Токсикологическая ситуация, сложившаяся во многих странах

ОТРАВЛЕНИЯ НАРКОТИКАМИ И ПСИХОДИСЛЕПТИКАМИ.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Введение
Токсикологическая ситуация, сложившаяся во многих странах Мира, в том числе в
России, характеризуется ростом употребления различных наркотических и
одурманивающих средств и, соответственно, не снижающимся количеством острых
отравлений этими препаратами. Это обстоятельство делает актуальной разработку
методических рекомендаций по теме отравления наркотиками и психодислептиками
(галлюциногенами).
В соответствии с МКБ-10 острые отравления этими препаратами имеют
следующую кодировку, в которой используется токсикологическая квалификационная
оценка отравлений с буквенным знаком «Т». В соответствии с целью данных
рекомендаций виды препаратов, вызывающих отравление относятся к группе, имеющей
шифр - Т40 обозначающей отравления наркотиками и психодислептиками, и в частности:
Т40.0 отравление опием
Т40.1 отравление героином
Т40.2 отравление другими опиоидами (кодеином, морфином)
Т40.3 отравление метадоном
Т40.5 отравление кокаином
Т40.6 отравление другими и неуточненными наркотиками
Т40.7 отравление каннабисом (производными)
Т40.8 Лизергидом (LSD)
Т40.9
отравление
другими
и
неуточненными
психодислептиками
(галлюциногенами) мескалином, псилоцином, псилоцибином
С практической точки зрения наибольшее значение представляют препараты,
обычно объединяемые как опиаты и опиоиды и вызывающие сходный клинический
эффект при отравлении, а также каннабис и другие психодислептики. Случаи обращения
за токсикологической медицинской помощью при воздействии лизергида практически не
встречаются или, во всяком случае, не диагностируются. Поскольку клиническая картина,
осложнения, исходы отравления кокаином близки таковым при отравлении амфетаминами
(группа Т43.6), отравления указанными наркотиками также рассматривается в этом
разделе.
1. Наркотики и психодислептики – различные по своей химической структуре
психоактивные вещества, употребление которых приводит к химической зависимости. В
начале своего действия эти вещества вызывают явления эйфории, необычные изменения в
психике, галлюцинации, прочее. Возникающая химическая зависимость приводит к
нарушению всех сфер жизни субъекта: физической, умственной, эмоциональной,
поведенческой. Она влияет на процессы социального и духовного развития и часто
сопровождается передозировкой указанных веществ, приводящей к острому отравлению с
нарушениями жизненно важных функций организма.
1.1. Наркотики группы опия, опиоиды (Т40.0-Т40.4)
К наиболее актуальным, с точки зрения частоты использования и обращения за
медицинской помощью в связи с развитием угрожающего жизни состояния в результате
передозировки, относятся производные опия, их синтетические аналоги (опиоиды),
получившие общее название опиаты.
Способы употребления опиатов определяются целью их использования. Для
наркотического опьянения чаще всего используются инъекционный (внутривенные,
подкожные, внутримышечные), ингаляционный (курение), интраназальный (вдыхание и
втягивание через нос) пути поступления, значительно реже - оральный (прием внутрь).
Следует сказать, что на клиническую картину указанные пути введения
практически не влияют, выражаясь, в основном, в скорости наступления наркотического
(токсического) эффекта.
Клинические проявления острых отравлений опиатами однотипны и состоят в
сочетании симптомов угнетения деятельности ЦНС (сопор, кома), дыхания (брадипноэ,
подавление кашлевого рефлекса, асфиксия), желудочно-кишечного тракта (снижение
перистальтики), почек (задержка мочи), постоянно отмечается миоз. Наиболее
информативными признаками данного отравления являются миоз и выраженное
угнетение дыхания (брадипноэ до 48 в минуту), которые могут отмечаться у больных,
находящихся в состоянии как сопора, так и комы. Критерием оценки степени тяжести
отравления следует считать уровень угнетения сознания, угнетение дыхания, нарушения
со стороны сердечно-сосудистой системы. По тяжести отравления опиатами можно
подразделить на 3 степени.
Легкая степень  стадия засыпания: больной доступен контакту; в сознании,
несмотря на выраженную оглушенность и сонливость. В неврологической симптоматике
на первое место выступают изменения величины зрачков (миоз) и снижение их реакции на
свет, птоз, нистагм и нарушение конвергенции. Возникают гипотония мышц и снижение
сухожильных рефлексов, мозжечковая атаксия. Иногда гипотония мышц сменяется
периодическим повышением мышечного тонуса по спастическому типу и оживлением
сухожильных рефлексов. Болевая чувствительность снижена. Нарушение дыхания
проявляется в виде тенденции к его урежению до 10-12 в минуту при засыпании или
практически сохраненном сознании.
Средняя степень - угнетение сознания до уровня поверхностной комы, однако при
нанесении тактильных и болевых раздражений возможна смена коматозного состояния
сопорозным; положение больного пассивное, кожные покровы бледные. К ведущим
симптомам относятся: миоз, вплоть до появления “точечных зрачков” со снижением или
отсутствием их реакции на свет; повышение или сохранность сухожильных и
периостальных рефлексов; снижение или отсутствие реакции на болевое раздражение.
Отмечаются тризм жевательных мышц, повышение мышечного тонуса по спастическому
типу, иногда судорожные приступы. Брадипноэ более выражено – до 6-8 дыхательных
движений в минуту.
Тяжелое и крайне тяжелое отравление характеризуется глубокой комой. Реакция
зрачков на свет, корнеальные, кашлевой и глоточный рефлексы отсутствуют. Отмечается
арефлексия, атония, отсутствует реакция на болевое раздражение. Гемодинамика
нарушена. Нарушение дыхания проявляется в виде единичных дыхательных движений
или полной его остановки.
Осложнения целесообразно рассматривать с учетом токсикогенной и соматогенной
стадий отравления. Наиболее опасны быстро развивающиеся осложнения в токсикогенной
стадии, такие как остановка дыхания, особенно при внутривенном введении токсической
дозы препарата или асфиксии после аспирации желудочного содержимого, а также
некардиогенный отек легких вызванный гипоксией и вазоконстрикцией в легких, что
ведет к повышению капиллярного давления и поступлению белкового транссудата в
паренхиму и альвеолы. К характерным осложнениям соматогенной стадии относятся:
пневмония, токсикогипоксическая энцефалопатия, при тяжелом течении которой может
развиться вегетативное состояние, и миоренальный синдром, связанный с позиционной
травмой при длительном лежачем положении больного.
1.2 Психодислептики (Т40.7-Т40.9)
В этом разделе будут рассмотрены каннабиноиды, лизергид, галлюциногены (мескалин,
псилоцин, псилоцибин).
1.2.1 Каннабиноиды (марихуана, гашиш, анаша, банг и некоторые другие
препараты) являются продуктами обработки конопли индийской.
К трем наиболее распространенным компонентам относятся изомеры
тетрагидроканнабинола (ТГК), каннабинол и каннабидиол. Основным компонентом
марихуаны, действующим на психику, является Δ9-тетрагидроканнабинол (Δ 9-ТГК).
