На правах рукописи УДК: 616.22–008.5–089.843–073.7
реклама
На правах рукописи УДК: 616.22–008.5–089.843–073.7 Данилкина Галина Викторовна ПОЗДНИЕ СЛУХОВЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ У ПАЦИЕНТОВ С КОХЛЕАРНЫМ ИМПЛАНТОМ В ОЦЕНКЕ СЛУХА И ИНДИВИДУАЛЬНОЙ НАСТРОЙКЕ РЕЧЕВОГО ПРОЦЕССОРА 14.01.03 – Болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава», совместно с лор-клиникой г. Эрланген (Германия). Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Вишняков Виктор Владимирович доктор-инженер, почетный доктор медицинских наук, профессор Хоппэ Ульрих Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Милешина Нейля Адельшиновна доктор медицинских наук Гаров Евгений Вениаминович Ведущая организация: Российский Университет Дружбы Народов Защита диссертации состоится «18» ноября 2010 в _____ часов на заседании диссертационного совета (Д. 850.003.01) при ГУЗ «Московский научнопрактический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения г. Москвы, 117152, Москва, Загородное ш., д.18а, стр. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан «28» сентября 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Ю.В. Лучшева 2 Общая характеристика работы Актуальность темы Реабилитация слуха пациентов с тяжелой степенью тугоухости и глухотой с помощью кохлеарного импланта относится в настоящее время к зарекомендовавшим себя методам, применимым как для детей, так и для взрослых (Богомильский Р.М., 1986; Сапожников Я.М., 1996; Рахманова Р.И., 1998; Таварткиладзе Г.А., 1999, 2001, 2004; Ланцов А.А., 1999, 2000; Королева И.В., 2001, 2002; Зеликович Е.И., 2002; Альтман Я.А., 2003; Альпидовская Н.В., 2006; Probst R., 2008). Широкий разброс в результатах имплантации и сложность контроля успешности имплантации рутинными тестами разборчивости речи диктуют поиск объективных методов контроля настройки телеметрии речевого нервного длиннолатентных процессора кохлеарного ответа, рефлексометрии, (поздних) слуховых импланта. Применение коротколатентных вызванных потенциалов и у проимплантированных пациентов позволило более объективно проводить настройку процессора импланта, а также изучить процессы пластичности центральной нервной системы у пациентов с длительным пользованием кохлеарным имплантом (Hoth S., 1998; Пудов В.И., 2001; Петров С.М., 2002, 2005). Однако в литературе до сих пор отсутствуют данные о пациентах в первые дни пользования имплантом (с момента подключения речевого процессора импланта), когда оценка настройки параметров импланта, основанная в основном на субъективных показателях пациентов, затруднена из-за длительного периода тугоухости, полного отсутствия слухового опыта или по причине малой коммуникабельности пациента (пожилые пациенты, дети, пациенты с деменцией). В этих случаях выполнение настройки речевого процессора с привлечением объективных электрофизиологических данных имеет особое значение (Шулепова О.И., 2000; Hoppe U., 2008; Щербакова Е.В., 2009). Из вышеописанных объективных методов только длиннолатентные (поздние) слуховые вызванные потенциалы позволяют оценить эффективность обработки слуховой информации в совокупности на 3 всех уровнях слуховой системы и показывают достоверную корреляцию с разборчивостью речи у проимплантированных пациентов (Groenen Р.А., 1996, 2001; Вайтулевич C.Ф., 1997; Kelly A.S., 2005). Длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы могут быть зарегистрированы у пациентов с кохлеарным имплантом в ответ на акустическую стимуляцию в условиях свободного поля или путем непосредственной стимуляции электродов импланта с помощью специального оборудования. В последнем случае потенциалы носят название электрически вызванных длиннолатентных (поздних) слуховых потенциалов и не зависят от индивидуальных параметров настройки речевого процессора, что является одним из главных их преимуществ в сравнении с акустически вызванными слуховыми потенциалами (Firszt J.B., 2002a, b). Именно электрически вызванные длиннолатентные (поздние) слуховые потенциалы явились методом обследования проимплантированных пациентов в данной работе. Все вышеизложенное определяет актуальность работы. Цель работы Изучение электрически вызванных длиннолатентных (поздних) слуховых потенциалов у взрослых пациентов с кохлеарным имплантом для определения возможности использовать их для контроля качества реабилитации слуха в данной группе пациентов. Задачи исследования 1. Изучить возможность регистрации и параметры электрически вызванных длиннолатентных слуховых потенциалов (P1N1P2 комплекс, комплекс акустического изменения) у взрослых пациентов в первые дни пользования кохлеарным имплантом, в сопоставлении с длиннолатентными слуховыми вызванными потенциалами нормальнослышащих людей и с электрически вызванными длиннолатентными слуховыми потенциалами пациентов с более длительным опытом пользования кохлеарным имплантом. 2. Изучить проблему артефакта при регистрации электрически вызванных длиннолатентных слуховых потенциалов и оптимизировать 4 регистрацию данного вида вызванных потенциалов у пациентов с кохлеарным имплантом. 3. На основании электрически вызванных длиннолатентных слуховых потенциалов исследовать способность центральной слуховой системы взрослых пациентов к реорганизации как в первые дни пользования имплантом, так и с длительным пользованием кохлеарным имплантом.. 4. Изучить взаимосвязь электрически вызванных длиннолатентных слуховых потенциалов с анамнестическими данными пациентов (этиология и продолжительность тугоухости, наличие остаточного слуха) и разборчивостью речи у взрослых пациентов в первые дни с кохлеарным имплантом и после длительного пользования кохлеарным имплантом. 