Шалыгин К. В. Интервенционная радиология в хирургии и
advertisement
Шалыгин Константин Владимирович Интервенционная радиология в хирургии и онкологии Содержание 1. Введение 1.1 Деятельность ОРХМДиЛ в рамках Регионального сосудистого центра 2. Окклюзирующие методы в рентгенохирургии 3. Рентгенэндоваскулярное лечение при варикоцеле 3.1 Метод селективного забора крови из центральных вен надпочечников 3.2 Метод химиоэмболизации печеночной артерии 3.3 Метод стентирования 4. Заключение чрескожного чреспеченочного холангиодренирования и 1.Введение Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ НСО “Городская клиническая больница №1” было организовано в 2011 году, до этого момента рентгеноперационная входила в состав нейрохирургического отделения. С мая 2012 года отделение начало работу как структурное подразделение Регионального сосудистого центра. В настоящее время мы оказываем помощь пациентам с острым коронарным синдромом и нарушениями мозгового кровообращения в круглосуточном режиме, а так же выполняем различные рентгенохирургические вмешательства у пациентов хирургического и онкологического профиля. Отделение располагает двумя современными цифровыми ангиографическими установками и необходимым набором дополнительного оборудования для выполнения рентгенохирургических вмешательств. Таб. №1 Рентгенохирургические вмешательства за 2013 г. ЧТКА со стентированием при ОКС 658 Коронарография 919 Церебральная ангиография 112 Селективный тромболизис при ИИ 3 Рентгенэндоваскулярная окклюзия (РЭО) церебральных аневризм 30 Стентирование сонной артерии 2 Имплантация кавафильтра 14 Рентгенэндоваскулярная окклюзия (РЭО) 36 ЧЧХД и стентирование 9 Химиоэмболизация 1 Всего пациентов 1120 Открытие Регионального сосудистого центра значительно изменило спектр оказываемой помощи. Основное направление нашей деятельности на сегодняшний день - диагностика и лечение больных с острым коронарным синдромом. 1.1 Деятельность ОРХМДиЛ в рамках Регионального сосудистого центра С октября 2012 года чрескожные коронарные вмешательства у больных с острым коронарным синдромом выполняются в круглосуточном режиме. В 2013 году было выполнено 919 коронарографий и 658 коронароангиопластик со стентированием. Основную часть коронарных вмешательств составили операции у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (62% от общего количества ЧКВ), что соответствует доктрине оказания высокотехнологичной помощи в рамках острого коронарного синдрома. Первичные чрескожные вмешательства в этой группе выполнены у 57,3% пациентов, спасительное ЧКВ (после неэффективного тромболизиса) у 11,5%, отсроченное ЧКВ (позже 24 часов) у 29,3% больных. В группе больных с ОИМ без подъема сегмента ST (37,8%), раннее ЧКВ выполнено у 73,8%, отсроченное у 26,1%. В целом, полученные результаты соответствуют национальным рекомендациям по лечению больных с ОКС с применением методов интервенционной кардиологии. Внедрение интервенционной тактики позволило снизить летальность при остром коронарном синдроме с 11.4% до 9,3%. Следует отметить, что до 95% всех коронарных вмешательств осуществляются трансрадиальным доступом. Переход на трансрадиальный доступ соответствует общемировым тенденциям, в частности рекомендациям Европейского общества интервенционных кардиологов. Помимо оказания помощи пациентам с острым коронарным синдромом в отделении используются методы интервенционной радиологии в лечении больных хирургического и онкологического профиля. 2. Окклюзирующие методы в рентгенохирургии Условно рентгенохирургические манипуляции можно разделить на две большие группы: методы восстанавливающие просвет сосуда или органа (стентирование и баллонная ангиопластика артерий, вен, просвета полых органов), а так же методы устраняющие просвет патологических полостных образований, просвета артерий и вен при их патологическом сообщении или кровотечении. К методам из последней рентгенэндоваскулярную окклюзию группы можно отнести и эмболизацию. В нашей клинике регулярно используются данные методики в различных клинических ситуациях. Данные по рентгенэндоваксулярной эмболизации приведены в таб. №2. Таб.