Мексика

УЛУЧШЕНИЕ ДОСТУПА
БЕДНЫХ СЛОЕВ НАСЕЛЕНИЯ
2008
К УС Л УГАМ З Д РА В ООХ Р А НЕНИ Я
Мексика
Субсидируемое медицинское страхование для бедных
Проблема
Мексиканская программа “Сегуро популар” (народное
медицинское страхование) является одной из мер,
направленных на решение классической проблемы,
возникающей при обеспечении охвата бедных слоев
населения программами страхования – трудности адекватного
охвата лиц, занятых вне сферы формального рынка труда.
Поскольку более состоятельные люди, как правило,
работают на предприятиях, в государственных организациях и
других учреждениях, где выше вероятность обеспечения
работников медицинским страхованием, эта группа населения
больше знает о медицинском страховании, имеет к нему более
легкий доступ и чаще пользуется таким страхованием.
Бедные же люди обычно трудятся на мелких и недостаточно
регулируемых предприятиях, на черновых работах или
вообще не работают, что характерно для многих
домохозяйств, главой которых является женщина. Поскольку
такие лица находятся вне сферы формального рынка труда,
они, как правило, либо не имеют доступа к медицинскому
страхованию через работодателя, либо не могут позволить
себе оплачивать страховку. Поэтому обеспечение их
медицинским страхованием является значительно более
трудным делом, и они редко участвуют в таких программах.
Мексика уже давно – еще в 1940-х годах – решила
проблему охвата медицинским страхованием трудящихся
формального сектора с помощью типичной для стран
Латинской Америки системы институтов социального
обеспечения работников частных и государственных
предприятий. Такие институты получают взносы от
работников и их работодателей, а также дополнительные
финансовые средства в виде субсидий из фонда общих
государственных поступлений и используют эти средства для
оказания услуг охваченным страхованием работникам.
Эта система сравнительно хорошо работала для половины
населения Мексики, которая имела к ней доступ. Однако
вторая, более бедная часть населения, находилась в
значительно менее благоприятном положении. Такие люди
были вынуждены пользоваться менее качественными
платными
услугами,
оказываемыми
учреждениями
министерства здравоохранения, или же дорогостоящими и
зачастую нерегулируемыми услугами частного сектора.
Объем получаемых ими государственных субсидий составлял
значительно менее половины объема тех субсидий, которые
выделялись для людей, имеющих доступ к программам
институтов социального обеспечения.
Однако система здравоохранения Мексики была во
многом несбалансированной и серьезно страдала от
недостаточности
финансирования.
Государственные
программы здравоохранения были не в состоянии решить
стоящие проблемы, поскольку с модернизацией экономики
изменялся профиль здравоохранения страны. Расходы на
здравоохранение в Мексике в расчете на душу населения
были ниже, чем в среднем по Латинской Америке. Более
половины медицинских расходов оплачивались самими
людьми, и эти расходы были выше, чем во многих других
странах Латинской Америки. Выделяемые средства
распределялись неэффективно и несправедливо – почти
половина жителей не были охвачены страхованием, им шла
лишь треть федеральных ассигнований на цели
здравоохранения. Медицинским страхованием было
обеспечено больше состоятельных людей, а степень охвата
страхованием бедных была весьма низкой – возможно,
10 процентов. Одним из результатов оплаты расходов на
медицинское обслуживание стала серьезная опасность
обнищания населения – медицинские расходы от двух до
четырех миллионов семей составляли 30 процентов их
располагаемого дохода.
Подход
Пришедшее к власти в 2000 году правительство поставило в
качестве одной из наиболее приоритетных задач выправление
этого дисбаланса. С этой целью оно приступило к
www.worldbank.org/wbi/healthandaids
осуществлению комплекса реформ, предусматривающих
формирование новой программы медицинского страхования
“Сегуро популар” (СП) для лиц, не охваченных имевшимися
планами социального обеспечения. Цель этой добровольной
программы заключалась и заключается в том, чтобы
обеспечить таких людей субсидируемым страхованием,
подобным тому, которым могут пользоваться бенефициары
системы социального обеспечения.
Выявление соответствующих лиц, их страхование и
обслуживание в рамках программы СП является
первостепенной задачей министерств здравоохранения
тридцати двух штатов Мексики. Эта программа
разрабатывалась с уделением особого внимания прежде всего
самым бедным семьям. Регулярные выплаты страховых
взносов субсидируются по скользящей шкале государством, и
семьи, члены которых относятся к 20 процентам наиболее
бедных жителей страны, полностью освобождаются от
уплаты взносов. Участники программы имеют право на
лечение без какой-либо дополнительной платы
приблизительно 250 заболеваний в конкретно указанных
учреждениях (в основном это те же государственные
учреждения, где они ранее оплачивали услуги, которые могли
им оказываться). Участники программы СП имеют также
право на лечение семнадцати заболеваний в сети
специализированных третичных медицинских учреждений
более высокого уровня, находящихся в ведении федерального
правительства и правительств штатов.
