анкета клиента - физического лица

АНКЕТА КЛИЕНТА - ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ПРЕДСТАВИТЕЛЯ КЛИЕНТА-ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
Фамилия, имя и отчество клиента
Дата рождения и Место рождения
Гражданство
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
Вид документа1
Серия и номер документа
Дата выдачи документа
Наименование органа, выдавшего документ и код
подразделения (если имеется)
Данные миграционной карты:
Номер карты
Дата начала срока пребывания
Дата окончания срока пребывания
Данные документа, подтверждающего право на
пребывание (проживание) в РФ (для иностранных
граждан и лиц без гражданства)
Вид документа2
Серия (если имеется) и номер документа
Дата начала срока действия права пребывания (проживания)
Дата окончания срока действия права пребывания
(проживания)
Адрес места жительства (регистрации)
Адрес места пребывания
Почтовый адрес (если имеется)
ИНН (если имеется)
СНИЛС (если имеется)
Номера контактных телефонов
Номер факса (если имеется)
Адрес электронной почты (если имеется)
Сведения о целях установления и предполагаемом
характере деловых отношений с Банком, сведения о
целях финансово-хозяйственной деятельности клиента3
Сведения (отзывы) о деловой репутации клиента3
Сведения о финансовом положении клиента3
Сведения об источниках происхождения денежных
средств и (или) иного имущества
(например: личные сбережения, наследство, заработная плата, продажа
недвижимости и т.д.)
Проведение операций к выгоде другого лица4
Данные документа, подтверждающие наличие у лица
полномочий представителя клиента:
Сведения о наличии бенефициарных владельцев
(физических лиц имеющих право (возможность)
контролировать действия Клиента):
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
1.Наименование документа:___________________________________
2.Дата выдачи документа:____________________________________
3.Срок действия документа:__________________________________
4.Номер документа:__________________________________________
1.ФИО:____________________________________________________________________________
2.Страна/Гражданство:_______________________________________________________________
3.Дата рождения и Место рождения:___________________________________________________
4.Адрес жительства (регистрации):_____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5. Адрес места пребывания: __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
1
В соответствии с законодательством РФ документами, удостоверяющими личность, являются:
Для граждан РФ:
-паспорт гражданина РФ;
- паспорт гражданина Российской Федерации, дипломатический паспорт, служебный паспорт, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации;
- свидетельство о рождении гражданина Российской Федерации (для граждан Российской Федерации в возрасте до 14 лет);
- временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта гражданина Российской Федерации;
Для иностранных граждан:
- паспорт иностранного гражданина;
Для лиц без гражданства:
- документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без
гражданства;
- разрешение на временное проживание, вид на жительство;
- документ, удостоверяющий личность лица, не имеющего действительного документа, удостоверяющего личность, на период рассмотрения заявления о признании гражданином Российской Федерации или о
приеме в гражданство Российской Федерации;
- удостоверение беженца, свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу;
Иные документы, признаваемые документами, удостоверяющими личность гражданина Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации, и документами, удостоверяющими
личность иностранного гражданина и лиц без гражданства в соответствии с законодательством Российской Федерации и международным договором Российской Федерации.
2
В соответствии с законодательством РФ документами, подтверждающими право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ, являются:
Вид на жительство; разрешение на временное проживание; виза; иной документ, подтверждающий в соответствии с законодательством РФ право иностранного гражданина или лица без гражданства на
пребывание (проживание) в РФ.
3
4
Сведения устанавливаются и заполняются в отношении клиента с повышенным уровнем риска
В случае проведения операций к выгоде другого лица (в рамках договоров комиссии, агентских договоров, договоров поручения, доверительного управления, или при осуществлении расчетов за другое
лицо, право проведения которых подтверждено соответствующими документами), Клиент обязан заполнить Сведения о выгодоприобретателе (Приложения №№ 12, 13, 14 к Правилам по ПОД/ФТ ООО ИКБ
«ЛОГОС»). В случае, если на момент открытия счета выгодоприобретатели неизвестны, Клиент до истечения 5 рабочих дней с даты совершения первой операции по договору с выгодоприобретателем обязан
представить в Банк заполненные Сведения об этом выгодоприобретателе.