№2 Эмболизирующие вмешательства за 2011-13гг. 2011 Рентгенэндоваскулярная эмболизация 12 2012 2013 19 26 бронхиальных артерий Новообразования носоглотки 2 3 3 Эпистаксис 1 2 4 Новообразования почки 8 6 6 Химиоэмболизация печеночной артерии - 3 2 Полученный нами опыт позволяет определить следующие особенности выполнения эмболизации: - максимально дистальное введение эмболизационного материала для предотвращения рефлюкса и ишемического повреждения здоровой ткани -использование фармакологических тестов для выявления мелких артериальных коллатералей (невидимых на артериограммах) снабжающих функционально активные зоны. -точный подбор эмболизационных частиц или спиралей для максимально эффективной эмболизации -использование микрокатетерной техники для выполнения дистальной эмболизации -использование “сжимаемых” микросфер позволяет выполнять эмболизацию через микрокатетеры сверхмалого диаметра (до 1.7F) 3. Рентгенэндоваскулярное лечение при варикоцеле Одной из наиболее активно используемых методик является рентгенэндоваскулярная окклюзия левой семенной вены при варикоцеле. Причиной развития первичного варикоцеле является врождённая слабость венозной стенки вследствие дисплазии соединительной ткани (S.Gosfay, 1959). Несоответствие механической прочности венозной стенки тому давлению, которое на нее оказывает кровь, приводит к тому, что варикозное расширение вен семенного канатика возникает при нормальных гидродинамических показателях почечного венозного кровотока (Севергина Е.С. с соавт., 2006; Macchi V., Porzionato A., 2008). При вторичном варикоцеле имеет место резкое повышение гидродинамического давления в системе левой почечной вены, расширение семенных вен с нормальным строением венозной стенки, формирование недостаточности клапанов и выраженного ретроградного потока в гроздьевидное сплетение. Часто причиной этого является наличие аортомезентериального «пинцета» (nutcracker sindrom) – сдавление устья левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой. По оценкам различных исследователей, нарушение сперматогенеза наблюдается у 20–90% мужчин с варикоцеле. Угнетающее влияние варикоцеле на сперматогенез и возникновение бесплодия, в настоящее время считается настолько несомненным, что многим пациентам варикоцелэктомия проводится без предварительного исследования эякулята (Першуков А.И., 2002; Zucchi A. et al., 2006; Wu A.K., Walsh T.J., 2008). Диагноз устанавливается на основании клинического обследования мошонки и подтверждается ультразвуковым исследованием. Хирургическая коррекция варикоцеле имеет множество вариантов. В Российской Федерации наиболее широко распространена операция Иванисевича, суть которой – прервать ретроградный ток крови по левой внутренней семенной вене (ЛСВ) на уровне, где она представлена чаще всего одним, реже двумя – тремя стволами. Одной из основных проблем хирургического лечения является рецидив варикоцеле, который может составлять до 23% (Hart R.R. et al., 1992). Выделение яичковой вены из окружающих тканей во время хирургических манипуляций приводит к повреждению паравенозных структур (лимфатические сосуды, нервы, тестикулярная артерия), что вызывает такие осложнения как лимфостаз яичка, гидроцеле, выраженный болевой синдром и даже атрофию яичка (May M. et al., 2006). Всех этих осложнений лишена эндоваскулярная эмболизация семенных вен. При рентгенохирургических манипуляциях полностью сохраняется анатомическая целостность венозной стенки и паравенозных структур. Предварительно выполненная флебография дает максимальную информацию об анатомическом строении венозной системы. Просвет вены может быть закрыт на любом уровне и на любом протяжении, что дает низкую частоту рецидивов. Кроме того, благодаря сохранению яичковой артерии и путей лимфооттока, не наблюдается таких осложнений, как гидроцеле или атрофия яичка, возникающих при использовании других методик. С 2012 года в отделении рентгенохирургии было выполнено 26 эндоваскулярных окклюзий левой семенной вены. Возраст больных составил от 21 до 35 лет. Их них 2 было оперировано в связи с рецидивом варикоцеле после открытой хирургической коррекции. У всех пациентов заболевание протекало с типичными клиническими симптомами. Срок от постановки диагноза до оперативного вмешательства составлял от 17 до 1 месяца, в среднем 8 месяцев. Операция выполнялась под местной анестезией. Техника операции: После пункции и катетеризации правой бедренной