С
advertisement
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Синдром раздраженного кишечника: 20 лет следования Римским критериям Профессор ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва индром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное нарушение, при котором боль и дискомфорт в животе сопряжены с поносами, запорами, качественными и количественными изменениями стула [1]. С Римские критерии – залог точной диагностики Впервые клинические критерии, позволяющие идентифицировать СРК, предложили в 1978 г. Manning A.P. и соавт. [2]. Распространенность СРК в соответствии с критериями Маннинга достигала 25–28% [3,4]. Последующие исследования моторики желудочно–кишечного тракта, ее связи с психоэмоциональным статусом привели к формированию представления о СРК, как о заболевании, при котором боль в животе и нарушения стула связаны между собой в единый синдром. Этот критерий вошел в качестве определяющего в Римский консенсус – I (1991) [5]. В последующих консенсусах Рим II (1999) [6] и Рим III (2006) [1] критерии СРК приобрели четкую количественную и качественную составляющую. В целях предупреждения диагностических ошибок предложено не относить к больным СРК лиц, имеющих симптомы, свойственные воспалительным и онкологическим заболеваниям – симптомы «тревоги». Строгое следование рекомендациям Римского консенсуса способствовало снижению показателей распространенности СРК до 10–15% [7,8] и даже до 3–5% [9,10]. Эта тенденция позволяет утверждать, что количество диагнозов СРК обратно пропорционально уровню диагностики в лечебном учреждении. Познание механизма развития СРК – путь к эффективной терапии Обоснованием для отнесения СРК к функциональным заболеваниям служит отсутствие морфологического подтверждения клинических симптомов. Однако такой подход нельзя считать бесспорным. Во–первых, чисто функциональной патологии не может быть в принципе, т.к. нарушение функции органа всегда является отражением его структурных изменений [11]. Возможности их выявления определяются развитием соответствующих технологий. Во–вторых, имеются работы, выполненные в том числе и в ЦНИИГ, в которых описаны изменения структуры слизистой оболочки толстой кишки у больных СРК [12]. На полутонких срезах обнаружена дистрофия колоноцитов. В эпителии восходящей ободочной кишки это проявлялось десквамацией, что приводило к образованию микроэрозий. Базальная мембрана эпителия в местах отслойки выглядит неравТОМ 19, № 17, 2011 А.И. Парфенов номерно утолщенной. От нее в глубину отходят тонкие тяжи из коллагеновых фибрилл, переходящие в около–сосудистую соединительную ткань и базальную мембрану кровеносных сосудов. Изменение эпителиальных клеток часто совпадало с нарушением в соответствующих участках толщины и плотности базальной мембраны, ее фрагментацией или разрушением на некотором протяжении. В более дистальных отделах кишки дистрофические изменения наблюдались и в глубине крипт, в которых эпителий был представлен почти исключительно бокаловидными клетками с признаками дистрофии. Дистрофические изменения в эпителии и мембранах колоноцитов косвенно могут служить объяснением нарушений барьерной функции кишечника, обнаруженных нами у больных СРК [13,14]. Большие успехи достигнуты в изучении влияния на формирование СРК генетических факторов риска, окружающей среды, психосоциальной сферы, сенсорных нарушений и инфекции. Генетическую предрасположенность подтверждают искаженный ответ слизистой оболочки толстой кишки больных СРК на воздействие нейротрансмиттера 5–HT [15], α2–адренорецепторов [16] и неадекватная реакция гипоталамо–адреналовой системы на стрессы [17]. Влияние окружающей среды подтверждает более частая подверженность СРК детей, родители которых страдают этим заболеванием. Они чаще обращаются к врачам, чем дети родителей, не считающих себя больными [18]. Cистематическое психическое напряжение способствует появлению и прогрессированию CРК [19]. Особенностью больных СРК является повышение двигательной