Способы употребления и токсикокинетика. Употребляют их преимущественно
путем курения сигарет, содержащих каннабиноиды (ингаляционно), либо принимая
внутрь.
У человека степень всасывания ТГК неодинакова и зависит от особенностей
организма, пути поступления и интенсивности применения. Курение приводит к
высвобождению приблизительно 50% поглощаемого ТГК в кровоток с достижением пика
в плазме крови в течение 70 мин. Максимальный подъем концентрации ТГК в плазме при
внутривенном введении такой же, как и при ингаляционном поступлении. И, наоборот,
при применении внутрь в кровь поступает приблизительно на одну треть меньше ТГК,
чем при курении, с эффектами, появляющимися через 30–120 мин. после приема. ТГК
депонируется в жире, где может быть обнаружен в течение 2-3 недель.
Клиническая картина острых отравлений каннабиноидами похожа на алкогольное
опьянение. Сначала возникает некоторое двигательное и речевое возбуждение, могут
появиться
яркие красочные галлюцинации, ощущение беззаботности, приятной
расслабленности. Затем развивается дремотное состояние, переход в сон с яркими
сновидениями. Через несколько часов возникает общая физическая и умственная апатия,
раздражение легко переходит в гнев, у больного возникает слабость, иногда сон.
Марихуана увеличивает частоту пульса и систолическое кровяное давление в
положении лежа и снижает его в положении стоя.
В некоторых случаях прием каннабиноидов сопровождается развитием острого
психоза и паники. Во время такого интоксикационного психоза больной оказывается в
состоянии возбуждения, затуманенного сознания, дезориентации, зрительных
галлюцинаций, делирия. Острая паническая реакция может сочетаться с болями в животе,
головной болью, страхом, депрессией, беспокойством, неконтролируемой агрессией.
Органический психоз, сопровождающийся суицидальными мыслями, состоянием тревоги
и паранойей длится от 1 до 11 суток.
У детей отравления каннабиноидами встречаются относительно редко, в основном
у подростков 13 – 15 летнего возраста. Используют эти вещества, в основном путем
вдыхания дыма при курении. В клинической практике чаще встречаются случаи легких и
средне-тяжелых форм острых отравлений. Следует отметить, что у детей чаще
развиваются острые психозы, обусловленные неуравновешенностью психических
процессов у подростков, дисбалансом между гормональной, нейровегетативной и
психоэмоциональной сферой, а также резидуально-органическим фоном, которые очень
часто имеют место у детей и подростков, употребляющих различные психоактивные
вещества. Острые психические реакции могут сопровождаться болями в животе, головной
болью, болями в области сердца, что требует привлечения других специалистов при
проведении дифференциальной диагностики. В соматогенной стадии острых отравлений
каннабиноидами у детей часто развиваются депрессии, что требует обязательной
консультации врача-психиатра, которая проводится исключительно с письменного
согласия родителей или опекуна больного, за исключением особых экстренных ситуаций,
когда больной представляет реальную опасность для себя и окружающих.
1.2.2 LSD (ЛСД) –диэтиламид лизергиновой кислоты, производное алкалоидов
спорыньи. Синонимы – «пурпурный туман» «желтый солнечный луч», «оранжевое
сияние», «марки», «acid», «acid head». Родственные ему препаратами являются
фенциклидин, МДМА (экстази).
Способы употребления и токсикокинетика. ЛСД и родственные ему препараты
обычно применяются через рот, в том числе в виде т.н. «марок». Их редко курят или
вводят инъекционно. ЛСД быстро всасывается из желудочно– кишечного тракта, первые
симптомы могут появляться в пределах 10 мин. Период полупребывания его в организме
составляет около 2 – 3 часов, однако острые симптомы могут сохраняться в течение 12
часов, и ощущение «психической тупости» может длиться несколько дней. Связь с
белками равна 90%. Препарат выводится почками в неизмененном виде.
Клиническая картина. Отравления легкой и средней тяжести характеризуются
вегетативными реакциями, связанными преобладанием активности симпатической
нервной системы: расширение зрачков, повышение температуры тела, пилоэрекция,
гипергликемия, учащение сердечных сокращений, возможно развитие гиперрефлексии
конечностей, гипертензия, тошнота, головокружение, тремор, слабость и нарушение
координации. При тяжелых отравлениях возможно развитие судорожного синдрома,
состояния паранойи, спутанного сознания, паники, страха, суицидальных мыслей и
попыток. Характерными элементами бреда является визуализация запахов и цвета,
видение пространства и времени и способность, наблюдать за собой со стороны. У
некоторых людей развивается яркий психоз, продолжающийся после того, как организм
очищен от препарата.
Рецидивы галлюцинаций, возвращение образов, ощущений, связанных с прошлым
применением ЛСД, возникают у 16–57% его потребителей и часто обусловлены
стрессовой ситуацией, приемом другого стимулирующего препарата или болезнью. У лиц,
страдающих хроническим злоупотреблением ЛСД, имеют место следующие осложнения:
1. острые состояния психоза и паники. Иногда они могут проявляться вместе со
склонностью к самоубийству, убийству и прочим антиобщественным тенденциям;
2. затянувшаяся психотическая реакция;
3. «флэш бэк» или явление эха. Это означает возможность спонтанного повторения
изменения сознания, которое может наступить через несколько недель или месяцев после
прекращения употребления наркотика в чрезвычайно острой форме с одновременной
манией преследования. В этом состоянии человек может покончить с собой или
применить насилие по отношению к другим.
4. синдром «дроп-аут», который характеризуется длительным состоянием слабой
концентрации внимания, апатией, утратой жизненной цели и безразличием ко всему
окружающему.
Пролонгированные психотические реакции сходны с шизофреническими. Повидимому, они чаще всего встречаются у лиц с предшествовавшими психологическими
трудностями, прежде всего у препсихотических и психотических личностей. Лечение
часто требует их помещения в психиатрический стационар, а
впоследствии –
амбулаторного наблюдения.
1.2.3 Дизайнерские наркотики — психоактивные вещества - синтетические
заменители какого-либо натурального препарата, полностью воспроизводящие
наркотические свойства последнего, либо близкие, но не идентичные по строению
вещества, как обладающие, так и не обладающие сходной фармакологической
активностью (от англ. to design — проектировать, разрабатывать). В обиходе они
получили название «курительные смеси».
Из доступных источников информации известно, что в состав курительных смесей
входят гавайская роза, шалфей предсказателей, голубой лотос и др.
Каждое из этих растений содержит вещества, обладающие психоактивными
свойствами:

в шалфее это сальвинорин А и сальвинорин В, которые считаются
диссоциативным галлюциногеном. Сальвия уже входит в Список наркотических средств и
психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в
отношении которых устанавливаются меры контроля.

в семенах гавайской розы содержатся амиды лизергиновой кислоты. В
семенах гавайской детской древовидной розы (далее HBWR, или МГДР) содержится
множество психотропных веществ.
Всплеск употребления этих наркотиков начался в 2006 г. в Европе и США, с 2009
г. – в России. Реализуются на чёрном и сером рынках.