вены, ангиографический катетер 5F позиционировался в устье левой семенной вены и на фоне пробы Вальсальвы выполнялась флебография. После анализа полученной ангиографической картины, в вену посредством коаксильной техники проводили микрокатетер 2,3 F до уровня седалищной кости и выполняли первую окклюзию. Для окклюзии использовали периферические металлические микроспирали в сочетании с веносклерозирующим препаратом. Вторую спираль устанавливали в средней трети вены в проекции выше гребня подвздошной кости. Далее выполнялась контрольная флебография, по результатам которой оценивалась эффективность окклюзии. У всех пациентов была достигнута полная окклюзия просвета вены. После удаления инструментов в течение 5 минут осуществлялась компрессия места пункции и накладывалась стерильная повязка. В течение 3-х последующих часов пациентам рекомендовался постельный режим. Средняя продолжительность рентгеноскопии во время операции составила 18 минут. Осложнений манипуляции не наблюдалось. В течение первых суток после операции у всех больных наблюдался значительный регресс клинических симптомов, и пациенты были выписаны домой в срок от 2 до 4 суток. Анализ отдалённых результатов в сроки от 1 до 7 месяцев не выявил клинических признаков рецидива заболевания. Таким образом, результаты применения в нашей клинике метода эндоваскулярной окклюзии семенной вены при варикоцеле показали её эффективность и способность выступать в роли реальной альтернативы открытому хирургическому вмешательству. Атравматичность метода даёт возможность ранней активизации больного и сокращает время его пребывания в стационаре. Сочетание диагностической и лечебной составляющей данной процедуры позволяют выполнить окклюзию с учётом анатомических особенностей строения вены, в том числе и в случае рецидива заболевания после открытого хирургического вмешательства. 3.1 Метод селективного забора крови из центральных вен надпочечников С 2009 года совместно с врачами отделения хирургической онкоэндокринологии был внедрен в практику метод инвазивной диагностики гормон продуцирующих опухолей надпочечников малых размеров. Суть метода заключается в селективном заборе крови из центральных вен надпочечников у пациентов с подозрением на диагностированную методами лучевой диагностики. феохромоцитому не Ранняя топическая диагностика феохромацитом позволяет своевременно провести хирургическое лечение и добиться выздоровления или существенного улучшения самочувствия пациента. При этом гормон продуцирующие опухоли малых размеров, как правило, не выявляются при неинвазивных методах исследования (КТ, МРТ, УЗИ). От 6 до 10% всех артериальных гипертензий приходится на опухоли эндокринной системы. Затраты на терапию у данной группы больных чрезвычайно высоки, и не всегда эффективны. Определяя градиент концентрации катехоламинов в пробах взятых из правого и левого надпочечника можно сделать вывод о стороне поражения. Всего было выполнено 64 забора крови из вен надпочечников у 30 пациентов, из 29женщины, 1 мужчина. Средний возраст составил 45,3года (от 42 до 65 лет). У всех пациентов имелось периферической крови. повышение концентрации катехоламинов в Техника операции: После пункции бедренной вены ангиографический катетер проводился до уровня Th XII – L I и начинали поиск вен правого надпочечника. При фиксации концевой части катетера, давлением от руки, выполнялась флебография. При получении характерной картины заполнения правого надпочечника – катетер отмывался 60,0мл гепаринизированного физиологического раствора, эвакуировалось 10 мл. крови, и выполнялся забор крови (1-2мл.) Забор всегда начинали с катетеризации вен правого надпочечника, так как время на катетеризацию вен правого надпочечника и вен левого надпочечника относится, примерно как 3 к 1. При этом через 5-7 минут начинала визуализироваться полостная система почек, что значительно упрощало катетеризацию левой почечной вены по видимым анатомическим ориентирам. Кровь в маркированных пробирках на льду доставлялась на хроматографическое исследование содержания концентрации гормонов. Средний расход контраста составил 60 мл на пациента. Среднее время скопии составило 10,5 минут, количество поисковых введений контраста (серий снимков) колебалось от 3 до 12. Осложнений отмечено не было. Диагностически значимый результат получен во всех случаях. Градиент концентрации катехоламинов составлял от 2 до 20 раз. Всем больным была выполнена адреналэктомия. Диагноз гистологически подтвержден во всех случаях. Можно сделать вывод о том, что селективный забор крови из вен надпочечников, с последующим исследованием концентрации гормонов является безопасным и информативным методом, который займет своё место в диагностике опухолей надпочечников. Целесообразно проводить инвазивное исследование тогда, когда возможности неинвазивных методик (УЗИ, КТ, МРТ) исчерпаны. 