Выпуск №1 от 2008 г.

ВЕСТНИК ЭПИЛЕПТОЛОГИИ
№ 1, 2008 г.
специализированный медицинский журнал
Учредитель:
Шатенштейн А.А.
Содержание
Ñëîâî ãëàâíîãî ðåäàêòîðà………………...………………………………..2
ÑÒÀÒÜÈ È ÎÁÇÎÐÛ
Ïûëàåâà Î.À., Âîðîíêîâà Ê.Â.
Àëêîãîëèçì è ýïèëåïñèÿ (îáçîð ëèòåðàòóðû)………………………….3
Êàëèíèí Â.Â.
Àôôåêòèâíûå è òðåâîæíûå ðàññòðîéñòâà ó áîëüíûõ ýïèëåïñèåé:
âîïðîñû ôåíîìåíîëîãèè è àäåêâàòíîé òåðàïèè..........................13
Редакционный совет:
Власов П.Н., д. м. н., профессор кафедры
неврологии и нейрохирургии МГМСУ
Гехт А.Б., д. м. н., профессор кафедры
неврологии и нейрохирургии РГМУ
Зенков Л.Р., д. м. н., профессор кафедры нервных
болезней ММА им. И.М. Сеченова
Калинин В.В., д. м. н., руководитель отдела
экзогенно-органических расстройств
и эпилепсии МИП МЗ РФ
Незнанов Н.Г., д. м. н., профессор, директор института
им. В.М. Бехтерева, заведующий кафедрой
психиатрии и наркологии СПб ГМУ
им. ак. И.П. Павлова, главный психиатр
Ленинградской области
Мухин К.Ю., д.м.н., профессор, руководитель ФУВ
при кафедре неврологии и нейрохирургии педиатрического
факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
Ïûëàåâà Î.À., Âîðîíêîâà Ê.Â., Õîëèí À.À.
Ðèñê ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ ïðè ýïèëåïñèè. Ðîëü
àíòèýïèëåïòè÷åñêîé òåðàïèè (îáçîð ëèòåðàòóðû).......................18
Íîñêîâà Ò.Þ.
Êîãíèòèâíûå ôóíêöèè ïðè ýïèëåïñèè.........................................28
ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈß ÏÎÌÎÙÈ ÁÎËÜÍÛÌ
Àâàêÿí Ã.Í., Àâàêÿí Ã.Ã., Àêñåíîâà Ì.Ã., Áàäàëÿí Î.Ë., Áóðä Ñ.Ã.,
Êà÷àëèí Å.Þ., Ñàâåíêîâ À.À., Òåðòûøíèê Î.Þ., Þöêîâà Å.Â.
Ïðè÷èíû íåýôôåêòèâíîñòè àíòèýïèëåïòè÷åñêîé òåðàïèè è
âîçìîæíîñòè èõ ïðåîäîëåíèÿ: âçãëÿä èç Ìîñêâû........................33
Ñèâêîâà Ñ.Í., Êàðïîâà Å.Î.
Ïðàêòè÷åñêèå àñïåêòû ðàáîòû êàáèíåòà ïî ëå÷åíèþ ýïèëåïñèè è
ïàðîêñèçìàëüíûõ ñîñòîÿíèé â ã. Êàçàíè......................................36
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Редакция журнала:
Главный редактор: Петрухин А.С.
Научный редактор: Менделевич В.Д.
Ответственный секретарь: Пылаева О.А.
Верстка: Котова О.В.
Ïûëàåâà Î.À.
Ýïèëåïñèÿ è çëîóïîòðåáëåíèå ïñèõîàêòèâíûìè âåùåñòâàìè â
«èñòîðèÿõ áîëåçíè» âåëèêèõ ëþäåé.............................................41
Адрес редакции:
125445, г. Москва
Ленинградское щоссе, 114-57
т. (495) 457-1362
www.epilepsyhelp.ru.
Ïûëàåâà Î.À.
Îïèñàíèå ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ è ïðîáëåìà áåçîïàñíîñòè
àíòèýïèëåïòè÷åñêîé òåðàïèè
â ðîìàíå Óèëêè Êîëëèíç «Áåäíàÿ ìèññ Ôèí÷».............................44
Подготовка к печати и выпуск осуществлены
в издательстве «Советский писатель»
123995, Москва, Поварская, 11, стр. 1
Заказ № 57
ÍÎÂÎÑÒÈ ÎÁÙÅÑÒÂÅÍÍÎÉ ÆÈÇÍÈ
Îáùåðîññèéñêèé áëàãîòâîðèòåëüíûé îáùåñòâåííûé
ôîíä «CÎÄÐÓÆÅÑÒÂλ...............................................................48
ÝÏÈËÅÏÑÈß ÃËÀÇÀÌÈ ÕÓÄÎÆÍÈÊÎÂ
Номер подписан к печати: 22 марта 2008 г.
Тираж: 1 500 экз.
Перепечатка опубликованных материалов разрешается
только по согласованию с редакцией.
Мнение редакционного совета и редакции может не
совпадать с мнением авторов.
«При реализации проекта используются средства
государственной поддержки, выделенные в
качестве гранта в соответствии с распоряжением
Президента Российской Федерации от 30 июня
2007 года №367-рп».
1
Уважаемые читатели !
Âàøåìó âíèìàíèþ ïðåäñòàâëÿåòñÿ î÷åðåäíîé âûïóñê æóðíàëà «Âåñòíèê ýïèëåïòîëîãèè».
