ХОБЛ II-IV стадии, среднетяжелое
advertisement
Обострение ХОБЛ. Определение • Остро возникающее, продолжительное ухудшение состояния пациента (увеличение выраженности кашля, одышки, отделения мокроты), выходящее за рамки привычных колебаний самочувствия и требующее изменения обычной терапии ХОБЛ. Rodriguez-Roisin R. Chest 2000;117;398-401 GOLD 2008, www.goldcopd.org Значение обострений ХОБЛ Обострения ХОБЛ представляют непосредственную угрозу для жизни больных •Среди пациентов, госпитализированных по поводу тяжелого обострения ХОБЛ, не менее 10% умирает во время госпитализации3,4 •До 43% пациентов, умирает в течение года после госпитализации по поводу обострения ХОБЛ (среди больных старше 65 лет – до 59%)5 •До 70%, госпитализированных по поводу тяжелого обострения ХОБЛ, будут нуждаться в повторной госпитализации в течение этого же года6,7 Предотвращение обострений потенциально может замедлить прогрессирование ХОБЛ и увеличить продолжительность жизни больных1,2 1. Spencer S et al. Eur Respir J 2004; 2. Seemungal TA et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 3. Anto JM et al. Eur Respir J 2001; 4. Stoller JK, New Eng J Med 2002; 5. Connors AF et al. Am J Respir Crit Care Med 1996; 6. Seneff MG et al. 1995. 7. Gibson PG et al. J Qual Clin Pract 1998 Значение обострений ХОБЛ Обострения ХОБЛ тесно связаны со снижением функции легких • Обострения ХОБЛ: – сопровождаются временным ухудшением функции легких – способствуют более быстрому прогрессированию ХОБЛ в дальнейшем • У пациентов с более частыми обострениями, особенно курильщиков, отмечается более быстрое снижение показателей легочной функции, чем у пациентов с редкими обострениями2,3 • Каждое перенесенное обострение увеличивает вероятность последующих4 1. Spencer S et al. 2004; 2. Donaldson et al. 2001; 3. Kanner et al., 2002; 4. Seemungal et al 2000 Классификация тяжести обострений Легкое Антибиотики, отсутствие ОДН Среднетяжелое СГКС и антибиотики, отсутствие ОДН Тяжелое ОДН с гипоксемией, без гиперкапнии Крайне тяжелое ОДН с гипоксемией и гиперкапнией, без респираторного ацидоза Жизнеугрожающее ОДН с гипоксемией, гиперкапнией и респираторным ацидозом Руководство по респираторной медицине, 2007 ЭТИОЛОГИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ Неинфекционные причины (факторы окружающей среды, низкий комплаенс) Инфекционные причины Причины обострения ХОБЛ Инфекции бронхиального дерева являются ведущей причиной тяжелого обострения ХОБЛ. Неинфекционные факторы ОДН: • атмосферные поллютанты (6-9%) • ТЭЛА (20-51%) • спонтанный пневмоторакс • перелом ребер или другая травма грудной клетки • неадекватное использование седативных и наркотических препаратов, β–блокаторов • право- и левожелудочковая сердечная недостаточность (25,7%), аритмии Хроническая обструктивная болезнь легких, 2008 Обострения ХОБЛ: клинические проявления У пациентов с легкой и среднетяжелой ХОБЛ (стадии I-II) обострения могут проявляться: • усилением одышки, кашля • увеличением продукции мокроты • усиление гнойности мокроты Госпитализация обычно не требуется. У пациентов с тяжелой и крайне тяжелой стадиями ХОБЛ обострения часто сопровождаются: • развитием острой дыхательной недостаточности • частой потребностью в экстренной госпитализации • высокой смертностью как во время стационарного лечения (10%), так и в течение первого года после выписки (40%). www.goldcopd.org Показания к госпитализации при обострении ХОБЛ • Выраженное нарастание интенсивности симптомов, например, развитие одышки в покое • Тяжелая ХОБЛ до обострения • Появление новых симптомов (например, цианоза, периферических отеков) • Отсутствие эффекта от назначенного лечения обострения • Тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени и почек, сопровождающиеся органной недостаточностью) • Появление аритмий • Диагностическая неопределенность • Пожилой возраст • Отсутствие