и сенсорной реакции, появление боли в животе в ответ на стрессы и нейрохимические посредники типа кортикотропина [20]. Интенсивность боли, поносов, запоров и других клинических симптомов при заболеваниях кишечника во многом зависит от степени чувствительности механорецепторов его мышечного аппарата [21]. У больных СРК висцеральная чувствительность значительно выше, чем у здоровых людей, болевой порог при растяжении прямой кишки баллоном у них снижен [22]. На величину этого порога, помимо указанных ранее факторов, могут влиять травмы живота, в том числе хирургические. Поэтому СРК чаще развивается у лиц, перенесших хирургические операции на органах брюшной полости. СРК в 2–3 раза чаще возникает после проведения аппендэктомии и холецистэктомии и на 50% чаще – у женщин, перенесших гистерэктомию [23]. Следующей причиной висцеральной гиперчувствительности слизистой оболочки толстой кишки могут служить острые кишечные инфекции (ОКИ). Воспаление вызывает дегрануляцию тучных клеток вблизи от эн- РМЖ 1107 БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ териновых сплетений, увеличенную продукцию серотонина [24] и провоспалительных цитокинов [25]. Этим объясняется развитие СРК–подобного синдрома у 25–30% лиц, перенесших ОКИ [26,27]. В патогенезе формирования постинфекционного СРК имеет значение высокое бактериальное обсеменение тонкой кишки и повреждение энтериновой нервной системы антигенами ОКИ и снижение напряженности иммунитета [28,28]. Влияние воспаления на возникновение СРК нашло подтверждение в его связи с тучными клетками. Тучные клетки играют критическую роль в регуляции иммунной системы кишечника и отвечают на антигенную стимуляцию путем дегрануляции и выброса посредников воспаления гистамина и триптазы [30]. Многочисленные исследования подтверждают факт увеличения количества тучных клеток в кишечнике больных СРК [31]. Кроме того, обнаружена тесная анатомическая связь тучных клеток с сенсорными нервами в слизистой оболочке желудочно–кишечного тракта, коррелировавшая с брюшной болью при СРК [32]. Появились сообщения о повышенном выбросе гистамина и триптазы тучными клетками больных СРК [33]. Эти результаты, во–первых, еще раз подтверждают представление об отсутствии патогенетически ассоциированных морфологических изменений в слизистой оболочке кишечника при СРК. Во–вторых, они представляют интерес в плане поиска новых подходов к лечению СРК с использованием антигистаминных и других стабилизаторов тучных клеток [34]. Точная диагностика – путь нозологического поиска Согласно Римскому консенсусу диагностика основана на предпосылке, что симптомы СРК отличаются особенностями моторной и сенсорной дисфункции. Диарея и запор объясняются нарушениями моторики кишечника. Боль в значительной мере определяется степенью нарушения висцеральной чувствительности, объясняемой дисфункцией ЦНС. Сложность заключается в том, что не существует надежных инструментальных способов оценки функции. Поэтому применяют клинические критерии, подобные тем, какие используются в психиатрии. Благодаря совершенствованию клинических критериев диагностики СРК и других функциональных нарушений можно предотвратить грубые ошибки диагностики и уменьшить число ненужных диагностических исследований. Так, клиническим критериям СРК соответствует дискомфорт в животе или боль, которые имеют не менее двух из трех следующих характеристик: а) уменьшение после дефекации; б) связь с изменением частоты стула; в) с изменением формы стула. Согласно Римским критериям III симптомы должны продолжаться не менее 6 месяцев, из них 3 месяца – непрерывно. При этом психоэмоциональные нарушения могут отсутствовать. Для объективной диагностики СРК предложен метод определения висцеральной чувствительности с помощью ректального баллона [35], но он не получил распространения, и диагноз по сей день основывается на Римских диагностических критериях и нормальных ре- 1108 зультатах обычных клинических исследований. Существующие подтипы СРК имеют клиническое значение, т.