Соврем подходы к диагностике и леч варикоцеле
advertisement
Кафедра урологии, топографической анатомии и оперативной хирургии ГУ «ДМА МЗ Украины» Современные подходы к диагностике и лечению варикоцеле. Профессор В.П. Стусь, к.мед.н. А.Л. Суварян, Н.С. Комар 1. Определение Варикоцеле – расширение вен гроздьевидного сплетения в пределах семенного канатика КОД ПО МКБ-10 ( 86.1) • Варикозное расширение вен лазовидного сплетения - варикоцеле характеризуется расширением, застоем и высоким давлением в венах лазовидного сплетения. • Варикоцеле имеет не только медицинское, но и большое социальное значение, поскольку негативно влияет на сперматогенез и приводит к мужскому бесплодию. J.Raifer, 1998 2.Частота в популяции Варикоцеле встречается у 20% мужчин репродуктивного возраста, а среди пациентов с бесплодием – в 40% случаев. На самом деле это не так. Эпидемиологическое исследование, под контролем Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), показало, что эта частота составила лишь 11.7% во всей популяции мужчин, и достигла 25.4% в группах мужчин с бесплодием. Однако, обследуя 8000 мужчин, обратившихся по поводу бесплодия, лишь в 17% случаев выявили варикоцеле. 3.Теория возникновения бесплодия при варикоцеле. • Механическая теория: бесплодие возникает из-за перифокальной реакции венозных сосудов, сдавления просвета семявыносящих протоков. Приводит к гипертензии и расширению просвета извитых семенных канальцев. • Температурная теория: застой венозной крови приводит к относительной гипертермии яичка. Теория возникновения бесплодия при варикоцеле • Гормональная теория: снижение секреции тестостерона у больных варикоцеле, различные отклонения гормонального гомеостаза, при длительном течении заболевания, свидетельствует об угнетении функции клеток Лейдига. • Аутоиммунная теория: связывают с нарушением проницаемости гемотестикулярного барьера и экспрессией антител со сперматозоидами. Теория возникновения бесплодия при варикоцеле • Циркуляторная теория: гипоксия возникает в результате нарушение оттока крови от яичка, спазма внутриорганных сосудов, сопровождается падением парциального напряжения кислорода в тканях. • • • • Теории, объясняющие повреждение яичек при варикоцеле: повышение температуры; циркуляторная гипоксия; аутоиммунные механизмы; рефлюкс и токсическое воздействие метаболитов почек или надпочечников; • оксидативный стресс ; • апоптоз; • нарушение гипоталамо-гипофизарной оси. . В нашем исследовании у крыс после 1 месяца создания экспериментального варикоцеле в яичках отмечается очаговая гиперплазия клеток Лейдига; после 3 мес. – у разных животных реакция клеток Лейдига была неоднозначной: у одних отмечалась гиперплазия эндокриноцитов, у других – преобладали дегенеративно – дистрофические процессы, что приводило к уменьшению их количества, при этом у всех сохранялась лимфоцитарная инфильтрация, а после 6 мес – отмечалось уменьшение количества эндокриноцитов с дегенеративно – дистрофическими изменениями в их ядрах и цитоплазме. Таким образом при варикоцеле совместно с повреждениями сперматогенного эпителя, дистрофические изменения в интерстициальных клетках приводять к сокращению клеток Лейдига, что приводить к снижению синтеза тестостерона. • Таким образом, снижение уровня тестостерона приводит к нарушениям в таламусе-гипоталамусе, что может приводить к нарушению регуляции синтеза тестостерона и сперматогенеза. 4. Возраст Чаще всего наблюдается у мальчиков, находящихся в процессе полового созревания. Возможно ли, что варикоцеле с возрастом в большинстве случаев самостоятельно проходит? Франк В.А., (1976 г.) в течение 6 лет наблюдал 248 юношей с варикоцеле I-III степени. Динамика течения была следующая: • - исчезновение варикоцеле - 62 пациента (25%); • - степень варикоцеле не изменялась - 171 пациент (68.9%); • - прогрессирование – 15 пациентов (6.1%). 5. Локализация процесса. • Как правило, чаще встречается слева. В 8090% случаев это односторонний процесс. Такое превалирование заболевания на левой стороне объясняется главным образом большей трудностью передвижения крови по левой яичковой вене, чем по правой. 6. Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует следующую градацию варикоцеле: 3 степень, когда расширенные венозные сплетения выпячиваются сквозь кожу мошонки и легко пальпируются. 2 степень, когда расширенные вены в мошонке не видны, но легко пальпируются. 1 степень, когда расширенные вены в мошонке не видны и не пальпируются, за исключением их расширения при маневре Valsava. Субклиническая степень, когда нет клинически выраженного варикоцеле, но его признаки выявляются с помощью доплеровского исследования. 7. Причины возникновения варикоцеле. • слабость сосудистых стенок гроздьевидного сплетения, носящая преимущественно наследственный характер. • Недостаточность клапанов яичковой вены • резкое усиление притока артериальной крови к яичкам во время полового созревания. Варикоцеле Рис. 1. Активный дистальный венозный рефлюкс. Обструкция левой общей повздошной вены (1) сопровождается ретроградным током венозной крови по наружной семенной вене (2) в гроздевидное сплетение (3). Яичковая вена (4) обеспечивает нормальный отток крови от гроздевидного сплетения в левую почечную Варикоцеле Рис. 2. Пассивный дистальный венозный рефлюкс. После перевязки (7) яичковой вены (4) гроздевидное сплетение (3) наполняется кровью из вен илиакального бассейна (8) по компенсаторно расширенной наружной семенной вене (2), 1 - обструкция левой почечной вены (5), 6 - Варикоцеле Рис. 3. Возобновление варикоцеле в результате развития коллатерали (2), связывающей участки яичковой вены (4) выше и ниже места ее пересечения (7). 1 - обструкция левой почечной вены (5), 3 - гроздевидное сплетение, Варикоцеле Рис. 4. Развитие коллатерального кровообращения (2), связывающего околопочечное сплетение (8) с гроздевидным (3), после пересечения (7) яичковой вены (4). 1 - обструкция левой почечной вены (5), Варикоцеле. Показатели спермограммы Объем Концентр. % эякулята, спермато- активно мл зоидов, подвижмлн./мл ных % малоподвижных % % неподвиж- патологиных ческих форм Контроль 4,02±0,13 92,61±3,84 72,51±0,99 18,74±0,78 8,83±0,55 5,76±0,21 Лево- 3,16±1,06 33,37±18,0943,61±15,26 20,17±9,47 34,90±13,8120,78±7,46 стороннее варикоцеле, бесплодие Варикоцеле. Гормональные исследования Тестос- Прогес- Эстратерон, терон, диол, Пролак- Корти- Трийод- Тиротин, зол, тиронин, ксин, нмоль/л нмоль/лнмоль/лмкМЕ/мл нмоль/л нмоль/л нмоль/л Контроль 20,73 5,61 ±2,79 ±1,24 0,17 156,43 526,36 1,88 133,56 ±0,06 ±17,23 ±75,68 ±0,21 ±9,78 Лево- 11,53 10,61 ±2,71 ±0,79 0,28 ±0,13 стороннее варикоцеле, бесплодие 219,42 961,36 1,33 111,26 ±93,91 ±185,49 ±0,07 ±16,74 Варикоцеле Флебограмма № 5 Варикоцеле Флебограмма № 4 Варикоцеле Флебограмма № 3 Варикоцеле Флебограмма № 1 Варикоцеле Флебограмма № 2 Заболоцкий описал целый ряд причин, способствующих возникновению варикоцеле на фоне «приливов крови» к яичкам: • • • • • • • • • • А. функциональные причины: - верховая езда - танцы -продолжительная ходьба - частое употребление теплых ванн -запоры и др. В. анатомические причины: - наклонное или почти отвесное положение семенных вен; - слабое строение стенок сосудов по сравнению с их длиной; - отсутствие в семенных венах клапанов. 8. Клинические проявления варикоцеле: • изредка пациенты отмечают неприятные тянущие ощущения в паховой области слева. Неприятные ощущения и боли усиливаются в положении больного стоя, т.е. при свешенном состоянии мошонки. Значительные мышечные напряжения, продолжительная ходьба и бег усиливают неприятные ощущения и боли. 9. Показания к оперативному лечению: 1. Нарушение фертильности. 2. Болевой синдром. 3. Уменьшение яичка. 4. Нарушение сперматогенеза. 10. Проба Valsava при варикоцеле. • Проба Valsava - использутся в диагностике варикоцеле. Проба Valsava представляет собой увеличение объема вен семенного канатика при задержке дыхания и натуживании, что и свидетельствует о наличии варикоцеле. 11.Дифференциальная диагностика. • - паховая грыжа • - водянка семенного канатика • - гематоцеле 12. Основные задачи диагностики. • Изучение исходного сперматогенеза. • Определение степени выраженности болевого синдрома. • Оценка состояния предстательной железы. • Оценка степени выраженности почечной гипертензии. • Оценка наличия\отсутствия сопутствующих заболевания (грыжи, опухоли). 13. Клинико-инструментальные доказательства • 1.