КАРТА УЧЕТА ПОСТТРАНСФУЗИОННОГО ОСЛОЖНЕНИЯ 1. Наименование лечебного учреждения (республика, край, область, город) ______________ ________________________________________________________________________________ 2. Наименование лечебного отделения _____________________________________________ 3. Наличие приказа о враче, ответственном за организацию трансфузионной терапии в учреждении (да, нет) ______________________________________________________________ в отделении (да, нет) ______________________________________________________________ 4. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________________________ 5. Пол ______________________________ Возраст ___________________________________ 6. Диагноз _____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 7. Трансфузионный анамнез (включая трансфузии, проводимые с момента поступления больного) _______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 8. Акушерский анамнез (количество беременностей, выкидышей, абортов, преждевременные роды, мертворождения) ___________________________________________ ________________________________________________________________________________ 9. Групповая и резус-принадлежность: первично (лечащий врач) ______________________________________________________ повторно (лаборатория) ________________________________________________________ 10. Централизовано ли в учреждении определение групповой и резус-принадлежности крови (да, нет) _________________________________________________________________________ 11. Показания к переливанию (их обоснованность) ____________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 12. Наличие противопоказаний к переливанию _______________________________________ 13. Дата и час переливания ________________________________________________________ 14. Наименование трансфузионной среды, количество, дата заготовки, макроскопическая оценка __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 15. Кто осуществлял переливание __________________________________________________ 16. Группа крови донора _________________ Группа крови больного____________________ Пробы на совместимость: по АВО __________________________________________________ По резус-фактору _______________________ биологическая проба______________________ 17. Дата и час развития осложнения ________________________________________________ 18. Причины осложнения: несовместимость по антигенам АВО _____________________________________________ несовместимость по антигенам системы резус _____________________________________ несовместимость по антигенам других систем _____________________________________ переливание инфицированной крови _____________________________________________ переливание гемолизированной крови ___________________________________________ аллергические реакции (анафилактический шок и др _______________________________ нарушение техники переливания (тромбоэмболия, воздушная эмболия) _______________ ________________________________________________________________________________ заражение сифилисом, гепатитом, СПИД и т.д ____________________________________ прочие причины (указать какие)_________________________________________________ 19. Дата и час начала лечения осложнения, их адекватность ____________________________ ________________________________________________________________________________ 20. Исход осложнения ____________________________________________________________ ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ ПОСТТРАНСФУЗИОННОГО ОСЛОЖНЕНИЯ (ПТО), ЕГО СИМПТОМОВ, ДАННЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Выводы, выявленные недостатки, принятые меры ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Подпись заполняющего карту ______________________________________________________ Дата заполнения карты (год, месяц, число) ___________________________________________ Карта заполняется в ЛПУ врачом, ответственным за организацию трансфузионной терапии после комиссионного расследования случая ПТО и сдается на региональную станцию переливания крови в месячный срок с момента его возникновения. Карта должна быть представлена базовыми СПК в Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии (директор – профессор Е.А.Селиванов) вместе с годовыми отчетами по ф.39.