Лихванцев В

Лихванцев В.В.,Буриев И.М.
«АНЕСТЕЗИЯ В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
И ХИРУРГИИ ОДНОГО ДНЯ, ПРОТОКОЛЫ
АНЕСТЕЗИИ В “МЕДИНЦЕНТРЕ”».
Филиал "Мединцентр" ГлавУпДК при МИД России.
Никто не отменял давно бытующее в хирургии выражение, что большой
хирург любит большие разрезы. Отсюда понятно, что рождение малоинвазивной
и эндоскопической хирургии произошло вовсе не от желания уменьшить
манипуляционное поле, а явилось следствием:
•
Желания достичь тех же результатов, но с меньшей травмой
для больного;
•
Сократить время пребывания больного в стационаре, а, при
возможности и вообще выполнить операцию или манипуляцию "на дому";
•
Уменьшить затраты пациента на свое лечение.
В этой связи, говоря об анестезии в амбулаторной хирургии хотелось бы
выделить те же три составляющие: общемедицинскую, финансовую и выбор
метода анестезии.
Говоря об общемедицинской составляющей, мы прежде всего имеем ввиду
критерии отбора пациентов для "хирургии укороченного пребывания в
стационаре". Здесь медицинские
противопоказания относительно ясны:
нозология и тяжесть сопутствующих заболеваний, препятствующие проведению
подобных вмешательств, незначительно разнятся у разных авторов; однако,
нельзя забывать и о социальном статусе пациентов. Очень важно понимать, в
какие условия попадет пациент дома, кто и насколько тщательно будет
осуществлять за ним уход в первые часы после выписки из стационара.
Говоря о выборе метода и тактики анестезии нельзя не вспомнить Б.В.
Петровский, который еще в 1959 писал, что хирургия продвигается вперед ровно
настолько, насколько это позволяет сделать ей анестезиология. Данное выражение
как нельзя более актуально для "хирургии укороченного пребывания в
стационаре", где, подчас, не тяжесть операции, а быстрота и эффективность
пробуждения определяют длительность пребывания пациента в лечебном
учреждении. В Мединцентре выполняется не менее 1000 операций в условиях
укороченного пребывания пациента в стационаре. И в работе показано, что
наиболее эффективны, с любых позиций, два метода: тотальная внутривенная
анестезия на основе пропофола и фентанила и ингаляционная анестезия на основе
севорана и минимальных доз все того же фентанила. Причем последнее время мы
все чаще прибегаем к ингаляционной анестезии. Общая анестезия на основе
севорана
характеризуется
достаточной
степенью
защиты
как
при
малотравматичных манипуляциях, так и при серьезных лапароскопических
операциях, быстрым и эффективным профилем пробуждения. В протокол
анестезиологического
обеспечения
малотравматичных
вмешательств
в
Мединцентре в обязательном порядке входят:
2
•
Осмотр анестезиолога накануне операции с целью
определения степени подготовленности больного к предстоящему
вмешательству, выбора метода анестезии и назначения премедикации;
•
Мы
очень
серьезно
относимся
к
концепции
"предупреждающей аналгезии", поэтому за 0.5 часа до операции все
пациенты получают фентанил и дормикум. Включение дополнительных
препаратов в премедикацию определяется особенностями физического
статуса больного.
•
Вводный наркоз проводится фентанилом и пропофолом,
после чего начинают ингаляцию севорана, используя различные
воздуховоды, в том числе, ларингеальную маску. При лапароскопиях
обязательна интубация трахеи и ИВЛ.
•
Больной пробуждается "на столе", но неукоснительно
выполняются два условия: адекватность анестезии до последнего шва;
перевод в палату пробуждения не требует ИВЛ:
•
Больной проводит в палате пробуждения от 3 до 6 часов в
условиях Гарвардского стандарта мониторинга, когда ему подбирается
эффективная противоболевая терапия. Стартовые препараты: перфалган и
ксефокам, при необходимости в сочетании с трамалом. Препарат резерва –
морфин. Иные наркотические аналгетики для послеоперационного
обезболивания не используются;
•
Минимальная антиангинозная терапия продолжается в
течение минимум, трех дней вне зависимости от места пребывания
больного и интенсивности болевых ощущений.
И, наконец, финансовая составляющая вызывает у нас особенное
беспокойство. Во – первых, наше глубокое убеждения, что даже в рамках
коммерческой медицины, врач остается для больного только врачом, финансовые
вопросы призваны решать иные специалисты. Во- вторых, экономия на
анестезиологе дороже обходится больному. Мы прежде всего, имеем ввиду так
называемую офис – анестезию, становящуюся все более популярной на Западе.
Премедикация, выполняемая хирургом, не в состоянии заменить полноценную
анестезию и заставляет либо хирурга ограничить объем операции, либо больного
переносить неоправданные страдания.
Кроме того, официальная статистика ряда стран (Норвегия, Дания)
показывает, что привлечение к процессу проведения анестезии неспециалистов
приводит к резкому росту количества осложнений и, даже, летальным исходам,
чаще всего, вследствие отнюдь не фатальных причин.
Таким образом, считаем абсолютно необходимым присутствие
анестезиолога при лапороскопических вмешательствах. Наиболее подходящим
методом анестезии в малоинвазивной хирургии является иналяционный наркоз
севораном с добавлением , при необходимости, фентанила и использованием
различных вариантов воздуховодов.