Дизайнерские психоактивные вещества (http//ru.wikipedia.org/wiki/ источник
RusResearcher. 30.01.13.) встречаются в следующих классах: фенилэтиламины (схожи с
амфетаминами МДМА, мескалином), триптамины (схожи с псилоцином), пиперазины
(бензилпиперазин, сходный по психостимулирующему эффекту с амфетаминами), опиаты
(триметилфентанил), синтетические каннабиноиды (семейство JWH: 017, 018 и др.,
сходны по действию с каннабиноидами).
Помимо данного вещества JWH-018, которое, уже на слуху у потребителей
«миксов», существует множество синтетических каннабиноидов разных химических
групп.
Клиническая картина острых отравлений курительными смесями, характеризуется
явлениями острого психоза и паники. Во время интоксикационного психоза больной
оказывается в состоянии возбуждения, затуманенного сознания, дезориентации,
зрительных галлюцинаций, делирия. Острая паническая реакция может сочетаться с
болями в животе, головной болью, страхом, депрессией, беспокойством,
неконтролируемой агрессией. Органический психоз, сопровождающийся суицидальными
мыслями, состоянием тревоги и паранойей длится от 1 до нескольких суток.
Характерным признаком является бледность кожных покровов, может в единичных
случаях наблюдаться цианотичность слизистых и инъецированность склер.
В большинстве случаев (до 94%) наблюдается тахикардия от 90 до 120 ударов в мин.
с последующим замедлением ритма до 50-57 уд. в мин через 3-6 час. Сниженные показатели
АД до 90–110/60 мм рт.ст. отмечались в 50%, повышение до 135–150/90 мм рт.ст. до 42%.
Для большинства пациентов характерна тошнота, рвота, что создает опасность нарушения
дыхания. На фоне сопорозного состояния и в промежутках между эпизодами сильного
психомоторного возбуждения может развиться нарушение дыхания вследствие западения
языка, тенденции к брадипноэ.
1.2.4 Мескалин – триметоксифенилэтиламин имеет растительное происхождение,
кроме того, получен синтетически.
Способ употребления – внутрь в виде «мескалиновых бутонов», «мескалиновых
батончиков» – ломтиков высушенных на солнце кактусов.
Клиническая картина. В клинической картине преобладают соматовегетативные и
психоневрологические расстройства. После употребления мескалина сначала появляются
неприятные ощущения: озноб, тошнота, головная боль, прилив крови к голове,
болезненные парестезии. Это состояние быстро сменяется легким возбуждением,
суетливостью, болтливостью. Затем появляются яркие иллюзии и галлюцинации, нередко
в виде быстро сменяющихся окрашенных картин, ландшафтов, зданий, сказочных
существ и прочего. Одновременно возникают изменения тактильных ощущений, меняется
восприятие схемы тела, теряется ощущение пространства и времени. Все это происходит
при сохранении контакта с больным. В связи с тем, что мескалин вызывает
периферические симпатомиметические эффекты, появляется учащение сокращений
сердца, пилоэрекцию, мидриаз. В случаях приема больших доз (более 20 мг/кг) может
развиться угнетение ЦНС и дыхания.
1.2.5. Псилоцибин – производное индола, а псилоцин – его дефосфорилированный
аналог, содержатся в грибах Psilocybe и Psilocybe semilanceata, кроме того, они получены
синтетическим путем.
Способ употребления – внутрь.
Клиническая картина. Характерны: эйфория, чувство расслабления, приятное
утомление, зрительные галлюцинации, обычно цветные, калейдоскопические, нарушается
чувство времени и пространства, меняется цветовая и эмоциональная окраска восприятия
внешнего мира. Нарушение сознания по глубине не происходит.
Период действия псилоцибина разделяют на три фазы.
Первая фаза начинается через 10–25 минут с момента введения наркотика в
организм. В этой фазе внимание пациента обращено внутрь собственной личности.
Вначале проявляются неприятные симптомы - ошеломленность, головокружение,
полуобморочное состояние и чувство страха. В течение следующих 30 минут к ним
присоединяется потливость, нарушение координации движений и смятение мыслей.
Активное внимание личности нарушено повышенной слуховой и зрительной
восприимчивостью – человек как бы находится «под обстрелом» со всех сторон
множества раздражителей. Контакт с окружающим миром ослабевает, т.к. личность
постепенно переполняется субъективными переживаниями. Пациент отвечает только на
единичные вопросы и не заинтересован в поддержании контакта с окружающим миром.
Во второй фазе личность переносится в мир необычных видений и галлюцинаций –
от очень приятных до устрашающих и причудливых. Как и в других случаях
употребления психодислептиков, эти впечатления зависят, прежде всего, от того, что
человек носит в себе. В этой фазе пациент также стремится сохранить дистанцию между
собой и окружающими. Его внимание сосредоточено на внутренних переживаниях. Его
эмоциональные реакции совершенно необъяснимы для постороннего наблюдателя.
В третьей фазе пациент крайне пассивен; он не проявляет никакой инициативы или
заинтересованности. Он эмоционально аморфен. Время и пространство не имеют для него
никакого смысла. Доминируют различные нереальные ощущения. Некоторые
специалисты описывают в этой фазе состояние out of body– впечатление, что душа
покинула тело и наблюдает за ним со стороны.
1.2.6 Кокаин, амфетамины
Наряду с наркотиками опийной группы повсеместно распространено, особенно
среди подростков, лиц молодого возраста, употребление производных амфетамина,
метамфетамина, в частности – экстази, относящегося к
психостимулирующим
средствам, вызывающим развитие зависимости. Отравление кокаином распространено не
столь широко как производными амфетамина, однако, вследствие быстрого развития
зависимости, тяжелых осложнений со стороны центральной нервной и сердечнососудистой системы, формирования выраженных психопатологических расстройств эта
патология также обращает на себя внимание. В соответствии с МКБ-10 острые отравления
этими препаратами имеют следующую кодировку:
Т40.5 – Отравление кокаином.
Т43.6 – Отравление психотропными средствами - психостимуляторами с
потенциальной возможностью злоупотребления.
Наиболее многочисленную группу психостимуляторов составляют амфетамины.
Основу химической структуры амфетаминов представляет — фенилэтиламин. Множество
дериватов имеют схожую химическую формулу и аналогичны по действию. Пиперазины
по химической структуре отличаются от других психостимуляторов, но имеют подобное
действие.
1.2.6.1 Клинические эффекты амфетаминов обусловлены стимуляцией
центральных и периферических адренергических рецепторов. При отравлении наиболее
значимые сердечно-сосудистые проявления – тахикардия и гипертензия. Со стороны
нервной системы характерна изменчивость настроения, тревожность, ажитация,
агрессивность, зрительные и тактильные галлюцинации, клонико-тонические судороги.
Наблюдаются мидриаз, потливость, гипертермия. Ажитация с повышением мышечной
активности и гипертермия в некоторых случаях осложняются рабдомиолизом с
миоглобинурией, повышением уровня сывороточной КФК и развитием тубулярного
некроза.