5. Изучить потенциальные возможности электрически вызванных длиннолатентных изменения) слуховых потенциалов (комплекса акустического в настройке речевого процессора у взрослых пациентов с кохлеарным имплантом. Научная новизна исследования Впервые длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы в ответ на непосредственную электрическую стимуляцию электродов КИ исследованы в группе взрослых пациентов в первые дни использования импланта. Впервые проведено сопоставления электрически вызванных длиннолатентных слуховых потенциалов взрослых пациентов без опыта пользования кохлеарным имплантом с длиннолатентными слуховыми вызванными потенциалами нормальнослышащих людей и с потенциалами пациентов, которые уже длительно использовали имплант. Впервые исследована взаимосвязь параметров электрически вызванных длиннолатентных слуховых потенциалов взрослых проимплантированных пациентов с анамнестическими данными (этиология тугоухости, продолжительность тугоухости, остаточный слух перед имплантацией) и разборчивостью речи. Впервые оценена 5 возможность регистрации электрически взрослых вызванных длиннолатентных проимплантированных пациентов слуховых в потенциалов условиях у артефакта, обусловленного кохлеарным имплантом. Практическая значимость работы Данное исследование подтверждает возможность использовать электрически вызванные длиннолатентные слуховые потенциалы (P1N1P2комплекс, комплекс акустического изменения) для объективного исследования взрослых пациентов как без опыта пользования, так и с длительным опытом пользования кохлеарным имплантом, а также предпочтение данного метода перед акустически вызванными длиннолатентными слуховыми потенциалами у пациентов с кохлеарным имплантом. В работе даются рекомендации по регистрации электрически вызванных длиннолатентных слуховых потенциалов у проимплантированных взрослых пациентов, позволяющие уменьшить влияние артефакта, обусловленного кохлеарным имплантом. Работа предоставляет сведения о пластичности центральной слуховой системы взрослых пациентов с первых дней пользования имплантом и позволяет на основании параметров электрически вызванных длиннолатентных слуховых потенциалов выделить этиологические группы пациентов, требующих особого внимания во время первой настройки речевого процессора. Работа доказывает возможность использования параметров комплекса акустического изменения для объективной оценки и контроля разборчивости речи во время первых дней использования импланта у взрослых пациентов. Работа показывает возможность использования электрически вызванных длиннолатентных слуховых потенциалов в настройке речевого процессора для улучшения разборчивости речи у проимплантированных взрослых пациентов. 6 Основные положения, выносимые на защиту 1. Электрически вызванные длиннолатентные слуховые потенциалы, как P1N1P2-комплекс в ответ на стимуляцию отдельных электродов импланта и комплекс акустического изменения в ответ на переход стимуляции от одного электрода к соседнему электроду импланта, могут быть зарегистрированы у взрослых пациентов уже с первых дней пользования кохлеарным имплантом. 2. Электрически вызванные длиннолатентные слуховые потенциалы могут быть зарегистрированы у проимплантированных взрослых пациентов даже при наличии артефакта, обусловленного кохлеарным имплантом. Для этого необходимо применять временную задержку от момента зарядки импланта до момента стимуляции определенного электрода кохлеарного импланта и регистрировать длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы в отведениях, имеющих срединные положения на поверхности головы и положения на стороне, которая противоположна стороне импланта. 3. Уже с первых дней пользования кохлеарным имплантом электрически вызванные длиннолатентные слуховые потенциалы отражают процессы пластичности центральной слуховой системы, интенсивность и эффективность которых различается в зависимости от места электрической стимуляции вдоль улитки, используемой для передачи акустической информации. 4. Электрически вызванные длиннолатентные слуховые потенциалы способны коррелировать с анамнестическими данными взрослых пациентов (этиология, продолжительность тугоухости, остаточный слух) и разборчивостью речи уже с первых дней использования импланта. 5. Электрически вызванные длиннолатентные слуховые потенциалы могут быть потенциально использованы для настройки речевого процессора у взрослых пациентов с кохлеарным имплантом. 7 Внедрение результатов исследования Результаты диссертационного исследования внедрены в работу лоротделений ГКБ № 50 г. Москвы и ГБ № 1 Управления делами Президента РФ, в учебный процесс на кафедре лор-болезней МГМСУ. Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на II лингвистическом фестивале студентов и молодых ученых МГМСУ «Страсть к науке» (г. Москва, 2009), на IV встрече молодых ученых Европы (г. Porto, Португалия, 2009), на 93 годовом заседании Общества юго-западнонемецких лор-врачей (г. Новый Ульм, Германия, 2009), на 13 годовом заседании Немецкого общества аудиологов (г. Франкфурт на Майне, Германия, 2010), на 81 годовом заседании Немецкого отоларингологического общества (г. Висбаден, Германия, 2010), на 11 Международной конференции по кохлеарным имплантам и другим имплантируемым слуховым системам (г. Стокгольм, Швеция, 2010), на научно-практической конференции ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения г. Москвы (г. Москва, 2010). Апробация работы прошла на заседании кафедре лор-болезней МГМСУ 5 июня 2010 (выписка из протокола № 190). Публикации По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Структура и объем работы Диссертация изложена на 157 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, насчитывающего 134 источника, из них 21 отечественного и 113 зарубежных авторов. Работа содержит 58 рисунков, 6 таблиц. 8 Содержание работы Материалы и методы исследования Обследованы 39 взрослых пациентов с кохлеарным имплантом (КИ), модель Nucleus Freedom (Countur Advance Electrode) фирмы Cochlear™, в возрасте от 14 до 78 лет (57 ± 18 лет), и 20 нормальнослышащих человек. 23 пациента в возрасте от составили 1-ю группу, которая была обследована во время первой настройки речевого процессора импланта (ПНРП) и в среднем через 6 месяцев пользования имплантом, 16 пациентов составили 2-ю группу с опытом пользования имплантом 2 года и более, у которых электрически вызванные длиннолатентные слуховые потенциалы (эДСВП) и понимание речи были измерены однократно, чтобы изучить взаимосвязь между эДСВП и разборчивостью речи. ПНРП происходила у всех пациентов через 1 мес. после операции кохлеарной имплантации, на протяжении рабочей недели с понедельника по пятницу (четверг): после подключения речевого процессора пациент ежедневно в первой половине дня получал настройку речевого процессора, контроль разборчивости речи (со 2-ого дня ПНРП), занятия с логопедом. У пациентов 1-ой группы эДСВП регистрировались ежедневно на протяжении ПНРП во второй половине дня, после выполнения реабилитационных мероприятий, и через 6 месяцев пользования имплантом (контрольное измерение, КИЗ), разборчивость речи оценивалась в каждый день измерения, начиная со 2-го дня пользования имплантом. У пациентов 2-ой группы с опытом пользования КИ 2 года и более регистрация эДСВП и определение разборчивости речи проводилось однократно. ЭДСВП регистрировались в ответ на прямую электрическую последовательную стимуляцию соседних электродов импланта: базальнорасположенных в улитке электродов 3/4, более апикально-расположенных