методика ультразвуковой топометрии при индивидуальном

ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÅÑÏÓÁËÈÊÈ ÁÅËÀÐÓÑÜ
Ðàçðåøåíî Ìèíçäðàâîì Ðåñïóáëèêè
Áåëàðóñü äëÿ ïðàêòè÷åñêîãî èñïîëüçîâàíèÿ
Ïåðâûé çàìåñòèòåëü ìèíèñòðà çäðàâîîõðàíåíèÿ,
ïðåäñåäàòåëü êîìèññèè ïî ñïîñîáàì ïðîôèëàêòèêè, äèàãíîñòèêè, ëå÷åíèÿ è îðãàíèçà-öèîííûì
ôîðìàì ðàáîòû ÌÇ ÐÁ
__________________ Â.Ì. Îðåõîâñêèé
20 èþíÿ 2000 ã.
Ðåãèñòðàöèîííûé íîìåð ¹ 1–0001
ÌÅÒÎÄÈÊÀ ÓËÜÒÐÀÇÂÓÊÎÂÎÉ ÒÎÏÎÌÅÒÐÈÈ ÏÐÈ ÈÍÄÈÂÈÄÓÀËÜÍÎÌ
ÏËÀÍÈÐÎÂÀÍÈÈ ÂÍÓÒÐÈÏÎËÎÑÒÍÎÉ ÁÐÀÕÈÒÅÐÀÏÈÈ
Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÐÀÊÎÌ ØÅÉÊÈ ÌÀÒÊÈ
(èíñòðóêöèÿ ïî ïðèìåíåíèþ)
Ó÷ðåæäåíèå-ðàçðàáîò÷èê: ÍÈÈ îíêîëîãèè è ìåäèöèíñêîé ðàäèîëîãèè èì. Í.Í. Àëåêñàíäðîâà
Àâòîð: êàíä. ìåä. íàóê Í.È. Îêåàíîâà
ÏÎÊÀÇÀÍÈß Ê ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÞ
Ïîëó÷åíèå äîïîëíèòåëüíîé êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêîé èíôîðìàöèè â ðåàëüíîì ìàñøòàáå âðåìåíè, êîòîðàÿ
ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíà ïðè èíäèâèäóàëüíîì ïëàíèðîâàíèè ñåàíñîâ áðàõèòåðàïèè (êîíòàêòíîé ëó÷åâîé òåðàïèè) íà ïëàíèðóþùåé ñèñòåìå îáëó÷åíèÿ, íàïðèìåð PLATO.
ÏÅÐÅ×ÅÍÜ ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎÃÎ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÃÎ
ÎÁÎÐÓÄÎÂÀÍÈß
Àïïàðàò äëÿ óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ ñ íàáîðîì ëèíåéíûõ è/èëè êîíâåêñíûõ äàò÷èêîâ äëÿ âèçóàëèçàöèè
îðãàíîâ ìàëîãî òàçà, óêîìïëåêòîâàííûé ïðèíòåðîì äëÿ ïîëó÷åíèÿ òâåðäîé êîïèè èçîáðàæåíèÿ çîíû èíòåðåñà.
ÌÅÒÎÄÈÊÀ
Ìåòîäèêà óëüòðàçâóêîâîé òîïîìåòðèè ïðè èíäèâèäóàëüíîì ïëàíèðîâàíèè ñåàíñîâ áðàõèòåðàïèè ó áîëüíûõ
ðàêîì øåéêè ìàòêè òðåáóåò ïðîâåäåíèÿ ìíîãîïîçèöèîííîãî òðàíñàáäîìèíàëüíîãî ñêàíèðîâàíèÿ ñ öåëüþ ïîëó÷åíèÿ
èçîáðàæåíèé îðãàíà â ñàãèòòàëüíîé ïðîåêöèè áåç èçëó÷àþùåé ñèñòåìû è íà ôîíå åå ââåäåíèÿ. Îñîáåííîñòü
ïðîâåäåíèÿ òàêîãî èññëåäîâàíèÿ òðåáóåò ñîáëþäåíèÿ íåñêîëüêèõ óñëîâèé:
1. Äëÿ ïîëó÷åíèÿ ïîëíîãî ïðåäñòàâëåíèÿ î ñèíòîïèè îðãàíîâ ìàëîãî òàçà óëüòðàçâóêîâàÿ òîïîìåòðèÿ äîëæíà
ïðîâîäèòüñÿ äàò÷èêîì, äàþùèì íàèáîëåå êà÷åñòâåííîå óëüòðàçâóêîâîå èçîáðàæåíèå ãëóáîêî ðàñïîëîæåííûõ
îðãàíîâ.
