Оценка роли экспрессии раково-тестикулярных антигенов в

Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение «Научно-исследовательский
институт онкологии имени Н.Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
На правах рукописи
Комаров Юрий Игоревич
Оценка роли экспрессии раково-тестикулярных антигенов в
саркомах мягких тканей для прогноза течения заболевания и
эффективности терапии
Специальность
– 14.01.12 – онкология (медицинские науки)
– 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
д.м.н., Е.Н. Имянитов
д.м.н., И.А. Балдуева
Санкт-Петербург
2014
Оглавление
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ............................................................................................. 6
ВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................................... 9
1.1. Общая характеристика ........................................................................................ 13
1.2. Стадирование сарком мягких тканей................................................................. 14
1.3. Методы лечения больных саркомами мягких тканей ...................................... 15
1.3.1. Оперативное лечение .................................................................................... 15
1.3.2. Лучевая терапия ............................................................................................. 15
1.3.3. Химиотерапия ................................................................................................ 16
1.4. Общие подтипы мягкотканных сарком и потенциальные цели для лечения 18
1.4.1. Высоко
злокачественная
недифференцированная
плеоморфная
саркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома (НПС/ЗФГЦ) ....................... 20
1.4.2. Липосаркома .................................................................................................. 20
1.4.3. Лейомиосаркома ............................................................................................ 21
1.4.4. Синовиальные саркомы ................................................................................ 22
1.4.5. Ангиосаркомы ................................................................................................ 23
1.4.6. Рабдомиосаркомы .......................................................................................... 23
1.5. Новые механизмы развития заболевания и потенциальные возможности
лекарственной терапии ................................................................................................. 24
1.5.1. Ингибиторы тирозинкиназ ........................................................................... 24
1.5.2. Инсулин-подобный фактор роста ................................................................ 25
1.5.3. mTOR ингибиторы ........................................................................................ 26
1.5.4. Ингибиторы ангиогенеза .............................................................................. 26
1.5.5. Ингибиторы P53/HDM2 ................................................................................ 27
1.5.6. Ингибиторы MET/ALK ................................................................................. 28
1.5.7. Маркеры чувствительности к цитостатической и таргетной терапии для
больных с саркомами мягких тканей ....................................................................... 28
2
1.6. Иммунотерапия в лечении больных саркомами мягких тканей ..................... 30
1.6.1. Раково-тестикулярные антигены ................................................................. 30
1.6.2. Роль MAGE антигена .................................................................................... 32
1.6.3. Роль NY-ESO антигена ................................................................................. 35
1.6.4. Спонтанные регрессы у больных саркомами, экспрессирующими РТА 37
1.6.5. Применение CTL-A4 ингибитора в лечении больных саркомами мягких
тканей 37
1.7. Методы
оценки
эффективности
лекарственной
терапии
у
больных
саркомами мягких тканей ............................................................................................. 39
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ...................................................................... 40
2.1. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование ............................. 40
2.1.1. Окрашивание микропрепаратов окраской гематоксилином и эозином ........ 40
2.1.2. Иммуногистохимическое исследование. .......................................................... 41
2.2. Молекулярно-генетическое исследование .......................................................... 43
2.2.1. Выделение РНК ................................................................................................ 43
2.2.2. Определение экспрессии мРНК при помощи полимеразной цепной
реакции (ПЦР) в режиме реального времени .......................................................... 43
2.2.3. Детекция транслокаций и амплификаций ..................................................... 46
2.2.4. Выявление мутаций во фрагментах 9 и 20 экзона гена PIK3CA ................ 47
2.4. Приготовление аутологичной дендритноклеточной вакцины .......................... 48
2.4.1. Получение ДК ................................................................................................... 49
2.4.3. Криоконсервация ДК ....................................................................................... 51
2.4.5. Размораживание ДК ......................................................................................... 51
2.4.3. Источник антигенов для изготовления ДК вакцины .................................... 52
2.5. Дизайн исследования: изучение эффективности химиотерапии у больных
саркомами мягких тканей в зависимости от уровня экспрессии генов ................... 53
2.5.1. Пациенты, включенные в исследование ........................................................ 53
3
2.5.2. Оценка клинической эффективности проводимой цитотоксической
терапии ........................................................................................................................ 55
2.5.3. Статистический анализ .................................................................................... 56
2.6. Дизайн исследования: изучение клинического применения дендритноклеточных вакцин у больных саркомами мягких тканей ......................................... 56
2.6.1. Критерии включения ....................................................................................... 56
2.6.2. Режим вакцинотерапии ....................................................................................... 58
2.6.3. Критерии оценки ................................................................................................. 59
2.6.4. Оценка содержания основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток
...................................................................................................................................... 60
2.6.7. Статистический анализ ....................................................................................... 63
3. РЕЗУЛЬТАТЫ ........................................................................................................... 63
3.1. Оценка факторов влияющих на прогноз и течение заболевания у больных
саркомами мягких тканей ............................................................................................. 68
3.2. Оценка эффективности 1-ой линии химиотерапии у больных саркомами
мягких тканей ................................................................................................................ 69
3.2.1. Оценка медианы времени до прогрессирования .......................................... 69
3.2.2. Оценка эффективности 1-ой лини лекарственного лечения ....................... 80
3.3. Оценка эффективности 2-ой и последующих линий химиотерапии у больных
саркомами мягких тканей ............................................................................................. 82
3.3.1. Оценка медианы времени до прогрессирования .......................................... 82
3.3.2. Оценка количества объективных ответов и контроля заболевания ........... 85
3.4. Влияние экспрессии NY-ESO-1 и MAGE A3 на общую выживаемость и
эффективность лекарственного лечения больных саркомами мягких тканей ....... 86
3.5.
Оценка
нежелательных
явлений
и
клинической
эффективности
вакцинотерапии на основе аутологичных дендритных клеток, нагруженных
аллогенным опухолевым лизатом, содержащим РТА ............................................... 92
4
3.6. Оценка иммунологической активности химиотерапии и ДК вакцины ............ 95
3.7. КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ ................................................................................ 101
ВЫВОДЫ ..................................................................................................................... 118
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..................................................................... 120
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ........................................................................................... 121
5
Список сокращений
AI
-
Adriamycin, Ifosfamide – адриамицин, ифосфамид
AJCC
-
American
Joint
Committee
on
Cancer
–
Американский
объединенный комитет по раку
ALK
-
CyVADIC -
Anaplastic Lymphoma Kinase – киназа анапластической лимфомы
Cyclofosfamide, Vincristine, Adriamycin, dimethyltriazenoimidazole
carboxamide
–
циклофосфамид,
винкристин,
адриамицин,
карбоксамид диметилтриазеноимидазола
ECOG
-
Eastern Cooperative Oncology Group
-
Восточная объединенная
группа онкологов
EMEA
-
European
Medicines
Agency
-
Европейское
агентство
лекарственных средств
EVAIA
-
Etoposide, Vincristine, Adriamycin, Ifosfamide, DActinomycin –
этопозид, винкристин, адриамицин, ифосфамид, дактиномицин
FDA
-
Food and Drug Administration - управление по санитарному надзору
за качеством пищевых продуктов и медикаментов
FNCLCC
-
Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer –
национальная федерация центров по борьбе с раком
GIST
-
Gastrointestinal stromal tumor – желудочно-кишечная стромальная
опухоль
GM-CSF
-
Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor – гранулоцитарномакрофагальный колониестимулирующий фактор
CVD
-
Cisplatin, Vinblastine, Dacarbazine – цисплатин, винбластин,
дакарбазин
IE
-
Ifosfamide, Etoposide - ифосфамид, этопозид
IL
-
Interleukin - интерлейкин
MAGE
-
Melanoma-associated
АntiGEn
–
меланомо-ассоциированный
антиген
MAID
-
Mesna, Adriamycin, Ifosfamide, Dacarbazine – месна, адриамицин,
6
ифосфамид, дакарбазин
MHC
-
major histocompatibility complex
–
главный
комплекс
гистосовместимости
MSKCC
-
Memorial
Sloan-Kettering
Cancer
Center
-
Онкологический центр имени Слоуна-Кеттеринга
NCCN
-
National Comprehensive
Cancer Network
Национальная
-
онкологическая сеть
NCI
-
National Cancer Institute – национальный раковый институт
NK
-
Natural killer – естественные киллеры
PALETTE -
PAzopanib ExpLorEd in sofT-Tissue sarcoma – группа изучения
пазопаниба при саркомах мягких тканей
PD
-
Progressive disease – прогрессирование заболевания
PFS
-
Progression-free survival – время до прогрессирования
RECIST
-
Response Evaluation. Criteria In Solid Tumors – критерии оценки
ответа на лечение при солидных опухолях
SARC
-
Sarcoma – группа по изучению сарком
SD
-
Stable disease – стабилизация заболевания
TOR
-
Target of rapamycin – мишень действия рапамицина
TBS
-
Tris-Buffered Saline – трис-буфер солевой
TNF
-
Tumor necrosis factors – фактор некроза опухоли
ТТР
-
Time to progression – время до прогрессирования
t(12;16)
-
Translocation (12;16) – транслокация хромосом 12 и 16
VAC
Vincristine,
Actinomycin-D,
Cyclophosphamide
-
винкристин,
-
актиномицин-D, циклофосфамид
VEGF
-
Vascular endothelial growth factor – фактор роста эндотелия сосудов
АДКВ
-
аутологичная дендритно-клеточная вакцина
ДИ
-
доверительный интервал
ДМСО
-
диметилсульфоксид
ДНК
-
дезоксирибонуклеиновая кислота
7
ЗФГЦ
-
злокачественная фиброзная гистиоцитома
ИЛ
-
интерлейкин
кДНК
-
комплементарная дезоксирибонуклеиновая кислота
ЛТ
-
лучевая терапия
МПК
-
мононуклеары периферической крови
мРНК
-
матричная рибонуклеиновая кислота
НПС
-
недифференцированная плеоморфная саркома
ОАА
-
опухольассоциированные антигены
ПЦР
-
полимеразная цепная реакция
РТА
-
раково-тестикулярные антигены
СИК
-
субпопуляция иммунокомпетентных кеток
ХЛ
-
хирургическое лечение
ЭДТА
-
этилендиаминтетрауксусная кислота
8
Введение
Актуальность проблемы
Саркомы
мягких
тканей
–
гетерогенная
группа
злокачественных
новообразований, возникающих из внескелетных мягких и соединительных тканей.
Заболеваемость саркомами мягких тканей составляет 4-6 человек на 10000 населения
(Алиев
М.
Д.
и
соавт.,
2013).
Эти
опухоли
характеризуются
быстрым
прогрессированием и ранним метастазированием, что в сочетании с частым
возникновением рецидивов после оперативного лечения требует разработки
эффективных методов и схем системной терапии. Несмотря на большое количество
исследований, направленных на оптимизацию режимов системной терапии сарком
мягких тканей, например, применение адъювантной химиотерапии с включением
доксорубицина и ифосфамида (Frustaci S. et al., 2006; Pervaiz N. et al., 2008; Woll P.J. et
al., 2012), эффективность терапии этих злокачественных новообразований остается
низкой. Накопленные данные свидетельствуют о необходимости изучения факторов,
влияющих на прогноз заболевания, результатов химиотерапии, а также поиска
альтернативных методов лечения сарком мягких тканей.
Иммунотерапия злокачественных опухолей сегодня считается одним из
наиболее многообещающих направлений в онкологии (Балдуева И.А. и соавт., 2013;
Демидов Л.В. и соавт., 2012). В течение многих лет иммунотерапия обсуждается в
качестве перспективного метода лечения сарком (Maki R.G., 2007; Pollack S.M. et al.,
2011). Благодаря более глубокому пониманию механизмов взаимодействия опухоли с
иммунной системой пациента и роли дендритных клеток (ДК), а также развитию
биотехнологии стала возможной вакцинотерапия опухолей, в том числе создание
противоопухолевых вакцин на основе дендритных клеток (ДК-вакцин) (Барышников
А.Ю. и соавт., 2009; Кадагидзе З.Г. и соавт., 2011).
Одними из перспективных мишеней для вакцинотерапии являются раковотестикулярные антигены
(РТА)
(Михайлова И.Н. и
соавт.,
2010). Эти
иммуногенные белки в норме экспрессируются в ткани яичка у мужчин и в
плаценте. После обнаружения РТА, распознаваемых цитотоксическими Тлимфоцитами, в ткани меланомы (van der Bruggen P. et al., 1991), экспрессию этих
9
антигенов стали определять и в других злокачественных опухолях (De Plaen E. et
al., 1994; Patard J.J. et al., 1995; Dalerba P. et al., 2001; Haier J. et al., 2006). В
настоящее время известно более 100 семейств генов, кодирующих раковотестикулярные антигены, многие из которых изучаются в качестве мишеней для
вакцинотерапии и адоптивной клеточной терапии (Caballero O.L. et al., 2009).
К наиболее перспективным антигенам в отношении иммунотерапии
опухолей, в частности, сарком мягких тканей, относятся MAGE-A3 и NY-ESO-1.
Антиген MAGE-A3 был впервые исследован в клетках меланомы (van der Bruggen P.
et al., 1991). На сегодняшний день выявлено, что этот РТА обнаруживается в
новообразованиях различного происхождения (Михайлова И.Н. и соавт., 2010). Было
показано, что экспрессия MAGE-A3 может иметь прогностическое значение при ряде
злокачественных опухолей (Duan Z. et al., 2003; Suzuki T. et al., 2007; Hussein Y.M. et
al., 2011; Hussein Y.M. et al., 2012). Иммунотерапевтические агенты, созданные на
основе данного РТА, применяются в комплексном лечении меланомы (Marchand M et.
al., 1999). Экспрессия NY-ESO-1 также обнаруживается в различных злокачественных
опухолях, в том числе в саркомах мягких тканей (Nicholaou T. et al., 2006). Описано
прогностическое значение данного РТА для разных новообразований (Grah J. et al.,
2008; Kim S.H. et al., 2009; Bujas T. et al., 2011; Fujiwara S. et al., 2013). P.F. Robbins
были получены обнадеживающие результаты клинического исследования с
использованием NY-ESO-1 специфических Т-лимфоцитов в терапии синовиальной
саркомы и меланомы (Robbins P.F. et al., 2011).
Имеющиеся данные создают платформу для разработки ДК-вакцин на основе
раково-тестикулярных антигенов с целью лечения метастатических форм мягкотканных
сарком, устойчивых к стандартным методам терапии. Однако для повышения
эффективности использования вакцин и более полного понимания связанных с ней
процессов необходима комплексная оценка состояния иммунной системы пациента на
фоне химиотерапии и введения РТА+ ДК-вакцины.
Таким образом, в настоящее время актуальным является выявление
факторов, влияющих на прогрессирование злокачественного
процесса и
эффективность химиотерапии сарком мягких тканей, а также разработка и
10
обоснование режимов активной специфической иммунотерапии больных с этими
опухолями.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения больных метастатическими формами
сарком мягких тканей на основе анализа экспрессии РТА в опухоли и проведения
иммунотерапии аутологичными РТА+ дендритными клетками.
Задачи
1. Изучить эффективность различных режимов системной терапии у пациентов с
саркомами мягких тканей.
2. Изучить прогностическое и предиктивное значение экспрессии раковотестикулярных антигенов (MAGE-A3, NY-ESO-1) при проведении системной
противоопухолевой терапии больных саркомами мягких тканей.
3. Изучить влияние современных схем химиотерапии у больных саркомами
мягких тканей на содержание основных субпопуляций лимфоцитов.
4. Оценить безопасность и эффективность РТА+ДК-вакцинотерапии у больных
саркомами мягких тканей в рамках I-II фазы клинических исследований.
Научная новизна работы
Выполненная работа стала первым комплексным исследованием, показавшим
влияние экспрессии РТА на прогноз заболевания и эффективность лекарственной
терапии больных с саркомами мягких тканей. На большом проспективном материале
была показана прогностическая значимость NY-ESO-1 антигена и выявлены
предиктивные факторы в отношении различных схем лечения в этой группе больных.
В
работе
были
обобщены
результаты
применения
инновационных
иммунотерапевтических методов и клеточных технологий в прогностически
неблагоприятной группе больных с распространенными саркомами мягких тканей.
Разработана оригинальная методика активной специфической иммунотерапии больных
саркомами мягких тканей на основе РТА и аутологичных ДК в качестве 2-ой и
последующих линий лекарственного лечения.
11
Практическая значимость
В
результате
работы
показана
возможность
применения
активной
специфической иммунотерапии для лечения больных саркомами мягких тканей на
основании благоприятного профиля безопасности и значимой клинической
эффективности данного метода лечения.
Кроме того, результатом исследования стало определение прогностического
значения гистологического типа саркомы и экспрессии РТА в ходе применения
стандартной противоопухолевой терапии. Всем пациентам с распространенными
саркомами мягких тканей показано определение статуса экспрессии РТА с целью
оптимизации дальнейшего лечения. Данное тестирование внедрено в клиническую
практику ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Морфологический подтип опухоли может быть одним из предиктивных факторов
при выборе 1-й и последующих линий химиотерапии у больных метастатическими
формами сарком мягких тканей.
2. Экспрессия NY-ESO-1 является неблагоприятным прогностическим фактором у
больных саркомами мягких тканей.
3. Применение РТА+ДК-вакцины в лечении больных метастатическими формами
сарком мягких тканей характеризуется активацией клеточного иммунитета и
увеличением времени до прогрессирования заболевания.
4. Применение РТА+ДК-вакцины у больных саркомами мягких тканей во 2-ой и
последующих линях терапии является клинически обоснованным.
12
Глава 1. Обзор литературы
Саркомы мягких тканей – гетерогенная группа заболеваний, включающая в
себя более 50 гистологических подтипов (Феденко А.А. и соавт., 2011). Однако,
несмотря на такое разнообразие гистологических типов, эти опухоли относятся к
редким. Их суммарная доля среди всех злокачественных заболеваний составляет
не более 1% (Tierney J.F. et al., 1997). Учитывая разнообразный характер
гистологических типов сарком мягких тканей, диагностика и лечение этих
заболеваний - довольно сложная задача. Точный гистологический диагноз имеет
важное значение в тактике лечения пациента. Например, до изобретения
иммуногистохимического исследования, термин фибросаркома был общим для
большинства
мягкотканных
сарком.
С
расширением
перспектив
иммуногистохимии (Pervaiz N. et al., 2008) и разработкой молекулярногенетических методов (Woll P.J. et al., 2012) появилась возможность точнее
охарактеризовать тип опухоли, основываясь на генетических альтерациях и
связанных с этим кариотипических изменений (Frustaci S. et al., 2006).
Несмотря на все достижения в диагностике данной группы заболеваний и
установки точного морфологического типа опухоли, не удается добиться
повышения эффективности лекарственного лечения. В настоящее время ведется
активный поиск новых молекул и мишеней, в том числе и воздействующих на
иммунную систему человека.
1.1. Общая характеристика
Саркомы мягких тканей в основном дианостируются в детском возрасте. У
взрослых существует два пика заболеваемости: с 15 до 24 лет и у людей старше
65 лет (Amankwah E.K. et al., 2013).
В гистологической структуре сарком мягких тканей преобладают
лейомиосаркомы (20%), неклассифицируемые саркомы (18%), липосаркомы
(10%) и злокачественные фиброзные гистиоцитомы (8%). Среди липосарком
определяются хорошо дифференцированные (22%) и недифференцированные
13
(22%), а так же миксоидные и круглоклеточные (9%) липосаркомы (Amankwah
E.K. et al., 2013).
Локализация
сарком
мягких
тканей
различна
для
каждого
морфологического варианта, именно с ней связано течение заболевания,
прогноз
и
выбор
тактики
лечения.
Так,
лейомиосаркомы
часто
диагностируются в матке (56%) и других висцеральных органах (46%),
брюшине (28%), структурах головы и шеи (20%). Липосаркомы часто
локализуются на конечностях (23%) и туловище (23%) (Алиев М.Д. и соавт.,
2013). Общая 5- и 7-летняя выживаемость составляет 56,8% и 46,7%
соответственно. Цифра общей 5-летней выживаемости больных в зависимости
от локализации заболевания распределяются следующим образом: 14,3% для
опухолей средостения, 67,1% - для новообразований периферической и
вегетативной нервной системы, 46,1% - для неоплазий забрюшинного
пространства и 67,4% - для опухолей соединительной ткани и других
локализаций сарком мягких тканей (Grimer R. et al., 2010).
1.2. Стадирование сарком мягких тканей
Для определения тактики лечения необходимо провести правильное
стадирование заболевания (Кочнев В.А. и соавт., 2004).
В настоящее время используются такие системы стадирования, как
двухуровневая система MSKCC, трехуровневая система NCI, основанные на
гистологическом заключении, локализации и количестве некрозов в опухоли,
система FNCLCC (Karavasilis V. et al., 2008; Verweij J. et al., 2000), основным
моментом
которой
является
учет
количества
некрозов
в
опухоли,
митотического индекса и степени дифференцировки. Новая система AJCC
(Salah S. et al., 2013) за основу приняла французскую систему, дополненную
известными такими прогностическими факторами, характерными для сарком
мягких тканей, как глубина опухолевого роста, размер очага, наличие или
отсутствие поражения лимфатических узлов, отдаленные метастазы.
14
1.3. Методы лечения больных саркомами мягких тканей
Основным методом лечения больных с саркомами мягких тканей является
оперативное лечение. При распространенных формах заболевания больным
может проводиться лучевая терапия, а так же полихимиотерапия.
1.3.1. Оперативное лечение
Оперативное лечение - стандарт для всех больных с саркомами мягких
тканей, имеющих локальное распространение заболевания, а так же для
пациентов с местным рецидивом. В исследовании J.J. Lewis и соавт. (2000),
включившем сведения о 1092 больных с наличием первичного очага на
конечности, подвергшимся оперативному лечению, 5-летняя безрецидивная
выживаемость составила около 70%, у больных, имевших локальный рецидив, по
поводу которого выполнялись повторные циторедуктивные операции, 5-летняя
безрецидивная выживаемость была 88 % (Lewis J.J. et al., 2000). Однако для
оперативного лечения важным прогностическим фактором остается полная
циторедукция
с
негативными
краями
резекции
при
морфологическом
исследовании. В работе А. Stojadinovic и соавт. (2002) проводилось сравнение
циторедуктивного оперативного лечения с микроскопической оценкой краев
резекции у 1624 пациентов. Было показано, что у больных с отсутствием
опухолевых клеток в краях резекции в два раза снижен риск развития локальных
рецидивов
по
сравнению
с
больными,
у
которых
в
краях
резекции
обнаруживались опухолевые клетки. Пятилетняя безрецидивная выживаемость у
пациентов с негативными краями резекции была выше (83%), чем у больных с
позитивными краями резекции (75%) (Stojadinovic A. et al., 2002). Несмотря на все
возможности современной хирургии, учитывая высокий риск развития локальных
рецидивов и развития метастазов, в ряде случаев больным проводится лучевая
терапия на область первчиного очага либо системное лекарственное лечение.
1.3.2. Лучевая терапия
15
В качестве дополнительной опции у больных саркомами мягких тканей в
ряде случаев возможно применение лучевой терапии в нео- или адъювантном
режимах. Суммарная очаговая доза облучения составляет более 50 Гр, которая
подводится в течение 5 недель. С помощью лучевой терапии возможен локальный
контроль очага для определенных гистологических типов сарком мягких тканей
после циторедуктивной операции, однако, она не снижает риск развития
отдаленных метастазов (Hajdu S.I. et al., 1985).
Так, в исследовании J.C. Yang и соавт. (1998) лучевая терапия совместно с
органосохраняющим оперативным лечением позволила уменьшить риск развития
локального рецидива (наблюдение в течение 10 лет) на 22%, применение же
только лучевой терапии не приводило к увеличению общей выживаемости данной
группы больных (Yang J.C. et al., 1998). Несмотря на очевидные преимущества
использования облучения, не все пациенты нуждаются в дополнительной
адъювантной или неоадъювантной терапии. Среди отдаленных постлучевых
последствий наиболее часто встречаются эпидермальные ожоги и фиброзы
мягких тканей (Канаев С.В. и соавт., 2004). Так как облучение опухолей до 1 см
не является традиционным, частота локальных рецидивов у таких пациентов
выше, чем у больных с большими опухолями. Показаниями для обязательного
использования данного метода являются определенные локализации, например,
мягкие ткани головы и шеи, в которых развитие локального рецидива чревато
серьезными осложнениями.
1.3.3. Химиотерапия
Учитывая высокую потенциальную летальность от рецидива саркомы
мягких тканей, нередко назначается адъювантная химиотерапия, хотя ее общая
полезность остается спорной. Данные мета-анализа из 14 исследования,
опубликованного в 1997 году, показали, что адъювантная химиотерапия с
включением в схемы доксорубицина увеличивает безрецидивную выживаемость
и время до прогрессирования у больных саркомами мягких тканей. В то время
наблюдалась тенденция к улучшению общей выживаемости с отношением рисков
16
0,89, в переводе на абсолютную выживаемость до 4% на 10 лет, однако, оно не
достигло статистической значимости (Tierney J.F. et al., 1997). Тем не менее,
анализ подгрупп показал улучшение выживаемости у больных с первичной
саркомой, локализованной на конечностях.
Проведенное в дальнейшем исследование сведений о 1953 пациентах
показало увеличение общей и безрецидивной выживаемости после проведения
комплексной терапии с добавлением режимов лекарственного лечения. Были
показаны статистически значимые различия при использовании программ
полихимиотерапии с доксорубицином и ифосфамидом и схем только с
доксорубицином (Pervaiz N. et. al, 2008). Дальнейшими исследованиями эта
статистическая
достоверность
была
подтверждена.
Например,
большое
рандомизированное исследование (EORTC 62931), сравнивающее когорты
пациентов без и с адъювантной химиотерапией «доксорубицин + ифосфамид», не
выявило
разницы
в
показателях
выживаемости.
Так
5-летняя
общая
выживаемость у больных, получавших адъювантную химиотерапию составила
66,5%, а в группе контроля 67,8% (Woll P.J. et. al, 2012). Наоборот, итальянское
исследование преимуществ адъювантной химиотерапии с включением в схемы
доксорубицина и ифосфамида, проведенное с участием 104 больных, показало
увеличение общей выживаемости у пациентов с первичными опухолями,
локализованными на конечностях и в области таза, с увеличением абсолютной
пользы от химиотерапии, достигающей 12% в течение 2 лет и 19% в течении 5 лет
(Frustaci S. et al., 2006). Анализ 5-летней выживаемости по-прежнему был в
пользу проведения химиотерапии (66% против 46% в контрольной группе), и
медиана наблюдения составила 89,6 месяцев. Основная цель лекарственной
терапии была в снижении риска развития метастазов. Учитывая представленные
данные о роли адъювантной химиотерапии у пациентов с саркомами мягких
тканей, подбор режимов и целесообразность ее проведения должны основываться
на индивидуальном подходе.
Актуальным
химиотерапия.
в
лечении
сарком
мягких
тканей
является
лечебная
В основном отдаленные метастазы возникают в висцеральных
17
органах: легких (18-39%), лимфатических узлах (30-49%), костях (27-33%)
(Amankwah E.K. et al., 2013). Это усложняет выполнение циторедуктивных
оперативных вмешательств. По чувствительности к химиотерапии саркомы мягких
тканей были разделены на 6 групп: опухоли с обязательным применением
химиотерапии
(альвеолярные
химиочувствительные
и
эмбриональные
(синовиальные
саркомы,
рабдомиосаркомы),
лейомиосаркомы
матки,
миксоидные/круглоклеточные саркомы), умеренно чувствительные (плеоморфные
липосаркомы, миксоидные фибросаркомы, эпителиоидные саркомы, плеоморфные
рабдомиосаркомы, лейомиосаркомы, злокачественные шванномы, ангиосаркомы),
умеренно
не
светлоклеточные
химиорезистентные
чувствительные
саркомы,
(недифференцированные
эндометриальные
(альвеолярные
саркомы
стромальные
мягких
липосаркомы,
саркомы)
тканей,
и
внескелетные
миксоидные хондросаркомы) (Grimer R. et al., 2010).
1.4. Общие подтипы мягкотканных сарком и потенциальные
цели для лечения
Наиболее распространёнными подтипами сарком мягких тканей являются
GIST, лейомиосаркома, высоко- и недифференцированная плеоморфная саркома,
липосаркома и синовиальная саркома. Каждая гистологическая группа составляет
15 до 20% от всех сарком мягких тканей.
Первой линией стандартной химиотерапии для лечения диссеминированных
форм сарком мягких тканей является монотерапия доксорубицином, клиническая
эффективность которой по данным разных авторов составляет от 20% до 45%
(Bramwell V.H. et al., 2003; . Karavasilis V. et al., 2008). Проведенные сравнительные
исследования по изучению активности цитостатиков в качестве первой линии
химиотерапии не показали достоверных различий. В рандомизированном
исследовании II фазы J. Verweij и соавт. (2000) показано, что при сравнении
доксорубицина и доцетаксела частота ответов на доксорубицин составляла 30%, в
то время, как количество ответов на доцетаксел не достигло статистической
значимости, и исследование было прекращено (Verweij J. et. al., 2000).
18
Во вторую линию химиотерапии для больных с метастатическими саркомами
мягких тканей включен ифосфамид, который также может использоваться в
качестве дополнительного агента совместно с доксорубицином в первой линии
лекарственного лечения. Ифосфамид является препаратом выбора в качестве
первой линии химиотерапии в случаях, когда использования антрациклиновых
антибиотиков противопоказано. Например, у больных с заболеванием сердечнососудистой системы или у пациентов, уже получавших антрациклиновые
антибиотики в высоких дозах в качестве нео- или адъювантного лечения.
Клинические исследования показывают дозозависимый эффект от лечения
ифосфамидом. У больных метастатической формой синовиальной саркомы было
показано, что химиотерапия с включением ифосфамида увеличивало время до
прогрессирования по сравнению с режимами без ифосфамида в качестве первой
линии химиотерапии (медиана PFS 8,5 мес и 2,5 мес соответственно, p=0,002)
(Salah S. et al., 2013). Рекомендуемая доза ифосфамида на цикл лечения составляет
от 9-10 г/м2 (van Oosterom A.T. et al., 2002).