в улитке 10/11 и 18/19, при этом после стимуляции первого электрода в паре без паузы начиналась стимуляция второго электрода и повторялась 250 раз на каждой паре электродов КИ. Регистрация ДСВП проводилась с 8 9 отведений ЭЭГ по схеме «10–20» (FZ, CZ, FC1, FC2, F3, F4, C3, C4) на электроэнцефалографе SynAmps2™ (Compumedics Neuroscan, USA), в условиях свободного поля, вне внимания на стимул. Для генерации стимулов и стимуляции в обход речевого процессора была использована экспериментальная программа в среде MATLAB™ (V.7.1), которая была адаптирована к КИ с помощью программы Nucleus Implant Communication Toolbox (NIC, Cochlear™). Всего было проведено 3120 измерений эДСВП в группе проимплантированных пациентов. Разборчивость речи оценивалась с помощью теста с односложными словами при уровне громкости 65 дБ. Длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП) у нормальнослышащих людей регистрировались в ответ на акустическую стимуляцию синусным тоном 1 кГц с внезапным повышением частоты тона на 6 Гц в середине стимула, вне внимания на стимул, в условиях свободного поля. Регистрация ДСВП происходила с использованием 8 электродов отведения, аналогично проимплантированным пациентам. Всего было проведено 480 измерений ДСВП в группе нормальнослышащих человек. Как у пациентов с КИ, так и у нормальнослышащих людей были исследованы такие компоненты ДСВП, как P1N1P2-комплекс в ответ на начало акустической (или электрической стимуляции), комплекс акустического изменения (КАИ) в ответ на частотное изменение на протяжении синусного тона (смену стимулируемого электрода КИ в паре выбранных электродов), при этом проводился анализ латентностей пиков P1, N1, Р2 и N1P2-амплитуды обоих комплексов. Статистический анализ данных проведен с помощью статистических функций программы MATLAB™ (V.7.1). Результаты исследования Электрически вызванные длиннолатентные слуховые потенциалы у пациентов с кохлеарным имплантом. ЭДСВП были зарегистрированы у всех исследуемых пациентов, несмотря 10 на наличие артефакта, обусловленного имплантом. Выраженный артефакт наблюдался у ряда пациентов в отведениях, расположенных вблизи от КИ, и нарушал структуру только Р1- пика Р1N1P2-комплекса, однако никогда не наблюдался во всех используемых отведениях ЭЭГ. Пик N1 был наиболее часто регистрируемым в P1N1P2-комплексе и КАИ, пик Р1 – наименее часто. Наилучшая наблюдаемость N1- и Р2-пиков в обоих комплексах была на электродной паре 18/19. Наблюдаемость пиков в обоих комплексах изменялась недостоверно на протяжении наблюдения, однако повышалась с опытом пользования КИ. Наблюдаемость комплекса P1N1P2 была выше, чем КАИ, и не менялась значительно с увеличением опыта пользования имплантом. Наблюдаемость КАИ зависела от стимулируемой пары электродов КИ – была выше на паре электродов 18/19 и улучшалась с увеличением опыта использования импланта при стимуляции всех 3 пар электродов. ЭДСВП пациентов с КИ имели форму, аналогичную акустически вызванным потенциалам у пациентов с КИ, в большинстве случаев с доминирующим пиком N1 в P1N1P2-комплексе и КАИ. У ряда пациентов (№ 2–4) наблюдались ДСВП с плохо выраженной структурой, что было связано с последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы или длительным периодом акустической депривации. Было установлено, что, хотя параметры эДСВП (табл. 1) не различаются достоверно между собой (anova 1, p > 0,05) в различные дни наблюдения и не показывают достоверной корреляции с днем наблюдения (линейный регрессионный анализ, p > 0,05), латентности пиков эДСВП имеют тенденцию становиться меньше с большим опытом пользования имплантом, а межпиковая амплитуда в P1N1P2-комплексе имеет тенденцию увеличиваться на протяжении ПНРП и уменьшается с более длительным сроком использования КИ. Было установлено, что латентности пиков КАИ достоверно выше, а N1P2-амплитуда достоверно ниже, чем в P1N1P2- комплексе на протяжении всего периода наблюдения. N1P2 обоих комплексов были выше при 11 стимуляции пары электродов 18/19, чем при стимуляции более базально расположенных в улитке пар, с достоверной разницей во время ПНРП, и частично при длительном опыте пользования КИ. В таблице 1 представлены средние значения и стандартные отклонения параметров эДСВП, зарегистрированных с 1-го по 5-ый день ПНРП и при КИЗ (данные с электрода отведения CZ). Параметры эДСВП у пациентов с КИ в зависимости от этиологии тугоухости. Пациенты с синдромом Когана и хроническим гнойным средним отитом имели наименьшие показатели КАИ Р1-латентности в течение периода наблюдения на всех 3 парах электродов. Максимальные показатели параметра наблюдались у пациентов с постинфекционной и наследственной тугоухостью на паре электродов 3/4, с тугоухостью после острого нарушения мозгового кровообращения и постинфекционной тугоухостью на паре электродов 10/11, с неизвестной этиологией на паре электродов 18/19. Пациенты с синдромом Когана и хроническим гнойным отитом имели наименьшие показатели КАИ N1-латентности в течение периода наблюдения на всех 3 парах электродов. Наибольшая КАИ N1-латентности наблюдалась у пациентов с постинфекционной и наследственной тугоухостью на паре электродов 3/4, с тугоухостью после острого нарушения мозгового кровообращения и постинфекционной тугоухостью на паре электродов 10/11, с неизвестной этиологией на паре электродов 18/19. Для латентности наибольшие колебания в зависимости от КАИ P2- этиологии наблюдались на паре электродов 3/4. Минимальные показатели параметра отмечены у пациентов с отосклерозом и синдромом Когана, максимальные у пациентов с наследственной и инфекционной тугоухостью, тугоухостью на фоне болезни Меньера. При анализе КАИ N1P2-амплитуды показатель был максимален у пациента с синдромом Когана и пациентки с постинфекционной тугоухостью, при этом преимущество пациента с синдромом Когана над другими группами наиболее отчетливо было на парах электродов 10/11 и 18/19. Пациенты с болезнью Меньера и тугоухостью 12 после острого нарушения мозгового кровообращения имели минимальные N1P2 амплитуды в КАИ. P2- латентность в КАИ имела тенденцию быть больше при врожденной тугоухости, чем при приобретенной. N1P2амплитуда в КАИ была больше при приобретенной тугоухости. Параметры электрически вызванных длиннолатентных слуховых потенциалов у пациентов с кохлеарным имплантом в зависимости от продолжительности тугоухости. N1P2-амплитуда P1N1P2-комплекса была достоверно выше во время ПНРП при большем периоде «функциональной» тугоухости (рассчитывалась с момента, когда пациент не мог говорить по телефону, общаться и/или отмечал «неэффективность» использования