Содержание
реклама
Содержание Соавторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1. ПРЕДМЕТ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Основные положения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Введение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . История анестезиологии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ингаляционная анестезия . . . . . . . . . . . . . . . . . . Местная и регионарная анестезия. . . . . . . . . . . Внутривенная анестезия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Миорелаксанты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Развитие специальности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Задачи анестезиологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Предоперационное обследование . . . . . . . . . . . . . . Точка зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Документация. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Случай из практики: врачебная ошибка. . . . . . . . . Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 12 13 13 14 14 15 16 17 17 18 24 27 29 2. ОПЕРАЦИОННАЯ: СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО ГАЗОСНАБЖЕНИЯ, МИКРОКЛИМАТ И ЭЛЕКТРОБЕЗОПАСНОСТЬ Основные положения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Системы медицинского газоснабжения. . . . . . . . . 31 Источники медицинских газов. . . . . . . . . . . . . . 31 Система доставки (разводки) медицинских газов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Микроклимат операционной. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Температура . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Влажность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Вентиляция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Шум . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Электробезопасность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Риск электротравмы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Защита от электротравмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Хирургическая диатермия . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Воспламенения, взрывы и ожоги в операционной . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Воспламенения и взрывы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Ожоги . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Случай из практики: проверка системы медицинского газоснабжения в новой операционной . . . . 42 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3. ДЫХАТЕЛЬНЫЕ КОНТУРЫ Основные положения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Инсуффляция. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Капельная масочная анестезия. . . . . . . . . . . . . . 46 Draw-over . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Контуры Мэйплсона . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Реверсивные контуры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Реанимационные дыхательные мешки . . . . . . 55 Случай из практики: поверхностная анестезия неясного происхождения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 4. НАРКОЗНЫЙ АППАРАТ Основные положения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Oбщие сведения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Подача медицинских газов в наркозный аппарат . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Контуры управления потоком . . . . . . . . . . . . . . 68 Точка зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Дыхательный контур . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Аппараты ИВЛ (респираторы). . . . . . . . . . . . . . 92 Система выведения отработанной дыхательной смеси . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Процедура проверки наркозного аппарата. . 105 Случай из практики: обнаружение места утечки в дыхательном контуре . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 5. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Основные положения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Анатомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Оборудование. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Методика прямой ларингоскопии и интубации трахеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Точка зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Методика экстубации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Осложнения ларингоскопии и интубации . . 128 Случай из практики: трудности при обеспечении проходимости дыхательных путей . . . . . . . . . . . . 131 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 6. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ Основные положения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Мониторинг кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Артериальное давление (АД) . . . . . . . . . . . . . . 137 Стандарты обязательного интраоперационного мониторинга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 1. НЕИНВАЗИВНЫЙ МОНИТОРИНГ АД . . . . . . . 141 2. ИНВАЗИВНЫЙ МОНИТОРИНГ АД . . . . . . . . . 144 Положение об инвазивном мониторинге . . . 146 Электрокардиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Содержание Катетеризация центральных вен . . . . . . . . . . . 151 Катетеризация легочной артерии . . . . . . . . . . 153 Сердечный выброс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Мониторинг дыхания. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Прекордиальные и пищеводные стетоскопы 160 Пульсоксиметрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Мониторинг концентрации углекислого газа в конце выдоха (капнография) . . . . . . . . . . . . . 162 Мониторинг ингаляционных анестетиков и медицинских газов в дыхательной смеси. . . . . . 164 Мониторинг центральной нервной системы . . . 166 Электроэнцефалография . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Вызванные потенциалы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Прочие виды мониторинга. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Температура . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Диурез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Стимуляция периферического нерва . . . . . . . 171 Точка зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Случай из практики: Мониторинг при Магнитнорезонансной томографии (МРТ) . . . . . . . . . . . . . . 175 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 7. ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ Основные положения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Фармакокинетика ингаляционных анестетиков. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Факторы, влияющие на фракционную концентрацию анестетика во вдыхаемой смеси (FI) . . 178 Факторы, влияющие на фракционную альвеолярную концентрацию анестетика (FА). . . . . 178 Факторы, влияющие на фракционную концентрацию анестетика в артериальной крови (Fa) . . .182 Факторы, влияющие на элиминацию анестетика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Фармакодинамика ингаляционных анестетиков . . 183 Теории действия общих анестетиков . . . . . . . 183 Минимальная альвеолярная концентрация. 185 Клиническая фармакология ингаляционных анестетиков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Закись азота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Галотан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Изофлуран. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Злокачественная гипертермия . . . . . . . . . . . . . 192 Точка зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Десфлуран . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Севофлуран . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Случай из практики: анестезия по закрытому контуру. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 8. НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ Основные положения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Основные положения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 7 Фармакокинетика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Фармакодинамика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Клиническая фармакология неингаляционных анестетиков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Барбитураты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Бензодиазепины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Опиоиды. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Точка зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Кетамин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Этомидат . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Пропофол. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Дроперидол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Случай из практики: премедикация в хирургии. . .230 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 9. МИОРЕЛАКСАНТЫ Основные положения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Нервно-мышечная передача . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Деполяризующий и недеполяризующий блок . 236 Механизм действия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Неклассические механизмы нервно-мышечной блокады. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Восстановление нервно-мышечной проходимости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Реакция на стимуляцию периферического нерва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Деполяризующие миорелаксанты . . . . . . . . . . . . . 238 Сукцинилхолин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 Недеполяризующие миорелаксанты . . . . . . . . . . 245 Точка зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 Атракурий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Цисатракурий. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Мивакурий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Доксакурий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Панкуроний. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Пипекуроний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Векуроний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Рокуроний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Другие миорелаксанты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 Случай из практики: замедленное пробуждение после общей анестезии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 10. ИНГИБИТОРЫ АХЭ Основные положения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Фармакология лекарственных средств, влияющих на холинергические синапсы. . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Механизм действия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Клиническая фармакология . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Общие принципы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Точка зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Отдельные ингибиторы ацетилхолинэстеразы . 266 Неостигмин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 8 Содержание Пиридостигмин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Эдрофоний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 Физостигмин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 Случай из практики: дыхательная недостаточность в палате пробуждения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 11. М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ Основные положения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Клиническая фармакология . . . . . . . . . . . . . . . 272 Отдельные м-холиноблокаторы . . . . . . . . . . . . . . . 273 Атропин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Скополамин. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 Гликопирролат . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 Случай из практики: центральный антихолинергический синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 12. АДРЕНОМИМЕТИКИ И АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Основные положения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Физиология адренорецепторов . . . . . . . . . . . . Адреномиметики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Фенилэфрин (мезатон) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . α2-Адреномиметики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Адреналин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Эфедрин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Норадреналин. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Дофамин. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Изопротеренол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Добутамин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Допексамин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Фенолдопам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Адреноблокаторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . α-Адреноблокаторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Фентоламин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . α,β-Адреноблокаторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Лабеталол. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . β -Адреноблокаторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Эсмолол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Пропранолол. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Случай из практики: феохромоцитома. . . . . . . . . Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 276 280 282 282 283 284 284 284 285 285 285 286 286 286 286 286 286 287 287 288 289 290 13. ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА Основные положения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 Нитропруссид натрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 Нитроглицерин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 Гидралазин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Аденозин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Фенолдопам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Случай из практики: управляемая гипотония . . . .298 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 14. МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ Основные положения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 Теории действия местных анестетиков . . . . . 301 Структурно-функциональная зависимость . 303 Клиническая фармакология . . . . . . . . . . . . . . . 306 Точка зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Случай из практики: непреднамеренное внутрисосудистое введение местного анестетика . . . . . 314 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 15. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА Основные положения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Блокаторы гистаминовых рецепторов . . . . . 317 1. Н1-БЛОКАТОРЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 2. H2-БЛОКАТОРЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Антациды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Метоклопрамид . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 Ингибиторы протонного насоса . . . . . . . . . . . 322 Блокаторы серотониновых 5-HT3-рецепторов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 Кеторолак . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 Другие НПВС для парентерального введения . . 326 Клонидин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Дексмедетомидин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Доксапрам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Налоксон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Другие антагонисты опиатных рецепторов . . 329 Флумазенил . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 Случай из практики: ведение больного с высоким риском аспирационной пневмонии . . . . 329 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 16. СПИННОМОЗГОВАЯ, ЭПИДУРАЛЬНАЯ И КАУДАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Основные положения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Роль центральных блокад в анестезиологии. . .334 Анатомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Позвоночник. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Спинной мозг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 Механизм действия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Соматическая блокада. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Вегетативная блокада . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Клинические особенности спинномозговой и эпидуральной блокады . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Спинномозговая анестезия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 Точка зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 Эпидуральная анестезия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 Каудальная анестезия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Осложнения центральных блокад . . . . . . . . . . . . . 359 Случай из практики: центральная блокада при литотрипсии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 Содержание 9 17. БЛОКАДА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ Основные положения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 Показания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 Противопоказания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 Точка зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 Выбор местного анестетика . . . . . . . . . . . . . . . . 371 Верификация положения иглы по парестезиям . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 Блокада нервов верхней конечности . . . . . . . . . . 373 Анатомия плечевого сплетения . . . . . . . . . . . . 373 Методика блокады плечевого сплетения . . . 375 Блокада периферических нервов руки . . . . . 380 Внутривенная регионарная анестезия руки. 384 Блокада нервов нижней конечности. . . . . . . . . . . 384 Анатомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 БЛОКАДА ПОЯСНИЧНОГО СПЛЕТЕНИЯ . . . . . . 386 Блокада нервов туловища . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 Резюме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 Случай из практики: одышка после блокады плечевого сплетения из межлестничного доступа . . . 396 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 18. ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ Основные положения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398 Определение и классификация боли . . . . . . . 399 Анатомия и физиология ноцицепции . . . . . . . . . 402 Пути проведения болевой чувствительности. .402 Физиология ноцицепции . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 1. НОЦИЦЕПТОРЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 2. ХИМИЧЕСКИЕ МЕДИАТОРЫ БОЛИ . . . . . . . . 408 3. МОДУЛЯЦИЯ БОЛИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408 4. УПРЕЖДАЮЩАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ . . . . . . . . . . . . 411 Патофизиология хронической боли . . . . . . . . 411 Реакция организма на боль . . . . . . . . . . . . . . . . 412 Обследование при болевом синдроме . . . . . . . . . 413 Оценка боли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 Психологическое исследование . . . . . . . . . . . . 414 Электромиография и исследование нервномышечной проводимости . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 Диагностическая и лечебная блокада нервов . . 416 Блокада соматических нервов. . . . . . . . . . . . . . 416 Симпатическая блокада . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424 Дифференциальная блокада . . . . . . . . . . . . . . . 428 Радиочастотная деструкция и крионевролиз 429 Нейролитическая блокада . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 Фармакотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430 Вспомогательные методы лечения боли . . . . . . . 433 Психотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 Физиотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 Акупунктура . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 Электростимуляция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 Послеоперационная боль . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435 Послеоперационная анальгезия у амбулаторных больных. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435 1. АНАЛЬГЕТИКИ ДЛЯ ПРИЕМА ВНУТРЬ . . . . . . 435 2. ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ . . . . . . . 437 Послеоперационная анальгезия у стационарных больных. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438 1. ОПИОИДЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438 2. БЛОКАДА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ . . . . . 439 3. СПИННОМОЗГОВАЯ И ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ И ПРИМЕНЕНИЕ ОПИОИДОВ . . . . . . . . . 439 Боли при злокачественных новообразованиях . 442 Опиоиды для приема внутрь. . . . . . . . . . . . . . . 442 Чрескожные формы опиоидов . . . . . . . . . . . . . 443 Парентеральное введение лекарственных препаратов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 Интратекальное и эпидуральное введение опиоидов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 Нейролитическая блокада . . . . . . . . . . . . . . . . . 444 Отдельные болевые синдромы . . . . . . . . . . . . . . . . 444 Синдромы ущемления нервов (туннельные нейропатии) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444 Миофасциальная боль. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445 Боль в пояснице. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446 1. АНАТОМИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446 2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЫШЦ И СВЯЗОК ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЙ ОБЛАСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 3. ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 4. СИНДРОМ ДУГООТРОСТЧАТЫХ СУСТАВОВ . .450 5. ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ ПОЗВОНОЧНИКА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450 6. ОПУХОЛИ ПОЗВОНОЧНИКА . . . . . . . . . . . . . . 450 7. ИНФЕКЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450 8. АРТРИТЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 Нейропатическая боль. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 Острый опоясывающий лишай и постгерпетическая невралгия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453 Головная боль . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453 Случай из практики: анальгезия после торакоабдoминальной операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457 Соавторы CONTRIBUTING AUTHORS Wayne Kleinman, MD Director of Obstetrical Anesthesia Encino-Tarzana Regional Medical Center Tarzana, California Gary J. Nitti, MD Chairman, Department of Anesthesiology Director, Cardiac Anesthesia Services Encino-Tarzana Regional Medical Center Los Angeles, California Joseph T. Nitti, MD Staff Anesthesiologist Encino-Tarzana Regional Medical Center Los Angeles, California Julio Raya, MD Arthritis Institute Centinela Hospital Los Angeles, California CONTRIBUTORS TO PROFILES IN ANESTHETIC PRACTICE Robert F. Bedford, MD Professor, Department of Anesthesiology University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Julian F. Bion, FRCP, FRCA, MD Reader in Intensive Care Medicine Birmingham University Honorary Consultant in Intensive Care Medicine University Hospital Birmingham NHS Trust Birmingham, United Kingdom John Butterworth, MD Professor and Robert K. Stoelting Chair Department of Anesthesia Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana Neal H. Cohen, MD, MPH, MS Professor, Anesthesia and Perioperative Care and Medicine Vice Dean, School of Medicine University of California, San Francisco San Francisco, California Jerry A. Dorsch, MD Associate Professor Emeritus Mayo Clinic College of Medicine Jacksonville, Florida Roy A. Greengrass, MD Associate Professor of Anesthesiology Mayo Clinic College of Medicine Jacksonville, Florida Gerald A. Gronert, MD Professor Emeritus, Department of Anesthesiology University of California, Davis Davis, California Adjunct Professor, Department of Anesthesiology University of New Mexico Albuquerque, New Mexico Carl C. Hug, Jr., MD, PhD Professor of Anesthesiology Emeritus Emory University School of Medicine Attending Physician in Surgical Intensive Care Emory University Hospital Atlanta, Georgia Jennifer M. Hunter, MD Professor, University Department of Anesthesia University of Liverpool Liverpool, United Kingdom Shauna Irgin, FRCA Specialist Registrar Anesthesia and Intensive Care Medicine University Hospital NHS Trust Birmingham, United Kingdom Patricia Kapur, MD Professor and Chair, Department of Anesthesiology David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California C. Philip Larson, Jr., MD, CM Professor Emeritus, Anesthesia and Neurosurgery Stanford University Palo Alto, California Professor of Clinical Anesthesiology David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California John R. Moyers, MD Professor, Department of Anesthesia University of Iowa College of Medicine Iowa City, Iowa J. G. Reves, MD Professor of Anesthesiology Professor of Pharmacology Dean, College of Medicine Vice-President of Medical Affairs Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina Takefumi Sakabe, MD Professor and Chairman Department of AnesthesiologyResuscitology Yamaguchi University School of Medicine Minami-Kogushi, Ube, Yamaguchi Japan John J. Savarese, MD Professor and Chair, Department of Anesthesiology Weill Medical College of Cornell University New York, New York Peter Slinger, MD, FRCPC Professor of Anesthesia University of Toronto Toronto, Ontario Canada Daniel M. Thys, MD Professor, Department of Anesthesiology College of Physicians & Surgeons, Columbia University Chair, Department of Anesthesiology St. Luke’s-Roosevelt Hospital Center New York, New York Предисловие Новое издание «Клинической анестезиологии» содержит ряд важных изменений по сравнению с имевшими большой успех тремя предыдущими. Впервые авторы отдали некоторые главы на рецензию специалистам из других областей медицины. Это было сделано для того, чтобы критически и взвешенно рассмотреть общепризнанные анестезиологические принципы и положения с различных точек зрения. Например, главы, посвященные проведению анестезии при различных хирургических операциях, рецензировались хирургами-специалистами, фармакологические главы — фармакологами, главы, посвященные оборудованию — инженерами. Мы надеемся, что такой подход будет плодотворен для читателей не в меньшей степени, чем для авторов. Авторы выражают благодарность за рецезирование Nelson Koe, MD; Duraiyah Thangathurai, MD; Diana Wong, MD; Nabil Rashad, MD; Karen Morgan, MD; Rafael Llerena; Jodi Wabiszewski; Douglas Bacon, MD; C. George Merridew, MBBS; Barry Harrison, MBBS; Jerry Dorsch, MD; Stephen Grinton, MD; Octavio Pajaro, MD, PhD; John Odell, MD; Javier Aduen, MD; Patrick Kamath, MD; Wolf Stapelfeldt, MD; и Robert Hale, DDS. Точка зрения — краткие эссе, написанные восемнадцатью известными анестезиологами (пятеро из них работают за пределами США). Эти эссе отражают точки зрения, не совпадающие с представленными в учебниках. Они побуждают читателя подумать над анестезиологическими проблемами и противоречиями. Каждое эссе представляет собой альтернативу общепризнанной точке зрения. Эссе выделены символом и портретами авторов. Основные положения перечислены в начале каждой главы. Пронумерованные иконки в тексте главы позволяют легко найти соответствующий раздел. Благодаря этому читатель при необходимости может быстро сфокусировать свое внимание на приоритетных аспектах той или иной проблемы. В Случаях из практики обсуждается методология решения различных клинических проблем. Представленные подхо- ды используются при устных экзаменах по анестезиологии в некоторых странах. • Содержание всех глав значительно переработано, особенно это касается глав 4,5, 6 и 17. Исключена глава «Анестезия при амбулаторных вмешательствах», поскольку различные аспекты этой темы описаны практически в каждой главе. • Расширен и обновлен список соответствующих Web-адресов. • Добавлен ряд новых иллюстраций. Несмотря на все изменения, цель «Клинической анестезиологии» осталась прежней: «обеспечить сжатое и целостное изложение основных принципов, без которых невозможна современная анестезиология». Авторы свели к минимуму повторы, изъяли противоречия и изложили текст удобным для восприятия языком. Разборы случаев из практики, которые включены в каждую главу, помогают читателю проверить уровень своей подготовки и обучают логическому подходу к клинической ситуации. Списки литературы содержат ссылки на учебные пособия, главы из книг и обзорные статьи. Мы выражаем признательность Martin L.DeRuyter, MD, оказавшему большую помощь в работе над главой 17. Мы также благодарны всем специалистам, высказавшим свое мнение по ряду вопросов в отдельных главах. Это Douglas Coursin, MD; Jeffrey Vender, MD; Roy Greengrass, MD; Udaya Prakash, MD; Roy Cucchiara, MD; Eric Bloomfield, MD; Jasper Dauble, MD; John Noseworthy, MD; Gregory Cascino, MD; W. Andrew Olbenburg, MD; James Meschina, MD; Thomas Brott, MD; Thomas Bower, MD; Richard Prielipp, MD; Daniel Hurley, MD; John Miles, MD; Roger White, MD; Andrea Gabrielli, MD; Gale Van Norman, MD; Lance Oyen, PharmD; Jeffrey Ward, RRT; Steve Holets, RRT; Frances Kennedy, Alex Aidinoff, MD; Beverly Philip, MD; John Maydak, MD; и Sarah Tierney, CRNA. Мы также очень благодарны за помощь Robin Williams, Marc Strauss, Harriet Lebovitz, Marsha Loeb и Arline Keithe. Дж. Эдвард Морган-мл., MD Мэгид С. Михаил, MD Майкл Дж. Марри, MD, PhD Предмет анестезиологии Основные положения Перед операцией необходимо составить план анестезии, который будет наилучшим образом соответствовать потребностям больного — его соматическому и психологическому состоянию, планируемой операции, заболеваниям, чувствительности к лекарственным средствам и опыту предыдущей анестезии. Ошибки в предоперационном планировании и подготовке больных — наиболее частыми причинами анестезиологических осложнений. Если операция плановая, а состояние больного оставляет желать лучшего, то операцию следует отложить и подготовить больного к ней. Чтобы предоперационное исследование представляло реальную ценность, отклонение его результатов от нормы должно четко указывать на повышенный риск периоперационных осложнений. Кроме того, мероприятия, приводящие к нормализации выявленных нарушений, должны снижать риск этих осложнений. Ценность скринингового теста зависит его чувствительности и специфичности. Для чувствительных тестов характерна низкая частота ложноотрицательных результатов, для специфичных — низкая частота ложноположительных. Если какая-либо процедура выполняется