Малоинвазивные технологии в лечении деформирующего
advertisement
Малоинвазивные технологии в лечении деформирующего остеоартрита коленного сустава. ОСТЕОАРТРОЗ гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом , в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава,в первую очередь—хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц. • • женский пол; · дефекты гена коллагена типа II ПРИОБРЕТЕННЫЕ: - возраст старше 45 лет; - избыточный вес (индекс массы тела >30 кг\м2); - постменопауза (дефицит эстрогенов); -- приобретенные заболевания костей и суставов (артриты); врожденные нарушения (дисплазия, гипермобильность); -операции на суставах (менискэктомия) Ведущими патогенетическими факторами при ОА являются дегенерация и деструкция суставного хряща, развивающиеся вследствие несоответствия между механической нагрузкой на суставную поверхность хряща и его способностью выдерживать эту нагрузку 1. 2. Обеспечение скольжения суставных поверхностей при движении; Ослабление нагрузки при воздействии механических факторов Привычное внешнее воздействие Чрезмерное внешнее воздействие + Нормальные ткани сустава ОА + Снижение функциональных возможностей тканей сустава •По частоте встречаемости занимает второе место Стандартная рентгенография МРТ УЗИ суставов; Артроскопия Сцинтиграфия Позволяет оценить: Наличие эрозий хряща (чувствительность 80%, специфичность 97%) Толщину хряща Остеофиты Связки, мениски, мышцы, сухожилия (Brown et al., 2006) Ведущая причина – травмы (Gelber et al., 2000; Roos, 2005) Золотой стандарт – артроскопическая резекция нестабильного фрагмента Самая частая ортопедическая операция в США (~1 млн в год) (Cook, 2005) Тотальная менискэктомия всегда приводит к развитию посттравматического артроза (Fairbank, 1948) По мере увеличения площади резекции мениска нарастает перегрузка суставного хряща, приводящая к его дегенерации (Lanzer, Komenda, 1990) (Lee et al., 2006) Рентгенологические признаки дегенеративных изменений в суставе появляются через 8-16 лет (Petty, Lubowitz, 2010) Через 10 лет начальные рентгенологические проявления артроза выявляются у 40% больных (Chatain et al., 2003) Через 15 лет сужение рентгенологической суставной щели отмечается у 60% больных (Burks et al., 1997) Через 23 года клинические и рентгенологические проявления артроза есть у 56% пациентов (Hulet et al., 2010) Сопутствующее повреждение связок и/или хряща Задержка хирургического вмешательства Изменение оси конечности более 3 градусов Тяжёлые физические/спортивные нагрузки Ожирение Возраст старше 30 лет (Sohn, Moorman, 2008) Шов мениска Аллотрансплантция мениска Через 6-8 лет у 55% пациентов отмечаются рентгенологические признаки артроза (Shelbourne, Carr, 2003) Через 10 лет у 80% пациентов отмечается нарастание рентгенологических признаков артроза (Hommen et al., 2007) У ⅓ пациентов через 10 лет не было Rg и МРТ проявлений дегенеративного процесса (Verdonk et al., 2006) N=47, средний возраст – 48 (25% старше 55) До операции • Повреждение хряща IV ст. у 38, а III ст. – у 9 пациентов • У 36% выраженное сужение суставной щели, у 40% умеренное и только у 24% - N Через 5,8 лет • «Выживаемость» аллотрансплантата – 89,4% (42) • Уровни боли (p=0,001), двигательной активности (p=0,004) и функции коленного сустава (p<0,001) отличались от базисных показателей в лучшую сторону (Stone et al., 2006) Золотой стандарт – артроскопическая реконструкция Через 10-20 лет гонартроз развивается у 50% пациентов вне зависимости от вида лечения (Lohmander et al., 2007) Через 20 лет дегенеративные изменения выявляются у 47% оперированных больных и у 51% получавших консервативное лечение (Widuchowski et al., 2010) У 57% пациентов с сопутствующим повреждением менисков или хряща через 4 года после реконструкции ПКС выявляются рентгенологические признаки гонартроза Ichiba, Kishimoto, 2009 Мезенхимальная стимуляция (микропереломы, абразия, туннелизация) Мозаичная костно-хрящевая ауто/аллопластика Пересадка культуры аутохондроцитов Биологические матрицы Через 5 лет как после пересадки культуры