Использование нейростимуляции при выполнении блокады

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
УДК 619: 617-089.5
Использование нейростимуляции
при выполнении блокады
периферических нервов у собак
И.В. Середа, ветеринарная клиника «Центр» (Москва)
Ключевые слова: нейростимуляция, проводниковая
анестезия, периферические нервы
Сокращения: МТ — масса тела
Введение
За последнее десятилетие в медицине человека значительно возрос интерес к региональной анестезии. Широкое внедрение методов регионального обезболивания продиктовано современными достижениями анестезиологии, изменениями представлений о патофизиологии боли и о комплексном влиянии хирургической травмы на
макроорганизм. В ветеринарии, несомненно, применение
данного метода становится еще более актуальным в связи с известными ограничениями по использованию наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, относящихся к нормативным спискам. В настоящий момент преимущества регионарной анестезии и необходимость ее рутинного применения очевидны.
Успех при выполнении блокады периферических нервов определяется точностью введения раствора анестетика для «погружения» в него выбранного нерва и блокады функции последнего [1…3]. Анатомические ориентиры не обеспечивают точного позиционирования иглы, а некорректно выполненная блокада вынуждает врача
менять тактику анестезиологического обеспечения. Адекватно оценить качество блокады по специфическим признакам бывает трудно, поэтому несостоятельность регионарной анестезии зачастую проявляется непосредственно в момент хирургического вмешательства.
Оценить локализацию периферических нервов можно посредством двух основных методик: нейростимуляции и эхолокации. В первом случае стимулируют функцию необходимого нерва специальной иглой, через которую пропускают ток различной частоты и длительности
импульса (рис. 1). Точность локализации иглы определяют
по вызванному электростимуляцией сокращению мышцы или группы мышц, иннервируемых нервными волокнами определенного (искомого) нервного ствола. Другими словами, с помощью внешнего электрического им-
Рис. 1. Нейростимулятор и игла для проводниковой анестезии
26
пульса стимулируют эфферентные волокна в составе смешанного нерва, чтобы заблокировать функцию всех составляющих его волокон. Стимуляция в данном случае необходима лишь для того, чтобы удостовериться в правильном положении иглы. С помощью данного метода можно точно определить локализацию необходимого нервного
ствола и обеспечить его последующую блокаду.
При эхолокации процесс «погружения» нерва в раствор
анестетика контролируется при помощи ультразвукового
сканера. Визуализация нервного ствола, иглы и контролирование процесса введения раствора позволяют эффективно выполнять блокаду периферических нервов.
Цель исследования
Оценить пригодность метода нейростимуляции для определения локализации периферических нервов при выполнении проводниковой анестезии на грудных и тазовых
конечностях у собак, а также его эффективность при выполнении блокады.
Материалы и методы
В исследование включили собак, поступивших на прием в ветеринарную клинику «Центр» (Москва) с патологиями коленных (n=13) и локтевых (n=6) суставов, подлежащих хирургическому лечению.
Блокада плечевого сплетения. Ее применяют при оперативных вмешательствах в области локтевого сустава и на дистальнее расположенных тканях.
Пациента после вводной анестезии укладывают в боковое положение, больной конечностью вверх, перпендикулярно сагиттальной плоскости тела. Пальпацией
определяют плече-лопаточный сустав, акромион, большой
бугор плечевой кости, трахею, яремную вену и первое ребро. Удаляют шерстный покров на краниолатеральной поверхности плеча, проводят антисептическую обработку кожи. Место пункции располагается краниально по отношению к акромиону и медиально к подлапаточной мышце.
Между акромионом и краниальной границей большого бугра плечевой кости проводят первую воображаемую
линию, а вторую — перпендикулярно ей от краниальной
границы акромиона. Данная линия определяет направление продвижения иглы (рис. 2).
Чтобы оценить максимальную глубину введения иглы,
пальпацией определяют первое ребро, по его краниальной
границе проводят воображаемую линию, вторую линию
проводят вдоль яремной вены, экстраполируя ее ход на
поверхность грудной клетки. Пересечение этих линий определяет каудальные границы плечевого сплетения. Подмышечные сосуды расположены на каудальной границе
этой линии. Чтобы избежать их пенетрации, не следует
вводить иглу каудальнее вышеописанной границы [2].
