ДОГОВОР № __ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ПРОГРАММЕ «ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ»

ДОГОВОР № __
НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ПРОГРАММЕ
«ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ»
г.Брянск
«____» ___________ 2012 г.
ООО «Медицинский центр «Мой доктор», Лицензия № ЛО-32-01-000538 от 18.09.2012г. в
лице генерального директора Кончиц Натальи Анатольевны, действующей на основании Устава,
именуемое в дальнейшем Исполнитель и
госпожа_____________________________________________________________________________,
именуемая в дальнейшем Пациент, заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1 Исполнитель оказывает Пациенту медицинские услуги в объеме, порядке и на условиях,
предусмотренных настоящим Договором.
1.2 Медицинские услуги предоставляется путем выполнения работ и оказания услуг по
соответствующим специальностям, определенным Лицензией согласно Программе
«Индивидуальное ведение беременности».
1.3 Пациент обязуется оплатить медицинские услуги в порядке и на условиях, определенных
настоящим Договором.
1.4 Медицинские услуги оказывается в ООО «Медицинский центр «Мой доктор», находящемся
по адресу ул. Красноармейская, дом 100.
1.5 Объем (перечень и количество) медицинских услуг, кратность, периодичность и сроки их
оказания определяются Программой «Индивидуальное ведение беременности» (приложение № 1).
2. УСЛОВИЯ ДОГОВОРА
2.1. Основанием для оказания платных медицинских услуг является:
− Наличие лицензии на соответствующие виды медицинской деятельности;
− Добровольное желание Пациента получить медицинские услуги в ООО «Медицинский центр
«Мой доктор», за плату, которое подтверждается подписанием настоящего Договора со стороны
Пациента;
− Консультативный прием врача акушера-гинеколога и проведения УЗ исследования в ООО
«Медицинский центр «Мой доктор» для заключения настоящего Договора и предоставления
медицинских услуг,
− Предъявление Пациентом удостоверения личности со сведениями о Ф. И.О. и возрасте
Пациента;
− Исполнение Пациентом условий и обязанностей по настоящему Договору.
2.2. Исполнитель оказывает медицинские услуги в соответствии с требованиями, предъявляемыми
к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской
Федерации.
2.3. Настоящим Договором не предусмотрено оказание медицинской помощи при наличии
следующих заболеваний и связанных с ними осложнений: особо опасные инфекции, врожденные
пороки, аномалии развития, заболевания, связанные с последствиями радиоактивных и
однотипных с ним облучений, онкологические заболевания, тяжелые соматические заболевания;
психические заболевания, венерические заболевания, ВИЧ инфекция, неотложные состояния,
являющихся компетенцией служб «скорой помощи», травмы всех видов и прочие заболевания,
либо связанные с ними осложнения.
Выявления в процессе действия настоящего Договора указанных заболеваний и/или связанных с
ними осложнений является основанием для расторжения Исполнителем настоящего Договора в
одностороннем порядке (п. 5.2) при условии соблюдения одного или нескольких условий пунктов
3.2.3-3.2.4.
2.4. Медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства в соответствующих
случаях осуществляется Исполнителем и Пациентом в порядке, предусмотренном нормами
действующего законодательства.
2.5. В случаях несоблюдения Пациентом предписаний медицинского персонала ООО
«Медицинский центр «Мой доктор», Правил оказания медицинских услуг ООО «Медицинский
центр «Мой доктор», Лечащий врач вправе по согласованию с Главным врачом принять решение
об отказе от наблюдения и лечения Пациента, если это не угрожает жизни Пациента и здоровью
окружающих. Решение Лечащего врача об отказе от наблюдения и лечения Пациента является
основанием для расторжения Исполнителем настоящего Договора в одностороннем порядке п.5.2.
2.6. Подробные Правила оказания медицинских услуг ООО «Медицинский центр «Мой доктор»
прилагается к настоящему Договору и является его неотъемлемой частью (приложение № 2).
3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
3.1.1. Исполнитель обязуется:
3.1.2. Проводить консультации, осмотры врачами-специалистами, комплексы инструментальных и
лабораторных и прочих мероприятий в объеме и на условиях, предусмотренной Программой
«Индивидуальное ведение беременности»;
3.1.3. Оказывать качественную и квалифицированную медицинскую помощь в соответствии с
условиями настоящего Договора;
3.1.4. Информировать Пациента о методах рекомендуемого ему лечения, о возможных
осложнениях;
3.1.5. Информировать Пациента по мере необходимости о возможности проведения
дополнительных методов обследования и лечебно-диагностических мероприятий;
3.1.6. Обеспечить Пациента по его письменному запросу бесплатной и достоверной информацией,
включающей в себя сведения о местонахождении организации (месте его государственной
регистрации), перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях
предоставления и получения этой помощи, а также сведения о квалификации и сертификации
специалистов не позднее 7 дней с даты запроса.
