Болезнь Кастлемана периферических лимфоузлов: описание 12

БОЛЕЗНЬ КАСТЛЕМАНА: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
А.Л. Меликян, ведущий научный сотрудник, д.м.н.
Е.К. Егорова, врач гематолог.
И.Б. Капланская, ведущий научный сотрудник, к.м.н.
Л.Г. Ковалева, руководитель отделения, д.м.н., профессор
ГНЦ РАМН, Москва
Болезнь Кастлемана (БК) или ангиофолликулярная гиперплазия лимфатических узлов,
характеризуется как редкое лимфопролиферативное доброкачественное заболевание с
непредсказуемым течением и риском трансформации в лимфому. Несмотря на хорошо
очерченную гистологическую характеристику опухоли, диагностика и лечение БК остается
трудной задачей. Клинические особенности, течение заболевания и его прогноз зависят от
распространенности процесса: локальный или генерализованный.
На основании
морфологической характеристики выделяют гиалино-васкулярный (ГВВ) и плазмоклеточный
(ПКВ) варианты БК. Реже встречается смешанный вариант.
В развитии болезни
этиопатогенетическое значение имеют уровень интерлейкина-6 и инфицированность
больного герпесвирусом 8 типа (HНV 8).
Цель. Охарактеризовать особенности клиники и гистологической картины БК. Описать
собственный опыт ведения пациентов с БК
Материалы и методы. Проведен комплексный анализ клинико-лабораторных данных 30
ВИЧ-неинфицированных больных с БК, наблюдавшихся в ГНЦ РАМН с 1995 по 2010 годы.
Результаты. На основании гистологического и иммуногистохимического исследований
ткани лимфоузлов диагноз болезни Кастлемана был установлен у 30 больных. Средний
возраст пациентов 38 лет (16 – 69 лет). Средний срок наблюдения 63,5 месяца (разброс 5–
240 месяцев). Мужчины болеют чаще, чем женщины - 1,3: 1.
У 14 больных (46,5%) был установлен локальный гиалино-васкулярный вариант с
поражением периферических лимфоузлов у 6 больных, лимфоузлов средостения у 6 больных
и лимфоузлов брюшной полости у 2 больных. Для этого варианта характерен длительный
анамнез лимфаденопатии, медленный рост лимфоузлов, достигавших значительных размеров
от 5 - 15см, без клинических и лабораторных проявлений. У всех больных с ГВВ диагноз был
установлен по первой биопсии, что показывает уникальность гистологической картины этого
варианта. Хирургическое удаление увеличенных лимфоузлов привело к выздоровлению всех
больных с локальным гиалино-васкулярным варианом БК вне зависимости от локализации
опухоли.
У 4 больных (13,5%) диагностирован плазмоклеточный вариант с локальным поражением
периферических лимфоузлов - у 2 больных и лимфоузлов брюшной полости тоже у 2
пациентов. Всем 4 больным с локальным плазмоклеточным вариантом БК после тотального
удаления опухоли была проведена лучевая терапия на область поражения (30-40Гр), без
рецидива до настоящего времени, срок наблюдения от 12 до 180 месяцев.
Генерализованный плазмоклеточный вариант диагностирован у 12 больных (40%). Двое из
этих пациентов были инфицированы герпесвирусом человека 8 типа (ДНК HНV 8 типа была
выявлена в ткани лимфоузлов иммуногистохимическим методом).
В отличие от гиалино-васкулярного варианта, диагностика плазмоклеточного варианта
представляет большую проблему. У всех 12 пациентов имелись системные проявления в виде
лихорадки, потливости, похудания, аутоиммунных осложнений. Ни у одного из наших
пациентов диагноз не был установлен по первой биопсии. Потребовалось от 2 до 5 биопсий.
Дифференциальный диагноз проводится между генерализованными инфекциями с
поражением лимфоузлов, аутоиммунными заболеваниями, миеломной болезнью и
лимфоплазмацитомой.
В настоящее время живы 5 (42%) из 12 больных с генерализованным ПКВ БК. Двое
получили терапию курсами CHOP, сроки наблюдения от 10 до 36 месяцев, 2 больных c АИГА
получили терапию курсами R-CHOP, ремиссия от 12 до 60 месяцев и еще один пациент был
пролечен по программе велкейд с дексаметазоном, достигнута ремисия, срок наблюдения 14
месяцев.
5 больных (42%) из 12 пациентов с генерализованным ПКВ БК со средней
продолжительностью жизни 48 месяцев – умерли от септических осложнений. Все они с
дебюта болезни, проявляющейся АИГА получали длительную монотерапию пренизолоном,
без эффекта. Только у одного больного с HHV-8 ассоциированным ПКВ БК на 4 году
заболевание трансформировалось в лимфому с агрессивным течением. Информация о 2
больных отсутствует.
Выводы. Плазмоклеточный вариант остается трудной проблемой, как с диагностической, так
и с лечебной точки зрения. Диагноз плазмоклеточного варианта БК устанавливается после
исключения инфекций, коллагенозов, аутоиммунных заболеваний и лимфом. Прогноз при
плазмоклеточном варианте БК неблагоприятен. Поскольку ПКВ БК часто протекает с АИГА
и тромбоцитопенией, а полученные нами данные указывают на неэффективность
монотерапии преднизолоном, выбором терапии является курс R-CHOP. В настоящее время
идут исследования по применению в качестве этиопатогенетического лечения
моноклонального антитела – антиинтерлейкин 6.