3.2 Метод химиоэмболизации печеночной артерии Одной из самых актуальных проблем современной онкологии остается гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) и метастатическое поражение печени. Ежегодно в мире регистрируется около 500 тыс. новых случаев ГЦР, при этом радикальное оперативное лечение возможно в 5-15% случаев. В настоящее время при раке печени применяются следующие методы интервенционной радиологии: -Химиоэмболизация печеночной артерии -Радиочастотная абляция (РЧА) -Спиртовая чрескожная эмболизация -Радиоэмболизация с иттрием-90 Суть метода радиоэмболизации заключается в введении в печеночную артерию микроэмболов насыщенных иттрием 90, испускающим бетта излучение. Метод имеет ограниченное применение вследствие высокой стоимости и трудностей в производстве радиоэмболов. В связи с этим объективных данных по эффективности этого метода недостаточно. Химиоэмболизация печеночной артерии при первичном и метастатическом раке печени в настоящее время является стандартом в оказании паллиативной помощи и с 2010 года внесена в перечень высокотехнологичных видов медицинской помощи. Показанием к химиоэмболизации является наличие нерезектабельной опухоли. Химиоэмболизация преследует 2 задачи- спровоцировать ишемию и некроз опухоли с одномоментным локальным химиотерапевтическим воздействием. До недавнего времени стандартной считалась методика масляной химиоэмболизации, предложенная в 1983 г. При этом способе химиоэмболизации в носителя химиопрепарата качестве эмболизирующего агента и используется йодированный сложный эфир маковых зерен, чаще всего масляный рентгеноконтрастный препарат “Липиодол”, который обладает высокой проникающей способностью в сосудистое русло опухоли и способен задерживаться там на долгое время. В качестве химиопрепарата чаще всего используется доксорубицин, либо сочетание нескольких препаратов. С 2002 года серия исследований подтвердила эффективность чрескатетерной артериальной химиоэмболизации. Самое крупное исследование, включавшее в себя 8510 пациентов, было проведено в Японии. Средняя выживаемость для пациентов при этом составила 34 месяца. Существенным недостатком МХЭПА является непродолжительное (не более 4-х часов) время выделения химиопрепарата из липиодола. В связи с этим возникла необходимость внедрения принципиально новых эмболизирующих агентов. В настоящее время, для химиоэмболизации используются так называемые насыщаемые микросферы, препараты DC Bead и Hepasphere. Препарат DC Bead представляет собой сферические микрочастицы поливиналкоголя, диаметром от 100 до 1200 мкм, которые абсорбируют на своей поверхности доксорубицин или иринотекан. Средняя продолжительность элиминации химиопрепарата с поверхности эмбосфер составляет 14 суток. Другой эмболизат, Hepasphere, это биосовместимые, нерезорбируемые микросферы, изготовленные из акрилового полимера с возможностью впитывать жидкости в объёмах в 64 раза превышающих объём микросфер в сухом виде. Размер частиц в сухом виде варьируется от 50 до 200 мкм, и в насыщенном виде от 200 до 800 мкм соответственно. Срок элиминации химиопрепарата с поверхности гепасфер до 2-х месяцев, что делает этот препарат максимально эффективным. Суперабсорбирующие микросферы могут насыщаться доксорубицином либо цисплатином. В целом, отличие ХЭ насыщаемыми микросферами от МХЭ состоит в необратимости эмболизации, более глубокого проникновения в артериальное русло и более длительной элиминации химиопрепарата. Техника операции: Под местной анестезией раствором лидокаина 0,5%-10 мл, по методике Сельдингера пунктировалась правая бедренная артерия в которую устанавливался интродьюсер для дальнейшего введения эндоваскулярного инструмента. С помощью