договор - Городская поликлиника № 29

ДОГОВОР
НА ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ N _____
"___" __________ 201__ г.
г. Новосибирск
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Городская поликлиника № 29» ,
именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице главного врача Мохонь Натальи Алексеевны действующей на основании
Устава и лицензии № ЛО-54-01
от « »_________г., с одной стороны, и гражданин(ка)
ф.и.о.______________________________________________________________________________________________________,
именуемый (ая) в дальнейшем "Пациент", с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. Пациент поручает, а Исполнитель обязуется оказать Пациенту платную медицинскую услугу (медосмотры)
(нужное подчеркнуть):
1. Для декретированных групп населения 2. Для работников, связанных с профессиональной вредностью
3. Для получения справки на право управления транспортным средством
4. Для поступления в ВУЗ и средне-специальные учебные заведения
5. Для разрешения на ношения оружия
1.2. Срок оказания медицинской услуги с «____» ______________201__г. по «____» ____________201__ г.
2. Условия предоставления услуг
2.1 До заключения настоящего Договора Исполнитель в письменной форме уведомляет Пациента о том, что
несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (работающего у него медицинского работника), в том числе
назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой
невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.
2.2. Пациент информирован о Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ
бесплатной медицинской помощи в Новосибирской области.
2.3. Вопросы не урегулированные настоящим Договором, регулируются «Правилами предоставления медицинскими
организациями платных медицинских услуг», утвержденными постановлением правительства РФ от 04.10.2012 за № 1006.
2.4. Платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи,
утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации, либо по просьбе Пациента в виде осуществления
отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого
стандарта медицинской помощи.
2.5. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных
медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Пациента при внезапных острых заболеваниях,
состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в
соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
3. Цена и порядок расчетов
3.1. Общий размер платежа, подлежащего оплате «Заказчиком» за предоставленные услуги в соответствии с
действующим в учреждении прейскурантом, составляет:_________________________руб. (_____________________________
_____________________________________________________________________________________руб.) НДС не облагается.
3.2. Оплата услуг осуществляется «Заказчиком» в порядке 100-процентной предоплаты до получения Услуги путем
внесения наличных денежных средств в кассу «Исполнителя» или по безналичному расчету путем перечисления денежных
средств на расчетный счет «Исполнителя».
3.3. При возникновении необходимости оказания дополнительных услуг по результатам обследования и лечения
стоимость услуг может быть изменена «Исполнителем» с согласия «Заказчика» с учетом уточненного диагноза, сложности
операции и иных затрат на лечение, данные изменения к договору должны быть произведены дополнительным соглашением
и подписаны обеими сторонами договора.
3.4. Предоставление Исполнителем дополнительных услуг оформляется дополнительным соглашением Сторон и
оплачивается дополнительно.
4. Права и обязанности сторон
4.1. Исполнитель обязан:
- предоставить Пациенту достоверную, доступную информацию о предоставляемой услуге;
- оказать Пациенту квалифицированную, качественную медицинскую помощь в соответствии с порядком и
стандартами в установленные договором сроки;
- соблюдать конфиденциальность о предоставляемых услугах;
- не передавать и не показывать третьим лицам находящуюся у Исполнителя медицинскую документацию о Пациенте ;
-соблюдать врачебную тайну (статья 13 ФЗ № 323-ФЗ).
4.2. Сотрудничать при оказании услуг по настоящему Договору с иными медицинскими учреждениями и
специалистами.
4.3. Пациент обязан:
- информировать врача до оказания медицинской услуги о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических
реакциях, противопоказаниях, установленных диагнозах;
-- соблюдать правила поведения пациентов в медицинском учреждении, режим работы медицинского учреждения;
- точно выполнять назначения и рекомендации врача;
- по запросу Исполнителя предоставить ему необходимые медицинские документы и материалы;
- выполнять все рекомендации медицинского персонала и третьих лиц, оказывающих ему по настоящему Договору
медицинские услуги, по лечению, в том числе соблюдать указания медицинского учреждения, предписанные на период
после оказания услуг;
- своевременно оплатить стоимость услуги.
4.4. Пациент имеет право:
- на предоставление ему достоверной, доступной информации о медицинской услуге;
- на возмещение вреда в случае ненадлежащего оказания услуги;
- отказаться от получения медицинской услуги и получить обратно оплаченную сумму с возмещением Исполнителю
затрат, связанных с подготовкой оказания услуги.