В качестве второй линии лекарственного лечения также используются
режимы химиотерапии с включением гемцитабина и доцетаксела. Однако
контроль заболевания (количество полных и частичных регрессов, и стабилизация
заболевания)
при
такой
терапии
составил
53%,
медиана
времени
до
прогрессирования - 4,8 месяцев, а медиана общей выживаемости не превышала 18
месяцев (Kaya A.O. et al., 2012).
Схемы химиотерапии с включением двух агентов (доксорубицин и
ифосфамид) в качестве первой линии продемонстрировали увеличение времени до
прогрессирования, не повысив при этом показатель общей выживаемости. Также
эти режимы были более токсичными по сравнению с монотерапией. В связи с
этими сведениями сделан вывод о том, что данные режимы полихимиотерапии
могут быть использованы у больных с удовлетворительным общим статусом и у
пациентов с перспективой положительного ответа (Bramwell V.H. et al., 2003).
19
1.4.1. Высоко злокачественная недифференцированная
плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома
(НПС/ЗФГЦ)
Термин «высоко злокачественная недифференцированная плеоморфная
саркома» эволюционировал в последние десятилетия. НПС впервые была описана
как отдельная группа в 1970-х и считалась наиболее распространенной среди
мягкотканных сарком (Hajdu S.I. et al., 1985). Позднее был выделен подтип GIST,
который вытеснил все другие подтипы как наиболее распространенный
гистологический вариант. Некоторые фенотипические черты НПС/ЗФГЦ были
характерны
и
для
плеоморфных,
гигантоклеточных,
воспалительных,
ангиоматоидных и миксоидных сарком. Выявленные в последние годы типы
НПС/ЗФГЦ
теперь
классифицированы
как
отдельный
подтип
миксофибросаркомы с более высоким риском рецидива (Mutter R.W. et al., 2012).
НПС – анеуплоидные опухоли. Для НПС было установлено, что применение не
только ифосфамида и доксорубицина, но и гемцитабина и доцетаксела показывает
хорошую эффективность (25% ответа на доцетаксел и 36% в комбинации его с
гемцитабином) (Maki R.G., 2007). В рандомизированном исследовании II фазы по
изучению комбинации гемцитабина и доцетаксела или только гемцитабина,
выполненной SARC, уровень объективных ответов достигал 8% для гемцитабина
в монорежиме и 16% для комбинации гемцитабина и доцетаксела, однако,
количество больных, включенных в данное исследование с гистологическим
типом НПС/ЗФГЦ, было не достаточно, чтобы говорить о значимой разнице
данных цифр (Maki R.G. et al., 2007).
1.4.2. Липосаркома
Хотя этиология липосарком недостаточно известна, существуют три
основных генетических подтипа, в том числе хорошо дифференцированных и
недифференцированных липосарком, которые составляют более половины всех
опухолей. Миксоидные и круглоклеточные липосаркомы обычно характеризуются
t(12;16)
транслокацией,
кодирующей
20
транскрипцию
FUS-CHOP
гена,
представленную в 40% липосарком, и плеоморфных липосарком, являющихся
анеуплоидные и имеющими много общего с НПС. Транскрипция гена FUS-CHOP
обнаружена в миксоидной и круглоклеточной липосаркомах, взаимодействие этих
белков является онкогенными в силу изменений в характере экспрессии генов.
CHOP является негативным фактором транскрипции и регулятором СААТсвязывающего белка, отвечающим за адипогенез (Aragon-Ching J.B. et al., 2012).
Представляет
интерес
использование
в
лечение
миксоидных
и
круглоклеточных липосарком препарата трабектидина (Йонделис) (Forni C. et al.,
2009; Blay J.Y. et al., 2008), приводящего к нарушению образования FS-CHOP
промоутеров за счет частичной инактивации FUS-CHOP онкогена. Наоборот,
хорошо дифференцированные липосаркомы имеют относительно простой
кариотип, включающий в основном диплоидный набор, за исключением
хромосом содержащих амплификацию 12q. Увеличение дедифференцировки
также вызывает изменения в генотипе и в большей степени усиление 12q локусов,
в том числе HDM2, CDK4 и других генов. HDM2, локализованный в 12q15, и
CDK4, локализованный в 12q14.1,
играют важную роль в онкогенезе,
препятствуя супрессии опухолевых генов (Italiano A. et al., 2007).
1.4.3. Лейомиосаркома
Лейомиосаркома часто характеризуется анеуплоидией. Использование
комбинированных методов оценки экспрессии генов позволило выделить
определенные
молекулярные
подтипы
лейомиосарком,
были
выявлены
пецифические прогностические значения на основе 5 различных маркеров
(ACTG2, CASQ2, SLMAP, CFL2, MYLK). Традиционные режимы химиотерапии с
включением
антрациклиновых
антибиотиков
и
ифосфамида
могут
быть
использованы при метастатических заболеваниях. Кроме того, при данном
гистотипе опухолей показывает свою эффективность и дакарбазин. При
лейомиосаркомах
оказались
действенными
и
режимы
химиотерапии
с
гемцитабином и доцетакселом (O’Cearbhaill R. et al., 2010). Во II фазе
клинических
исследований
эффективность
21
гемцитабина
и
комбинации
гемцитабин + доцетаксел у больных с лейомиосаркомой матки составила 19% и
24% соответственно, у больных же с лейомиосаркомой других локализаций она
была 14% и 5% соответственно (Pautier P. et al., 2012). Использование комбинации
гемцитабина
и
доцетаксела
прогрессирования
и
также
показатель
статистически
общей
увеличило
выживаемости
в
время
до
одном
из
рандомизированных исследований, хотя данные Французских ученых не показало
значимых различий применения данного режима в сравнении с гемцитабином в
монорежиме (Maki R.G., 2007).
1.4.4. Синовиальные саркомы
Синовиальные
саркомы
-
веретеноклеточные
саркомы,
имеющие
определенную транслокацию t(X;18)(p11;q11), возникающую более чем в 90%
случаев с перегруппировкой в двух генах SS18 и в одном из трех тесно связанных
с ним генов (SSX1, SSX2, SSX4), расположенных на Х хромосоме. Такие
химерные транскрипции SS18-SSX являются чувствительными диагностическими
тестами для синовиальных сарком. Функциональная перестройка была найдена в
двух типах синовиальных сарком: в монофазной и бифазной. В то время как
монофазные саркомы состоят только из веретенообразных клеток, бифазные
синовиальные саркомы содержат в своей структуре как веретенообразные, так и
эпителиоидные клетки. Более половины опухолей, содержащих SS18-SSX1
транскрипцию, относятся к монофазным. SSX ген является частью семейства
раково-тестикулярных антигенов (РТА), к которым также причислен NY-ESO-1.
Уровень экспрессии NY-ESO-1 у больных синовиальной саркомой выше, чем у
пациентов с другими гистологическими типами опухолей мягких тканей, и в
среднем составляет 6% (Lai J.P. et al., 2012). Определенные раковые клетки,
экспресирующие РТА, склонны к клеточной миграции и образованию метастазов
(Cronwright
G.
et
al.,
2005).
Пациенты
с
NY-ESO-1-позитивными
новообразованиями в настоящее время включаются в разнообразные клинические
исследования с целью изучения применения аутологичных Т-клеточных вакцин и
ИЛ-2 после использования химиотерапии. У одного пациента с синовиальной
22
саркомой удалось достичь частичную ремиссию продолжительностью более 18
месяцев (Robbins P.F. et al., 2011). Хотя неоадъювантная и адъювантная
химиотерапия не является традиционной для данного гистотипа опухолей,
режимы
с
использованием
ифосфамида
могут
быть
эффективными.
Синовиальные саркомы и миксоидные круглоклеточные липосаркомы - наиболее
распространенные варианты сарком мягких тканей, при которых необходимо
обсуждение включения в программу адъювантной химиотерапии.
1.4.5. Ангиосаркомы
Ангиосаркомы встречаются в 1-2% случаев всех мягкотканных сарком. Как
правило, они возникают у людей после воздействия определенных факторов,
таких как предшествующая лучевая терапия, воздействие винилхлорида и т. п.
Излюбленной локализацией этого варианта опухолей является волосистая часть
головы или лица, зона облучения. Лечение включает в себя хирургическое
удаление очагов. Если же имеется диссеминированный процесс, оправданным
является проведение химиотерапии препаратами паклитаксел и доксорубицин
(Penel N. et al., 2008, 2011). Учитывая смешанный генез ангиосаркомы
(кровеносные сосуды и эндотелий лимфатических сосудов), новые агенты
тирозинкиназных ингибиторов стали поводом для различных исследований
эффективности лечения (Young R.J. et al., 2010). С минимальным успехом в двух
исследованиях II фазы, включивших сведения о 9 из 37 пациентов с
ангиосаркомами, был использован сорафениб. Общий ответ ранжировался от 11
до 14%, медиана выживаемости колебалась с 13,5 до 14,2 месяцев (von Mehren M.
et al., 2012). Бевацизумаб был эффективен у 15% пациентов с рецидивирующей
или метастатической формой ангиосарком (Agulnik M. et al. 2013).
1.4.6. Рабдомиосаркомы
Рабдомиосаркомы - редкая группа опухолей мягких тканей, возникающих
у взрослых. В детской практике они представляют одну из самых частых
нозологий (Joshi D., et al., 2004). С использованием комбинированных программ
23
лечения
показатели
выживаемости
детей
увеличились
до
70%.
Среди
рабдомиосарком выделяют эмбриональный, альвеолярный и плеоморфный
(наиболее часто встречается у взрослых) гистотипы, а также такие редкие
варианты, как кистовидный и анапластический (Qualman S.J. et al., 1998).
Прогноз у больных с эмбриональным типом
лучше, чем у больных с
альвеолярной рабдомиосаркомой (Williamson D. et al., 2010). Кроме того,
некоторые специфические генетические перестройки позволяют характеризовать
и прогнозировать возникновение конкретных вариантов рабдомиосарком.
Например,
альвеолярные
хромосомными
рабдомиосаркомы
транслокациями
характеризуются
PAX3-FOXO1
или
двумя
PAX7-FOXO1
транскрипцией, в то время как эмбриональная рабдомиосаркома обычно не
имеет специфической транслокации за исключением потери гетерозиготнсти на
локусе 11p15 (Williamson D. et al., 2010). Ряд исследований показывает, что
наличие PAX3-FOXO1 транскрипции уменьшает время без прогрессирования
(Joshi
D. et al., 2004). Пациенты с метастатической формой рабдомиосаркомы
имеют худший прогноз по сравнению с больными диссеминированными
формами других типов опухолей мягких тканей (Raney R.B. et al., 2001), 5летняя выживаемость у них составляет около 30% (Crist W. et al., 1995).
Стандартным режимом химиотерапии для больных рабдомиосаркомами является
VAC (винкристин, актиномицин-D, циклофосфамид) (Maurer H.M. et al., 1993).
1.5. Новые механизмы развития заболевания и потенциальные
возможности лекарственной терапии
1.5.1. Ингибиторы тирозинкиназ
Прорывом в лечении солидных опухолей можно считать открытие KIT
тирозинкиназы, участвующей в патогенезе большинства GIST опухолей.
Иматиниб является ингибитором тирозинкиназы, участвующей в образовании
BCR-ABL
онкогена.
Этот
препарат
был
первым
тирозинкиназным
ингибитором, который применялся при лечении хронического миелолейкоза.
Он может быть использован для воздействия на другие рецепторы, такие как
24
KIT и PDGFR. Применение иматиниба в качестве первой линии терапии
является стандартом при неоперабельных или метастатических GIST опухолях,
включение его в схемы показало устойчивый объективный ответ и увеличение
показателя безрецидивной выживаемости (Demetri G.D. et al., 2002). Кроме
того, иматиниб играет важную роль в адъювантной терапии GIST (Dematteo
R.P. et al., 2009). В связи с наличием у некоторых пациентов резистентности к
тирозинкиназным ингибиторам перспективным является совершенствование и
разработка новых препаратов и новых методов выявления специфических генов
и мутаций при саркомах мягких тканей (Gounder M.M. et al., 2010).
Исследование
PALETTE,
оценивающее
эффективность
в
лечении
распространенных форм сарком мягких тканей пазопаниба, выявило увеличение
медианы выживаемости до 12,5 мес. по сравнению с плацебо, показатель
медианы при которой составил 10,7 мес. (van der Graaf W.T. et al., 2012).
1.5.2. Инсулин-подобный фактор роста
При изучении прогрессирования и клеточной трансформации различных
типов сарком были рассмотрены такие новые механизмы развития заболевания,
как действие IGF сигнальной системы. Так, IGF1 и IGF2 синтезируются в печени
и служат фактором роста для развития скелетной мускулатуры, костей и других
тканей (Maki R.G., 2010). IGF путь является одним из активированных при
различных видах сарком, в том числе рабдомиосаркомах, синовиальных
саркомах, лейомиосаркомах, саркомах Юинга, остеосаркомах, и, в свою очередь,
может быть потенциальной терапевтической мишенью для таргетных препаратов.
Так, для альвеолярных рабдомиосарком характерна транслокация PAX-FOXO1,
приводящая к усилению экспрессии PAX3 или PAX7-FOXO1 и увеличивающая
уровень эндогенного IGF-IR белка, который может трансактивировать IGF1
промоутер в клеточных линиях сарком (Ayalon D. et al., 2001).
В исследовании II фазы по изучению цексутумаба (анти-IGF-1R антитела)
IMC-A12 у пациентов с метастатической формой саркомы мягких тканей медиана
безрецидивной выживаемости для рабдомиосарком составила 6,1 месяцев,
25
лейомиосарком - 6 месяцев, для липосарком – 12,1 месяцев и для синовиальных
сарком - 6.4 месяца для синовиальных сарком (Schöffski P. et al., 2013).
1.5.3. mTOR ингибиторы
TOR – протеинкиназа и дисрегулятор аутокринной и паракринной
активации Akt-TOR пути, который вовлечен в канцерогенез (Wan X. et al., 2007).
В модели рабдомиосаркомы человека рапамицин (аналог Темсиролимус) показал
противоопухолевую активность путем ингибирования VEGF сигнального пути
(Wan X. et al., 2006). Увеличение выживаемости с использованием этого же пути
подавления также было выявлено в мышиной модели остеогенной саркомы. В
настоящее время ведутся разработки TOR ингибиторов для лечения сарком
мягких тканей с блокированием TORC1 комплекса, использование же препаратов,
действующих на TORC2 сигнальный путь потенциально ошибочно. TOR
ингибитор ридафоролимус имеет незначительную эффективность при саркомах
мягких тканей, что было показано в одном из исследований с включением
сведений о 212 пациентах, число объективных ответов в этой когорте составило
29% (Chawla S.P. et al., 2007).
В проведенных позднее исследованиях, основанных на данных о пациентах
с 3 стадией заболевания, медиана показателя времени без прогрессирования у
больных, получавших ридафоролимус, была больше на 3,1 недели по сравнению с
группой плацебо (17,7 и 14,6 недели соответственно). Высокая стоимость
препарата
при
малой
его
эффективности
делают
его
использование
нецелесообразным в режиме монотерапии (Chawla S.P. et al., 2011).
1.5.4. Ингибиторы ангиогенеза
Несколько сигнальных путей и ростовых факторов пересекаются в процессе
ангиогенеза. Пожалуй, из всех саком мягких тканей ангиосаркомы наиболее
зависимы от фактора роста эндотелия (VEGF). Тем не менее, сорафениб,
ингибитор тирозинкиназы, вызывал ответы у 14% больных с ангиосаркомами.
26
Также поводилось изучение бевацизумаба, при использовании которого в 12%
случаев выявлен максимальный эффект в виде стабилизаций заболевания
(Schöffski P. et al., 2013). Использование ингибиторов ангиогенеза изучалось в
исследовании II фазы с применением цедираниба ингибитора VEGFR 1-2-3 при
саркомах мягких тканей. В этой разработке было выявлено 43% частичных
регресса, общее же количество частичных регрессов и стабилизации заболевания
в течение 6 месяцев достигло 78% (22 из 28 пациентов), что позволяет
положительно оценивать действие VEGFR (Stacchiotti S. et al., 2011) ингибиторов
как препаратов выбора при лечении ангиосарком, не чувствительных к
цитостатикам.
Исследование I фазы по изучению комбинации доцетаксела, гемцитабина и
бевацизумаба у пациентов с метастатической формой сарком мягких тканей
показал 31,4% объективных ответов (Verschraegen C.F. et al., 2012).
1.5.5. Ингибиторы P53/HDM2
Р53 - ген супрессор, который играет важную роль в профилактике
злокачественной трансформации. Тем не менее, он часто инактивируется в
опухолях человека. Снижение экспрессии р53 происходит через экспрессию
HDM2, блокирующую р53 транскрипцию, снижение функции р53 возникает в
случае ядерного экспорта р53 (Vassilev L.T. et al., 2004). Ранние исследования,
использующие низкомолекулярные ингибиторы MDM2, показали активацию
р53 в человеческой остеогенной саркоме, перевитой на голых мышей, что
приводило к аресту клеточного цикла, апоптозу и ингибированию клеточного
роста. Подавление р53 пути было также найдено в дифференцированных и
недифференцированных
липосаркомах.
В
неоадъювантном
лечении
липосарком используются ингибитор RG7112 и антагонист MDM2, при
применении которых у 5% пациентов выявлялся частичный регресс, а у 70 %
выявлена стабилизация заболевания. У 6% больных после проведенного
лечения
вышеупомянутыми
препаратами
удалось
провести
полную
циторедуктивную операцию (Ray-Coquard I.L. et al., 2012). Однако в
27
большинстве случаев постлечебная тромбоцитопения не позволяла вовремя
выполнить оперативное лечение, ставя под сомнение способность использовать
этот класс препаратов для неоадъювантной терапии.
1.5.6. Ингибиторы MET/ALK
Некоторые виды злокачественных опухолей могут активировать ALK путь
через слияние онкогена ALK с различными агентами. Кризотиниб является
ингибитором ALK и используется в терапии немелкоклеточного рака легкого.
Около
половины
воспалительных
миофибробластических
опухолей
характеризуются перестановками в области хромосомы 2р23, и в случае
выявления данной перестройки эти опухоли являются «целевыми» для
кризотиниба (Butrynski J.E. et al., 2010).
1.5.7. Маркеры чувствительности к цитостатической и таргетной терапии
для больных с саркомами мягких тканей
Существуют маркеры, отвечающие за чувствительность к препаратам. К
ним можно отнести следующие таргеты:
 С-kit (CD117) рецептор – трансмембранный белок с тирозинкиназной
активностью, кодируемый с-kit онкогеном. Он играет важную роль в
регуляции продукции эритроцитов, пролиферации лимфоцитов, развитии
тучных клеток, образовании меланина, формировании гамет (Liang J. et al.,
2013). Гиперэкспрессия c-kit онкогена выявляется при таких заболеваниях,
как GIST (90%), Т-клеточные лимфомы (17%), семиномы/дисгерминомы
(9%) и острой миелоидные лейкемии (68%) (Heinrich M.C. et al., 2002). У
больных, имеющих гиперэкспрессию c-kit, использование иматиниба
показало
драматичные
эффекты.
У
пациентов
с
GIST,
леченных
иматинибом, контроль заболевания составлял от 80 до 90%, полные
регрессы выявлялись у 12% больных (Borden E.C. et al., 2003).
 PDGFR-A и PDGFR-B – рецепторы тромбоцитарного фактора роста,
которые также являются целью для иматиниба (Emile J.F. et al., 2013).
28
 TOP 2A – ген, кодирующий фермент топоизомеразу II α, который управляет
топологической структурой ДНК и клеточным циклом. Этот фермент также
является
чувствительным
и
специфическим
маркером
активной
пролиферации клеток (в конце S, G2 и М фазы клеточного цикла), что
свидетельствует о важном его значении в генезе онкологических
заболеваний (Tsavaris N. et al., 2009). Так, у больных раком молочных желез
с амплификацией HER 2 neu удавалось добиться выраженного ответа на
применение препаратов, направленных на Top 2, особенно это касалось
антрациклиновых
антибиотиков.
Вероятно,
это
связано
с
близким
расположением ERBB 2 на 17 хромосоме, которое увеличивает копийность
гена Top 2 α (Coutts J. et al., 1993; Smith K. et al., 1993).
 Тубулин представляет собой димерный белок, состоящий из двух сходных,
но не идентичных субъединиц – α-тубулина и β-тубулина (Ferrandina G. et
al., 2012). В построении нитей веретена деления (микротрубочек) участвует
цитоплазматический глобулярный белок тубулин. Препаратами, мишенью
которых служит тубулин, являются препараты таксаового ряда. Таксаны,
связываясь со свободным тубулином, повышают скорость и степень его
полимеризации, стимулируют сборку микротрубочек, стабилизируют их и
препятствуют распаду микротрубочек. В результате этого нарушается
функционирование клетки в митозе и в интерфазе, что в итоге ведет к
нарушению
процесса
формирования
митотического
веретена
и
ингибированию клеточного цикла. Некоторые исследования показали, что
резистентность опухолевых клеток к препаратам, воздействующим на
микротрубочки, обусловлена гиперэкспрессией β-тубулина III класса, что
может снизить лечебный эффект таксанов и винкаалкалоидов (Kamath K. et
al., 2005; Sève P. et al., 2010). Повышенная экспрессия β-тубулина также
является неблагоприятным прогностическим фактором у больных раком
легкого (Rosell R. et al., 2003).
Хотя уровень экспрессии β-тубулина не связан с частотой регрессов,
высокой его уровень коррелирует с резистентностью к винорельбину. У
29
пациентов с гиперэкспрессией β-тубулина отмечалось более короткое время до
прогрессирования. Медиана времени до прогрессирования у пациентов с высоким
и низким уровнями β-тубулина составила 89 дней и 208 дней соответственно
(р=0,002), а медиана выживаемости составила 162 дня и 306 дней соответственно
(р=0,001) (Sève P. et al., 2005).
C. Dumonet и соавт. рассмотрели прогностическую значимость экспрессии βтубулина в опухолях у пациентов с местнораспространенным и метастатическим
немелкоклеточным раком легкого (n=91), получавших таксаны, или схемы, не
содержащие
тубулин-связывающие
цитостатические
препараты.
Пациенты,
опухоли которых экспрессировали низкий уровень β-тубулина III класса, имели
более высокую частоту ответов, более длительное времени до прогрессирования и
медиану выживаемости (р<0,001; 0,004 и 0,002 соответственно). Многофакторный
анализ, включивший такие факторы, как пол, возраст, стадию и экспрессию βтубулин III класса, подтвердил, что низкий уровень экспрессии β-тубулина III
класса коррелирует с показателем времени до прогрессирования (р=0,003) и общей
выживаемостью (р=0,003). Полученные данные показывают, что уровень
экспрессии
β-тубулина
III
класса
в
опухолевых
клетках
прогнозирует
чувствительность к химиотерапии пациентов с немелкоклеточным раком легкого,
получающих схемы с паклитакселом (Sève P. et al., 2005).
 MGMT (O6 – метилгуанин-метилтрансфераза) – ген, кодирующий ядерный
белок, он играет важную роль в чувствительности опухоли к лечению
алкилирующими агентами (темзоломид) (Liu L. et al., 1994). Клеточная
активность MGMT напрямую зависит от уровня экспрессии белка. Высокая
репаративная активность ДНК в опухолевых клетках после действия
алкилирующих агентов также связана с активностью экспрессии MGMT
(Liu L. et al., 1994; . Jaeckle K.A. et al., 1998).
1.6. Иммунотерапия в лечении больных саркомами мягких
тканей
1.6.1. Раково-тестикулярные антигены
30
Наряду с таргетными препаратами для лечения солидных опухолей
проводятся испытания различных биотерапевтических агентов, и в частности,
вакцинотерапии.
С конца 80-х годов начало изучаться применение пептидных вакцин для
лечения онкологических больных. В 1996 году Thierry Boon в своей работе
высказал предположение о том, что для лечения онкологических заболеваний
возможно применение вакцинотерапии. Он показал, что в опухоли имеется
экспрессия неких высокоспецифических опухолевых антигенов (Thierry B. et al.,
1996). Эти гены часто обнаруживаются в таких злокачественных опухолях, как
рак легкого, рак мочевого пузыря и др. (De Plaen E. et al., 1994; Patard J.J. et al.,
1995; Dalerba P. et al., 2001; Haier J. et al., 2006), впервые они были обнаружены в
меланоме (van der Bruggen P. et al., 1991). В норме эти антигены имеют место
быть только у мужчин в ткани яичка (сперматогониях, сперматоцитах и
спермицидах) и трофобласте, в связи, с чем эта группа антигенов получила
название раково-тестикулярных антигенов.
РТА условно можно разделить на две группы: вариант, кодируемый генами,
локализующимися на Х хромосоме (MAGE-A – Xq28, MAGE-B – Xp21, GAGE –
Xp11.4-11.2, NY-ESO – Xq28, SSX – Xp11.2), и вариант, кодируемый генами Y
хромосомы (SCP-1 – 1p13, OY-TES-1 – 12p13.32). Х-РТА составляют более
половины всех РТА строго ограничены Х хромосомой, разные семейства РТА
имеют прямые и обратные повторы (Cheng Y.H. et al., 2011).
Гены, не кодирующие Х-РТА, распределены по всему геному. Их функция
до конца не изучена, однако последние исследования показали, что эти белки,
вероятно,
участвуют
в
клеточном
цикле
и
регулируют
транскрипцию,
жизнеспособность клетки, а также ее апоптоз (Barker P.A. et al., 2002).
Исследования РТА также выявили, что основной механизм регулирования
экспрессии РТА в ткани яичка и опухолевых клетках - метилирование ДНК
(Caballero O.L. et al., 2009).
На сегодняшний день известно более 70 семейств раково-тестикулярных
антигенов, многие из подтипов которых были выявлены в различных
31
злокачественных опухолях (Stevenson B.J. et al., 2007). Некоторые из них показали
свою иммуногенность (Scanlan M.J. et al., 2004).
В связи с ограниченной экспрессией РТА и специфичностью к опухолевой
ткани, теория использования вакцин для воздействия на различные типы
опухолей приобрела широкое распространение. Первый РТА был определен в
меланоме (MAGE-А), и с 1994 года меланома стала объектом для испытания
первых вакцин на основе РТА (Hoon D.S. et al., 1995).
1.6.2. Роль MAGE антигена
В 1990-х годах появились данные об успешном клонировании первого
человеческого опухолевого антигена, названного меланомным антигеном - 1 или
MAGE-1, который вызывал спонтанные ответы на цитотоксические Т-лимфоциты
у больных меланомой (van der Bruggen P. et al., 1991; Traversari C. et al., 1992).
Дальнейший анализ показал, что MAGE-1 экспрессируется не только в
нормальной ткани яичка и в меланоме, но и в других злокачественных опухолях
(De Plaen E. et al., 1994). Изучение MAGE позволило выделить 60 типов генов
этого семейства и несколько псевдогенов (Chomez P. et al., 2001).
На основании тканевой специфичности и хромосомном расположении, РТА
были разделены на 2 категории: I и II. К I категории MAGE относятся более 45 Х
хромосомных
генов,
включая
такие
как
MAGE-A,
MAGE-B,
MAGE-C
подсемейства. В норме они экспрессируются в яичке, трофобласте и плаценте
(Chomez P. et al., 2001). Функция MAGE антигена до сих пор до конца не
определена. Проведенные исследования показывают, что эта группа играет роль в
онкогенезе. Их экспрессия подавляется в процессе метилирования ДНК. Тем не
менее, во время нарушения эпигенетического программирования, которое
возникает во многих опухолях, может происходить деметилирование промоутера,
что
вызывает
гиперэкспрессия
гиперэкспрессию
совместно
РТА
с
(Simpson
отсутствием
A.J. et
al.,
основного
2005).
Эта
комплекса
гистосовместимости (MHC) 1 класса в семенных половых клетках означает, что
продукция опухольспецифических антигенов может стать идеальной мишенью
32
для противоопухолевой иммунотерапии. Кроме того, экспрессия РТА может быть
потенциальным
биомаркером
для
ранней
диагностики
злокачественных
новообразований (Suri A., 2006).
Было показано, что MAGE-A3 и MAGE-A4 являются перспективными
маркерами для прогноза развития гепатоцеллюлярной карциномы и выявления
раннего гематогенного метастазирования (Hussein Y.M. et al., 2012). Определение
RT-PCR анализом содержания MAGE-A3 и MAGE-A4 в периферической крови у
больных раком молочных желез может также играть прогностическую роль. У
больных раком молочных желез MAGE-A3 достоверно ассоциирован с размером
опухоли и заинтересованностью лимфатических узлов, а экспрессия MAGE-A4
значимо коррелировала со степенью дифференцировки опухоли (Hussein Y.M. et
al., 2011). Помимо этого, экспрессия MAGE-A4, возможно, играет роль в
прогрессировании заболевания у больных плоскоклеточным раком пищевода
(Forghanifard M.M. et al., 2011).
Имеются данные, что гиперэкспрессия многих антигенов подсемейства
MAGE-A (-A2, -A3, -A6, -A11, -A12) при раке яичников является ранним
проявлением резистентности к паклитакселу/доксорубицину (Duan Z. et al., 2003).
Эти же данные были подтверждены в исследовании Z. Duan (2003) на клеточных
линиях. Было показано, что экспрессия MAGE/GAGE антигенов значима выше в
паклитаксел-
и
доксорубицин-резистентных
контрольной
группе.
Гиперэкспрессия
клеточных
MAGE
линиях,
возникала
чем
раньше,
в
чем
гиперэкспрессия GAGE. Эта скоординированная гиперэкспрессия нескольких
РТА предполагает существование общих регуляторных механизмов, что,
возможно, влияет и на их функциональную значимость (Duan Z. et al., 2003).
