ФГБОУ ВО АГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И ЭНДОКРИНОЛОГИИ Зав. кафедрой, к.м.н., доцент А.В. Андриенко АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ БОЛЬНАЯ: ХХХ., 56 лет КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: ХОБЛ, легкая форма, группа С – слабовыраженные симптомы, частые обострения, преимущественно бронхитический фенотип, стадия обострения. ДН 0 (SatO2 = 96%). КУРАТОР: ст. Горбунова А.П. 519гр. ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: К.М.Н., доцент Денисова Е.А. Барнаул 2020 ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ФИО: ХХХ Возраст: 56 лет, хх.хх.1964 Профессия (должность): кассир Домашний адрес: ХХХ Дата поступления в клинику: 4.06.20 Дата выписки из стационара: Дата начала курации: Дата окончания курации (выписки из стационара): ЖАЛОБЫ Основные (ведущие) жалобы: Жалобы на кашель с трудноотделяемой вязкой желтоватой мокротой, повышение температуры тела до 37,3°С, слабость, недомогание. ОПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ Повышение температуры тела до субфебрильных значений (37,3С), характер температурной кривой – неправильная лихорадка. Постоянная умеренная общая слабость, недомогание, снижение трудоспособности, появление которых связывает с началом простудного заболевания. Периодические давящие головные боли без четкой локализации, появляющиеся во время эпизодов повышения температуры. После снижения – купируются самопроизвольно. Эпизодов головокружения не отмечает. Кожные проявления отсутствуют, кожа нормальной окраски и влажности, температура умеренно повышена. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Нос: дыхание через нос затрудненное, слизистые (прозрачные, бесцветные, без примесей крови) выделения из носа в незначительном количестве, ощущение сухости в носу. Гортань: охриплость голоса. Боли в грудной клетке отсутствуют. Кашель постоянный, тихий. Особенно выражен в утренние часы, сразу после пробуждения. Продуктивный, облегчается после отхождения мокроты. Мокрота: слизисто-гнойная (желтоватая), без примесей крови, отделяется с трудом, после откашливания. Время отхождения – преимущественно в утренние часы, лучше отходит при наклоне и опущенном головном конце кровати. Запах практически отсутствует, около 2 мл за один раз и 5-10 мл в сутки. Одышки и приступов удушья не отмечает. К опросу по системам прилагаются вопросник, опросник MRC и CAT. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi) Больной себя считает с 2012 года с момента появления хронического кашля со скудным количеством светлой мокроты, преимущественно в утренние часы, причину возникновения назвать затрудняется. За медицинской помощью не обращалась. В течение последних трех лет ежегодно переносила не менее 4 эпизодов бронхолегочной инфекции, которая проявлялась усилением кашля с отделением скудного количества (до 5 мл в сутки) гнойной мокроты. Возникновение симптомов связывает с переохлаждением. Для отхождения мокроты самостоятельно принимала Амброксол (таблетки, 30 мг 2 раза в сутки), отмечала улучшение и облегчение откашливания. Настоящее ухудшение в течение 4 дней, когда на фоне простудного заболевания, сопровождавшегося першением, режущими болями в горле, затрудненным дыханием с отделением слизистой (прозрачной, без запаха) мокроты, кашель усилился, принял постоянный характер, увеличилось количество мокроты (до 2 мл за один раз и 5-10 мл в сутки). Обратилась к участковому терапевту, направлена на стационарное лечение для уточнения диагноза и исключения онкопатологии. Со дня поступления в стационар до начала курации отмечается положительная динамика – облегчение отхождения мокроты, уменьшение ее количества, кашель возникает реже. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae) Общебиографические сведения: Родилась и выросла в г. Барнауле в 1964 г. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Средний ребенок в семье (2 сестры), социально-бытовые условия в детстве оценивает как удовлетворительные. После окончания школы получила среднее образование по специальности кассир. Трудовую деятельность начала в 19 лет, до настоящего времени работает по профессии. Из профессиональных вредностей отмечает работу на сквозняке, частые переохлаждения. На данный момент материально-бытовые условия оценивает как хорошие, качество питания удовлетворительное, регулярное, живет с мужем в частном доме. Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, регулярные, с умеренными кровопотерями, безболезненные, климактерический период наступил в 53 года. 2 беременности, 2 родов (в 1984 и 1988). Страховой анамнез: по данной патологии ранее к врачу не обращалась. Перенесенные заболевания: внебольничная нижнедолевая двусторонняя пневмония в 2009 году, частые ОРВИ (не менее 4 раз ежегодно в течение последних 3 лет). Туберкулез, ВИЧ, гепатиты, ЗППП отрицает. Эпидемиологический анамнез: около недели назад – контакт с высоколихорадящим больным. Трансфузионный анамнез: переливание крови, растворов, инъекции. Аллергологический анамнез: не отягощен. Хронические интоксикации: курение с 18 лет (30 сигарет в сутки, ИК – 57); употребление алкоголя, наркотиков отрицает. Наследственность: не отягощена. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens communis) Общий осмотр Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение больного активное. Нормостенического телосложения, рост – 160 см, масса тела – 56 кг, индекс массы тела – 21,9 кг/м2. Походка без особенностей, осанка прямая. Температура тела субфебрильная – 37,2°C. ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА Кожные покровы телесного цвета, эластичность кожи сохранена; истончение и уплотнение кожи отсутствует; влажность кожных покровов умеренная, выраженная потливость, сухость, шелушение, сыпи отсутствуют. Ногти нормальной формы и плотности. Подкожная клетчатка выражена умеренно (складка в подключичной области <2 см). Отеки отсутствуют. Лимфатические узлы, доступные к пальпации, не увеличены, нормальной формы, эластичные, безболезненные, подвижные, не спаяны с кожей, между собой и окружающей клетчаткой, за исключением шейных и подчелюстных – увеличенные, болезненные, мягкие, кожа над ними гиперемирована. Нет свищей и изъязвлений. Подкожные вены малозаметные, признаки воспаления отсутствуют. Голова овальная, нормоцефалия. Положение головы прямое, симптом Мюссе отсутствует. Шея не искривлена. Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, гладкая, безболезненная, узлы отсутствуют. Расположена под щитовидным хрящом, подвижна при глотании. Шумы и тоны не выслушиваются. Выражение лица живое, спокойное. Лицо симметрично. Глазные щели не увеличены, экзофтальм, косоглазие отсутствуют, форма и величина зрачков в норме, конвергенция и аккомодация сохранены, нистагм не наблюдается. Конъюнктива естественной окраски, без подконъюнктивальных кровоизлияний, нормальной влажности; симптомы Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные. Изъязвление кончика носа отсутствует; Губы симметричны, открытие рта нормальное. Цвет розовый, высыпания, трещины, сухость, «симптом кисета» отсутствуют. Запах изо рта, афты, пигментации, пятна Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияния, телеангиоэктазы на слизистой полости рта отсутствуют; цвет слизистой твердого неба розовый. Десны розовые, не кровоточат. Язык высовывает свободно, прямо, дрожание отсутствует; цвет языка розовый, величина не изменена, влажный; налетом не обложен; выраженность сосочков умеренная. Миндалины правильной формы; из-за дужек не выступают, слегка гиперемированы; налеты, гнойные пробки, язвочки отсутствуют. Зубная формула: 87654321 87654321 12345678 12345678 87КО4321 8 7 6 5 В КР 2 1 123К5К78 12ОО5678 Обозначения: К – кариозный зуб О – зуб отсутствует В – вставной зуб КР – коронка ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Осмотр: видимой деформации костей и изменения конфигурации суставов не определяется. Цвет кожи над суставами не изменен. Мышцы развиты умеренно, тонус сохранен. Деформации и искривления отсутствуют. Поверхностная пальпация: Температура над поверхностью сустава не изменена. Объем активных и пассивных движений в полном объеме. Суставные шумы отсутствуют. Глубокая пальпация: Пальпация безболезненна. Наличия патологической жидкости в полости суставов, уплотнений в области мягких тканей сустава, утолщения синовиальной оболочки не обнаружено. Мускулатура при пальпации безболезненна, мышечный тонус сохранен. Тремор конечностей отсутствует. Перкуссия безболезненна. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормальная, нормостеническая (эпигастральный угол 90), обе половины симметричны; экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная; тип дыхания грудной; частота дыхательных движений в одну минуту – 18 , ритм дыхания правильный,; глубина дыхательных движений умеренная. Экскурсия грудной клетки – 6 см. Пальпация грудной клетки: умеренно эластична, болезненность по ходу межреберных нервов, мышц и ребер отсутствует; голосовое дрожание не изменено, ощущение трения плевры при пальпации отсутствует. Сравнительная перкуссия легких: в девяти парных точках на симметричных участках определяется ясный (легочной) звук. Топографическая перкуссия Топографическая перкуссия: Верхние границы легких Высота стояния верхушек Ширина полей Кренига Правое легкое 5 см Левое легкое 5 см 6 см 6 см Нижние границы легких: Линии Справа Слева l. parasternalis V м/р l. medioclavicularis VI м/р l. axilaris anterior VII м/р VII м/р l. axilaris media VIII м/р VIII м/р l. axilaris posterior IX м/р IX м/р l. scapularis X м/р X м/р l. paravertebralis Остистый отросток Остистый отросток XI грудного позвонка XI грудного позвонка Подвижность нижнего легочного края: Опознавательные Правое легкое Левое легкое линии Среднеключичная Среднеаксиллярная Лопаточная 4 см 6 см 4 см 4 см 6 см 4 см При аускультации дыхание везикулярное жесткое, над всей поверхностью легких; рассеянные сухие хрипы низкого тона (басовые) в умеренном количестве; крепитация; шум трения плевры отсутствуют. Бронхофония не изменена. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ При осмотре в области сердца, сердечного горба, патологической и атипической пульсации нет. Систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют. Верхушечного и сердечных толчков не наблюдается, пульсации сосудов в яремной ямке нет. При пальпации верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы, площадью 1-1,5 см2. Состояние вен и артерий в области шеи пальпаторно не изменено, патологической пульсации не выявлено. Пульс на обеих руках одинаков, ритм правильный, нормального напряжения и наполнения, частота пульса 78 ударов в минуту, пульсовая волна совпадает с ритмом сердечных сокращений. Дефицита пульса и пульсации артериол ногтевых фаланг нет. Границы относительной и абсолютной тупости сердца: Границы Относительная Абсолютная Правая 1 см кнаружи от правого края левый край грудины в IV грудины в IV межреберье; межреберье; Левая 1,5 см кнутри от левой в V межреберье, на 1,5 см среднеключичной линии в V кнутри от левой границы межреберье; относительной тупости; Верхняя III межреберье, на 1 см IV межреберье, на 1 см кнаружи от левой окологрудинной кнаружи от левой окологрудинной линии. линии. Длинник и поперечник сердца по Курлову – 14 и 12 см соответственно. Ширина сосудистого пучка – 6 см. Аускультация: Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС = 78 уд/мин. Сердечных шумов, шума трения перикарда нет. Шумы как патологические, так и функциональные не прослушиваются. АД dextra = АД sinisntra = 120/70. ЧСС dextra=sinistra= 78 уд.мин. SatO2 = 96% Извитости, варикозного расширения вен нижних конечностей, покраснения кожи над венами, наличия уплотнений по ходу вен, болезненности при пальпации нет. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Живот симметричный, правильной формы. Передняя брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Видимые перистальтические и антиперистальтические движения отсутствуют. Подкожная венозная сеть в области живота не видна. Пальпация поверхностная: на симметричных участках живота температура одинакова, кожа умеренно увлажнена, тургор и эластичность соответствуют возрасту. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, безболезненна. Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого безболезненного тяжа плотной консистенции; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого умереннонапряженного безболезненного тяжа; поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде подвижного безболезненного тяжа; желудок и поджелудочная железа при пальпации не определяются; край печени определяется по нижнему краю правой реберной дуги, гладкий ровный, слегка закругленный, при пальпации безболезненный. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Размеры печени по Курлову: 9*8*7 см. Симптом Ортнера отрицательный. Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки по Курлову:10*4*6. ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ При осмотре покраснения, припухлости, отечность кожи в поясничной области не выявлены, выпячивания над лобком отсутствуют. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Притупления перкуторного звука над лобком не отмечено. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб больной на постоянный продуктивный кашель, особенно выраженный в утренние часы, с трудноотделяемой вязкой желтоватой мокротой (практически без запаха, около 2 мл за один раз и 5-10 мл в сутки), лучше отходящей при наклоне и опущенном головном конце кровати, облегчение кашля после отхождения мокроты; повышение температуры тела до субфебрильных значений (37,3°С), постоянную умеренную общую слабость, недомогание, снижение трудоспособности; периодические давящие головные боли без четкой локализации, появляющиеся во время эпизодов повышения температуры, самопроизвольно купирующиеся после снижения t, можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система, присутствует воспалительный процесс в дыхательных путях и наличии интоксикационного синдрома. По Anamnesis morbi можно установить, что основное заболевание имеет хронический характер с периодическими обострениями (страдает кашлем в течение 8 лет; обострения заболевания возникают не менее 4 раз в год за последние 3 года). Способствовавшими факторами явились профессиональная вредность (работа в неблагоприятных условиях – сквозняки) и перенесенные заболевания дыхательной системы (пневмония, частые ОРВИ). Обострения возникают на фоне переохлаждения и бронхолегочной инфекции, улучшение наступает при приеме муколитических препаратов (Амброксол). Настоящее ухудшение в течение 4 дней на фоне простудного заболевания. Анализируя Anamnesis vitae, можем сделать вывод о наличии факторов риска развития патологии дыхательной системы: профессиональная вредность и частые ОРВИ, курение (ИК – 57), что