Скротальная термометрия – позволяет определить разницу температур левого и правого яичек, и при повышенной температуре яичка подтверждает необходимость варикоцелетомии. Исследование проводится с помощью электротермометра. • 2. Расширенные семенные вены – диаметр семенных вен в забрюшинном пространстве у больных с варикоцеле составляет 6.8мм и достоверно отличается от диаметра у здоровых лиц (4.3мм). Клинико-инструментальные доказательства • 3.Определение гормонального профиля ( тестостерон, ЛГ,ФСГ). • 4.Спермиологическое исследование. • 5. Проба Valsava. • 6. Допплерография – метод позволяет не только определить диаметр яичковой вены, но может указывать на наличие ретроградного кровотока. Клинико-инструментальные доказательства • 7. Почечная флебография – пунктируется одна из крупных вен – бедренная или подключичная. Через ее просвет ангиографический зонд проводится в левую почечную вену. Затем, автоматическим шприцем нагнетается 40-60 мл рентгенконтрастного вещества, и выполняется серия снимков. • 8. Антеградная тестикулофлебография – пунктируется одна из вен гроздьевидного сплетения, и, антеградно вводится 20 мл рентгенконтрастного раствора • Коррекция варикоцеле приводит к улучшению параметров спермы у 50-80% больных (Lome and Ross, 1977, Marks et al., 1986). • Частота наступления беременности 31-71% (Scott and Young, 1962, Madgar et al, 1995). • Значительно увеличивается частота случаев беременности и рождаемости при внутриматочной инсеминации (Daitch et al, 2000). В свете этих данных, считается, что варикоцеле влияет на рождаемость и является наиболее важной причиной бесплодия, которую можно лечить хирургическим путем. По данным EAU Guidelines 2014г, рецидив при варикоцелектомии составляет: Антеградная склеротерапия –9%. Ретроградная склеротерапия – 9.8%. Ретроградная эмболизация – 3.8-10%. Ингвинальная переязка – 13.3%. Высокое лигирование – 29%. Микрохирургическая или субингвинальная – 0.8 - 4%. Лапароскопия – 3 – 7%. 14. Оперативное лечение варикоцеле: • «Золотым стандартом» является субингвинальная перевязка варикознорасширенных вен семенного канатика. Оперативное лечение варикоцеле: • Операция Иваниссевича – вскрывается передняя стенка пахового канала. Пользой такого доступа считал возможность пересечения всех вен, находящихся в паховом канале, так как некоторые перфоративные вены покидают паховый канал через его стенки. • Операция Бернарди – на 2-3 см выше внутреннего кольца пахового канала, параллельно паховой связке, проводится кожный разрез. После прохождения через мышцы визуализируются внутренние семенные сосуды. Деликатно отделяется артерия, а вены которые часто представлены парами, иссекаются каудально и краниально и перевязываются. • Операция Паломо – на 3 см выше внутреннего кольца пахового канала параллельно Пупартовой связке проводится разрез длинной 4 см. Вскрывается апоневроз наружной косой мышцы живота по направлению волокон. Мышцы (внутренняя косая и поперечная) разводятся над внутренним кольцом пахового канала. Как только последние мышечные влокна отсепарированы, становятся видны варикозно расширенные вены, идущие между брюшиной и мышечной стенкой. Семенные вены и артерия пережимаются двумя зажимами Кохера, лигируются и пересекаются. • Операция Робба в качестве модификации операции Паломо предложил не перевязывать семенную артерию. В клинике урологии ОКБМ за 2013-2014гг. выполнено: 92 операции (субингвинальная перевязка варикозно расширенных вен семенного канатика) частота рецидивов – 0 %. ЦЕЛЬ Изучить влияние препарата ЗИМАН на сперматогенную функцию семенников у мужчин с бесплодием на фоне варикоцеле в послеоперационном периоде. *Зиман – состоит из специально разработанного комплекса витаминов и минералов для мужчин, который называется «МВР комплекс» МВР комплекс состоящий из: Магний Цинк Витамин В6 L-Карнитина L-Тартрат эквивалентный L-Карнитина Никотинамид Селен метиониновый комплекс эквивалентный Селену Витамин В1 Витамин В2 Биотин 83,52 мг 5,58 мг 1,935 мг 146,80 мг 100 мг 20 мг 7 мг 70 мкг 1,50 мг 1,70 мг 0,15 мг ПРЕИМУЩЕСТВА СОСТАВА Цинк в препарате ЗИМАН связан с Lметионином и образует специальную формулу L-оптицинк. Эта технология обеспечивает максимум биодоступности цинка. L-Оптицинк® Запатентованная