Клиническое исследование: “Опыт применения препарата

Клиническое исследование: “Опыт применения
препарата “Алфлутоп” у больных с гонартрозом в
практике
межрайонного
“Ортопедотравматологического” отделения.”
А.Е. Медведчиков, Н.А. Романов, зав. ОТО. Зайцев В.Н.,
(главный врач МУЗ ГКБ №11 – зав. каф. ТОиВПХ АГМУ доктор мед.
наук А.А.Коломиец), Барнаул 2010г.
Предмет исследования:
Деформирующий артроз коленного сустава (ДОАКС), гонартроз – хроническое
прогрессивное
дегенеративно-дистрофическое
заболевание
коленного
сустава,
характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща, с последующим
изменением субхондральной кости.[1] Из всех заболеваний суставов артроз является
самым распространенным, от которого (по статистике) страдает от 10 до 16% населения
Земного шара. В основном это женщины в возрасте 45-55 лет. Однако уже по достижении
60-70 лет заболевание артроз диагностируется у 65-72% людей[3;4]. По частоте и тяжести
занимает второе место (48%) после коксартроза. Первичный гонартроз (артроз коленного
сустава) развивается на обычном “жизненном” фоне. Страдают люди пожилого возраста,
женщины чаще, чем мужчины. К развитию гонартроза явно расположены люди с
избыточной массой тела, ожирением. Вторичный гонартроз имеет в своей основе травму
коленного сустава (внутрисуставной перелом бедра и большеберцовой кости, разрыв
связок ПКС/ЗКС, повреждение менисков, гемартроз) или перенесенное заболевание
(артрит различной этиологии, хондроматоз суставов, “суставная мышь” и др.)[5;7]. В
основе этого заболевания лежит нарушение функции и структуры хряща сустава.
Суставной хрящ - высоко специализированная ткань, состоящая из матрикса и
погруженных в него хондроцитов. Матрикс содержит две главные микромолекулы,
гликозамины (протеогликаны) и коллаген. Высокая концентрация протеогликанов в хряще
держит коллагеновую сеть под напряжением, способствуя, таким образом, равномерному
распределению нагрузки, которая воздействует на хрящ, и обеспечивая восстановления
формы после прекращения действия нагрузки. При потере даже небольшого количества
гликозаминов сопротивление матрикса хряща к воздействию физической нагрузки
уменьшается, и поверхность хряща становится чувствительной к повреждению. На самых
ранних этапах артроза хрящ становится толще, чем в норме, но при прогрессировании –
источается. Хрящ становится мягким и рыхлым, на нем появляются глубокие язвы,
обычно только в наиболее нагружаемой части сустава.
В норме, при периодических нагрузках, например при ходьбе, хрящевая пластинка
деформируется и возвращает прежнюю форму, выполняя функцию своеобразного насоса,
который обеспечивает выталкивание продуктов распада и “всасывание” питательных
веществ и строительного материала. Сжатие и восстановление формы при нагрузках – это
основное условие регенерации поврежденной хрящевой ткани. Однако чрезмерная или
длительная нагрузка на сустав неблагоприятно влияет на функцию суставного хряща и
утяжеляет течение артроза. Питание хряща и менисков сустава осуществляется только за
счет синовиальной жидкости. Оттого, в каком количестве и какого качества жидкость
секретирует синовиальная оболочка, зависит “здоровье” скользящих и амортизирующих
структур сустава.
Синовиальная мембрана выполняет важную функцию фильтрации строительного
материала хряща – гиалуроновой кислоты, она предохраняет вымывание последней из
полости сустава. Нарушение биохимического состава синовиальной жидкости при травме
или воспалении сустава собственно и приводит к развитию болезни именуемой
остеоартроз. Эффективность циркуляции и диффузия синовиальной жидкости напрямую
связана с движением в суставе и нагрузкой на него. Движение в суставе необходимо для
обмена веществ в хряще. Само по себе длительное ограничение движений в суставе
приводит к ухудшению питания хряща. Своевременное адекватно лечение перечисленных
процессов может препятствовать возникновению и развитию заболевания.