Значение MAGE-A1 у больных раком пищевода может иметь предиктивное
значение и свидетельствовать о вероятности резистентности к доцетакселу и
паклитакселу при метастатическом и рецидивирующем течении заболевания
(Suzuki T. et al., 2007).
MAGE-A используется также и в качестве маркера для определения
циркулирующих опухолевых клеток. При раке яичников экспрессия MAGE-A в
33
периферической крови свидетельствует о плохом прогнозе заболевания и
ассоциируется с низкой общей выживаемостью данной группы пациентов (Sang
M. et al., 2014) Экспрессия MAGE у больных раком ротоглотки также уменьшает
5-летнюю безрецидивную выживаемость больных (Pastorcic-Grgic M. et al., 2010).
Некоторые белки MAGE-A1, -A2, -A3, -A6 частично ингибируют функцию
трансактивации р53, привлекая репрессор транскрипции HDAC на сайты
взаимодействия промоутеров р53, что приводит к устойчивости к этопозиду
(Monte M. et al., 2006). Семейство MAGE-А может взаимодействовать с
поверхностью основного домена р53 и заблокировать взаимодействия р53
промоутеров. Ликвидация экспрессии MAGE в опухолевых клетках, сохранивших
функциональный p53 белок, приводит к увеличению p53 к промоутеру и
повышает p53-зависимую транскрипцию, аресту клеточного цикла и гибели
клеток. Кроме того, MAGE-A3 образует комплекс с Kap-1, который известен как
ко-репрессор р53 (Sang M. et al., 2011). В результате этого происходит подавление
транскрипции р53 и накопление р21, доказывая онкогенные свойства MAGE-A3.
Снижение MAGE-A3 приводит к апоптозу через p53-зависимую активацию
экспрессии проапоптического Bax белка и снижение экспрессии сурвивина через
оба р53-зависимого и независимого механизма (Monte M. et al., 2006).
В связи с тем, что семейство MAGE антигенов являются строго
опухольспецифическими, общими для многих видов опухолей, они становятся
целью для разработки и применения вакцин против рака. В ранних работах такие
вакцины включали в себя пептиды рекомбинантных белков, которые имели
широкий спектр активации Т-клеточной системы (Caballero O.L. et al., 2009).
Такие вакцины могут применяться в комплексной терапии для предотвращения
рецидива заболевания после оперативного лечения. В исследовании M. Marchand
и соавт. (1999) MAGE-A3 у 7 из 25 пациентов удалось достичь значимую
опухолевую регрессию, а в 3-х случаях даже полного ответа (Marchand M.et al.,
1999). Несколько клинических испытаний иммунотерапевтических агентов с
участием MAGE семейства DERMA и MAGRIT (Tyagi P. et al., 2009; Sang M. et
al., 2011) при адъювантном лечении меланомы и немелкоклеточного рака легкого
34
показывали единичные случаи выраженных ответов, однако данные исследования
не показали значимых результатов.
1.6.3. Роль NY-ESO антигена
является
NY-ESO
раково-тестикулярным
антигеном,
который
экспрессируется в ткани яичка в норме, а также его экспрессия распространена в
опухолевых клетках рака пищевода, меланоме, остеогенной саркоме и саркоме
мягких тканей (Nicholaou T. et al., 2006). Экспрессия NY-ESO-1 в опухолевой
ткани сразу же привлекла внимание в качестве мишени для воздействия
иммунотерапии, а именно аутологичных антител NY-ESO-1 и Т-клеточных
рецепторов, направленных к NY-ESO-1. Последние клинические исследования
показали эффективность иммунотерапии генетически модифицированными Тклетками, направленной на NY-ESO-1 антиген у больных со злокачественной
меланомой и синовиальной саркомой. Так, в исследовании A.A. Jungbluth и соавт.
(2001) генно-модифицированные Т-клеточные вакцины, использованные у 17
пациентов с 4-й стадией синовиальной саркомы или меланомы и направленные на
NY-ESO-1 антиген, показали объективные ответы у 4 из 6 больных с
синовиальной саркомой и 5 их 11 больных с меланомой (Jungbluth A.A. et al.,
2001). У 2 из 4 больных с меланомой выявлен полный регресс, сохраняющийся в
течение 1 года после лечения, у одного с синовиальной саркомой - частичный
регресс в течение 18 месяцев. NY-ESO-1 экспрессируется у 80% больных
синовиальной саркомой, у 25% больных со злокачественной меланомой, у 1,5% с GIST 1,5% и у 2,9% пациентов со злокачественными шванномами (Lai J.P. et al.,
2012). Так же были выявлены случаи экспрессии РТА у больных с
ангиосаркомами,
злокачественными
мезотелиомами,
хондросаркомами,
остеогенными саркомами, альвеолярными саркомами и саркомами Юинга.
Экспрессия
NY-ESO-1
не
выявлялась
в
лейомиосаркомах
и
гемангиоперицитомах, Таким образом, NY-ESO-1 может быть использован в
качестве цели при таргетном лечении сарком мягких тканей и других
мезенхимальных опухолей.
35
S.M. Pollack и соавт. (2011) выявили экспрессию NY-ESO-1 в 25 случаях
миксоидной липосаркомы. В когорте пациентов с миксоидной липосаркомой
выявлена сильная диффузная
окраска на NY-ESO-1. Ими же было доказано
наличие in vitro иммунного ответа на введение антигенспецифической вакцины
на основе NY-ESO-1 (Pollack S.M. et al., 2011).
Выявленные NY-ESO-1 эпитопы ассоциированны с аллелями DRB1, DRB4,
DRB5 HLA II класса и распознаются CD4+ Т-лимфоцитами у пациентов с
диссеминированной меланомой кожи. Установлена центральная роль CD4+ Тклеток в индукции и регуляции антиген-специфических CD8+ цитотоксических
лимфоцитов. Менее известным остается значение CD4+ Т-клеток в реализации
клеточного и гуморального иммунитета, инициированного NY-ESO-1 антигеном у
больных с саркомами мягких тканей. Можно предположить, что NY-ESO-1/CD4+
Т-лимфоциты модулируют направленность Th1 клеточного и Th2 гуморального
иммунного ответа, определяя профиль цитокинов, продуцируемых в опухолевое
микроокружение. Кроме того,
антигенпрезентирующие клетки в опухолевом
микроокружении могут повлиять на тип Th иммунного ответа и реализацию
вакцинопосредованного противоопухолевого иммунитета (Robbins P.F. et al., 2011).
В ряде работ NY-ESO-1 показывает и прогностическую значимость. Так,
антитела к NY–ESO-1 c РЭА и СА 19-9 могут быть предиктивными маркерами
для
рака
желудка
гиперэкспрессия
(Fujiwara
NY-ESO-1
al.,
2013).
При
раке
увеличивает
время
без
прогрессирования
S.
et
ротоглотки
(Pastorcic-Grgic M. et al., 2010). При немелкоклеточном раке легкого экспрессия
NY-ESO-1 показывает худший прогноз заболевания по сравнению с группой
больных без экспрессии данного антигена (Grah J. et al., 2008; Kim S.H. et al.,
2009). При плоскоклеточном раке пищевода экспрессия NY-ESO-1 показала
значимую прямую корреляцию с развитием метастазов в лимфатические узлы
(Bujas T. et al., 2011). У пациентов с метастатической меланомой экспрессия
NY-ESO-1 в метастазах
выявляется чаще, чем в первичном очаге, его
экспрессия ассоциируется с плохим прогнозом и увеличением частоты
развития метастазов у больных меланомой (Velazquez E.F. et al., 2007).
36
1.6.4. Спонтанные регрессы у больных саркомами,
экспрессирующими РТА
В литературе встречаются данные, что у больных такими злокачественными
опухолями, как синовиальная саркома, GIST, лейомиосаркома, ангиосаркома,
экспрессирующих РТА, встречаются спонтанные регрессы. Оценка антител
против NY-ESO-1 и MAGE-A4 антигенов в сыворотках проводили с помощью
соответственных рекомбинантных белков методом ELISA (Stockert E. et al., 1998).
При исследовании было выявлено, что специфические антитела к NY-ESO-1
четко определялись только в случаях синовиальных сарком. Антитела к MAGEA4 не были обнаружены ни в одном из образцов, хотя гиперэкспрессия антигена
была выявлена во всех образцах. При дальнейшем изучении и сопоставлении
клинических данных у больных с наличием положительных реакций по данным
ELISA был выявлен распространенный характер. Гомогенная экспрессия NYESO-1 определялась у 80% пациентов с синовиальными саркомами (Jungbluth
A.A. et al., 2001). Вероятно, активация гуморального и клеточного иммунитета и,
как следствие, спонтанного ответа имело место у больных именно с
метастатической формой заболевания, так как у них присутствовала максимально
высокая нагрузка опухолевого антигена, которая была оптимальной для
активации антиген презентируюших клеток (Spiotto M.T. et al., 2002). Возможно,
что вакцинация пациентов, имеющих РТА, с помощью дендритноклеточных
вакцин, несущих данный антиген, может стимулировать более ранние ответы и
активировать иммунную систему к борьбе со злокачественными клетками
(Ayyoub M. et al., 2004).
1.6.5. Применение CTL-A4 ингибитора в лечении больных саркомами
мягких тканей
CTL-A4
ингибитор
(Ипилимумаб)
–
человеческое
моноклональное
антитело, блокирующее цитотоксический Т-лимфоцит-ассоциированный антиген
4. Оно является негативным регулятором Т-клеточного противоопухолевого
ответа и активируется после стимуляции Т-клеточного рецептора. Эта молекула
37
конкурирует с CD28 при связывании с B7 на антигенпрезентирующих клетках,
что ведет к предотвращению костимуляциии, снижению Т-клеточной активации и
пролиферации через гомеостатическую обратную связь. В физиологических
условиях это предотвращает аутоиммунные реакции и создает толерантность к
собственным антигенам (Engelhardt J.J. et al., 2006). Ипилимумаб более
эффективно связывается с CTLA-4, чем В7, сохраняя, тем самым, передачу через
CD28 сигнальный путь (Keler T. et al., 2003; Hoos A. et al., 2010). Блокада CTLA-4
способствует длительной активации Т-клеток и восстанавливает Т-клеточную
пролиферацию,
усиливая,
таким
образом,
Т-клеточный
иммунитет
и
противоопухолевый иммунный ответ (Robert C. et al., 2009). Некоторые данные
показывают, что у пациентов с меланомой Ипилимумаб вызывает активацию как
клеточного (различные субпопуляции Т-клеток), так и гуморального иммунного
ответа (Brahmer J.R. et al., 2012). Ипилимумаб показал свою эффективность в
лечении больных меланомой. Препарат был одобрен FDA для лечения пациентов
с метастатической меланомой, а также получил одобрение EMEA для лечения
пациентов получавших ранее стандартное лечение по поводу метастатической
меланомы (Tarhini A., 2013). Учитывая механизм действия CTLA-4 ингибитора и
отсутствиt
специфичности
к
определенному
гистологическому
типу
злокачественных новообразований, его применение может быть обосновано не
только при меланоме, но и при других заболеваниях. Так проходят исследования
по применению Ипилимумаба для лечения рака легкого (Creelan B.C., 2014),
предстательной железы (Lammert A. et al., 2013) с разной степенью
эффективности.
Для сарком мягких тканей попытка применение CTLA-4 ингибиторов не
стало
исключением.
Проведенное
пилотное
исследование
применения
Ипилимумаба у пациентов с синовиальной саркомой (Maki R.G. et al., 2013)
показало, что препарат действует не только за счет ингибирования CTLA-4, но и
за
счет
повышения
клеточного
иммунного
ответа
к
NY-ESO-1.
Это
демонстрируется развитием выраженных эффектов в исследованиях по изучению
влияния аутологичных модифицированных Т-клеток к антигену NY-ESO-1 у
38
некоторых групп пациентов, получавших лечение по поводу меланомы и
синовиальной саркомы (Robbins P.F. et al., 2011; Rosenberg S.A., 2011). R.G. Maki с
соавт. (2013) попытались определить иммуннологическую активность у пациентов с
синовиальными саркомами, получающими Ипилимумаб. Однако из-за медленного
развития ответа у больных после быстрого прогрессирования заболевания и
отсутствия иммунного ответа к NY-ESO-1 исследование пришлось прекратить.
Параллельно с этим, были выявлены иммунные реакции на другие РТА,
клиническое значение которых до конца не ясно. Проведенные исследования (Sato
Y. et al. 2002; Kawaguchi S. et al., 2005; Robbins P.F. et al., 2011) по применению
вакцин, направленных против других РТА, показали, что запуск эффективного
противоопухолевого ответа не осуществляется только блокированием одного CTLA4. Так же высказано предположение, что иммуногенность сарком является
переменной (Ayyoub M. et al., 2004) и меньше, чем в других злокачественных
опухолях (меланома, рак яичников и др.) (Stockert E. et al., 1998).
1.7.
Методы оценки эффективности лекарственной терапии у больных
саркомами мягких тканей
Учитывая
отсутствие
быстрого
эффекта
на
проводимую
терапию
иммунными препаратами, применение критериев RESIST не всегда допустимо.
Так, при изучении терапии Ипилимумабом было выявлено, что развитие эффекта
может быть отсрочено, и необходимы дополнительные обследования в течение
более длительного времени, чем предусмотрено критериями RESIST (Wolchok
J.D. et al., 2009), так как параметры в основном направлены на выявление ранних
ответов
на
цитостатическую
терапию
(Eisenhauera
E.A.
et
al.,
2009).
Разработанные новые критерии получили название irRESIST (Wolchok J.D. et al.,
2009) и стали использоваться для больных, получающих таргетную терапию
ингибиторами CTLA-4. Возможно, их стоит применять по отношению к любой
иммунотерапии (ДК вакцины, TIL и др.), так как развитие эффекта идет
практически по одним механизмам.
39
Оценка
эффективности
лечения
иммунотерапии
проводится
с
использованием следующих критериев (irRECIST):
- Полный регресс - полное исчезновение всех очагов (измеряемых и
неизмеряемых) при отсутствии новых. Повторное обследование проводится не
ранее чем через 4 недели от первого зарегистрированного ответа.
- Частичный регресс – уменьшение опухолевой массы более чем на 50% по
сравнению с исходным значением, подтвержденное не ранее чем через 4 недели
от первого зарегистрированного ответа.
- Стабилизация заболевания – критерий, который не отвечает критериям полного
регресса
и
частичного
регресса,
при
этом
отсутствуют
данные
о
прогрессировании заболевания.
- Прогрессирование заболевания – увеличение объема опухоли более чем на 25%
по
отношению
к
минимально
зарегистрированному
объему
опухоли,
подтвержденное повторным обследованием не ранее чем через 4 недели от
первого обследования (Wolchok J.D. et al., 2009).
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование
Для
определения
морфологического
типа
опухоли
проводилось
гистологическое и иммуногистохимическое исследование.
2.1.1. Окрашивание микропрепаратов окраской гематоксилином и эозином
Все опухоли исследованы макроскопически с соблюдением всех правил
проведения диагностики опухолей (Саркисов Д., 1996; Коржевский Д., 2007). Для
гистологической верификации были взяты кусочки опухоли, макроскопически
лишенные признаков некроза. Данный материал погружали в 10% раствор
формалина с целью фиксации на 1 сутки при температуре 18–200С, после чего
образцы в течение 2 часов промывались дистиллированной водой. Далее они
подвергались обезвоживанию в абсолютизированном изопропиловом спирте в
течение 20 часов и помещались в парафин, время экспозиции 6 часов. Затем
40
изготавливались срезы толщиной 3 мкм на микротоме Leica, которые наносились
на предметные стёкла с белком при помощи методики наклеивания парафиновых
срезов с подогретым крепким спиртом. Окраска парафиновых срезов проводилась
по следующей методике: депарафинизация при помощи ксилола, который
наливали прямо на срез и выдерживали в течение 1–2 минут, после растворения
ксилол смывали с препарата при помощи 96% этилового спирта, затем препарат
промывали
дистиллированной
водой.
Материал
помещался
в
раствор
профильтрованного гематоксилина. Время экспозиции составляло 5–10 минут, в
зависимости от «зрелости» гематоксилина. Препарат вносился в большую
емкость с водой и промывался в течение 3–10 минут, до «посинения» среза.
Окрашенные гематоксилином срезы имели красновато–фиолетовый тон, который
при промывании в подщелоченной воде переходил в синий. Синие ядра клеток
более контрастны при сочетании с эозином, поэтому хорошо промытый и
«посиневший» срез после извлечения из воды вносился в раствор эозина.
Окрашивание проводилось в течение 0,5–1 минуты и далее промывался в
дистиллированной воде 0,5–1 минут. После осушения препарата его опускали в
96% этиловый спирт с выдержкой от 0,5 до 3–5 минут, так как помимо
обезвоживающего эффекта, спирт имеет дифференцирующее действие в
отношении эозина. Затем препарат извлекался из спирта, быстро удалялись его
остатки вокруг среза и, не давая ему подсохнуть, опускался в ксилол примерно на
1–3 минуты, далее препараты быстро (0,5–1 минуты) промывались. Затем
удалялись остатки ксилола вокруг среза, капалась капля канадского бальзама и
препараты покрывались покровным стеклом.
2.1.2. Иммуногистохимическое исследование.
С каждого парафинового блока
гистологически верифицированной
саркомы мягких тканей с помощью микротома Leica SM 2000R (Sliding
Microtome for Routine Applications) были получены срезы толщиной 4 микрона
(Dabbs D., 2002). Парафиновые срезы были расправлены на водяной бане
Гистобат Leica HII210 и помещены на стекло, покрытое L–полилизином, с
41
дальнейшей осушением в термостате при температуре 37°С в течение 2 часов.
После сушки срезы подвергались депарафинизированию в двух о–ксилолах по 5
минут в каждом, отмыты и обезвожены в четырёх 96% спиртах по 5 минут. В
дальнейшем проведено блокирование эндогенной пероксидазы в 3% перекиси
водорода на водяной бане в течение 5 минут. После этого стёкла промывались в
дистиллированной воде 3 минуты. Далее производилась демаскировка антигенов
путем кипячения в цитратном буфере с рН 6,0 или в ЭДТА с рН 9,0 в водяной
бане при температуре буфера 95–99°С в течение 20 минут, затем еще 20 минут
при комнатной температуре стёкла остужали в контейнерах. После их
переносили в дистиллированную воду на 1–2 минуты с последующим
промыванием TBS – промывочным буфером (DAKO, Denmark (Дания)) дважды
с экспозицией по 5 минen. Далее срезы обводили парафиновым карандашом
(DakoCytomation Pen, код S200230–2) в контейнере с плоским дном во влажной
среде.
Первые
антиген-специфические
антитела
разводили
при
помощи
специального буфера (Antibody Diluent with Background Reducing Components
фирмы DakoCytomation, code S3022) с компонентом, препятствующим их
неспецифическому связыванию.
Экспозиция первых антител составляла один час при постоянной
температуре 20°С, затем стёкла со срезами промывали в TBS–буфере дважды по
5 минут. Вторые антитела определялись при помощи конъюгирования биотин–
стрептавидин–пероксидазного комплекса с диаминобензидином в качестве
хромогена.
После
реакции
с
диаминобензидином
срезы
промывали
в
дистиллированной воде в течение 3 минут и подвергали дополнительной окраске
при помощи гематоксилина Майера в течение 1–2 минут, далее препараты
отмывали в воде в течение 15 минут, дегидрировали в 96% спирте,
изопропиловых спиртах, осветляли в ксилоле в течение 5 минут. Готовые
препараты заключали в канадский бальзам.
42
2.2. Молекулярно-генетическое исследование
Для дополнительной характеристики сарком мягких тканей и определения
чувствительности к терапии проведено молекулярно-генетическое исследование,
целью которого было определение уровня экспрессии генов и генных
транслокаций.
2.2.1. Выделение РНК
Источником мРНК служили архивные патоморфологические образцы
опухолевой ткани. Выделение мРНК проводили по описанной ранее методике
(Imyanitov E.N. et al., 2006). Архивные срезы депарафинизировали с помощью
ксилола, регидратировали путем последовательной инкубации в 96% и 70%
этаноле и лизировали на протяжении 10 часов при 600C. Состав лизирующего
буфера включал 10 мМ Tris-HCl (pH 8.0), 0,1 мM EDTA, 2% SDS и 500 мкг/мл
протеиназы К. Экстракцию производили кислым фенолом (pH 4.0) и
хлороформом; мРНК осаждали изопропанолом в присутствии гликогена,
промывали 70% этанолом и растворяли в воде. Полученный раствор РНК
использовали для синтеза комплементарной ДНК (кДНК) в реакции обратной
транскрипции.
2.2.2. Определение экспрессии мРНК при помощи полимеразной цепной
реакции (ПЦР) в режиме реального времени
Последовательности
кДНК
гена-мишени
и
гена-рефери
(SDHA)
амплифицировали при помощи специфических праймеров в присутствии TaqManзондов (TUBB3, C-kit, MGMT, PDGFRA, PDGFRB, TOP2A) или красителя SYBR
Green (Таблица 1, Рисунок 1). ПЦР в режиме реального времени проводилась на
оборудовании BioRad CFX96 Real-time PCR Detection System.
Для оценки уровня экспрессии вычисляли соотношение относительных
количеств копий кДНК гена-мишени и гена-рефери, данные значения определяли
при помощи построения стандартных кривых.
43
Таблица 1. Последовательности праймеров, используемых для определения
экспрессии изучаемых генов
Праймер
5’-3'-последовательность
Размер
фрагмента, п.о.
SDHA-F
CCACTCGCTATTGCACACC
SDHA-R
CACTCCCCGTTCTCCATCA
SDHA-P
JOE-ACGGTCTCTGCGATATGATACCA-BHQ
TUBB3-F
CTTTGGACATCTCTTCAGGC
TUBB3-R
ACCACATCCAGGACCGAATC
TUBB3-P
FAM-ACAATTTCATCTTTGGTCAGAGTGGBHQ
Ckit-F
GCAAATACACGTGCACCAAC
Ckit-R
CCATACAAGGAGCGGTCAAC
Ckit-P
FAM-GAAAAGCTTGGCAGGATCTCTAAC-BHQ
Top2a-F
TCACAATTGATCCGGAAAACAA
Top2a-R
CTAGAAGTTAGGAGCTGTCCA
Top2a-P
FAM-GCTGGGACATACATCTTTTCAACT-BHQ
MGMT-F
TGAAATGAAACGCACCACACT
MGMT-R
TGGGACCTCCACGGCATC
MGMT-P
FAM-CAGACCCTGCTCACAACCAGAC-BHQ
PDGFRA-F
TAGTGCTTGGTCGGGTCTTG
PDGFRA-R
CTGGATCTGGCCGTGGGT
PDGFRA-P
FAM-CGTTTGGGAAGGTGGTTGAAGGA-BHQ
PDGFRB-F
TCTGATGCCTACTATGTCTAC
PDGFRB-R
CACCTCATTCCCGATCACAA
PDGFRB-P
FAM-ACTCCAGGTGTCATCCATCAACG-BHQ
NY-ESO1-F
GCCGCCTGCTTGAGTTCTA
NY-ESO1-R
CAGTCAGTCGGATAGTCAGTA
MAGEA3-F
ACGTCGGCGGAGGGAAG
44
102
120
100
127
127
130
126
162
109
MAGEA3-R
GATCTTCTCCTTCAGTGCTC
Рисунок 1. Примеры образцов с высокой (A) и с низкой (B) экспрессией MGMT
При использовании SYBR Green в качестве метода визуализации реакцию
ставили в объеме 20 мкл, где содержалось 1 мкл раствора кДНК, 2,5 ед. активного
фермента ДНК-полимеразы Thermostar, 2-кратный ПЦР-буфер, 2,5 мМ MgCl2, по
200 мкМ каждого из нуклеотидтрифосфатов, по 0,3 мкМ прямого и обратного
праймеров гена-рефери (SDHA) или гена-мишени (ERCC1), SYBR green I в
концентрации 0,2х (исходный раствор 10 000x; Molecular Probes). Использовались
45
следующие условия ПЦР-амплификации: денатурация в течение 15 сек при 95°,
отжиг в течение 30 сек при 60° и синтез в течение 30 сек 72°, 45 циклов.
При
применении
TaqMan-зондов
в
качестве
метода
визуализации
мультиплексная ПЦР ставилась в объеме 20 мкл, где содержалось 1 мкл раствора
кДНК, 2,0 ед. активного фермента ДНК-полимеразы Thermostar, 2-х кратный
ПЦР-буфер, 2.5 мМ MgCl2, по 200 мкМ каждого из нуклеотидтрифосфатов, по
300 нМ прямого и обратного праймеров SDHA, 300 нМ TaqMan-зонда SDHA-P,
600 нМ прямого, обратного праймеров и TaqMan-зонда, комплементарных генумишени. Условием ПЦР-амплификации была денатурация в течение 20 сек при
95˚С, отжиг и синтез в течение 1 мин при 60˚С, 45 циклов.
Относительная экспрессия каждого гена определялась как показатель «∆
Ct» (delta Ct Ct=Cycle threshold) (∆Сt=Ct (ген-мишень) – Ct(ген-рефери, SDHA)).
Пороговые значения для разграничения высокого и низкого уровня экспрессии
были определены как 20-й и 80-й процентили относительной экспрессии каждого
гена в выборке из 50 опухолей разных локализаций. Случаи с показателем
экспрессии ниже 20 процентиля относились к категории «низкой», а выше 80
процентиля - к категории «высокой» экспрессии. Промежуточные значения
оценивали как «среднюю» экспрессию.
2.2.3. Детекция транслокаций и амплификаций
Детекцию
транслокаций
EML4-ALK
осуществляли
путем
ПЦР-
амплификации 5 наиболее частых типов транслокаций (EML4ex13/ALKex20, V.1;
EML4ex20/ALKex20,
V.2;
EML4ex6/ALKex20,
V.3;
EML4ex18/ALKex20;
EML4ex2/ALKex20) с помощью специфических праймеров (Таблица 2). ПЦР
производилась на оборудовании BioRad CFX96 Real-time PCR Detection System в
объеме 20 мкл; реакционная смесь содержала 1 мкл раствора кДНК, 2,0 ед.
активного фермента ДНК-полимеразы Thermostar, 2-кратный ПЦР-буфер, 2,5 мМ
MgCl2, по 200 мкМ каждого из нуклеотидтрифосфатов, по 300 нМ прямого и
обратного праймеров, 300 нМ TaqMan-зонда ALKex20-P. Условием ПЦР46
амплификации была денатурация в течение 20 сек при 95˚С, отжиг и синтез в
течение 1 мин при 60˚С, 45 циклов.
Таблица
2.
Последовательности
праймеров
для
детекции
транслокаций
EML4/ALK
Вариант
Праймер
5'-3' последовательность
транслокации
Размер
фрагмен
та, п.о.
EML4ex13/ALKex20
EML4_ex13
TGGAGCAAAACTACTGTAGAG
ALK_ex20
GTCGAGGTGCGGAGCTTG
134
(V.1)
EML4ex20/ALK ex20 EML4_ex20
CTAACTCGGGAGACTATGAAAT
118
(V.2)
ALK_ex20
EML4ex6/ALK
ex20 EML4_ex6
GTCGAGGTGCGGAGCTTG
CATAAAGATGTCATCATCAACCA
V3b – 146
(V. 3a,b)
EML4ex18/ALKex20
EML4ex2/ALKex20
V3a – 113 ,
ALK_ex20
GTCGAGGTGCGGAGCTTG
EML4_ex18
ACACAGACGGGAATGAACAG
ALK_ex20
GTCGAGGTGCGGAGCTTG
EML4_ex2
GCAATCTCTGAAGATCATGTG
133
140
_new
ALK_ex20
GTCGAGGTGCGGAGCTTG
ALK_ex20_p
FAM-
robe
CTTGCTCAGCTTGTACTCAGGGCBHQ
2.2.4. Выявление мутаций во фрагментах 9 и 20 экзона гена PIK3CA
Фрагменты 9 и 20 экзона гена PIK3CA, содержащие «горячие точки
мутагенеза», подвергались ПЦР-амплификации с последующим анализом
результатов высокоточного плавления продуктов амплификации (High Resolution
Melting Analysis, HRMA) (Таблица 3). HRMA использовали как метод скрининга:
47
образцы,
показавшие
аномальную
кинетику
плавления,
подвергались
секвенированию.
Таблица 3. Последовательности праймеров, используемых для выявления
мутаций в 9, 20 экзоне гена PIK3CA
Праймер
5’-3'-последовательность
Размер
фрагмента, п.о.
PIK3CA exon 9 F
TTGCATACATTCGAAAGACCC
PIK3CA exon 9 R
TGCTGTTTAATTGTGTGGAAGA
PIK3CA exon 20 F
CTAGAGACAATGAATTAAGGGAA
PIK3CA exon 20 R
CATTTTAGCACTTACCTGTGAC
139
127
ПЦР ставили в объеме 20 мкл, где содержалось 1 мкл раствора кДНК, 2,5
ед. активного фермента ДНК-полимеразы Thermostar, 2-кратный ПЦР-буфер, 2,5
мМ MgCl2, по 200 мкМ каждого из нуклеотидтрифосфатов, по 0,3 мкМ прямого и
обратного праймеров, Eva Green в концентрации 1х(исходный раствор 20x).
Амплификацию и высокоточное плавление проводили на оборудовании BioRad
CFX96 Real-time PCR Detection System. Использовались следующие условия ПЦРамплификации: денатурация в течение 15 сек при 95°, отжиг в течение 30 сек при
60° и синтез в течение 30 сек 72°, 45 циклов. Диапазон высокоточного плавления
- 75-95°, шаг плавления – 0,2°, длительность шага - 10 сек. Секвенирование
проводилось на оборудовании Beckman Coulter CEQ 8000 Genetic Analysis System,
реакция секвенирования и электрофоретическое разделение ее продуктов - в
согласии с рекомендациями производителя.
2.4. Приготовление аутологичной дендритноклеточной вакцины
Препарат
АДКВ
представляет
собой
опалесцирующую жидкость, содержащую зрелые ДК.