аутохондроцитов, так и создания микропереломов рентгенологические признаки гонартроза выявляются у ⅓ пациентов (Knutsen et al., 2007) Переломы •Внесуставные •Внутрисуставные Через 14 лет после интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости штифтами с блокированием 73,2% пациентов предъявляли жалобы на боли в коленном суставе, у 54,7% выявлены рентгенологические признаки остеоартроза, не смотря на сохранение нормальной оси конечности (Lefaivre et al., 2008) При варусной деформации нижней конечности 3 градуса риск развития гонартроза возрастает в 1,49 раза (Sharma et al., 2010) Ротационные нарушения после интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости с блокированием, превышающие 15 градусов встречаются у 28% пациентов (Jaarsma et al., 2004) Через 14 лет после открытой репозиции и остеосинтеза мыщелков бедренной кости с достижением анатомической репозиции у 36% пациентов выявляются рентгенологические признаки умеренного и тяжёлого остеоартроза (Rademakers et al., 2004) Хирургические методы лечения повреждений коленного сустава демонстрируют высокую клиническую эффективность в решении текущей проблемы, но не позволяют избежать развития гонартроза в отдалённом периоде Артроскопические технологии • Лаваж • Дебридмент • Создание микропереломов Корригирующие остеотомии • Вальгизирующие • Варизирующие Эндопротезирование • Одномыщелковое • Тотальное JACKSON, Торонто, о целесообразности артроскопии при дегенеративных изменениях суставов , высказанное им на конференции IAA в Аарусе, Дания, в 1988 г. Ранняя диагностика Артроскопия — промывание + обработка План дальнейшего лечения лаваж дебриджмент Операции стимуляции хондрогенеза путем перфорации субхондральной костной пластинки (абразиопластика, туннелизация и микрофрактурирование ). методики замещения дефектов суставной поверхности гиалиновым хрящом (остеохондральная аутотрансплантация и аутотрансплантация культивированных хондроцитов ) Лаваж (Bircher, 1921; Burman et al., 1935) • Способствует удалению дебриса, протеолитических ферментов и провоспалительных цитокинов Дебридмент: резекция нестабильных фрагментов хряща и менисков, остеофитов, удаление в/с тел • Устраняет «механические симптомы»: остро возникающая неустойчивость, кратковременные блокады и т.п. Микропереломы обнажённой субхондральной кости • Формирование фиброзного хряща в зоне его полнослойного дефекта Метод выбора хирургического лечения больных гонартрозом среднего возраста с преимущественным поражением одного из отделов коленного сустава • Медиальный гонартроз – вальгизирующая остеотомия большеберцовой кости • Латеральный гонартроз – варизирующая остеотомия бедренной кости • Артроз бедренно-надколенникового сочленения – вентрализация бугристости большеберцовой кости Тщательный учёт противопоказаний является одним из важнейших факторов, влияющих на продолжительность клинического эффекта Противопоказания • Тотальное поражение коленного сустава дегенеративнодистрофическим процессом • Деформация > 15-20 градусов • Ограничение разгибания > 20 градусов • Ограничение сгибания > 90 градусов • Подвывих голени во фронтальной плоскости • Ожирение II – III ст. • Хроническая венозная или артериальная недостаточность • Биологический возраст пациента III стадия заболевания распространённое поражение коленного сустава патологическим процессом • Выраженный болевой синдром, фронтальная деформация, сгибательная и/или разгибательная контрактура • Неэффективность комплексного консервативного лечения и противопоказания к органосохранящим операциям 37 лет Резекция медиального мениска (26 лет) Реконструкция передней крестообразной и внутренней боковой связок (29 лет) Субтотальная синовэктомия (32 года) Появилась вращающаяся платформа и возможность скольжения вперед-назад 1. Вальгус - Варус Внутрисуставные и ряд внесуставных повреждений, вне зависимости от метода лечения, медленно, но верно приводят к развитию посттравматического гонартроза Необходимо разрабатывать стратегию профилактики посттравматического гонартроза, начинающейся в ранние сроки после первичной травмы и включающей сочетание следующих подходов Новые фармакологические средства: • ингибиторы протеаз, вызывающих апоптоз хондроцитов и деградацию матрикса хряща • блокаторы провоспалительных цитокинов • факторы роста • антиоксиданты • глюкозаминогликаны • гиалуронаты и т.