Для профессий:

Реклама
Для профессий: по приказ у№ 302н МЗ и СР РФ от 12.04.2011г.
Время явки на комиссию _______________
Форма оплаты: (отметить нужное)
регистрация в кабинете № 130
По безналу: договор №___________
За наличный расчет____________
По гарантийному письму_______
НАПРАВЛЕНИЕ
на медицинский осмотр
(предварительный,
периодический)
А д р е с : А Н О « Поликлиника Петербургского метрополитена»
(СПб,ст. метро Ленинский пр., Трамвайный пр., д.22, корп.2, кабинет №130, ОГРН 1027802770368)
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________________________________
дата рождения «_____»__________19______г.
ОКВЭД организации _____________________________________
наименование организации__________________________________________________________________________________
структурное подразделение__________________________ __ профессия (должность)________________________
вредные и/или опасные производственные факторы, вид работ__________________________________________
МП
При себе иметь: 1. Паспорт
2. Военный билет (при наличии)
3. Данные последнего ФЛГ обследования (при наличии!)
Должность и фамилия представителя организации, выдавшего направление:
_____________________________________________________________
Контактный телефон : ________________________________
-----------------------------------------------------------------------------линия отрыва
наименование организации ________________________________________________________________
Заполняется
Примечание:
работодателем
________________________________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ КОМИССИИ
Фамилия имя, отчество_____________________________________ ________________________________________________
дата рождения «_____»__________19______г.
пол
Муж
Жен
наименование организации__________________________________________________________________________________
структурное подразделение__________________________ профессия (должность)___________________________
вредные и/или опасные производственные факторы, вид работ___________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
К работе по профессии (в должности)______________________________________________________________________
медицинские противопоказания
ВЫЯВЛЕНЫ (временные, постоянные)
//
НЕ ВЫЯВЛЕНЫ
допущен(а) через Врачебную комиссию_______________________________________________________________
заключение не дано (причина)_____________________________________________________ __________________
подлежит переосвидетельствованию________________________________________________
дата
рекомендации ______________________________________________________________________ ____________________________
Председатель врачебной комиссии: _______________________________
м.п.
дата «_____»__________20______г.
Похожие документы
Скачать