относится и фактором риска развития обструктивных заболеваний легких. На основании данных объективного исследования: субфебрильная температура тела – 37,2°C, везикулярное жесткое, над всей поверхностью легких; рассеянные сухие хрипы низкого тона (басовые) в умеренном количестве свидетельствуют о наличии вязкой мокроты в просвете бронхов, что характерно для обострения ХОБЛ. Также к опросу по системам прилагаются вопросник, опросник MRC и CAT, дающие основания предполагать ХОБЛ. Обратилась к участковому терапевту, направлена на стационарное лечение для уточнения диагноза и исключения онкопатологии. Со дня поступления в стационар до начала курации отмечается положительная динамика – облегчение отхождения мокроты, уменьшение ее количества, кашель возникает реже. Поставлен диагноз: ХОБЛ (периодический кашель с отделением небольшого кол-ва слизистой мокроты (до 2 мл за раз и 5-10 в сутки) без запаха), легкая форма (отсутствие одышки без значительной физической нагрузки, редкие обострения), группа С – слабовыраженные симптомы (опросники CAT <10, mMCR 0), частые обострения (более 2 в год), преимущественно бронхитический фенотип, стадия обострения (субфебрилитет, учащение приступов кашля и появление слизистогнойной мокроты). ДН 0 (SatO2 = 96%). Предварительный диагноз: ХОБЛ, легкая форма, группа С – высокий риск, слабовыраженные симптомы, частые обострения, преимущественно бронхитический фенотип, стадия обострения. ДН 0 (SatO2 = 96%). ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Лабораторные: Общий клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, эритроцитов, определением СОЭ, гемоглобина (выявление признаков неспецифического воспаления). Биохимический анализ крови. Общий анализ мокроты. Анализ мокроты на МБТ. Бактериоскопический анализ мокроты. Цитологическое исследование промывных вод бронхов. Бактериологическое исследование крови на стерильность. Функциональные: 1. Спирометрия (исследование функции внешнего дыхания) с бронходилатационным тестом (определение обратимости/необратимости бронхиальной обструкции). 2. Пикфлоуметрия (определение ПСВ). 3. Рентгенография ОГК (для диф. диагностики с другими заболеваниями дыхательной системы). 4. Видеотрахеобронхоскопия (исследование состояния слизистой бронхов, выявление признаков воспаления). 5. ЭКГ (исключение участия в патологическом процессе сердечно-сосудистой системы). РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО Лабораторные: 1. Общий клинический анализ крови. Клинический анализ крови Показатель Результат Нормы м. 4,4-5,0 Эритроциты (RBC), *1012/л 4,8 ж. 3,8-4,5 м. 130-160 Гемоглобин (Hb), г/л 126 ж. 120-140 м. 39-49 Гематокрит (HCT),% 42 ж. 35-45 Цветовой показатель (ЦП) 0,87 0,8-1,0 Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) 84 80-100 Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) 28 26-34 Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл 30,4 32,0-37,0 Ретикулоциты (RET), ‰ 10 2-12 Тромбоциты (PLT), *109/л Лейкоциты (WBC), *109/л 260 10,1 180-320 4-9 Лейкоцитарная формула Нейтрофилы палочкоядерные, % Нейтрофилы сегментоядерные, % Эозинофилы, % Базофилы, % Лимфоциты, % Моноциты, % 8 64 2 0 24 2 СОЭ, мм/ч 22 1-6 47-72 1-5 0-1 19-37 2-10 м. 2-10 ж. 2-15 Заключение: выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ свидетельствует о наличии воспалительного процесса, что характерно для обострения ХОБЛ. 2. Биохимический анализ крови. GluGOD 5.3 ммоль/л 4.0-6.1 TP-1 75.6 г/л 64-87 ALAT 21.0 Е/л 0-41 ASAT Urea Crea Chol 11.8 8.38 64.3 4.49 Е/л ммоль/л мкмоль/л ммоль/л 0-35 2.6-9.2 м 61-115 ж 53-97 3.24-6.2 3. Общий анализ мокроты. Общий анализ мокроты Показатель Результат Нормальные значения Количество 5 мл 10-100 в сутки Запах нет нет Цвет жёлтый бесцветный Характер гнойный слизистый Примеси нет нет Консистенция вязкая жидкая Эпителий 10-12 кл. < 25 кл. Волокна нет нет Лейкоциты 26-28 в п/зр. нет Эритроциты нет нет Эозинофилы нет нет Микобактерии туберкулеза не обнаружены нет Прочая флора нет нет Спирали Куршмана нет нет Кристаллы Шарко-Лейдена нет нет Клетки с признаками атипии нет нет Заключение: Скудное количество мокроты может свидетельствовать о ее вязкости, и как следствие, трудности отхождения. Желтый цвет мокроты, ее гнойный характер и присутствие лейкоцитов подтверждает наличие воспалительного (гнойного) процесса в бронхиальном древе. Вязкая консистенция мокроты характерна для обострения ХОБЛ. 4. Анализ мокроты на МБТ. При бактериоскопии мокроты в мазках (окраска по Цилю – Нильсену) микобактерий туберкулёза не обнаружено. 5. Бактериоскопический анализ мокроты. При бактериоскопии мазках (окраска по Граму) определяются > 10 Грам+ ланцетовидных диплококков (Streptococcus pneumoniae). Заключение: наличие в мазках ланцетовидных диплококков характерно для обострения ХОБЛ и объясняет гнойный характер мокроты. St. pneumonia характерны для легкого течения ХОБЛ без факторов риска. 