к. лечебная тактика зависит от преобладания диареи или запора. Строгое следование требованиям Римских критериев дает возможность практикующему врачу поставить диагноз СРК только на основании клинических данных. Но непременным условием является соблюдение правила: не относить к больным СРК лиц, у которых имеются тревожные симптомы, часто встречающиеся при воспалительных, сосудистых и опухолевых заболеваниях кишечника. К ним относятся кровотечения, снижение веса тела, хроническая диарея, анемия, лихорадка, начало болезни у лиц старше 50 лет, рак и воспалительные заболевания кишечника у родственников и появление болей и нарушений стула в ночное время (ночная симптоматика). Соблюдение этих условий позволяет с большой долей вероятности установить СРК и другие функциональные заболевания, исключив болезни, при которых нарушения функции вызываются воспалительными, анатомическими, метаболическими и неопластическими процессами. Тем не менее нельзя исключить существования тревожных симптомов и у больных СРК. Так, по нашим данным, у 93 (32,3%) из 288 больных с характерной клинической картиной СРК выявлены один или более тревожных симптомов, исключающих, по условиям Римских критериев, СРК. Проведенное обследование подтвердило необходимость обязательного выяснения причин этих симптомов. В результате у 70 из них установлены другие заболевания кишечника. И только у 20 больных установлен СРК при наличии тревожных симптомов [36]. Поэтому ни в коей мере не следует преуменьшать значения тревожных симптомов, каждый из которых требует проведения дополнительного лабораторно–инструментального исследования, направленного на поиск более определенной нозологической формы заболевания кишечника. И только в случаях отсутствия этой связи допустимо подтвердить у больного диагноз СРК. Но это возможно только при условии хорошего результата лечения. Следовательно, к тревожным симптомам следует относить и отсутствие эффекта от оптимального лечения. Путь к выздоровлению – нормализация висцеральной чувствительности Результаты лечения больного СРК во многом зависят от степени тяжести психоэмоциональных нарушений. Эти особенности патогенеза учтены в Римских критериях III. Согласно условиям этого консенсуса различают три степени тяжести СРК: легкую, среднюю и тяжелую [1]. Пациенты с легкой степенью функциональных нарушений не отягощены психоэмоциональными проблемами. Они обычно отмечают хотя и временный, но положительный результат от назначенного лечения. Больные со средней степенью тяжести в той или иной мере неустойчивы в психологическом отношении и требуют специального лечения. РМЖ ТОМ 19, № 17, 2011 БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Тяжелая степень функциональных нарушений отличается связью с психосоциальными трудностями, сопутствующими психоэмоциональными нарушениями в форме тревоги, депрессии и др. Эти пациенты стремятся часто общаться с гастроэнтерологом, хотя и не верят в возможность выздоровления. Больные со средней и тяжелой степенью тяжести СРК нуждаются в лечении у психотерапевта. Им необходимо обеспечить регулярную психологическую поддержку и использовать трициклические антидепрессанты, ингибиторы рецепторов серотонина и адреналина не только для уменьшения немотивированной тревоги и связанной с ней депрессии, но и для устранения болей в животе. Плохие результаты чаще объясняются недостаточной дозой, неудачным распределением ее в течение суток или побочными эффектами. Лечение должно продолжаться не менее 3–4 недель. При достаточно отчетливом эффекте лечение можно продолжать до года и лишь затем постепенно снижать дозу. Энтерокинетики. Стратегия лечения СРК в настоящее время направлена на регуляцию функций с помощью нейротрансмиттеров. Именно на такой подход к лечению рассчитано применение антагонистов рецепторов серотонина–3. Рецепторы 5–гидрокситриптамина–3 (5–HT3) находятся в энтериновой сенсорной системе. Серотонин (5–гидрокситриптамин) продуцируют клетки гастроинтестинальной