2. Èññëåäîâàíèå ñëåäóåò ïðîâîäèòü íà ôîíå íàïîëíåííîãî ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è îïîðîæíåííîé ïðÿìîé êèøêè
(æåëàòåëüíî, ÷òîáû íàïîëíåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è îïîðîæíåíèå ïðÿìîé êèøêè ïðîõîäèëî åñòåñòâåííûì ïóòåì,
÷òî ìîæåò áûòü äîñòèãíóòî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðè ïðîâåäåíèè èññëåäîâàíèÿ â ïåðâûå ÷àñû ïîñëå çàâòðàêà).
3. Íà÷èíàòü óëüòðàçâóêîâîé îñìîòð îðãàíîâ ìàëîãî òàçà ñëåäóåò ïîñëå ðàçìåùåíèÿ äàò÷èêà â íàäëîáêîâîé
îáëàñòè, ïîñëåäîâàòåëüíî èçìåíÿÿ åãî îðèåíòàöèþ îò ïðîäîëüíîãî ïîëîæåíèÿ (îòíîñèòåëüíî äëèíû òåëà) ê
ïîïåðå÷íîìó, îäíàêî, ïðè íåîáõîäèìîñòè, èññëåäîâàíèå ìîæåò âûïîëíÿòüñÿ ïðè ëþáîì êîñîì íàïðàâëåíèè
äàò÷èêà.
4. Ïðè óëüòðàçâóêîâîì îñìîòðå îðãàíîâ ìàëîãî òàçà âíèìàíèå äîëæíî áûòü ñîñðåäîòî÷åíî íà ïîëîæåíèè
øåéêè è òåëà ìàòêè, èõ ðàçìåðàõ è âçàèìîîòíîøåíèè ñ îêðóæàþùèìè îðãàíàìè: ìî÷åâûì ïóçûðåì, ïðèäàòêàìè,
òîëñòûì è òîíêèì êèøå÷íèêîì (ðèñ. 1).
Èíôîðìàöèÿ î ïîëîæåíèè îðãàíà èãðàåò ñóùåñòâåííóþ ðîëü, ïîñêîëüêó ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü ïðåäñòàâëåíèå
î âîçìîæíîì íàïðàâëåíèè ââåäåíèÿ èçëó÷àþùåé ñèñòåìû ñ îðèåíòàöèåé ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà âíóòðèìàòî÷íîãî
ýíäîñòàòà êïåðåäè, êçàäè, èëè ïðè ôèêñèðîâàííîì ïîëîæåíèè îðãàíà ïî åãî îòêëîíåíèþ âïðàâî èëè âëåâî ìîæíî
êîñâåííî ñóäèòü î íàëè÷èè ñïåöèôè÷åñêèõ èíôèëüòðàòîâ â ïàðàìåòðèÿõ.
êîæà
ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ
êëåò÷àòêà
ïåòëè êèøîê
ìî÷åâîé ïóçûðü
óðåòðà
âëàãàëèùå
ïîëîñòü ìàòêè
øåéêà ìàòêè
øåå÷íûé êàíàë
òåëî ìàòêè
ïðÿìàÿ êèøêà
à)
á)
Ðèñ. 1. Ñèíòîïèÿ îðãàíîâ ìàëîãî òàçà â ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè; ôèêñèðîâàííîå èçîáðàæåíèå íà óðîâíå ïðîñâåòà øåå÷íîãî êàíàëà è ïðîõîäÿùåå ÷åðåç öåíòð ìàòêè: à) óëüòðàçâóêîâîå èçîáðàæåíèå;
á) ñõåìà óëüòðàçâóêîâîãî èçîáðàæåíèÿ
Ñëåäóåò îáðàùàòü âíèìàíèå íà íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå ôèêñàöèè ïåòåëü êèøîê íà ïîâåðõíîñòè îðãàíà,
ïîëîæåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè øåéêè ìàòêè è óðîâåíü åãî íàïîëíåííîñòè íå ìåíåå, ÷åì
äî óðîâíÿ âíóòðåííåãî îòâåðñòèÿ øåå÷íîãî êàíàëà, âèäèìîå âçàèìîðàñïîëîæåíèå øåéêè ìàòêè ñ ïðÿìîé êèøêîé
è èñêëþ÷èòü íàëè÷èå êèñòîçíûõ îáðàçîâàíèé â ïðèäàòêàõ.