ангиографического катетера типа Cobra катетеризировалось устье чревного ствола ангиографии. После оценки ангиографической картины для выполнения в печеночную артерию проводился микрокатетер 2.3 F, кончик которого позиционировался как можно дистальнее. Это помогает добиться суперселективной эмболизации сосудов питающих опухоль, минимизировать рефлюкс эмболизата и тем самым предупредить ишемическое повреждение здоровой ткани печени. Предварительно подготовленный раствор химиоэмболизирующего препарата (25 мг Hepasphere) насыщенного цитостатиком (100 мг доксорубицина + рентгеноконтрастный препарат) медленно вводили через катетер до появлении эффекта стагнации контраста. После выполнения контрольной ангиографии инструменты удалялись из артериального русла, выполнялся гемостаз и больной транспортировался в отделении. Следует отметить, что постэмболизационный синдром, развивающийся у 100 % пациентов, требует достаточно интенсивного симптоматического лечения. В отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ НСО ГКБ №1 было выполнено 5 химиоэмболизаций у 5 пациентов, в том числе 2 масляных химиоэмболизаци и 3 эмболизации с насыщаемыми микросферами. Из 5 пациентов мужчин было – 2, женщин – 3. Средний возраст больных составил 56,3 года. У всех пациентов показанием к ХЭПА явилось наличие Обязательными неоперабельных условиями артерии являлась метастазов проведения колоректального химиоэмболизации рака. печеночной радикальная резекция первичного злокачественного образования, отсутствие других локализаций метастазирования, объем поражения печени не более 70%, отсутствие тромбоза воротной вены. Двоим пациентам в 2011 году было выполнено по одной процедуре МХЭПА и к настоящему времени оба пациента умерли, прожив 2 и 10 месяцев соответственно. В декабре 2012 и в феврале, марте 2013 г. 3-м пациентам была выполнена ХЭПА с насыщаемыми микросферами. Объективные данные пока получены по одному пациенту, у которого по результатам КТ, выполненной через 2.5 месяца после эмболизации, определяется отсутствие увеличения размера и количества очагов по сравнению с исходной томограммой, что по шкале оценки эффективности химиотерапии RECIST можно расценить как стабилизацию. Контрольные исследования по 2-м другим пациентам пока не проводились, в дальнейшем у всех 3-х пациентов планируется повторение курсов ХЭПА. 3.3 Метод чрескожного чреспеченочного холангиодренирования и стентирования Ещё одно направление в нашей работе - лечение больных с синдром механической желтухи. Синдром механической желтухи - это симптомокомплекс, развивающийся в результате различных причин, как злокачественных, так и доброкачественных. Вне зависимости от генеза этого заболевания диагностика обтурации желчевыводящих структур требует проведения срочных хирургических вмешательств, поскольку чем выше уровень гипербилирубинемии, тем больше вероятность развития некорригируемой печеночно-почечной недостаточности. Одним из эффективных малоинвазивных методов паллиативного лечения является чрескожное чреспеченочное дренирование и стентирование. Показанием к антеградному эндобиллирному вмешательству является наличие опухоли панкреатодуоденальной зоны и желчных протоков без возможности проведения радикальной операции, доброкачественные стриктуры и ятрогенные поражения желчных протоков, сопровождающиеся нарушениями оттока желчи. К основным преимуществам антеградных методов декомпрессии можно отнести возможность разгрузки желчных протоков независимо от уровня и протяженности билиарного блока. Отсутствие необходимости рассечения большого дуоденального сосочка соответствует доктрине малоинвазивности. При проведении в последующем радикального оперативного вмешательства чрескожная холангиостома выполняет функцию страховочного дренажа, при неоперабельности пациента дает возможность антеградного стентирования. В отделении рентгенохирургии за период 2012-2013 г.