Банк Москвы

Приложение 4
к «Порядку реализации ОАО “Банк Москвы”
зарплатных проектов с использованием банковских расчетных карт»
Оформляется в 2-х экземплярах
В Кемеровский филиал ОАО «Банк Москвы»
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ОТКРЫТИЕ СЧЕТА И ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ БАНКОВСКОЙ
РАСЧЕТНОЙ КАРТЫ
 в рублях РФ в долларах США
1. Прошу открыть мне Счет в валюте (отметить нужный вид валюты):
и предоставить банковскую расчетную карту (отметить нужный тип карты):
 VISA Electron  VISA Electron БОП  VISA Classic
 VISA Gold
 Maestro
 MasterCard Standard
 MasterCard Gold
Фамилия
Имя
Отчество
Серия:
Документ, удостоверяющий личность:
Выдан (дата):
.
.
Номер:
г. Кем:
Код подразделения:
Документ, подтверждающий право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание
(проживание) в РФ: вид на жительство
 разрешение на временное пребывание  виза
 иной документ,
подтверждающий в соответствии с законодательством РФ право иностранного гражданина или лица без гражданства на
пребывание (проживание) в РФ:
Серия и номер:
Дата начала срока действия права пребывания (проживания) __/__/__г.
Дата окончания: __/__/__г.
Дата начала срока пребывания
Дата окончания: __/__/__г.
Номер миграционной карты:
__/__/__г.
Дата рождения:
Место рождения:
Домашний адрес (по регистрации):
Индекс
Страна регистрации:
Гражданство:
Пароль для обращения в Службу клиентской поддержки (например, девичья фамилия матери)
Имя и фамилия латинскими буквами (для указания на Карте, желательно как указано в загранпаспорте)
При изменении фамилии, имени, отчества указать предыдущие
Домашний адрес (фактического проживания)
Индекс
Телефон:
Место работы:
Должность:
Адрес места работы (юридический):
Адрес места работы (фактический):
Ф.И.О. руководителя:
Заграничный паспорт
Выдан:
Когда:
Номера (помимо Счета)
счетов, открытых в ОАО
«Банк Москвы»
Наличие банковских карт в
настоящем и прошлом
Телефон:
Серия:
Кем:
____________________
____________________
Факс:
Номер:
Вид и, для действующих карт ОАО «Банка
Москвы», номер:
Дата открытия: ______/______/______г.
______/______/______г.
______/______/______г.
Банк-эмитент:
Для держателей карт VISA Electron, Electron БОП, Classic; Maestro или MasterCard Standard:
Прошу выписки по Счету  направлять по электронному адресу
Для держателей карт VISA Gold, MasterCard Gold прошу выписки по Счету:
направлять по домашнему адресу
( по регистрации
или  фактического проживания)
или  направлять по электронному адресу
E-mail:
Банк обращает Ваше внимание, что при выборе способа доставки выписок по электронному адресу - доставка выписок
производится по открытым сетям (электронная почта); при выборе способа доставки по домашнему адресу – через почту
России, Банк не может гарантировать безопасность их предоставления.
Прошу направлять на мой мобильный телефон №
(оператор ______________ ) SMS-сообщения в рамках предоставления услуг по системе «SMS-банкинг».

используется только отделениями.
2. Настоящим Заявитель предоставляет право ОАО «Банк Москвы» (далее - Банк) производить перечисление на
соответствующие
счета
путем
оформления
платежных
либо
расчетных
документов
со
счета
№ _________________________________, открытого Банком на его имя в Кемеровском филиале ОАО «Банк Москвы»
(далее – Счет), денежных средств в следующих случаях:
- средств, зачисленных на Счет без установленных законом и иными правовыми актами или сделкой оснований
(ошибочно зачисленных средств). При этом списание производится без взимания комиссии на счет, с которого было
произведено ошибочное зачисление средств, не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня обнаружения Банком
ошибочного зачисления средств;
а также в соответствии с “Правилами предоставления и использования банковских расчетных карт ОАО «Банк Москвы»”
на счета Банка:
- денежных средств в погашение овердрафта и процентов за овердрафт в соответствии с действующими тарифами
Банка;
- комиссионного вознаграждения, установленного Банком, Платежными системами и другими банками;
- фактически произведенных Банком расходов, связанных с предотвращением незаконного использования Карты как
Держателем, так и другими лицами (блокировка Карты, постановка в Стоп-лист, изъятие Карты и т.п.);
- налогов и сборов, взимаемых при проведении операций с использованием Карт, в соответствии с действующим
законодательством.