Употребление амфетаминов вызывает приподнятое настроение, ощущение
физической бодрости и ясности мышления, стремление к деятельности, иногда
болтливость и излишнюю суетливость. Описаны две фазы наркотического опьянения при
внутривенном употреблении амфетамина (Личко, Битенский, 1991): 1) кратковременный
«приход» и 2) «кайф» или эйфория, во время которой повышенный психический тонус
может сочетаться с тревожностью, настороженностью и подозрительностью. По существу,
это гипоманиакальное или смешанное состояние, похожее на клинику шизоаффективного
психоза.
Множество «дизайнерских», т.е. химически синтезированных амфетаминов
проявляют определенные клинические особенности при употреблении, но дают
практически одинаковую клиническую картину при отравлениях. Наиболее известное
производное – 3,4-метилендиоксиметамфетамин (МДМА, экстази) вызывает эйфорию,
тошноту, анорексию, тревогу, нарушение сна, повышение симпатического тонуса. Может
развиться гипонатриемия вследствие повышения секреции антидиуретического гормона
или повышенного потребления жидкости.
В целом клиника при отравлениях кокаином близка к отравлению амфетаминами,
но симптомы более длительные, до 24 ч. Кроме того, больные с кокаиновой зависимостью
имеют тенденцию к увеличению дозы в течение нескольких дней, а то и недель
постоянного употребления наркотика. При этом нарастает толерантность к наркотику,
больной не спит, и постепенно все более выраженной становится симптоматика острого
психоза по типу параноидной шизофрении.
1.2.7 Другие представители дизайнерских наркотиков
Наиболее известные вещества из «новых» психостимуляторов - мефедрон (4метилметкатинон, 4-MMC), его аналоги — метедрон, 4-метилэткатинон (4-МЕС),
фторметкатиноны и др.; аналоги метилона — этилон (MDEC, bk-MDEA), бутилон (bkMBDB), пентилон; аналоги пировалерона — MDPV (3,4-метилдиоксипировалерон,
МДПВ), MDPBP (3,4-метилдиоксипирролидинобутиофенон), О-2482 (нафирон,
нафтилпировалерон) и др. К числу катинонов относится известное в нашей стране
синтетическое наркотическое вещество, синтезированное в 1982 г. в СССР, - эфедрон.
Указанные вещества с аналогичным действием продаются как «соль для ванн»,
«подкормка для растений» и т.д.
Клиническая картина отравления похожа на отравление амфетаминами, возможен
судорожный синдром. При интоксикации пиперазином ведущими являются изменения
функций различных отделов ЦНС и желудочно-кишечного тракта.
Наиболее распространенные клинические признаки – сердцебиение, тахикардия,
гипертензия, боль в груди, ажитация, страх, спутанность, головокружение, головная боль,
тремор, мидриаз, нарушение сна, задержка мочеиспускания, тошнота, рвота, боль в
животе. Длительное и интенсивное психомоторное возбуждение и гипертермия могут
осложняться рабдомиолизом, нарушением функции почек.
Более редкие симптомы: галлюцинации, паранойя, снижение уровня сознания,
расплывчатость зрения, дисфория, тризм, парестезии, скрежетание зубами, гиперемия
кожных покровов, кожный зуд и профузный пот.
Исход отравления при своевременном лечении благоприятен. Клиническая картина
при остром отравлении бензил- и фенилпиперазинами имеет ряд различий:
1.2.7.1 Катиноны
К группе катинонов относятся наркотические средства эфедрон (меткатинон),
мефедрон, метилон, психотропное вещество пировалерон. Свое название эта группа
веществ получила от катинона — производного наркотического средства природного
происхождения катина (норпсевдоэфедрина). Основу катинонов представляет
фенэтиламин с кето-группой в β-положении.
В целом механизм действия и клиническая картина отравления аналогичны
амфетаминам.
В группу катинонов входят эфедрон, мефедрон, метедрон, пировалероны (МДПВ,
ПВФ и др.).
1.2.7.2 Эфедрон
Клиника острого отравления эфедроном (кетонной формой эфедрина,
приготавливаемой в домашних условиях путем кислотного гидролиза его 5% раствора)
характеризуется выраженным делирием, который превосходит по клиническим
проявлениям (психопатологический гиперпродукции, соматическим нарушениям)
“антихолинэргический” синдром, вызываемый димедролом и циклодолом.
Определяется выраженная тахикардия (более 120 в мин.), мидриаз, сухая теплая
кожа, гипертензия (от 160/100 мм.рт.ст. и выше), при аускультации тоны сердца звучные,
определяется акцент 2-го тона на аорте, появляется 3 тон на верхушке. При оценке
гемодинамики регистрируют высокое ОПС, синдром малого выброса, т.е.
гипокинетический тип кровообращения с высокой постнагрузкой. На этом этапе у детей
может развиваться гипертермия.
Так же как к фенамину, к эфедрону быстро развивается привыкание, которое
требует введения все более и более высоких доз наркотика.
Крайне опасной является комбинация эфедрона и димедрола, последний часто
используют для потенцирования действия адреномиметика. Помимо нарушений
гемодинамики введение такой смеси сопровождается опасностью развития судорог и
быстрого наступления коматозного состояния.
1.2.7.3 Мефедрон
Основной эффект – серотонинергический.
Основные клинические проявления: тошнота, мигренеподобная головная боль,
приступы страха, диссоциативные симптомы («чувство, что находишься в другом мире»).
Длительность эффекта около 6 часов, по заявлениям потребителей известно, что
при приеме мефедрона возникает сильное желание употреблять его тут же снова и снова,
до тех пор, пока весь приобретенный порошок не закончится. При этом галлюцинации,
тошнота и рвота, проблемы кровообращения, также этот наркотик оказывает воздействие
на концентрацию внимания, возможны проблемы с памятью. При увеличенных дозах
отмечаются беспокойство, паранойя, депрессия, увеличенное потоотделение,
неконтролируемое сокращение челюстных мышц.
1.2.7.4 Пировалероны (МДПВ, ПВФ)
Основные клинические проявления включают следующие синдромы:
Нейропсихический – эйфория, психомоторное возбуждение, галлюцинации, тремор
или судороги, паранойя.
Сердечно-сосудистый – гипертензия и тахикардия.
Сомато-вегетативные расстройства – обильное потоотделение, мидриаз.
Гипертермия развивается у 8% больных и является критерием тяжести отравления. У
умерших обнаруживают признаки отека мозга, отек легких.
1.2.7.5 Пипрадрол
К производным фенэтиламина также можно отнести психотропное вещество
пипрадрол и его аналог дезоксипипрадрол. Известно, что пипрадрол ингибирует обратный
захват норадреналина и дофамина и увеличивает выделение дофамина.
Наиболее характерные симптомы – ажитация, страх и нарушения сна длятся от 24
до 96 ч., тахикардия наблюдалась, дистония, рабдомиолиз, галлюцинации и паранойя.
2. Диагностика
2.1 Клиническая диагностика должна проводиться с учетом стадии отравления –
токсикогенной и соматогенной.
Ведущими являются, прежде всего, признаки токсического поражения ЦНС,
развивающиеся вследствие сочетания прямого воздействия яда на различные структуры
центральной и периферической нервной системы.
В соматогенной стадии отмечается негативная психопатологическая симптоматика:
астеническая
спутанность
сознания,
психоорганический
и
астенический
симптомокомплекс, также абстинентный, эпилептический, делириозный и корсаковский
синдромы.