слуховых аппаратов). Между общим периодом тугоухости на стороне имплантации и параметрами эДСВП достоверных корреляций выявлено не было. Параметры электрически вызванных длиннолатентных слуховых потенциалов у пациентов с кохлеарным имплантом в зависимости от остаточного слуха. Р1- и N1-латентности в P1N1P2-комплексе достоверно (p < 0,05) положительно и Р2-латентность и N1P2-амплитуда во время ПНРП достоверно отрицательно коррелировали с порогами остаточного слуха, которые определялись по данным последней пороговой тональной аудиограммы перед кохлеарной имплантацией. Наблюдалась достоверная (p < 0,05) негативная корреляция между КАИ N1- и P2-латентностями, КАИ N1P2-амплитудой и порогами остаточного слуха во время ПНРП и КИЗ. Между пониманием речи со слуховыми аппаратами и эДСВП достоверные корреляции были установлены только на электродах 3/4 и только во время ПНРП. Между Р1-латентность в P1N1P2-комплексе, КАИ Р1-латентностью, КАИ N1-латентностью и дооперационной разборчивостью речи со слуховым аппаратом на стороне КИ была установлена положительная корреляция, в то время как для Р2-латентность в P1N1P2комплексе – отрицательная. Р2-латентность в P1N1P2-комплексе на 13 Таблица1 Параметры электрически вызванных длиннолатентных слуховых потенциалов у проимплантированных пациентов 1-ой группы в отдельные дни наблюдения День Параметр эДСВП наблюдения Пара P1N1P2N1P2электродов латентность, латентность, латентность, амплитуда, импланта мс мс мс мкВ 1-й P1N1P2-комплекс 3/4 52 ± 32 105 ± 15 227 ± 35 10,3 ± 4,6 10/11 61 ± 9 105 ± 15 211 ± 29 11,7 ± 5,3 18/19 47 ± 13 101 ± 18 212 ± 44 12,7 ± 4,7 КАИ 3/4 49 ± 13 125 ± 27 257 ± 60 6,3 ± 1,8 10/11 47 ± 17 120 ± 23 228 ± 56 7,9 ± 3,3 18/19 47 ± 12 139 ± 83 247 ± 11 7,9 ± 3,8 2-й P1N1P2-комплекс 3/4 46 ± 8 102 ± 15 211 ± 30 10,3 ± 4,0 10/11 44 ± 12 105 ± 15 211 ± 36 11,9 ± 4,5 18/19 47 ± 12 99 ± 2 198 ± 43 13,1 ± 5,6 КАИ 3/4 51 ± 13 119 ± 35 247 ± 63 7,2 ± 2,3 10/11 65 ± 31 127 ± 44 247 ± 85 8,9 ± 3,4 18/19 45 ± 15 136 ± 76 232 ± 94 8,4 ± 3,4 3-й P1N1P2-комплекс 3/4 44 ± 8 98 ± 23 205 ± 38 10,3 ± 3,8 10/11 48 ± 11 98 ± 23 216 ± 45 13,4 ± 4,3 18/19 45 ± 12 102 ± 16 206 ± 39 14,3 ± 4,7 КАИ 3/4 48 ± 10 127 ± 38 250 ± 59 6,7 ± 2,1 10/11 53 ± 29 114 ± 22 226 ± 54 9,2 ± 3,3 18/19 46 ± 7 104 ± 15 208 ± 41 9,1 ± 3,5 4-й P1N1P2-комплекс 3/4 42 ± 10 97 ± 13 216 ± 37 10,7 ± 3,3 10/11 43 ± 10 97 ± 16 203 ± 31 13,8 ± 4,0 18/19 41 ± 11 95 ± 13 120 ± 47 13,81 ± 4,6 КАИ 3/4 51 ± 13 126 ± 34 232 ± 62 6,8 ± 2,2 10/11 57 ± 21 111 ± 15 216 ± 56 8,3 ± 2,5 18/19 53 ± 16 124 ± 52 224 ± 69 7,6 ± 2,3 5-й P1N1P2-комплекс 3/4 41 ± 9 98 ± 13 214 ± 30 11,6 ± 4,8 10/11 48 ± 8 101 ± 13 211 ± 43 14,2 ± 5,0 18/19 44 ± 12 107 ± 37 218 ± 73 15,2 ± 5,3 КАИ 3/4 64 ± 17 123 ± 29 233 ± 52 7,8 ± 2,9 10/11 49 ± 9 123 ± 19 267 ± 85 8,6 ± 3,5 18/19 56 ± 27 134 ± 64 278 ± 12 8,3 ± 4,0 6-й P1N1P2-комплекс 3/4 41± 13 98 ± 14 214 ± 45 9,8 ± 2,9 10/11 40± 8 96 ± 14 194 ± 24 12,0 ± 3,8 18/19 42± 8 93 ± 12 193 ± 28 13,7 ± 4,7 КАИ 3/4 54 ± 14 117 ± 28 244 ± 68 6,7 ± 1,8 10/11 52 ± 14 114 ± 17 228 ± 57 8,1 ± 2,7 18/19 50 ± 13 108 ± 11 216 ± 36 9,1 ± 3,2 14 электроде импланта 10 достоверно и отрицательно коррелировала разборчивостью речи в условиях максимально с возможного слухопротезирования. Длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы у нормальнослышащих людей. Пик Р1 наблюдался наименее часто как в P1N1P2-комплексе, так и в КАИ, в то время как N1-пик регистрировался наиболее часто (табл. 2). Пик N1 был, как правило, наиболее выраженным в обоих комплексах. Латентности пиков в КАИ были достоверно выше, а N1P2-амплитуда достоверно ниже, чем в P1N1P2-комплексе (signrank, р < 0,05). В таблице 2 представлены средние значения и стандартные отклонения параметров ДСВП нормальнослышащих людей (данные с электрода отведения CZ). Таблица2 Параметры длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов нормальнослышащих людей в ответ на тон 1000 Гц с повышением частоты на 6 Гц в середине стимула Комплекс P1-латентность, N1-латентность, P2-латентность, N1P2- ДСВП мс мс мс амплитуда, мкВ P1N1P2 51 ± 14 105 ± 4 179 ± 20 11,1 ± 3,7 КАИ 79 ± 20 165 ± 23 282 ± 38 4,0 ± 1,5 Параметры электрически вызванных длиннолатентных слуховых потенциалов у пациентов с кохлеарным имплантом в сопоставлении с параметрами длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов у нормальнослышащих людей. ДСВП в обеих группах имели аналогичную структуру: в P1N1P2-комплексе и в КАИ Р1-пик регистрировался реже других пиков, а N1-пик, как правило, доминировал в структуре. В обеих группах в P1N1P2-комплексе и в КАИ пик N1 регистрировался наиболее часто, пик Р2 регистрировался несколько реже пика N1. Как у нормальнослышащих людей, так и у пациентов в КАИ наблюдались достоверно большие латентности пиков и достоверно меньшие межпиковые 15 N1P2-амплитуды, чем в Р1N1P2-комплексе. N1 латентность у пациентов с КИ имела тенденцию быть больше, чем у нормальнослышащих людей на протяжении всех дней измерения, однако достоверной (anova 1, p < 0,05) разница была только в начале ПНРПР и только на 2 электродах - 3 и 10. Р2латентность у пациентов была достоверно больше, чем у нормальнослышащих лиц (anova 1, p < 0,05) как на протяжении ПНРП, так и к КИЗ. N1P2-амплитуда у пациентов имела тенденцию быть выше, с достоверной (anova 1, p < 0,05) разницей, выраженной во все дни измерения на электроде 18 и к концу ПНРП на электроде 10. При сравнении параметров ДСВП пациентов и нормальнослышащих людей не было установлено достоверной разницы для КАИ Р1-латентности (anova 1, p > 0,05). КАИ N1-латентность не отличалась достоверно (anova 1, p > 0,05) между группами, однако имела тенденцию быть меньше у пациентов с КИ на всем протяжении наблюдения. При сравнении 2 групп не было выявлено достоверной разницы для КАИ Р2-латентности (anova 1, p > 0,05). У пациентов с КИ была выявлена достоверно большая КАИ N1P2-амплитуда на всем протяжении наблюдения. При разделении пациентов на возрастные группы до 40 лет и более 40 лет, при сравнении были выявлены различия, аналогичные группе пациентов в целом, т.