При отсутствии денежных средств на Счете, Заявитель предоставляет право Банку производить перечисление денежных
средств путем оформления расчетных или платежных документов с других счетов по учету вкладов, счетов,
предназначенных для расчетов по операциям с использованием банковских карт, а также иных счетов, в том числе Счета
страхового депозита, открытых на мое имя в Банке как на дату подписания настоящего заявления, так и в будущем, в счет
погашения суммы овердрафта, процентов за овердрафт в размере и с периодичностью, предусмотренными “Правилами
предоставления и использования банковских расчетных карт ОАО «Банк Москвы»” на вышеуказанный Счет.
Данное заявление в части предоставленного права на перечисление денежных средств (п. 2 настоящего Заявления)
действует в течение срока действия договора, заключенного между мною и Банком в соответствии с “Правилами
предоставления и использования банковских расчетных карт ОАО «Банк Москвы»” и в порядке, определенном ст. 432
Гражданского Кодекса Российской Федерации, путем акцепта Банком моей оферты, сделанной Банку в форме настоящего
заявления.
Данное заявление в части предоставленного права на перечисление денежных средств (п. 2 настоящего Заявления) является
неотъемлемой частью договоров по счетам, указанным в настоящем заявлении.
3. Настоящим Заявитель дает свое согласие ОАО «Банк Москвы» на обработку своих персональных данных в соответствии
с требованиями ФЗ от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (под обработкой персональных данных в
соответствии со ст. 3 ФЗ «О персональных данных» понимаются действия (операции) с персональными данными
физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных). Согласие
Заявителя, данное настоящим пунктом, действительно независимо от срока действия договора, заключенного между мною
и Банком в соответствии с “Правилами предоставления и использования банковских расчетных карт ОАО «Банк Москвы»”
и в порядке, определенном ст. 432 Гражданского Кодекса Российской Федерации, путем акцепта Банком моей оферты,
сделанной Банку в форме настоящего заявления.
4.* В случае оформления карты с функцией безналичной оплаты проезда в Метрополитене (далее – карта БОП):
- уполномочиваю ОАО «Банк Москвы» в течение всего срока действия карты БОП (последний день месяца срока действия
карты включительно), ежемесячно, не позднее 15 числа месяца следующего за отчетным, производить перечисление
денежных средств в валюте Российской Федерации с моего Счета в размере, определенном в платежном требовании,
выставляемом ГУП «Московский метрополитен» (далее – Метрополитен) к моему Счету, на счет, указанный в требовании
Метрополитена, путем оформления в установленном порядке расчетных документов;
- предоставляю ОАО «Банк Москвы» право на блокировку транспортного приложения карты, позволяющего производить
безналичную оплату проезда в Метрополитене, в случае моего увольнения с настоящего места работы;
- соглашаюсь, что в случае непогашения овердрафта, предоставленного мне в соответствии с Правилами предоставления и
использования банковских расчетных карт ОАО «Банк Москвы» в случае отсутствия или недостаточности на моем Счете
денежных средств для оплаты транспортных услуг в сроки, указанные в данных Правилах, Банк имеет право на блокировку
транспортного приложения карты. При этом ОАО «Банк Москвы» извещает меня о предстоящей блокировке по телефону.
Данный телефонный разговор записывается Банком и впоследствии может использоваться в качестве доказательства в
соответствии со ст. 77 ГПК РФ;
- ознакомлен с тем, что в случае обнаружения мною карты БОП, ранее заявленной по телефону Службы клиентской
поддержки Банка утраченной/похищенной, запрещается использование ее транспортного приложения до извещения об этом
Банка. В противном случае карта, заявленная утраченной/похищенной, подлежит переоформлению в установленном
порядке.
С тарифами Банка, “Правилами предоставления и использования банковских расчетных карт ОАО «Банк
Москвы»”, утвержденными и действующими с ____.____.20____, ознакомлен, согласен и присоединяюсь к ним.
“Правила предоставления и использования банковских расчетных карт ОАО «Банк Москвы»”, утвержденные и
действующие с ____.____.20____, мне понятны.
Достоверность личных сведений, указанных в настоящем заявлении,
подтверждаю. ___________________________________________________________
подпись Заявителя (Ф.И.О. и подпись доверенного лица в соответствии с
предоставленной доверенностью от «___» _______________г. )
«____» _______ _______ г.
дата
За Организацию:
Достоверность сведений, указанных в Заявлении, удостоверяю.
_________________________/ И.
подпись, печать
А. Свиридова /
Заявление проверил и принял.
_________________________________________________________________
( Должность,Ф.И.О. сотрудника Банка)
«_____»_________________200__ г.
Подпись:______________________
Дата: ______/______/______г.