6. Цитологическое исследование промывных вод бронхов. Фон препарата детрит Альвеолярные макрофаги (в поле зрения) 0-1 Гистиоциты (в поле зрения) 0 Лейкоциты (в поле зрения) 20-25 Нейтрофилы, % 100 Эозинофилы, % 0 Лимфоциты, % 0 Характеристика цилиндрического эпителия в дистрофии Клетки с признаками атипии не обнаружены Кислотоустойчивые микроорганизмы не обнаружены Вывод: Лейкоциты (с преобладанием нейтрофилов) и дистрофия цилиндрического эпителия указывают на наличие воспалительного (гнойного) процесса в бронхах. 6. Бактериологическое исследование крови на стерильность. Роста микроорганизмов не обнаружено. Функциональные: 1. Спирометрия с бронходилатационным тестом. Спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции До пробы с бронхолитиком После пробы с бронхолитиком Показатель % от должных % от должных % Должный/Фактич. Фактич. значений значений изменений 4,6/4,2 91 4,3 94 ФЖЕЛ, л 3,5/3,29 94 3,30 94 0,2 ОФВ1, л/с 78 77 ОФВ1/ФЖЕЛ,% Заключение: бронхиальная обструкция практически не выражена, однако необратима. Может говорить о начальных стадиях обструктивной болезни. 3. Пикфлоуметрия. Разброс показателей менее 20%. Позволяет исключить БА. 4. Рентгенография ОГК. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. 5. Видеотрахеобронхоскопия (исследование состояния слизистой бронхов, выявление признаков воспаления). Бронхоскоп проведен через носовую полость, слизистая оболочка гортани не изменена. Голосовая щель правильной формы, голосовые складки подвижны в полном объеме, подскладочное пространство свободно. Просвет трахеи свободный, широкий, не деформирован, кольца хорошо дифференцируются. Карина по средней линии, прямая, подвижная, основание ее не расширено, гребень заострен. Бронхиальное дерево правильного строения. Просветы центральных бронхов свободны, не деформированы. Осмотр бронхов произведен до субсегментов, бронхи свободно проходимы, просветы не деформированы, слизистая оболочка не изменена. Заключение: патологических изменений не выявлено. 6. ЭКГ. Заключение: патологических изменений не выявлено. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Был выставлен предварительный диагноз: ХОБЛ, легкая форма, группа С – высокий риск, слабовыраженные симптомы, частые обострения, преимущественно бронхитический фенотип, стадия обострения. ДН 0 (SatO2 = 96%). По данным дополнительных методов исследования: Общий анализ крови: выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ свидетельствует о наличии воспалительного процесса, что характерно для обострения ХОБЛ. Общий анализ мокроты: Скудное количество мокроты может свидетельствовать о ее вязкости, и как следствие, трудности отхождения. Желтый цвет мокроты, ее гнойный характер и присутствие лейкоцитов подтверждает наличие воспалительного (гнойного) процесса в бронхиальном древе. Вязкая консистенция мокроты характерна для обострения ХОБЛ. Анализ мокроты на МБТ: при бактериоскопии мокроты в мазках (окраска по Цилю – Нильсену) микобактерий туберкулёза не обнаружено. Бактериоскопический анализ мокроты: наличие в мазках ланцетовидных диплококков характерно для обострения ХОБЛ и объясняет гнойный характер мокроты. St. pneumonia характерны для легкого течения ХОБЛ без факторов риска. Цитологическое исследование промывных вод бронхов: лейкоциты (с преобладанием нейтрофилов) и дистрофия цилиндрического эпителия указывают на наличие воспалительного (гнойного) процесса в бронхах. Отсутствие очаговых и инфильтративных изменений легочных полей на рентгенограмме ОГК позволяет исключить воспалительный процесс в легочной ткани и наличие новообразований. Отсутствие патологических изменений при видеотрахеобронхоскопии позволяет исключить выраженное воспаление в стенках бронхов, а значит, и диагноз Хронический бронхит. Незначительная выраженность бронхиальной обструкции и ее необратимость может говорить о начальных стадиях обструктивной болезни. Основываясь на данных результатах, учитывая высокую частоту обострений, ставим группу С по шкале GOLD. Разброс показателей менее 20% при пикфлоуметрии исключает БА. Основываясь на вышеперечисленном ставим окончательный диагноз: ХОБЛ, легкая форма, группа С – слабовыраженные симптомы, частые обострения, преимущественно бронхитический фенотип, стадия обострения. ДН 0 (SatO2 = 96%). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (основного заболевания) Бронхиальная астма ХОБЛ Воспаление при БА локализуется преимущественно в периферических дыхательных путях без распространения на интерстициальную ткань и паренхиму лёгких Воспаление при ХОБЛ локализуется преимущественно в периферических дыхательных путях, распространяется на интерстициальную ткань и паренхиму лёгких, приводя к деструкции эластического каркаса стенок альвеол и формированию эмфиземы лёгких. Факторы риска: бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы Отягощённая наследственность Начало в молодом возрасте (часто) Волнообразность и яркость клинических проявлений, их обратимость (либо спонтанно, либо под влиянием терапии), отсутствие прогрессирования при неосложнённых формах БА Факторы риска: курение (до 90%), продукты сгорания некоторых видов бытового топлива, промышленного загрязнения и некоторых производственных факторах (кремний, кадмий). Возраст >35 лет Позднее появление и медленное неуклонное нарастание респираторных симптомов. Поздняя диагностика. Ранняя диагностика (при легком течении) возможна лишь при активном Внелёгочные проявления аллергии Прирост ОФВ1 ≥ 12% от исходной величины и ≥ 200 мл в ингаляционной пробе с короткодействующими бронходилататорами выявлении больных в контингентах риска Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % Прирост ОФВ1 < 12% и < 200 мл в ингаляционной пробе с короткодействующими бронходилататорами* * Положительный результат теста не исключает ХОБЛ Другие хронические заболевания Основные дифференциальные признаки Бронхоэктазии Большое количество гнойной мокроты Частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции Грубые сухие разного тембра и разнокалиберные влажные хрипы при аускультации Рентгенологическое исследование (КТ) — расширение бронхов и уплотнение их стенок Туберкулёз Облитерирующий бронхиолит Диффузный панбронхиолит Застойная сердечная недостаточность Начало в любом возрасте Характерные рентгенологические признаки Микробиологическое подтверждение Эпидемиологические признаки (высокая распространённость туберкулёза в регионе) Начало в молодом возрасте у некурящих Указание на ревматоидный полиартрит или острое воздействие вредных газов КТ обнаруживает зоны пониженной плотности на выдохе Некурящие мужчины У подавляющего большинства хронические синуситы КТ – диффузно расположенные центролобулярные узелковые тени, признаки гиперинфляции Соответствующий кардиологический анамнез Характерные хрипы при аускультации в базальных отделах Рентгенография - расширение тени сердца и признаки отёка лёгочной ткани ФВД — преобладание рестрикции ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Основные факторы риска развития ХОБЛ: курение (активное и пассивное); воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных поллютантов (SO2, NO2, черный дым и т.д.); атмосферное и домашнее (дым от приготовления пищи и органического топлива) загрязнение воздуха; наследственная предрасположенность (чаще всего – дефицит а1-антитрипсина); болезни органов дыхания в раннем детском возрасте, малая масса тела при рождении. Эпидемиологические исследования подтверждают, что активное курение сигарет является наиболее важным фактором риска развития ХОБЛ. Лишь 10% случаев ХОБЛ связаны исключительно с другими факторами риска. Каждый из перечисленных факторов может действовать самостоятельно или в комбинации друг с другом. Табачный дым и токсические газы оказывают раздражающий эффект на ирритативные рецепторы блуждающего нерва, расположенные в эпителии бронхов, что приводит к активации холинергических механизмов вегетативной нервной системы, реализующихся посредством бронхоспастических реакций. Под влиянием факторов риска на первом этапе развития заболевания нарушается движение ресничек мерцательного эпителия бронхов вплоть до их полной остановки. Развивается метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток. Изменяется состав бронхиального секрета (увеличиваются его вязкость и адгезия), что нарушает движение значительно поредевших ресничек. Происходит нарушение мукоцилиарного транспорта в бронхах, развивается мукостаз, вызывающий блокаду мелких воздухоносных путей. В дальнейшем это создает оптимальные условия для заселения микроорганизмов. Главным следствием воздействия этиологических факторов (факторов риска) служит развитие особого хронического воспаления, биологическим маркером которого считают нейтрофил. Наряду с нейтрофилами, в формировании и реализации воспаления принимают участие макрофаги и Т-лимфоциты. Под влиянием пусковых факторов нейтрофилы, циркулирующие в крови, в большом количестве концентрируются в легких и служат основным источником свободных радикалов, биологически активных веществ и ферментов. Они выделяют большое количество миелопироксидазы, нейтрофильной эластазы и металлопротеаз, которые, наряду с интерлейкинами и фактором некроза опухоли, служат основными медиаторами воспаления при ХОБЛ. В условиях высокой концентрации нейтрофилов в дыхательных путях нарушается баланс системы «протеолиз-антипротеолиз» и «оксиданты-антиоксиданты». Развивается оксидативный стресс, способствующий, в свою очередь, выделению большого числа свободных радикалов в воздухоносные пути. В связи с этим происходит истощение местных ингибиторов протеаз, что наряду с выделением большого количества протеаз нейтрофилами приводит к повреждению эластической стромы альвеол, вовлечению в патологический процесс легочной паренхимы и развитию эмфиземы. Весь комплекс механизмов воспаления ведет к формированию двух основных процессов, характерных для ХОБЛ: нарушению бронхиальной проходимости и развитию центрилобулярной, панлобулярной