е. влияния возраста пациентов на результат сравнения выявлено не было. Параметры электрически вызванных длиннолатентных слуховых потенциалов и разборчивость речи с кохлеарным имплантом. Разборчивость речи улучшалась недостоверно (регрессионный анализ, p > 0,05) на протяжении ПНРП, но достоверно при наблюдении от 1-го дня использования импланта до 6 мес использования импланта и до 2-летнего опыта. Достоверная разница была выявлена для 1-го дня ПНРП в сопоставлении с 2 годами пользования имплантом и для 4-го дня ПНРП в сопоставлении с 2 годами пользования КИ (anova 1, p < 0,05). К концу ПНРП наблюдалось недостоверное ухудшение разборчивости речи, которое не нарушало тенденцию разборчивости речи улучшаться с увеличением опыта 16 пользованием КИ. В среднем, к концу ПНРП пациенты показывали открытое понимание речи до уровня 46,6 % . При этом 43,5 % от коллектива, исследованного во время ПНРП (10 пациентов), достигали 50 % и выше разборчивости речи к концу ПНРП. Между Р1-, Р2-латентностями, N1P2-амплитудой в P1N1P2-комплексе и разборчивостью речи достоверной связи выявлено не было (регрессионный анализ, р > 0,05). Достоверная (р < 0,05) отрицательная корреляция была найдена между разборчивостью речи и КАИ Р1-латентностью на паре электродов 18/19 во время ПНРП, однако достоверная связь не наблюдалась у пациентов с более длительным опытом пользования имплантом. В отношении КАИ N1-латентности была выявлена только тенденция параметра быть меньше при лучшей разборчивости речи, которая наблюдалась на всех 3 парах электродов КИ. КАИ Р2-латентность достоверно отрицательно коррелировала с разборчивостью речи на парах электродов импланта 10/11 и 18/19 во время ПНРП, на паре 10/11 при 2 и более годах пользования КИ. КАИ N1P2-амплитуда положительно достоверно (р < 0,05) коррелировала с разборчивостью речи на всех трех парах электродов во время ПНРП. Обсуждение результатов исследования Было установлено, что эДСВП имеют ряд преимуществ у взрослых пациентов в сравнении с акустически вызванными поздними слуховыми потенциалами: не зависят от индивидуальных настроек речевого процессора, позволяют четко контролировать параметры стимуляции и регистрировать компоненты ДСВП без наложения друг на друга, позволяют получить потенциалы, не нарушенные артефактом, возникающим из-за КИ. Было установлено, что артефакт, обусловленный КИ, может быть в ряде отведений достаточно большим, чтобы нарушать структуру пика Р1, но никогда артефакт не нарушал структуру остальных пиков и не наблюдался выраженным по амплитуде во всех электродах отведения. Выраженный артефакт наблюдался в отведениях, расположенных на стороне КИ. 17 Учитывая найденные латентности пика Р1 и уже использованную временную задержку между началом зарядки импланта и началом стимуляции электрода импланта 500 мс, нами рекомендуется в будущем использование большего временного интервала – 600 мс, чтобы избежать наложения артефакта на пик Р1 во всех отведениях ЭЭГ. Данное исследование доказало возможность регистрировать эДСВП у всех проимплантированных взрослых пациентов начиная с первых дней пользования КИ. Было предположено, что изменения в наблюдаемости пика Р1 в P1N1P2-комплексе с увеличением опыта пользования имплантом может отражать реорганизацию первичной слуховой коры. Отмечено, что наблюдаемость пиков в P1N1P2-комплексе аналогично наблюдаемости пиков в КАИ. Улучшение наблюдаемости КАИ с увеличением опыта пользования имплантом отражает пластичность центральной слуховой системы в ответ на аудиторную стимуляцию. P1N1P2-комплекс был рассмотрен как индекс распознания стимула на уровне слуховой коры, а КАИ как комплекс, отражающий способность центральной слуховой системы различать изменения параметров стимуляции. Было установлено, что пациенты уже с первых дней пользования имплантом различают вход акустической информации при электрической стимуляции различных отделов улитки вне зависимости от срока акустической депривации, однако различение стимуляции отдельных электродов у пациентов с КИ происходит менее эффективно и значительно различается в зависимости от локализации электродов на протяжении улитки. Было предположено, что изменения наблюдаемости комплексов P1N1P2 и КАИ отражают пластичность центральной слуховой системы. Впервые была установлена достоверная разница между параметрами P1N1P2-комплекса и параметрами КАИ и найдена взаимосвязь между выраженностью P1N1P2-комплекса и КАИ. Впервые у пациентов без опыта пользования КИ найдены достоверные различия эДСВП в зависимости от стимулируемой пары электродов КИ, 18 которые свидетельствуют о менее эффективной обработке акустической информации при поступлении через базальные электроды импланта. На основании показателей эДСВП было возможно выделить пациентов с синдромом Когана, отосклерозом, приобретенной тугоухостью (в сравнении c врожденной тугоухостью) как прогностически благоприятные группы пациентов во время ПНРП, у которых следует ожидать лучшего понимания речи. В то время пациенты с болезнью Меньера, наследственной тугоухостью, тугоухостью неясного генеза требуют большего внимания во время ПНРП и относятся к условно «трудной» категории пациентов во время первых дней использования импланта. Впервые было установлено, что продолжительность «функциональной» тугоухости имеет большее значение для параметров эДСВП, чем общая продолжительность снижения слуха на стороне имплантации. Продолжительность «функциональной» тугоухости достоверно положительно коррелировала с амплитудой P1N1P2-комплекса. Можно предположить, что продолжительность акустической депривации до уровня перекреста слуховых путей не настолько важна для центральной слуховой системы, как длительность акустической депривации на вышележащих уровнях, в условиях бинаурального снижения слуха. Впервые была установлена достоверная зависимость параметров эДСВП от порогов тональной аудиограммы перед операцией. Если для латентностей P1N1P2-комплекса и КАИ характер связи различался в зависимости от параметра, то межпиковые амплитуды обоих комплексов во время ПНРП отрицательно достоверно коррелировали с порогами тональной аудиограммы, т.