формула цинка Патент США № 4,764,633 & 5,278,329 Продукт :SNAC Systems INTERHEALTH США ПОКАЗАНИЯ ДОЗИРОВКА ЗИМАН • • • • • Показания: Различные формы мужского бесплодия Дозировка: 2 капсулы перед сном Стандартный курс лечения: 2 месяца ( 4 упаковки на полный курс лечения) ПРЕИМУЩЕСТВА СОСТАВА • Обычно, соли цинка имеют низкую биодоступность. • ЗИМАН, содержащий цинк-монометионин, имеет высокую биодоступность и как следствие этого, абсорбция цинка в организме- на 30 % больше. ПРЕИМУЩЕСТВА СОСТАВА • ЗИМАН содержит уникальную запатентованную формулу, содержащую цинк-L-монометионин ( L-оптицинк- патент США 4, 764, 633 и 5,278,329), ПРЕИМУЩЕСТВА СОСТАВА • Цинк в препарате ЗИМАН связан с L-метионином и образует специальную формулу L-оптицинк. Эта технология обеспечивает максимум биодоступности цинка. L-Оптицинк® Запатентованная формула цинка Патент США № 4,764,633 & 5,278,329 Продукт :SNAC Systems INTERHEALTH США ПРЕИМУЩЕСТВА СОСТАВА • Оптицинк - содержащий цинк, утвержден FDA ( Food and Drug Administration USA - Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США). • Важное значение для нормального функционирования репродуктивной системы. ЦИНК L-МЕТИОНИН Монометионин цинка Монометионин цинка 1:1- комплекс незаменимой аминокислоты метионина и цинка Экспериментальные и клинические исследования, проводившиеся на добровольцах показали, что абсорбция и фармакологическая активность монометионина цинка превосходит другие цинк-содержащие соединения. Исследования, проведенные в университете Вашингтона (Western Washington University), показали, что монометионин цинка усваивается значительно лучше в организме человека. Имеет высокую биодоступность и высокий уровень абсорбции. ПРЕИМУЩЕСТВА СОСТАВА • ЗИМАН обогащен: • Аспартатом цинка-магния, который увеличивает уровень инсулиноподобного ростового фактора ( ИРФ-1) на 3,6% • ИРФ-1 ответственен за ускорение процесса сперматогенеза в тестикулах L-КАРНИТИН • L-карнитин – это аминокислота, которую еще называют витамином группы ВT. • L-карнитин содержатся в высоких концентрациях в эпидидимисе, связаны с подвижностью спермы и обладают антиоксидантными свойствами. L-КАРНИТИН • Применение L-карнитина в дозе как минимум 3 г ежедневно может значительно улучшить концентрацию спермы и ее общие количественные показатели у мужчин с астено- и олигоастенозооспермией. • Если в названии препарата, содержащего карнитин нет буквы L (а указана буква Д или вообще нет) такой препарат биологически не активен. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЙ • Проведено исследование эякулята у 46 больных варикоцеле, которым была выполнена операция – субингвинальная перевязка варикозно расширенных вен семенного канатика в возрасте от 16 до 40 лет (в среднем 26,45+6,31 лет), у которых при опросе установлено отсутствие детей в браке в течение более 1-2-х лет. • Больные с олигозооспермией I степени распределены на основную группу (30) и контрольную (35) группу. Рекомендовано применение препарата «Зиман» № 80, по 2 капсулы – 1 раза в день (вечером). В течение 2 мес группа получала препарат. Контрольное обследование проводилось через 2,5 месяца после начала приема, т.е. через 2-3 недели после прекращения приема препарата. ОБСУЖДЕНИЕ • Позитивные изменения спермограммы пациентов заключались, в улучшении всех показателей, но главным образом в увеличении абсолютного числа сперматозоидов, достоверном приросте относительного числа активно подвижных клеток, уменьшении патологических форм сперматозоидов, снижении времени разжижения эякулята. Показатели спермограммы улучшились у 25 (83,3%) больных основной группы и у 26 (74,3%) больных контрольной группы. • Астенозооспермия сохранилась у 4 (13,3%) больных основной группы и у 11 (31,5%) больных контрольной группы. ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ ПАРАМЕТРОВ СПЕРМОГРАММЫ до лечения и через 2-3мес. ПОКАЗАТЕЛЬ ОСНОВНАЯ до лечения КОНТРОЛЬН. до лечения ОСНОВНАЯ после леч. КОНТРОЛЬН. после леч. Общее количество эякулята (мл) 2,1±0,1 2,3±0,4 3,5±0,2 2,7±0,2 Общее кол-во спермат.млн в1 мл 42±7 41±8 60±9 54±8 Активно подвижных % 55±5 54±6 69±4 60±6 Патологич. формы % 29±8 28±6 25±7 23±7 Благодарю за внимание! Спасибо за внимание!
