Для профессий: по приказ у№ 302н МЗ и СР РФ от 12.04.2011г. Время явки на комиссию _______________ Форма оплаты: (отметить нужное) регистрация в кабинете № 130 По безналу: договор №___________ За наличный расчет____________ По гарантийному письму_______ НАПРАВЛЕНИЕ на медицинский осмотр (предварительный, периодический) А д р е с : А Н О « Поликлиника Петербургского метрополитена» (СПб,ст. метро Ленинский пр., Трамвайный пр., д.22, корп.2, кабинет №130, ОГРН 1027802770368) Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________________________________ дата рождения «_____»__________19______г. ОКВЭД организации _____________________________________ наименование организации__________________________________________________________________________________ структурное подразделение__________________________ __ профессия (должность)________________________ вредные и/или опасные производственные факторы, вид работ__________________________________________ МП При себе иметь: 1. Паспорт 2. Военный билет (при наличии) 3. Данные последнего ФЛГ обследования (при наличии!) Должность и фамилия представителя организации, выдавшего направление: _____________________________________________________________ Контактный телефон : ________________________________ -----------------------------------------------------------------------------линия отрыва наименование организации ________________________________________________________________ Заполняется Примечание: работодателем ________________________________________________________________________________________________ ЗАКЛЮЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ КОМИССИИ Фамилия имя, отчество_____________________________________ ________________________________________________ дата рождения «_____»__________19______г. пол Муж Жен наименование организации__________________________________________________________________________________ структурное подразделение__________________________ профессия (должность)___________________________ вредные и/или опасные производственные факторы, вид работ___________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ К работе по профессии (в должности)______________________________________________________________________ медицинские противопоказания ВЫЯВЛЕНЫ (временные, постоянные) // НЕ ВЫЯВЛЕНЫ допущен(а) через Врачебную комиссию_______________________________________________________________ заключение не дано (причина)_____________________________________________________ __________________ подлежит переосвидетельствованию________________________________________________ дата рекомендации ______________________________________________________________________ ____________________________ Председатель врачебной комиссии: _______________________________ м.п. дата «_____»__________20______г.