эмфиземы, что в совокупности и приводит к ограничению скорости воздушного потока. Нарушение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ формируется вследствие обратимого (спазм гладкой мускулатуры, отек слизистой оболочки и гиперсекреция слизи) и необратимого (формирование экспираторного коллапса мелких бронхов и бронхиол, перибронхиального фиброза и эмфиземы с изменением механики дыхания) компонента. На первых этапах развития ХОБЛ бронхиальная обструкция связана преимущественно с обратимым компонентом. По мере прогрессирования заболевания ведущим в нарушении бронхиальной проходимости становится необратимый компонент. Основное отличие развития ХОБЛ от хронического бронхита состоит в том, что эмфизема - не осложнение, а симптом заболевания, формирующийся одновременно с изменениями в дыхательных путях. Развитие эмфиземы приводит к редукции сосудистой сети в участках легочной ткани, не способных к газообмену, в результате чего возникают выраженные вентиляционноперфузионные нарушения. Создаются условия для повышения давления в бассейне легочной артерии. В этой стадии формируется легочная гипертензия с дальнейшим развитием легочного сердца. Патологические изменения, характерные для ХОБЛ, обнаруживают в хрящевых (диаметр более 2 мм) и дистальных (менее 2 мм) бронхах 9-17-й генерации, ацинусах, включающих респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, мешочки и альвеолярную стенку, а также в легочных артериолах, венулах и капиллярах. Таким образом, ХОБЛ характеризуется развитием хронического воспалительного процесса в дыхательных путях, легочной паренхиме и сосудах, при котором в различных анатомических образованиях органов дыхания обнаруживают повышенное количество нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов. Помимо этого, оксидативный стресс и это особое хроническое воспаление влияют не только на органы дыхания, но и оказывают общее системное воздействие, вовлекая в процесс так называемые органы-мишени: скелетные мышцы, кости, эндотелий сосудов, органы кроветворения и др. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Основные цели при лечении БА и ХОБЛ: установление и поддержание контроля над симптомами; предупреждение обострений; поддержание дыхательной функции на уровне максимально близком к нормальному; поддержание нормальной жизнедеятельности (улучшение качества жизни); предотвращение побочных эффектов при лечении; предотвращение прогрессирования заболеваний и развития необратимого компонента бронхиальной обструкции; предотвращение летального исхода. Основные направления лечения: Нефармакологическое воздействие o Снижение влияния факторов риска. o Образовательные программы. II. Медикаментозное лечение I. Необходимо обосновать назначение соответствующего режима физической активности больного, диеты. I. Немедикаментозное лечение: Кислородотерапия На данный момент пациентка не нуждается в кислородотерапии, однако возможны состояния, когда «ситуационная» кислородотерапия показана: – снижении РаО2 < 55 мм рт. ст. или SaO2 < 88% при физической нагрузке; – снижении РаО2 < 55 мм рт. ст. или SaO2 < 88% во время сна. Основной причиной смерти больных ХОБЛ является ДН. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода – наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии ДН. К другим благоприятным физиологическим и клиническим эффектам кислородотерапии относятся: • обратное развитие и предотвращение прогрессирования легочной гипертензии (уровень доказательности А); • уменьшение одышки и повышение толерантности к физическим нагрузкам (уровень доказательности C); • снижение уровня гематокрита (уровень доказательности А); • улучшение функции и метаболизма дыхательных мышц (уровень доказательности C); • улучшение нейропсихологического статуса пациентов (уровень доказательности C); • снижение частоты госпитализаций больных (уровень доказательности C). Обучение пациентов и реабилитация Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость (уровень доказательности А). Легочная реабилитация (pulmonary rehabilitation) является процессом, систематически использующим научно обоснованные методы диагностики и терапии, направленные на достижение оптимального функционального состояния и качества жизни больного, страдающего от хронического заболевания легких. Легочная реабилитация фокусируется на всех аспектах помощи больному: фармакотерапия, физические тренировки, психосоциальная поддержка, питательная поддержка, образовательные программы. К доказанным эффектам легочной реабилитации относятся: • улучшение физической работоспособности (уровень доказательности А); • снижение интенсивности одышки (уровень доказательности А); • улучшение качества жизни (уровень доказательности А); • снижение числа госпитализаций и дней, проведенных в стационаре (уровень доказательности А); • снижение выраженности депрессии и степени тревоги, связанных с ХОБЛ (уровень доказательности А); • улучшение состояния