СРК

Опубликовано в журнале "Гастробюллетень" (Санкт-Петербург), 2001, № 1, с. 10-11
Современные представления о синдроме раздраженного кишечника (СРК)
Проф. Е.С. Рысс
СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург
Среди функциональных заболеваний кишечника СРК по праву продолжает сохранять ведущие
позиции и привлекает внимание гастроэнтерологов всего мира. В настоящей работе
рассматриваются некоторые ключевые вопросы этой проблемы.
Определение, критерии диагностики:
A. Manning с соавт. (1978) выделили группу, состоящую из 6 симптомов, которые чаще других
отмечались при СРК, что многократно подтверждалось работами последнего времени. Эти
клинические критерии A. Manning в 1988 г. легли в основу рекомендаций группы международных
экспертов в Риме. В соответствии с "Римскими критериями – I" СРК – симптомокомплекс, при
котором отмечаются нарушения со стороны кишечника и абдоминальный дискомфорт при
отсутствии органических заболеваний. Прошло более 10 лет (1999) и та же группа экспертов
разработала новые критерии данного синдрома. Согласно "Римским критериям - II" СРК – это
функциональные нарушения кишечника, при которых боли в животе сочетаются с дефекацией или
изменениями характера стула, обычно с какими-либо его нарушениями в сочетании с
метеоризмом. Эти же эксперты разработали новые диагностические критерии СРК. Согласно их
заключению основным из них является существование абдоминального дискомфорта или болей в
низу живота в течение 3-х месяцев и более из последнего года, причем эти "болевые периоды"
могут прерываться "светлыми" промежутками. При этом боли должны иметь 3 особенности: 1)
облегчаться после дефекации; 2) сочетаться с изменением частоты стула; 3) сочетаться с
изменением формы (вида) стула.
Для уточнения диагноза и разграничения отдельных форм СРК в "Римских критериях - II"
выделяется группа дополнительных симптомов, подтверждающих тот факт, что именно кишечник
является источником болевых ощущений. Чем больше симптомов из этой группы представлено,
тем весомее диагноз СРК.
Каковы же эти симптомы:
- нарушение частоты стула (более 3 раз в день или менее 3 раз в день);
- ненормальная форма стула (либо твердые, сухие комки – по типу "овечьего кала", либо –
неоформленный – кашицеобразный);
- затруднение акта дефекации (затруднение, либо, "напротив", ургентные позывы, либо
ощущение неполного опорожнения прямой кишки);
- обильное выделение слизи;
- урчание или вздутие живота.
С мая 1998 г. в России в соответствии с МКБ-10 введены стандарты, где под СРК следует
понимать расстройства моторной и секреторной функции кишечника, преимущественно толстой
кишки без структурных ее изменений. При этом подтверждается 3-месячная длительность
существования симптомов, подтверждающих СРК и предложенных в "Римских критериях - I и II".
Понятие СРК оказывается шире, чем более привычный для врачей термин "дискинезия
кишечника", так как объединяет не только моторные, но и секреторные нарушения этого отдела
пищеварительной системы.
Распространенность:
Данные о частоте распространения СРК колеблются от 14-22% до 38-48% при соотношении
женщин и мужчин – 2-4:1. Значительно чаще болеют женщины в репродуктивном возрасте. В том
случае, когда первичное заболевание развивается у лиц старше 40 лет, больные подлежат
тщательному обследованию для исключения какой-либо органической (в том числе и
онкологической) патологии. СРК может быть отнесен к так называемым "болезням–айсбергам",
так как лишь 10% больных обращается за медицинской помощью. Большинство же – либо вообще
не лечится, либо занимается самолечением. Особенно велика группа, которая годами пользуется
Опубликовано в журнале "Гастробюллетень" (Санкт-Петербург), 2001, № 1, с. 10-11
разнообразными слабительными средствами, рекламируемыми средствами массовой информации,
не приводящими ни к какому эффекту. Это обстоятельство неминуемо должно сказаться на
реальных показателях распространенности СРК среди популяции.
Механизмы формирования СРК:
Точные патогенетические механизмы развития СРК остаются пока недостаточно ясными.