эндокринной системы. Он стимулирует перистальтику, связываясь с рецепторами серотонина–3 и серотонина–4, расположенными в энтериновой системе. Активированные рецепторы 5–HT3 улучшают кишечную моторику, секрецию и чувствительность. Антагонисты этих рецепторов замедляют транзит по толстой кишке, тормозят гастроцекальный рефлекс и уменьшают чувствительность рецепторов кишки к растяжению [37]. При СРК с преобладанием диареи хороший эффект оказывает алосетрон – антагонист рецепторов 5–HT3. Алосетрон снижает чувствительность к растяжению толстой кишки воздухом, усиливает тонус, увеличивает время продвижения кишечного содержимого. В результате прекращается тошнота, рвота, диарея и императивные позывы к дефекации. Алосетрон назначают по 1 мг 2 раза в сутки. При СРК с преобладанием запора применяют тегасерод – агонист рецепторов серотонина–4 (5–HT4). Тегасерод уменьшает время транзита кишечного содержимого. Препарат назначают по 2 мг 2–3 раза в сутки. Наиболее сильным энтерокинетическим эффектом обладает прукалоприд – селективный агонист рецепторов (5–HT4) [37]. Прукалоприд назначают по 1 мг 2 раза в сутки. К регуляторам моторики относится также тримебутин. Эффект тримебутина обусловлен влиянием на опиоидные рецепторы энтериновой системы ЖКТ. Он снижает висцеральную гиперчувствительность слизистой оболочки кишечника, восстанавливает нормальную физиологическую активность его мускулатуры при повышенной и сниженной скорости транзита. Поэтому тримебутин показан при всех подтипах СРК. Препарат БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ назначают по 0,2 г 3 раза в сутки перед едой, продолжительность лечения – до 3 мес. Спазмолитики. К традиционным антихолинергическим и спазмолитическим препаратам относятся атропин, дротаверин, папаверина гидрохлорид, платифиллина гидротартрат и метацин (0,002 г х 2 раза в сутки), а также гиасцина бутилбромид, назначаемый по 0,01 г 3 раза в день, блокатор м1–холинорецепторов пирензепин (0,05 г х 2–3 раза в сутки), м–холиноблокатор дицикловерин – вводят в/м по 0,02 г. В настоящее время чаще применяют блокаторы натриевых и кальциевых каналов. Представителями последнего поколения подобных препаратов являются гидрохлорида мебеверин (Дюспаталин), пинавериума бромид (Дицетел) и альверина цитрат. Дюспаталин блокирует натриевые каналы, что ограничивает приток калия и предотвращает таким образом мышечный спазм. Препарат избирательно действует на кишечник и билиарный тракт. Назначают его по 0,2 г (1 капсула) 2 раза в сутки, за 15–20 мин до еды. Дицетел представляет собой спазмолитик миотропного действия. Препарат избирательно блокирует потенциал–зависимые кальциевые каналы L–типа гладкой мускулатуры кишечника и препятствует избыточному поступлению кальция внутрь клетки. Дицетел в качестве лекарственного средства эффективно используется для устранения боли, дискомфорта и нарушения моторики при различных нозологиях, в том числе и при СРК. Дицетел, являясь миотропным спазмолитиком, селективно влияющим на тонус гладких мышц ЖКТ, с успехом применяется при лечении абдоминальной боли у больных СРК. Наиболее целесообразно является включение Дицетела в общий комплекс лечебных мероприятий, но в ряде случаев при умеренно выраженном болевом синдроме он может быть эффективен и в виде монотерапии СРК. Кроме того, в ряде случаев отмечена нормализация стула без дополнительного приема слабительных на фоне Дицетела у больных СРК. Препарат не обладает антихолинергическим, вазодилататорным и антиаритмическим действием. Его назначают по 0,05 г 3 раза в сутки, до еды. Метеоспазмил содержит миотропный спазмолитик цитрат альверина и пеногаситель симетикон. Альверин обладает модулирующим действием на моторику, а симетикон снижает газообразование в кишечнике. Препарат назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки перед едой. Кишечные антисептики и пробиотики. Для устранения дисбиоза кишечника применяют: а) кишечные антисептики: невсасывающиеся антибиотики (Альфа