Разница между общей стоимостью программы и
поступлениями за счет страховых взносов покрывается
субсидиями правительства. Основную часть финансирования
обеспечивает федеральное правительство посредством выплат
правительствам штатов. Размер этих выплат рассчитывается с
учетом уровня развития штатов, с тем чтобы бедные штаты
получали больше средств, чем благополучные. В формуле
расчета выплат учитывается также число охваченных
страхованием семей, что стимулирует штаты повышать
качество услуг и увеличивать число участвующих в программе
семей. Остальную часть расходов правительства штатов
покрывают за счет собственных средств.
Необходимость удовлетворения финансовых потребностей
программы СП явилась одной из основных причин недавнего
увеличения федеральным правительством ранее ограниченных
ассигнований на цели здравоохранения. Так, например, бюджет
федерального министерства здравоохранения увеличился в
период 2000-2005 годов приблизительно на 53 процента, что в
основном объясняется реализацией этой программы. Если
учитывать 2006 год, то рост составил почти 66,5 процента, что в
среднем соответствует увеличению на 10,7 процента в год в
период с 2000 года и по 2006 год включительно. По мере роста
числа участников этой программы ежегодно увеличивается и
федеральное финансирование. Обеспечение всеобщего охвата
медицинским
страхованием
потребует
увеличения
государственных инвестиций в сферу здравоохранения в размере
1 процентного пункта валового внутреннего продукта (ВВП).
Обеспечение участия бедных слоев населения
Программа СП имеет целью обеспечение к 2010 году
всеобщего охвата как состоятельных, так и бедных людей, не
имеющих медицинского страхования. Однако она построена
таким образом, чтобы обеспечить обслуживание социально
незащищенных лиц в первую очередь, а не в последнюю (или
никогда), что имеет место во многих программах всеобщего
охвата страхованием.
Заложенные в основу программы законодательные
положения требуют расширения охвата обездоленных групп
населения, которым должно уделяться первоочередное
внимание в течение семилетнего (2004-2010 годы) периода
развертывания, с тем чтобы прирост охвата составлял до
14 процентов в год. Чтобы такие заявления о намерениях не
остались риторическими, программа включает три
взаимосвязанных компонента. Во-первых, это шкала ставок
страховых взносов, зависящих от материального положения,
предусматривающая освобождение бедных от платы. Вовторых, это механизм, позволяющий с допустимой степенью
точности выявлять бедные семьи, отвечающие требованиям
для получения субсидий на цели выплаты взносов или для
освобождения от их выплаты. В-третьих, это система выплат
учреждениям, осуществляющим программу, которая
стимулирует эти учреждения уделять особое внимание охвату
страхованием выявляемых таким образом бедных семей.
Субсидирование взносов для бедных. В основе системы
лежит принцип предварительной оплаты пакета услуг,
который будет расширяться по мере роста спроса и насколько
это позволит объем финансирования. Размеры страховых
взносов для участия в этой программе, которое является
добровольным,
варьируются
в
зависимости
от
экономического положения участников. Семьи выплачивают
до 5 процентов своего располагаемого дохода (определяется
как общая сумма расходов после удовлетворения основных
потребностей). Чем хуже экономическое положение
человека, тем меньше размер его страхового взноса и тем
больше размер государственной субсидии, а лица,
относящиеся к самым бедным 20 процентам населения,
вообще ничего не платят.
Выявление бедных. Штаты имеют несколько вариантов
определения лиц, имеющих право на получение субсидий
различных уровней. Один из вариантов заключается в том,
чтобы
следовать
примеру
действующей
весьма
прогрессивной программы “Прогреса/Опортунидадес”,
о которой более подробно говорится в отдельной записке из
этой серии. Участники этой программы (в принципе, они
также относятся к самым бедным 40 процентам населения)
автоматически имеют право на бесплатное участие в
программе СП. Другой вариант – использование для
определения будущих бенефициаров метода, подобного
методу программы “Прогреса/Oпортунидадес”, который был
разработан в рамках программы СП. Еще один вариант –
штаты могут использовать подход, применяемый в других
программах федерального субсидирования, помимо
программы “Прогреса/Oпортунидадес”, или же охватывать
страхованием всех членов конкретных групп без оценки
положения отдельных членов этих групп.