48
бесцветную
или
слегка
2.4.1. Получение ДК
ДК получали из мононуклеаров периферической крови (МНК) пациента.
Забор периферической венозной крови объемом 100-120 мл, осуществлялся
стерильно в вакутейнеры, содержащие ЭДТА («Vacutest Kima srl», Италия).
2.4.2. Дифференцировка дендритных клеток
Периферическую венозную кровь помещали в стерильные 50-мл пробирки
(«Sarstedt», Германия) и разбавляли равным объемом питательной среды RPMI1640 («Биолот», РФ), после чего проводили центрифугирование в градиенте
плотности «Ficoll-Paque Premium» «GE Healthcare» (Великобритания) в 15-мл
стерильных центрифужных пробирках («Sarstedt», Германия) (1500 об/мин, в
течение 40 мин) при комнатной температуре. Во время центрифугирования
эритроциты и гранулоциты оседали на дно пробирки, а на границе раздела фаз
находили МНК. Прозрачный слой среды, расположенный непосредственно над
опалесцирующим слоем МНК, удаляли, МНК собирали по всей площади сечения
пробирки. При этом достигалась примерно 1000-кратная очистка МНК от других
клеток. Взвесь МНК вносили в стерильные 15-мл центрифужные пробирки и
разбавляли не менее, чем четырехкратным избытком неполной питательной среды
RPMI-1640,
тщательно
ресуспендировали.
Отмывали
МНК
в
неполной
питательной среде RPMI-1640 двукратным центрифугированием при 1000 об/мин
в течение 10 минут. Далее проводили подсчет и оценку жизнеспособности МНК с
помощью автоматического счетчика клеток «Countess™» (Invitrogen, США)
и
трипанового синего, получали 10-15х107 и более клеток, с жизнеспособностью не
менее 98%.
Для получения ДК МНК помещали в неполную питательную среду RPMI1640 (посевная доза 5х106 кл/мл) и 2 плоскодонных культуральных флакона
объемом
75
см2
с
вентилируемыми
пробками
(«Sarstedt»,
Германия).
Инкубировали в условиях контролируемого 5% СО2 и 98% влажности при 37°C
(СО2-инкубатор «Heracel» «Termo Electron LTD GmbH», Германия). Через 1,5-2
часа среду с неприлипшими клетками (преимущественно лимфоцитами)
49
аккуратно отбирали, а к клеткам адгезированным на пластике, (преимущественно
моноцитам),
добавляли
свежую
бессывороточную
среду
«СellGro
DС»
(«СellGenix», Германия). Ростовые факторы и факторы дифференцировки – GMCSF (800 U/ml) и ИЛ-4 (500 U/ml) («СellGenix», Германия) добавляли на 1-й, 3-й и
5-й дни культивирования. На седьмые сутки культивирования для созревания ДК
вносили опухолевые антигены, исходя из соотношения ДК: лизированные
опухолевые клетки, ростовые факторы – GM-SCF (800 U/ml) , IL-4 (500 U/ml) и
TNF-a («BD», США) (20 нг/мл) как 1:3. Инкубацию проводили в течение 48 ч.
Через 48 ч ДК собирали, осаждали центрифугированием, отмывали в 10 мл
0,9% раствора хлорида натрия, содержащего альбумин человека (конечная
концентрация 2%), производили подсчет и оценку жизнеспособности с помощью
автоматического счетчика клеток «Сountess» и трипанового синего.
Для
приготовления
ДК
вакцины
половину
клеток
(5-10х106)
ресуспендировали в 1,5 мл 0,9% изотонического раствора NaCl, содержащего
альбумин человека (конечная концентрация 2%), переносили в ампулу и
доставляли в клиническое отделение для введения больному. Другую половину
ДК
криоконсервировали и хранили в жидком азоте (-196 оС) до следующей
вакцинации.
Для
иммуноцитохимической
оценки
полученных
ДК
проводили
цитологическую и иммунологическую верификацию, изучали тип роста клеток.
Для этого выполняли следующие манипуляции с ДК: 1) выращивали на
культуральных стеклах («BD», США); 2) фиксировали с помощью ацетона; 3)
окрашивали моноклональными антителами к линейным антигенам миелоидных
клеток, моноцитов, Т- и В-лимфоцитов, NK-клеток, незрелых, зрелых и
активированных ДК (CD11c, CD14, CD3, CD19, CD20, CD16, CD56, HLA DR,
CD1a, CD83, CD80 («DAKO» Дания, «Novocastra», Великобритания) с помощью
непрямого иммуноцитохимического метода и системы визуализации «In vision» и
«Novostain
detection
kit
NCL-RTU-D»
(«DAKO»
Великобритания) и методом проточной цитометрии.
50
Дания,
«Novocastra»,
2.4.3. Криоконсервация ДК
Криоконсервировали
ДК с помощью программного замораживателя
«Computer Freezer «Ice-Cube 14S» (Австрия) с контролируемой скоростью
охлаждения, которая составляла –1оС/мин в диапазоне от +4оС до –4оС, и –
5оС/мин в диапазоне от –40 до –120 оС. Для этого ДК помещали в криосреду (90%
аутологичной плазмы и 10% диметилсульфоксида (ДМСО) («Sigma», США) и
индивидуально маркированные криопробирки («Sarstedt AG & Co.», Германия).
После чего, клетки переносили в индивидуальные контейнеры с жидким азотом (196оС) и хранили в криобанке до использования.
Научное прижизненное исследование ДК проводилось на всех этапах
культивирования с помощью инвертированного микроскопа, экспрессия наиболее
значимых антигенов на зрелых ДК исследовалась с помощью моноклональных
антител и проточного цитофлюрометра BD FACSColibut (Beeron Dickinson USA).
2.4.5. Размораживание ДК
Криопробирку с клетками помещали на 3 минуты в водяную баню +42оС,
далее ex tempore переносили в стерильную 15-мл пробирку и разбавляли не менее
чем десятикратным избытком 0,9% изотонического раствора NaCl, содержащего
альбумин человека (конечная концентрация 2%). Отмывали ДК двукратным
центрифугированием (1000 об/мин в течение 10 мин) в 10 мл 0,9% изотонического
раствора NaCl, производили подсчет и оценку жизнеспособности. В результате
получали
контрольное
криоконсервированное
количество
ДК,
с
жизнеспособностью не менее 98%, переносили в ампулу и доставляли в
клиническое отделение для введения больному.
При соблюдении вышеуказанных условий было получено около 10-20х106
клеток с жизнеспособностью не менее 98% и иммунофенотипом зрелых ДК
пациента (CD1a-, CD14-, CD83+, CD80+, CD86+, HLA DR+). Это количество ДК
использовался для 2-х вакцинаций.
51
2.4.3. Источник антигенов для изготовления ДК вакцины
Источниками антигенов для изготовления ДК вакцин служили клеточные
линии, полученные от больных меланомой кожи человека, охарактеризованные и
экспрессирующие опухольассоциированные антигены (ОАА), представленные в
Таблице 4.
Таблица 4. Антигенный состав культивируемых клеточных линий меланомы кожи
человека, используемых для приготовления АДКВ
Антигены
Melan-A
tyrasinase
TRP-1,2
MITF
S100
CD63
CD146
Gp 100
HLA1
HLA2
MAGE 1
MAGE A1
MAGE A2
MAGE A3
MAGE A4
MAGE A6
MAGE A10
MAGE A12
MAGE B2
MAGE C1
Семейство
BAGE
GAGE 2
GAGE 3
GAGE 4
NY-ESO-1
B7-H1
226
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Клеточные линии меланомы кожи
253
515
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
52
+
520
+
+
+
+
+
2.5. Дизайн исследования: изучение эффективности химиотерапии у больных
саркомами мягких тканей в зависимости от уровня экспрессии генов
Исследование эффективности химиотерапии у больных саркомами мягких
тканей в зависимости от уровня экспрессии генов и РТА проходило в рамках
терапевтического
отдела
и
отделения
химиотерапии
и
инновационных
технологий ФГБУ "НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава РФ. В
исследуемую
группу
было
включено
162
больных
с
морфологически
подтвержденным диагнозом сарком мягких тканей (Рисунок 2).
Рисунок 2. Дизайн исследования
2.5.1. Пациенты, включенные в исследование
В исследование включались больные с прогрессированием заболевания
после проведенного оперативного лечения по поводу сарком мягких тканей, при
невозможности выполнения повторного полного циторедуктивного оперативного
вмешательства, а также пациенты с диссеминированным процессом. Диагноз
саркомы мягких тканей подтверждался гистологическим и, при необходимости,
иммуногистохимическим исследованием. В работу вошли сведения о больных
следующими морфологическими типами сарком мягких тканей: синовиальные
саркомы,
злокачественные
внескелетные
фиброзные
хондросаркомы,
гистиоцитомы,
злокачественные
лейомиосаркомы,
шванномы,
липосаркомы,
рабдомиосаркомы (альвеолярные, эмбриональные) и фибросаркомы.
Всем больным проводилось молекулярно-генетическое исследование для
определения следующих маркеров: NY-ESO-1, MAGE, MGMT, c-kit, PDGFRA,
PDGFRB, Top2A, b-tubulin, ALK, PIK3CA.
Критериями включения были следующие параметры:
53
1. Мужчины или женщины старше 18 лет.
2. Наличие у пациентов объективно оцениваемых и измеряемых опухолевых
очагов.
3. Функциональный статус по Карновскому > 60 или 0-2 балла по шкале ECOG.
4. Ожидаемая продолжительность жизни не менее 12 недель.
5. Проведение ранее стандартной терапии заболевания.
6. Срок после предшествующей терапии (оперативного лечения или лучевой
терапии) не менее 4-х недель.
7. Восстановление после осложнений предыдущего лечения (допускается наличие
нежелательных явлений 1 ст.).
8. Лабораторные показатели:
• отсутствие признаков токсичности 2 и более степеней.
• повышение трансаминаз не выше 2 ст. при поражении печени, повышение
щелочной фосфатазы не выше 3 ст. при поражении костей
Критерии исключения из исследования:
1. Беременность или кормление грудью.
2. Декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний.
3. Терапия системными кортикостероидами и/или другими иммунодепрессантами
в течение 4 недель до начала исследования или высокая вероятность
необходимости их применения на протяжении исследования для лечения
интеркуррентной патологии.
4. Метастатическое поражение головного мозга и/или мозговых оболочек.
5. Наличие острого инфекционного процесса.
6. Аутоиммунные заболевания (кроме витилиго).
7. Психиатрические расстройства или неспособность больного следовать
процедурам исследования.
8. Одновременное включение в другое клиническое исследование с другим
исследуемым препаратом.
9. Сопутствующая противоопухолевая терапия.
10. Первично-множественный характер опухолевого заболевания.
54
Критерии исключения из исследования в процессе лечения:
1. Непереносимая токсичность терапии.
2. Появление рентгенологически или клинически подтвержденных данных,
свидетельствующих о прогрессировании опухоли.
3. Отказ больного от продолжения участия в исследовании.
4. Не выполнение пациентом необходимых процедур исследования.
При прогрессировании заболевания пациентам выполнялось молекулярногенетическое исследование для определения уровня экспрессии генов и
антигенов. Все пациенты получали первую линию химиотерапии согласно
рекомендациям NCCN. Перед первым циклом химиотерапии и перед каждым
последующим
больным
проводилось исследование содержания
основных
субпопуляций иммунокомпетентных клеток, а также выполнялось исследование
основных клинических и биохимических показателей крови и мочи. Перед
каждым циклом оценивалась токсичность предыдущего курса химиотерапии. При
необходимости дозы препаратов редуцировались. После каждых двух циклов
химиотерапии проводилась оценка эффективности лечения согласно критериям
RECIST 1.1. Химиотерапия проводилась до прогрессирования заболевания либо
до максимального ответа. После достижения максимального эффекта больных
оставляли под наблюдением.
2.5.2. Оценка клинической эффективности проводимой цитотоксической
терапии
Оценка клинической эффективности терапии проводилась согласно
критериям RECIST v 1.1. Основу классификации составляло измерение размеров
опухоли при помощи методов лучевой диагностики (рентгенографии, КТ, МРТ,
УЗИ) и эндоскопических методов. В соответствии с критериями RECIST
опухолевые очаги подразделяются на два типа: измеряемые - объемное
образование, выявляемое и составляющее по наибольшему диаметру при шаговом
КТ ≥ 20мм, а при СКТ ≥ 10мм; не измеряемые – объемное образование,
выявляемое и составляющее по наибольшему диаметру при шаговом КТ < 20мм, а
при СКТ < 10мм.
55
2.5.3. Статистический анализ
Статистический анализ полученных данных проводился с использованием
систем статистической обработки IBM SPSS Statistics, v. 21. Для анализа
использованы методы описательной статистики, анализ выживания проведен с
применением метода Каплана-Мейера, корреляционного анализа.
2.6. Дизайн исследования: изучение клинического применения дендритноклеточных вакцин у больных саркомами мягких тканей
В исследуемую группу было включено 9 больных с морфологически
подтвержденным диагнозом сарком мягких тканей. Дизайн работы представлен
на Рисунке 3.
Рисунок 3. Дизайн исследования использования ДК вакцины у больных
саркомами мягких тканей
2.6.1. Критерии включения
В исследование включались сведения о больных диссеминированной
саркомой
мягких
химиотерапии.
тканей
Диагноз
с
прогрессированием
злокачественной
на
фоне
опухоли
стандартной
подтверждался
гистологическим и, при необходимости, иммуногистохимическим исследованием.
Из морфологических вариантов были представлены синовиальные саркомы,
злокачественные фиброзные гистиоцитомы, лейомиосаркомы, внескелетные
хондросаркомы, злокачественные шванномы, липосаркомы, рабдомиосаркомы
(альвеолярные, эмбриональные), фибросаркомы.
56
Всем больным, включенным в исследование, проводилось молекулярногенетическое исследование для определения следующих маркеров: NY-ESO-1,
MAGE, MGMT, c-kit, PDGFRA, PDGFRB, Top2A, b-tubulin, ALK, PIK3CA.
Критериями включения явились:
1. Наличие письменного информированного согласия пациента.
2. Возраст старше 18 лет.
3.
Гистологически
подтвержденный
диагноз
синовиальной
саркомы,
злокачественной фиброзной гистиоцитомы, лейомиосаркомы, хондросаркомы,
злокачественной шванномы, липосаркомы, рабдомиосаркомы и фибросаркомы.
4. Наличие экспрессии РТА.
5. Наличие объективно оцениваемых и измеряемых опухолевых очагов.
6. Функциональный статус по Карновскому > 60 или 0-2 балла по шкале ECOG.
7. Ожидаемая продолжительность жизни не менее 12 недель.
8. Проведение ранее стандартной терапии заболевания.
9. Срок после предшествующей химио-, радио- и иммунотерапии не менее 4-х
недель.
10. Восстановление состояния и показателей крови после предыдущего лечения
(допускается наличие нежелательных явлений 1 ст.).
11. Лабораторные показатели:
• отсутствие признаков токсичности 2 и более степеней.
• повышение трансаминаз не выше 2 ст. при поражении печени и щелочной
фосфатазы не выше 3 ст. при поражении костей.
Критериями исключения из исследования являются:
1. Проведенная лучевая терапия на первичный очаг, до взятия материала для
исследования РТА.
2. Отсутствие оценки эффективности лекарственной терапии.
3. Беременность или кормление грудью.
4. Декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний.
5. Терапия системными кортикостероидами и/или другими иммунодепрессантами
в течение 4 недель до начала исследования или высокая вероятность
57
необходимости их применения на протяжении исследования для лечения
интеркуррентной патологии.
6. Метастатическое поражение головного мозга и/или мозговых оболочек.
7. Наличие острого инфекционного процесса.
8. Наличие воспалительного процесса либо рубцовых изменений кожи в местах
предполагаемого введения вакцины.
9. Аутоиммунные заболевания (кроме витилиго).
10. Психиатрические расстройства или неспособность больного следовать
процедурам исследования и предоставить информированное согласие.
11. Одновременное включение в другое клиническое исследование с другим
исследуемым препаратом.
12. Сопутствующая противоопухолевая терапия.
13. Первично-множественные опухоли.
2.6.2. Режим вакцинотерапии
Введение вакцины осуществлялся 1 раз в 2 недели (первые два введения),
затем 1 раз в 21 день (2 введения), затем каждые 28 дней. Всего 14 введений в
течение одного года или до прогрессирования заболевания.
График процедур и дни вакцинации:
D -7
1. Забор крови для приготовления АДКВ.
2. Забор крови для определения содержания основных субпопуляций лимфоцитов
и моноцитов и их функциональной активности.
D 0, 14, 35, 56, ….. (и т.д, всего 14 введений)
1. Забор крови для оценки специфического противоопухолевого иммунного
ответа (тесты ELISA, ELISpot).
2. Забор крови для оценки содержания основных субпопуляций лимфоцитов и
моноцитов и их функциональной активности.
3. Клинический анализ крови.
58
4. Физикальное обследование:
- Измерение веса, АД, температуры, ЧСС.
- Оценка физической активности по шкале ECOG.
5. Оценка нежелательных явлений.
6. Оценка сопутствующей терапии.
7. Внутримышечное введение циклофосфамида 300 мг.
D 3 (и соответствующие дни 12 введений):
1. Оценка нежелательных явлений.
2. Оценка сопутствующей терапии.
3. Введение АДКВ внутрикожно паравертебрально в 4 точки.
D 21, 56 и далее….. (соответствующие дни каждые 2 вакцинации, всего 5 точек)
1. Забор крови для приготовления АДКВ.
D 49-D 56
1. Оценка
эффективности противоопухолевой терапии (до забора крови на
следующую вакцину).
По
показаниям
во
время
лечения
могут
выполняться
любые
диагностические процедуры в любое время.
2.6.3. Критерии оценки
На протяжении всего исследования производилась оценка нежелательных
явлений, лабораторных показателей у каждого пациента. Все токсические
реакции оценивались в соответствии со шкалой токсичности NCIC-CTC, v.4.
Оценка клинической эффективности иммнунотерапии проводилась в
соответствии с критериями irRECIST, оценка эффективности химиотерапии
проводилось в соответствии с критериями RECIST.
Определение
6
месячной
медианы
времени
до
прогрессирования
проводилось согласно условиям разработанного протокола исследования для
удобства сравнения двух вариантов лечения.
Были определены следующие иммунологические параметры:
59
1) Поствакцинальные реакции (гиперчувствительность замедленного типа и
«bystander effect») через 24 и 48 ч.
2) Высокоспецифичные лабораторные тесты (ELISA), проводимые перед каждой
нечетной вакцинацией, в дни визитов и после окончания курса лечения в период
наблюдения.
3) Содержание субпопуляций лимфоцитов и моноцитов и их функциональная
активность.
Оценка экспрессии РТА и маркеров чувствительности к цитостатикам (btubulin, Top2a, MAGE-A3, NY-ESO-1, MGMT) производилась с помощью RTPCR. Оценивался уровень экспрессии антигенов и маркеров чувствительности в
опухолевой ткани, а также, в случае наличия метастатических очагов,
выполнялась
биопсия
этих
очагов
и
исследование
экспрессии
после
химиотерапевтического лечения.
2.6.4. Оценка содержания основных субпопуляций иммунокомпетентных
клеток
Для
исследования
содержания
основных
субпопуляций
иммунокомпетентных клеток проводился забор венозной крови пациента в
вакутейнер - BD Vacuteiner (Beeron Dickinson, США) содержащий ЭДТА, объемом
1 мл. Кровь пациента разделялась на 8 пробирок равным объемом по 50 мкл с
помощью дозатора. После внесения в пробирки исследуемого образца, в каждую
из пробирок вносились соответствующие антитела, меченые соответствующим
флюорохромом из набора Simultest IMK-Lymphocyte (Beeron Dickinson, США)
(Таблица 5).
После добавления антитела проба перемешивалась на автоматическом
миксере Digital Vortex Mixer (Fisher Scientific, США) в течение 10 секунд на
скорости 3000 об/мин. После смешивания проводилась инкубация пробы при
комнатной температуре в защищенном от попадания света месте в течении 20
минут. По окончанию инкубации для лизирования эритроцитов добавлялся
разведенный в дистиллированной воде лизирующий раствор, состоящий из 15%
60
формальдегида и 50% диэтиленгликоля, в неопасном солевом растворителе BD
Simultest
IMK-Lymphocyte
Lysing
Solution
(Beeron
Dickinson,
США)
в
соотношении 1/10 в объеме 2 мл. Проба с внесенным лизирующим раствором
перемешивалась на автоматическом миксере Digital Vortex Mixer (Fisher Scientific,
США) в течение 10 секунд при скорости 3000 об/мин.
Таблица 5. Список антител для выполнения исследования содержания основных
субпопуляций иммунокомпетентных клеток
Пробирка
№
1
Антитело
Флюорохром
LeucoGATE CD45/CD14
2
Control IgG1/IgG2a
3
CD 3/CD19
4
CD3/CD4/HLA-DR
5
CD3/CD4/HLA-DR
6
CD3/CD16+CD56/HLA-DR
7
CD3/CD4/CD8
8
CD25/CD127/CD4
FITC labeled CD 45 clone 2D1/PE
labeled CD14 clone MΦP9
FITC labeled IgG1 clone X40/ PE
labeled IgG2a clone X39
FITC labeled CD3, clone SK7/PE
labeled CD19, clone 4G7
FITC labeled CD3 clone SK7/PE
labeled CD4 clone SK3/PerCP-Cy 5.5
HLA-DR
FITC labeled CD3 clone SK7/PE
labeled CD4 clone SK3/PerCP-Cy 5.5
HLA-DR
FITC labeled CD3 clone SK7/PE
labeled CD16 clone B73.1+PE labeled
CD56 clone MY31/PerCP-Cy 5.5
HLA-DR
FITC labeled CD3 clone SK7/PE
labeled CD4 clone SK3/PE labeled
CD8 clone SK1
FITC CD25/PE labeled CD127/PE
labeled CD4
Далее в защищенном от света месте при комнатной температуре проба
выдерживалась в течении 10 минут. После окончания выдержки, проба
центрифугировалась при скорости 1300 об/мин в течение 5 минут в аппарате
Heraeus Labofuge 400 Centrifuges (Thermo, США). После центрифугирования из
пробы удалялась надосадочная жидкость и вносился 1 мл промывочного раствора
CellWASH (Beeron Dickinson, США), который перемешивался на автоматическом
61
миксере Digital Vortex Mixer (Fisher Scientific, США) в течение 10 секунд при
скорости 3000 об/мин. После промывки проба повторно центрифугировалась при
скорости 1300 об/мин в течение 5 минут в аппарате Heraeus Labofuge 400
Centrifuges (Thermo, США). Повторно удалялась надосадочная жидкость и
вносилось 0,5 мл промывочного раствора CellWASH (Beeron Dickinson, США),
который перемешивался на автоматическом миксере Digital Vortex Mixer (Fisher
Scientific, США) в течение 10 секунд при скорости 3000 об/мин. После
перемешивания, проба анализировалась методом проточной цитометрии на
приборе FACS Calibur (Beeron Dickinson, США). Анализируемые показатели
представлены в Таблице 6.
Таблица 6. Основные субпопуляции иммунокомпетентных клеток
Номер
Показатель
1
T- лимфоциты (CD3+CD19-)
2
В- лимфоциты (CD3- CD19+):
3
T- хелперы (CD3+CD4+)
4
Активированные Т-хелперы (CD3+CD4+HLA-DR+)
5
Активированные Т-хелперы (CD4+CD25+)
6
Цитотоксические Т-лимфоциты (СD3+СD8+)
7
Активированные цитотоксические Т-лимфоциты (CD3+CD8+HLADR+)
8
Двойные положительные СD4/CD8 Т-лимфоциты (CD3+CD4+CD8+)
9
NK-клетки(СD3-СD16+56+)
10
NKT-клетки, NKT-подобные лимфоциты, γδ-Т-клетки
(СD3+СD16+56+)
11
Т-регуляторные лимфоциты (CD4+CD25brightCD127)
12
Иммунорегуляторный индекс (CD4+/CD8+)
62
2.6.7. Статистический анализ
Статистический анализ полученных данных проводился с использованием
систем статистической обработки IBM SPSS Statistics, v. 21. Для анализа
использованы методы описательной статистики, анализ выживания проведен с
использованием
метода
Каплана-Мейера
и
многофакторного
анализа
с
применением COX регрессии.
3. Результаты
В исследование были включены сведения о 162 пациенте с морфологически
верифицированным диагнозом саркома мягких тканей. Средний возраст составил
44,1 год (от 18 до 84 лет). В данной популяции больных преобладали женщины 90 (55,6%), мужчины составляли 72 (44,4%). В Таблице 7 показано распределение
больных по гистологическому типу опухоли.
Таблица 7. Распределение больных по гистологическому типу опухоли
Гистологический тип
Количество
больных, n
Относительное
значение, %
Злокачественная фиброзная
гистиоцитома
36
22,3
Лейомиосаркома
35
21,6
Синовиальная саркома
29
17,9
Злокачественная шванома
17
10,5
Липосаркома
10
6,2
Эпителиоидная саркома
8
4,9
Веретеноклеточная саркома
7
4,3
Рабдомиосаркома
6
3,7
Хондросаркома
5
3,1
Эмбриональная рабдомиосаркома
5
3,1
Светлоклеточная саркома
2
1,2
Альвеолярная саркома
2
1,2
Всего
162
100
63
В Таблице 8 показано распределение больных в зависимости от
расположения первичного очага: у 75 (45,3%) пациентов опухоль локализовалась
на конечности, у 12 (7,2%) - на туловище, у 29 (17,9%) – в забрюшинном
пространстве и в 46 (30%) наблюдениях первичный очаг располагался на других
частях тела (Рисунок 4). У 28,4% (n=46) больных было выявлено первично –
метастатическое заболевание. На момент включения больных в исследование у
78,4 % (n=127) пациентов были выявлены метастазы в легкие. В 13% (n=21)
случаев метастазы выявлялись в лимфатических узлах средостения и костях, в
11% (n=18) - в забрюшинном пространстве и в 8,6 % (n=14) наблюдениях - в
мягких тканях. Менее чем в 5% (n=8) случаев метастазы выявлялись в:
забрюшинных лимфатических узлах, влагалище, печени и головном мозге.
Локальный рецидив диагностирован у 47,5 % (n=74) больных, получавших
лечение.
Таблица 8. Распределение больных по локализации первичного очага
Локализация
Абсолютное
значение, n
Относительное
значение, %
Верхняя конечность левая
8
4,5
Верхняя конечность правая
9
5,2
Нижняя конечность левая
35
21,4
Нижняя конечность правая
23
14,2
Туловище
12
7,2
Средостение
5
2,2
Забрюшинное
пространство
29
17,9
Шея
8
4,5
Мягкие ткани ягодичных
областей и тазовой области
8
8
Матка
18
11,1
Молочная железа
1
0,6
64
Легкое
2
1,1
Яичко
1
0,6
Сердце
3
1,5
Всего
162
100
Рисунок 4. Распределение больных по локализации первичного очага
Ста двадцати одному пациенту (74,7%) проведена 1-я линия химиотерапии,
35 (21,6%) - 2-ая линия, 5 (3,1%) пациентов получали 3-ю линию и один (0,6%)
больной - 4-ю линию лекарственного лечения. В дальнейшем в связи с малой
выборкой все эти больные, получившие 2 и более линии химиотерапии,
объединены в одну группу, их число составило 41 (25,3%). Графически эти
данные представлены на Рисунке 5.
65
Рисунок 5. Распределение больных по линиям лекарственного лечения
Все больные получали лекарственное лечение согласно международным
рекомендациям NCCN 2012 года по лечению сарком мягких тканей. В Таблице 9
указаны режимы химиотерапии, которые применялись у больных в первой линии
лекарственного лечения. В Таблице 10 представлены режимы химиотерапии 2 и
последующих линий.
Таблица 9. Режимы лекарственного лечения больных саркомами мягких тканей 1ой линии (n=121)
Режим химиотерапии
Абсолютное значение,
n
Относительное значение,
%
AI1
42
34,8
31
25,6
MAID
17
14
Доксорубицин
11
9,2
EVAIA4
5
4,1
Таксотер, Гемцитабин
3
2,5
VAC5
2
1,7
Ифосфамид
2
1,7
Эндоксан, Метотрексат
1
0,8
IE6
1
0,8
CyVADIC
2
3
66
CMD7
1
0,8
Дакарбазин
1
0,8
Цисплатин, Доксорубицин
1
0,8
Пазопаниб
1
0,8
Цисплатин, Ифосфамид
1
0,8
Таксотер
1
0,8
121
100
Всего
1
2
AI – доксорубицин, ифосфамид; CyVADIC – циклофосфан, винкристин,
дакарбазин, доксорубицин; 3MAID – ифосфамид, доксорубицин, дакарбазин;
4
EVAIA – этопозид, винкристин, актиномицин Д/доксорубицин, ифосфамид;
5
VAC – циклофосфан, доксорубицин, винкристин; 6IE – ифосфамид, этопозид;
7
CMD – цисплатин, винбластин, дакарбазин.
Основная
часть
опухолей
была
представлена
злокачественными
фиброзными гистиоцитомами, лейомиосаркомами и синовиальными саркомами.
Чаще опухоли располагались на конечностях и в забрюшинном пространстве.
Большинство больных получали стандартные режимы химиотерапии.