Токсическое поражение дыхательной системы, проявляющееся расстройством
регуляции дыхания (брадипноэ, апноэ при отравлении опиатами и опиоидами) и функций
дыхательных мышц, аспирационно-обтурационными расстройствами, связанными с
механической асфиксией. Причиной гипоксии являются патологические процессы в
легких — ателектазы и пневмония, являющаяся одной из частых причин гибели больных в
соматогенной стадии, в патогенезе которой имеют значение два основных фактора –
длительное коматозное состояние, осложненное аспирационно-обтурационными
расстройствами. Эти расстройства не имеют диагностического значения, а лишь
позволяют оценить тяжесть отравления, прогнозировать исход.
Токсическое поражение сердечно-сосудистой системы - нарушения ритма
сердца, тахикардия, артериальная гипертензия, часто сопровождающаяся болями в сердце,
первичный токсикогенный коллапс, экзотоксический шок, обусловленные поражением
как механизмов регуляции кровообращения, так и самой сердечно-сосудистой системы
(например, при отравлениях синтетическими наркотиками, стимуляторами). Этот синдром
дополняет общую клиническую картину и учитывается при диагностике или
дифференциальной диагностике, например, между каннабиноидами, кокаином,
амфетаминами.
2.1. На этапе первичной медико-санитарной помощи диагностику отравлений
необходимо проводить на основе «токсикологической» обстановки (обнаружение
шприцев, средств для нелегального изготовления наркотиков, упаковок из-под
психотропных препаратов и пр.), токсикологического анамнеза, направленного на
выявление сведений об употреблении наркотиков, других психоактивных препаратов,
зависимости к определенным веществам, а также клинической картине отравления.
Однако, в случае отравления наркотиками и психодислептиками общие принципы
сбора токсикологического анамнеза далеко не всегда возможно применить. Это касается
выяснения таких сведений, как вид или название токсичного вещества, принятого
пострадавшим; время приема токсичного вещества (экспозиция яда в организме)
позволяющая с определенной точностью предположить в какой фазе отравления
(токсикогенной или соматогенной) находится пациент; доза принятого токсичного
вещества, определяющая возможность развития и тяжесть течения отравления; способ
введения токсичного вещества в организм; выяснение обстоятельств, сопутствующих
развитию отравления (случайное или преднамеренное).
Практически все перечисленное не удается выяснить, особенно, когда отсутствуют
родственники или знакомые пострадавшего, а сам он не может или не хочет сообщать
необходимые сведения о себе. В таких случаях диагноз ставят по ведущему клиническому
синдрому. Кроме того, в подавляющем большинстве случаев токсическая ситуация
разворачивается на улице, в общественных местах, подъездах жилых домов, что сразу
позволяет заподозрить употребление пострадавшим наркотика или психодислептика.
Особенностью отравлений наркотиками и психодислептиками является отсутствие
в большинстве случаев субъективных жалоб со стороны пациента - обычно за
медицинской помощью обращаются родственники или знакомые, заметившие нарушения
его сознания, поведения, внешнего вида. Жалобы, как таковые, как правило, касаются
сомато-вегетативных проявлений: тошнота, головная боль, боль в области сердца и
ощущение сердцебиения, слабость, нарушение координации движений, атаксию.
Характерными для психодислептиков будет психомоторное возбуждение наличие
галлюцинаций, содержание, интенсивность, форма их ощущения зависит от вида
психодислептика, а также визуализация запахов и цвета, видение пространства и времени
и способность наблюдать за собой со стороны. Одновременно возникают изменения
тактильных ощущений, меняется восприятие схемы тела, теряется ощущение
пространства и времени. При этом, пациенты вступают в контакт и могут рассказать о
содержании галлюцинаций.
2.2 На стационарном этапе клиническая диагностика, основанная на данных
анамнеза и изучения клинической картины заболевания, дополняется динамическим
наблюдением, осмотром врача-психиатра, проведением химико-токсикологического,
клинико-биохимического исследования, инструментальных, методов обследования
больного (электрокардиография, эндоскопия, электроэнцефалография, компьютерная
томография головного мозга, рентгенологического исследования органов грудной клетки,
костей черепа, УЗИ внутренних органов и пр.).
Диагностика отравления опиатами основывается на данных анамнеза и, в
основном, на характерных симптомах: миоз, угнетение дыхания и сознания, что является
наиболее специфичным и четко выраженным симптомокомплексом с точки зрения
диагностики и в большинстве случаев диагностировать отравление наркотиком этой
группы. Дополнительные диагностические действия в таких случаях сводятся, в основном
к лабораторному выявлению вида наркотика (героин, метадон, кодеин и др.), а также
наличия других психотропных препаратов, либо сопутствующей патологии (черепномозговая травма инфекционное заболевание и др.).
Кроме того, при внутривенном введении опиатов имеются следы инъекций по ходу
подкожных вен на конечностях. Следует, однако, заметить, что эти следы у наркоманов
отмечаются далеко не всегда, что затрудняет правильную оценку ситуации.
Диагностика отравления психодислептиками основана на характерных
психопатологических симптомах в сочетании с соматовегетативными проявлениями
(тахикардия, повышенное АД) и нарушениями со стороны ЦНС, однако, представляет
определенные сложности.
Дифференциально-диагностический
анализ
психотических
состояний
интоксикационного генеза проводится с учетом специфичности психоневрологических
нарушений. Прежде всего, обращается внимание на степень выраженности синдрома
оглушения, на фоне которого формируются продуктивные психопатологические
симптомокомплексы. При клиническом анализе последних учитывается специфика
галлюцинаторных проявлений, а также тесно с ними связанных эмоциональных
расстройств и двигательной активности.
При синдроме онеризма выявляется симпатикотония – сухость слизистых и
кожных покровов, мидриаз, тахикардия, тенденция к гипертензии. При интоксикациях
опиоидами преобладает парасимпатическая направленность вегетативных функций:
влажность кожных покровов, слюнотечение, миоз, брадикардия, тенденция к гипотонии.
При всех остальных отравлениях и при делириозном синдромокомплексе вначале имеет
место легкое преобладание симпатической нервной системы, затем отмечается
нормотония в вегетативных показателях и только в период гиперкинетической стадии
интоксикации появляется преобладание парасимпатического тонуса вегетативной нервной
системы. Учитывая, что все препараты, рассматриваемые в данных рекомендациях,
вызывают различные нарушения со стороны сознания, психического состояния,
существенную помощь может оказать грамотно проведенная дифференциальная
диагностика, алгоритм которой приведен ниже.
2.2.1 Алгоритм дифференциальной диагностики
Основу составляют симптомы, выявляемые при осмотре, осуществляемого в три
этапа. Первый этап - визуального осмотра, включает оценку размера зрачка, уровень
изменения сознания, цвет и влажность кожных покровов и слизистых. Второй этап аускультативно-пальпаторного осмотра – включающий определение частоты сердечных
сокращений, пульса, частоту дыхания, аускультацию легких, пальпаторное исследование
органов брюшной полости, головы. Третий этап инструментальных исследований –
включающих измерение артериального давления, термометрию, а также сбор
дополнительных сведений.