адекватного ухода на дому www.goldcopd.org Бронходилататоры при обострении ХОБЛ – Начать терапию короткодействующими бронходилататорами или увеличить их дозы (уровень доказательности А) – Предпочтительнее использование комбинации бронходилататоров разных групп – β2-агонистов и антихолинергических препаратов – Целесообразна терапия бронходилататорами с помощью небулайзера, особенно при тяжелых обострениях Сальбутамол 2,5 мг, ипратропия бромид 250-500 мкг, беродуал 2 мл через небулайзер каждые 4-6 часов www.goldcopd.org Хроническая обструктивная болезнь легких, 2008 Глюкокортикостероиды – Их назначают в дополнение к бронходилататорам при обострении у пациентов с исходным ОФВ1 < 50% от должного (все госпитализированные по поводу обострения ХОБЛ) – Системные ГКС уменьшают продолжительность обострения и ускоряют восстановление функции легких к 3-5 дню терапии и снижают риск «неудач» (уровень доказательности А) – Обычная доза – 30-40 мг/сутки преднизолона, не более 14 дней – Альтернатива СГКС – небулизированный будесонид (4-8 мг/сут) www.goldcopd.org Хроническая обструктивная болезнь легких, 2008 Побочные эффекты ГКС ГКС Плацебо P Госпитализация 14% 23% 0.18 Повышение аппетита 46% 22% 0.003 Прибавка в весе 13% 1% 0.01 Бессонница 48% 21% 0.001 Депрессия 19% 10% 0.14 Беспокойство 27% 19% 0.28 Aaron et al. NEJM 2003; Пульмикорт суспензия улучшает ОФВ1 у больных с обострением ХОБЛ *p0.05; vs placebo Среднее изменение ОФВ1 от исходного, мл мл Пульмикорт Плацебо * 250 200 * 150 * * 100 50 0 2-й день 4-й день 7-й день 10-й день Авдеев С. и кол. Пульмонология 2004; №:1. Антибактериальная терапия Обострения ХОБЛ: классификация • I тип: наличие всех трех т.н. виннипегских критериев обострения (появление или усиление одышки, увеличение объема экспекторируемой мокроты, появление гнойной мокроты или усиление ее гнойности) • II тип: наличие двух из трех виннипегских критериев • III тип: наличие одного критерия Anthonisen N.R., 1987 Антибиотики • Инфекции дыхательных путей являются самыми частыми причинами обострений ХОБЛ; в 1/3 случаев причину обострения выявить не удается (уровень доказательности В) • Показания к назначению антибактериальной терапии: 1) Обострение ХОБЛ I типа 2) Обострение ХОБЛ II типа при наличии гнойной мокроты 3) Любое обострение ХОБЛ, требующее респираторной поддержки (ОДН, тяжелая степень бронхиальной обструкции ОФВ1<35% от должного) 4) Наличие более 4-х обострений в течение последнего года и/или сопутствующих ССЗ) www.goldcopd.org Хроническая обструктивная болезнь легких, 2008 Антибактериальная терапия обострений ХОБЛ Антибактериальная терапия Категория больных Группа А: ХОБЛ I-II стадии, легкое обострение, нет факторов риска неблагоприятного прогноза, госпитализация не требуется Группа B: ХОБЛ II-IV стадии, среднетяжелое-тяжелое обострение, есть факторы риска неблагоприятного прогноза Группа C: ХОБЛ II-IV стадии, среднетяжелое-тяжелое обострение, есть факторы риска инфекции P.aeruginosae, обязательно госпитализация Возбудители Препараты выбора Альтернативные H. influenzae β-лактамы Амоксициллин/ (клавуланат, сульбактам) S. pneumoniae Возраст > 65 лет(амоксициллин) Макролиды Тяжелая одышка M. catarrhalis Цефалоспорины II-III Тяжелые сопутствующие заболевания Chlamydia поколения ≥ 4 обострений за последние 12 месяцев pneumoniae Кетолиды Госпитализация по поводу обострения ХОБЛ за последние 12 месяцев Использование антибиотиков и /или Фторхинолоны Группа А+ Амоксициллин/ СГКС за последние 3 месяца Enterobacteriaceae (левофлоксацин, (K.pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter) (клавуланат, сульбактам) моксифлоксацин, гемифлоксацин) P.aeruginosae «–» Группа В + Антисинегнойные β-лактамы (цефтазидим, цефепим, имипенем, меропенем) P.aeruginosae ОФВ1 < 35% Фторхинолоны (ципрофлоксацин, Бронхоэктазы левофлоксацин) в высокой дозе Хроническое гнойное отделяемое Предшествующее выделение GOLD, www.goldcopd.org. P.aeruginosae из мокроты Внебольничные инфекции дыхательных путей, 2007 (Синопальников А.