Таблица 10. Режимы лекарственного лечения больных саркомами мягких тканей
2-ой и последующих линий (n=41)
Режим химиотерапии
Абсолютное значение, n
Относительное значение,
%
АДКВ
9
22
AI
8
19,5
Таксотер, Гемцитабин
5
12,2
CyVADIC
4
9,8
MAID
3
7,3
IE
3
7,3
Реаферон
3
7,3
Эндоксан, Метотрексат
2
4,9
Доксорубицин
2
4,9
EVAIA
1
2,4
Гливек
1
2,4
Всего
41
100
67
3.1. Оценка факторов влияющих на прогноз и течение заболевания у
больных саркомами мягких тканей
Для определения значимых факторов у больных саркомами мягких тканей
был проведен анализ выживаемости методом Каплана-Мейера, результаты
которого представлены в Таблице 11. Анализ времени до прогрессирования (TTP)
в
группах,
разделенных
по
полу,
локализации
первичного
очага,
морфологическому типу опухоли, наличию локального рецидива, первичного
метастатического заболевания, не показал достоверных различий (р>0,05). В
группе больных диссеминированной формой саркомы мягких тканей, которые
были ранжированы в зависимости от локализации метастазов, была отмечена
тенденция к уменьшению медианы времени до прогрессирования при наличии
метастазов в легких (р=0,08) по сравнению с больными, у которых метастазов в
легких не определялось: 7±0,99 мес. (95% ДИ; 5,04-8,95) и 10±2,03 мес. (95% ДИ;
6,01-13,98) соответственно. Наличие метастазов в других органах на показало
достоверных различий (р=0,42) в медиане времени до прогрессирования: 6±1,16
мес. (95% ДИ; 3,72-8,27) у больных с метастазами и 9±0,91 мес. (95% ДИ; 76210,79) у пациентов без метастатического поражения.
Таблица 11. Прогностические факторы у больных саркомами мягких тканей
Фактор
Количество
больных, n
1
2
Медиана времени до
прогрессирования,
мес.
3
95% ДИ
χ2
Уровень
значимости, p
4
5
6
Пол
Мужчины
55
6±1,37
3,31-8,68
0,087
0,7
Женщины
66
9±1,05
Первично метастатическое заболевание
6,93-11,06
Да
Нет
9±1,01
8±1,24
6,55-11,44
6,01-9,98
1,28
0,2
7±0,99
10±2,03
5,04-8,95
6,01-13,98
2,89
0,08
34
85
Метастазы в легких
Да
Нет
91
27
Метастазы в других органах
68
Да
70
Нет
48
Локальный рецидив
6±1,16
3,72-8,27
9±0,91
7,2-10,79
0,63
0,4
Есть
52
8±1,49
Нет
66
7±1,24
Морфологический тип опухоли
5,07-10,92
4,56-9,43
0,45
0,5
Мышечные
Не мышечные
8±2,81
8±0,99
2,48-13,51
6,04-9,95
0,65
0,4
8±1,66
7±2,7
8±1,24
4,73-11,26
1,69-12,3
5,56-10,43
2,11
0,3
34
86
Локализация первичного очага
Конечность
Туловище
Внутренние
органы
58
20
43
Проведенный анализ показал, что такие факторы как наличие метастазов в
легких и других органах, морфологический тип опухоли и локализация
первичного очага не влияют на прогноз заболевания и в дальнейшем в анализ не
включались.
3.2. Оценка эффективности 1-ой линии химиотерапии у больных саркомами
мягких тканей
3.2.1. Оценка медианы времени до прогрессирования
Проведенный анализ эффективности 1-ой линии химиотерапии показал, что
6-ти месячное время без прогрессирования было зарегистрировано у 74 (61,2%)
больных саркомами мягких тканей, медиана времени до прогрессирования
составила 9,3 мес. (95% ДИ; 6,4-9,5).
В результате разведочного анализа наиболее активными лечебными
режимами для данной категории больных оказалась химиотерапия с включением
ифосфамида и доксорубицина, что согласуется со стандартами терапии больных
этой категории. В Таблице 12 представлен анализ больных по группам: группа А
– больные саркомами мягких тканей, которые получали монотерапию или
комбинированное лечение, в схему лекарственной терапии которой входил только
один из препаратов ифосфамид или доксорубицин; группа В – комбинированная
химиотерапия с включением одновременно доксорубицина и ифосфамида.
69
Анализ в указанных группах показал, что медиана времени до прогрессирования у
больных группы А составила 3±0,77 мес. (95% ДИ; 1,47-4,52), группы В - 8±0,84
мес. (95% ДИ; 6,35-9,65) (Рисунок 6). Медиана времени до прогрессирования в
подгруппах больных, при лекарственном леении которых использовались
ифосфамид или циклофосфан составила 8±0,97 мес. (95% ДИ; 6,08-9,91),
в
подгруппе без данных препаратов - 3±0,69 мес. (95% ДИ; 1,64-4,35) однако эти
сведения оказались статистически недостоверными (р=0,068). Значимые отличия
(р=0,01) выявлены при анализе подгрупп пациентов, в терапии которых
использовался или не применялся доксорубицин (Рисунок 7): 8±0,86 мес. (95%
ДИ; 6,3-9,7) и 3±0,81 мес. (95% ДИ; 1,41-4,58) соответственно.
Таблица 12. Медиана времени до прогрессирования у больных саркомами мягких
тканей, получавших 1-ую линию лекарственного лечения, в зависимости от
режима химиотерапии
Фактор
Количество
больных, n
Медиана времени до
прогрессирования,
мес.
95% ДИ
χ2
Уровень
значимости, p
3,9
9
0,046
Режимы химиотерапии
Группа А
24
3±0,77
1,47-4,52
Группа В
97
8±0,84
6,35-9,65
Химиотерапия с включением ифосфамида и циклофосфана
Да
101
8±0,97
6,08-9,91
Нет
20
3±0,69
1,64-4,35
3,3
1
0,068
6,6
6
0,01
Химиотерапия с включением доксорубицина
Да
108
8±0,86
6,3-9,7
Нет
13
3±0,811
1,41-4,58
70
Рисунок 6. Оценка времени до прогрессирования у больных саркомами мягких
тканей, получавших 1-ую линию лекарственного лечения
71
Рисунок 7. Оценка времени до прогрессирования у больных саркомами мягких
тканей, получавших 1-ую линию лекарственного лечения, в зависимости от
включения в схему лечения доксорубицина
Углубленный анализ групп больных саркомами мягких тканей, у которых
была наиболее эффективна 1-я линия химиотерапии показал, что пациенты,
имевшие иммуногистохимически подтвержденный мышечный тип опухоли
(рабдомиосаркомы, лейомиосаркомы), имели более длительную медиану времени
до прогрессирования, получая комбинированную терапию с включением
одновременно двух препаратов – ифосфамида/циклофосфана и доксорубицина,
что представлено в Таблице 13, данный показатель составил 10±1,63 мес. (95%
ДИ; 6,78-13,21), в группе же, где больные не получали данные препараты,
медиана приближалась к 3±0,36 мес. (95% ДИ; 2,27-3,72) (Рисунок 8).
72
Таблица 13. Медиана времени до прогрессирования у больных саркомами мягких
тканей, получавших 1-ую линию лекарственного лечения в зависимости от
режимов химиотерапии и типа опухоли
Фактор
χ2
Количество
Медиана времени до 95% ДИ
Уровень
больных, n
прогрессирования,
значимости,
мес.
p
Мышечный тип опухоли
Группа А*
11
3±0,36
2,27-3,72
Группа В**
22
10±1,63
6,78-13,21
5,92
0,019
0,22
0,75
Не мышечный тип опухоли
Группа А*
13
8±3,19
1,74-14,25
Группа В**
75
8±1,35
5,35-10,64
*Группа А – больные саркомами мягких тканей которые получали
монотерапию или комбинированное лечение в схему которой входил только один
из препаратов ифосфамид или доксорубицин
**Группа В – комбинированная химиотерапия с включением одновременно
доксорубицина и ифосфамида
73
Рисунок 8. Оценка времени до прогрессирования у больных мышечным типом
сарком мягких тканей в зависимости от режима лекарственного лечения в 1-ой
линии
В группе больных с немышечным типом опухоли (синовиальные саркомы,
липосаркомы, веретеноклеточные саркомы и др.) достоверных различий в
медиане времени до прогрессирования не было (р=0,75) (Рисунок 9).
74
Рисунок 9. Оценка времени до прогрессирования у больных немышечным типом
сарком мягких тканей в зависимости от режима лекарственного лечения в 1-ой
линии
Анализ
тенденцию
влияния
препаратов,
повышения
используемых
чувствительности
опухоли
при
к
лечении,
показал
химиотерапии
с
доксорубицином (р=0,074) в группе больных с мышечным типом образования
(Таблица 14), медиана времени до прогрессирования у них составила 9±2,59 мес.
(95% ДИ; 3,92-14,07), в группе пациентов с мышечными саркомами, не
получившей доксорубицин, показатель был 3±0,59 мес. (95% ДИ; 1,82-4,17)
(Рисунок 10). У больных с немышечным типом опухоли такой зависимости
выявлено не было (р=0,15).
75
Таблица 14. Медиана времени до прогрессирования у больных саркомами мягких
тканей получавших 1-ую линию лекарственного лечения в зависимости от типа
опухоли и включения в схему лечения доксорубицина
Фактор
95% ДИ
χ2
Количество
Медиана
Уровень
больных, n
времени до
значимости,
прогрессирова
p
ния, мес.
Мышечный тип опухоли
С доксорубицином
26
9±2,59
3,92-14,07
Без доксорубицина
7
3±0,59
1,82-4,17
3,18
0,074
2,01
0,15
Немышечный тип опухоли
С доксорубицином
82
8±1,41
5,25-10,74
Без доксорубицина
6
4±2
0,08-7,92
76
Рисунок 10. Оценка времени до прогрессирования у больных мышечным типом
сарком мягких тканей в зависимости от включения в схему доксорубицина в 1-ой
линии химиотерапии
Образования с гистотипом мышечной опухоли были более чувствительны к
ифосфамиду
или
циклофосфану
(Таблица
15),
медиана
времени
до
прогрессирования в этой когорте больных составила 9±1,79 мес. (95% ДИ; 5,5212,47). В группе больных, у которых эти препараты не входили схему лечения,
медиана времени до прогрессирования не превышала 2 месяцев (р=0,002)
(Рисунок 11).
77
Таблица 15. Медиана времени до прогрессирования у больных саркомами мягких
тканей получавших 1-ую линию лекарственного лечения в зависимости от
включения в схему лечения ифосфамида или циклофосфана и типа опухоли
Фактор
С ифосфамдиом или
циклофосфаном
Без ифосфамида
или циклофосфана
С ифосфамдиом или
циклофосфаном
Без ифосфамида
или циклофосфана
Количество
больных, n
Медиана
времени до
прогрессирован
ия, мес.
95% ДИ
Мышечный тип опухоли
25
9±1,79
5,5212,47
8
2
нет
Немышечный тип опухоли
76
8±1,35
1,355,33
12
8±4,66
0,0017,13
78
χ2
Уровень
значимости,
p
9,56
0,002
0,003
0,95
Рисунок 11. Оценка времени до прогрессирования у больных мышечным типом
сарком мягких тканей в зависимости от включения в схему 1-ой линии
химиотерапии ифосфамида или циклофосфана
Анализ медианы времени до прогрессирования у больных саркомой мягких
тканей показал, что в качестве первой линии у больных мышечным типом
опухоли приоритетно использование химиотерапии с сочетанным применением
доксорубицниа и ифосфамида. Для больных немышечным типом опухоли
использование доксорубицина и ифосфамида не показало значимой разницы в
медиане времени до прогрессирования по сравнению с другими режимами
химиотерапии.
79
3.2.2. Оценка эффективности 1-ой лини лекарственного лечения
Проведенная оценка количества объективных ответов в зависимости от
проводимой химиотерапии представлена в Таблице 16. Частота объективных
ответов у больных, получавших 1-ю линию химиотерапии, составила 23,1%.
Таблица 16. Оценка эффективности химиотерапии у больных саркомой мягких
тканей получавших 1-ю линию химиотерапии
Показатель
Полный
регресс
n
%
+ 28
23,1
Стабилизация
60
49,6
Прогрессирование
33
27,3
Всего
121
100
частичный регресс
В Таблице 17 представлено сравнение количества объективных ответов и
контроля заболевания на проведенную химиотерапию в зависимости от режима
лечения. Больные были поделены на две группы: группа А – больные саркомами
мягких тканей, которые получали монотерапию или комбинированное лечение, в
схему которой входил только один из препаратов ифосфамид или доксорубицин;
группа В – пациенты, в лечение которых использована комбинированная
химиотерапия с включением одновременно доксорубицина и ифосфамида.
Анализ показал, что в группе В что частота объективных ответов составила 26,8%
(26 больных), в группе А этот показатель зарегистрирован лишь у 8,3% (2
пациента), различия оказались на грани статистической достоверности (p=0,06).
Стабилизация заболевания встречалась у 11 (45,9%) пациентов из группы А и у 49
(50,5%) пациентов из группы В (p=0,82). Прогрессирование заболевания в два
раза чаще выявлялось у больных группы А, чем из группы В (11 пациентов или
45,8% и 22 или 22,7%), разница статистически достоверна (р=0,03).
80
Таблица 17. Эффективность химиотерапии у больных саркомами мягких тканей,
получавших 1-ю линию химиотерапии, в зависимости от использования схемы
лечения
Группа А*
Показатель
Группа В*
p
n
%
n
%
2
8,3
26
26,8
0,06
Стабилизация
11
45,9
49
50,5
0,82
Прогрессирование
11
45,8
22
22,7
0,03
Всего
24
100
97
100
Полный регресс +
частичный регресс
У больных, получавших химиотерапию с включением ифосфамида,
количество объективных ответов было достоверно выше (p=0,02) по сравнению с
режимами без включения в схему лечения ифосфамида или циклофосфана,
показатель был зафиксирован у 28 (27,8%) пациентов (Таблица 18). Реже у этих
больных было выявлено и прогрессирование заболевания (22 или 21,7%), в группе
без использования ифосфамида и циклофосфана частота объективных ответов
составила 55% (11 больных) (р=0,003).
Таблица 18. Эффективность химиотерапии у больных саркомами мягких тканей,
получавших 1-ю линию химиотерапии, в зависимости от включения в схему
лечения ифосфамида
Режимы с включением
Режимы без
ифосфамида и
ифосфамида или
циклофосфана
циклофосфана
Показатель
p
n
%
n
%
28
27,8
0
0
0,02
Стабилизация
51
50,5
9
45
0,8
Прогрессирование
22
21,7
11
55
0,003
Всего
101
100
20
100
Полный регресс +
частичный регресс
81
Тот же анализ был проведен и с пациентами с включением или без
включения в схемы химиотерапии доксорубицина (Таблица 19). Число
объективных ответов в групппе, получивших доксорубицин составило 24,1% (26
случаев), в группе без доксорубицина - 15,4% (2 пациента). Различия были не
достоверны (р=0,54).
Таблица 19. Эффективность химиотерапии у больных саркомами мягких тканей,
получавших 1-ю линию химиотерапии, в зависимости от включения в схему
лечения доксорубицина
Показатель
Режимы с
Режимы без
доксорубицином
доксорубицина
p
n
%
n
%
26
24,1
2
15,4
0,52
Стабилизация
55
50,9
5
38,5
0,29
Прогрессирование
27
25
6
46,2
0,18
Всего
108
100
13
100
Полный регресс +
частичный регресс
3.3. Оценка эффективности 2-ой и последующих линий химиотерапии у
больных саркомами мягких тканей
3.3.1. Оценка медианы времени до прогрессирования
Проведенный
анализ
эффективности
2-ой
и
последующих
линий
химиотерапии показал, что 6-месячное время без прогрессирования наблюдалось
у 13 (31,7 %) больных, медиана времени до прогрессирования составила 3 мес.
(95% ДИ; 2,24-3,77).
В исследовании ТТР у больных, получавших 2-ю и последующие линии
лекарственного лечения, были выделены две группы: группа А – больные
саркомами мягких тканей, которые получали монотерапию или комбинированное
лечение, в схему которой входил только один из препаратов ифосфамид или
доксорубицин; группа В – больные, в комбинированное лечение которых были
82
включены одновременно два препарата: доксорубицин и ифосфамид.
Медиана
времени до прогрессирования в группе А составила 3±0,89 мес. (95% ДИ; 1,25-4,74),
в группе В - 4±0,3 мес. (95% ДИ; 3,4-4,59), различия между группами были не
достоверны (р=0,84). При анализе показателя в подгруппах в зависимости от режима
химиотерапии (Таблица 20), выяснилось, что у больных с включением в схему
ифосфамида или циклофосфана ТТР был 4±0,33 мес. (95% ДИ; 3,34-4,65), в
подруппе без оксазафосфоринов - 3±1,02 мес. (95% ДИ; 0,99-5). Достоверных
различий не выявлено (р=0,98). Медиана времени до прогрессирования в группе
больных, в схему лечения которых входил доксорубицин составила 4±0,21 мес. (95%
ДИ; 3,57-4,42), в группе без доксорубицина - 3±0,76 мес. (95% ДИ; 1,49-4,5) (р=0,67).
Таблица 20. Медиана времени до прогрессирования у больных саркомами мягких
тканей, получавших 2-ю и последующую линию лекарственного лечения, в
зависимости от режимов химиотерапии
Медиана
Фактор
Количество
времени до
больных, n
прогрессир
Уровень
95% ДИ
χ2
значимости,
p
ования, мес.
Режимы химиотерапии
Группа А*
25
3±0,89
1,25-4,74
0,03
Группа В**
16
4±0,3
3,4-4,59
6
0,84
Химиотерапия с включением ифосфамида и циклофосфана
Да
22
4±0,33
3,34-4,65
0,00
Нет
19
3±1,02
0,99-5,00
1
0,98
Химиотерапия с включением доксорубицина
Да
17
4±0,21
3,57-4,42
Нет
24
3±0,76
1,49-4,5
0,17
0,67
При сравнении традиционной химиотерапии и лечением дендритноклеточной вакциной была отмечена тенденция к увеличению медианы времени до
прогрессирования в группе больных, получавших вакцины, что представлено в
83
Таблице 21 и на Рисунке 12, показатель в этой группе составил 5±4,47 мес. (95%
ДИ; 0-13,76), в группе химиотерапии - 3±0,34 мес. (95% ДИ; 2,32-3,67) (р=0,16).
Таблица 21. Сравнение медианы времени до прогрессирования у больных
саркомами мягких тканей, получавших 2-ю и последующую линию химиотерапии
и вакцинотерапии
Фактор
Количество
больных, n
Медиана времени до
прогрессирования,
Уровень
95% ДИ
χ2
мес.
значимости,
p
ДК вакцина
9
5±4,47
0-13,76
Химиотерапия
32
3±0,34
2,32-3,67
1,9
0,16
Рисунок 12. Оценка времени до прогрессирования у больных саркомами мягких
тканей, получавших 2-ю и последующую линию лекарственного лечения либо ДК
вакцину
84
3.3.2. Оценка количества объективных ответов и контроля заболевания
В группе больных, получавших 2-ую и последующие линии лекарственного
лечения, полный и частичный регресс были зарегистрированы у 2 (4,9%)
больных, стабилизация определялась у 22 (53,7%) больных.
В Таблице 22 видно, что частота ремиссий зарегистрирована только в
группе А, больные которой получали химиопрепарат в режиме монотерапии (2
пациента или 12,5%) (p=0,14). Стабилизация заболевания зафиксирована у 8
(50%) из этой группы и 14 (56%) пациентов из группы, получавших 2-ю лини
двумя препаратами (доксорубицин и ифосфамид) (p=0,75).
Таблица 22. Эффективность химиотерапии у больных саркомами мягких тканей,
получавших 2-ю линию химиотерапии, в зависимости от использования одного из
активных препаратов
Группа А*
Группа В**
n
%
n
%
Уровень
значимости, p
Полный + частичный
регресс
2
12,5
0
0
0,14
Стабилизация
8
50
14
56
0,75
Прогрессирование
6
37,5
11
44
0,75
Всего
16
100
25
100
Показатель
Внутригрупповой анализ показал, что на фоне химиотерапии с включением
ифосфамида
количество
частичных
ремиссий
в
группе
с
включением
ифосфамида/циклофосфана составило 10,5%, в группе без данных препаратов
ремиссий выявлено не было (р=0,2) (Таблица 23).
Таблица 23. Эффективность химиотерапии у больных саркомами мягких тканей,
получавших 2-ю линию химиотерапии, в зависимости от включения в схему
лечения ифосфамида
Показатель
Режимы с
включением
85
Режимы без
включения
p
ифосфамида и
циклофосфана
ифосфамида и
циклофосфана
n
%
n
%
Частичный регресс
2
10,5
0
0
0,2
Полный регресс
0
0
0
0
1
Стабилизация
9
47,4
13
59,1
0,53
Прогрессирование
8
42,1
9
40,9
1
Всего
19
100
22
100
В группе больных, у которых применялся доксорубицин, ремиссии
составляли 5,9%, в группе без доксорубицина - 4,2% (р=1) (Таблица 24).
Таблица 24. Эффективность химиотерапии у больных саркомами мягких
тканей, получавших 2-ю линию химиотерапии, в зависимости от включения в
схему лечения доксорубицина
Показатель
Режимы с
доксорубицином
Режимы без
доксорубицина
p
n
%
n
%
Полный + частичный
регресс
1
5,9
1
4,2
1
Стабилизация
10
58,8
12
50
0,75
Прогрессирование
Всего
6
17
35,3
100
11
24
45,8
100
0,53
3.4. Влияние экспрессии NY-ESO-1 и MAGE A3 на общую выживаемость и
эффективность лекарственного лечения больных саркомами мягких тканей
Анализ влияния экспрессии РТА NY-ESO-1 и MAGE A3 антигенов на
общую выживаемость больных саркомами мягких тканей показал, что медиана
общей выживаемости в группах больных, у которых определялась экспрессия
РТА, не была достигнута.
При анализе ТТР на фоне 1-ой линии химиотерапии (Таблица 25) было
показано, что у больных с экспрессией NY-ESO-1 достоверно (р=0,036)
уменьшалась медиана времени до прогрессирования (6±4,04 мес. (95% ДИ; 0-
86
13,92)) по сравнению с группой больных, у которых экспрессии данного антигена
не отмечалось (12±0,36 мес. (95% ДИ; 4,83-19,16)) (Рисунок 13).
В Таблице 26 представлен анализ экспрессии MAGE A3, который не выявил
достоверных различий (р=0,663) в группах больных с экспрессией антигена
8±1,34 мес. (95% ДИ; 5,36-10,63) и без экспрессии MAGE A3 10±2,74 мес. (95%
ДИ; 4,62-15,37).
Таблица 25. Медиана времени до прогрессирования у больных саркомами мягких
тканей, получавших 1-ю линию лекарственного лечения, в зависимости
экспрессии NY-ESO-1 антигена
Фактор
Количество
больных
Медиана
95% ДИ
Есть экспрессия NYESO-1
9
6±4,04
0-13,92
12±0,36
4,8319,16
Нет экспрессии NYESO-1
36
87
Хиквадрат
Уровень
значимости
4,39
0,036
Рисунок 13. Оценка времени до прогрессирования методом Каплана-Мейера у
больных саркомами мягких тканей, получающих 1-ю линию лекарственного
лечения, в зависимости от экспрессии NY-ESO-1
Таблица 26. Медиана времени до прогрессирования у больных саркомами мягких
тканей, получавших 1-ю линию лекарственного лечения, в зависимости
экспрессии MAGE A3
Фактор
Медиана времени
Количество
до
больных, n прогрессирования
, мес.
Есть экспрессия MAGE
A3
12
Нет экспрессии MAGE
A3
33
В Таблице 27
8±1,34
10±2,74
95% ДИ
χ2
Уровень
значимости,
p
0,19
0,663
5,36-10,63
4,62-15,37
представлен сравнительный анализ усредненных данных
экспрессии РТА в группе больных саркомами мягких тканей с наличием
88
экспрессии одного антигена или одновременной экспрессией двух антигенов
MAGE A3 и NY-ESO-1.
Таблица 27. Медиана времени до прогрессирования у больных саркомами мягких
тканей, получавших 1-ю линию лекарственного лечения, в зависимости
экспрессии РТА
Фактор
Количество
больных, n
Медиана
времени до
прогрессирован
ия, мес.
95% ДИ
χ2
Уровень
значимости,
p
0,98
0,32
2,81
0,093
Экспрессия одного из антигенов
Есть экспрессия
одного антигена
16
Нет экспрессии
антигенов
29
8±1,54
12±3,51
4,98-11,01
5,1-18,89
Экспрессия одновременно двух антигенов
Есть экспрессия
одного антигена
5
Нет экспрессии
антигенов
40
2
11±1,92
7,15-14,84
В случае экспрессии одного из РТА выявлено уменьшение медианы
времени до прогрессирования. Вместе с тем, эти данные не были статистически
достоверными (р=0,32): в группе с экспрессией медиана составила 8±1,54 мес.
(95% ДИ; 4,98-11,01), в группе без экспрессии антигена - 12±3,51 мес. (95% ДИ;
5,1-18,89).
Экспрессия
одновременно
двух
антигенов
свидетельствует
о
тенденции (р=0,093) к снижению медианы времени до прогрессирования у
больных, получавших лекарственное лечение с одновременной экспрессией
антигенов - 2 мес. (учитывая небольшую выборку больных и количество
цензурированных
значений,
не
представляется
возможным
определить
доверительный интервал для данной группы больных). В группе больных с
одновременной экспрессией РТА медиана времени до прогрессирования
составила 11±1,82 мес. (95% ДИ; 7,15-14,84).
89
У всех больных, получавших 2-ю и последующие линии лекарственного
лечения, также проводилось определение уровня экспрессии РТА. Так, значение
экспрессии NY-ESO-1 антигена (Таблица 28) достоверно не влияло на медиану
времени до прогрессирования (р=0,1) в группах больных с экспрессией антигена
2±0,94 мес. (95% ДИ; 0,15-3,84) и без экспрессии данного антигена 4±1,35 мес.
(95% ДИ; 1,34-6,65).
Таблица 28. Медиана времени до прогрессирования у больных саркомами мягких
тканей, получавших 2-ю и последующую линию лекарственного лечения, в
зависимости экспрессии NY-ESO-1
Фактор
Количество
больных
Медиана
95% ДИ
Есть экспрессия
NY-ESO-1
8
2±0,94
0,15-3,84
Нет экспрессии
NY-ESO-1
11
4±1,35
Хиквадрат
Уровень
значимости
2,64
0,1
1,34-6,65
Экспрессия антигена MAGE A3 (Таблица 29) также не оказала достоверных
(p=0,209) различий в медиане времени до прогрессирования у больных с
экспрессией 3±1,09 мес. (95% ДИ; 0,85-5,14) и без экспрессии этого антигена
4±0,76 мес. (95% ДИ; 2,5-5,49).
Таблица 29. Медиана времени до прогрессирования у больных саркомами мягких
тканей, получавших 2-ю и последующие линии лекарственного лечения, в
зависимости экспрессии MAGE A3
Фактор
Количество
больных
Медиана
95% ДИ
Есть экспрессия
MAGE A3
5
3±1,09
0,85-5,14
Нет экспрессии
MAGE A3
14
4±0,76
90
2,5-5,49
Хиквадрат
Уровень
значимости
1,58
0,209
Проведенный анализ влияния синхронной экспрессии антигенов у больных
саркомами мягких тканей на медиану времени до прогрессирования на фоне
терапии 2-й и последующих линий лекарственного лечения (Таблица 30) показал,
что экспрессия одного антигена не оказывала статистически значимого влияния
на время до прогрессирования у больных саркомами мягких тканей и составила
3±1,49 мес. (95% ДИ; 0,07-5,92) против 4±1,23 мес. (95% ДИ; 1,58-6,42) у больных
без экспрессии антигена (р=0,11). Медиана времени до прогрессирования при
одновременной экспрессии NY-ESO-1 и MAGE A3 антигенов составила 2±1 мес.
(95% ДИ; 0,04-3,96) без экспрессии - 4±0,82 мес. (95% ДИ; 2,39-5,61).
Таблица 30. Медиана времени до прогрессирования у больных саркомами мягких
тканей, получавших 2-ю и последующие линии лекарственного лечения, в
зависимости экспрессии РТА
Фактор
Количество
больных
Медиана
95% ДИ
Хиквадрат
Уровень
значимости
2,48
0,11
2,1
0,14
Экспрессия одного из антигенов
Есть экспрессия
одного антигена
9
Нет экспрессии
антигенов
10
3±1,49
4±1,23
0,07-5,92
1,58-6,42
Экспрессия одновременно двух антигенов
Есть экспрессия
двух антигенов
4
Нет экспрессии
антигенов
15
2±1
4±0,82
0,04-3,96
2,39-5,61
У больных саркомами мягких тканей с высоким уровнем экспрессии NYESO-1 снижается эффективность химиотерапии. Уровень экспрессии MAGE A3
не показал своей значимости в качестве предиктивного маркера для больных
саркомами мягких тканей.
91
3.5. Оценка нежелательных явлений и клинической эффективности
вакцинотерапии на основе аутологичных дендритных клеток, нагруженных
аллогенным опухолевым лизатом, содержащим РТА
Индивидуальные характеристики больных саркомами мягких тканей
получавших ДК вакцину, представлены в Таблице 31.
Полных и частичных регрессов у данной группы больных зафиксировано
не было.
Медиана времени до прогрессирования в данной группе больных
составила 5±4,47 мес. (95% ДИ; 0-13,76)
Стабилизация заболевания встречалась у 5 (55,6%) больных, стабилизация
более 6 мес. у 4 (44,4%) пациентов, получавших вакцину, стабилизация более 12
мес. - у 2 (22,2%) , у 1 больного эффект сохранялся более 17 месяцев.
Прогрессирование заболевания было отмечено у 4 (44,4%) больных.
92
Таблица 31. Индивидуальная характеристика больных саркомами мягких тканей, получавших ДК вакцину
Больной
Диагноз
№
Возра
ст,
пол
1
2
3
1
Ш.,
43, Ж
Злокачественная
фиброзная
гистиоцитома
2
М., 46,
Ж
Синовиальная
саркома
3
К., 51,
Ж
Злокачественная
шванома
Экспрессия
Предшеств
ующее
лечение
Локализация
метастазов
4
Ответ на вакцинотерапию
Количество
вакцинаций
ГЗТ
Клинический
эффект
Время до
прогрессирования
8
9
10
11
Есть
1
+
PD
1 мес.