5. Ïîñëå ïîëó÷åíèÿ èíôîðìàöèè î âçàèìîðàñïîëîæåíèè îðãàíîâ ìàëîãî òàçà ñëåäóåò ôèêñèðîâàòü
èçîáðàæåíèå øåéêè è òåëà ìàòêè â ñàãèòòàëüíîé ïðîåêöèè íà óðîâíå ïðîñâåòà øåå÷íîãî êàíàëà, ÷òî ïîçâîëÿåò
áîëåå êîððåêòíî ïî îòíîøåíèþ ê ââîäèìîé â ïîñëåäóþùåì èçëó÷àþùåé ñèñòåìå îïðåäåëÿòü òîëùèíó ìàòî÷íûõ
ñòåíîê äî äîçíî-ëèìèòèðóþùèõ îðãàíîâ.
Ðàçìåðû øåéêè è òåëà ìàòêè ïðè ïðîâåäåíèè áðàõèòåðàïèè ÿâëÿþòñÿ îäíèì èç âàæíûõ ïðîãíîñòè÷åñêèõ
ôàêòîðîâ, ïîçâîëÿþùèõ ïðè ïëàíèðîâàíèè óñëîâèé îáëó÷åíèÿ îïðåäåëèòü óðîâåíü ïîãëîùåííûõ äîç â
äîçíîëèìèòèðóþùèõ îðãàíàõ íà ó÷àñòêàõ, îïðåäåëåííûõ ïî êðàò÷àéøåìó ðàññòîÿíèþ îò èçëó÷àþùåé ñèñòåìû
è âèçóàëèçèðîâàííûõ ïðè óëüòðàçâóêîâîì èññëåäî-âàíèè, ÷òî, â ñâîþ î÷åðåäü, ïîçâîëÿåò ïðîãíîçèðîâàòü ðàçâèòèå
ëó÷åâûõ ðåàêöèé è îñëîæíåíèé â ïðîöåññå ïðîâåäåíèÿ îáëó÷åíèÿ.
!
6. Äëÿ ïîëó÷åíèÿ ïðåäâàðèòåëüíîé èíôîðìàöèè î ìàêñèìàëüíûõ ðàçìåðàõ ìàòêè áåç èçëó÷àþùåé ñèñòåìû
íà èçîáðàæåíèè â ñàãèòòàëüíîé ïðîåêöèè ñëåäóåò ïðîèçâåñòè èçìåðåíèÿ ìàêñèìàëüíîé äëèíû è òîëùèíû îðãàíà,
îïðåäåëÿÿ äëèíó â êðàíèî-êàóäàëüíîì íàïðàâëåíèè, à òîëùèíó – ñïåðåäè-íàçàä. Ïðè ýòîì ñëåäóåò ïðîâîäèòü
ïåðïåíäèêóëÿð ê äëèíå, ÷òîáû èçìåðèòü êàê ìîæíî áîëåå òî÷íî êðàò÷àéøåå ðàññòîÿíèå (ðèñ. 2à).
7. Äëÿ ïîëó÷åíèÿ ïðåäâàðèòåëüíîé èíôîðìàöèè î êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêîé ñèòóàöèè ñ äîçíîëèìèòèðóþùèìè
îðãàíàìè (ìî÷åâîé ïóçûðü è ïðÿìàÿ êèøêà) è î òîì, êàêóþ äîçó ìîãóò ïîëó÷èòü ñìåæíûå îðãàíû, íà èçîáðàæåíèè
â ñàãèòòàëüíîé ïðîåêöèè ñëåäóåò ïðîèçâåñòè èçìåðåíèÿ òîëùèíû ïåðåäíåé è çàäíåé ñòåíîê øåéêè ìàòêè íà
ðàññòîÿíèè 2 ñì îò íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ øåå÷íîãî êàíàëà ïî ïåðïåíäèêóëÿðó â íàïðàâëåíèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è
ïðÿìîé êèøêè (ðèñ. 2á).