Совершенно очевидно, что СРК не является следствием изолированных двигательных расстройств
кишечника. Детально разрабатывается концепция "висцеральной гиперчувствительности" толстой
и особенно – прямой кишки, но и она не может объяснить достаточно сложного и
многоступенчатого механизма нарушений, объединенных в СРК. В последние годы всесторонне
обсуждается и значение нарушений в рамках оси "головной мозг – кишечник" (brain-gut axis), как
наиболее важного фактора в развитии данного синдрома. С одной стороны, повторяющиеся
стрессы сопровождаются моторными расстройствами кишечника, с другой стороны - на фоне
повышенной рецепторной реакции в кишечнике вырабатываются афферентные стимулы,
достигающие по чревному и блуждающему нервам центральных подкорковых и корковых отделов
ЦНС., в свою очередь, изменяющих их функциональную деятельность. В аспекте изложенного
многие придают важное значение так называемой "кишечной нервной системе" (КНС),
представленной в стенке кишечника нейронами и межмышечными сплетениями, рецепторами,
объединенными в сложную сеть через подключение нейротрансмиттеров, биологических аминов,
в частности серотонина. Аналогичные нейротрансмиттеры, рецепторы разбросаны в ЦНС и как бы
в "зеркальном отображении" представляют аналогичные нервные структуры КНС. Так или иначе,
в центре патологического процесса при СРК лежат дисфункционально-дисрегуляторные
нарушения, которые включают корковые и подкорковые центры, вегетативную нервную систему,
периферический нервно-рецепторный аппарат кишечника с системой нейротрансмиттеров и
биологически активных веществ (энтеральная нервная система). Закономерным итогом подобных
нарушений служат изменения двигательной активности кишечника в целом.
Классификация:
В зависимости от ведущего клинического симптома принято различать 3 основных варианта
СРК:
Первый вариант (с преобладанием диареи):
1. Жидкий стул 2-4 раза в день, преимущественно в утренние часы, после завтрака, иногда с
примесью слизи.
2. Неотложные (императивные) позывы к дефекации (изредка).
3. Отсутствие диареи в ночное время.
Второй вариант (с преобладанием запоров):
1. Отсутствие дефекации в течение 2-х и более суток.
2. Чередование запоров с поносами.
3. Чувство неполного опорожнения кишечника (ощущение незавершенной дефекации), стул в
виде "овечьего" кала или лентообразный.
Третий вариант (с преобладанием абдоминальных болей и метеоризма – алгическая форма
СРК):
1. Схваткообразные абдоминальные боли (вплоть до кишечной колики), сочетающиеся с
метеоризмом.
2. Болезненность при пальпации спазмированных участков толстой кишки.
3. Боли в низу живота, усиливающиеся перед дефекацией и уменьшающиеся после
опорожнения кишечника. Их появление может провоцироваться приемом пищи.
Опубликовано в журнале "Гастробюллетень" (Санкт-Петербург), 2001, № 1, с. 10-11
ЛЕЧЕНИЕ:
Большинство больных СРК относится к разряду "трудных", мрачных, мнительных,
погруженных в себя ипохондриков-пессимистов, нередко отягощенных канцерофобией. Для таких
больных нормализация стула становится нередко сверхважной доминирующей целью их жизни.
Диета:
Разумные диетические рекомендации оказываются весьма полезными, хотя и не решают
глобальных лечебных задач. Прежде всего, из диеты полностью исключаются молоко и молочные
продукты. Их непереносимость, по-видимому, у большинства больных с патологией кишечника
обусловлена лактазной недостаточностью (врожденной или приобретенной). Диета при запорах
имеет свои особенности. Утром и на ночь рекомендуется употребление свежих ацидофилина или
любого представителя из "семейства бифидо-продуктов". Разрешаются курага, холодная вода с
медом натощак, ксилит, сорбит и изделия с ними, гречневая и ячневая каши, геркулес, продукты с
ламинарией, пшеничные отруби "Фибромед" и "Фибропан" в индивидуально подобранной
дозировке и режиме употребления (утро – вечер) с обязательным учетом их переносимости
больными. Это крайне важно, так как именно у этой категории больных применение отрубей
может парадоксально усилить запоры и метеоризм. Рекомендуется добавление растительного
масла в уже приготовленную пищу в количестве не менее чем 2 столовые ложки в день
(количество масла должно постепенно увеличиваться). Запрещаются продукты типа солений,
маринадов, грибы, и особенно квашеные овощи. Возможно употребление "тощего" творога,
неострого сыра, овощных супов на нежирных "снятых" мясных и рыбных бульонах. Все
диетические рекомендации нередко приходится делать осторожно, "методом проб и ошибок" в
рамках как стола № 4, так и индивидуально подобранной "диеты по переносимости". При этом
диетические рекомендации должны предусматривать исключение индивидуально непереносимых
продуктов и напитков. Крайне полезно ведение больными мало распространенных в
отечественной практике пищевых дневников.