Есть
Нет
2
+
PD
1 мес.
ХЛ, ЛТ
Легкие,
лимфатические
узлы
средостения
Есть
Нет
4
+
PD
2 мес.
Нет
Есть
6
+
SD
5 мес.
Есть
Нет
16
+
SD
15 мес.
NYESO-1
MAGA
A3
5
6
7
ХЛ
Легкие,
забрюшинные
лимфатические
узлы
Есть
ХЛ
Легкие,
забрюшинные
лимфатические
узлы, мягкие
ткани
4
Н., 64,
Ж
Лейомиосаркома
ХЛ
Лимфатические
узлы малого
таза, локальный
рецидив
5
К., 23,
Ж
Синовиальная
саркома
ХЛ, ЛТ
Легкие
93
6
Г., 50,
М
Хондросаркома
ХЛ
Легкие
Нет
Нет
18
+
SD
17 мес.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
7
Х., 62,
Ж
Лейомиосаркома
ХЛ
Легкие
-
-
7
+
SD
9 мес.
ХЛ,ЛТ
Легкие,
лимфатические
узлы
средостения
Есть
Есть
3
+
PD
2 мес.
ХЛ
Легкие,
забрюшинные
лимфатические
узлы, мягкие
ткани
Нет
Нет
10
+
SD
11 мес.
8
9
Е., 60,
М
Т., 48,
Ж
Эмбриональная
рабдомиосаркома
Эпителиоидная
саркома
94
Токсичность
1-2
степени
наблюдалась
у
каждого
больного,
получавшего лечение ДК-вакциной, на протяжении 2-х введений в виде
лихорадки, которая не требовала прерывания лечения или применения
дополнительных препаратов для купирования осложнений. При дальнейшем
введении ДК-вакцины токсичность отмечалась менее чем в 10% случаев.
Учитывая отсутствие серьезных нежелательных явлений, отсутствие
различий между группами больных, получающих лекарственное лечение и
лечение ДК вакцинами, можно рассматривать применение ДК вакцины у
больных саркомой мягких тканей в качестве одного из вариантов 2-ой и
последующих линий лечения.
3.6. Оценка иммунологической активности химиотерапии и ДК вакцины
В анализ было включено 40 больных метастатическими саркомами
мягких тканей, девяти из них провели терапию ДК вакциной. Тридцать
одному больному проводилась 2-я и последующие линии лекарственного
лечения.
До начала 1-ого цикла химиотерапии или введения ДК вакцины, а
также перед каждым последующим циклом или введением вакцины
больным проводилась оценка субпопуляций иммунокомпетентных клеток
(СИК)
периферической
крови
(Таблица
33).
Все
больные
были
ранжированы на 3 группы в зависимости от начального содержания СИК
(выше нормы, норма и ниже нормы). Длительности наблюдения
составила 140 дней.
Проведенный анализ показал, что химиотерапия приводила к
снижению уровня лейкоцитов [r(t) = -0,94; p=0,001], абсолютного
содержания лимфоцитов [r(t)= -0,93; p=0,006], Т-лимфоцитов [r(t)= -0,8;
р=0,03]; относительного количества B-лимфоцитов [r(t)= -0,86; p=0,013].
Вместе с тем, отмечалась нормализация содержания NK и NKT-клеток
(p<0,05), снижение количества Т-регуляторных лимфоцитов [r(t) = -0,88;
p=0,009]
на
фоне
сохранения
стабильного
95
уровня
CD3+CD8+
цитотоксических
Т-клеток
(в
том
числе,
CD3+CD8+HLA-DR+
активированных (p>0,3)). При введении ДКВ отмечалась тенденция к
росту общего содержания лимфоцитов [r(t) =0,82; p=0,02] и уровня Влимфоцитов (CD3- CD19+) прежде всего у больных с исходно сниженным
уровнем данного показателя [r(t) = 0,75; p =0,049]. В Т-клеточном звене
отмечено снижение содержания всех субпопуляций активированных Тлимфоцитов (р ≤ 0,01).
Проведение химиотерапии приводило к нормализации содержания
NK и NKT клеток и супрессии преимущественно Т-клеточного звена
иммунной
системы
с
активацией
CD4+CD25+,
несмотря
на
ассоциированную с цитостатиками миелосупрессию. Использование
АДКВ
характеризовалось
активацией
гуморального
иммунитета.
Полученные данные свидетельствуют о целесообразности сочетанного
использования химиотерапии и АДКВ при проведении иммунотерапии
сарком мягких тканей.
96
Таблица 32. Результаты корреляционного регрессионного анализа изменений показателей субпопулций лимфоцитов на
фоне химиотерапевтического лечения и введения ДК вакцины
Показатель
1
WBC
Лимфоциты (абс.)
Лимфоциты (%)
T- лимфоциты
(CD3+CD19-)
(абс.)
T- лимфоциты
(CD3+CD19-) (%)
В- лимфоциты
(CD3- CD19+)
(абс.)
В- лимфоциты
(CD3- CD19+) (%)
T- хелперы
(CD3+CD4+) (абс.)
T- хелперы
(CD3+CD4+)(%)
Активированные
Т-хелперы
(CD3+CD4+HLADR+) (абс.)
Химиотерапия
Норма Уровень
значимос
ти (р)
Высок
ий
Уровень
значимос
ти (р)
Сниж
ен
Уровень
значимос
ти (р)
Сниже
н
Уровень
значимо
сти (р)
2
нет
-0,34
нет
нет
3
нет
0,57
нет
нет
4
-0,94
-0,93
0,655
-0,8
5
0,001
0,006
0,15
0,03
6
-0,963
-0,756
10,15
нет
7
0,008
0,08
0,8
нет
8
9
0,82
0,02
нет
нет
нет
0,62
0,13
нет
нет
нет
нет
-0,33
0,46
нет
нет
нет
-0,86
0,013
-0,925
0,003
нет
нет
нет
нет
нет
ДК вакцина
Нор
Уровень
ма
значимост
и (р)
Высокий
Уровень
значимости
(р)
11
0,44
0,3
0,091
0,1
12
0,153
13
0,74
нет
10
0,347
0,456
0,68
0,662
-0,718
нет
0,172
нет
нет
нет
0,38
0,39
нет
нет
нет
нет
нет
0,48
0,27
нет
нет
нет
нет
0,75
0,049
0,56
0,19
нет
нет
нет
нет
нет
0,73
0,059
0,34
0,44
нет
нет
0,14
0,75
нет
нет
-0,11
0,85
-0,33
0,46
нет
нет
-0,17
0,74
0,08
0,87
нет
нет
-0,74
0,056
нет
нет
97
1
Активированные
Т-хелперы
(CD3+CD4+HLADR+) (%)
Активированные
Т-хелперы
(CD4+CD25+)
(абс.)
Активированные
Т-хелперы
(CD4+CD25+) (%)
Цитотоксические
Т-лимфоциты
(СD3+СD8+) (абс.)
Цитотоксические
Т-лимфоциты
(СD3+СD8+) (%)
Активированные
цитотоксические
Т-лимфоциты
(CD3+CD8+HLADR+) (абс.)
Активированные
цитотоксические
Т-лимфоциты
(CD3+CD8+HLADR+) (%)
2
нет
3
нет
4
0,69
5
0,19
6
0,41
7
0,41
8
нет
9
нет
10
нет
11
нет
12
-0,91
13
0,003
нет
нет
-0,76
0,045
нет
нет
нет
нет
-0,08
0,86
нет
нет
нет
нет
-0,76
0,045
нет
нет
нет
нет
-0,36
0,41
нет
нет
нет
нет
-0,29
0,51
нет
нет
0,82
0,17
0,27
0,55
-1
0,018
нет
нет
0,28
0,54
нет
нет
нет
нет
-0,29
0,52
-0,44
0,31
нет
нет
0,19
0,71
0,4
0,37
нет
нет
-0,76
0,044
нет
нет
нет
нет
нет
нет
0,73
0,061
нет
нет
0,33
0,58
-0,877
0,01
98
1
Двойные
положительные
СD4/CD8
Т-лимфоциты
(CD3+CD4+CD8+)
(абс.)
Двойные
положительные
СD4/CD8
Т-лимфоциты
(CD3+CD4+CD8+)
(%)
NK-клетки(СD3СD16+56+) (абс.)
NK-клетки(СD3СD16+56+) (%)
NKT-клетки,
NKT-подобные
лимфоциты,
γδ-Т-клетки
(СD3+СD16+56+)
(абс.)
NKT-клетки,
NKT-подобные
лимфоциты,
γδ-Т-клетки
(СD3+СD16+56+)
(%)
Т-регуляторные
лимфоциты
(CD4+CD25bright
2
нет
3
нет
4
0,081
5
0,86
6
нет
7
нет
8
нет
9
нет
10
-0,23
11
0,6
12
нет
13
нет
нет
нет
0,55
0,25
0,46
0,35
нет
нет
0,38
0,52
-0,48
0,26
нет
нет
-0,24
0,64
-0,67
0,21
нет
нет
0,36
0,41
0,6
0,15
0,95
0,004
-0,51
0,48
-0,89
0,038
нет
нет
0,17
0,7
-0,21
0,64
нет
нет
-0,009
0,98
-0,82
0,022
нет
нет
0,38
0,38
0,27
0,65
нет
нет
0,96
0,008
-0,51
0,23
нет
нет
0,02
0,96
0,42
0,47
нет
нет
-0,88
0,009
нет
нет
нет
нет
0,33
0,45
нет
нет
99
CD127) (абс.)
1
Т-регуляторные
лимфоциты
(CD4+CD25bright
CD127) (%)
Иммунорегулятор
ный индекс
(CD4+/CD8+)
2
нет
3
нет
4
-0,43
5
0,33
6
0,63
7
0,36
8
нет
9
нет
10
-0,11
11
0,81
12
-0,075
13
0,92
-0,16
0,73
0,09
0,88
нет
нет
0,28
0,53
0,22
0,62
нет
нет
100
3.7. Клинические случаи
3.7.1. Клинический случай 1
Пациентка 29 лет, считает себя больной с 2012 года, когда отметила
появление одышки, затруднения при глотании. В свзяи с резким ухудшением
общего состояния, в состоянии средней степени тяжести больная была
доставлена в НИИ онкологии Н.Н. Петрова. По экстренным показаниям
06.08.2012 года больной проведно оперативное лечение – цервикотомия,
эзофаготомия,
удаление
опухоли
пищевода.
При
гистологическом
исследовании у больной верифицирована лейомиосаркома пищевода.
Проведенной обследование выявило наличие у больной диссеминированного
заболевания (поражение легких, шейных лимфатических узлов). С сентября
2012 года больной начата 1-ая линия лекарственного лечения по схеме
доцетаксел и гемцитабин. Однако, после 2-х циклов химиотерапии, при
контрольном
обследовании
у
больной
выявлено
дальнейшее
прогрессирование заболевания (увеличение размеров всех метастатических
очагов,
а
также
появление новых
очагов
в легких). В
связи
с
прогрессированием забоелвания, с ноября 2012 года больной начата 2-ая
линия лекарственного лечения с включением алкилирующих агентов и
антрациклиновых антибиотиков. После 2-х циклов химиотерапии выявлен
частичный регресс метастатических очагов в легких, лимфатических узлах
шеи. Учитывая положительную динамику, больной продолжено лечение в
прежнем режиме. С ноября 2012 по ноябрь 2013 года, суммарно больной
проведено 10 циклов 2-ой линии химиотерапии. На протяжении 2013 года
проведны
неодноклратные
оперативные
вмешательства:
двусторонние
метастазэктомии из легких с нормотермической перфузией легких, иссечение
шейных лимфатических узлов. В ноябре 2013 года, на фоне химиотерапи был
зарегистрирован продолжающийся частичный регресс. Однако, учитывая
нарастающую гематологическую токсичноть, а также получение больной
максимально возможной дозы антрациклиновых антибиотиков, было
принято решение оставить больную под наблюдением. В мае 2014 года,
101
больная обратилась в НИИ онкологии Н.Н. Петрова, в связи с повлением
нарастающих головных болей. При обследовании выявлено метастатическое
поражение
головного
мозга,
по
поводу
которого
было
проведено
оперативное лечение и стереотаксическая лучевая терапия.
При котнрольном обследовании в августе 2014 году у больной
выявлено учеличение количества и размеров метастатических очагов в
легких,
появление
локального
рецидива.
Учитывая
сохраняющуюся
лейкопеиню 3 степени и нейтропению 2 степени, было принято решение о
проведении дальнейшей лекарственной терапии в метрономном режиме. С
августа 2014 года больной начата терапия метотрексатом и этопозидом, на
фоне которого у больной отмечается стабилизация основного заболевания.
3.7.2. Клинический случай 2
Пациент, мужчина 50 лет, считает себя больным с 2008 года, когда
самостоятельно обнаружил опухолевое образование в мягких тканях правой
голени. В марте 2009 года в связи с продолженным ростом образования
выполнена его биопсия. При гистологическом исследовании верифицирован
диагноз хондросаркомы. В апреле 2009 года проведена ампутация правой
нижней конечности на уровне средней трети бедра. В 2010 году при
контрольном обследовании выявлено прогрессирование заболевания в виде
появления метастазов в обоих легких. В сентябре 2010 года выполнена
билатеральная метастазэктомия и нормотермическая химиоперфузия левого
легкого цисплатином 100мг/м2 в течение 30 минут. Через 2 месяца после
проведенного лечения отмечено увеличение количества метастазов в обоих
легких. С ноября 2011 по январь 2012 года проведено 4 цикла химиотерапии
по схеме MAID. В мае 2012 года на фоне стабилизации заболевания
проведена повторная метастазэктомия из правого легкого. В сентябре 2012
года при контрольном обследовании выявлено дальнейшее прогрессирование
с увеличением количества и размеров метастазов в обоих легких. Больному
было
предложено
аутологичных
принять
участие
дендритноклеточных
в
вакцин,
102
клиническом
нагруженных
исследовании
аллогенным
опухолевым лизатом, обогащенным раково-тестикулярными антигенами, у
пациентов
с
мягкоткаными
саркомами
(NCT01883518).
В
состав
используемой в исследовании АДКВ входит более 35 различных РТА
(семейства NY-ESO-1, MAGE, GAGE, BAGE, LAGE и др.).
С ноября 2012 года в рамках исследования начато внутрикожное
паравертебральное введение АДКВ с интервалом в 21 день. В настоящее
время пациент продолжает лечение, на фоне которого сохраняется
стабилизация заболевания более 19 месяцев. За время лечения серьезных
нежелательных явлений не отмечалось. Нежелательные явления 1-2 степени
были выявлены до 4 введения вакцины в виде лихорадки. В дальнейшем
нежелательных явлений не было.
Рисунок 14. Реакция гиперчувствительности замедленного типа у пациента
через 24 часа после введения АДКВ
103
3.7.2. Клинический случай 3
Пациентка 26 лет, считает себя больной с 2010 года, когда отметила
появление патологического новообразования в мягких тканях правого бедра.
В связи с ухудшением общего состояния, появлением болевого синдрома,
увеличением патологического новообразования, в августе 2011 года,
пациентка обратилась к онкологу по месту жительства. Проведена тотальная
биопсия патологического новообразования в хирургическом стационаре по
месту жительства. При гистологическом исследовании установлен диагноз –
синовиальная саркома мягких тканей. Больная обратилась в НИИ онкологии
им. Н.Н. Петрова для определения тактики лечения. Учитывая отсутствие
возможности оценки радикальности оперативного лечения, пациентке было
рекомендовано проведение лечения в объеме ампутация правой нижней
конечности в условиях онкологического стационара, от которой она
отказалась. С августа по октябрь 2011 года пациентке проводилась лучевая
терапия на область ложа опухоли. Через 4 месяца после проведения лучевой
терапии у больной выявлено прогрессирование заболевания в виде появления
метастатического поражения легких, локального рецидива в области
послеоперационного рубца. С февраля 2012 года больной проведено 4 цикла
химиотерапии ифосфамидом и доксорубицином. Максимальный эффект от
проведенного лечения – стабилизация заболевания. В июле 2012 года, после
окончания химиотерапии больной выполнено оперативное лечение: удаление
рецидива синовиальной саркомы, фотодинамическая терапия на область
ложа опухоли. В августе того же года, при контрольном обследовании, у
больной выявлено дальнейшее прогрессирование заболевания в виде
увеличения количества и размеров патологических новообразований в
легких.
В связи с прогрессированием заболевания, больной было предложено
принять
участие
дендритноклеточных
в
клиническом
вакцин,
исследовании
нагруженных
104
аллогенным
аутологичных
опухолевым
лизатом, обогащенным раково-тестикулярными антигенами, у пациентов с
мягкоткаными саркомами (NCT01883518).
С августа 2012 года по ноябрь 2013 года, в рамках исследования
больной проведено 15 внутрикожных паравертебральных введений АДКВ с
интервалом в 21 день. На фоне терапии у больной сохранялась стабильная
картина метастатических очагов в легких, а также отсутствие локального
рецидива на протяжении 14 месяцев. Серьезных нежелательных явлений на
фоне лечения отмечено не было.
В
ноябре
2013
года,
учитывая
дальнейшее
прогрессирование
заболевание (увеличение количества метастатических очагов в легких,
увеличение количесвтва метастатических очагов в легких), больная была
исключена из исследования.
Глава 4
Обсуждение результатов исследования
В обзоре литературы были рассмотрены стандартные методы лечения
сарком
мягких
тканей
(хирургическое
лечение,
лучевая
терапия,
химиотерапия), общие подтипы этой нозологической формы, новые
механизмы
развития
заболевания
и
потенциальные
возможности
лекарственной терапии, иммунотерапия сарком мягких тканей.
Хирургическое
лечение
локализованных
метастатических
форм
сарком мягких тканей является стандартом в современной онкологии. Вместе
с тем, диссеминированный опухолевый процесс часто ограничивает
возможности хирургического лечения.
Накопившиеся в литературе к настоящему времени данные о
химиотерапии больных диссеминированными формами сарком мягких
тканей, достаточно многочисленны. Тем не менее, единого мнения по данной
проблеме, особенно о состоянии иммунной системы на разных этапах
генерализации
этого
продолжительность
процесса
роста
не
опухоли
105
выработано.
от
момента
Подсчитано,
что
возникновения
до
клинической манифестации в среднем колеблется от 2 до 26 лет. Такой
большой разброс, наряду с разнообразием клинических проявлений сарком
мягких тканей, многовариантностью течения и результатов однотипного
лечения даже морфологически одинаковых гистологических подтипов,
однозначно свидетельствуют о существовании разнообразных биологических
форм опухоли (Ducimetiere F. et al., 2011).
Саркомы мягких тканей могут возникать в любой анатомической
области организма и из любой ткани (Maretty-Nielsen K. et al., 2014). В нашем
исследовании у 36
(22,3%) пациентов был гистологический тип
злокачественной фиброзной гистиоцитомы среди которых выделяют 4
подтипа: плеоморфную (60%), миксоматозную (25%), гигантоклеточную
(10%)
и
воспалительную
(5%).
Интерес
представляет
плеоморфная
разновидность злокачественной фиброзной гистиоцитомы в опухолевой
ткани которой встречаются лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы,
нейтрофилы, иногда эти клетки в виде скоплений наблюдаются вокруг
кровеносных сосудов.
У
35
(21,6%)
пациентов
установлен
гистологический
тип
лейомиосаркомы, у 29 (17,9%) - синовиальной саркомы. Злокачественная
шваннома и липосаркома зарегистрирована у 17 (10,5%) и 10 (6,2%)
пациентов, соответственно. Изучение экспрессии NY-ESO-1 и MAGE-A3
РТА, одновременной экспрессии этих генов может иметь важное значение в
разработке дендритноклеточной вакцины для активной специфической
иммунотерапии сарком мягких тканей. В работе М. Bolli и соавт. (2005)
представлены результаты экспрессии NY-ESO-1/LAGE-1 и MAGE-A РТА,
которые были изучены на 2052 образцах солидных опухолей. (Bolli M. et al.,
2005). В 119 (5,8%) из них выявлена экспрессия семейства NY-ESO-1/LAGE1 и в 15,4% случаях они экспрессировались в липосаркомах. Исследование
одновременной экспрессии NY-ESO-1/LAGE-1 и MAGE-A антигенов
106
проведено на 845 образцах. NY-ESO-1/LAGE-1 выявлен в 101/845 образцах,
MAGE-A в 73/845 (12 и 8,6%, соответственно). Одновременная экспрессия
обнаружена в 35/845 образцах (4,1%), р=0.0002. Расхождения в экспрессии
NY-ESO-1/LAGE-1 и MAGE-A РТА были характерны для плоскоклеточного
рака кожи
(MAGE-A+ и
NY-ESO-1/LAGE-1-) и
липосаркомы, где
наблюдалось обратная корреляция в экспрессии изучаемых антигенов (NYESO-1/LAGE-1+ и MAGE-A-).
Миксоидная/круглоклеточная липосаркома является вторым наиболее
распространенным подтипом липосарком, составляет около 33% липосарком
и примерно 10% от всех сарком мягких тканей. Несмотря на то, что
миксоидная
липосаркома
является
чувствительной
к
химиотерапии,
пациенты с диссеминированным опухолевым процессом имеют плохой
прогноз. Изучение NY-ESO-1 антигена в парафиновых образцах (n=25)
пациентов с миксоидной липосаркомой Вашингтонского банка сарком
мягких тканей выявило его экспрессию в 100% случаев; в 18 (72%) образцах
опухоли иммуногистохимическое окрашивание было однородным, во всех
других, за исключением двух образцов, окрашивание было достаточно
надежным (2+). Более того, была установлена специфичность CD8+ Тлимфоцитов к NY-ESO-1антигену и лизис клеток миксоидной липосаркомы в
условиях in vitro (Pollack S.M. et al., 2012). Y.T. Chen (2014) обнаружил
экспрессию РТА-Х в плоскоклеточном раке пищевода, головы и шеи, а также
кластеры РТА-Х, такие как MAGE-A3, NY-ESO-1, G антиген (GAGE),
MAGE-C1 (известный как СТ7), MAGE-C2 (СТ2), СТ45А1, саркомный
антиген1 (SAGE1) и фактор клеточного ядра 2 (NXF2) в 62% случаев
карцином желудочно-кишечного тракта, экспрессию NY-ESO-1 антигена в
95% случаев (36 из 38) миксоидной /круглоклеточной липосаркомы (Chen
Y.T., 2014). Вместе с тем, в других типах сарком, за исключением
синовиальных сарком, NY-ESO-1 антиген выявлялся редко: в 0/100 случаев
107
одном случае (Hemminger J.A. et al., 2013) и в 10/367 в другом исследовании
(Lai J.P. et al., 2012).
J.A. Hemminger и соавт. (2013) выявили положительную регуляцию
гена NY-ESO-1, CTAG1B в миксоидных и круглоклеточных липосаркомах
(Hemminger J.A. et al., 2013). С помощью количественной ПЦР в реальном
времени и иммуногистохимического исследования у 7/8 (88%) образцов
миксоидного типа и у 16/18 (89%) круглоклеточного типа обнаружен как
CTAG1B мРНК, так и сверхэкспрессия белка, что позволяет рассматривать
этот антиген в качестве мишени для таргетной иммунотерапии опухоли.
В нашем исследовании, цель которого заключалась в повышении
эффективности лечения больных метастатическими формами сарком мягких
тканей на основе анализа экспрессии РТА в опухоли и проведения
иммунотерапии аутологичными РТА+ дендритными клетками, экспрессия
NY-ESO-1 и MAGE-A3 изучена у 45 пациентов.
Анализ влияния экспрессии NY-ESO-1 и MAGE-A3 на общую
выживаемость и эффективность лекарственного лечения больных саркомами
мягких тканей показал, что медиана общей выживаемости в группах больных
с экспрессией в опухоли РТА не была достигнута. При анализе времени до
прогрессирования после 1-й линии химиотерапии было показано, что у
больных с экспрессией NY-ESO-1 статистически достоверно (р=0,036)
уменьшалась медиана времени до прогрессирования (6,0±4,04 мес., 95% ДИ;
0-13,92) по сравнению с группой больных, у которых экспрессия этого
антигена не обнаружена (12±0,36 мес., 95% ДИ; 4,83-19,16). Та же тенденция
выявлена и у больных в опухоли которых обнаружена одновременная
экспрессия NY-ESO-1 и MAGE-A3 антигенов (р=0,093). В тоже время анализ
экспрессии MAGE-A3 не выявил достоверных различий (р=0,663) в группе
больных с экспрессией антигена (8,0±1,34 мес., 95% ДИ; 5,36-10,63) и без
экспрессии MAGE-A3 (10,0±2,74 мес., 95% ДИ; 4,62-15,37).
108
Несомненно,
эти
факты
являются
интересными
и
бесспорно
свидетельствуют о различных биологических подтипах сарком мягких тканей,
которые часто связаны с уникальными клиническими, прогностическими и
терапевтическими специфичностями. Вместе с тем, в настоящее время эти
данные основаны на I фазе и на начале II фазы клинических исследований с
относительно
небольшим
числом
больных,
чтобы
делать
какие-либо
окончательные выводы или изменить настоящий подход с использованием
химиотерапии как 1-й линии лекарственного лечения. Более того, у всех
больных, получавших 2-ю и последующие линии лекарственного лечения
экспрессия NY-ESO-1 антигена не оказала статистически достоверного влияния
(р=0,1) на медиану времени до прогрессирования, 2±0,94 мес. (95% ДИ; 0,153,84) против 4±1,35 мес. (95% ДИ; 1,34-6,65).
Режим лекарственного лечения больных саркомами мягких тканей 1-й
линии (n=121) соответствовал международным рекомендациям NCCN 2012
года по лечению этой категории больных. Сорок два пациента (34,8%)
получали доксорубицин и ифосфомид (схема AI), 31(25,6%) пациент циклофосфан, винкристин, дакарбазин, доксорубицин (схема CyVADIC),
17(14%) пациентов - ифосфамид, доксорубицин, винкристин (схема MAID), у
11(9,2%) больных была проведена монотерапия доксорубицином, 5(4,1%)
пациентов получили этопозид, винкристин, актиномицин Д/доксорубицин,
ифосфомид (схема EVAIA), 3(2,5%) - таксотер, гемцитабин, 2(1,7%) циклофосфан, доксорубицин, винкристин (схема VAC), 2(1,7%) пациента
получали монотерапию ифосфамидом, 1(0,8%) пациент - эндоксан и
метотрексат, 1(0,8%) - ифосфамид, этопозид (схема IE), 1(0,8%) - цисплати,
доксорубицин, винкристин (схема CMD), 1(0,8%) - дакарбазин, 1(0,8%) цисплатин, доксорубицин, 1(0,8%) - пазопаниб, 1(0,8%) - цисплатин,
ифосфамид, 1(0,8%) – таксотер
109
Во 2-й и последующих линиях лекарственного лечения больных
саркомами мягких тканей пациенты (n=41) получали различные режимы
лекарственного лечения: AI - 8(19,5%) пациентов; таксотер, гемцитабин 5(12,2%) больных; CyVADIC - 4(9,8%) пациентов; MAID - 3(7,3%) больных;
IE - 3(7,3%) больных; реаферон - 3(7,3%) пациента; эндоксан, метотрексат
или доксорубицин - по 2 пациента в группе и по одному пациенту, кто
получал EVAIA или Гливек. Медиана времени до прогрессирования у
больных, получавших 1-ю линию химиотерапии составила 9,3 мес. (95% ДИ;
6,4-9,5 мес.), получавших 2-ю и последующие линии химиотерапии - 3 мес.
(95% ДИ; 2,24-3,77).
Медиана времени до прогрессирования в группе больных саркомами
мягких тканей с диссеминированным опухолевым процессом, которые
получали монотерапию или комбинированное лечение, в режим которого
входил доксорубицин или ифосфамид составила 3±0,89 мес. (95% ДИ; 1,254,74), в группе пациентов, кто получал лечение без вышеназванных
цитостатиков - 4,3 мес. (95% ДИ; 3,4-4,59). Вместе с тем эти различия были
статистически недостоверными (р=0,84) как и в группе больных, которые
получали доксорубицин (р=0,98); медиана времени до прогрессирования у
этой категории больных составила 4±0,21 мес. (95% ДИ; 3,57-4,42). У
пациентов, которые не получали доксорубицин медиана времени до
прогрессирования также была статистически недостоверной (р=0,67) и
составила 3,0±0,76 мес. (95% ДИ; 1,49-4,5).
Достижения паллиативной химиотерапии синхронных (Р1) или
метахронных метастазов (Р2) сарком мягких тканей в последние два
десятилетия
заключались
в
достижении
регрессов,
уменьшении
выраженности патологической симптоматики, обеспечении отчетливого
улучшения качества жизни и социальной реабилитации неизлечимых
пациентов. В то же время по данным French Sarcoma Group (1987-2006)
110
различий
в
медиане
общей
выживаемости
у
этой
прогностически
неблагоприятной категории больных не наблюдалось (Р1, 12,3 мес.; 95% ДИ
9,9-14,7 мес.; Р2, 11,4 мес. 95% ДИ 9-13,9 мес.). Многомерный анализ с
включением времени до постановки диагноза, возраста, гистологического
подтипа, времени до прогрессирования показал значительное улучшение
медианы общей выживаемости в более поздние сроки ее достижения (15
мес., 95% ДИ 11,8-18,2 мес.; 18 мес., 95% ДИ 15,3-20,7 мес.), р=0,029, что
позволило сделать заключение об увеличении 2-летней выживаемости у этой
категории больных с 28,1% до 38,7%; количество метастазов не оказало
влияния на увеличение этого показателя (Italiano А. et al., 2011).
Были использованы различные схемы химиотерапии, но ни одна из
них не оказала влияния на увеличение общей выживаемости по сравнению с
монотерапией доксорубициом (Karavasilis V. et al., 2008). Существуют
доказательства, что добавление ифосфамида к доксорубицину увеличивает
частоту объективных ответов, но не увеличивает общую выживаемость
(Bramwell V.H. et al., 2003: Verma S. et al., 2008).