нормикс), производные 8–оксихинолона, хинолоны, интетрикс; производные нитрофурана, эрсефурил; б) энтеросорбенты; в) пробиотики. Заключение Согласно сложившимся представлениям СРК относят к функциональным заболеваниям на том основании, что не удается обнаружить морфологических изменений, которыми можно было бы объяснить боли, нарушения стула и другие клинические симптомы. Однако в на- 1110 стоящее время такое объяснение не выдерживает критики. Имеется достаточно работ, в которых показано наличие патогистологических изменений слизистой оболочки кишечника при СРК, которыми можно объяснить нарушения моторики и других функций кишечника. По мере совершенствования клинических критериев СРК этот диагноз уступает место более точным нозологическим формам патологии кишечника. Тем не менее строгое следование Римским критериям предупреждает от грубых диагностических ошибок. Поэтому их следует обязательно использовать в повседневной поликлинической и общетерапевтической практике. В лечении больных постинфекционным СРК патогенетически обосновано применение кишечных антисептиков и пробиотиков, при тяжелом течении СРК ведущая роль принадлежит психотропным агентам. Трициклические антидепрессанты, ингибиторы рецепторов серотонина и адреналина не только уменьшают немотивированную тревогу и связанную с ней депрессию, но и, воздействуя на центры аналгезии, уменьшают висцеральную гиперчувствительность толстой кишки. При достаточно отчетливом эффекте лечение можно продолжать до года и лишь затем постепенно снижать дозу. Поэтому лечение подобных больных должно осуществляться совместно с психиатром. В устранении нарушений моторики кишечника важнейшее значение приобретают нейротрансмиттеры, влияющие на висцеральную чувствительность. Наиболее перспективными являются антагонисты рецепторов 5–HT3 и 5–HT4. В клинической практике самыми известными остаются блокаторы натриевых и кальциевых каналов – гидрохлорида мебеверин (Дюспаталин), пинавериума бромид (Дицетел) и альверина цитрат. Литература 1. Drossman DA (ed), Corrazziari E, Delvaux M, Spiller RC, Talley NJ, Thompson WG, Whitehead WE. RomeIII: The Functional Gastrointestinal Disorders. 3rd ed. McLean, VA: Degnon Associates, 2006: 374–81 2. Manning AP, Thompson W, Heaton KW, Morris AF. Towards positive diagnosis of the irritable bowel. Br Med J 1978; 2: 653–4 3. Парфенов А.И., Ручкина И.Н. Распространенность хронических заболеваний толстой кишки среди рабочих и служащих промышленного предприятия. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.1993;2 (3):58–62 4. Talley N. Irritable bowel syndrome: definition, diagnosis and epidemiology. ClinGastroenterology 1999; 13: 371–84 5. Drossman DA (ed), Richter J, Talley NJ, et al. The functional gastrointestinal dis–orders. Diagnosis, Pathophysiology andTreatment – A Multinational Consensus. Boston, US: Little Brown and Co, 1994 6. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton KW, Irvine EJ, M ller– Lissner SA. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999; 45: 1143–7 7. Hungin APS, Whorwell PJ, Tack J, Mearin F. The prevalence, patterns and im–pact of irritable bowel syndrome: an international survey of 40 000 subjects. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 643–50 8. .Quigley EMM, Bytzer P, Jones R, Mearin F. Irritable bowel syndrome: the bur–den and unmet needs in Europe. DigLiver Dis 2006; 38: 717–23 9. . Sperber AD, Shvartzman P, Friger M, Fich A. A comparative reappraisal of the Rome II and Rome III diagnostic criteria: are we getting closer to the 'true' prevalence of irritable bowel syndrome? Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 441–7 10. Sperber AD, Shvartzman P, Friger M, Fich A. Unexpectedly low prevalence rates of IBS among adult Israeli Jews. Neurogastroenterol Motil 2005; 17: 207–11 11. Саркисов Д.С. Существуют ли так называемые функциональные болезни? Клин. мед. – 1994.–№2.–С.71–74 Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru РМЖ ТОМ 19, № 17, 2011