В рамках программ “Прогресса/Oпортунидадес” и СП
проводится балльная оценка нуждаемости, уже описанная в
других публикациях этой серии (краткий обзор денежных
пособий в Мексике и балльной оценки нуждаемости в
Колумбии). При использовании такой оценки выявление
бедных ведется не на основе доходов или расходов, что до
недавнего
времени
было
стандартным
мерилом
экономического статуса, а скорее на основе информации о
собственности домохозяйств и живущих в них лиц. Работники
на местах засчитывают каждый предмет собственности на
основе руководства, разработанного в результате
статистических обследований экономического статуса
домохозяйств, суммируют результаты и сравнивают
итоговые данные с данными по другим лицам. Размер
подлежащего выплате взноса зависит от того, на каком
уровне построенной таким образом экономической шкалы
находится соответствующая семья: чем хуже положение
семьи, тем меньше она платит.
Балльная оценка нуждаемости применяется лишь к
жителям бедных деревень, которые, возможно, не охвачены
другими программами социального обеспечения и которые
были отобраны на основе данных переписей по таким
показателям, как условия труда, наличие бытовых удобств и
уровень образования. Таким образом, это двухэтапный
процесс, включающий, во-первых, определение бедных общин
и затем идентификацию самых бедных жителей этих общин.
Стимулы для привлечения бедных к участию в
программе. Оказываемая федеральным правительством
правительствам штатов поддержка для реализации
программы СП в основном постепенно заменяет ту помощь,
которую оно оказывало им ранее с учетом уровней помощи в
предыдущие годы и числа медицинских работников в штатах.
При новом подходе объем федеральной помощи зависит от
числа обслуживаемых в штатах людей, а не от числа
нанимаемых штатами работников и находящихся в ведении
штатов медицинских учреждений. В результате у штатов
появился стимул привлекать для участия в СП как можно
большее число людей, чтобы стабильно получать
максимальные федеральные субсидии. Поскольку бедным не
нужно выплачивать страховые взносы в отличие от лиц,
относящихся к категории обеспеченных, они вероятно скорее
присоединятся к программе, чем состоятельные, которых
необходимо убеждать платить страховые взносы. Таким
образом, с точки зрения управляющего учреждения, именно
бедные являются потенциально наиболее привлекательными
участниками программы, в то время как для администраторов
других программ они являются наименее привлекательной
Рис. 1. Охват населения Мексики программой “Сегуро
популар” в разбивке по уровням экономического положения
Источник: Gakidou et al. 2006
группой населения, поскольку их охват зачастую связан с
большими трудностями и расходами.
Первые результаты и дальнейшие перспективы
К концу 2005 года, второго года семилетнего периода
развертывания программы СП, ею было охвачено
приблизительно 11,5 миллионов человек, то есть немногим
менее 20 процентов тех приблизительно 65-75 миллионов
мексиканцев, которые не охвачены системой социального
обеспечения. Около 40 процентов участников этой
программы относились к наиболее бедным 20 процентам
населения, и менее трех процентов ее участников
относились к наиболее обеспеченным 20 процентам
населения (см. рис. 1). Если в 2000 году медицинским
страхованием было охвачено 7 процентов мексиканских
семей, относящихся к наиболее бедным 20 процентам
населения, то к 2004 году этот показатель возрос до 37
процентов. Лица, нуждающиеся в медицинской помощи,
имели значительно больше шансов получить такую помощь,
если они являлись участниками программы СП, чем лица,
не являвшиеся ее участниками.
Такие показатели свидетельствуют о том, что программа
СП является значительно более прогрессивной, чем те
программы социального обеспечения, которые она призвана
дополнять, поскольку бенефициары программ социального
обеспечения по-прежнему в основном относятся к группам
лиц с более высокими доходами. С другой стороны, первые
результаты деятельности программы СП были значительно
менее позитивными, чем результаты деятельности программы
предоставления обусловленных денежных пособий в системе
“Прогреса/Опортунидадес”. Как указывается в отдельном
кратком обзоре из этой серии, в котором рассматривается
программа “Прогреса/Опортунидадес”, за семь лет,
прошедшие с начала осуществления этой программы в 1998
году, ее участниками стали приблизительно 80 процентов
лиц, относящихся к наиболее бедным 20 процентам населения
Мексики; и почти 60 процентов ее бенефициаров в это время
относились к данной группе наиболее бедных.