е. чем выраженнее была потеря слуха перед операцией, тем меньше были амплитуды комплексов при стимуляции электродов КИ. В данной работе впервые была установлена достоверная связь между параметрами эДСВП у взрослых пациентов с КИ и разборчивостью речи до имплантации со слуховым аппаратом. Для P1- и N1-латентностей обоих комплексов связь была положительной в сопоставлении с разборчивостью 19 речи с слуховым аппаратом на стороне имплантации. Для P2 латентности P1N1P2 комплекса была установлена отрицательная связь с разборчивостью речи как со слуховым аппаратом на стороне КИ, так и в условиях максимально возможного слухопротезирования с двух сторон. В данном исследовании впервые было проведено статистическое сравнение параметров КАИ с параметрами P1N1P2-комплекса у нормальнослышащих людей и установлена достоверная разница: достоверно большие латентности КАИ и достоверно большая амплитуда P1N1P2- комплекса. В данной работе впервые было установлено, что эДСВП у пациентов уже с первых дней использования КИ имеют структуру, аналогичную структуре акустически вызванных ДСВП у нормальнослышащих людей. В обеих группах было установлено аналогичное соотношение пиков в комплексах эДСВП и аналогичное соотношение параметров P1N1P2комплекса и КАИ. В сравнении с нормальнослышащими людьми проимплантированные пациенты как во время ПНРП, так и с длительным опытом пользования имплантом (в среднем 6 мес) имели достоверно большие Р2-латентности. Пациенты с КИ имели достоверно большие N1P2амплитуды в P1N1P2-комплексе и в КАИ в сравнении с нормальнослышащими людьми. P1-латентность в P1N1P2-комплексе имела тенденцию быть больше у пациентов с КИ. N1-латентность в P1N1P2-комплексе была достоверно больше у пациентов с КИ, однако, только в первые 1–2 дня ПНРП и только на электродах 3 и 10. Учитывая, что N1-латентность на протяжении ПНРП имеет выраженную тенденцию уменьшаться на электродах 3 и 10, то можно предположить, что уже в первые дни пользования КИ центральная слуховая система показывает признаки «нормализации» в обработке слуховой информации. В данном исследовании было установлено, что максимальная разборчивость речи во время ПНРП регистрируется не ранее 4-го дня 20 настройки: к данному дню 46,6% пациентов показывают открытое понимание речи 50% и более. На этом основании можно заключить, что целесообразно проводить ПНРП у взрослых пациентов не менее 4 дней. В данном исследовании была впервые установлена достоверная связь между параметрами электрически вызванного КАИ и разборчивостью речи во время ПНРП: КАИ Р1- и Р2-латентности коррелировали достоверно негативно с разборчивостью речи, а КАИ N1P2-амплитуда коррелировала достоверно позитивно с разборчивостью речи, КАИ N1-латентность имела тенденцию быть ниже при лучшем понимании речи. У пациентов с опытом пользования КИ 2 года и более была обнаружена отрицательная достоверная корреляция между КАИ Р2- латентности на паре электродов 10/11 и разборчивостью речи. Данное исследование на основании анализа разборчивости речи установило, что ПНРП должна быть не менее 4 дней у всех взрослых проимплантированных пациентов, чтобы выявить максимальную разборчивость речи у пациента в самом начале использования КИ. Результаты работы позволяют заключить, что регистрация КАИ может быть полезна во время настройки КИ у взрослых пациентов во время ПНРП: если во время ПНРП при стимуляции соседних электродов КИ не регистрируется КАИ, то возможно увеличить разницу в уровне стимуляции соседних электродов, увеличить амплитуду (наблюдаемость) КАИ и соответственно улучшить разборчивость речи. Рутинная во время настройки речевого процессора процедура как выравнивание С-уровня стимуляции по громкости, так называемый С-sweep, не должна применяться в группе пациентов с плохим пониманием речи, так как она нивелирует разницу в уровне стимуляции между соседними электродами и устраняет один из механизмов возникновения КАИ. В условиях, когда у пациента механизм, основанный на тонотопии улитки, недостаточен для возникновения выраженного КАИ, возникает опасность плохого понимания речи. 21 Заключение Актуальность данной работы обусловлена необходимостью объективизации результатов кохлеарной имплантации, которая может быть затруднена в ряде групп пациентов из-за их малой коммуникабельности (пожилые пациенты, маленькие дети, пациенты с деменцией) или длительного периода акустической депривации (полного отсутствия опыта нормального слуха), когда субъективная оценка пациентом работы импланта не может быть адекватной. В особенности важную роль объективные данные играют для оценки и контроля реабилитации слуха с помощью КИ в первые дни пользования речевым процессором импланта, когда пациент еще не имеет опыта пользования имплантом. Целью данной работы было изучить такой объективный метод обследования как электрически вызванные длиннолатентные (поздние) слуховые потенциалы у взрослых пациентов с КИ для определения возможности использовать их для контроля качества реабилитации слуха в данной группе пациентов, в том числе у пациентов в первые дни пользования КИ. Для этого было обследовано 39 постлингвально глухих взрослых пациентов, которые впервые были проимплантированы одним КИ и которым было проведено 3120 измерений эДСВП. потенциалы регистрировались на В 1-й группе пациентов протяжении первых 4-5 дней использования речевого процессора (во время так называемой первой настройки речевого процессора) и затем в среднем через 6 мес. пользования имплантом. Во 2-й группе пациенты были обследованы с помощью эДСВП однократно, при опыте пользования КИ 2 года и более. ЭДСВП были зарегистрированы в ответ на прямую электрическую стимуляцию 3 пар соседних электродов КИ – 3/4, 10/11 и 18/19, параметры P1N1P2-комплекса в ответ на начало стимуляции первого элекрода в паре и КАИ в ответ на переход стимуляции от одного электрода импланта к другому были изучены. Дополнительно, разборчивость речи 22 определялась в каждый день регистрации эДСВП, начиная со 2-ого дня ПНРП и при большем опыте пользования КИ. 20 нормальнослышащих человек составлили группу сравнения, у которых ДСВП регистрировались однократно в ответ на синусовый тон 1 кГц с повышением частоты в середине стимула на 6 Гц. В данной работе впервые была доказана возможность регистрировать эДСВП у постлингвально глухих взрослых пациентов с первых дней пользования КИ. Электрически вызванный КАИ был рассмотрен как индекс частотной дискриминации у пациентов с КИ. Были установлены зависимость регистрации КАИ от места стимуляции вдоль электродной решетки КИ и улучшение его регистрации на протяжении пользования КИ как проявление реорганизации центральной слуховой системы в ответ на восстановление слуха с помощью импланта. Впервые была доказана возможность регистрации эДСВП в независимости от выраженности артефакта, обусловленного КИ, у взрослых пациентов как во время ПНРП, так и с длительным опытом пользования имплантом. Временная задержка 500 мс между зарядкой импланта и началом непосредственной стимуляции электрода импланта позволила избежать значительного нарушения структуры P1N1P2-комплекса за счет артефакта, однако было определено целесообразным использование временной задержки 600 мс. Было установлено, что параметры эДСВП изменяются тенденциально на протяжении пользования КИ: латентности, как правило, становятся меньше при длительном пользовании имплантом, амплитуды возрастают в течении ПНРП, но уменьшаются после длительного пользования КИ. Наблюдаемость P1N1P2-комплекса и КАИ улучшается на протяжении ПНРП и после более длительного пользования