больных после программы легочной реабилитации имеет продленный характер (уровень доказательности В); • улучшение выживаемости больных (уровень доказательности В); • тренировка дыхательной мускулатуры приносит положительный эффект, особенно, при комбинации с общими тренирующими упражнениями (уровень доказательности C). Психосоциальные вмешательства приносят положительный эффект (уровень доказательности C). Компоненты программ легочной реабилитации значительно варьируют, однако полноценная программа должна включать следующие компоненты: физические тренировки, оценка и коррекция питательного статуса и образование больных. В нашей стране традиционными компонентами легочной реабилитации являются физиотерапия и санаторнокурортное лечение. Физические тренировки Физические тренировки способны повысить переносимость физических нагрузок и являются основным компонентом легочной реабилитации. Хотя «идеальная» длительность тренировочных программ пока точно не установлена, оптимальным сроком тренировок считают 8 недель. Длительность одной физической тренировки, в зависимости от состояния больного, варьирует от 10 до 45 минут, кратность занятий – от 1 до 5 раз в неделю, и интенсивность – от 50% пикового потребления О2 (VO2max) до максимально переносимых нагрузок. Интенсивность нагрузок задается с учетом субъективных ощущений больного. Физические тренировки обязательно включают упражнения на развитие силы и выносливости нижних конечностей (дозированная ходьба, велоэргометр), кроме того, они могут включать упражнения, повышающие силу мышц верхнего плечевого пояса (подъем гантелей 0,2–1,4 кг, ручной эргометр). Оценка и коррекция питательного статуса Снижение массы тела и уменьшение мышечной массы является частой проблемой больных ХОБЛ. С потерей мышечной массы, а также с изменением соотношения типов мышечных волокон тесно связано снижение силы и выносливости скелетных и дыхательных мышц больных. Более того, снижение индекса массы тела является независимым фактором риска летальности больных ХОБЛ (уровень доказательности А). Задачей реабилитационной программы является выявление и коррекция причин нарушенного питательного статуса больных ХОБЛ. Наиболее рациональный режим питания – частый прием небольших порций пищи, так как при ограниченном вентиляционном резерве привычный объем пищи может приводить к заметному усилению диспноэ вследствие смещения диафрагмы. Оптимальным способом коррекции дефицита питания является сочетание дополнительного питания с физическими тренировками, обладающими неспецифическим анаболическим эффектом. Профилактика Ведущее значение для профилактики имеет ранняя диагностика заболевания и устранение факторов риска. Особое место занимает отказ от курения и профилактика инфекционных заболеваний дыхательных путей. Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ (А, 1++). II. Медикаментозное лечение: Схема фармакологической терапии ХОБЛ (GOLD 2015) Учитывая рекомендации, пациентке следует назначить препараты первого ряда группы C: Ингаляционные глюкокортикостероиды o Беклометазон 300 мкг (ДАИ); 0,3 мг/мл ч/з небулайзер o Будесонид 100 мкг (ДПИ); 0,5 мг/мл ч/з небулайзер o Флутиказона пропионат 300 мкг (ДАИ) Длительно действующие В-2 агонисты: o Формотерол 4,5-12 мкг (ДАИ, ДПИ) 2 раза/сутки o Индакатерол 150-300 мкг (ДПИ) 1 раз/сутки ИЛИ Длительно действующие холинолитики: o Тиотропиум бромид 18 мкг (ДПИ), 5 мкг (Респимат®) 1 раз/сутки o Гликопиррониум бромид 50 мкг (ДПИ) 1 раз/сутки СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Внутренние болезни: учебник: в 2 т. ; под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., исп. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005, т. 1. – 708 с.: ил. – (Классический университетский учебник). Внутренние болезни: учебник. – 6-е изд., перераб. и доп./ В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, В.А.Сулимов. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 768 с.: ил. Клестер, Е. Б. Хроническая обструктивная болезнь легких. Современные представления: учеб. пособие для студ. старших курсов и врачей ординаторов / Е. Б. Клестер, В. Г. Лычев, Л. А. Плинокосова.-Барнаул: Изд-во ГБОУ ВПО АГМУ, 2014.84с., учебная Абросимов, В. Н. Реабилитация больных ХОБЛ / В. Н. Абросимов. - Москва : ГЭОТАРМедиа, 2016. - 112 с. (Шифр 616.24-002.2-08 А 16). Патология органов дыхания : атлас / под ред. В. С. Паукова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 272 с. (Шифр 616.2(084.4) П 20). Практическая пульмонология : руководство для врачей / ред.: В. В. Салухов, М. А. Харитонов. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 416 с. (Шифр 616.24(035) П 69). Авдеев, С. Н. Клинические рекомендации Российского респираторного общества: алгоритм ведения больных ХОБЛ / Авдеев С. Н., Айсанов З. Р., Белевский А. С. // Терапия. - 2017. - № 4. - С. 102-106. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. РРО. 2013. http://www.pulmonology.ru/download/COPD20142.doc