Именно три симптома визуальной оценки состояния больного – размер зрачка,
уровень изменения сознания, и состояние кожных покровов и слизистых - являются
отправной точкой для предлагаемой системы диагностики. По ширине зрачка можно
разделить отравления на три условные группы – группу сужения зрачка «Миоза»,
расширения «Мидриаза» и без четкого изменения диаметра зрачка – условной нормы.
Таким образом, предлагается начальный, отправной симптом.
В процессе развития отравления по мере углубления коматозного состояния и
присоединения возможных осложнений информативность предлагаемых клинических
критериев (в частности диаметр зрачка) могут изменяться.
Оценив состояния зрачка и продолжая диагностику, определяется уровень
состояния сознания (угнетение или возбуждение). Особое внимание требуется уделить
характеру дыхания (частота, ритм, глубина), наличию судорог – как предвестникам
возможных коматозных состояний.
Для диагностики возможного эксикоза (что особо важно при отравлении
стимуляторами ЦНС) и для дифференцирования от патологии нетоксического характера,
определяется наличие или отсутствие сухости слизистых, и кожных покровов
(сморщенная кожа, сниженный тургор и т.д.).
Выявленный комплекс симптомов (три основных – оценка состояния зрачка,
сознания, кожи и слизистых, дыхания, а также - наличие судорог), позволяет
предварительно предположить отравление веществами, которые можно разделить на
следующие группы:
- миоз с угнетением сознания - опиаты, этанол; барбитураты и бензодиазепины;
- мидриаз с возбуждением – кокаин, каннабис, амфетамин и его производные,
ЛСД, грибы галлюциногены;
- без четкого изменения диаметра зрачка возбуждением – фенциклидин.
В тех случаях, когда не представляется возможным точно определить
наименование вещества, вызвавшего острое отравление, диагноз ставят по ведущему
клиническому синдрому.
Помимо дифференциальной диагностики внутри самой группы наркотиков и
психодислептиков, необходимо помнить, что под видом этих отравлений могут иметь
место другие заболевания, в частности, инфекционные, соматические, психические и др.,
черепно-мозговая травма, а также отравления наркотиками у пациента, страдающего
каким-либо из перечисленных выше заболеваний.
2.2.2 Химико-токсикологическая лабораторная диагностика.
Обязательным этапом диагностики острых отравлений психоактивными веществами
(ПАВ) является качественное – метод тонкослойной хроматографии (ТСХ), метод
иммунохроматографии (ИХА) – тестовые полоски и количественное - газо-жидкостная
хроматография (ГЖХ), высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ), газовая
хроматография-масспектрометрия (ГХ-МС), иммуноферментный анализ (ИФА) обнаружение
психоактивного вещества в биосредах больного (моча, кровь).
Выбор метода лабораторной диагностики зависит, прежде всего, от обстоятельств, в
которых проводится это исследование (первичная медико-санитарная помощь в поликлинике
или приемном отделении неспециализированного стационара, специализированная
стационарная медицинская помощь), а также от задачи исследования: 1. определение факта
употребления наркотика или психодислептика, 2. идентификация конкретного вещества или
веществ в биосредах пациента, 3. количественное определение конкретного вещества. В
первом случае достаточно проведения качественного ИХА исследования, либо ТСХ. При
использовании ИХА следует учитывать, что отрицательный результат всегда будет
свидетельствовать об отсутствии исследуемого ПАВ в объекте, положительный ответ ввиду
возможного ложного результата (перекрестная чувствительность) может повлечь
диагностическую ошибку, вследствие чего потребуется верификация более точным методом,
чаще всего – ГХ-МС или ВЭЖХ.
При исследовании на наркотики следует учитывать некоторые особенности
метаболизма этих веществ. Токсические концентрации морфина в крови составляют 0,10,8
мкг/мл, однако, в связи с учетом особенностей метаболизма наркотиков опийной группы,
далеко не всегда не удается определить их концентрацию в крови. Следует отметить, что при
содержании свободного морфина в моче менее 10 мкг/мл выявить его наличие в крови
невозможно.
Наряду с наркотиками определяют их метаболиты и другие вещества. Так,
введенный внутривенно героин, составляющий около 60% всех отравлений наркотиками,
быстро метаболизируется в организме в течение 39 минут, а при исследовании
обнаруживаются его метаболиты: 6- или 3-моноацетилморфин (МАМ), морфин, а также
кодеин, иногда норморфин, причем по соотношению концентраций МАМ и морфина
можно предположительно судить об экспозиции яда в организме. При героиновой
интоксикации общая концентрация морфина в плазме позволяет получить лучшую
корреляцию с клиническим состоянием пациента, чем уровень свободного морфина в
плазме.
Исследования на наличие каннабиноидов проводят методами ТСХ, газовой и
жидкостной хроматографии и иммунными методами. Иммунные методы основаны на
определении в основном, ТГК-кислоты, ее глюкуронидов, а также в сумме всех веществ
со структурой тетрагидроканнабинола. ИХА тест-полоски являются предварительным
качественным методом, имеющим отрицательное аналитическое значение. Тест-полоски
имеют установленный предел обнаружения 50 нг/мл. Возможны ложные результаты, доля
которых возрастает при острых отравлениях другими препаратами, на фоне хронического
табакокурения. Поэтому результат должен быть подтвержден альтернативным
аналитическим методом (одним из хроматографических).
Иммуноферментными методами также определятся сумма каннабиноидов. Метод
количественный в пределах концентраций 0 – 135 нг/мл, значимый предел определения 13
нг/мл.
При подозрении на острое отравление курительными смесями, можно
использовать ИХА экспресс-тесты, при этом отсутствие положительных результатов на
другие наркотические или ПАВ, косвенно могут свидетельствовать об отравлении
курительными смесями.
Необходимо отметить, что традиционными экспресс-тестами эти вещества не
выявляются. Наиболее адекватными этой задаче следует считать методы ГХ-МС,
тандемную массспектрометрию.
Определение мескалина, псилоцина и псилоцибина в биожидкостях проводится
методами ГЖХ, ВЭЖХ, ГХ-МС.
Для подтверждения наличия в моче ЛСД можно использовать ГХ-МС,
выявляющую уровень этого вещества до 5 нг/мл. Инструментальный метод тонкослойной
хроматографии высокого разрешения может обнаружить ЛСД в концентрациях ниже 15
нг/мл. Радиоиммуноанализ позволяет выявить ЛСД в моче через 3 суток после
употребления с чувствительностью 0,15 нг/мл. Чуствительность ВЭЖХ для сыворотки
крови составляет 1,25 нг/мл, а для мочи – 2,95 нг/мл. Для радиоиммунологического
анализа на ЛСД пробы можно хранить замороженными для проведения исследования в
удобное время.
Обязательным является исследование уровня этилового алкоголя в крови и в моче,
поскольку входит в состав протокола освидетельствования не предмет алкогольного и
наркотического опьянения. Помимо этого, выявление наличия этилового алкоголя имеет
клиническое значение, с точки зрения дифференциальной диагностики состояния
опьянения от прочих заболевания ЦНС, а также в связи с его потенцированием
наркотического действия опиатов. Определение этилового алкоголя в крови и моче
проводится 2 раза с промежутком 1 час с целью подтверждения результата первого
исследования.
