КАРУШИН О.И._Атрофия зрительного нерва

ФЕДЕРАЛЬНОЕ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВСЕРОССИЙСКИЙ ЦЕНТР ГЛАЗНОЙ И
ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
УФА
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ПОДХОДА
в лечении
атрофии
зрительного
нерва
Канд. мед. наук О.И. Карушин
АКТУАЛЬНОСТЬ
атрофия зрительного нерва
является одной из главных причин слепоты (21 %)
и инвалидности (68 %)
среди инвалидов преобладают лица
трудоспособного возраста
54,2% пациентов - высокий образовательный уровень
57% пациентов - необходимо хирургическое лечение
[Либман Е.С. 1997, 2000, 2006]
АЗН при глаукоме – основная причина слепоты:
в мире 80-105 млн. больных глаукомой
[Goldberg I., 2000; Resnikoff S., 2003; Quiqley H., 2008 ; Либман Е.С. 2009]
ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
атрофии зрительного нерва
медикаментозные
– сосудорасширяющие средства
– препараты, улучшающие
микроциркуляцию
и коллатеральное кровоснабжение
– ангиопротекторы
– антисклеротические препараты
– витамины
– тканевые препараты
– препараты рибонуклеотидов
(ЭНКАД)
– препараты, снижающие ВГД
физиотерапевтические
–УВЧ-терапия
–микроволновая терапия
–электрофорез
–рефлексотерапия: электро- и
акупунктурная
–гиперборическая оксигинация
–вдыхание газовой смеси O2, CO2
– магнитотерапия: инвазивная;
неинвазивная
–электростимуляция: инвазивная;
неинвазивная
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
атрофии зрительного нерва
 реваскуляризирующие операции
 вазореконструктивные операции
 операции по созданию асептического воспаления
(склеропластические операции)
 декомпрессионные операции:
- на зрительном нерве
- на костном канале зрительного нерва
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
операция реваскуляризации зрительного нерва
+ лечебное ретросклеропломбирование
1
2
3
1 - сквозной разрез склеры
для входа в супрахориоидальное пространство
2 - зрительный нерв
3 - аллоплант для реваскуляризации зрительного
нерва в супрахориоидальном пространстве
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
консервативное лечение атрофии зрительного нерва
- метод черезкожной
электростимуляции
зрительной системы
- метод психофизиологической коррекции
зрения
- акупунктурное введение
диспергированного
биоматериала Аллоплант
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- ангиопротекторические
- нейропротекторические
- ноотропы
- витамины (гр. Б, А)
ОПЕРАЦИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
Аллоплант для реваскуляризации
зрительного нерваTM
2
2
1
1 - Аллоплант
2 - выемка для зрительного
нерва
1
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
реваскуляризации зрительного нерва
1
2
3
1 - эписклерально-сосудистый лоскут
2 - сквозной разрез склеры в супрахориоидальное пространство
3 - зрительный нерв
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
реваскуляризации зрительного нерва
1
2
1 - эписклерально-сосудистый лоскут в супрахориоидальном пространстве
2 - зрительный нерв
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
реваскуляризации зрительного нерва
1
2
1 - аллотрансплантат для реваскуляpизации
зрительного нерва
2 - зрительный нерв
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
реваскуляризации зрительного нерва
1
3
2
1 - дупликатура аллотрансплантата
2 - аллотрансплантат в супрахориоидальном пространстве
3 - зрительный нерв
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
реваскуляризации зрительного нерва
Video
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
262 больных
возраст: от 6 до 69 лет
давность заболевания: от 6 мес. до 22 лет
160
102
диагноз: атрофия зрительного нерва
методы исследования
группы острота
зрения
всего:
274 глаза
Vis.
(с корр.
и без
корр.)
сфер.
периметрия
комп.
периметрия
электро электро
чувств.
лаб.
лечение
ВГД
хирург.
методы
лечения
нехирург.