à)
á)
Ðèñ. 2. Ñõåìà óëüòðàçâóêîâîãî èçîáðàæåíèÿ ìàòêè: à) èçìåðåíèå äëèíû (1) è òîëùèíû (2) îðãàíà â ñàãèòòàëüíîé
ïëîñêîñòè; á) èçìåðåíèå òîëùèíû ïåðåäíåé (1) è çàäíåé (2) ñòåíîê øåéêè ìàòêè íà ðàññòîÿíèè
2 ñì îò íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ øåå÷íîãî êàíàëà
8. Ïîñëå ââåäåíèÿ è ôèêñàöèè èçëó÷àþùåé ñèñòåìû â ïîëîâûõ ïóòÿõ áîëüíîé ðàêîì øåéêè ìàòêè ñëåäóåò
ïîâòîðèòü óëüòðàçâóêîâóþ òîïîìåòðèþ è ïðîâåñòè àíàëîãè÷íûå èçìåðåíèÿ òàêæå íà ðàññòîÿíèè 2 ñì îò íàðóæíîãî
îòâåðñòèÿ øåå÷íîãî êàíàëà è â íàïðàâëåíèè îò öåíòðà èçëó÷àþùåé ñèñòåìû ïî ïåðïåíäèêóëÿðó ê ìî÷åâîìó
ïóçûðþ è ïðÿìîé êèøêå. Ðàññòîÿíèå, ðàâíîå 2 ñì îò íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ øåå÷íîãî êàíàëà ïî åãî äëèííèêó,
ÿâëÿåòñÿ óðîâíåì ðàçìåùåíèÿ òî÷êè íîðìèðîâêè äîçû â ñèñòåìå êîîðäèíàò X, Y, Z ïðè âûïîëíåíèè ïëàíèðîâàíèÿ
óñëîâèé îáëó÷åíèÿ íà ïëàíèðóþùåé ñèñòåìå (ðèñ. 3). Ýòî ïîçâîëèò ïîëó÷åííûå ïðè óëüòðàçâóêîâîé òîïîìåòðèè
ðàññòîÿíèÿ äî äîçíîëèìèòèðóþùèõ îðãàíîâ ñíà÷àëà îïèñàòü â ñèñòåìå êîîðäèíàò èçëó÷àþùåé ñèñòåìû (X, Y,
"
Z), à çàòåì, ïðè ïëàíèðîâàíèè óñëîâèé îáëó÷åíèÿ, ââåñòè èõ â ïëàíèðóþùóþ ñèñòåìó êàê äîïîëíèòåëüíûå
òî÷êè àïïëèêàòîðà, ðàñïîëîæåííûå íà óðîâíå òî÷åê íîðìèðîâêè äîçû (À), èìåþùåé êîîðäèíàòû Õ = ±20, Y
=+20, Z = 0. Íàïðèìåð:
Bl.-uz :
X = 0,
Y = +20, Z = +15
Rect.-uz : X = 0,
Y = +20, Z = –15
Ðèñ. 3. Ñõåìà ïðîñòðàíñòâåííîé îðèåíòàöèè
ïëîñêîñòåé â ñèñòåìå êîîðäèíàò X, Y, Z ïî îòíîøåíèþ ê óëüòðàçâóêîâîìó èçîáðàæåíèþ ìàòêè,
ôèêñèðîâàííîìó â ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè íà
óðîâíå ïðîñâåòà øåå÷íîãî êàíàëà ñ èçîáðàæåíèåì
ïîëîæåíèÿ òî÷êè íîðìèðîâêè äîçû – ò. À:
Õ = ±20, Y = 20, Z = 0
Êðîìå òîãî, ñ èñïîëüçîâàíèåì òåõ æå ïðèíöèïîâ ìîãóò áûòü èçìåðåíû ëþáûå ðàçìåðû ìàòêè: ïî
íàïðàâëåíèþ ê ìî÷åâîìó ïóçûðþ è ïðÿìîé êèøêå íå òîëüêî íà óðîâíå òî÷êè íîðìèðîâêè äîçû (2 ñì), íî è
íà ëþáîì ðàññòîÿíèè îò íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ øåå÷íîãî êàíàëà («0» ñèñòåìû êîîðäèíàò), íàïðèìåð, íà
ìåíüøåì ðàññòîÿíèè, ÷åì ðàññòîÿíèå íà óðîâíå òî÷êè íîðìèðîâêè äîçû èëè â îáëàñòè äíà ìàòêè, èëè â
îáëàñòè íèæíåé òðåòè òåëà ìàòêè è ò.ä. (ðèñ. 4).