Использование нейростимуляции при выполнении блокады периферических нервов у собак
Рис. 2. Положение пациента и используемые ориентиры при выполнении блокады плечевого сплетения: 1 — линия, соединяющая
акромион и краниальную границу бугра плечевой кости; 2 —
линия, проведенная перпендикулярно первой
Рис. 4. Положение пациента и используемые ориентиры при
выполнении блокады седалищного нерва: 1 — проекция большого
вертела; 2 — проекция седалищного бугра
Иглу нейростимулятора вводят с учетом вышеописанных ориентиров и устанавливают значение силы тока
1 мA. Приближение иглы к мышечнокожному нерву
провоцирует сокращение бицепса плеча и, следовательно, сгибание конечности в локтевом суставе. При корректном положении иглы, постепенное (по 0,2 мА) уменьшение силы тока с 1 мА до порогового значения (0,4 мА),
не должно привести к исчезновению рефлекторного ответа. Сохранение последнего указывает, что наконечник
иглы находится в непосредственной близости от нервного
ствола. Моторный ответ на стимуляцию различных нервов плечевого сплетения приведен ниже.
Моторный ответ на электростимуляцию
периферических нервов плечевого сплетения
Мышечнокожный нерв
(n. musculocutaneus )
Сгибание локтя и пясти
Подмышечный нерв (n. axillaris)
Сгибание плеча, абдукция локтя,
пронация пясти
Лучевой нерв (n. radialis)
Экстензия локтя, пясти и пальцев
Срединный/локтевой нервы
(nn. medianus et ulnaris)
Флексия локтя, пясти и пальцев
Для блокады используют 0,5%-й раствор бупивакаина, либо 2%-й раствор лидокаина в дозе 0,3…0,5 мл/кг МТ.
Введение раствора в указанном объеме должно обеспечивать блокаду всех нервов плечевого сплетения.
Перед введением раствора анестетика необходимо
убедиться, что игла не находится интраваскулярно или
интраневрально. Первое контролируется осторожной аспирацией — оттягиванием поршня шприца с раствором
анестетика, подсоединенного через проводник к игле
нейростимулятора, второе — уменьшением силы тока до
0,2 мА, что должно вызвать прекращение моторных проявлений. Необходимо также убедиться в отсутствии существенного сопротивления введению раствора, иначе
для надавливания на поршень шприца потребуются значительные физические усилия. Результатом должно стать
прекращение рефлекторного ответа (нервный ствол смещен от иглы введенным анестетиком) [2, 3].
Блокада бедренного нерва в комбинации с блокадой
седалищного нерва. Данную блокаду применяют при хирургических вмешательствах на тазовой конечности дистальнее середины бедра.
Пациента укладывают на бок, больной конечностью
вверх. Конечность отводят и располагают под углом 90
градусов относительно сагиттальной плоскости тела,
разгибают в тазобедренном суставе.
Пальпацией паховой области определяют треугольник,
каудальной границей которого служит гребешковая мышца
(m. pectineus), краниальной — портняжная мышца (m. sartorius), проксимальной — подвздошная мышца (m. iliacus).
Определяют положение бедренной артерии пальпацией
пульса. Бедренный нерв расположен краниальнее бедренной артерии в границах пальпируемого ранее треугольника. Иглу вводят под углом 20…30 градусов к поверхности
кожи по направлению к подвздошной мышце (рис. 3).
Стимуляция бедренного нерва током силой 0,4 мА приводит к сокращению квадрицепса и, таким образом, к разгибанию конечности в коленном суставе.
Для блокады используют 0,5%-й раствор бупивакаина, либо 2%-й раствор лидокаина в дозе 0,1…0,2 мл/кг МТ.
Блокада седалищного нерва. Пациента укладывают
в боковое положение, больной конечностью вверх, придавая конечности естественное положение.
Пальпацией определяют большой вертел и седалищный
бугор, между ними проводят воображаемую линию. Иглу
вводят под углом 45 градусов к поверхности кожи (рис. 4).
В момент вкола иглы часто наблюдают сокращение бицепса бедра в связи с его прямой стимуляцией. Прямая
стимуляция седалищного нерва тока силой 0,4 мА должна вызвать флексию или экстензию стопы.
27
РВЖ • МДЖ • № 4/2011
Рис. 3. Положение пациента и используемые ориентиры при выполнении блокады бедренного нерва: 1 — проекция портняжной
мышцы; 2 — проекция подвздошной мышцы; 3 — проекция гребешковой мышцы. Левой рукой определяют положение бедренной
артерии во избежание ее пенетрации
И.В. Середа
Для блокады используют 0,5%-й раствор бупивакаина,
либо 2%-й раствор лидокаина в дозе 0,1…0,2 мл/кг МТ.
Результаты
Выполненная регионарная блокада у 16 собак из 19
обеспечила надежную анестезию на протяжении всего периода хирургического вмешательства (средняя продолжительность операции от момента разреза кожи до
наложения последнего шва составила 56 мин, максимальная — 128 мин). У одного животного сочетанная
блокада бедренного и седалищного нервов оказалась
несостоятельной, что мы склонны объяснять нарушением техники выполнения регионарной анестезии. У двух
собак при введении бупивакаина начало операции (разрез кожи) не совпало с полным развитием блока функции нерва, что повлекло необходимость дополнительного использования препаратов для общей анестезии
(домитор, золетил). В дальнейшем, в процессе манипуляций в суставе и в течение 4…6 ч после операции
качество анестезии оставалось удовлетворительным.
