Тактические ошибки, возникающие при выполнении

Из всех острых неспецифических эмпием плевры наиболее трудным является
лечение тотальных и субтотальных эмпием. В настоящее время основной операцией,
применяемой при лечении этой патологии, становится торакоскопия. Однако даже
своевременно выполненная торакоскопическая санация может быть малоэффективной изза тактических ошибок возникающих в ходе ее проведения.
Целью нашего исследования явилось анализ тактических ошибок, возникающих при
выполнении торакоскопии у больных с острой эмпиемой плевры и разработка способов их
преодоления.
Материал и методы. В отделении торакальной хирургии городской клинической
больницы №4 г. Перми в период с 1997 по 2013 год было выполнено 466 торакоскопий
больным с тотальными и субтотальнымии эмпиемами плевры. В ходе торакоскопии
производили удаление гноя, фибрина и фрагментов некроза, вскрытие гнойных
осумкований, коагуляцию устья бронхиального свища, промывание эмпиемной полости
растворами антисептиков и дренирование ее.
Мы проанализировали тактические ошибки, возникшие в ходе выполнения
торакоскопии, и разработали методику торакоскопической санации эмпиемной полости
позволяющую их избежать. Больных разделили на 2 группы.
В I группу вошел 251 (100%) больной с тотальными и субтотальными эмпиемами
плевры, которым применили предложенную нами методику торакоскопической санации
эмпиемной полости.
Во II группу вошли 215 (100%) больных проходивших лечение в период, когда
методика торакоскопической санации находилась на стадии разработки.
Результаты и обсуждение. На основании анализа результатов выполнения
торакоскопии 215 пациентам II группы мы выявили тактические ошибки, совершение
которых снижает эффективность торакоскопии.
1.
Неполное удаление некротических секвестров, фрагментов фибрина, ведущее к
формированию вторичных очагов нагноения. Наш опыт показывает, что эффективность
удаления элементов некроза повышается при соблюдении единой последовательности
санации отделов плевральной полости. Это «дисциплинирует» хирурга и формирует в его
сознании стандартный алгоритм действий. Для предупреждения этой ошибки мы
разделяем плевральную полость на 4 отдела: передне-нижний, задне-нижний, задневерхний и передне-верхний. Санацию проводим в соответствующей последовательности,
переходя от одного отдела плевральной полости к другому только после полного удаления
некротических и фибринозных масс.
2.
Оставление в плевральной полости плохо дренирующихся осумкований гноя. Для
предотвращения этой ошибки необходимо разрушить плевральные сращения так, чтобы
гнойный экссудат имел возможность свободно двигаться из всех участков плевральной
полости в направлении дренажа. Для этого все интраплевральные осумкования гноя мы
вскрываем манипуляторами, введенными из торакоцентезов, через которые планируем
устанавливать дренажи. При этом разрушение сращений и вскрытие осумкований гноя
происходит в направлении дренирования, чем создаются оптимальные условия для
движения вновь образующегося гноя к дренажу.
3.
Малоэффективное расположение дренажей в эмпиемной полости. Для повышения
эффективности дренирования мы стремимся к тому, чтобы в любом положении тела
больного гной мигрировал в направлении дренажа под действием силы тяжести. Это
особенно важно при наличии бронхиального свища, который делает неэффективными
вытеснение гноя из плевральной полости в направлении дренажа расправляющимся
легким и активную аспирацию. Для достижения наилучшего эффекта дренирования мы
устанавливали дренажи через торакоцентезы в нижних отделах эмпиемной полости, что
обеспечивало постоянный отток гноя к ним при вертикальном положении больного. Один
из дренажей устанавливали в задних отделах, что обеспечивало постоянный отток гноя в
положении больного «лежа». Дренажи проводили до купола плевры, что обеспечивало
1
отток гноя со всех уровней эмпиемной полости. Количество дренажей было не менее двух,
так как расправляющееся легкое и вновь образующиеся плевральные сращения могут
блокировать дренаж.
Описанные действия, направленные на преодоление тактических ошибок легли в
основу разработанной нами методики торакоскопической санации.
Заключение. Выздоровели 210 (83,7%) больных I группы и 155 (73,8%) больных II
группы. Умерли 15 (6%) больных I группы и 25 (11,6%) человек II группы. Хроническая
эмпиема плевры сформировалась у 23 (9,2%) больных I группы и у 31 (14,4%) пациента II
группы. Средний срок первичной госпитализации в I группе составил 37,69±2,12 койкодней; а во II группе – 51,46±3,14 койко-дней.
Таким образом, внедрение методики, позволяющей избежать тактических ошибок
ходе выполнения торакоскопической санации, позволило улучшить результаты лечения
больных с острыми тотальными и субтотальными эмпиемами плевры.
2