Актуальность темы:
Одной из основных задач в повседневной практике врача травматолога-ортопеда,
как в амбулаторной, так и стационарной практике, при лечении больных с ДОАКС
является оптимальный выбор хондропротективных препаратов, ассоциированных или
самостоятельно действующих вне НПВП. Требования, которые предъявляются к этим
лекарственным средствам, сводятся в основном к их максимальной эффективности в
отношении хондро-репарации при максимальной безопасности для больного. Процесс,
обусловленный фармакологическим действием,
основан на угнетении активности
гиалуронидазы и ряда других ферментов, которые, в свою очередь, принимают участие в
разрушении межклеточного матрикса и нормализации биосинтеза гиалуроновой кислоты,
а так же коллагена II типа, стимуляции процессов восстановления в интерстициальной
ткани и в ткани суставного хряща. Кроме того, врачу травматологу-ортопеду, при выборе
хондропротектора приходится учитывать неизбежность комбинации его с НПВП
средствами (для купирования болевого синдрома) и препаратами других групп, каждое из
которых (а их может быть несколько у одного и того же пациента) является в той или
иной степени токсичным. Необходимо учитывать также тот неблагоприятный
терапевтический фон, который часто складывается из ряда сопутствующих заболеваний
или синдромов у больных, длительно страдающих ДОАКС и вынужденных годами
принимать различные лекарственные препараты. Наиболее часто осложняют выбор
хондропротекторов патология со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), печени,
почек, артериальная гипертензия и хронические обструктивные заболевания легких.
Перечень имеющихся хондропротекторных средств, в распоряжении современного врача
травматолога-ортопеда, хорошо известен и пополняется практически ежегодно, зачастую,
новыми и не всегда эффективными аналогами.
Правда теперь, у нас есть возможность выбирать не только сам препарат той или
иной группы (Хондроитин сульфат+Глюкозамиы Терафлекс Адванст, Терафлекс М,
гомеопатический хондро-стимулятор Цель-Т и т.д.), но и различные пути введения этих
лекарственных препаратов: внутримышечный, внутрисуставный или комбинированный
путь их введения. Например, ступенчатая терапия с постепенным переходом с
внутрисуставного введения на внутримышечный путь или одновременное использование
одного из этих путей введения с параллельным применением перорального
хондропротектора
с
НПВП
в
виде
мази,
крема
или
геля.[3;6].
Выбор того или иного хондропротектора зависит как от степени информированности
врача, так и от его личного опыта и опыта, приобретенного коллегами, в применении
различных препаратов в аналогичных клинических ситуациях. Материальные
возможности пациента и материальная база клиники также играют немаловажную роль.
При этом следует принимать во внимание тот факт, что у каждого из докторов есть так
называемые любимые и нелюбимые препараты, а также то, что в различных клиниках на
протяжении ряда лет предпочтение традиционно отдается тем или иным препаратам на
основании нередко субъективной их оценки. Однако существуют в настоящее время
некоторые неоспоримые характеристики хондропротектора, как и любого другого
препарата: его эффективность и биодоступность. Другим неоспоримым фактом является
то, что одним из наиболее безопасных со всех точек зрения препаратом остается
“Алфлутоп”.
До 2003 г. мы были ограничены в выборе безопасных хондропротекторных
препаратов для парентерального введения. Однако с 2003 г. в повседневную практику
врача травматолога-ортопеда ГКБ№11 вошел “Алфлутоп” 1мл (10мг) в ампулах для
внутримышечного введения, что существенно расширило возможности достижения
быстрого обезболивающего и противовоспалительного эффекта при лечении больных с
поражением суставов при соблюдении максимальной безопасности.