п. КОМПЛЕКСНОЕ ДЕЙСТВИЕ 1 5 3 2 4 * Гиалуронидаза – фермент, разрушающий гиалуроновую кислоту. КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ » ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬ НЫЙ ХОНДРОПРОТЕКТИВ НЫЙ АНТИОКСИДАНТНЫ Й** * АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЙ ГАСТРОПРОТЕКТИВН ЫЙ* «Применение Алфлутопа® у больных остеоартрозом с гастропатией, развившейся на фоне лечения НПВП.» ЦНИИ Гастроэнтерологии, В. Н. Дроздов. // Фарматека. 2005 №20 с. 125-128. ** «Влияние курсового введения Алфлутопа® на антиоксидантную активность.» Пятигорская фармацевтическая академия, М. Н. Ивашев. ВНУТРИСУСТАВНОЕ ВВЕДЕНИЕ Поражение крупных суставов Алфлутоп® вводят по 1-2 мл в каждый сустав с интервалом между инъекциями 3 дня. Курс лечения – 5-6 инъекций в каждый сустав. После первого курса лечения Алфлутопом® отмечено достоверное ослабление болевого синдрома и уменьшение функционального индекса Womac, а также достоверное снижение припухлости сустава. Было отмечено значительное уменьшение потребности в обезболивании. У 27% больных были полностью отменены НПВП, у 48% потребность в НПВП уменьшилась до одного раза в неделю или реже*. * «Инъекционная терапия остеоартроза», Н. В. Чичасова, профессор кафедры ревматологии ММА им. И. М. Сеченова. // Качество жизни. Медицина. 2003 №3 с. 69-72. ПЕРИАРТИКУЛЯРНОЕ ВВЕДЕНИЕ Периартриты, энтезопатии, энтезофиты, остеофиты Алфлутоп® вводится по 1 мл периартикулярно в болезненную область пораженных энтезисов и остеофитов, инфильтрируя подлежащие ткани в 1-2 болезненные области 2 раза в неделю – 5 инъекций в каждую область. Алфлутоп® при периартикулярном введении больным с преимущественным поражением сухожильно-связочного аппарата оказывает эффективное влияние на болевой синдром, улучшая при этом структурное состояние околосуставных тканей*. Периартикулярное введение Алфлутопа® сопоставимо по терапевтической эффективности с однократным введением глюкокортикостероида (7 мг). Периартикулярное введение предпочтительнее при хроническом течении периартритов и тендинитах**. * «Эффективность Алфлутопа® при его периартикулярном введении», Казанский государственный медицинский университет, Р. А. Хабиров, И. Г. Салихов. // Научно-практическая ревматология. 2004 №4 с.2223. ** «Алфлутоп® в локальной терапии», Ярославская государственная медицинская академия, С. М. Носков и соавторы. // Терапевтический архив. 2005 Т.77 №8 с. 57-60. Новые методы хирургического лечения: • реконструкция повреждённых структур • создание благоприятных условий для разрыва отдельных звеньев патогенеза ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздравсоцразвития России Программы реабилитации для восстановления • нейро-мышечного контроля • нормальной биомеханики нижней конечности Из методов хирургического лечения наиболее эффективными являются • при изолированном поражении одного из отделов сустава - корригирующие остеотомии • при распространённом поражении всех отделов тотальное эндопротезирование Предполагает пересадку сформированного суставного хряща, способного поддерживать жизнедеятельность заключенных в его матриксе хондроцитов . Сообщения о первой серии подобных трансплантаций соотносятся к 1908 году . Результаты более широкой клинической апробации, разработки хирургической технологии ОХАТ и устройств для ее осуществления были доложены H. Wagner (1964) . В последующие годы методика претерпела многочисленные усовершенствования . Под артроскопическим контролем она впервые была осуществлена в 1993 году Y. Matsusue и в дальнейшем технологически улучшена L. Hangody и V. Bobic .. «Донорскими» зонами для забора аутотрансплантатов являются ненагрузочные антеролатеральные или антеромедиальные отделы мыщелков бедра и его межмыщелковая зона, так