Таким образом, результаты нашего исследования согласуются c
рандомизированным контролируемым исследованием III фазы (Judson I. et
al., 2014) в котором показано, что интенсификация режима - доксорубицин в
комбинации ифосфамидом не приводит
к статистически значимому
увеличению медианы общей выживаемости (медиана общей выживаемости
интенсифицированного
режима
12,8
мес,
ДИ
95%;
10,5-14,3
мес.,
доксорубицина 14,3 мес. [12,5 - 16,5]).
Анализ факторов, влияющих на прогноз и течение заболевания, время
до прогрессирования в группах, разделенных по полу, локализации
первичного очага, морфологическому типу опухоли, наличию локального
рецидива, первичной диссеминации опухолевого процесса, достоверных
различий не было получено (р>0.05). Европейская рабочая группа по
111
саркомам рекомендует определять степень злокачественности во всех
случаях, если есть такая возможность, так как это имеет прогностическое и
предиктивное значение. Кроме того, опухоль должна быть детально описана:
размер опухоли, глубина опухоли, связь с поверхностью фасции, края
опухоли, так как это имеет прогностическое значение, наряду со степенью
злокачественности (European Sarcoma Network Working Group, 2012).
Среди
новых
методов
биотерапии,
которые
могут
расширить
возможности стандартного лечения, наиболее перспективным является
иммунотерапия.
Основываясь
на
принципах
фундаментальной,
трансляционной, доказательной медицины, изучении иммунологических
характеристик отдельных подтипов сарком, непрерывных лабораторных
исследованиях становится возможным кардинальный пересмотр парадигмы
медицинской помощи пациентам с саркомами мягких тканей. European
Sarcoma Network Working Group рекомендует комплексное обследование,
лечение и наблюдение за пациентами с саркомами мягких тканей с
обязательным участием патологоанатомов, рентгенологов, хирургов, лучевых
терапевтов, онкологов в специально организованных центрах по лечению
сарком. Центры должны участвовать в текущих клинических исследованиях и
охватывать наибольшее число хорошо охарактеризованных пациентов.
В
настоящее
время
интерес
представляют
первые результаты
клинических исследований новых методов системной терапии некоторых
распространенных форм липосарком, которые вызывают стабилизацию или
регресс опухоли и обладают низкой токсичностью: Trabectedin в лечении
миксоидно/круглоклеточной липосаркомы, Flavopiridol в лечении высоко- и
низкодифференцированных липосарком, Sunitinib при неуточненном подтипе
липосаркомы (Tseng W.W. et al., 2013).
Активная специфическая иммунотерапия (вакцинотерапия) у больных
саркомами мягких тканей остается малоизученной (Pollack S.M et al., 2011).
112
Эффективность
иммунотерапии
зависит
прежде
всего
от
иммуногенности опухоли (Krishnadas D.K. et al., 2013). Это может быть
частично предсказано по результатам клинических наблюдений, таких как
инфильтрация опухолевой ткани Т-лимфоцитами и спонтанный регресс
опухоли. Проникновение лимфоцитов было отмечено в группе сарком
мягких тканей с воспалительным компонентом, в том числе воспалительной
миофибропластической опухоли (Coffin C.M., Fletcher C.D.M., 2002). Однако
в то время полагали, что лимфоциты проникают в опухоль в ответ на
неспецифические цитокины, продуцируемые опухолевыми клетками, а не
путем распознавания опухолевых антигенов (Melhem M.F. et al., 1993).
Наблюдение опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов (TIL) в саркомах
мягких тканей было крайне редким случаем (Zietz C. et al., 2001). Интерес
представляют
исследования
лимфоидной гиперплазии и
в
которых
сообщалось
о
реактивной
инфильтрации сарком мягких тканей
дендритными клетками (Orui H. et al., 2003). Это свидетельствует о том, что
презентация опухолевых антигенов дендритными клетками могла быть в
регионарных лимфатических узлах. Однако прогностическое значение
лимфоидной или дендритноклеточной инфильтрации в саркомах мягких
тканей еще следует доказать. Кроме того, остается неизвестным, есть ли
различия в ответе на химиотерапию и иммуногенность сарком в зависимости
от экспрессии раково-тестикулярных антигенов (РТА).
РТА экспрессируются в эмбриогенезе. У взрослых они обнаружены в
яичке у мужчин и в плаценте у женщин. Вместе с тем, их экспрессия
обнаружена в различных типах раков и они вызывают клеточный и
гуморальный противоопухолевый иммунный ответ. По этой причине РТА
считаются привлекательными мишенями для разработки терапевтических
противоопухолевых вакцин.
113
В настоящее время описано более чем 100 РТА1. Наиболее
иммуногенными являются РТА, кодируемые на Х хромосоме (РТА-Х). Это
антигены меланомы, семейство А-3 (MAGEA3) и антиген рака яичка 1В
(CTAG1B, наиболее известный как NY-ESO-1) стали наиболее изучаемыми
мишенями для иммунотерапии рака (Chen Y-T., 2014). Кроме того РТА-Х
становятся интересными в плане диагностики патологических процессов,
происходящих в опухолевой ткани морфологически сходных образцов
(Hemminger J.A. et al., 2013; Piotti K.C. et al., 2013).
В клиническом исследовании вакцины на основе аутологичных
облученных
опухолевых
клеток
с
иммунологическим
адъюваном
(лейкоцитарный IFN -IFN-alfa-2a, IFN-beta, r-IFN alfa-2b, GM-CSF) у
пациентов с остеогенной саркомой и выраженной реакцией ГЗТ медиана
общей выживаемости была вдвое выше (Dilman R. et al., 2004). Среди 10
больных детей, получавших те же вакцины, у одного пациента с
фибросаркомой был зарегистрирован частичный регресс, который включал
регресс нескольких метастазов в легких (Geiger J.D. et al., 2001).
Пятьдесят два пациента с транслокацией t(2;13) или t(11;22),
метастатической саркомой Юинга или альвеолярной рабдомиосаркомой
было включено в протокол лечения вакциной на основе дендритных клеток
(Mackall C.L. et al., 2008). Все пациенты получали химиотерапию и у них
была произведена операция лейкафереза с целью дальнейшего лечения
экспериментальными
методами
иммунотерапии.
После
завершения
стандартной мультимодальной терапии только 30 пациентов получили
вакцину
на
основе
дендритных
клеток,
нагруженных
пептидами,
полученными из опухоль-специфических траслокаций и Е7, известного как
пептид, связанный c HLA-A2. Было зарегистрировано 25% клинических
ответов у больных с генетическими нарушениями, нежелательные явления
1
URL http://www.cta.Incc.br/
114
были минимальными, но выводы по этому исследованию будут сделаны
только после проведения проспективного рандомизированного исследования.
В нашем исследовании вакцинотерапию на основе аутологичных РТА+
активированных дендритных клеток получило 9 больных с саркомами
мягких тканей, резистентных к химиотерапии. Пациенты получили от 1 до 3
линий
лекарственного
лечения.
Полных
и
частичных
регрессов
зарегистрировано не было, стабилизация заболевания наблюдалась у 5
(55,6%) больных, при этом стабилизация опухолевого процесса более 6 мес.
была зарегистрирована у 4 (44,4%) пациентов, стабилизация более 12 мес. - у
2 (22,2%) больных и у 1 больного эффект сохранялся 17 мес., после чего
отмечено крайне медленное прогрессирование заболевания, позволившее
продолжить
лечение
и
выполнить
полное
хирургическое
удаление
опухолевых очагов. Дальнейшее прогрессирование заболевания на фоне
вакцинотерапии наблюдалось у 4 (44,4%) пациентов, которые получили от 1
до 4 вакцинаций в течении 2 мес. Один пациент со злокачественной
фиброзной гистиоцитомой, метастазами в легкие, забрюшинные лимфоузлы,
с экспрессией NY-ESO-1 и MAGE-A3 антигенов в опухоли, получил только 1
вакцинацию, была зарегистрирована реакция ГЗТ, однако, наблюдалось
дальнейшее увеличение метастатических образований и пациент был
переведен на 3-ю линию химиотерапии. Второй пациент с синовиальной
саркомой, метастазами в легкие, забрюшинные лимфатические узлы, мягкие
ткани, с экспрессией NY-ESO-1 антигена в образце опухоли, получил 2
вакцинации с реакцией ГЗТ, но вследствие дальнейшего увеличения
метастатического образования в мягких тканях в течение 1 мес. был
переведен на 3-ю линию лекарственного лечения. Третий пациент со
злокачественной шванномой, метастазами в легкие, лимфатические узлы
средостения, экспрессией NY-ESO-1 антигена после 2-х линий химиотерапии
и лучевой терапии на фоне прогрессирования заболевания получил 4
115
вакцинации с реакцией ГЗТ в течение 2-х мес., но вследствие дальнейшего
прогрессирования заболевания был переведен на 3-ю линию лекарственного
лечения. Четвертый пациент с эмбриональной рабдомиосаркомой с
метастазами в легкие, лимфатические узлы средостения с экспрессией NYESO-1 и MAGE-A3 антигенов в опухоли, после химиотерапии и лучевой
терапии на фоне прогрессирования заболевания получил 3 вакцинации c
выраженной реакцией ГЗТ, но с дальнейшим увеличением опухолевых
очагов был переведен на 3-ю линию химиотерапии.
Вместе с тем у 5 пациентов (лейомиосаркома - 2 пациента,
синовиальная
саркома
-
1
пациент,
хондросаркома
-
1
пациент,
эпителиоидная саркома - 1 пациент) с метастазами в легкие и/или
лимфатические узлы и/или мягкие ткани, с экспрессией одного или двух
изучаемых РТА или в их отсутствие, как это было у пациента с
хондросаркомой и пациента с эпителиоидной саркомой.
В нашем исследовании вакцинные ДК были нагружены более широким
спектром РТА, по сравнению с рутинной диагностикой в лаборатории
молекулярной онкологии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова. Ранее нами были
получены 4 клеточные линии меланомы кожи человека с высокой экспрессией
РТА: MAGE-1, MAGE-A1, MAGE-A2, MAGE-A3, MAGE-A3, MAGE-A4,
MAGE-A6, MAGE-A9, MAGE-A10, MAGE-A12, MAGE-B1, MAGE-B2,
MAGE-C1, семейство HAGE, GAGE-1, GAGE-2, GAGE-3, GAGE-4, NY-ESO-1
и др., охарактеризованных в Институте биологии РАН (акад. П.Г. Георгиев) в
рамках выполнения научных Грантов и депонированных в Российской
коллекции клеточных культур ФГБУ "Институт цитологии РАН".
В связи с этим, то что РТА экспрессируются в эмбриогенезе и
обнаружены в различных типах раков, более 1002, установлено, что наиболее
иммуногенными являются РТА, кодируемые на Х хромосоме (РТА-Х). Это
2
URL http://www.cta.Incc.br/
116
антигены меланомы, семейство А-3 (MAGEA3) и антиген рака яичка 1В
(CTAG1B, наиболее известный как NY-ESO-1) стали наиболее изучаемыми
мишенями для иммунотерапии рака (Chen Y.T., 2014). Кроме того РТА-Х
становятся интересными в плане диагностики патологических процессов,
происходящих в опухолевой ткани морфологически сходных образцов
(Hemminger J.A. et al., 2013; Piotti K.C. et al., 2013).
P. Robbins с соавт. (2011) представили результаты адоптивной
иммунотерапии Т-лимфоцитами с генетически модифицированным Тклеточным
рецептором,
направленным
против
раково-тестикулярного
антигена NY-ESO-1 у больных синовиальной саркомой. Объективные
клинические ответы наблюдались у 4 из 6 пациентов, в том числе один CR в
течение последних 18 мес.
Было показано, что NY-ESO-1 антиген
экспрессируется у 80% синовиальных сарком и в 15-50% случаев часто
встречаемых злокачественных новообразований, таких как рак молочной
железы, рак яичника, легкого, предстательной железы (Shiraishi T. et al.,
2012; Yao J. et al., 2014).
В нашем исследовании при оценке иммунологической активности
химиотерапии и ДК-вакцины в анализ было включено 40 больных
метастатическими саркомами мягких тканей: 9 пациентов получили РТА+
ДК-вакцины и 31 пациенту проводилась 2-я и последующие линии
лекарственного лечения.
Перед
каждым
иммунотерапия
ДК)
циклом
у
терапии
пациентов
(лекарственное
проводилось
лечение
или
исследование
субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток периферической
крови. Все больные с прогрессированием заболевания или стабилизацией
опухолевого процесса за три дня до введения ДК-вакцины получали 300 мг
циклофосфамида с целью элиминации Т-регуляторных клеток, способных
супрессировать противоопухолевый иммунный ответ.
117
Все больные были ранжированы на 3 группы в зависимости от
содержания
в
периферической
крови
иммунокомпетентных
клеток.
Продолжительность наблюдения составила 140 дней.
Анализ
содержания
иммунокомпетентных
клеток
показал,
что
химиотерапия приводит к снижению абсолютного содержания лимфоцитов
[r(t)= -0,93; p=0,006], Т-лимфоцитов [r(t)= -0,8; р=0,03], относительного числа
B-лимфоцитов [r(t)= -0,86; p=0,013]. Вместе с тем, в нашем исследовании
наблюдалось сохранение содержания NK и NKT-клеток (p<0,05), снижение
количества Т-регуляторных лимфоцитов [r(t) = -0,88; p=0,009] на фоне
референсных значений CD3+CD8+ цитотоксических Т-лимфоцитов (в том
числе, CD3+CD8+HLA-DR+ активированных цитотоксических CD8+ Тклеток (p>0,3)). При введении РТА+ ДК-вакцины отмечалась тенденция к
росту общего содержания лимфоцитов [r(t) =0,82; p=0,02] и числа Влимфоцитов (CD3-CD19+), прежде всего у больных с исходно сниженным
уровнем данного показателя [r(t) = 0,75; p =0,049]. Вместе с тем, в Тклеточном звене иммунной системы выявлено снижение содержания всех
субпопуляций активированных Т-лимфоцитов (р ≤ 0,01).
Интересным оказалось, что химиотерапия приводит к референсным
значениям содержания NK и NKT клеток и супрессии преимущественно Тклеточного звена иммунной системы, а также активации субпопуляции
CD4+CD25+
Т-клеток
на
фоне
ассоциированной
с
цитостатиками
миелосупрессии. Однако, не исключено, что в этой популяции могут быть и
субпопуляция регуляторных Т-клеток.
Выводы
1.
Эффективность 1-й линии лечения пациентов с саркомами мягких
тканей с включением в режимы лекарственной терапии двух препаратов
(ифосфамид и доксорубицин) была статистически значимо выше
118
(p=0,026), чем при монорежимах этими цитостатиками. Показатель
медианы времени до прогрессирования у больных после комбинации
названных препаратов составил 11,2 мес. (95% ДИ; 8.6-13.9), без
использования этих лекарственных средств - 6,1 мес. (95% ДИ; 1,884,16) соответственно.
2.
Применение комбинированных схем 1-й линии химиотерапии с
одновременным
использованием
ифосфамида
и
доксорубицина
статистически значимо (p=0,0019) увеличивало медиану времени до
прогрессирования
в
группе
больных
саркомами
мягких
тканей
мышечного типа (10±1,63 мес. (95% ДИ; 6,78-13,21)) и не влияло на этот
показатель у больных с немышечным типом опухоли (3±0,36 мес. (95%
ДИ;
2,27-3,72)).
Таким
образом,
применение
комбинированной
химиотерапия оправдано при мышечном типе опухоли и не оправдано
при прочих гистологических вариантах.
3.
Уровень экспрессии MAGE-A3 не показал своей значимости в качестве
предиктивного и прогностического маркера для больных саркомами
мягких тканей (р=0,6).
4.
Наличие экспрессии NY-ESO-1 антигена статистически достоверно снижал
эффективность 1-й линии химиотерапии у больных саркомами мягких тканей
(p=0,036). Медиана времени до прогрессирования у пациентов с экспрессией
этого антигена составила 6±4,04 мес. (95% ДИ; 0-13,92), у пациентов без
экспрессии – 12±0,36 мес. (95% ДИ; 4,83-19,16).
5.
Проведение химиотерапии приводило к нормализации содержания NK и
NKT клеток и супрессии преимущественно Т-клеточного звена иммунной
системы с активацией CD3+CD4+CD25+ Т-лимфоцитов. Ассоциированная с
цитостатиками миелосупрессия не влияла на эти показатели. Использование
аутологичной ДК-вакцины характеризовалась увеличением количества В119
лимфоцитов
(р<0,05).
Эти
данные
подтверждают
целесообразность
сочетанного использования химио- и вакцинотерапии сарком мягких тканей.
6.
РТА+ДК-вакцина
удовлетворительно
переносится
большинством
больных. Серьезных нежелательных явлений, нежелательных явлений 34 степени не зарегистрировано. Нежелательные явления 1-2 ст.
наблюдались у 2/3 больных.
7.
Применение РТА+ДК-вакцинотерапии в качестве 2-ой и последующих
линий
лекарственного
лечения
позволяло
достичь
стабилизации
заболевания у 5 из 9 (55,6%) больных продолжительностью от 6 до 18
мес. Медиана времени до прогрессирования у данной группы пациентов
составила 5±4,47 мес. (95% ДИ; 0-13,76).
8.
При сравнении показателей медианы времени до прогрессирования у
больных, получавших 2-ую линию химиотерапии с пациентами которым
проводилось лечение РТА+ДК-вакциной статистически значимых различий
не выявлено (р=0,16). Обнаружена тенденция к повышению времени до
прогрессирования у больных, получавших РТА+ДК-вакцинотерапию (5 мес.
против 3 мес.).
Практические рекомендации
1. Больным саркомами мягких тканей рекомендовано определение уровня
экспрессии NY-ESO-1 антигена для уточнения прогноза заболевания на
этапе выбора тактики лечения.
2. У больных саркомами мягких тканей возможно использование ДКвакцин в качестве лекарственной терапии во второй и последующих
линиях лечения. Следует изучить возможность использования ДКвакцин, нагруженных РТА (NY-ESO-1) при выявлении экспрессии NYESO-1 в опухоли уже в первой линии лечения.
120
Список литературы
1.
Алиев М.Д., Мень Т.Х. Заболеваемость саркомами мягких тканей в
России. // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. — 2013. —
Т. 3. — C. 3-9.
2.
Балдуева И.А., Нехаева Т.Л., Новик А.В., Данилова А.Б., Комаров
Ю.И., Данилов А.О., Воробейчиков Е.В., Вааль А.И. Клиническая и
иммунологическая эффективность вакцинотерапии на основе незрелых
костномозговых
дендритных
клеток
(ДК)
в
сочетании
с
фотодинамической терапией (ФДТ) и циклофосфамидом (ЦФ). //
Российский иммунологический журнал. — 2013. — Т. 7 (16). — C. 342.
3.
Барышников А.Ю., Никитин К.Д., Никифорова А.Н., Рубцова М.В.
Сравнительное исследование иммуногенности противоопухолевых
вакцин на основе дендритных клеток и дендритом in vitro. //
Аллергология и иммунология. — 2009 . — Т. 10 (3). — C. 361-363.
4.
Демидов Л.В., Киселевский М.В, Михайлова И.Н., Огородникова Е.В.,
Тазаев
В.Н.,
Чикилева
И.О.,
Шубина
И.Ж.
Активированные
натуральные киллеры в клеточной иммунотерапии. // Российский
иммунологический журнал. — 2012. — Т. 6 (15) — C. 71-79.
5.
Кадагидзе З. Г., Черткова А.И., Славина Е.Г. NKT-клетки и
противоопухолевый иммунитет. // Российский биотерапевтический
журнал. — 2011. — Т. 10 (3). — C. 9-15.
6.
Канаев С.В. Возможности лучевой терапии сарком мягких тканей. //
Практическая онкология. — 2004. — Т. 5 (4). — С. 256-263.
7.
Коржевский Д. Э. Применение гематоксилина в гистологической
технике. // Морфология. — 2007. — Т. 132 (6). — С. 77-82
121
8.
Кочнев В.А. Клиника, дифференциальная диагностика и стадирование
сарком мягких тканей. // Практическая онкология. — 2004. — Т. 5 (4).
— С. 237-242.
9.
Михайлова И.Н., Ковалевский Д.А., Бибилашвили Р.Ш. Раковотестикулярные
антигены
как
потенциальные
мишени
для
вакцинотерапии опухолей. // Российский биотерапевтический журнал.
— 2010. — Т. 9 (10). — С. 17-26.
10.
Саркисов Д.С., Перов Д.С. Микроскопическая техника. // М.:
Медицина, 1996.
11.
Феденко А.А., Горбунова В.А. Саркомы мягких тканей. // Саркомы
костей, мягких ткнаей и опухоли кожи. — 2011. — №4. — С. 3-11.
12.
Adjuvant chemotherapy for localised resectable soft tissue sarcoma in
adults. Sarcoma Meta-analysis Collaboration. // Lancet. — 1997. — Vol. 350
(9092). — P. 1647–1654.
13.
Agulnik M., Yarber J.L., Okuno S.H. et al. An open-label, multicenter,
phase II study of bevacizumab for the treatment of angiosarcoma and
epithelioid hemangioendotheliomas. // Annals of Oncology. — 2013. —
Vol. 24 (1). — P. 257-263.
14.
Amankwah E.K., Conley A.P., Reed D.R. Epidemiology and therapies for
metastatic sarcoma. // Clinical Epidemiology. — 2013. — Vol. 5. — P. 147-162.
15.
Aragon-Ching J.B., Maki R.G. Treatment of Adult Soft Tissue Sarcoma:
Old Concepts, New Insights,and Potential for Drug Discovery. // Cancer
Investigation. — 2012. — Vol. 30. — 300-308.
16.
Ayalon D., Glaser T., Werner H. Transcriptional regulation of IGF-I
receptor gene expression by the PAX3-FKHR oncoprotein. // Growth
Hormone & IGF Research. — 2001. — Vol. 11(5). — P. 289-297.
122
17.
Ayyoub M., Taub R.N., Keohan M.L. et al. The frequent expression of
cancer/testis antigens provides opportunities for immunotherapeutic
targeting of sarcoma. // Cancer Immunity. — 2004. — Vol. 4. — P. 7.
18.
Barker P.A., Salehi A. The MAGE Proteins: Emerging Roles in Cell Cycle
Progression,
Apoptosis,
and
Neurogenetic Disease. //
Journal
of
Neuroscience Research. — 2002. — Vol. 67 (6) — P. 705-712.
19.
Blay J.Y., Blomqvist C., Bonvalot S. et al. Soft tissue and visceral sarcomas:
ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
// Ann. Oncology. — 2012. — Vol. 23. — P.92-99.
20.
Blay J.Y., von Mehren M., Samuels B.L. et al. A Phase I Combination Study
of Trabectedin and Doxorubicin in Patients With Soft Tissue Sarcoma. //
Clinical Cancer Research. — 2008. — Vol. 14 (20) — P. 6656-6662.
21.
Bolli M., Schultz-Thater E., Zajac P. et al.. NY-ESO-1/LAGE-1
coexpression with MAGE-A cancer/testis antigens: A tissue microarray
study // Int. J. Cancer. — 2005. — Vol. 115. — P. 960- 966.
22.
Borden E.C., Baker L.H., Bell R. et al. Soft tissue sarcomas of adults: state
of the translational science. // Clinical cancer research. — 2003. —Vol. 9(6)
— P. 1941-1956.
23.
Brahmer J.R., Tykodi S.S., Chow L.Q. et al. Safety and activity of anti-PDL1 antibody in patients with advanced cancer. // The New England Journal
of Medicine. — 2012. — Vol. 366 (26). — P. 2455-2655.
24.
Bramwell V.H. Management of advanced adult soft tissue sarcoma. //
Sarcoma. — 2003. —Vol. 7. — P. 43-55.
25.
Bramwell V.H., Anderson D., Charette M. L. Doxorubicin-based
chemotherapy for the palliative treatment of adult patients with locally
123
advanced or metastatic soft tissue sarcoma. // Cochrane Database Syst Rev.
— 2003. —Vol. 3. — CD003293.
26.
Bujas T., Marusic Z., Peric Balja M. et al. MAGE-A3/4 and NY-ESO-1
antigens expression in metastatic esophageal squamous cell carcinoma. //
European Journal of Histochemistry. — 2011. — Vol. 55(1). — e7.
27.
Butrynski J.E., D'Adamo D.R., Hornick J.L. et al. Crizotinib in ALK
rearranged inflammatory myofibroblastic tumor. // The New England
Journal of Medicine. — 2010. — Vol. 363. — P. 1727-1733.
28.
Caballero O.L., Chen Y.T. Cancer/testis (CT) antigens: Potential targets for
immunotherapy. // Cancer Science. — 2009. —Vol. 100(11). — P. 2014–2021.
29.
Chawla S.P., Blay J., Ray-Coquard I L. et al. Results of the phase III,
placebo-controlled trial (SUCCEED) evaluating the mTOR inhibitor
ridaforolimus (R) as maintenance therapy in advanced sarcoma patients (pts)
following clinical benefit from prior standard cytotoxic chemotherapy (CT).
// Journal of Clinical Oncology. —2011. — Vol. 29(15). — abstr. 10005.
30.
Chawla S.P., Tolcher A.W, Staddon A.P et al. Survival results with
AP23573, a novel mTOR inhibitor, in patients with advanced soft tissue or
bone sarcomas: Update of phase II trial. // Journal of Clinical Oncology. —
2007. — Vol. 25.
31.
Chen Y.T. Detection of cancer/testis antigens as a diagnostic tool in routine
pathology practice // Oncoimmunology. — 2014. — Vol.3. — e28132.
32.
Chen Y.T., Boyer A.D., Viars C.S et al. Genomic cloning and localization of
CTAG, a gene encoding an autoimmunogenic cancer-testis antigen NYESO-1, to human chromosome Xq28. // Cytogenet Cell Genet. — 1997. —
Vol. 79(3-4). — 237-240.
124
33.
Cheng Y.H., Wong E.W., Cheng C.Y. Cancer/testis (CT) antigens,
carcinogenesis and spermatogenesis. // Spermatogenesis. — 2011. — Vol.
13. — P. 209-220.
34.
Chomez P., De Backer O., Bertrand M. et al. An overview of the MAGE
gene family with the identification of all human members of the family. //
Cancer Research. — 2001. —Vol. 61. — P. 5544-5551.
35.
Coffin C.M., Fletcher C.D.M. Inflammatory myofibroblastic tumour. // In
Patology and genetics of tumours of soft tissue and bone / Edited by Fletcher
C.D.M., Unni K.K., Mertens F. — Lion: IARC Press. — 2002. — P. 125-126.
36.
Coutts J., Plumb J.A., Brown R., Keith W.N. Expression of Topoisomerase-IIAlpha and Topoisomerase II-Beta in an Adenocarcinoma Cell-Line Carrying
Amplified Topoisomerase-Ii-Alpha and Retinoic Acid Receptor-Alpha Genes.
// British Journal of Cancer. — 1993. — Vol. 68. — P. 793–800.
37.
Creelan B.C. Update on immune checkpoint inhibitors in lung cancer. //
Cancer Control. — 2014. — Vol. 21 (1). — P. 80-89.
38.
Crist W., Gehan E.A, Ragab A.H. The Tird Intergroup Rhabdomyosarcoma
Study. // Journal of Clinical Oncology. — 1995. — Vol. 13 (3). — P. 610-630.
39.
Cronwright G., Le Blanc K., Götherström C., Darcy P., Ehnman M., Brodin
B. Cancer/testis antigen expression in human mesenchymal stem cells:
downregulation of SSX impairs cell migration and matrix metalloproteinase
2 expression. // Cancer Research. — 2005. — Vol. 65 (6). — P. 2207-2215.
40.
Dabbs D.J. Diagnostic immunohistochemistry. / New York: Churchill
Livingstone, 2002.
41.
Dalerba P., Frascella E., Macino B. et al. MAGE, BAGE and GAGE gene
expression in human rhabdomyosarcomas. // International Journal of Cancer.
— 2001. — Vol. 93 (1). — P. 85-90.
125
42.
Dematteo R.P., Ballman K.V, Antonescu C.R et al. Adjuvant imatinib
mesylate afer resection of localised, primary gastrointestinal stromal tumour:
a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. // The Lancet. — 2009.
— Vol. 373. — P. 1097-1104.
43.
Demetri G.D., von Mehren M., Blanke C.D. et al. Efficacy and safety of
imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors. // The New
England Journal of Medicine. — 2002. — Vol. 347 (7). — P. 472-480.
44.
De Plaen E., Arden K., Traversari C. et al. Structure, chromosomal
localization and expression of twelve genes of the MAGE family. //
Immunogenetics. — 1994. — Vol. 40. — P. 360-369.
45.
Dilman R, Barth N., Selvan S. et al. Phase II/III trial autologous tumor cell
line-derived vaccines for recurrent or metastatic sarcoma. // Cancer biother.
radiopharmaceuticals. — 2004. — Vol. 19. — P.581-588.
46.
Duan Z., Duan Y., Lamendola D.E. et al. Overexpression of MAGE/GAGE
genes in paclitaxel/doxorubicin-resistant human cancer cell lines. // Clinical
Cancer Research. — Vol. 9(7). — 2003. — P. 2778-2785.
47.
Ducimetiere F., Lurkin A., Ranchere-Vince D. et al. Incidence of sarcoma
histotypes and molecular subtypes in prospective epidemiological study with
central pathology review and molecular testing. // PloS One. — 2011. —
Vol. 6. — e20294.
48.
Eisenhauera E.A., Therasseb P., Bogaertsc J. et al. New response evaluation
criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1). //
European Journal of Cancer. — 2009. —Vol. 45. — P. 228-247.
49.
Emile J.F. Gastrointestinal stromal tumors (GIST): at the forefront of targeted
therapies. // Med Sci (Paris). — 2013. — Vol. 29(6-7). — P. 630-636.
126
50.
Engelhardt J.J., Sullivan T.J., Allison J.P. CTLA-4 overexpression inhibits T
cell responses through a CD28-B7-dependent mechanism. // Journal of
Immunology. — 2006, — Т. 177(2). — P. 1052-1061.
