86% обследованных. Показатели минерализации в эквиваленте гидроксиаппатита кальция на уровне L1-L4 в среднем составил 87,99±20,41 мг/см3, а Т-критерий -2,74±0,83. Регрессионным анализом установлена отрицательная зависимость (B=-2,4; p=0,02) между возрастом и МПКТ в L1–L4. Минерализация на уровне L1 составила 98,5±23,5 мг/см3 и была выше (p=0,02), чем на уровне L4 – 78,1±20,4 мг/см3. МПКТ соответствующая остеопорозу и остеопении в соответствии с критериями ВОЗ на уровне поясничного отдела позвоночника установлена в 64% и 36% соответственно. Установлены обратные умеренные корреляционные связи между Ткритерием и КА (r=-0,695; p<0,05). Признаки кальцификации аорты на уровне L1-L4 обнаружены у 79% обследованных. Выраженность кальцификации аорты на исследуемом уровне была от 1 до 21 балла и в среднем составила 3,5. Пошаговым регрессионным анализом установлена прямая зависимость кальцификации аорты от возраста (B=0,77; p=0,049) и ИМТ (B=0,7; p=0,04). Еще более сильная обратная зависимость кальцификации аорты установлена с уровнем ЛПВП (B=18,2; p=0,04) и Т-критерием (B=-5,48; p=0,03). Установлена также зависимость между кальцификацией аорты и СРПВ (B=2,3; p=0,05). Представляют интерес данные о том, что окисленные липопротеиды низкой плотности (ОЛПНП), принимающие участие в развитии атеросклеротичеких бляшек, стимулируют минерализацию, опосредованную как костными остеобластами (ОБ), так и ОБподобными клетками, изолированными из кальцифицированной сосудистой стенки. Следует предположить, что ОЛПНП принимают участие в развитии не только атеросклеротического поражения сосудов, но и стимулируют дифференцировку ОБ-подобных клеток в стенке сосудов. С другой стороны, ОЛПНП потенциально могут стимулировать опосредованную остеокластами резорбцию костной ткани и развитие остеопороза. Таким образом, у пожилых лиц с постинфарктным кардиосклерозом МПКТ снижена до значений остеопении и остеопороза, а кальцификация аорты встречается в 79% случаев и имеет отрицательную зависимость с Т-критерием. Возраст оказывает отрицательное влияние как на МПКТ, так и на степень кальцификации аорты. Выраженность кальцификации аорты имеет сильную обратную зависимость от содержания ЛПВП. Полученные нами данные указывают на необходимость своевременной диагностики и лечения обоих заболеваний с учетом их взаимоотягощающего течения и последствий. СОДЕРЖАНИЕ Артюшкевич В.С., Езерская Л.В., Хитро П.Ю. Тромбоэмболия легочной артерии в генезе скоропостижной смерти старших возрастных групп населения Атрощенко Е.С., Атрощенко И.Е., Штонда М.В., Сухих Ж.Л Спорные и решенные вопросы фармакотерапии больных с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом Воронина Л.П. Медико-психологические особенности лиц старческого возраста Данилова Л.И., Жалейко Е.В. Диабет и риск заболевания раком Евсегнеева Е. Р. Особенности психофармакотерапии психических расстройств в пожилом возрасте Кузьменко А.Т, Подобед В.М. Экспресс-диагностика острого инфаркта миокарда в пожилом возрасте Кузнецова Н.Б. Общие принципы рационального питания в старших возрастных группах Матвейчик Т.В. Профилактика сестринских ошибок - основа безопасности пожилых пациентов Мацкевич С.А., Манак Н.А., Карпова И.С., Соловей С.П., Барбук О.А. Эффективность гипоксических тренировок у пациентов пожилого возраста со стабильной стенокардией Мацкевич С.А., Манак Н.А., Соловей С.П., Карпова И.С., Барбук О.А., Козлов И.Д. Применение тиотриазолина у пациентов пожилого возраста со стенозирующим коронарным атеросклерозом Михалюк Р.А., Михалюк С.Ф. К вопросам деонтологии в гериатрии Михалюк Р.А. Особенности проявлений хронических болевых синдромов у пожилых Одинец В.С., Подобед В.М. Геронтологические аспекты инфекционного эндокардита Подобед В.М, Захаренко А.Г., Одинец В.С., Кузьменко А.Т. Диагностика ревматоидного артрита у лиц пожилого и старческого возраста Подобед В.М, Захаренко А.Г., Одинец В.С., Кузьменко А.Т. Скрининг и мониторинг при сахарном диабете у лиц пожилого и старческого возраста Пономаренко И.Н., Булгак А.Г. Значение результатов модифицированной лестничной пробы для оценки тяжести хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии Пристром М.С., Олихвер Ю.А., Артющик В.В., Семененков И.И. Влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на иммунное воспаление и частоту пароксизмов фибрилляции предсердий у пациентов с ишемической болезнью сердца Сухих Ж.Л., Штонда М.В., Петров С.А., Атрощенко И.Е., Воробьева Е.П. Лечение острого подагрического артрита у пациентов пожилого возраста Сушинский В.Э., Бородина Л.А., Михнюк З.А., Бойкова Т.Ю. Приверженность к лечению артериальной гипертензии у пожилых, как ведущий фактор успешного лечения Сытый В.П. Место ингибиторов окисления жирных кислот в лечении кардиологических заболеваний у пожилых 3 5 7 11 14 17 22 27 30 32 34 37 40 42 45 47 50 52 55 57 Сытый В.П., Барковская С.В. Преподавание актуальных вопросов геронтологии и гериатрии на факультете социально-педагогических технологий Белорусского государственного педагогического университета им. М. Танка Сытый Ю.В., Сытый В.П. Компьютерно-томографическая ангиография артериальных аневризм головного мозга в возрастном и гендерном аспекте Таболина А.А. Особенности клинических проявлений у женщин в климактерическом периоде Турбалова С.И. Вопросы организации и функционирования гериатрической службы Пинского региона Ушакова Л.Ю., Вертинский Е.А., Чиж С.А., Вечерский Г.А. Психологическое состояние больных дуоденальными язвами в зависимости от фазы и длительности заболевания Щавелева М.В., Глинская Т.Н. Динамика значения коэффициента демографической нагрузки в республике Беларусь (1959–2009 годы) Янковская Л.В. Кальцификация аорты у пожилых лиц с постинфарктным кардиосклерозом и сниженной минеральной плотностью костной ткани 60 СОДЕРЖАНИЕ 80 63 66 69 71 74 76