В какой-то степени такое различие можно объяснить
различием целей этих двух программ: программа
“Прогреса/Опортунидадес” предназначалась лишь для самых
бедных 20 процентов населения, а программа СП была
создана для охвата всех незастрахованных лиц, многие из
которых не относятся к этой группе. Две другие возможные
причины связаны с различием в длительности периодов
функционирования этих двух программ, а также уровней
доходов в штатах и с тем, что они подключились к
программам в разное время. Некоторые отмечают, что еще
одним важным фактором было решение ряда штатов
использовать менее точные методы определения
бенефициаров, чем метод, используемый в рамках
управляемой в централизованном порядке программы
“Прогреса/Опортунидадес”. (Правительство федерального
округа Мексики, например, предпочло использовать печально
известную своей неточностью систему, которая применялась
в одной из давно организованных программ для распределения
субсидируемого молока). В какой-то степени это именно тот
случай, который может свидетельствовать о минусах
децентрализованной разработки структуры программы в
ситуации, когда местные органы являются менее
прогрессивными, чем центральные.
За два-три года, прошедших со времени сбора
приведенных выше данных, программа СП достигла почти
середины своего семилетнего периода развертывания. Что
можно сказать о будущем? Хотя оно, по определению, не
известно, информированные наблюдатели отмечают две
главные проблемы, с которыми, вероятно, столкнется СП:
• Во-первых, в последующие годы федеральному
правительству потребуется и дальше выделять на этот проект
большие средства. В результате состоявшихся в стране
выборов в конце 2006 года произошла смена правительства.
Лишь в редких случаях можно быть уверенным в том, что
любое новое правительство захочет сохранить проект,
который был организован предшествующим правительством
и тесно с ним ассоциируется. Тем не менеe одним из первых
решений нового правительства было решение обеспечить
страхование всех детей, родившихся со времени его прихода
к власти, и тем самым оно заявило о своей приверженности
этой программе.
• Во-вторых, готовность лиц, не относящихся к наиболее
бедным 20 процентам населения, выплачивать требуемые
для участия в СП взносы. Они будут составлять все
большую долю дополнительного числа лиц, которых
необходимо будет охватить программой СП в предстоящие
годы для того, чтобы эта программа достигла своей цели
обеспечения всеобщего охвата. Если же привлечь этих
людей не удастся, СП окажется в крайне необычной, а,
возможно, и в уникальной ситуации – в ситуации
программы всеобщего охвата, которая в результате
неспособности в полной мере решить свою задачу осталась
инициативой, приносящей гораздо больше выгод бедным,
чем обеспеченным.
Цель настоящего краткого обзора – обобщить положительную практику
предоставления бедным услуг в области здравоохранения, питания и
услуг населению. Она подготовлена главным образом на основе шести
статей о реформе системы здравоохранения в Мексике, опубликованных
в 2006 году в английском медицинском журнале The Lancet, прежде всего
первой и пятой статей этой серии: Julio Frenk et al., “Comprehensive
Reform to Improve Health System Performance in Mexico,” vol. 368,
October 28, 2006, pp. 1524-36 (Хулио Френк и др., “Всеобъемлющая
реформа в целях повышения эффективности системы здравоохранения в
Мексике”) и Emmanuela Gakidou et al., “Assessing the Effect of the
2001-2006 Mexican Health Reform: An Interim Report Card,” vol. 368,
November 25, 2006, pp. 1920-35. (Эммануэла Гакиду и др., “Оценка
результатов реформы здравоохранения в Мексике в 2001-2005 годах:
Промежуточный отчет). К другим источникам относятся: Felicia Marie
Knaul and Julio Frenk, “Health insurance in Mexico; Achieving universal
coverage through structural reform, Health Affairs, 2005, 24(6)1467-1476,
(Фелиция Мари Кнаул и Хулио Френк, “ Медицинское страхование в
Мексике; Обеспечение всеобщего охвата посредством проведения
структурной реформы,” Вопросы здравоохранения) и Salud México
2001-2005, Secretaría de Salud de México, имеется на вебсайте:
http://evaluacion.salud.gob.mx/.
Дополнительную
информацию
предоставил Джон Скотт (John Scott, “Seguro Popular Incidence Analysis”,
(“Анализ сферы охвата программы ”Сегуро популар”) в публикации
Всемирного банка Decentralized Service Delivery for the Poor (Washington:
The World Bank, 2006), vol. II, pp. 147-66.) (“Децентрализованное
предоставление услуг бедным”). (Электронная версия имеется на cайте
http://siteresources.worldbank.org/INTMEXICOINSPANISH/Resources/VolI
IChapter3.pdf и на вебсайте. Редакторы выражают признательность
Фелиции Мари Кнаул за весьма полезные замечания по
предшествующему варианту проекта.
www.worldbank.org/wbi/healthandaids