без согласия больного, то врач может нести ответственность за оскорбление действием и физическое насилие. Наркозная карта служит многим целям. Она облегчает интраоперационный мониторинг, содержит информацию, необходимую для проведения будущих анестезий у этого больного, позволяет оценить качество работы анестезиолога гическом английском словаре Bailey’s было дано определение термина: анестезия — это «дефект чувствительности». В Британской энциклопедии (Encyclopedia Britannica) 1771 г. под анестезией понималось «лишение чувств». Как cноподобное состояние, позволяющее проводить хирургические вмешательства, анестезию определил, предположительно, Оливер Уэнделл Холмс (Oliver Wendell Holmes) в 1846 г. В США употреблять термин анестезиология, означающий учение об анестезии, впервые предложили во втором десятилетии ХХ века в связи с солидной научной базой, возникТАБЛИЦА 1.1. Задачи анестезиологии1 Осмотр, консультирование и подготовка больного к анестезии Устранение и предотвращение боли во время хирургических операций, родов, терапевтических и диагностических вмешательств, а также в ближайшем периоде после них. Мониторинг и поддержание гомеостаза в периоперационном периоде Лечение больных, находящихся в критическом состоянии Лечение острой и хронической боли, а также боли, обусловленной злокачественными новообразованиями. Участие в работе реанимационных бригад и обучение сердечно-легочной реанимации Оценка функции дыхания и респираторная терапия Проведение клинических, фундаментальных и трансляционных научных исследований. Обучение, наблюдение и оценка действий медицинского и парамедицинского персонала, обеспечивающего лечение больного в периоперационном периоде. Участие в управлении больницами, организациями здравоохранения и медицинскими учебными заведениями. Введение Считается, что термин анестезия первым применил в I в. до н. э. греческий философ Диоскорид для описания наркотикоподобного действия мандрагоры. В 1721 г. в Универсальном этимоло- 1 1 Из информационного меморандума Американского анестезиологического совета (American Board of Anesthesiology), январь 2003 г. Предмет анестезиологии шей и бурно развивающейся в рамках этой специальности. Анестезиология, хотя и основывается на научном фундаменте, способном конкурировать с основами любых других медицинских дисциплин, помимо того остается сочетанием науки и искусства. В настоящее время задачи анестезиологии выходят далеко за рамки устранения болевой чувствительности во время хирургической операции или родов (табл. 1.1). Специальность уникальна, так как требует глубокого знания многих других медицинских дисциплин, включая хирургию, внутренние болезни, педиатрию и акушерство, а также клиническую фармакологию, прикладную физиологию и биомедицинские технологии. Внедрение новых достижений биомедицинской технологии позволяет анестезиологии оставаться быстро развивающейся специальностью. Многие врачи, желающие получить последипломное образование по анестезиологии, уже имеют сертификат по другой медицинской специальности. Настоящая глава рассматривает историю анестезиологии, ее британские и американские корни, задачи анестезиологии, а также представляет общие подходы к предоперационной подготовке и ведению медицинской документации. В «Случае из практики» рассматриваются медико-правовые аспекты анестезиологии. История анестезиологии Анестезиологические пособия проводились с давних времен, хотя развитие специальности началось только в середине XIX в., а настоящее признание, связанное с созданием научной базы, пришло в 1930-ые гг. В цивилизациях Древнего мира применялись опийный мак, листья коки, корень мандрагоры, алкоголь и даже флеботомия с кровопусканием, проводимым до утраты сознания, что давало хирургам возможность выполнить операцию. Интересно, что древние египтяне применяли комбинацию опийного мака (морфин) и гиосциамуса (гиосциамин и скополамин); подобная комбинация (морфин и скополамин) до сих пор используется для парентеральной премедикации. Регионарная анестезия в древности состояла в сдавливании нервных стволов (ишемия нерва) или применении холода (криоанальгезия). Инки практиковали местную анестезию: врачеватели жевали листья коки и сплевывали слюну, содержащую кокаин, в операционную рану. Хирургические вмешательства по большей части ограничивались лечением переломов, ран, проведением ампутаций и удалением камней желчного пузыря. Удивительно, что врачи некоторых древних ци- 13 вилизаций выполняли трепанацию черепа. Главным показателем высокой квалификации хирурга древности была быстрота проводимых им манипуляций. Развитию хирургии мешало не только плохое понимание течения патологического процесса и значения хирургической асептики, недостаточное знание анатомии, но также отсутствие надежных и безопасных методик анестезии. Первой была разработана методика ингаляционной анестезии, затем появились местная и регионарная анестезия, позже других стала развиваться внутривенная анестезия. Возникновение и развитие анестезии, позволившей устранить боль при хирургических операциях, стало одним из наиболее важных достижений в истории человечества. Ингаляционная анестезия Поскольку подкожные иглы появились только в 1855 г, первыми общими анестетиками были обречены стать ингаляционные препараты: эфир, закись азота и хлороформ. Эфир (а именно диэтиловый эфир, в то время известный еще и как «серный эфир») был впервые синтезирован в 1540 г. Валериусом Кордусом (Valerius Cordus), двадцатипятилетним прусским ботаником. Долгие годы эфир использовали только для развлечения на «эфирных вечеринках». В качестве анестетика в клинике его впервые применили независимо друг от друга в 1842 г. Кроуфорд В. Лонг (Crawford W. Long) и Уильям Э. Кларк (William E. Clark). Отметим, что они не опубликовали результаты своих наблюдений. Четырьмя годами позже, 16 октября 1846 г., в Бостоне Уильям Т. Дж. Мортон (William T. G. Morton) провел первую публичную демонстрацию общей анестезии эфиром. В конце операции оперирующий хирург воскликнул, обращаясь к скептически настроенной аудитории: «Джентльмены, это не обман!». Хлороформ был получен независимо друг от друга фон Лейбигом (von Leibig), Гатре (Guthrie) и Соберaном (Souberian) в 1831 г. Хотя в клинике в качестве общего анестетика хлороформ первым применил Холмс Кут (Holmes Coote) в 1847 г., в широкую практику он был внедрен шотландским акушером Джеймсом Симпсоном (James Simpson), который использовал хлороформ для облегчения боли в родах. Интересно, что Симпсон чуть было не оставил медицинскую практику, наблюдая ужасные мучения больных, оперированных без анестезии. Закись азота впервые получил Джозеф Пристли (Joseph Priestley) в 1772 г., но анальгетические свойства препарата Хемфри Деви (Humphry Davy) 14 открыл только в 1800 г. Гарднеру Колтону (Gardner Colton) и Горацию Уэллсу (Horace Wells) приписывают первенство в использовании закиси азота в качестве общего анестетика у человека (1844 г.). Из-за недостаточной мощности (80%-концентрация обеспечивает анальгезию, но не анестезию) эффект закиси азота был менее демонстративен по сравнению с эфиром. Закись азота была наименее популярным препаратом среди трех первых ингаляционных анестетиков вследствие низкой мощности и тенденции вызывать асфиксию при моноанестезии (глава 7). Интерес к закиси азота возродился в 1968 г., когда Эдмунд Андрюс (Edmund Andrews) применил препарат в смеси с кислородом (содержание кислорода в смеси составляло 20 %). Однако по популярности смесь закиси азота и кислорода уступала эфиру и хлороформу. По иронии судьбы, закись азота — это единственный препарат из трех вышеперечисленных анестетиков, широко применяющийся по сей день. Хлороформ вначале вытеснил было эфир во многих странах (особенно в Великобритании), но впоследствии сообщения о связанных с его применением аритмиях, депрессии дыхания и поражениях печени явились причиной того, что все больше врачей отказывались от хлороформа, отдавая предпочтение эфиру. Несмотря на внедрение в практику других ингаляционных анестетиков (этилхлорид, этилен, дивиниловый эфир, циклопропан, трихлорэтилен и флуроксен), эфир оставался наиболее распространенным ингаляционным анестетиком до начала 1960-х гг. Циклопропан (применялся с 1934 г.) был единственным ингаляционным анестетиком, конкурировавшим с эфиром по безопасности и популярности. К сожалению, оба эти анестетика легко воспламеняются и поэтому постепенно были вытеснены невоспламеняющимися мощными фторсодержащими углеводородами: галотаном (синтезирован в 1951 г., применяется с 1956 г.); метоксифлураном (синтезирован в 1958 г., применялся с 1960 г.), энфлураном (синтезирован в 1963 г., применяется с 1973 г.) и изофлураном (синтезирован в 1965 г., применяется с 1981 г.). Продолжается разработка новых ингаляционных анестетиков. Один из таких препаратов, десфлуран (применяется с 1992 г.), обладает многими положительными свойствами изофлурана, и в то же время его быстрое поглощение и элиминация сравнимы с характеристиками закиси азота. Севофлуран тоже плохо растворим в крови, но из-за того, что выяснение клинической значимости продуктов его метаболизма заняло много времени, клиническое применение препарата в США было разрешено только в 1994 г (глава 7). Глава 1 Местная и регионарная анестезия Основоположником современной местной анестезии считается Карл Коллер (Carl Koller), офтальмолог, который в 1884 г. перед хирургическим вмешательством использовал кокаин для анестезии глаза орошением. Кокаин был выделен из листьев коки в 1855 г. Гедике (Gaedicke) и затем получен в очищенном виде в 1860 г. Альбертом Нейманном (Albert Neimann). В 1884 г. хирург Уильям Холстед (William Halsted) использовал кокаин для внутрикожной инфильтрационной анестезии и блокады периферических нервов (включая лицевой нерв, плечевое сплетение, половой нерв, задний большеберцовый нерв). Спинномозговую анестезию впервые выполнил Август Бир (August Bier) в 1898 г., введя интратекально 3 мл 0,5 % раствора кокаина. Он также в 1908 г. первым описал внутривенную регионарную анестезию (блокада Бира). В 1904 г. Альфред Эйнхорн (Alfred Einhorn) синтезировал прокаин, и в течение года этот препарат был применен в клинике Генрихом Брауном (Heinrich Braun). Браун также первым начал использовать адреналин для