9. Àíàëîãè÷íûå èçìåðåíèÿ è ñëåäóþùåå çà íèìè âíåñåíèå äàííûõ â ïëàíèðóþùóþ ñèñòåìó äëÿ ó÷åòà
ïîãëîùåííûõ äîç äîçíîëèìèòèðóþùèìè îðãàíàìè äîëæíû ïðîâîäèòüñÿ ïåðåä êàæäûì ñåàíñîì âíóòðèïîëîñòíîãî îáëó÷åíèÿ. Ýòî ïîçâîëèò ôèêñèðîâàòü ìåíÿþùóþñÿ êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêóþ ñèòóàöèþ ó êàæäîé
ïàöèåíòêè ïåðåä êàæäûì ñåàíñîì âíóòðèïîëîñòíîé áðàõèòåðàïèè è ïîëó÷èòü âîçìîæíîñòü äëÿ ó÷åòà
èíäèâèäóàëüíûõ èçìåíåíèé ïðè ðåàëèçàöèè ëó÷åâîãî âîçäåéñòâèÿ.
#
à)
Bl.- uz1: x = 0, y = +20, z=+18
Bl.- uz2: x = 0, y = +30, z=+16
Bl.- uz3: x = 0, y = +40, z=+21
Reñt.- uz1: x = 0, y = +20, z=-17
Reñt.- uz2: x = 0, y = +30, z=-18
Reñt.- uz3: x = 0, y = +40, z=-22
Int.- uz1: x = 0, y = +60, z=+26
Int.- uz2: x = 0, y = +80, z=+10
Int.- uz3: x = 0, y = +60, z=-24
á)
Ðèñ. 4. Óëüòðàçâóêîâîå èçîáðàæåíèå ìàòêè ñ èçëó÷àþùåé ñèñòåìîé â ñàãèòòàëü-
íîé ïëîñêîñòè (à) è ñõåìà ïðîâåäåíèÿ èçìåðåíèé ðàññòîÿíèÿ îò ðàçíûõ îòäåëîâ ìàòêè
äî äîçíîëèìèòèðóþùèõ îðãàíîâ è èõ îïèñàíèå â ñèñòåìå êîîðäèíàò (á)
$
Âîçìîæíûå òðóäíîñòè: ïîëó÷åíèå èçîáðàæåíèÿ îðãàíà çàòðóäíåíî ïðè íåäîñòàòî÷íîì íàïîëíåíèè
ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, íàëè÷èè âûðàæåííîãî ñïàå÷íîãî ïðîöåññà â òîíêîì èëè òîëñòîì êèøå÷íèêå, êîãäà ïåòëè
êèøîê ôèêñèðîâàíû ê ïîâåðõíîñòè ìàòêè è çàêðûâàþò ñîáîé óëüòðàçâóêîâîå èçîáðàæåíèå çîíû èíòåðåñà,
ïðè íàëè÷èè çíà÷èòåëüíûõ îïóõîëåâûõ èíôèëüòðàòîâ, êîòîðûå íå èìåþò ÷åòêèõ êîíòóðîâ è ìàñêèðóþò
ñîáîé èçîáðàæåíèå òåëà ìàòêè.
Âîçìîæíûå îñëîæíåíèÿ: íå íàáëþäàþòñÿ.
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ: íå èìåþòñÿ.
%