имплантом, что отражает пластичность центральной слуховой системы на протяжении пользования КИ. На основании эДСВП был сделан вывод о потенциально лучших возможностях слуховой системы различать начало акустического сигнала и 23 частотные изменения на протяжении сигнала, если сигнал кодируется через электрическую стимуляцию более апикально расположенных отделов улитки. При сопоставлении эДСВП пациентов с ДСВП нормальнослышащих лиц впервые было обнаружено, что уже с первых дней пользования КИ эДСВП пациентов аналогичны ДСВП нормальнослышащих лиц, за исключением пролонгированных латентностей пиков, генераторы которых находятся в ассоциативной слуховой коре. Как для нормальнослышащих людей, так и для проимплантированных пациентов найдены достоверные различия параметров КАИ от параметров P1N1P2-комплекса, что говорит о едином механизме возникновения КАИ как при частотном изменении на протяжении стимула у нормальнослышащих людей, так и при переходе электрической стимуляции от одного электрода импланта на соседний электрод. Невозможность регистрации КАИ на отдельных парах электродов у пациентов даже с 6-месячным опытом пользования имплантом может свидетельствовать как о низкой частотной дискриминационной способности пациентов с КИ, так и о лимитированных механизмах пластичности центральной слуховой системы у проимплантированных пациентов. Было установлено, что пациенты с тугоухостью неясного генеза, тугоухостью наследственной этиологии и врожденной тугоухостью имели на фоне болезни Меньера, низкие амплитуды КАИ и пролонгированные латентности КАИ и являются потенциально «трудными» пациентами во время ПНРП. Пациенты с синдромом Когана, отосклерозом, приобретенной тугоухостью имели КАИ с выраженной амплитудой и минимальными латентностями пиков и являются в прогнозе наиболее благоприятными пациентами во время ПНРП. Продолжительность «функциональной» тугоухости играет для параметров эДСВП большую роль, чем продолжительность тугоухости на стороне имплантации, однако данная связь не играет роли для прогноза разборчивости речи во время ПНРП. Параметры эДСВП достоверно коррелируют 24 с порогами слуха в совокупности частот, тестируемых на тональной адиограмме. При этом взаимосвязь более выражена во время ПНРП, чем при более долгом опыте использования импланта. Разборчивость речи до операции с помощью слухового аппарата на стороне имплантации играет меньшую роль для параметров ДСВП, чем разборчивость речи в условиях бинаурального слухопротезирования, однако данная связь не играет роли для разборчивости речи после имплантации. Параметры электрически вызванного КАИ достоверно коррелируют с разборчивостью речи во время ПНРП и после 2 лет и более пользования имплантом: меньшие латентности и большие амплитуды наблюдаются при лучшей разборчивости речи. Работа показывает, что во время настройки речевого процессора базальные электроды улитки являются низкоперспективной областью настройки, если необходимо улучшить частотную дискриминацию у проимплантированных пациентов. В условиях низкой разборчивости речи пациентом во время ПНРП в первую очередь целесообразна настройка более апикально расположенных электродов. В условиях отсутствия КАИ при регистрации эДСВП в ответ на стимуляцию соседних электродов импланта нецелесообразно проводить электродах, так как выравнивание громкости на отдельных при этом устраняется один из механизмов возникновения КАИ, т.е. потенциальная возможность различать на уровне слуховой коры стимуляцию соседних электродов. Работа показывает, что целесообразно проводить первую настройку речевого процессора у взрослых пациентов последовательно, на протяжении не менее 4 дней. Регистрация эДСВП во время ПНРП у взрослых пациентов с КИ может быть использована для объективной оценки и контроля разборчивости речи. 25 Выводы 1. Электрически вызванные длиннолатентные слуховые потенциалы, такие как P1N1P2-комплекс и комплекс акустического изменения, могут регистрироваться у всех взрослых постлингвально глухих пациентов с первых дней пользования кохлеарным имплантом, аналогичны длиннолатентным слуховым вызванным потенциалам нормальнослышащих людей, и их параметры изменяются тенденциально на протяжении пользования имплантом. 2. Влияние артефакта, обусловленного кохлеарным имплантом, при регистрации электрически вызванных длиннолатентных слуховых потенциалов устраняется с помощью использования временного промежутка между зарядкой импланта и началом электрической стимуляции электродов импланта. 3. Изменение параметров электрически вызванных длиннолатентных слуховых потенциалов и в особенности улучшение наблюдаемости P1N1P2 комплекса и комплекса акустического изменения с увеличением опыта пользования кохлеарным имплантом отражают процессы реорганизации центральной слуховой системы у взрослых пациентов на протяжении пользования имплантом от нескольких дней до нескольких месяцев. 4. Параметры электрически вызванного комплекса акустического изменения достоверно коррелируют с разборчивостью речи у взрослых пациентов во время первой настройки речевого процессора и после 2 лет и более пользования имплантом и отражают разницу в этиологии тугоухости. 5. Электрически вызванные длиннолатентные слуховые потенциалы, в особенности комплекс акустического изменения, могут быть использованы в настройке речевого процессора кохлеарного импланта у взрослых пациентов. 26 Практические рекомендации 1. У взрослых пациентов с кохлеарным имплантом регистрация электрически вызванных предпочтительна потенциалами. потенциалы обследования длиннолатентных слуховых потенциалов в сравнении с поздними акустически вызванными Электрически рекомендуется вызванные использовать длиннолатентные как слуховые объективный метод взрослых пациентов как без опыта, так и с опытом пользования имплантом. Рекомендуемыми для регистрации компонентами электрически вызванных длиннолатентных слуховых потенциалов являются P1N1P2- комплекс в ответ на начало стимуляции отдельных электродов импланта и комплекс акустического изменения в ответ на последовательную стимуляцию 2 соседних электродов кохлеарного импланта. 