продления действия местных анестетиков. Каудальная эпидуральная анестезия была предложена в 1901 г. Фердинандом Кателином и Жаном Сикаром (Ferdinand Cathelin и Jean Sicard). Эпидуральная анестезия поясничного отдела спинного мозга впервые была описана в 1921 г. Фиделем Пейджесом (Fidel Pages) и, повторно, в 1931 г. Ахиллом Доглиотти (Achille Dogliotti). Впоследствии постоянно синтезировались и входили в клиническую практику все новые и новые анестетики: дибукаин (1930 г.), тетракаин (1932 г.), лидокаин (1947 г.), хлоропрокаин (1955 г.), мепивакаин (1957 г.), прилокаин (1960 г.), бупивакаин (1963 г.) и этидокаин (1972 г.). Ропивакаин и левобупивакаин (стереоизомер бупивакаина) — новые анестетики с аналогичной бупивакаину продолжительностью действия, но с менее выраженным побочным кардиотоксическим действием (глава14). Внутривенная анестезия Неингаляционные анестетики Возникновение внутривенной анестезии стало возможным после того, как в 1855 г. Александр Вуд (Alexander Wood) изобрел шприц и иглу для подкожных инъекций. Ранние попытки внутривенной анестезии включали применение хлоралгидрата (Орэ [Orеґ] в 1872 г.), хлороформа и эфира (Буркхардт [Burkhardt] в 1909 г.), комбинации морфина и скополамина (Бреденфелд [Bredenfeld] в 1916 г.). Барбитураты были синтезированы в 1903 г. Фише- Предмет анестезиологии ром (Fischer) и фон Мерингом (von Mering). Первым барбитуратом, примененным для индукции анестезии, оказалась диэтилбарбитуровая кислота (барбитал), но только после появления в 1927 г. гексобарбитала индукция анестезии барбитуратами получила широкое распространение. Тиопентал, синтезированный в 1932 г. Фольвилером (Volwiler) и Таберном (Tabern), впервые был использован в клинике Джоном Ланди (John Lundy) и Ральфом Уотерсом (Ralph Waters) в 1934 г. и до сих пор остается наиболее популярным препаратом для индукции анестезии. Метогекситал впервые был применен в клинике В.К. Стелтингом (V. K. Stoelting) в 1957 г. и является еще одним барбитуратом, по сей день используемым для индукции анестезии. После того как в 1957 г. был синтезирован хлордиазепоксид, бензодиазепины — диазепам (1959 г.), лоразепам (1971 г.) и мидазолам (1976 г.) — стали широко использоваться для премедикации, индукции и углубления анестезии, а также для внутривенной седации. Кетамин был синтезирован в 1962 г. Стивенсом (Stevens), впервые применен в клинике в 1965 г. Корссеном (Corssen) и Домино (Domino), разрешен к широкому использованию в 1970 г. Кетамин стал первым неингаляционным анестетиком, применение которого не сопровождалось значимым угнетением кровообращения и дыхания. Этомидат был синтезирован в 1964 г. и разрешен к применению в 1972 г.; первоначальный энтузиазм по поводу относительного отсутствия у него влияния на кровообращение и дыхание несколько поубавился после сообщений об угнетении деятельности коры надпочечников даже после однократного введения. В 1989 г. был разрешен к применению пропофол, химически представляющий собой диизопропилфенол. Появление этого препарата имело огромное значение для анестезиологии (особенно амбулаторной) в связи с кратковременностью его действия (глава 8). Миорелаксанты Применение кураре (активным компонентом которого является тубокурарин) Гарольдом Гриффитом (Harold Griffith) и Энидом Джонсоном (Enid Jonson) в 1942 г. стало вехой в развитии анестезиологии. Использование кураре значительно облегчало интубацию трахеи и обеспечивало отличное расслабление мышц живота в ходе операции. До появления миорелаксантов для расслабления мышц во время операции вводили относительно большие дозы анестетиков, что могло вызывать тяжелую депрессию дыхания и кровообращения, а также значительно замедляло пробуждение. Тяжелобольные часто не могли переносить высокие дозы анестетиков. 15 Вскоре в клиническую практику были введены другие миорелаксанты — галламин, декаметоний, метокурин, алкуроний и панкуроний. Вследствие того, что действие этих препаратов часто сопровождалось значительными побочными эффектами (глава 9), поиск идеальных миорелаксантов продолжается. Среди препаратов, которые по ряду параметров приближаются к идеальному, можно назвать векуроний, атракурий, пипекуроний, доксакурий, рокуроний и цис-атракурий. Сукцинилхолин был синтезирован Бове (Bovet) в 1949 г. и разрешен к применению в клинике в 1951 г.; он стал препаратом выбора для обеспечения интубации трахеи. До недавнего времени сукцинилхолин оставался непревзойденным препаратом по быстроте развития глубокой миорелаксации, но его побочные эффекты заставили исследователей продолжать поиски заменителя. Мивакурий, новый недеполяризующий миорелаксант короткого действия, не вызывает тяжелых побочных эффектов, но действует медленнее и дольше сукцинилхолина. Рокуроний — новый миорелаксант средней продолжительности действия; при его введении эффект наступает почти так же быстро, как и при использовании сукцинилхолина. Опиоиды Морфин был выделен из опия в 1805 г. Сертюрнером (Sertürner) и впоследствии применялся как внутривенный анестетик. Уже в ранних сообщениях отмечалось, что использование больших доз опиоидов сочетано с высоким риском осложнений и летального исхода, поэтому многие анестезиологи отказались от опиоидов и отдали предпочтение ингаляционной анестезии. Интерес к использованию опиоидов при общей анестезии появился вновь после того, как в 1939 г. был синтезирован меперидин. Концепция сбалансированной анестезии была изначально предложена Ланди (Lundy) с соавторами в 1926 г.; впоследствии она эволюционировала, так что под ней понимали сочетание тиопентала для индукции, закиси азота для амнезии, меперидина (или другого опиоида) для анальгезии и препарата кураре для миорелаксации. В 1969 г. Ловенстайн (Lowenstein) возродил интерес к опиоидной анестезии, вернувшись к концепции моноанестезии опиоидами в высоких дозах. В качестве препарата для моноанестезии вначале использовали морфин, затем фентанил, суфентанил и алфентанил. Со временем стало понятно, что этот вид анестезии недостаточно надежно предотвращает интраоперационное восстановление сознания и угнетает вегетативные реакции. Ремифентанил — новый опиоид ультракороткого действия, который быстро разрушается неспецифическими эстеразами плазмы и тканей. 16 Глава 1 Развитие специальности США Великобритания В США в конце XIX в. лишь немногие врачи специализировались в анестезиологии. Анестезию обычно поручали проводить молодым хирургам, только начинающим работать в клинике, или студентам-медикам, которые проявляли гораздо больший интерес к хирургическим манипуляциям, нежели к тому, чтобы наблюдать за больным. Из-за недостаточного количества врачей, интересующихся анестезиологией в США, и относительной безопасности анестезии эфиром, хирурги в клиниках Мейо (Mayo) и Кливленда (Сleveland) обучали медицинских сестер и поручали им проведение общей анестезии. Первой организацией врачей-анестезиологов в США стало Лонг-Айлендское общество анестезистов (Long Island Society of Anesthetists), образованное в 1905 году, и переименованное в Нью-Йоркское общество анестезистов (New York Society of Anesthetists) в 1911 г. В 1936 г. это общество стало называться Американским обществом анестезистов (American Society of Anesthetists), а позднее, в 1945 г., было переименовано в Американское общество анестезиологов (the American Society of Anesthesiologists — ASA). Три врача стояли у истоков развития анестезиологии в Соединенных Штатах Америки в конце прошлого века: Артур Е. Гведел (Arthur E. Guedel), Ральф М. Уотерс (Ralph M. Waters) и Джон С. Ланди (John S. Lundy). Гведел был первым, кто, после первоначального описания Сноу, выделил и подробно охарактеризовал стадии эфирной анестезии. Он выступал за использование эндотрахеальных трубок с манжетками и проведение искусственной вентиляции во время эфирной анестезии (позже названной Уотерсом управляемым дыханием). Вкладом Ральфа Уотерса в развитие анестезиологии в США стал длинный список достижений, наиболее значительным из которых явилось жесткое требование адекватной подготовки квалифицированных специалистов в области анестезиологии. Уотерс открыл первое академическое отделение анестезиологии в Университете Висконсина (Wisconsin) в Мэдисоне (Madison). Ланди был одним из основателей Американского совета анестезиологов, в течение 17 лет являлся председателем секции анестезиологии Американской Медицинской Ассоциации (American Medical Association’s Section on Anesthesiology), установил первую ученую степень в США — мастер наук в анестезиологии (Master of Science in Anesthesiology). Первая плановая интубация трахеи во время анестезии была выполнена в конце XIX в. хирургами: сэром Уильямом Макьюаном (William После первой публичной демонстрации общей анестезии в США эфир с этой целью стали применять и в Англии. Джон Сноу (John Snow), которого считают отцом анестезиологии, был первым врачом, полностью посвятившим себя исследованию и применению этого нового анестетика, для которого он изобрел специальный испаритель. Джон Сноу первым исследовал свойства эфира и физиологию общей анестезии. (Сноу был также пионером эпидемиологии: он помог остановить эпидемию холеры в Лондоне, доказав, что вызывающий холеру агент передается через желудочно-кишечный тракт, а не воздушно-капельным путем.) В 1847 г. Сноу опубликовал первую книгу по общей анестезиологии — «Об ингаляции эфира» (On the Inhalation of Ether). Когда стало известно о применении хлороформа для анестезии, Сноу быстро изучил его свойства и создал испаритель также и для него. Ученый считал, что применение испарителей позволит регулировать дозу анестетика. Его вторая книга — О хлороформе и других анестетиках (On Chloroform and Other Anaesthetics) — была издана посмертно в 1858 г. После смерти Сноу место ведущего английского врача-анестезиолога по праву стало принадлежать Джозефу Т. Кловеру (Joseph T. Clover). Кловер придавал особое значение постоянному наблюдению за пульсом больного во время анестезии, что не было широко распространено в те годы. Кловер первым применил выдвижение челюсти больного для предотвращения обструкции дыхательных путей, первым настоял на том, чтобы оборудование для реанимационных мероприятий во время проведения анестезии всегда находилось в операционной, и первым применил пункционную коникотомию (для