методы
лечения
I
127 глаз
pr. l. inc. – до 0,01
+
+
-
+
+
+
+
+
II
72 глаза
0,01 – 0,09
+
+
+
+
+
+
+
+
III
41 глаз
0,1 – 0,5
+
+
+
+
+
+
+
+
IV
31 глаз
0,5 – 1,0
+
+
+
+
+
+
+
+
отдаленные результаты прослежены в сроки от 6 мес. до 5 лет
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЧАСТОТЫ СЛУЧАЕВ
ПО ПОЛЯМ ЗРЕНИЯ
0-100
20,20%
32,10%
100-200
200-300
12,80%
300-400
21,10%
13,80%
400-500
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЧАСТОТЫ СЛУЧАЕВ
ПО ОСТРОТЕ ЗРЕНИЯ
9,20%
светоощущение
22%
18,40%
движение рук
7,30%
счет пальцев
0,01-0,09
0,1-0,4
27,50%
15,60%
>0,5
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЧАСТОТЫ СЛУЧАЕВ
ПО ПОРОГУ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
26,60%
26,60%
0-200
200-400
400-600
600-800
10,10%
800-1000
11%
25,70%
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЧАСТОТЫ СЛУЧАЕВ
ПО ПОРОГУ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ЛАБИЛЬНОСТИ
15,60%
22,90%
0-10
окт.20
10-20
20-30
10,10%
30-45
29,40%
45-60
22%
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
средняя световая
чувствительность
II группа
Visus 0,01 – 0,09
центральное
поле зрения
30°
Периоды
исследования:
0 – до операции;
1 – до 1 г. после операции;
2 – 1-2 г. после операции;
3 – 2-3 г. после операции;
4 – 3-4 г. после операции
периферийное
поле зрения
30-60°
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
средняя световая
чувствительность
III группа
Visus 0,1 – 0,5
Периоды
исследования:
0 – до операции;
1 – до 1 г. после операции;
2 – 1-2 г. после операции;
3 – 2-3 г. после операции;
4 – 3-4 г. после операции
центральное
поле зрения
30°
периферийное
поле зрения
30-60°
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
ОСТРОТА ЗРЕНИЯ
ПОЛЯ ЗРЕНИЯ
ОСТРОТА ЗРЕНИЯ
n=354
n=354
n=354
n=354
двухфакторный дисперсионный
анализ по Фишеру
двухфакторный регрессионный
анализ по Пирсону
двухфакторный дисперсионный
анализ по Фишеру
ЭЛЕКТРОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
ЭЛЕКТРОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
n=354
n=354
двухфакторный регрессионный
анализ по Пирсону
двухфакторный дисперсионный
анализ по Фишеру
ЭЛЕКТРОЛАБИЛЬНОСТЬ
n=354
двухфакторный дисперсионный
анализ по Фишеру
Группа сравнения 1 – кнсервативное лечение; 2 – реваскул. нерва; 3 – РСП; 4 – комплексное лечение
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
атрофии зрительного нерва
острота зрения, поля зрения,
электрофизиологические показатели
восходящая
АЗН
-улучшение 63,5%
-стабилизация 30%
-ухудшение 6,5%
нисходящая
АЗН
-улучшение 48%
-стабилизация 28%
-ухудшение 26%
глаукомная
АЗН
-стабилизация 87%
-ухудшение 13%
ПОКАЗАНИЯ К КОМПЛЕКСНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
АТРОФИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
ВОСХОДЯЩАЯ АЗН
Патология глаза и орбиты:
•Последствия ретробульбарного неврита
•Сосудистая патология зрительного нерва
(передняя и задняя ишемическая
нейрооптикопатия, последствия тробоза и
эмболии сосудов)
•Глаукомная нейрооптикопатия
• Последствия травмы глаза и орбиты
ВРОЖДЕННАЯ
ПАТОЛОГИЯ
НИСХОДЯЩАЯ АЗН
Поражение ЦНС:
• Как следствие воспаления головного мозга и
его оболочек
• Опухоли головного мозга
• Процессы, приводящие к повышению
внутричерепного давления
• Травмы головного мозга