2. Для регистрации электрически вызванных длиннолатентных слуховых потенциалов в неограниченном диапазоне отведений ЭЭГ рекомендуется применение временной задержки (600 мс) от момента зарядки импланта до начала непосредственной стимуляции электрода кохлеарного импланта. Рекомендуется оценка межпиковых амплитуд, но не амплитуд отдельных пиков электрически вызванных длиннолатентных слуховых потенциалов. Для регистрации электрически вызванных длиннолатентных слуховых потенциалов рекомендуется применение электродов отведения по средней линии головы и контралатеральные импланту отведения ЭЭГ. 3. Пациенты с врожденной тугоухостью, наследственной тугоухостью, тугоухостью неясного генеза, болезнью Меньера потенциально склонны иметь худшую разборчивость речи во время первой настройки речевого процессора, поэтому им рекомендуется уделять особое внимание во время настройки речевого процессора кохлеарного импланта и речевого тренинга. Пациенты с синдромом Когана и отосклерозом, приобретенной тугоухостью склонны к высоким показателям разборчивости речи в первые дни пользования кохлеарным имплантом. 27 4. Параметры комплекса акустического изменения в ответ на переход электрической стимуляции от одного электрода к соседнему электроду кохлеарного импланта рекомендуется использовать для мониторинга настройки речевого процессора во время первой настройки речевого процессора в группах взрослых пациентов, у которых применение рутинных тестов понимания речи затруднено: пожилые пациенты, пациенты с психическими/психологическими проблемами, после долгого периода тугоухости. 5. У взрослых проимплантированных пациентов с низкой разборчивостью речи во время первой настройки речевого процессора рекомендуется изменение параметров расположенных электродов КИ, что стимуляции более апикально- потенциально способно улучшить восприятие акустической информации. При отсутствии электрически вызванного КАИ в ответ на переход электрической стимуляции между соседними электродами КИ, в условиях плохого понимания речи пациентом, не рекомендуется применение выравнивания громкости электродов КИ, так как это является потенциально неблагоприятным для понимания речи. 28 Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Данилкина Г.В. Возможности длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов (ДЛСВП) в оценке частотной дискриминации у нормальнослышащих и пациентов с кохлеарным имплантом // Вестн. оториноларингологии (Прилож.). – 2009. – № 5. – С. 75–76. 2. Данилкина Длиннолатентные Г.В., Вольбередт слуховые Т., Вишняков вызванные потенциалы В.В., Хоппе У. у пациентов с кохлеарным имплантом в сравнении с нормальнослышащими // Вестник отоларингологии. – 2009. – № 3. – С. 16–18. 3. Данилкина Г.В., Вольбередт Т., Вишняков В.В., Хоппе У. Комплекс акустического изменения в частотной дискриминации у нормальнослышащих // Сб. тез. XXXI итоговой конференция молодых ученых МГМСУ. – М., 2009. – С. 90–91. 4. Данилкина Г.В., Вольберет Т., Вишняков В.В., Хоппэ У. Электрически вызванные длиннолатентные слуховые потенциалы у взрослых пациентов с кохлеарным имплантом в оценке разборчивости речи // Естественные и технические науки. – 2010. – № 3. – С. 137–143. 5. Данилкина Г.В., Вольберет Т., Вишняков В.В., Хоппэ У. Электрически вызванные длиннолатентные слуховые потенциалы у взрослых пациентов с кохлеарным имплантом и этиология тугоухости // Естественные и технические науки. – 2010. – № 4. – С. 120–126. 6. Данилкина Г.В. Длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП) у взрослых пациентов с кохлеарным имплантом как предикат понимания речи во время первой настройки речевого процессора и при наличии опыта использования импланта // Вестн. оториноларингологии (Прилож.). – № 5. – 2009. – С. 333–336. 7. Данилкина Г.В. Комплекс акустического изменения у нормальнослышащих и у пациентов с кохлеарным имплантом // Вестн. отоларингологии (Прилож.) – 2008. – № 5. – С. 59–60. 29 8. Данилкина Г.В. Комплекс акустического изменения у пациентов с кохлеарным имплантом во время первой настройки речевого процессора // Вестн. отоларингологии (Прилож.) – 2008. – № 5. – С. 331–334. 9. Danilkina G., Hoppe U., Zenk J., Iro H. Elektrisch evozierte auditorische Hirnrindenpotentiale bei CI-Patienten im Vergleich zum Sprachverständnis // Сб. тез. конференции «81. Jahrestagung von der Deutschen Gesellschaft der Otorhinolaryngologie». – Wiesbaden, 2010. – S. 105–106. 10. Danilkina G., Wohlberedt T., Hoppe U. Electrical evoked cortical auditory potentials and speech performance with CI listeners // Сб. тез. конференции «11th International Conference on Cochlear Implants and Other Implantable Auditory Technologies». – Stockholm, 2010. – P. 134. 11. Danilkina G., Wohlberedt T., Hoppe U. Elektrisch evozierte cortikale auditorische Potenziale bei Cochlear Implant Patienten während der Erstanpassung // Сб. тез. конференции «Vereinigung Südwestdeutscher HalsNasen-Ohrenärzte. 93. Jahrestagung der Vereinigung Südwestdeutscher HalsNasen-Ohrenärzte». – Neu-Ulm, 2009 – online на странице German Medical Science GMS Publishing House; 2009. Doc09hnosw08. 12. Danilkina G., Wohlberedt T., Hoppe U. Cortikale auditorsch evozierte Potenziale bei CI-Patienten während der Erstanpsuung im Vergleich der Sprachverständlichkeit // Сб. тез. конференции «13. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft der Audiologie (DGA 2010)». – Frankfurt, 2010. – S. 124. 13. Danilkina G., Wohlberedt T., Hoppe U. The acoustic change complex and frequency discrimination for subject with normal hearing // Сб. тез. конференции «IV Young European Scientist Meeting (YES Meeting)». – Porto, 2009. – P. 53. 14. Danilkina G.V., Wolberedt T., Vishniakov V.V., Hoppe U. Die Reorganisation des zentralen Hörsystems bei Patienten mit Cochlear Implant // Сб. тез. II лингвистического фестиваля студентов и молодых ученых МГМСУ «Страсть к науке 0 2009». – М., 2009 – S. 122–123. 15. Hoppe U., Danilkina G., Wohlberedt T., Hessel H. Electrically evoked Acoustic Change Complex for evaluation of frequency discrimination // Сб. тез. 30 конференции «11th International Conference on Cochlear Implants and Other Implantable Auditory Technologies». – Stockholm, 2010. – P. 131. 16. Hoppe U., Wohlberedt T., Danilkina G., Hessel H. Acoustic Change Complex in Cochlear Implant Subject in comparison with psychoacoustic measures // Сб. тез. симпозиума «9th European Symposium on Paediatric Cochlear Implantation (ESPCI 2009)». – Warsaw, 2009. – P. 34. 17. Hoppe U., Wohlberedt T., Danilkina G., Lerahn J., Hessel H. Electrophysiological measurement of the perceptual distance of neighboring electrodes in cochlear implant systems // Диск тез. конгресса «IX European Federation of Audiology Societies Congress (IX EFAS 2009)». – Tenerife, 2009. – ISBN 978-84-613-8843-1. 18. Wohlberedt T., Danilkina G., Lehran J., HoppeU. Der „Acoustic Change Complex“ bei mit einem Cochlea Implantat versorgten Patienten // Сб. тез. конференции «12. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft der Audiologie (DGA 2009)». – Innsbruck, 2009. – S. 154. 31