3.2. Исполнитель имеет право:
3.2.1. Изменить (дополнить) по согласованию с Пациентом (фактическое использование
Пациентом медицинских услуг, не предусмотренных Программой, объем и прочие условия
Программы.
3.2.2 Рекомендовать проведение дополнительных консультаций в других лечебных учреждениях
г.Брянска.
3.2.3 Госпитализировать Пациента в специализированные отделения стационаров г. Брянска при
условии наличия медицинских показаний и выявления состояний, требующих госпитализации и
не входящих в компетенцию ООО «Медицинский центр «Мой доктор», в т.ч. состояний,
определенных в п.2.3. Госпитализация не входит в объем приобретенной Программы и
осуществляется Пациентом самостоятельно.
3.2.4 Отказать в дальнейшем обслуживании по основаниям, определенным п. 5.2 настоящего
Договора.
3.2.5 Реализовывать иные права, определенные положениями норм действующего
законодательства.
3.3. Пациент обязуется:
3.3.1. Предоставить необходимую и достоверную информацию о состоянии своего здоровья и
здоровья ближайших родственников, об имеющейся в анамнезе патологии;
3.3.2. Посещать Медицинский центр «Мой доктор» для тех или иных процедур, консультаций и
пр. в назначенные сроки;
3.3.3. Неукоснительно и добросовестно выполнять все назначения медицинского персонала ООО
«Медицинский центр «Мой доктор»;
3.3.4. Своевременно оплачивать стоимость медицинских услуг ООО «Медицинский центр «Мой
доктор»;
3.3.5. В случае каких-либо сомнений в правильности избранной медицинским персоналом
методике лечения, а также применяемых лекарственных средств, незамедлительно обращаться к
руководству ООО «Медицинский центр «Мой доктор» (Главному врачу/Заместителю Главного
врача);
3.3.6. В случае несогласия с указаниями (назначениями) Лечащего врача (врачебного персонала)
Пациент обязан незамедлительно письменно уведомить об этом руководство ООО «Медицинский
центр «Мой доктор» (Главного врача/Заместителя Главного врача);
3.3.7. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг
ООО «Медицинский центр «Мой доктор», включая сообщение необходимых для этого сведений;
3.3.8. Выполнять иные обязанности, определенные положениями норм действующего
законодательства, положениями настоящего Договора, включая положения Правил оказания
Медицинских услуг.
3.4. Пациент имеет право:
3.4.1. На полную и всестороннюю информацию о поставленном диагнозе, необходимых методах
диагностики и лечения, о возможных осложнениях;
3.4.2. Требовать предоставления медицинских услуг надлежащего качества, сведений о наличии
лицензии и иной информации, определенной нормами действующего законодательства.
3.4.3. Получать квалифицированную медицинскую помощь в соответствии с условиями
настоящего Договора.
3.4.4. Получить в доступной форме имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья,
включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе,
методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их
последствиях и результатах проведенного лечения. Информация о состоянии здоровья не может
быть предоставлена Пациенту против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития
заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме Пациенту и членам его семьи,
если Пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть
передана такая информация.
3.4.5. Непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его
здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию Пациента ему
предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в
них не затрагиваются интересы третьей стороны. Копии медицинских документов
предоставляются в порядке, определенном в ООО «Медицинский центр «Мой доктор».
Информация, содержащаяся в медицинских документах Пациента, составляет врачебную тайну и
может предоставляться без согласия Пациента только по основаниям, предусмотренным нормами
действующего законодательства.
3.4.6. Реализовывать иные права, определенные положениями норм действующего
законодательства.
4. ЦЕНЫ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
4.1. Стоимость медицинских услуг ООО «Медицинский центр «Мой доктор» по настоящему
Договору определена в размере ( ) рублей.
4.2. Оплата медицинских услуг по настоящему Договору осуществляется в порядке 100 %
предоплаты в день подписания настоящего Договора. Оплата производится наличными или в
безналичной форме.
4.3. В случаях, предусмотренных п. 3.2.1 настоящего Договора Пациент обязан доплатить за
Дополнительные услуги в порядке 100% предоплаты на основании Прейскуранта ООО
«Медицинский центр «Мой доктор».
4.4.Стоимость Программы (полностью или частично) по настоящему Договору могут быть
оплачены за Пациента любым другим лицом, что будет считаться оплатой Программы для
Пациента, и не будет считаться основанием для предоставления услуг лицу, осуществившему
оплату.