Общесоматические заболевания и
интоксикации:
• Отравления (алкоголь, этиленглюколь, СО2)
• Грипп и его осложнения, системные
заболевания
• Болезни крови, коллагенозы
АЗН НЕЯСНОЙ
ЭТИОЛОГИИ
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ АТРОФИИ
ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ
ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
УЛУЧШЕНИЕ
ЗРИТЕЛЬНЫХ
ФУНКЦИЙ
ЛЕЧЕБНОЕ РСП-1
РАЗ В ГОД +
КОНСЕРВАТИВНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ, ЛИБО
НАБЛЮДЕНИЕ
СТАБИЛИЗАЦИЯ ИЛИ
МЕДЛЕННОЕ СНИЖЕНИЕ
ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ
ЛЕЧЕБНОЕ РСП -1
РАЗ В 6 МЕС
+КОНСЕРВАТИВНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
СНИЖЕНИЕ
ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ
ПОВТОРНАЯ
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ
ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
В ДРУГОМ СЕКТОРЕ
+ ЛЕЧЕБНОЕ РСП
+ КОНСЕРВАТИВНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Пациент М. 57 лет
Срок заболевания 8 лет.
DS: OS – первичная глаукома IV «а»,операцией,
нестабилизированная
Операция: OS – реваскуляризация зрительного нерва + РСП
НЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
Visus до операции:
OD=0,01
Visus на 14 сутки после
операции: OD=0,02
Visus через12 мес. после
операции: OD=0,02
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Пациент C., 54 г.
DS: OU - последствия передней ишемической нейрооптикопатии,
частичная атрофия зрительного нерва
Операция: OU – реваскуляризация зрительного нерва + РСП
OD
Visus до операции
OD 0,02
OS 0,02
Visus через 16 мес
OS
OD
OS
0,5
0,6
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Пациент Л. 46 лет
DS: OS – первичная глаукома II«а», операцией
нестабилизированная
OU – миопия средней степени
Операция: OS – реваскуляризация зрительного нерва + РСП
до операции
OS=0,03 с корр.-3,0д=0,1
30-е сутки после
операции:
OS=0,04 с корр. -3,0д=0,2
14 мес. после операции:
OS=0,04 с корр. -3,0д=0,5
2 года 6 мес.
после операции:
OS=0,06 с корр. -3,0д=0,7
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Пациент Р. 25 лет
DS: OU – нисходящая атрофия зрительных нервов
Операция: OU – реваскуляризация зрительного нерва + РСП
до операции:.
OD=0,04 н/к
4 мес.после операции:
OS=0,04н/к
OD=0,05 н/к.
OS=0,05 н/к
11 мес. после операции:
OD=0,05 н/к.
OS=0,05 н/к
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Пациент Х. 47 лет
DS: OD – поствоспалительная частичная атрофия зрительного нерва.
Миопия ср.ст.
Операция: OD – реваскуляризация зрительного нерва,
+ РСП
до операции:
OD=0,1 с корр. 0.3
7 мес. после операции:
OD=0,3-0,4 с корр. 0,6-0,7
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Пациент Л. 51 год
DS: OS – частичная атрофия зрительных нерва неясной этиологии
Операция: OS – реваскуляризация зрительного нерва + РСП
до операции
OS=0,04 с корр. 0,8
7-е сутки после операции
OS=0,4 с корр. 0,8
10 месяц после операции
OS=0,4 с корр. 1,0
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При своевременном выполнении алгоритма лечения
атрофии зрительного нерва и соблюдении условий
техники операции, можно добиться значительных
успехов в сохранении зрительных функций, казалось
бы даже, в бесперспективных случаях у больных с
атрофией зрительного нерва.
СПАСИБО!