Исследование крови и мочи на этиловый алкоголь проводится методом ГЖХ,
обеспечивающим высокую точность (чувствительность 0,005 г/л этанола) и
специфичность.
Помимо вышеперечисленных лабораторных исследований клиническое значение
имеет определение прочих лекарственных средств (преимущественно психотропных) и их
метаболитов, поскольку эти препараты могут существенно влиять на клиническую
картину и течение отравления, как правило, потенцируя действие наркотика, что
потребует внесения изменений в диагноз, и лечение. Основанием для проведения этого
исследования является несоответствие (или частичное несоответствие) клинической
картины отравления анамнестическим данным об употреблении наркотика опийной
группы, например, отсутствие или кратковременность положительной реакции
восстановления дыхания и сознания на введение налоксона, появление на ЭКГ признаков
первичного кардиотоксического эффекта (возможно при сочетании с приемом
амитриптилина), проявления нейролептического синдрома возможно при сочетании с
приемом клозапина) и др.
2.2.3 Клинико-биохимическая лабораторная и инструментальная диагностика
Другие диагностические исследования (клинико-биохимические, функциональные,
инструментальные) используемые в общей медицинской практике, токсикологической
специфики не имеют и направлены на дифференциальную диагностику, определение
(уточнение) тяжести состояния, наличие (или отсутствие) осложнений и сопутствующих
заболеваний, что, в конечном итоге позволяет уточнить диагноз и определить объем
лечебных мероприятий, прогноз заболевания.
Наиболее востребованными являются: исследование КОС, в особенности при
нарушениях дыхания, входящее в число обязательных исследований в отделениях
реанимации и интенсивной терапии; исследование уровня калия и натрия в плазме крови,
оценка гематокрита. Естественно, необходимо проведение общеклинических анализов,
таких как общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование функции печени, почек.
В зависимости от тяжести отравления могут проводиться другие лабораторные
исследования с целью контроля жизненно-важных функции организма и эффективности
проводимого лечения.
Методы инструментального и функционального исследования не относятся к
специальным, используемым только при отравлении наркотиками и психодислептиками.
Постоянно выполняются такие как ЭКГ, причем при отравлениях опиатами, кокаином,
амфетаминами проводится повторно, также практически всем пациентам выполняется
рентгенологическое исследование органов грудной клетки, как с целью диагностики
пневмонии у тяжелых больных, так и выявления туберкулеза легких, учитывая образ
жизни этих пациентов. С дифференциально-диагностической целью необходимыми
бывают исследования головного мозга и черепа (рентгенография, компьютерная и
магнитно-резонансная томография, УЗИ головного мозга, печени, почек).
Эндоскопическое исследование ЖКТ проводится при подозрении на наличии инородных
тел (контейнеров с наркотиками) в желудке лиц, занимающихся нелегальной
транспортировкой
наркотиков,
фибробронхоскопия
–
с
целью
санации
трахеобронхиального дерева пациентов с аспирационно-обтурационными нарушениями,
находящихся в коме. В процессе лечения может выполняться измерение ЦВД и других
параметров гемодинамики, ЭЭГ для оценки состояния функции головного мозга.
2.2.4 Определение места дизайнерских наркотиков (спайс, курительные смеси
и др.) в классификаторе МКБ10.
Из
многочисленным
обращений
врачей-токсикологов,
анестезиологовреаниматологов в консультативный токсикологический центр выявились сложности с
определением места этих отравлений в МКБ 10, поскольку в период времени, когда
создавалась 10 версия МКБ, эти препараты еще не вошли в число актуальных наркотиков,
а возможно, еще не были созданы.
Общеупотребляемое наименование «синтетические каннабиноиды» считается не
корректным, поскольку по сути эти вещества к каннабису отношения по химическому
составу не имеют и каннабиноидами не являются. В Европе, США последнее время
предложено наименование «агонисты каннабиноидных рецепторов», в России многими
специалистами токсикологами, наркологами используется термин «каннабимиметики».
Учитывая, что клинический эффект воздействия этих веществ, в основном,
совпадает таковым при воздействии психодислептиков, имеется достаточно оснований
отнести отравления синтетическими каннабиноидами - каннабимиметиками в подгруппу
Т40.9 – Отравление другими и неуточненными психодислептиками (галлюциногенами).
3. Общие принципы лечения пациентов с отравлением наркотиками и
психодислептиками мало отличаются от принятых в клинической токсикологии
лечебных технологий и включают мероприятия интенсивной (по показаниям
реанимационной), симптоматической, детоксикационной терапии, реабилитации.
Конкретный набор лечебных мероприятий будет зависеть от конкретного отравления и
тяжести пациента, осложнений. Например, в случае позиционной травмы, приведшей к
развитию миоренального синдрома, гемодиализ и его модификации, плазмаферез
занимают одно из ведущих мест. Очень важным является включение в комплекс
детоксикационных мероприятий методов физиогемотерапии (УФО и лазерное облучение
крови),
гипербарической
оксигенации
при
развитии
токсико-гипоксической
энцефалопатии.
Антидотная терапия показана, практически только при отравлении опиатами. При
отравлении психодислептиками, амфетаминами, кокаином ведущими являются коррекция
психопатологических расстройств.
Обязательным условием является динамическое наблюдение врача-психиатра,
обеспечение наблюдения за поведением больного с психическими расстройствами.
Необходимость выполнения этих медицинских мероприятий определяется результатами
осмотра психиатра и касается, в основном, острых психотических расстройств, таких как
синдром наркотической абстиненции и особенностями его течения (судорожный синдром,
гипертермия, болевой синдром, психомоторное возбуждение, аггравация с целью
получения дозы наркотика), а также сопутствующих психических заболеваний.
На этапе первичной медико-санитарной помощи терапия ограничивается
введением антидота при показаниях и поддержанием жизненно-важных функций при их
нарушении в соответствии с действующими стандартами, а также госпитализацией в
стационар.
3.1 Лечение отдельных нозологических форм отравлений
3.1.1 Отравление опиатами и опиоидами (Т40.0-Т40.4,Т40.6)
В лечебном плане ведущую роль играют мероприятия, направленные, прежде
всего, на восстановление и поддержание внешнего дыхания.