Цель исследования:
С целью выработки оптимальной тактики лечения больных с ДОАКС
(достижение максимального эффекта в наиболее короткие сроки с наибольшей
безопасностью) мы разработали три приоритетных направления : 1) Введение препарата
“Алфлутоп” 10 мг внутримышечно ежедневно в течение 20 дней в качестве монотерапии у
пациентов с развившейся НПВП-гастропатией; 2) Внутрисуставное введение по 10-20 мг
(1-2 мл) в каждый пораженный сустав 1 раз в 4 дня по 5-6 инъекций в каждый сустав, с
последующим переводом на внутримышечное введение в течение 20 дней; 3)
Исследуемое лекарственное средство составе комбинированной, ассоциированной с
НПВС, терапией в стационаре. Исследование выполнялось на базе “Ортопедотравматологического” отделения Городской Клинической больницы №11 г. Барнаула
Алтайский край, и отличается от других проводившихся ранее клинических исследований
этого препарата тем, что его эффективность и безопасность оценивались через 20 дней. В
течении 10 койко-дней пациенты активно курировались в стационаре, после чего
переводились на амбулаторный режим, с сохранением назначенного курса
хондропротекторов, под наблюдением врача отделения ТО.
Рис. 1. Характеристика группы больных ДОАКС, получавших лечение “Алфлутоп”
1 мл внутримышечно в течение 20 дней.
Зависимость от пола
Функциональная недостаточность
36%
5%
69%
31%
1%
I степень
II степень
Мужчины
III степень
Локализация процесса
27,9%
25,4%
ЛГ
Стадийность процесса
42,6%
46,7%
ДВГ
Женщины
9,9%
ПГ
I стадия
47,5%
II стадия
III стадия
Рис. 2. Сопутствующие заболевания у больных с ДОАКС получавших “Алфлутоп”.
Хронический поверхностный гастрит ст. ремиссии
20
Хроническая язвенная болезнь, ст. ремиссии.
4
Хронический холецистит ст. ремиссии
3
Артериальная гипертензия
12
Ишемическая болезнь сердца, СН
3
Хронический пиелонефрит ст. ремиссии.
1
Бронхиальная астма
3
Хронический бронхит
4
Сахарный диабет II типа
2
Железодефицитная анемия
5
Диффузно-узловой зоб
6
Мочекаменная болезнь
4
Рис.3. Динамика показателей состояния больного до и после лечения “Алфлутоп”.
Показатель
До лечения
После лечения
Боль
по
ВАШоИБ*, баллы
7,3 (5–10)
5,3 (1,5–9,6)
Утренняя
скованность, мин
210
34
СОЭ, мм/ч
30,8
25,6
* Визуально-аналоговая шкала для оценки интенсивности боли (Visual Analogue Scale Pain Intensity
Assessment)
Рис. 4. Эффективность препарата “Алфлутоп” 10 мг при внутримышечном его
введении однократно ежедневно в течение 20 дней.
Рис. 5. Переносимость препарата “Алфлутоп”:
Материалы и методы:
В настоящее исследование были включены 122 больных ДОАСК, среди которых
было 69% женщин и 31% мужчин в возрасте от 27 до 78 лет (средний возраст 53,5 года).
Продолжительность заболевания составила от 3 месяцев до 26 лет (в среднем 8,4 года).
У всех больных наблюдали среднюю или высокую степень активности ДОАКС. Так, в
25.4% (31 больной) с левосторонним гонартрозом, 34 (27.9%) с правосторонним, 57
(46.7%) с двусторонним процессом. В 12 случаях была диагностирована I степень - 9.9%,
у 58 (47.5%) – II степени, и у 52 пациентов 42.6% – III степень активности ДОАСК.