И., Козлов Р.С.) ЭТИОЛОГИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ Неинфекционные причины (факторы окружающей среды, низкий комплаенс) Инфекционные причины Противовирусные препараты Препараты, действующие на определённые белки вируса Блокаторы М - ионного канала Ингибиторы нейраминид аз Блокаторы гемагглютин ина Блокатор NP белка Ингибитор NS1 белка Ингибитор РНК и ДНК вирусов ИНТЕРФЕРОНЫ индукторы интерферо нов Ремантадин Осельтамиви Гриппферон р Офтальмоф ерон Эргоферон Занамивир Герпферон Виферон Арбидол Анаферон Генферон Реаферон Ингавирин Кипферон Рибавирин Кагоцел Противовирусные препараты Препараты, действующие на определённые белки вируса Блокаторы М - ионного канала Ингибиторы нейраминид аз Блокаторы гемагглютин ина Блокатор NP белка Ингибитор NS1 белка Ингибитор РНК и ДНК вирусов ИНТЕРФЕРОНЫ индукторы интерферо нов Ремантадин Осельтамиви Гриппферон р Офтальмоф ерон Эргоферон Занамивир Герпферон Виферон Арбидол Анаферон Генферон Реаферон Ингавирин Кипферон Рибавирин Кагоцел Ведение тяжелых обострений ХОБЛ • Оцените тяжесть симптомов, газы крови (SaO2), R-му грудной клетки • Оксигенотерапия 2-5 л/мин, не менее 18 ч/сут и/или неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), контроль газов крови (SaO2 > 90%) • Интенсификация бронхолитической терапии • СГКС • Антибактериальная терапия • Гепарин п/к • Лечение сопутствующих заболеваний (СН, аритимии) • НВЛ • Гелиокс • ИВЛ • Противопоказаны седативные и противокашлевые, доказательств эффективности муколитиков не получено • Мониторинг состояния пациента (баланс жидкости и электролитов, питательных веществ) Клинические рекомендации 2005, 2006 Показания и противопоказания к НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ Показания Противопоказания 1. 2. 1. 2. 3. 3. Выраженная одышка в покое ЧДД>24 в мин, участие вспомогательной мускулатуры, парадоксальное дыхание Признаки нарушения газообмена: РаСО2 >45 мм рт.ст., pH<7,35 4. 5. 6. Остановка дыхания Нестабильная гемодинамика Невозможность обеспечить защиту ДП (нарушение кашля, глотания) Избыточная бронхиальная секреция Признаки нарушения сознания Факторы, препятствующие наложению маски Эффективность НВЛ 60-70% (предотвращение ИТ и летального исхода) Хроническая обструктивная болезнь легких, 2008 Неинвазивная вентиляция легких эффективный метод респираторной поддержки • У больных при обострении ХОБЛ (гиперкапническая ОДН) НВЛ приводит к ↑ pH, ↓ PaCO2, ЧДД, тяжести одышки, продолжительности госпитализации и смертности (уровень доказательности А) • В большинстве исследований показано значительное улучшение параметров оксигенации при НВЛ (вовлечение в процесс вентиляции невентилируемых или плохо вентилируемых альвеолярных единиц) • У больных с острой и хронической сердечной недостаточностью НВЛ приводит к повышению сердечного выброса и фракции выброса, уменьшению митральной регургитации и давления заклинивания в легочной артерии Респираторная поддержка показания к ИВЛ ИВЛ является наиболее эффективным методом снижения нагрузки на аппарат дыхания и коррекции нарушений оксигенации Абсолютные: • Остановка дыхания • Выраженные нарушения сознания (сопор, кома) • Нестабильная гемодинамика (САД < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или > 160/мин) • Утомление дыхательной мускулатуры Относительные: • ЧДД > 35/мин • острый респираторный ацидоз рН < 7,3 • РаО2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии Профилактика обострений ХОБЛ • Устранение факторов риска • Вакцинация против гриппа позволяет на 50% уменьшить риск смерти и тяжелого гриппа при ХОБЛ (уровень доказательности А) • Пневмококковая полисахаридная вакцина рекомендуется больным старше 65 лет или моложе с ОФВ1 <40% от должного (уровень доказательности В) • ИГКС