4.5. Стороны обязуются хранить в тайне лечебную, финансовую и иную конфиденциальную информацию, полученную
от другой Стороны при исполнении настоящего Договора.
4. Ответственность сторон
4.1. Исполнитель несет ответственность перед Пациентом за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий
настоящего Договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения,
разрешенным на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни Пациента.
4.2. При несоблюдении Исполнителем обязательств по срокам исполнения услуг Пациент вправе по своему выбору:
- назначить новый срок оказания услуги;
- потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги;
- потребовать исполнения услуги другим специалистом;
- расторгнуть настоящий Договор и потребовать возмещения убытков.
4.2. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих
обязанностей по договору, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы, нарушения пациентом своих
обязанностей или по другим основаниям, предусмотренным законодательством.
4.3. Пациент возмещает медицинскому учреждению понесенные убытки, если оно не смогло оказать услугу или было
вынуждено прекратить ее оказание по вине Пациента.
4.4. Сторона, для которой сделалось невозможным исполнение обязательств по Договору, обязана не позднее 3-х
(трех) дней с момента их наступления и прекращения в письменной форме уведомить другую Сторону о наступлении,
предполагаемом сроке действия и прекращении вышеуказанных обстоятельств.
4.5. Вред, причиненный жизни или здоровью Пациента в результате предоставления некачественной платной
медицинской услуги, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4.6. Исполнитель и его работники, оказывающие услуги по настоящему Договору, несут ответственность в
соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда
жизни и (или) здоровью при оказании Пациенту медицинской помощи.
5. Порядок расторжения договора
5.1. Договор может быть расторгнут по соглашению сторон, по другим основаниям, предусмотренным действующим
законодательством.
5.2.. В случае отказа Пациента после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается.
Исполнитель информирует Пациента о расторжении договора по инициативе Пациента, при этом Пациент оплачивает
Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.
6. Прочие условия
6.1. Договор вступает в силу с момента подписания сторонами и действует до момента исполнения обязательств.
6.2. Споры и разногласия решаются путем переговоров, независимой экспертизы и в судебном порядке.
Приложения к договору: сведения о лицензии и перечень работ (услуг) составляющих медицинскую деятельность
ГБУЗ НСО «ГП № 29» являются неотъемлемой частью настоящего Договора.
7. Реквизиты сторон
Исполнитель: Государственное бюджетное учреждение Пациент:
здравоохранения Новосибирской области
«Городская Фамилия________________________________
поликлиника № 29» (ГБУЗ НСО «ГП № 29»)
Имя ____________________________________
Адрес 630129, г. Новосибирск, ул. Рассветная, д. 1
Отчество:________________________________
ИНН 5410006140 КПП 541001001; ОГРН 1065410038693;
Паспорт серия ______ номер________________
свидетельство ФНС серии 54 004707075 выдано
выдан «__»_____20__г. ____________________
26.12.2012 МИФНС РФ № 26 по НСО
_________________________________________
МФ и НП НСО (ГБУЗ НСО «ГП № 29» л/с 030130375)
Место регистрации:________________________
р\с 40601810600043000001
Место фактического проживания ____________
Банк ГРКЦ ГУ Банка России по Новосибирской области,
_________________________________________
г. Новосибирск, БИК 045004001
№ тел.____________________________________
Телефоны (383) 274-02-61, факс (383) 274-10-56;
е-mail : [email protected]
______________________
Подпись
Главный врач
(________________________)
_________________________ Н.А. Мохонь
МП.
Расшифровка подписи
Письменное уведомление
Настоящее уведомление в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012.
№ 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»
Я, _______________________________________________________________________________________________пациент
(фамилия, имя, отчество пациента полностью)
получил(а) разъяснение, что несоблюдение указаний (рекомендаций) «исполнителя» (медицинского работника,
предоставляющего платную медицинскую услугу в ГБУЗ НСО «Городская поликлиника №29»), в том числе назначенного
режима лечения, несоблюдение назначений и рекомендаций врача, режима приема лекарственных препаратов, неявка в
назначенное время на этапы лечения и последующие профилактические осмотры, бесконтрольное самолечение могут
снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность завершения ее в срок или
отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.
Настоящее письменное уведомление заполняется до заключения договора на оказание платных медицинских услуг.
Подпись пациента____________________________________________
«____»_______________ 201 __г.