называемая Notch-зона. Места забора аутотрансплантатов заполняются фибрознохрящевой тканью примерно через 12 недель, которая полностью закрывает костно-хрящевой дефект через год . Пространство между аутотрансплантатами и окружающим хрящом, как правило, выполнено фиброзно-хрящевой тканью с пониженным содержанием протеогликанов . Наряду с этим в некоторых случаях наблюдалось полное восстановление дефекта гиалиновым хрящом. Показаниями служат: локальные, ограниченные по площади травматические повреждения хряща без выраженных дегенеративных изменений рассекающий остеохондрит или остеонекроз мыщелков бедра . Оптимальным возрастом пациентов является возраст до 45 лет, когда наблюдаются лучшие репаративные возможности хряща и более полноценное восстановление его дефектов интраоперационные (перелом аутотрансплантата, не «корректная» по высоте его «press-fit» посадка и др.) послеоперационные (гемартроз, синовит, боли в месте забора трансплантатов, аваскулярный некроз при большом количестве последних, образование свободных костно-хрящевых тел) Трансплантация культуры аутохондроцитов в последствии которой и образуется хрящевая ткань. Нерешенными задачами остаются разработка надежных способов фиксации клеточной культуры в хрящевом дефекте, ее «выживаемость» и необходимость неоднократных инвазивных манипуляций в суставе. Поэтому АТХ пока нашла весьма ограниченное применение. Альтернативой пероральному применению хондропротекторов является использование препаратов гиалуроновой кислоты (ГЛК) – естественного биополимера для введения в сустав. В нормальной синовиальной жидкости молекулярная масса ГЛК составляет от 6 до 7.106 дальтон, а концентрация – от 2 мг/мл до 4 мг/мл. В физиологических условиях ГЛК синтезируется синовиоцитами, фибробластами, хондроцитами, присутствует в соединительной ткани, стекловидном теле. При остеоартрозе концентрация и молекулярная масса ГЛК в синовиальной жидкости снижаются, что приводит к ухудшению ее вязкоэластические свойств . Показано, что введение экзогенной ГЛК в сустав восстанавливает вязкоэластические свойства синовиальной жидкости, нормализует синтез хондроцитами эндогенного протеогликана и таким образом замедляет или останавливает процесс деградации гиалинового хряща Остенил" (Ostenil, "Chemedica") и "Синвиск" (Synvisc, "Biomatrix"). Ферматрон. В настоящее время применяются две формы ГЛК: низкомолекулярный, нативный гиалуронат натрия (гиалуронан) и высокомолекулярный, химически модифицирванный, с поперечными формальдегидными связями (гилан). Основным отличием препаратов является молекулярная масса: если у гиалуронана она составляет от 5.105 до 5.106 дальтон, то у гилана он знчительно выше – от 6.106 до 7.106 дальтон . Различным является и период полувыведения: у гиалуронана он составляет 17 ч, у гилана – от 1,5 до 9 дней Отличаются показатели комплексной вязкости и эластичности: они значительно выше у гилана. Преимуществом гилана является отсутствие резорбции препарата синовиальной оболочкой, что продлевает срок его пребыванию в суставе и сводит к минимуму частоту системных побочных эффектов. Показанием к применению ГЛК является "механический" ритм боли при Артрозе I–II рентгенологической стадии по Келлгрену в отсутствии признаков синовита. курс из 3–5 внутрисуставных инъекций 2 мл препарата с интервалом в 1 нед. Для сохранения достигнутого эффекта курсы повторяют 1 раз в 6 мес. местные реакции – локальные боли в месте введения, болезненность, усиление проявлений синовита частота развития побочных реакций (5–15%). Общие симптомы редки и связаны с аллергической реакцией на препарат (крапивница, кожный зуд, иногда повышение температуры тела). Внутрисуставное введение препаратов ГЛК предусматривает безупречную технику проведения внутрисуставных инъекций. Препарат необходимо вводить в "сухой" и к тому же нередко измененный дегенеративным процессом сустав, что технически сложнее пункции сустава с выпотом. Подкожное и периартикулярное введение ГЛК неэффективно и увеличивает риск местных нежелательных реакций Спасибо за внимание!!!!