Являетесь ли вы публичным должностным лицом (В
случае положительного ответа необходимо указать
должность, наименование и адрес работодателя)
Являетесь ли вы супругом, близким родственником
(родственником по восходящей или нисходящей линии
(родителем и ребенком, дедушкой, бабушкой и внуком)
полнородным и неполнородным (имеющих общих отца
или мать) братом и сестрой, усыновителем и
усыновленным) публичного должностного лица. (В
случае положительного ответа необходимо указать
Ф.И.О., должность, наименование и адрес работодателя,
а также степень родства либо статус (супруг или
супруга))
Действуете ли Вы от имени публичного должностного
лица, указанного в предыдущем пункте.
Клиент:
________________________________
(подпись)
6.Реквизиты документа, удостоверяющего личность:_____________________________________
__________________________________________________________________________________
7. Данные миграционной карты, документа, подтверждающего право иностранного гражданина
или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации:_____________
___________________________________________________________________________________
8.ИНН (если имеется): _______________________________________________________________
9. СНИЛС (если имеется)_____________________________________________________________
10. Номера контактных телефонов, адрес электронной почты: ______________________________
___________________________________________________________________________________
□ Нет
□ Да ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
□ Нет
□ Да ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
□ Нет
□ Да
_______________________________________________________________________________ ,
(Фамилия, имя, отчество)
И н фо рм а ция Ба н ка
1 . За по лн яет ся со т р у дн и ко м, за по л ни в ши м А нкет у
Дата начала отношений с клиентом, в частности
дата открытия первого банковского счета, счета по
вкладу (депозиту):
Сведения о результатах проверки наличия Дат а пр о в ер ки :
(отсутствия) в отношении клиента информации о Р ез ул ьт ат Пр о вер к и:
его причастности к экстремисткой деятельности:
Пр и на л ич и и и нфо р м а ц и и о пр ич ас т но с т и к л и ен та к
экс тр ем и с т ко й де я те ль но с т и:
Но м ер пер еч н я /р е ше н и я :
Дат а пер е ч ня /р е ше н ия :
Сотрудник Кредитной организации (сотрудник
Банка), принявший решение о приеме клиента на
обслуживание:
Дата оформления анкеты:
Дата обновлений анкеты:
Дата прекращения отношений с клиентом:
Сотрудник Кредитной организации (сотрудник Банка), заполнивший Анкету:
___________________________ ___________________ _____________________________________________
(должность)
(подпись)
(Фамилия, имя, отчество)
2.Заполняет ся От вет ст венным сот рудником
Ха ра кт ерист ика о пер а ций ( о цен ка
со о т но ш ения о пе ра ци й с деят ел ьно ст ью
Кл и ент а ) :
1 . П р едва рит ел ьна я о ценка о пе ра ц ий п р и
от крыт ии счет а
2 . Ко нт ро л ьна я (и л и по вт о рна я) о це нка
о пера ций кл и ент а чер ез 3 м ес яца по сл е
пер во й о пе ра ци и по с чет у
О цен ка р иска о су щ е ст вл ения Кл иент о м
л ега л и за ц ии
(о т м ыва ни я)
до хо до в,
по л у чен ны х пр ест у пным пу т ем
О б о сно ва ние о цен ки у ро вн я рис ка
Информация о возможности установления в
результате принятых мер идентификации
бенефициарного владельца у Клиента либо об
отсутствии
бенефициарного
владельца
у
Клиента, включая информацию о предпринятых
мерах по его установлению и идентификации
Реш ени е о п ри з на ни и ф из иче ско го л ица
б ене фи циа рны м вл а де л ьцем
Да т а о б но вл ения
Гра фи к о б но вл ен ия а нкет ы
Резу л ьт ат ы о б но вл ения
О тв е т с тв е н н ый с о т ру д н и к _____________________________ ____________________________________________________
(подпись)
(Фамилия, имя, отчество)