При выполнении блокады мы руководствовались методическим наставлением L. Campoy об использовании
0,5%-го раствора бупивакаина в объеме, необходимом
для погружения и блокады функции нерва определенной анатомической области. В некоторых случаях (n=8)
мы сознательно превышали рекомендуемый для введения объем анестетика в 1,5…2 раза как за счет увеличения дозы препарата, так и за счет разбавления его физиологическим раствором. При этом у всех пациентов отмечено удовлетворительное качество регионарной анестезии. Выраженных токсических эффектов,
связанных с применением бупивакаина и лидокаина
в рекомендуемых доза (лидокаин 6…8 мг/кг МТ, бупивакаин 2 мг/кг МТ), мы не наблюдали.
Как известно, время развития регионарной анестезии зависит от концентрации, объема и типа используемого анестетика, наличия или отсутствия адъюванта (вспомогательного вещества) и точности введения
раствора [2…4]. Продолжительность анестезии зависит, помимо перечисленных факторов, от анатомической области локализации нервных стволов. В нашей
практике мы не использовали адъюванты, наиболее
распространенным среди которых является адреналин, применяемый для пролонгации анестезии. При
использовании 0,5%-го раствора бупивакаина начало действия анестезии мы регистрировали в среднем
не менее чем через 15 мин после введения анестетика (исчезновение моторного ответа и чувствительности оперируемой конечности в ответ на болевое воздействие). В некоторых случаях наступление сенсорного блока отмечали ранее, нежели развитие моторной
блокады. При использовании 2%-го раствора лидокаина адекватная анестезия развивалась уже через
7…10 мин и продолжалось в среднем 3…4 ч. Анальгезия при использовании бупивакаина длилась от 5 до
7 ч. Увеличение объема анестетика за счет разбавления его физиологическим раствором замедляло развитие блока в среднем на 5…10 мин.
Выводы
Посредством метода нейростимуляции при выполнении блокады периферических нервов можно достоверно определить, находится ли острие иглы в непосредственной близости от нервного ствола (на основании наличия или отсутствия рефлекторного ответа при определенном значении силы тока).
Блокада периферических нервов собак при хирургических вмешательствах на грудных и тазовых конечностях обеспечивает надежную анестезию, миорелаксацию и достаточно длительное (в зависимости от
выбранного анестетика) послеоперационное обезболивание.
Данный метод, на наш взгляд, отлично зарекомендовал себя при выполнении блокады нервов подмышечного сплетения, где при использовании только анатомических ориентиров не удается достаточно эффективно
осуществить региональную анестезию. Регионарная
анестезия на тазовых конечностях служит надежной
альтернативой эпидуральной анестезии, избавляет пациента от сопутствующих рисков и таких осложнений, как
ятрогенная травма, артериальная гипотензия, задержка
мочи и непроизвольная дефекация. Есть все основания
рекомендовать метод нейростимуляции к широкому использованию в ветеринарной клинической практике.
Библиография
1.
Гимельфарб А.И., Кусенков С.А., Корнюшенков Е.А., Вилковыский И.Ф., Валюс М.Д. Сочетанная блокада бедренного и седалищного нервов при оперативных вмешательствах в области коленного сустава у собак // Российский ветеринарный журнал. Мелкие домашние и дикие животтные, 2010; 3: 10—15.
2.
Campoy L. The «other» anaestesia: advanced loco-regional
anaestesia for peripheral nerve blocks // Notes, 2010; 1—23.
3.
Campoy L., Martin-Flores M., Looney A.L., Erb H.N., Ludders
J.W., Stewart J.E., Gleed R.D., Asakawa M. Distribution of a lido-
caine–methylene blue solution staining in brachial plexus, lumbar plexus
and sciatic nerve blocks in the dog // Veterinary Anaestesia and Analgesia, 2008; 35(4): 348—354.
4.
Mahler S.P., Adogwa A.O. Anatomical and experimental studies of brachial plexus, sciatic and femoral nerve-location using peripheral nerve stimulation in the dog // Veterinary Anaestesia and Analgesia, 2008; 35(1): 80—89.
SUMMARY
I.V. Sereda. Use of neurostimulation in the performance of the blockade of peripheral nerves in dogs. The periph6
eral nerve block provides reliable anesthesia, muscle relaxation and long6term, postoperative analgesia for surgical inter6
ventions on the thoracic and pelvic limbs in dogs. This article describes a techniques of peripheral nerve block using neu6
rostimulation which provides a reliable and accurate way of searching for a nerves and their subsequent blockade.
28