Специфическая терапия. При отравлении опиатами и опиоидами приоритетное
значение имеет фармакологический антагонист налоксон, устраняющий действие опиатов
на специфические опийные рецепторы. Показанием для введения налоксона является,
прежде всего, угнетение дыхания, при этом действие его столь специфично, что он
рекомендуется в качестве дифференциально-диагностического средства в случае
необходимости определения причины коматозного состояния. При том, что антидотная
терапия налоксоном имеет важное значение, следует соблюдать определенные условия
при его использовании. В частности - налоксон можно вводить больному только после
восстановления проходимости дыхательных путей, поскольку активизация деятельности
головного мозга при сохраняющейся гипоксии ведет к усилению отёка головного мозга и
симптомов острой церебральной недостаточности. При использовании налоксона следует
учитывать, что период полувыведения некоторых опиатов, в частности метадона,
продолжается до 48 часов, вследствие чего возможно повторное развитие нарушения
дыхания после окончания действия препарата. Поэтому больной подлежит длительному
наблюдению, несмотря на положительный эффект, полученный после однократного
введения антидота. Способы введения и режим дозирования: в/в струйно, в/м, п/к, под
язык. Дозировка взрослым - 0.4-2 мг, детям - 5-10 мкг/кг, начальная доза 1-2 мкг/кг, у
новорожденных начальная доза - 0.01 мг/кг. Если желаемого эффекта нет, повторно
вводят в дозах до 0.1 мг/кг через каждые 2 мин, до появления спонтанного дыхания и
восстановления сознания. После в/в введения эффект развивается через 1-2 мин, после в/м
- 2-5 мин, достигает максимума через 5-15 мин; продолжительность эффекта зависит от
дозы и пути введения - при в/в введении 0.4 мг продолжительность эффекта - 45 мин, при
в/м введении - дольше (до 4 ч). Если применение в указанной дозе не приносит
ожидаемого эффекта, введение в той же дозе повторяют через 2-3 мин. Максимальная
суммарная доза - 10 мг. Следует помнить, что у лиц с опийной наркоманией введение
больших доз налоксона вызовет развитие синдрома абстиненции.
Нейрометаболическая
терапия.
Несмотря
на
большой
спектр
нейрометаболических препаратов, находящихся в настоящий момент в руках врачей
реанимационных бригад и отделений, принцип «всё и сразу» при отравлениях
наркотиками особенно неприменим. Очень важными являются последовательность их
применения, режим дозирования и корреляция с клиническими показателями конкретного
пациента (С.А. Васильев, 2008). Ввиду того, что головной мозг при отравлении
большинством наркотиков находится в состоянии гипоксии, а анаэробные пути окисления
не в состоянии поддерживать его энергетический баланс, все методы фармакотерапии
являются вторичными по отношению к устранению явлений дыхательной
недостаточности.
Конкретная
схема
поэтапной
реализации
рациональной
нейрометаболической терапии выглядит следующим образом:
1 этап – восстановление процессов доставки кислорода к тканям
2 этап – назначение комбинированных антигипоксантов: в/в цитофлавин 20-40 мл
в разведении на 400-500 мл 10 % глюкозы
3 этап – назначение
холинотропных средств при появлении признаков
пробуждения – клинических и (или) электроэнцефалографических: в/в глиатилин 4-8 мл
4 этап – назначение вазоактивных препаратов с учётом особенностей действия
токсиканта на ауторегуляцию мозгового кровотока (УЗДГ сосудов головного мозга): при
гиперперфузии – без дополнительных назначений, при гипоперфузии - кавинтон 10 мл.
Детоксикационная терапия. Помимо антидотной и нейрометаболической терапии
в токсикогенной стадии определенную роль играет форсированный диурез, объем
которого будет определяться тяжестью отравления. Форсированный диурез проводится по
обычной схеме с ощелачиванием плазмы крови. В случае тяжелого отравления или при
сочетании приема опиатов с другими психотропными лекарственными средствами
показано проведение сорбционной детоксикации, гемодиализа. При пероральном приеме
наркотика, а также при сочетанном использовании для усиления эффекта психотропных
лекарственных средств необходимо промывание желудка, гастроэнтеросорбция,
фармакологическая стимуляция кишечника, а в тяжелых случаях (кома) приоритетным
является кишечный лаваж. По некоторым клиническим наблюдениям кишечный лаваж
оказывается весьма эффективным при отравлении метадоном, сопровождающимся
длительным угнетением сознания и дыхания.
Симптоматическая терапия. Наиболее важным мероприятием симптоматической
терапии является устранение нарушений дыхания и связанной с этим гипоксии, которое
проводится
по общепринятым методам. Поддержание гомеостаза заключается в
проведении внутривенных инфузий растворов бикарбоната натрия с целью коррекции
КОС, многокомпонентных солевых растворов; для профилактики и лечения отека мозга и
легких вводятся преимущественно коллоидные растворы.
При формировании токсико-гипоксической энцефалопатии в ближайшие часы
после поступления больного в стационар в комплекс лечебных мероприятий следует
включать гипербарическую оксигенацию. Для купирования отека мозга назначают
осмотические диуретики. В зависимости от тяжести состояния, наличия осложнений
используются плазмозамещающие растворы, кардиовазотонические препараты,
антибактериальные
препараты,
в
том
числе
т.н.
антибиотик
резерва,
глюкокортикостероиды, средства энтерального и парэнтерального питания.
3.1.2 Отравление психостимуляторами и психодислептиками
Лечение начинается с купирования психомоторного возбуждения: При легком
течении необходимо обеспечение покоя, при более выраженном возбуждении – введение
бензодиазепиновых производных: диазепама 5-10 мг (или 0,1 – 0,3 мг/кг), феназепама 0,05
– 0,1 мг/кг внутривенно или внутримышечно, мидазолама 1-4 мг (0,02 – 0,04 мг/кг)
внутривенно медленно под контролем уровня угнетения сознания. В наиболее тяжелых
случаях показано применение таких антипсихотических препаратов как левомепромазин
(тизерцин) 25 мг внутримышечно или галоперидол 5-10 мг внутривенно или оланзапин.
При сочетании возбуждения с гипертермией тремором, показано применение
хлорпромазина (аминазина) внутримышечно, начальная доза 12,5 мг, максимальная доза 1
мг/кг.
С целью купирования судорог вводится диазепам 10 мг внутривенно при
необходимости повторно; при некупирующемся судорожном синдроме показано
применение тиопентала натрия внутривенно медленно или капельно, начальная доза до
100 мг в мин в течение 2 – 3 мин. при неэффективности этой терапии вводятся
миорелаксанты с последующей интубацией трахеи и ИВЛ.
Если судороги не купированы или рецидивируют – интубация трахеи, ИВЛ с
миорелаксантами и увеличение дозы барбитуратов.
Лечение нарушений сердечной деятельности начинают, если тахикардия и
артериальная гипертензия не купировались введением седативных препаратов. Схема
лечения будет зависеть от формы расстройства сердечного ритма, показателей
гемодинамики и включает антиаритмические, гипотензивные средства, коронаролитики.
Следует иметь в виду, что у лиц, повторно принимающих кокаин, амфетамины велика
опасность развития ишемии или инфаркта миокарда.
При выраженной гипертермии, особенно характерное для воздействия
амфетаминов (экстази), наряду с физическими методами охлаждения (криопакеты)
следует уделить внимание коррекции водного баланса.
3.2 Лечение на этапе первичной медико-санитарной помощи заключается, в
основном в тщательном сборе токсикологического и наркологического анамнеза, оценке
состояния жизненно-важных функций организма и коррекции их нарушения. С учетом
отсутствия антидота основным является. купирование психических расстройств,
артериальной гипертензии, тахикардии. При тяжелых состояниях могут понадобиться
мероприятия интенсивной терапии, реанимации (как правило, сердечной), проводимые по
общим принципам в условиях догоспитального этапа. Пациентов необходимо
госпитализировать, в неясных случаях – консультироваться с врачом-токсикологом,
психиатром или психиатром-наркологом.