Фармакотерапия:
В связи с полиморфностью и вариабельностью клиники СРК трудно указать какое-либо одно
ведущее направление фармакологической коррекции; тем более сложно назвать одно или
несколько средств, целиком решающих проблему лечения.
Одной из наиболее сложных лечебных задач является коррекция запоров у больных СРК.
Центральное место в борьбе с запорами должны занять балластные вещества, представляющие
собой полисахариды различного растительного происхождения, которые не подвергаются
ферментативному расщеплению в тонкой кишке, в дальнейшем достигают толстой кишки, где
частично набухают за счет впитывания воды, а частично расщепляются бактериями. При этом
образуются короткоцепочечные жирные кислоты (масляная кислота, пропионовая кислота и др.),
которые способствуют нормальной жизнедеятельности клеток слизистой оболочки толстой кишки
и регулируют ее моторику. Освобождающиеся газы усиливают растяжение толстой кишки, что с
одной стороны стимулирует пропульсивную моторику кишечника, а с другой стороны может
способствовать появлению (или усилению) метеоризма. Суточный рацион должен содержать не
менее 25-30 г балластных веществ. Отруби содержат много балластных веществ, но уже
отмечалось, что больные СРК нередко плохо переносят даже обычные лечебные дозы этих
пищевых добавок.
В указанных ситуациях следует остановить свой выбор на других препаратах, содержащих
балластные вещества (набухающие вещества и вещества-наполнители), в частности – мукофальке,
содержащем оболочку семян подорожника (Plantago ovata) – псиллиум. Он нормализует функцию
кишечника, не являясь слабительным средством и не оказывая раздражающего действия на кишку.
Механизм действия мукофалька основывается на новом принципе лечения, который
предполагает использование веществ, препятствующих избыточному сгущению содержимого
кишечника и одновременно облегчающих его пассаж. Содержащаяся в препарате оболочка семян
подорожника способна удерживать вокруг себя воду в количестве, во много раз превышающем
Опубликовано в журнале "Гастробюллетень" (Санкт-Петербург), 2001, № 1, с. 10-11
свой собственный вес. Тем самым увеличивается объем стула, он становится мягким и облегчается
дефекация. Важной особенностью мукофалька является его способность защитить в определенной
мере клетки толстой кишки от неблагоприятного воздействия некоторых токсических веществ, в
частности желчных кислот. В открытых, а затем и контролируемых многоцентровых
исследованиях было показано, что мукофальк обладает существенно более сильной лечебной
активностью, чем пшеничные отруби. Мукофальк достаточно хорошо переносится больными, но
должен назначаться длительно с целью получения стойкого лечебного эффекта.
С учетом способности мукофалька к регулирующему нарушенные функции кишечника
действию, а также возможности укорочения времени протягивания химуса по кишечнику весьма
осторожно, с сугубо индивидуальным подходом к больному, можно попытаться назначить
мукофальк пациентам, страдающим СРК с диареей. В ряде случаев удается добиться отчетливого
лечебного эффекта.
Мукофальк лучше всего принимать регулярно перед завтраком и запивать большим
количеством воды. В случае недостаточного эффекта доза препарата может быть увеличена, он
может приниматься и перед ужином и перед обедом.
Конечно, авторы не столь наивны, чтобы относить мукофальк к "золотой пуле" для лечения
больных СРК. Именно лечение подобного рода больных должно быть не формально
комплексным. Только тогда можно серьезно рассчитывать на успех. В такой комплекс должны
входить современные миотропные спазмолитики, блокаторы кальциевых каналов, новые агенты –
агонисты и антагонисты, воздействующие на HT3 и HT4 серотониновые рецепторы. Последняя
группа средств подвергается в настоящее время углубленному многоцентровому исследованию в
ряде крупных европейских центров. Вероятно, в такие комплексы должны включаться и
макроголи, в чем-то близкие по действию к мукофальку. Изучением вопросов лечения СРК занято
огромное число гастроэнтерологов многих стран. По-видимому, зерно истины в лечебной
коррекции таких больных состоит в том, что она должны быть многозвенной и включать
воздействие на регуляторные двигательные расстройства толстой кишки (как местного, так и
центрального действия) которые во многом определяют клинические особенности этого синдрома.
Очевидно, все это составляет задачи ближайшего будущего. Причем существенно, что создание
новых лечебных подходов в таких сложных для ведения больных одновременно углубляет
представление о сущности СРК. Пожалуй, это может стать основой для решения целого комплекса
запутанных и нерешенных в этой проблеме вопросов.