Преимущественно у больных исследуемой группы наблюдали II степень функциональной
недостаточности суставов (рис. 1). У 24% (29 больных) ревматоидный фактор был
положительным. Средняя выраженность болевого синдрома (по ВАШоИБ) к моменту
начала лечения составляла 7 баллов – от 0 до 10 баллов. Среди сопутствующих
заболеваний наиболее часто встречались хронический гастрит, артериальная гипертония,
хронический пиелонефрит. Патология со стороны ЖКТ в общей сложности составила
19.7%. [12] До назначения “Алфлутоп” и по окончании 20 - дневного курса лечения
оценивали степень выраженности боли методом открытого анкетирования, применяя
ВАШиОБ. Анализ показателей производился согласно алгофункционального индекса
Лекена*, а так же учитывалась выраженность экссудативных изменений в суставах,
динамика лабораторных показателей (уровень гемоглобина, СОЭ, печеночных ферментов
– АСТ, АЛТ).
* Функциональное состояние суставов по главному критерию - суммарному алгофункциональному
индексу Лекена.
Баллы для расчета суммарного индекса Лекена
0
1
2
Боль в течении ночи
нет
только при
движении
Без движения
Боль при ходьбе
нет
При хождении на
опред. расстоянии
В начале движения
Боль в положении сидя после
2 ч.
нет
да
Утренняя скованность
нет
Меньше 15 мин
Усиление боли в положении
стоя в течение 30 мин.
нет
да
Ограничение дистанции
ходьбы
нет
Больше 1 км, но
трудно
3
4
5
6
500900м.
300500 м.
100300 м.
Меньше
100 м.
Больше 15 минут
1 км
Для оценки тяжести нарушения функции нижних конечностей используют интегральный
показатель, который вычисляется как среднее арифметическое значение от величины 6 экспертных
признаков в %. НФНК более 20 % расценивается как тяжелое и соответствует III и более группам
инвалидности (в соответствии с экспертными оценками ВТЭК). Показатель НФНК используется как
основной критерий оценки эффективности реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях.
Результаты:
Динамика показателей состояния больного до и после лечения “Алфлутоп”
представлена на рис. 4.
Выраженность боли по ВАШоИБ (Визуально-аналоговая шкала для оценки
интенсивности боли (Visual Analogue Scale Pain Intensity Assessment)) уменьшилась в
среднем с 7 баллов до лечения до 5 баллов после лечения. Стоит отметить, что пиком
активности противовоспалительного и анальгезирующего действия “Алфлутопа” стал 1011 день лечения, который позволяет активизировать пациента, и перевести на
амбулаторный режим наблюдения и долечивания.
Средние показатели утренней
скованности уменьшились с 210 мин до 34 мин. Средний балл по “опроснику” о
состоянии физической активности составлял 33 до лечения и 21 по окончании лечения.
Средние показатели СОЭ уменьшились с 30,8 мм/ч до 25,6 мм/ч. У 30 (24.6%) больных в
процессе наблюдения уровень гемоглобина оставался стабильным. У 2 больных отмечено
некоторое снижение содержания гемоглобина (со 117 до 95 и со 131 до 106 г/л) с
последующей нормализацией его уровня. У 7 (5.7%) больных полностью исчезла утренняя
скованность. У 36 (29.5%) больных наблюдали существенное снижение СОЭ (в среднем с
45,8 до 31,4 мм/ч). У 83% больных уменьшились экссудативные изменения в суставах к 9–
10-му дню лечения. При этом у 45 больных они полностью исчезли.[13]
Следует еще раз подчеркнуть, что отмеченная положительная динамика исследуемых
параметров имела место всего лишь через 20 дней монотерапии “Алфлутоп” 10 мг в сутки
при парентеральном введении во время стационарного курса терапии и последующего
амбулаторного долечивании.
Мнения пациентов и врачей по оценке эффективности проведенного лечения
совпали. Выраженный положительный эффект отмечен у 73 (59.8%) больных;
незначительно выраженный эффект имел место у 30 (24.6%) больных; у 19 (15.6%)
больных эффект лечения отсутствовал.
