Are You suprised ? - Казанский государственный технический

Казанский Национальный Исследовательский
Технический Университет им. А.Н.Туполева - КАИ
АНКЕТА
Уважаемый (ая)_______________________________________________________________
В соответствии с решением ректората при музее создается банк данных выпускников.
Собранные сведения используются в экспозиции музея и при подготовке книг о
выпускниках КАИ-КНИТУ. В связи с этим просим Вас заполнить данную анкету. При
необходимости ответы на отдельные вопросы можно дать приложением на отдельных
листах, указав номера вопросов.
1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Дата рождения (год, месяц, число) _____________________________________________
3. Место рождения ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Страна проживания, гражданство (годы) _______________________________________
__________________________________________________________________________
5. Год окончания КАИ (КНИТУ)
__________________________________________________________________________
Факультет_________________________________________________________________
Специальность_____________________________________________________________
6. Основные этапы трудовой деятельности (месяц, год, должность, место работы с
указанием полного и сокращенного названий учреждения ________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. Основные результаты трудовой деятельности: вклад в создание и развитие
предприятия, отрасли, региона и т.д. __________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8. Государственная, политическая, общественная деятельность (укажите годы
депутатства и членства в политических партиях, движениях). Основные результаты,
достижения в этой области. _________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9. Государственные награды: ордена, медали, государственные премии (за что, название
работы), почетные звания (месяц и год присвоения) _____________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
10. Какие еще сведения о себе считаете необходимым добавить
______________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
11. Печатные работы о Вашей деятельности (автор, название, год и место публикации)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
12. Кто еще из Ваших родственников заканчивал КАИ: сообщите их Ф.И.О., кем Вам
приходятся, когда и какой факультет окончили или еще учатся. ___________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
13. Просим приложить портретное фото (размер любой, матовое).
14. Дата. Подпись. Домашний адрес, телефон, e-mail ________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Наш адрес: 420111, г. Казань, ул. К.Маркса 10, КНИТУ им. А.Н. Туполева, музей.
Телефон для справок: (8432) 299-51-23, 231-00-19
e-mail: [email protected]