51.
Ferrandina G., Mariani M., Andreoli M. et al. Novel drugs targeting
microtubules: the role of epothilones. // Current Pharmaceutical Design. —
2012. — Vol. 18(19) — P. 2793-2803.
52.
Fletcher C.D.M., Bridge, J.A. Hogendoorn P., Mertens, F. WHO
Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. // Fourth Edition. —
Geneva: IARC. — 2013.
53.
Forghanifard M.M., Gholamin M., Farshchian M. et al. Cancer-testis gene
expression profiling in esophageal squamous cell carcinoma: identification
of specific tumor marker and potential targets for immunotherapy. // Cancer
Biology & Therapy. — 2011. — Vol. 12(3). — P. 191-197.
54.
Forni C, Minuzzo M, Virdis E et al. Trabectedin (ET-743) promotes
differentiation in myxoid liposarcoma tumors. // Molecular Cancer
Therapeutics. — 2009. — Vol. 82. — P. 449-457.
55.
Frustaci S, Berretta M, Comandone A et al. Adjuvant treatment of high-risk
adult soft tissue sarcomas: a survey by the Italian Sarcoma Group. // Tumori.
— 2006. — Vol. 92 (2). — P. 92-97.
56.
Fujiwara S., Wada H., Kawada J. et al.NY-ESO-1 antibody as a novel
tumour marker of gastric cancer. // British Journal of Cancer. — 2013. —
Vol. 108. — P. 1119-1125.
57.
Geiger J.D., Hutchinson R.J., Hohenkirk L.F. et al. Vaccination of pediatric
solid tumor patients with tumor lysate-pulsed dendritic cells can expand
specific T cells and mediate tumor regression. // Cancer Research. — 2001.
— Vol. 61. — P. 8513-8519.
127
58.
Gounder M.M, Maki R.G. Molecular basis for primary and secondary
tyrosine kinase inhibitor resistance in gastrointestinal stromal tumor. //
Cancer Chemotherapy and Pharmacology. — 2010. — Vol. 67. — P. 25-43.
59.
Grah J., Samija M., Juretić A. et al. Immunohystochemical expression of
cancer/testis antigens (MAGE-A3/4, NY-ESO-1) in non-small cell lung
cancer: the relationship with clinical-pathological features. // Collegium
Antropologicum. — 2008. — Vol. 32 (3). — P. 731-736.
60.
Grimer R., Judson I., Peake D., Seddon B. Guidelines for the Management
of Soft Tissue Sarcomas. s.l. : Hindawi Publishing Corporation. // Sarcoma.
— 2010. — art. 506182
61.
Haier J., Owzcareck M., Guller U.et al. Expression of MAGE-A
Cancer/Testis Antigens in Esophageal Squamous Cell Carcinomas. //
Anticancer Research. — 2006. — Vol. 26. — P. 2281-2288.
62.
Hajdu S.I. Soft Tissue Sarcomas: Classification and Natural History. // CA:
A Cancer Journal for Clinicians. — 1985 — Vol. 31. — 271-280.
63.
Heinrich M.C., Blanke C.D., Druker B.J., Corless C.L. Inhibition of KIT
tyrosine kinase activity: a novel molecular approach to the treatment of KITpositive malignancies. // Journal of clinical oncology. — 2002. Vol. 20(6) —
P. 1692-1703.
64.
Hemminger J.A., Toland A.E., Scharschmidt T.J. et al. The cancer-testis
antigen NY-ESO-1 is highly expressed in mixoid and roud cell subset of
liposarcomas. // Modern Pathology. — 2013. — Vol. 26. — P. 282-288.
65.
Hoon D.S., Yuzuki D., Hayashida M. et al. Melanoma patients immunized with
melanoma cell vaccine induce antibody responses to recombinant MAGE-1
antigen 2. // The Journal of Immunology. — 1995. — Vol. 154. — P. 730-737.
128
66.
Hoos A., Ibrahim R., Korman A.et al. Development of ipilimumab:
contribution to a new paradigm for cancer immunotherapy. // Seminars in
Oncology. — 2010. — Vol. 375. — P. 533–546.
67.
Hussein Y.M., Gharib A.F., Etewa R.L. et al. The melanoma-associated
antigen-A3, -A4 genes: relation to the risk and clinicopathological
parameters in breast cancer patients. // Molecular and Cellular Biochemistry.
— 2011. — Vol. 351(1-2). — P. 261-268.
68.
Hussein Y.M., Gharib A.F., Mohamed R.H. et al. MAGE-3 and MAGE-4
genes as possible markers for early detection of metastases in hepatitis C
virus Egyptian patients complicated by hepatocellular carcinoma. // Medical
Oncology. — 2012. — Vol. 29 (2). — P. 994-999.
69.
Imyanitov E.N., Suspitsin E.N., Buslov K.G. et al. Isolation of nucleic acids
from paraffin-embedded archival tissues and other difficult sources. // The
DNA Book: Protocols and Procedures for the Modern Molecular Biology
Laboratory. / Edited by Kieleczawa J. — Sudbury, MA: Jones and Bartlett
Publishers, 2006. — P. 85-97.
70.
Italiano A., Cardot N, Dupre F et al. Gains and complex rearrangements of
the 12q13–15 chromosomal region in ordinary lipomas: the “missing link”
between lipomas and liposarcomas? // International Journal of Cancer. —
2007. — Vol. 121(2). — P. 308–315.
71.
Italiano A., Cesne A.L., Bonvalot S. et al. Trends in survival for patients with
metastatic soft-tissue sarcoma // Cancer. — 2011. — Vol. 117. — P. 1049-1054.
72.
Italiano A., Mir O., Cioffi A. et al. Advanced chondrosarcomas: role of
chemotherapy and survival. // Annals of Oncology. — 2013. — Vol. 24(11)
— P. 2916-2922.
129
73.
Jaeckle K.A., Eyre H.J/, Townsend J.J. et al. Correlation of tumor O6
methylguanine-DNA methyltransferase levels with survival of malignant
astrocytoma patients treated with bis-chloroethylnitrosourea: a Southwest
Oncology Group study. // Journal of Clinical Oncology. —1998. — Vol. 16.
— P. 3310–3315.
74.
Joshi D., Anderson J.R, Paidas C. et al. Age is an independent prognostic
factor in rhabdomyosarcoma: a report from the Soft tissue Sarcoma
Committee of the Children’s Oncology Group. // Pediatr Blood Cancer. —
2004. — Vol. 42. — P. 64-73.
75.
Judson I., Verweij J., Gelderblom H. et al. Doxorubicin alone versus
intensified doxorubicin plus ifosfamide for first-line treatment of advance or
metastatic soft-tissue sarcoma: a randomised controlled phase 3 trial. //
Lancet Oncol. — 2014. — Vol. 15. — P. 415-423.
76.
Jungbluth A.A., Antonescu C.R., Busam K.J. et al. Monophasic and biphasic
synovial sarcomas abundantly express cancer/testis antigen NY-ESO-1 but
not MAGE-A1 or CT7. // International Journal of Cancer. — 2001. — Vol.
94 (2). — P. 252-256.
77.
Kamath K., Wilson L., Cabral F. et al. BetaIII-tubulin induces paclitaxel
resistance in association with reduced effects on microtubule dynamic
instability. // The Journal of Biological Chemistry. — 2005. — Vol. 280
(13). — P. 12902-12907.
78.
Karavasilis V., Seddon B.M., Ashley S. Significant clinical benefit of firstline palliative chemotherapy in advanced soft-tissue sarcoma: retrospective
analysis and identification of prognostic factors in 488 patients. // Cancer. —
2008. — Vol. 112 (7). — P. 1585-1591.
130
79.
Kawaguchi S., Wada T., Ida K. et al. Phase I vaccination trial of SYT-SSX
junction peptide in patients with disseminated synovial sarcoma. // Journal
of Translational Medicine. — 2005. —Vol. 3.
80.
Kaya A.O, Büyükberber S, Ozkan M et al. Efficacy and toxicity of
gemcitabine plus docetaxel combination as a second line therapy for patients
with advanced stage soft tissue sarcoma. // Asian Pacific Journal of Cancer
Prevention. —2012. — Vol. 13(2). — P. 463-467.
81.
Keler T., E. Halk, L. Vitale et al. Activity and safety of CTLA-4 blockade
combined with vaccines in cynomolgus macaques. // Journal of
Immunology. — 2003. — Vol. 171(11). — P. 6251-6259.
82.
Kim S.H., Lee S., Lee C.H. et al. Expression of cancer-testis antigens MAGEA3/6 and NY-ESO-1 in non-small-cell lung carcinomas and their relationship
with immune cell infiltration. // Lung. — 2009. — Vol. 187(6). — P.401-411.
83.
Krishnadas D.K., Bai F., Lucas K.G. Cancer testis antigen and immunotherapy.
// ImmunoTargets and Therapy. — 2013. — Vol. 2. — P. 11-19.
84.
Lai J.P., Robbins P.F., Raffeld M. et al. NY-ESO-1 expression in synovial
sarcoma and other mesenchymal tumors: significance for NY-ESO-1-based
targeted therapy and differential diagnosis. // Modern Pathology. —2012. —
Vol. 25 (6). — P. 854–858.
85.
Lammert A., Schneider H. J., Bergmann T.et al. Hypophysitis Caused by
Ipilimumab
in
Cancer
Patients:
Hormone
Replacement
or
Immunosuppressive Therapy. // Experimental and Clinical Endocrinology &
Diabetes. — 2013. — Vol. 121 (10). — P. 581-587.
86.
Lewis J.J., Leung D., Espat J., Woodruff J.M., Brennan M.F. Effect of
reresection in extremity soft tissue sarcoma. // Ann Surg. —2000. — Vol.
231(5). — P.655-63.
131
87.
Liang J., Wu Y.L., Chen B. J. et al. The C-Kit Receptor-Mediated Signal
Transduction and Tumor-Related Diseases. // International Journal of
Biological Sciences. — 2013. — Vol. 9(5). — P. 435-443.
88.
Liu L., Allay E., Dumenco L.L. et al. Rapid repair of O6-methylguanine-DNA
adducts protects transgenic mice from N-methylnitrosourea induced thymic
lymphomas. // Cancer Research. — 1994. — Vol. 54. — P. 4648-4652.
89.
Mackall C.L., Rhee E.H., Read E.J. et al. A pilot study of consolidative
immunotherapy in patients with high-risk pediatric sarcomas. // Clin. Cancer
Res. — 2008. — Vol. 14. — P. 4850-4858.
90.
Maki R.G. Small is beautiful: insulin-like growth factors and their role in
growth, development, and cancer. // Journal of Clinical Oncology. — 2010.
— Vol. 28 (33). — P. 4985-4995.
91.
Maki R.G. Gemcitabine and Docetaxel in Metastatic Sarcoma: Past, Present,
and Future. // The Oncologist. — 2007. — Vol. 12. — P. 999-1006.
92.
Maki R.G., Jungbluth A. A., Gnjatic S. et al. A Pilot Study of Anti-CTLA4
Antibody Ipilimumab in Patients with Synovial Sarcoma. // Sarcoma. —
2013 — art. 168145
93.
Maki R.G., Wathen J.K., Patel S.R. et al. Randomized Phase II Study of
Gemcitabine and Docetaxel Compared With Gemcitabine Alone in Patients
With Metastatic Soft Tissue Sarcomas: Results of Sarcoma Alliance for
Research Through Collaboration Study 002. // Journal Of Clinical
Oncology. — 2007. — Vol. 25(19). — P. 2755-2763
94.
Marchand M., Van Baren N., Weynants P. et al. Tumor regressions observed
in patients with metastatic melanoma treated with an antigenic peptide
encoded by gene MAGE-3 and presented by HLA-A1. // International
Journal of Cancer. — 1999. — Vol. 80. — P. 219–230.
132
95.
Maretty-Nielsen K., Aggerholm-Pedersen N., Keller J. et al. Relative
mortality in soft tissue sarcoma patients: a Danish population-based cohort
study. // BMC Cancer. — 2014. — Vol. 14. — P. 682-693.
96.
Maurer
H.M.,
Gehan
E.A,
Beltangady
M
et
al.
The
Intergroup
Rhabdomyosarcoma Study-II. // Cancer. — 1993. — Vol. 71(5). — P. 1904-1922.
97.
Melhem M.F., Meisler A.I., Saito R. et al. Cytokines in inflammatory
malignant fibrous histiocytoma presenting leukemoid reaction. // Blood. —
1993. — Vol. 82. — P. 2038-2044.
98.
Monte M., Simonatto M., Peche L.Y. et al. MAGE-A tumor antigens target
p53 transactivation function through histone deacetylase recruitment and confer
resistance to chemotherapeutic agents. // Proceedings of the National Academy
of Sciences of the United. — 2006. — Vol. 103(30). — P. 11160-11165.
99.
Mutter R.W., Singer S, Zhang Z et al. The enigma of myxofibrosarcoma of
the extremity. // Cancer. — 2012. —Vol. 118(2) — P. 518-527.
100. Nicholaou T., Ebert L., Davis I.D. et al. Directions in the immune targeting
of cancer: lessons learned from the cancer-testis Ag NY-ESO-1. //
Immunology & Cell Biology. — 2006. — Vol. 84 (3) — P. 303-317.
101. O’Cearbhaill
R.,
Hensley
M.L.
Optimal
management
of
uterine
leiomyosarcoma. // Expert Review of Anticancer Therapy. — 2010. — Vol.
10(2). — P. 153-169.
102. Orui H., Ishikawa A., Okada K. et al. Dendritic cells and effector cell
infiltration in soft tissue sarcomas with reactive lymphoid hyperplasia. // J.
Orthop. Sci. — 2003. — Vol. 8. — P. 669-677.
103. Pastorcic-Grgic M., Sarcevic B., Dosen D. et al. Prognostic value of MAGEA and NY-ESO-1 expression in pharyngeal cancer. // Head & Neck. —
2010. — Vol. 32 (9). — P. 1178-1184.
133
104. Patard J.J., Brasseur F., Gil-Diez S. et al. Expression of MAGE genes in
transitional-cell carcinomas of the urinary bladder. // International Journal of
Cancer. — 1995. — Vol. 64. — P. 60-64.
105. Pautier P., Floquet A., Penel N. et al. Randomized multicenter and stratified
phase II study of gemcitabine alone versus gemcitabine and docetaxel in
patients with metastatic or relapsed leiomyosarcomas: a Federation
Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC) French
Sarcoma Group. // Oncologist. — 2012. — Vol. 17(9). — P. 1213-1220.
106. Penel N., Bui B.N., Bay J.O. et al. Phase II trial of weekly paclitaxel for
unresectable angiosarcoma: the ANGIOTAX Study. // Journal of Clinical
Oncology. — 2008. — Vol. 26 (32). — P. 5269–5274.
107. Penel N., Van Glabbeke M., Marreaud S. et al. Testing new regimens in
patients with advanced sof tissue sarcoma: analysis of publications from the
last 10 years. // Annals of oncology. — 2011. — Vol. 22. — P. 1266-1272.
108. Pervaiz N., Colterjohn N., Farrokhyar F. et al. A systematic meta-analysis of
randomized controlled trials of adjuvant chemotherapy for localized resectable
soft-tissue sarcoma. // Cancer. — 2008. — Vol. 113(3). — P. 573–581.
109. Piotti K.C., Scognamiglio T., Chiu R., Chen Y.T. Expression of cancer/testis
antigen in squamous cell carcinoma of the head and neck: evaluation as
markers of squamous dysplasia. // Pathol. Res. Pract. — 2013. — Vol.209.
— P.721-726.
110. Pollack S.M., Jungbluth A.A., Hoch B.L. et al. NY-ESO-1 is a ubiquitous
immunotherapeutic target antigen for patient with myxoid/round cell
liposarcoma. // Cancer. — 2012. — Vol. 118. — P. 4564-4570.
111. Pollack S.M., Loggers E.T., Rodler E.T. et al. Immune-based therapies for
sarcoma. // Sarcoma. — 2011.— art. 438940.
134
112. Qualman
S.J.,
Coffin
C.M.,
Newton
W.A.
et
al.
Intergroup
Rhabdomyosarcoma Study: update for pathologists. // Pediatric and
Developmental Pathology. — 1998. — Vol. 1(6). — P. 550-561.
113. Raney R.B., Maurer H.M., Anderson J.R. et al. The Intergroup
Rhabdomyosarcoma Study Group (IRSG): Major Lessons From the IRS-I
Trough IRS-IV Studies as Background for the Current IRS-V treatment
Protocols. // Sarcoma. — 2001. — Vol. 5(1) — P. 9-15.
114. Ray-Coquard I.L., Blay J., Italiano A. et al. Effect of the MDM2 antagonist
RG7112 on the P53 pathway in patients with MDM2-amplified, welldifferentiated or dedifferentiated liposarcoma: an exploratory proof-of-mechanism
study. // The Lancet Oncology. — 2012. — Vol. 13 (11). — P. 1133-1140.
115. Robbins P.F., Morgan R.A., Feldman S.A. et al. Tumor regression in
patients with metastatic synovial cell sarcoma and melanoma using
genetically engineered lymphocytes reactive with NY-ESO-1. // Journal of
Clinical Oncology. — 2011. — Т. 29 (7). — P. 917–924.
116. Robert C., Ghiringhelli F. What is the role of cytotoxic T lymphocyteassociated antigen 4 blockade in patients with metastatic melanoma? //
Oncologist. — 2009. — Vol. 14 (8). — P. 848-861.
117. Rosell R., Scagliotti G., Danenberg K.D. et al. Transcripts in pretreatment
biopsies from a three-arm randomized trial in metastatic non-small-cell lung
cancer. // Oncogene. —2003. —Vol. 22 (23). — P. 3548-3553.
118. Rosenberg S.A. Cell transfer immunotherapy for metastatic solid cancerwhat clinicians need to know. // Nature Reviews Clinical Oncology. —
2011. — Vol. 8. — P. 577-585.
135
119. Salah S., Yaser S., Salem A. et al. Factors influencing survival in metastatic
synovial sarcoma: importance of patterns of metastases and the first-line
chemotherapy regimen. // Medical Oncology. — 2013. — Vol. 30(3). — P. 639.
120. Sang M., Lianb Y., Zhoub X., Shan B. MAGE-A family: Attractive targets for
cancer immunotherapy. // Vaccine. — 2011. — Vol. 29 (47). — P. 8496-8500.
121. Sang M., Wu X., Fan X. et al. Multiple MAGE-A genes as surveillance
marker for the detection of circulating tumor cells in patients with ovarian
cancer. // Biomarkers. — 2014. — Vol. 19 (1). — P. 34-42.
122. Sang M., Wang L., Ding C. et al. Melanoma-associated antigen genes-an
update. // Cancer Letters. — 2011. — Vol. 302. — P. 85-90.
123. Sato Y., Nabeta Y., Tsukahara T. et al. Detection and induction of CTLs
specific for SYT-SSX-derived peptides in HLA-A24+ patients with synovial
sarcoma. // Journal of Immunology. — 2002. — Vol. 169 (3). — P. 1611-1618.
124. Scanlan M.J., Simpson A.J., Old L.J. The cancer/testis genes: review,
standardization, and commentary. // Cancer Immun. — 2004. — Vol. 4.
— P. 1-15.
125. Schöffski P., Adkins D., Blay J.Y. et al. An open-label, phase 2 study
evaluating the efficacy and safety of the anti-IGF-1R antibody cixutumumab
in patients with previously treated advanced or metastatic soft-tissue
sarcoma or Ewing family of tumours. // Eur J Cancer. — 2013. — Vol. 49
(15). — P. 3219-3228.
126. Sève P., Isaac S., Trédan O. et al. Expression of class III {beta}-tubulin is
predictive of patient outcome in patients with non-small cell lung cancer
receiving vinorelbine-based chemotherapy. // Clinical Cancer Research. —
2005. — Vol. 11 (15). — P. 5481-5486.
136
127. Sève P., Mackey J., Isaac S. et al. Class III beta-tubulin expression in tumor
cells predicts response and outcome in patients with non-small cell lung
cancer receiving paclitaxel. // Molecular Cancer Therapeutics. — 2005. —
Vol. 4 (12). — P. 2001-2007.
128. Sève P., Reiman T., Dumontet C. The role of betaIII tubulin in predicting
chemoresistance in non-small cell lung cancer. // Lung Cancer — 2010. —
Vol. 67 (2). — P. 136-143.
129. Shiraishi T., Getzenberg R.H., Kulkarni P. Cancer/testis antigens: novel
tools for discerning aggressive and non-aggressive prostate cancer. // Asian
J. Androl. — 2012. — Vol.14. — P. 400-404.
130. Simpson A.J., Caballero O.L., Jungbluth A. et al. Cancer/testis antigens
gametogenesis and cancer. // Nature Reviews Cancer. — 2005. — Vol. 5. —
P. 615-625.
131. Smith K., Houlbrook S., Greenall M. et al. Topoisomerase-II-Alpha
Coamplification with Erbb2 in Human Primary Breast-Cancer and BreastCancer Cell-Lines Relationship to M-Amsa and Mitoxantrone Sensitivity. //
Oncogene. — 1993. — Vol. 8 (4). — P. 933–938.
132. Spiotto M.T., Yu P., Rowley D.A. et al. Increasing tumor antigen expression
overcomes "ignorance" to solid tumors via crosspresentation by bone marrowderived stromal cells. // Immunity. — 2002. — Vol. 17 (6). — P. 737-747.
133. Stacchiotti S., Dagrada G.P., Sanfilippo R. et al. Anthracycline-based
chemotherapy in extraskeletal myxoid chondrosarcoma: a retrospective
study. // Clinical Sarcoma Research. — 2013. — Vol. 3 (1). — P. 16.
134. Stacchiotti S., Negri T., Zaffaroni N. et al. Sunitinib in advanced alveolar
soft part sarcoma: evidence of a direct antitumor effect. // Annals of
Oncology. — 2011. — Vol. 22(7). — P. 1682-1690.
137
135. Stevenson B.J., Iseli C., Panji S. et al. Rapid evolution of cancer/testis genes on
the X chromosome. // BMC Genomics. — 2007. — Vol. 8. — P. 129 – 139.
136. Stiller C.A., Trama A., Serraino D. et al. Descriptive epidemiology of
sarcomas in Europe: Report from the RARECARE project. // European
Journal of Cancer. — 2013. — Vol. 49. — P. 684–695.
137. Stockert E., Jäger E., Chen Y.T. et al. A survey of the humoral immune
response of cancer patients to a panel of human tumor antigens. // The Journal
of Experimental Medicine. — 1998. — Vol. 187(8). — P. 1349-1354.
138. Stojadinovic A., Leung D.H., Hoos A. et al. Analysis of the Prognostic
Significance of Microscopic Margins in 2,084 Localized Primary Adult Soft
Tissue Sarcomas. // Annals of Surgery. — 2002. — Vol. 3. — P. 424-434.
139. Suri A. Cancer testis antigens – their importance in immunotherapy and in
the early detection of cancer. // Expert Opinion on Biological Therapy. —
2006. — Vol. 6. — P. 379-389.
140. Suzuki T., Yoshida K., Wada Y. et al. Melanoma-associated antigen-A1
expression predicts resistance to docetaxel and paclitaxel in advanced and
recurrent gastric cancer. // Oncology Reports. — 2007. — Vol. 18(2) — P.
329-336.
141. Tarhini A. Immune-Mediated Adverse Events Associated with Ipilimumab
CTLA-4 Blockade Therapy: The Underlying Mechanisms and Clinical
Management. // Scientifica (Cairo) — 2013. — art. 857519.
142. Tierney J.F. et al. Adjuvant chemotherapy for localised resectable soft tissue
sarcoma in adults. Sarcoma Meta-analysis Collaboration. // Lancet. — 1997.
— Vol. 350 (9092). — P. 1647–1654.
138
143. Thierry B., Pierre van der B. Human Tumor Antigens Recognized by T
Lymphocytes. // The Journal of Experimental Medicine. — 1996. — Vol.
183. — P. 725-729.
144. Traversari C., Van der Bruggen P., Van den Eynde B. et al. Transfection and
expression of a gene coding for a human melanoma antigen recognized by
autologous cytolytic T lymphocytes. // Immunogenetics. — 1992. — Vol.
35. — P. 145-152.
145. Tsavaris N., Lazaris A., Kosmas C. et al. Topoisomerase I and IIα protein
expression in primary colorectal cancer and recurrences following 5fluorouracil-based adjuvant chemotherapy. // Cancer Chemotherapy and
Pharmacology. — 2009. — Vol. 64. — P. 391–398.
146. Tseng W.W., Somaiah N., Lazar A.J. et al. Novel systemic therapies in
advanced liposarcoma: a review of recent clinical trial results. // Cancers
(Basel). — 2013. — Vol. 5. — P. 529-549.
147. Tyagi P., Mirakhur B. MAGRIT: the largest-ever phase III lung cancer trial
aims to establish a novel tumor-specific approach to therapy. // Clinical
Lung Cancer. — 2009. — Vol. 10. — P. 371-374.
148. van der Bruggen P., Traversari C., Chomez P. et al. A gene encoding an
antigen recognized by cytolytic T lymphocytes on a human melanoma. //
Science. — 1991. — Vol. 254. — P. 1643–1647.
149. van der Graaf W.T., Blay J.Y., Chawla S.P. et al. Pazopanib for metastatic softtissue sarcoma (PALETTE): a randomised, double-blind, placebo-controlled
phase 3 trial. // Lancet. — 2012. — Vol. 379 (9829). — P. 1879–1886.
150. van Oosterom A.T., Mouridsen H.T., Nielsen O.S. et al. Results of
randomised studies of the EORTC Soft Tissue and Bone Sarcoma Group
(STBSG) with two different ifosfamide regimens in first- and second-line
139
chemotherapy in advanced soft tissue sarcoma patients. // European Journal
of Cancer. — 2002. — Т. 38 (18). — P. 2397–2406.
151. Vassilev L.T., Vu B.T., Graves B. et al. In vivo activation of the p53
pathway by small-molecule antagonists of MDM2. // Science. — 2004. —
Vol. 303. — P. 844-848.
152. Velazquez E.F., Jungbluth A.A., Yancovitz M. et al. Expression of the
cancer/testis antigen NY-ESO-1 in primary and metastatic malignant
melanoma (MM)--correlation with prognostic factors. // Cancer Immunity.
— 2007. — Vol. 7. — P.11.
153. Verma S., Younus J., Stys-Norman D. et al. Meta-analysis of ifosfamidebased combination chemotherapy in advanced soft tissue sarcoma. // Cancer
Treat. Rev. — 2008. — Vol. 34. — P. 339-347.
154. Verschraegen C.F., Arias-Pulido H., Lee S.J. et al. Phase IB study of the
combination of docetaxel, gemcitabine, and bevacizumab in patients with
advanced or recurrent soft tissue sarcoma: the Axtell regimen. // Annals of
Oncology. — 2012. — Vol. 23 (3). — P. 785-790.
155. Verweij J., Lee S.M., Ruka W. et al. Randomized phase II study of
docetaxel versus doxorubicin in first- and second-line chemotherapy for
locally advanced or metastatic soft tissue sarcomas in adults: a study of the
european organization for research and treatment of cancer soft tissue and
bone sarcoma group. // Journal of Clinical Oncology. — 2000. — Vol. 18
(10). — P. 2081-2086.
156. von Mehren M., Rankin C., Goldblum J.R. et al. Phase 2 Southwest
Oncology Group-directed intergroup trial (S0505) of sorafenib in advanced
soft tissue sarcomas. // Cancer. — 2012. — Vol. 118 (3). — P. 770-776.
140
157. Wan X., Helman L.J. et al. The biology behind mTOR inhibition in sarcoma.
// Oncologist. — 2007. — Vol. 12 (8). — P. 1007–1018.
158. Wan X., Shen N., Mendoza A. et al. CCI-779 inhibits rhabdomyosarcoma
xenograft growth by an antiangiogenic mechanism linked to the targeting of
mTOR/Hif-1alpha/VEGF signaling. // Neoplasia. — 2006. — Vol. 8 (5). —
P. 394–401.
159. Williamson D., Missiaglia E., de Reynies A. et al. Fusion gene-negative
alveolar rhabdomyosarcoma is clinically and molecularly indistinguishable
from embryonal rhabdomyosarcoma. // Journal of Clinical Oncology. —
2010. — Vol. 28 (13). — P. 2151–2158.
160. Wolchok J.D., Hoos A., O'Day S. et al. Guidelines for the evaluation of
immune therapy activity in solid tumors: immune-related response criteria. //
Clinical Cancer Research. —2009. — Vol. 15(23). — P. 7412–7420.
161. Woll P.J., Reichardt P., Le Cesne A. et al. Adjuvant chemotherapy with
doxorubicin, ifosfamide, and lenograstim for resected soft-tissue sarcoma
(EORTC 62931): a multicentre randomised controlled trial. // The Lancet
Oncology. — 2012. — Vol. 13 (10). — P. 1045-1054.
162. Yang J.C., Chang A.E., Baker A.R. et al. Randomized prospective study of
the benefit of adjuvant radiation therapy in the treatment of soft tissue
sarcomas of the extremity. // Journal of Clinical Oncology. — 1998. — Vol.
16(1). — P. 197-203.
163. Yao J., Caballero O.L., Yung W.K.A. et al. Tumor subtype-specific cancertestis antigens as potential biomarkers and immunotherapeutic targets for
cancers // Cancer Immunol Res. — 2014. — Vol. 2 (4). — P. 371-379.
164. Young R.J., Brown N.J., Reed M.W. et al. Angiosarcoma. // The Lancet
Oncology. — 2010. — Vol. 11 (10). — P. 983–991.
141
165. Zietz C., Rumpler U., Sturzl M., Lohrs U. Inverse relation of Fas-ligand and
tumor-infiltrating lymphocytes in angiosarcoma: indications of apoptostic
tumor counterattack. // Am. J. Patol. — 2001. — Vol. 159. — P. 963-970.
142