Переносимость препарата “Алфлутоп” оценена как хорошая у 116 (95,2%) и как
плохая – у 6 (4,8%) больных (рис. 5).Побочные нежелательные явления наблюдали у 5
(4,1%) больных: у 2 больных были отмечены артралгии (усиление после внутрисуставного
введения Алфлутопа), у 3 больных появление сухости во рту и жажды.
Ни у кого из больных не зарегистрировано ни кардиоваскулярных, ни аллергических
осложнений.
Выводы:
На основании проведенного нами исследования мы пришли к следующим
выводам:
1.
“Алфлутоп”
является
высокоэффективным
хондропротекторным
и
противовоспалительным препаратом при назначении его парентерально, как в качестве
монотерапии, так и в составе комплексного лечения больных с идиопатическим и
вторичным_ДОАКС_(Гонартрозом).
2. Применение “Алфлутопа” парентерально позволяет быстро улучшить качество жизни
больных ДОАКС, избегая назначения менее безопасных по сравнению с ним препаратованалогов.
3. Назначение “Алфлутоп” 1 мл (10мг) внутримышечно позволяет сократить количество
внутрисуставных инъекций ГКС, а в некоторых случаях отказаться от их применения у
больных на ранних стадиях ДОАКС, значительно снизить назначение НПВП, а так же
применять в качестве ассоциированной с НПВП терапией на поздних стадиях процесса.
4. Отсутствие высокого риска развития побочных нежелательных явлений позволяет
применять “Алфлутоп” парентерально как в стационарных, так и в амбулаторных
условиях, у пациентов с сопутствующими заболеваниями ЖКТ, ССС, МПС.
5. Высокая эффективность препарата “Алфлутоп”, применяемого парентерально,
позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре, что стало особенно
актуальным в условиях стремительно развивающейся страховой медицины.
Список литературы:
1.
Покровский В. И. Малая медицинская энциклопедия. — Советская энциклопедия,
1996. — Т. 4. — 577 с. — ISBN 5-225-02819-5.
2.
МКБ-10: Международная статистическая классификация болезней и проблем,
связанных со здоровьем. В 3-х т. (в 4 книгах). — 10-е изд. — Казань: Медицина, 2003. —
2438 с. — ISBN 5-225-03268-0.
3.
Корж H. А., Филиппенко В. А., Дедух Н. В. Остеоартроз — подходы к лечению //
Вісник ортопедії травматології та протезування. — 2004. — № 3. — С. 75—79.
4.
Беневоленская Л. И., Бржезовский М. М. Эпидемиология ревматических болезней.
— М.: Медицина, 1988. — 237 с. — ISBN 5-225-01653-7.
5.
Rebecca J. Frey. Osteoarthritis: Encyclopedia of Medicine (англ.). CNET. Проверено 25
ноября 2007.
6.
Берглезов М. А., Угнивенко В. И., Надгериев В. М. Комплексное лечение больных
с тяжелыми нарушениями функции нижних конечностей в амбулаторных условиях.
Пособие для врачей. — М.: ЦИТО, 1999. — 28 с.
7.
Косинская Н. С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного
аппарата. — Л.: Медгиз. — 1961. — 196 с.
8.
Lequesne M. et al. // Scand. J. Rheumatol. — 1987. — Suppl. 65. — P. 85-89.
9.
Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. Издательство
«Медицина», 1958. Т 1. С. 366.
10.
Lane N. E., Michel B., Bjorkengren A., et al. The risk of osteoarthritis with running and
aging: A 5-year longitudinal study. J Rheumatol, март 1993; 20(3):461-8.
11.
Sandmeier R.H. Osteoarthritis and Exercise: Does Increased Activity Wear Out Joints?
The Permanente Journal / Fall 2000 / Vol. 4, № 4.
12.
Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н., Статистическая обработка результатов медикобиологических исследований на микрокалькуляторах по программам. – М.,1990г.
13.
Алексеева Л. И. Основные достижения в лечении остеоартроза. Качество жизни.
Медицина, № 3, 2003 С. 34-38.