спасения больного с опухолью полости рта и угрозой полной обструкции дыхательных путей). Сэр Фредерик Хьюитт (Frederick Hewitt) — ведущий английский анестезиолог конца XIX в. Ему принадлежат многие изобретения, включая ротоглоточный воздуховод. Из-под пера Хьюитта вышли также труды, которые явились первым настоящим руководством по анестезиологии и выдержали пять переизданий. Сноу, Кловер и Хьюитт заложили традиции врачебной анестезиологии, которые сохраняются в Англии до сих пор. В 1893 г. Дж. Ф. Силк (J. F. Silk) организовал первую в Англии ассоциацию врачей-анестезиологов — Общество анестезиологов (the Society of Anaesthetists). Предмет анестезиологии MacEwen) в Шотландии, Джозефом О’Двайером (Joseph O’Dwyer) в США и Францем Кюном (Franz Kuhn) в Германии. Интубация трахеи во время анестезии пропагандировалась в Англии в 1920-ые гг. Айвэном Мэйджилом (Ivan Magill) и Стенли Роуботамом (Stanley Rowbotham). Официальное признание В 1904 г. Томас Бьюкенен (Thomas D. Buchanan) стал первым профессором анестезиологии НьюЙорского Медицинского Колледжа. В 1938 г. был основан Американский совет анестезиологов (American Board of Anesthesiology), и Томас Бьюкенен стал его первым председателем. В Англии в 1935 г. впервые был введен экзамен для получения диплома анестезиолога, и первую кафедру анестезиологии возглавил Роберт Макинтош (Robert Macintosh) в 1937 г. в Оксфордском университете. Анестезиология получила официальное признание как медицинская специальность в Англии только в 1947 г., когда в Королевском хирургическом колледже был основан факультет анестезиологии (Faculty of Anaesthetists of the Royal College of Surgeons). Задачи анестезиологии Анестезиологическая практика претерпела значительные изменения со времен Джона Сноу. В современных условиях анестезиолог является одновременно и врачом-консультантом, и врачом, оказывающим первичную помощь. Работу анестезиолога можно считать консультативной потому, что для достижения главной цели анестезии — обеспечения безопасности и комфорта больного во время операции — обычно отводится очень немного времени (от нескольких минут до нескольких часов). Так как анестезиолог отвечает за все «нехирургические» аспекты состояния больного в периоперационном периоде, то он является еще и врачом, оказывающим первичную помощь. Концепция «капитана корабля», согласно которой хирург несет ответственность за любой аспект ведения больного в периоперационном периоде, включая анестезию, более не имеет под собой оснований. Хирург и анестезиолог должны действовать совместно и эффективно, и оба ответственны скорее перед больным, чем друг перед другом. Больные могут сами выбирать анестезиолога, но их выбор обычно ограничен медицинским штатом больницы, предпочтениями хирурга (если таковые существуют) или дежурными анестезиологами. 17 В настоящее время задачи анестезии вышли далеко за рамки устранения боли в пределах операционной (табл. 1.1). Так, обычным стало привлечение анестезиолога для обеспечения мониторинга, седации, а также для проведения общей или регионарной анестезии за пределами операционной — при литотрипсии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ), рентгеноскопии, эндоскопии, электросудорожной терапии и катетеризации сердца. Анестезиологи были пионерами сердечно-легочной реанимации и продолжают оставаться членами реанимационных бригад. Все больше анестезиологов получают дополнительную специализацию — в кардиоанестезиологии (глава 21), интенсивной терапии (глава 49), нейроанестезиологии (глава 26), акушерской анестезиологии (глава 43), детской анестезиологии (глава 44) и лечении боли (глава 18). В США для работы врачом в области интенсивной терапии и лечения болевых синдромов необходимы специальные сертификаты. Анестезиологи принимают активное участие в административной работе и часто заведуют операционными блоками, отделениями интенсивной терапии и отделениями респираторной терапии. Они также занимают ведущие позиции в администрации многих лечебных учреждений. Предоперационное обследование Как станет ясно из последующих глав, стандартной методики анестезии для всех больных не существует. Вместе с тем перед операцией необходимо составить план анестезии (табл. 1.2), который будет наилучшим образом соответствовать потребностям больного — его соматическому и психологическому состоянию, планируемой операции, заболеваниям, чувствительности к лекарственным средствам и опыту предыдущей анестезии. Ошибки в предоперационном планировании и подготовке больных являются наиболее частыми причинами анестезиологических осложнений. План анестезии помогает разработать предоперационное обследование (табл. 1.3). Оно включает сбор анамнеза (в том числе ознакомление с историей болезни), физикальное и лабораторное исследования. (В этой книге подробно обсуждается предоперационное обследование при некоторых заболеваниях или необычных вмешательствах). Состояние больного классифицируют в соответствии со шкалой ASA (ASA, American 18 Глава 1 За последние годы больницы заметно изменились: повысилась их пропускная способность, уменьшилось количество коек для оказания неотложной помощи, возросло количество экстренно госпитализированных больных с острыми заболеваниями, а также доля пожилых людей, подвергающихся сложным инвазивным вмешательствам. Эти изменения проходили в неблагоприятных условиях, которые включали в себя: действие программ ограничения расходов; уменьшение рабочих часов; сокращение продолжительности подготовки молодых врачей; снижение авторитета врачей и, напротив, увеличение роли администраторов и менеджеров здравоохранения; возрастающую потребность в оценке состояния здравоохранения, ориентированной на исходы; повышенные ожидания общественности в отношении здравоохранения. В то же время системные ошибки организации здравоохранения являются причиной того, что у 3–16% больных возникают осложнения, которых можно было бы избежать; чаще всего эти ошибки связаны с действиями медицинского персонала. [1–3] Особые трудности представляет собой лечение больных с острыми заболеваниями или относящихся к группе повышенного риска [4]. Существует относительно мало детализированных стандартных протоколов лечения острых заболеваний. Они разработаны, например, для некоторых моноорганных острых заболеваний (например, инфаркт миокарда, приступ бронхиальной астмы), но их нет для многих видов тяжелой травмы. Непредсказуемость и быстрота изменений в состоянии больного, полипрагмазия, нарушение преемственности лечения, трудности в обеспечении качественного лечения после окончания обычного рабочего дня — все это повышает риск неблагоприятных исходов. Вышеперечисленные факторы могут частично объяснить существование парадоксального феномена: «ситуация становится лучше, но почему-то ощущается ухудшение» [5–6]. Чтобы обеспечить контроль над ситуацией, уверенность и самоуважение, врачам и организаторам здравоохранения необходимо искать новаторские решения. Инновационный подход к внутрибольничному лечению пациентов с острыми заболеваниями был разработан в трех странах — Австралии, Великобритании и США. В Австралии была создана концепция бригады неотложной помощи, организованной на базе отделения реанимации. Бригада неотложной помощи заменила традиционную бригаду СЛР [7]. Бригаду неотложной помощи вызывает персонал других отделений в тех случаях, когда отклонение от нормы основных показателей жизнедеятельности (АД, ЧСС, частота дыхания) достигнет определенного значения. В Великобритании была создана управляемая медицинскими сестрами служба, персонал которой (прошедший подготовку в отделении реанимации) поддерживает связь между отделением реанимации и общими отделениями, обеспечивая непрерывность и преемственность лечения пациентов с острыми заболеваниями [8]. В США была введена новая специальность — «больничный врач» [9,10]. Набор необходимых навыков для этих врачей не был четко определен, но они должны уметь работать в многопрофильной бригаде, что является отличительной профессиональной характеристикой анестезиологов [11]. Society of anesthesiologists, Американское общество анестезиологов). Если операция плановая, а состояние больного оставляет желать лучшего, то операцию следует отложить и подготовить больного к ней. При сопутствующих заболеваниях для решения вопроса о состоянии больного и необходимости дополнительной подготовки может потре- боваться консультация специалиста. Основываясь на данных предоперационного обследования, анестезиолог должен обсудить с больным возможные варианты проведения анестезии. Окончательный план анестезии основывается на результатах обсуждения и пожеланиях больного, отраженных в осознанном (информированном) согласии; см. далее. Точка зрения Julian Bion, FRCP, FRCA, MD Shauna Irgin, FRCA Анестезиолог и пациенты с острыми заболеваниями Предмет анестезиологии 19 Анестезиологи играют важную роль в том, чтобы снизить риск осложнений у больных с острыми заболеваниями. Анестезиологи обладают уникальным набором навыков, а также многое сделали и продолжают делать для обеспечения безопасности больного в операционной, степень которой в настоящее время можно сравнить с безопасностью в авиации[12]! Помимо проведения анестезии и поддержания проходимости дыхательных путей, анестезиологи лечат больных в периоперационном периоде, работают в отделениях реанимации, манипулируют физиологическими параметрами, обеспечивают мониторинг, лечат острую и хроническую боль, проводят клинические и экспериментальные исследования. Отчасти эти достижения объясняются внутренним настроем врача, когда успех многопрофильной бригады специалистов и обеспечение благоприятного исхода для больного ставятся выше личных амбиций. Все эти обстоятельства позволяют анестезиологу занять центральное место в лечении острых заболеваний (если, конечно, он желает воспользоваться такой возможностью). Теоретические знания и практические навыки, которые анестезиолог уже получил в ходе обучения своей профессии, очень важны и при лечении острых больных вне операционной. Кроме того, анестезиологи могут повысить свою квалификацию, пройдя дополнительную подготовку. Можно использовать модульные образовательные программы. Для обучения хорошо подходит многопрофильное отделение реанимации, где лечатся пациенты с самыми различными острыми заболеваниями. В настоящее время в Европе большинство программ подготовки реаниматологов носит мультидисциплинарный характер. В 2005 году была запущена финансируемая Евросоюзом и управляемая Европейским обществом интенсивной терапии программа CoBaTrICE, цель которой состоит в разработке стандарта профессиональных знаний и навыков врачареаниматолога, в создании системы оценки этих знаний и навыков, а также в организации доступной через Интернет информационной образовательной базы. Анестезиологи будут играть ключевую роль в обеспечении и поддержке этих образовательных ресурсов. Кроме того, анестезиологи сами будут проходить обучение в рамках мультидисциплинарных программ, благодаря чему приобретут новые навыки, которые позволят им эффективнее лечить пациентов с острыми заболеваниями на всех этапах пребывания в больнице. Поскольку в здравоохранении все больше возрастает роль мультидисциплинарного подхода, анестезиологи будут занимать ведущие позиции в лечении больных с острыми заболеваниями. 1. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, et al: The Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust 1995;163(9):458. 2. Vincent C, Neale G, Woloshyrowych M: Adverse events in British hospitals: a preliminary retrospective record review. BMJ 2001;322:517. 3. To Err Is Human: Building a Safer Health System: Institute of Medicine, November 1999. 4. Bion JF, Heffner J: Improving hospital safety for acutely ill patients: a Lancet quintet. I: Current challenges in the care of the acutely ill patient. Lancet 2004;363:970. 5. Smith R: Is the NHS getting better or worse? BMJ 2003;327:1239 6. Zuger A: Dissatisfaction with medical practice. N Engl J Med 2004;350:69. 7. Bellomo R, Goldsmith D, Russell S, et al: Post-operative serious adverse events in a teaching hospital: a prospective study. Med J Aust 2002;176(5):216. 8. Department of Health. Comprehensive Critical Care: Critical care without walls. London, May 2000. 9. Auerbach AD, Nelson EA, Lindenauer PK, et al: Physician attitudes toward and prevalence of the hospitalist model of care: results of a national survey. Am J Med2000; 109:648. 10. Hilman K: The hospitalist: a US model ripe for importing? Med J Aust 2003;178(2):54. 11. Risser DT, Rice MM, Salisbury ML, et al: The potential for improved teamwork to reduce medical errors in the emergency department. Ann Emerg Med 1999;34(3): 373. 12. Morey JC, Simon R, Jay GD, et al: Error reduction and performance improvement in the emergency department through teamwork training: evaluation results of the MedTeams project. Health Serv Res 2002;37(6):1553. Анамнез При сборе анамнеза следует подробно расспросить больного о жалобах, их характере и тяжести, а также получить представление о планируемом хирургическом, терапевтическом или диагностическом вмешательстве. Выясняют, лечится ли больной от каких-либо заболеваний, лечился ли раньше. Риск неблагоприятного взаимодействия лекарственных препаратов диктует необходимость тщательного изучения лекарственного анамнеза, включая лечение травами (табл. 1.4). Следует выяснить, подвержен ли больной таким вредным привычкам, как курение, алкоголизм, употребление наркотиков (например, марихуаны, кокаина и героина). 20 ТАБЛИЦА 1.2. План анестезии Премедикация Методика анестезии Общая анестезия Поддержание проходимости дыхательных путей Индукция анестезии Поддержание анестезии Миорелаксация Регионарная анестезия Методика Анестетики Анестезиологический мониторинг Ингаляция кислорода Седация Интраоперационный период Мониторинг Положение на операционном столе Инфузионная терапия Специальные методики Послеоперационный период Анальгезия Интенсивная терапия Продленная ИВЛ Гемодинамический мониторинг Глава 1 пути, сердце, легкие и опорно-двигательную систему с помощью осмотра, аускультации, пальпации и перкуссии. Краткое неврологическое обследование важно, если планируется проведение регионарной анестезии или у больного имеется неврологический дефект (даже незначительный). Следует изучить анатомические особенности больного, если предполагается выполнить блокаду периферического нерва, регионарную анестезию или наладить инвазивный мониторинг: инфекция в зоне введения иглы или других инвазивных приспособлений, ТАБЛИЦА 1.3. Стандартное предоперационное обследование I. Анамнез 1. Жалобы 2. Перенесенные заболевания 3.Лекарственный анамнез Аллергия Непереносимость лекарственных препаратов Используемые лекарственные препараты Рецептурные Безрецептурные Курение Алкоголь Наркотики 4. Предшествующие анестезии, операции; при необходимости акушерский анамнез и анамнез болевого синдрома 5. Семейный анамнез 6. Системы органов Общее состояние (в том числе уровень активности) Система дыхания Сердечно-сосудистая система Почки Желудочно-кишечный тракт Кровь Нервная система Эндокринная система Психический статус Опорно-двигательная система Кожа 7. Последний прием пищи или жидкости внутрь II. Физикальное обследование 1. АД, ЧСС, частота дыхания, температура тела 2. Дыхательные пути 3. Сердце 4. Легкие 5. Конечности 6. Неврологическое обследование III. Лабораторные исследования IV. Классификация состояния по шкале ASA1 (табл. 1.5) Предпринимают попытку различить истинную лекарственнуюаллергию(типичныесимптомы —одышка и сыпь на коже) и непереносимость лекарственных средств (типичные симптомы — желудочно-кишечные расстройства). Детальный опрос о предшествующих операциях и анестезиях позволяет выявить, какие осложнения возникали у больного ранее. Семейный анамнез осложнений анестезий дает возможность предположить наследственную патологию, например злокачественную гипертермию («Случай из практики», глава 44). Подробный расспрос больного о состоянии органов и систем помогает обнаружить другие заболевания. Задают отдельные вопросы о состоянии систем дыхания, кровообращения, желез внутренней секреции, печени, почек и нервной системы. При выявлении нарушений проводят более прицельный опрос. Физикальное обследование Анамнез и физикальное обследование дополняют друг друга. Последнее помогает выявить отклонения, не обнаруженные при сборе анамнеза, в то время как анамнез позволяет сконцентрироваться на органах и системах, физикальное обследование которых является особенно актуальным. У больных без системных расстройств, не предъявляющих жалоб, измеряют АД, ЧСС, частоту дыхания и температуру, а также исследуют дыхательные 1 ASA, Американское общество анестезиологов Предмет анестезиологии 21 ТАБЛИЦА 1.4. Фитотерапия и периоперационный период: побочные эффекты и рекомендации.1 Название (синонимы) 1 Предполагаемый лечебный эффект Побочные эффекты в периоперационном периоде Рекомендации Эхинацея Стимуляция иммунной системы Аллергические реакции, гепатотоксичность; снижение эффективности иммуносупрессивной терапии (например, после трансплантации органов) Прекратить прием как можно раньше перед операцией Эфедра (ma huang) Способствует снижению веса; повышает энергию Эфедриноподобная стимуляция симпатической нервной системы: увеличение ЧСС и АД, повышение риска аритмий, инфаркта миокарда, инсульта. Прекратить прием не позднее чем за 24 ч до операции; противопоказаны ингибиторы моноаминоксидазы Чеснок Снижение АД и уровня холестерина в крови Необратимое угнетение агрегации тромбоцитов Прекратить прием не позднее чем за 7 дней до операции Гинкго (мемоплант, танакан, билобил, утиная лапа, девичий волос, серебряный абрикос) Улучшение когнитивных функций (например, при деменции) и периферического кровообращения (например, при импотенции, дегенерации желтого пятна сетчатки) Угнетение фактора, активирующего тромбоциты Прекратить прием не позднее чем за 36 ч до операции Женьшень Защита от «стресса» и поддержание «гомеостаза» Гипогликемия; угнетение агрегации тромбоцитов и плазменных факторов свертывания Прекратить прием не позднее чем за 7 дней до операции Кава (ядовитый перец) Уменьшает тревожность Оказывает седативное действие, опосредованное ГАМК, и в результате может снижать МАК ингаляционных анестетиков (глава 7); возможно развитие острого синдрома отмены. Прекратить прием не позднее чем за 24 ч до операции Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum, St. John,s wort) Устраняет депрессию легкой и средней степени тяжести Угнетает обратный захват нейронами серотонина, норадреналина и дофамина; стимулирует метаболическую деградацию лекарственных препаратов, индуцируя активность цитохрома Р-450 Прекратить прием не позднее чем за 5 дней до операции Валериана Уменьшает тревожность Оказывает седативное действие, опосредованное ГАМК, и в результате может снижать МАК ингаляционных анестетиков; возможно развитие синдрома отмены (аналогично отмене бензодиазепинов). Постепенное снижение дозы в течение нескольких недель перед операцией (по возможности); синдром отмены лечат бензодиазепинами Ang-Lee MK, Moss J, Yuan C: Herbal medicines and perioperative care. JAMA 2001;286:208. ГАМК. 22 а также выраженные анатомические аномалии могут быть противопоказаниями для подобных вмешательств (главы 6, 16, 17). Важность исследования дыхательных путей переоценить невозможно. Отмечают шатающиеся или поврежденные зубы, коронки, мосты и зубные протезы. При полном отсутствии зубов, а также при выраженных аномалиях развития лица высока вероятность плохого прилегания лицевой маски. Прогностические признаки трудной интубации трахеи включают микрогнатию (чрезмерно малое расстояние от подбородка до подъязычной кости), выступающие верхние резцы, большой язык, ограничение движений в височно-нижнечелюстных суставах или шейном отделе позвоночника, а также короткую шею (глава 5). Лабораторные исследования Если у больного отсутствуют системные расстройства, жалобы, факторы риска в анамнезе, а также отклонения от нормы при физикальном обследовании, то проводить лабораторные исследования не рекомендуется. Такие исследования дороги и редко влияют на ход предоперационной подготовки. Более того, выявленные отклонения от нормы часто игнорируются или же, наоборот, приводят к неоправданной задержке операции. Тем не менее из-за боязни юридических последствий во многих странах перед операцией обязательно определяют уровень гемоглобина (или гематокрит), уровень электролитов в плазме, исследуют коагулограмму, выполняют общий анализ мочи, ЭКГ и рентгенографию