5. СРОКИ ПО ДОГОВОРУ И ПОРЯДОК РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА
5.1. Срок, в течение которого Пациенту могут оказываться медицинские услуги ООО
«Медицинский центр «Мой доктор», на условиях настоящего Договора установлен с
«________»____________________________ 2012 г. по «________» ____________________ 2013 г.
при соблюдении соответствующих условий п.п. 4.1- 4.3.
5.2. Договор может быть расторгнут Исполнителем в одностороннем порядке в следующих
случаях:
 нарушение Пациентом порядка и сроков оплаты оказанных медицинских услуг ООО
«Медицинский центр «Мой доктор» ,
 нарушение Пациентом условий Правил оказания медицинских услуг ООО «Медицинский
центр «Мой доктор» .
 при решении Лечащего врача об отказе от наблюдения и лечения Пациента п. 2.5.
 при наступлении обстоятельств, определенных п. 2.3.
 при неоднократном нарушении Пациентом своих обязательств, если такое нарушение создает
препятствие для оказания медицинских услуг ООО «Медицинский центр «Мой доктор»
Исполнителем в порядке и на условиях, определенных настоящим Договором.
5.3. В случае досрочного расторжения Договора Пациентом или Исполнителем, уплаченные
денежные средства возвращаются за вычетом стоимости уже оказанных медицинских услуг ООО
«Медицинский центр «Мой доктор» и фактически понесенных Исполнителем расходов по
выполнению условий и положений настоящего Договора
5.4. Расчеты, определенные п. 5.3 осуществляются не позднее 30 (тридцати) рабочих дней с даты
расторжения настоящего Договора одной из Сторон.
6. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ
6.1. Пациент в соответствии ФЗ №152 от 27.07.06 г. "О персональных данных", подтверждает
свое согласие на обработку своих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество,
пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС),
СНИЛС в ПФ РФ , данные о состоянии своего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за
медицинской помощью, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских
услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся
медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
6.2.Пациент предоставляет Медицинскому Центру право осуществлять все действия со своими
персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление,
изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Медицинский Центр
вправе обрабатывать персональные данные Пациента посредством внесения их в электронную
базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами,
регламентирующими предоставление отчетных данных по договорам.
6.3. С согласия Пациента или его представителя допускается передача сведений,
составляющих врачебную тайну другим лицам, в том числе должностным лицам, в интересах
обследования и лечения Пациента.
7. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
7.1. В случае ненадлежащего исполнения Договора одной из сторон, повлекшего неблагоприятные
последствия для другой стороны, ответственность наступает согласно действующему
законодательству РФ.
7.2 Исполнитель не несет ответственность перед Пациентом за качество оказанных медицинских
услуг ООО «Медицинский центр «Мой доктор» или времени ее исполнения, при нарушении
последним своих обязанностей.
7.3 Исполнитель освобождается от ответственности за неоказание или ненадлежащее оказание
медицинских услуг, если докажет, что неоказание или ненадлежащее оказание произошло
вследствие нарушения Пациентом условий настоящего Договора.
7.4 Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное невыполнение
обязательств, если оно явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы. Это
обстоятельства, которые в соответствии с действующим законодательством признаны сторонами
чрезвычайными и непреодолимыми. Также Стороны освобождаются от ответственности за
частичное или полное невыполнение обязательств при наличии и/или наступлении обстоятельств,
которые на современном уровне развития медицинской науки и практики не могут быть
однозначно спрогнозированы, диагностированы и предотвращены. Стороны своевременно
извещают друг друга о наступлении и прекращении вышеуказанных обстоятельств.
8. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ
8.1. Все возникшие претензии и споры разрешаются по соглашению сторон или в судебном
порядке в соответствии с законодательством РФ.
8.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу
по одному для каждой стороны.
Пациент уведомлен о том, что он вправе получать Медицинскую помощь бесплатно в
медицинских учреждениях г. Брянска, которые предоставляют указанные услуги бесплатно в
установленном порядке, на общих основаниях в объеме, установленными соответствующими
стандартами.
К настоящему Договору прилагаются:
1. Программа «Индивидуальное ведение беременности» (приложение №1).
2. Правила оказания медицинских услуг ООО «Медицинский центр «Мой доктор»
(приложение №2).
9. РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
Исполнитель
Пациент
ООО «Медицинский центр «Мой доктор»
Ф.И.О.
г. Брянск,ул Красноармейская д.100
Адрес:
Генеральный директор
ООО «Медицинский центр «Мой доктор»
____________ Кончиц Н.А.
М.П.
Паспорт: серия_____-№_________, выдан
____________________________________
Подпись ____________
С правилами предоставления платных медицинских услуг ознакомлена.