С.И. Овчаренко

СЛОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ХОБЛ
С.И. Овчаренко, кафедра факультетской терапии №1, ММА им. И.М. Сеченова, д.м.н.,
профессор
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к наиболее
распространенным заболеваниям человека и развивается у 4-6% мужчин и 1-3% женщин в
возрасте старше 40 лет. В подавляющем большинстве - это курильщики со стажем курения
свыше 10 пачка/лет.
Особенность клинической картины ХОБЛ состоит в том, что болезнь долгое время
протекает без выраженных клинических проявлений и это затрудняет своевременную
постановку диагноза.
В реальной жизни на ранних стадиях заболевания курильщик не считает себя
больным ХОБЛ, так как оценивает кашель как нормальное состояние, если трудовая
деятельность его еще не нарушена. Даже появление одышки, возникающей при физической
нагрузке, расценивается им как результат пожилого возраста или детренированности.
Сложность своевременной диагностики ХОБЛ определяется и тем, что пациенты
обращаются к врачу лишь при обострении уже имеющегося заболевания, протекающего с
повышением температуры тела, усилением кашля и продукции мокроты или одышкой,
мешающей работе, при усилении её вплоть до удушья.
Нередко диагностика обострения – это и момент первичной постановки диагноза
самого заболевания. Ранняя диагностика ХОБЛ – это в первую очередь путь, определяющий
своевременность назначения лекарственной терапии, соответствующей тяжести заболевания
(как правило, диагностика осуществляется на II стадии ХОБЛ, а нередко и на III стадии).
Очень важно научить врачей первичного звена распознавать первые симптомы
обострения. К признакам обострения относятся:
-ухудшение
клинической
картины
(нарастание
кашля,
одышки);
- появление гнойного характера мокроты (визуальная и цитологическая оценка);
- признаки общего воспаления по данным острофазовых показателей крови;
- усиление свистящего дыхания /заложенности в грудной клетке;
- может возникать удушье.
О начале обострений свидетельствует усиление по меньшей мере двух симптомов на
протяжении двух дней. Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут
характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой
дыхательной или правожелудочковой недостаточности.
Существует два типа обострения ХОБЛ. С учетом клинических проявлений
выделяют:
- обострение, характеризующееся воспалительным синдромом (повышение
температуры тела, увеличение количества и вязкости мокроты, её гнойный характер);
- обострение, проявляющееся нарастанием одышки, усилением внелегочных
проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессии).
Обострения ХОБЛ способствуют увеличению частоты госпитализаций, значительно
снижают качество жизни, увеличивают затраты на лечение, ускоряют падение ОФВ 1 и
увеличивают смертность. Отсюда возникает необходимость в модификации терапии на
различных сроках ухудшения состояния больного.
Препаратами первого ряда в терапии обострений являются бронходилататоры.
Один из основных принципов лечения обострения ХОБЛ – интенсификация
бронхолитической терапии, которая достигается увеличением доз и модификацией способов
доставки препаратов.
Во всех случаях обострения ХОБЛ, независимо от тяжести обострения и причин его
вызвавших, назначаются, если не применялись ранее, ингаляционные бронхолитические
средства, или увеличивается их доза и/или кратность приема (уровень достоверности А).
Ингаляционные β2-агонисты короткого действия и антихолинергические препараты
короткого действия сравнимы по своему влиянию на параметры ФВД и превосходят
парентерально вводимые препараты (β2-агонисты и теофиллины).
Предпосылкой для использования антихолинергических препаратов при обострении
ХОБЛ является повышение вагусного тонуса гладкой мускулатуры дыхательных путей,
который не может быть разрешен при применении симпатомиметиков. Преимуществом
антихолинергических препаратов является их хорошая переносимость, снижение продукции
бронхиального секрета и отсутствие тахифилаксии при их длительном применении.
Так как антихолинергические препараты (ипратропиум бромид) ассоциируются с
меньшим числом и более легкими побочными эффектами, можно начинать терапию
обострения с этого препарата, а затем добавлять β2-агонисты короткого действия или сразу
начинать с применения комбинированной терапии антихолинергическим препаратом и β 2агонистом (беродуалом).
Комбинированная терапия обострения ХОБЛ приводит к большему по величине и
длительности бронхорасширяющему эффекту. Комбинированный препарат беродуал
обладает более безопасным клиническим профилем, поскольку доза β2-агониста в его составе
снижена в 2 раза.
Основные положения лечения обострения ХОБЛ включают, помимо усиления
бронхолитической терапии, также назначение антибиотиков, глюкокортикостероидов,
оксигенотекрапию и вентиляционные пособия. Резюмируя вышеизложенное, следует
подчеркнуть необходимость своевременной диагностики обострения ХОБЛ, ранней
интенсификации и модификации ингаляционной бронхорасширяющей терапии и решения
вопроса о назначении антибиотиков. Ингаляционная бронхолитическая терапия должна
включать антихолинергические препараты короткого действия в дополнение к β2-агонистам
или применять их фиксированную комбинацию – беродуал, который обладает наиболее
выраженной бронхолитической активностью.