грудной клетки. Чтобы исследование представляло реальную ценность, отклонение его результатов от нормы должно четко указывать на повышенный риск периоперационных осложнений. Кроме того, мероприятия, приводящие к нормализации выявленных нарушений, должны снижать риск этих осложнений. Ценность теста при скрининге на какое-нибудь заболевание зависит как от чувствительности и специфичности теста, так и от распространенности заболевания. Для чувствительных тестов характерна низкая частота ложноотрицательных результатов, для специфичных— низкая частота ложноположительных. Распространенность заболевания в разных популяциях отличается, она часто зависит от пола, возраста, генетической предрасположенности и образа жизни. Таким образом, лабораторное исследование наиболее эффективно в том случае, когда тест чувствителен, специфичен и применяется при высокой вероятности предполагаемоего патологического состояния. Следова- Глава 1 тельно, лабораторное исследование должно основываться — в соответствии с данными анамнеза и физикального исследования — на характере сопутствующих заболеваний и проводимой медикаментозной терапии. Также должен приниматься во внимание и характер операции. Например, при высоком риске интраоперационной кровопотери и гемотрансфузии показано измерение гематокрита. Исключить беременность раннего срока у женщин детородного возраста необходимо из-за высокого риска тератогенного влияния анестетиков на плод; тест состоит в определении уровня хорионального гонадотропина в моче или сыворотке. Предоперационное тестирование на СПИД (основанное на обнаружении антител к ВИЧ) является обязательным не во всех странах. Коагулограмма и общий анализ мочи у больных без системных расстройств и не имеющих жалоб слишком дороги, малоэффективны и потому неоправданы. Классификация состояния больного по шкале ASA В 1940 году в структуре Американского общества анестезиологов (ASA) был организован комитет для сбора и систематизации статистических данных, с тем чтобы разработать подход к прогнозированию риска периоперационных осложнений. Эту задачу решить не удалось, но сотрудники комитета предложили унифицировать оценку состояния больного перед операцией. В результате ASA приняла классификацию состояния больного, в соответствии с которой больного относят к одному из пяти классов (табл. 1.5). Позже был добавлен 6-й класс, который присваивают донору органов с верифицированной смертью мозга. Через некоторое время было обнаружено, что оценка состояния по шкале ASA коррелирует с периоперационной летальностью (рис. 1.1). В связи с тем, что сопутствующие заболевания — это только один из факторов, определяющих риск периоперационных осложнений (глава 46), неудивительно, что выявленная корреляция не является абсолютно точной. Тем не менее, классификация состояния больного по шкале ASA продолжает оставаться полезной при планировании анестезии, особенно при определении объема мониторинга (глава 6). Информированное согласие (синонимы: осознанное согласие; письменное согласие) В конце предоперационного визита анестезиолог должен понятным для больного языком объяснить, какой вид анестезии ему можно провести Предмет анестезиологии 23 (общую, регионарную, поверхностную, а также внутривенную седацию или какое-либо сочетание этих методик). Термин анестезиологический мониторинг (ранее называемый присутствие рядом с больным) в настоящее время является общепринятым и означает обеспечение мониторинга во время вмешательства, проводимого на фоне внутривенной седации или в условиях местной анестезии, выполняемой хирургом. Вне зависимости от избранной методики анестезии необходимо получить согласие больного на общую анестезию — на случай, если другие методики не обеспечат желаемого результата. Если какая-либо процедура выполняется без согласия больного, то врач может нести ответственность за оскорбление действи- Класс Marx (1973) Хирургическая летальность, % Vacanti (1970) ТАБЛИЦА 1.5. Классификация состояния больного по шкале ASA1 1 Оценка по шкале ASA, класс Рис. 1.1. Классификация состояния больного по шкале ASA и летальность. Два ретроспективных исследования выявили сходную корреляцию между хирургической летальностью и оценкой состояния больного по шкале ASA. Исследования проводились независимо друг от друга и в различных областях хирургии. (ASA Newsletter 2002;66(9) [редактор Mark J. Lema]. http://www.asahg. org/Newsletters/2002/9_02/vent_0902.htm) Определение 1 Системные расстройства отсутствуют 2 Легкие системные расстройства без функциональных нарушений 3 Среднетяжелые и тяжелые системные заболевания с нарушением функций 4 Тяжелое системное заболевание, которое представляет угрозу для жизни и приводит к несостоятельности функций 5 Крайне тяжелое состояние; выживание без операции маловероятно 6 Донор органов с верифицированной смертью мозга Е Если операция экстренная, оценка состояния дополняется буквой «Е» (например, «2Е») ASA, октябрь 1984 г. ем и физическое насилие. Если больной не достиг совершеннолетия или по каким-либо причинам недееспособен, то согласие должно быть получено у лица, официально на это уполномоченного — у родителей, опекуна или близкого родственника. Хотя может быть достаточно и устного согласия, в юридических целях все же более желательно письменное согласие. Более того, согласие должно быть информированным для того, чтобы больной (или его опекун) имел достаточную информацию о планируемом вмешательстве и сопряженном с ним риске для принятия взвешенного, осознанного решения. Разрешено предупреждать не обо всех возможных осложнениях, а только о тех, которые чаще всего возникают у подобных больных при аналогичных вмешательствах. Принято информировать больного о том, что некоторые анестезиологические осложнения могут представлять угрозу для жизни. Целью предоперационного визита является не только сбор важной информации и получение информированного согласия — это посещение также помогает установить правильные отношения между анестезиологом и больным. Более того, доверительная беседа, в ходе которой врач разъясняет больному многие важные вопросы 24 и смысл проводимых мероприятий, нередко более эффективно устраняет тревогу, чем лекарственные средства для премедикации (глава 8, «Случай из практики»). Документация Документация чрезвычайно важна как для оценки качества работы анестезиолога, так и в юридических целях. Правильно оформленная документация необходима для защиты в суде, если возбуждается дело о врачебной ошибке («Случай из практики» ниже в этой главе). Карта предоперационного осмотра Карта предоперационного осмотра, которую заносят в историю болезни, должна содержать все аспекты предоперационного обследования, включая анамнез, осложнения предшествующих анестезий, данные физикального исследования, лабораторных исследований, оценку состояния по шкале ASA, рекомендации консультантов. Кроме того, запись должна включать план анестезии и информированное согласие больного. План должен быть максимально детализированным, в нем отражают возможное применение специальных методик, таких как интубация трахеи, инвазивный мониторинг, регионарная анестезия или управляемая гипотония. Документирование информированного согласия обычно имеет форму описания в истории болезни, в котором отражено следующее: план анестезии, запасной план, их преимущества и недостатки (в том числе риск осложнений) были объяснены больному и поняты им, больной дал свое согласие. Образец оформления записи предоперационного осмотра приведен на рис. 1.2. Хотя запись в истории болезни от руки допустима, но напечатанные документы являются более предпочтительными в связи с меньшей вероятностью утраты важной информации из-за неразборчивого почерка. Наркозная карта Наркозная карта (рис. 1.3) служит многим целям. Она облегчает интраоперационный мониторинг, содержит информацию, необходимую для проведения будущих анестезий у этого больного, позволяет оценить качество работы анестезиолога. Этот документ должен быть максимально точным и содержать всю важную информацию. Наркозная карта должна отражать все аспек- Глава 1 ты анестезиологического пособия в операционной, включая следующее: • предоперационную проверку наркозного аппарата и другого оборудования; • оценку состояния больного непосредственно перед индукцией анестезии; • проверку истории болезни на предмет новых данных лабораторных исследований или записей консультаций специалистов; • проверку согласия больного на анестезию и операцию; • время введения, дозы и путь введения лекарственных средств; интраоперационного мониторинга • данные (включая результаты лабораторных исследований, объем кровопотери и диурез); • качественный состав и объем инфузионнотрансфузионной терапии; • все процедуры (интубация трахеи, установка назогастрального зонда и проведение инвазивного мониторинга); • основные и специализированные методики (например, ИВЛ, управляемая гипотония, однолегочная ИВЛ, высокочастотная струйная ИВЛ, искусственное кровообращение); • время, продолжительность и течение главных этапов анестезии и операции, таких как индукция анестезии, изменение положения тела, разрез кожи, экстубация; • необычные явления и осложнения; • состояние больного в конце вмешательства. Состояние основных физиологических показателей отмечается в наркозной карте графически не реже 1 раза в 5 мин. Другие параметры мониторинга тоже регистрируются графически, в то время как манипуляции или осложнения анестезии описываются словами. Существуют автоматические системы регистрации данных, но они не получили широкого распространения. К сожалению, наркозная карта не всегда точно соответствует действительности при документировании тяжелых осложнений, таких как остановка сердца. В этих случаях необходима отдельная запись в истории болезни. Тщательное описание происходящих событий, предпринятых действий и времени их проведения — все это позволяет избежать несоответствия во множестве записей медицинского персонала (анестезиолога, медицинской сестры, реанимационной бригады и других специалистов). Такие несоответствия часто служат уязвимым местом при обвинении врача в некомпетентности или в попытке скрыть ошибку. Неполные, неаккуратные или неразборчивые записи могут послужить причиной несправедливого обвинения анестезиолога со стороны юристов.