г было оперировано 18 пациентов с синдромом механической желтухи. Больным было от 46 до 82 лет (средний возраст - 68,6 года). На момент поступления уровень билирубина колебался от 140 до 747,7 мкмоль/л (средний показатель -327.2 мкмоль/л). У большинства (16-ти) пациентов по данным выполненной холангиографии определялся дистальный блок желчных протоков, у 2-х пациентов проксимальный. У всех пациентов причиной механической желтухи явилось злокачественное новообразование • рак головки поджелудочной железы - у 15 больных • холангиокарцинома - у 2 больных • метастаз рака желудка в воротах печени - у 1 больного Техника операции: После предварительной обработки операционного поля и местной анестезии под контролем УЗИ выполнялась чрескожная пункция желчных протоков иглой Чиба 19G. После получения обратного тока желчи через иглу выполняли контрольную холангиографию. Металлический проводник 0,035In проводился в желчные протоки, иглу извлекали, а по проводнику в биллиарные пути имплантировали дренажный катетер типа “Pig tail”. Удостоверившись в стабильном оттоке желчи, дренажный катетер фиксировали к коже. Через 4-5 дней пациенту выполнялся второй этап вмешательства- стентирование желчных протоков. Через ранее установленный дренаж через зону стриктуры проводился проводник, по которому, после удаления дренирующего катетера, имплантировался нитиноловый стент. Всего имплантировано 19 стентов. Из них 17 нитиноловых и 2 баллонорасширяемых кобальтхромовых стента (по технологии “стент в стент”). Осложнения, полученные во время манипуляций, не потребовали открытого хирургического вмешательства, купировались самостоятельно или с помощью малоинвазивных технологий. У 1-го пациента в результате имплантации стента с покрытием произошло “отключение” желчного пузыря, что потребовало однократной пункции и эвакуации его содержимого. В 1-ом случае наблюдалась подкапсульная гематома печени У 1-го пациента во время установки стента произошла его миграция, что потребовало имплантации ещё одного. В 2-х случаях произошла частичная дислокация биллиарного дренажа В 16 случаях удалось имплантировать стент и полностью восстановить естественный пассаж желчи, у 1-го пациента имплантировать стент не удалось вследствие ригидной опухолевой обструкции, в связи с чем наружный дренаж был установлен пациенту пожизненно. Один пациент умер на 4-е сутки после наружного дренирования от прогрессирования печеночной недостаточности. Результаты стентирования оценивались по контрольным холангиограммам и данным лабораторных показателей. Все пациенты были выписаны из клиники в период от 5 до 13 суток с момента операции, средняя общая продолжительность госпитализации составила 16,6 суток. Таким образом, антеградное билиарное стентирование нитиноловыми саморасширяющимися стентами - эффективный метод внутреннего желчеотведения у пациентов с механической желтухой различного генеза. Оно позволяет значительно улучшить качество жизни больных, которым невозможно выполнить радикальное оперативное вмешательство. 4. Заключение Сегодня, во многом благодаря организации Региональных сосудистых центров, интервенционная радиология получила новый толчок к развитию. Появилась возможность применения высокотехнологичных рентгенохирургических методов радикального и паллиативного пациентов подобных лечения у с различной патологией. Относительно высокая стоимость вмешательств компенсируется меньшими затратами на послеоперационный период и реабилитацию больного. Использование инструментов и расходных материалов отечественного производства так же способствует снижению стоимости операции. В этой ситуации особенно важна информированность и профессиональная мотивация лечащих врачей к использованию малоинвазивных малоинвазивных методов методов, т.к. полноценное внедрение диагностики и лечения невозможно без заинтересованности практических врачей. Приложение Рис. №1 Рентгенэндоваскулярная эмболизация левой бронхиальной артерии, ангиограмма до эмболизации Рис. №2 Ангиограмма левой бронхиальной артерии после эмболизации Рис. №3 Рентгенэндоваскулярная эмболизация правой бронхиальной артерии, ангиограмма до эмболизации Рис.№4 Ангиограмма правой бронхиальной артерии после эмболизации Рис.№5 Рентгенэндоваскулярная эмболизация ангиофибромы носоглотки Рис.№6 Ангиограмма после эмболизации Рис.№7 Ангиограмма левой семенной вены Рис. №8 Ангиограмма левой семенной вены после окклюзии Рис. №9 Химиоэмболизация печеночной артерии Рис. №10 Химиоэмболизация печеночной артерии Рис.№11 Чрескожная чреспеченочная холангиография Рис.№12 Этап имплантации стента в зону стриктуры общего желчного протока Рис.№13 Имплантированный стент в общем желчном протоке