Êàê âû, íàäåþñü, ïîìíèòå, ýòîò æóðíàë èçäàâàëñÿ ñ 2003 ãîäà. Ê ñîæàëåíèþ, â ïîñëåäíèå ãîäû
æóðíàë íå âûõîäèë èç-çà îòñóòñòâèÿ ôèíàíñîâûõ âîçìîæíîñòåé: «Âåñòíèê ýïèëåïòîëîãèè»
âñåãäà áûë áåñïëàòíûì, à íàéòè äðóãèå èñòî÷íèêè ôèíàíñèðîâàíèÿ íå óäàâàëîñü. Áëàãîäàðÿ
âûõîäó â ñâåò «Ðóññêîãî æóðíàëà äåòñêîé íåâðîëîãèè» ïîä ðåäàêöèåé ïðîôåññîðîâ À.Ñ. Ïåòðóõèíà è Ê.Þ. Ìóõèíà, ÷èòàòåëè è àâòîðû ìîãëè, òåì íå ìåíåå, ïîëíîñòüþ óäîâëåòâîðèòü ñâîé
èíòåðåñ ê ýïèëåïòîëîãèè.
Âîçîáíîâëåíèå èçäàíèÿ «Âåñòíèêà ýïèëåïòîëîãèè» ñòàëî âîçìîæíûì áëàãîäàðÿ Îáùåðîññèéñêîìó áëàãîòâîðèòåëüíîìó îáùåñòâåííîìó ôîíäó «Ñîäðóæåñòâî». Ôîíä ïîëó÷èë ñðåäñòâà ãîñóäàðñòâåííîé ïîääåðæêè íà èçäàíèå äâóõ íîìåðîâ æóðíàëà. Ãðàíòîäàòåëÿ áîëüøå
âñåãî èíòåðåñîâàëè ðîëü àëêîãîëèçìà è íàðêîìàíèè â ðàçâèòèè íåâðîëîãè÷åñêèõ è ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé (â òîì ÷èñëå, ýïèëåïñèè) ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ è èõ ðàííåé èíâàëèäèçàöèè.
Ïîýòîìó îñíîâíûì íàïðàâëåíèåì äâóõ áëèæàéøèõ òåìàòè÷åñêèõ âûïóñêîâ «Âåñòíèêà ýïèëåïòîëîãèè» áóäóò ïðîôèëàêòèêà àëêîãîëèçìà è íàðêîìàíèè, êàê âàæíûõ ôàêòîðîâ ðèñêà íåâðîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, ñíèæåíèå èíâàëèäèçàöèè äåòåé è ìîëîäåæè, óâåëè÷åíèå ïðîöåíòà
òðóäîñïîñîáíîãî íàñåëåíèÿ â ñòðàíå, ïðîïàãàíäà çäîðîâîãî îáðàçà æèçíè. Äàííûé íîìåð
æóðíàëà ïîñâÿùåí, ïðåèìóùåñòâåííî, ïðîáëåìå àëêîãîëèçìà, à âîïðîñû íàðêîìàíèè áóäóò
ïîäðîáíî ðàññìàòðèâàòüñÿ â ñëåäóþùåì íîìåðå «Âåñòíèêà ýïèëåïòîëîãèè». Ýòà òåìà ðàíåå
øèðîêî íå îñâåùàëàñü íà ñòðàíèöàõ íàøåãî æóðíàëà, îäíàêî, â íàñòîÿùåå âðåìÿ âçàèìîñâÿçü àëêîãîëèçìà, íàðêîìàíèè, íåâðîëîãè÷åñêèõ è ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé î÷åíü àêòóàëüíà,
è, ìû íàäååìñÿ, ÷òî, ïðî÷èòàâ æóðíàë, âû óçíàåòå ÷òî-òî íîâîå è èíòåðåñíîå.
Ñîëèäíûé îáçîð, ïîñâÿùåííûé ïðîáëåìå àëêîãîëèçìà è íàðêîìàíèè â íàøåé ñòðàíå, âëèÿíèþ àëêîãîëèçìà íà ôóíêöèîíèðîâàíèå íåðâíîé ñèñòåìû, âçàèìîñâÿçè ìåæäó õðîíè÷åñêèì
óïîòðåáëåíèåì àëêîãîëÿ è ðàçâèòèåì íàèáîëåå òÿæåëûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, ïðåäñòàâëåí â ñàìîì íà÷àëå æóðíàëà. Îñíîâíîå âíèìàíèå â ðàìêàõ îáçîðà óäåëÿåòñÿ ñâÿçè ìåæäó
àëêîãîëèçìîì è ýïèëåïñèåé; ïîäðîáíî ðàññìàòðèâàþòñÿ ïàòîãåíåç è ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ
ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ ó ëèö, ñòðàäàþùèõ àëêîãîëèçìîì, ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ è âîïðîñû
ïðîôèëàêòèêè.
 ñòàòüÿõ Â.Â. Êàëèíèíà è Ò.Þ. Íîñêîâîé îáñóæäàþòñÿ ïðîáëåìû ïñèõè÷åñêèõ, àôôåêòèâíûõ
è êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ ó áîëüíûõ ýïèëåïñèåé. Ñòàòüÿ Â.Â. Êàëèíèíà ïîñâÿùåíà àôôåêòèâíûì è òðåâîæíûì ðàññòðîéñòâàì ó ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé (â òîì ÷èñëå, ðàññìàòðèâàþòñÿ âîïðîñû ïàòîãåíåçà è ëå÷åíèÿ ýòèõ íàðóøåíèé). Ñòàòüÿ Î.À. Ïûëàåâîé è ñîàâò. ïîñâÿùåíà
ïðîáëåìå ñóèöèäà ïðè ýïèëåïñèè. Ðàññìàòðèâàþòñÿ îñíîâíûå ôàêòîðû ðèñêà ñóèöèäàëüíûõ
ÿâëåíèé, â òîì ÷èñëå, ðîëü àíòèýïèëåïòè÷åñêîé òåðàïèè.
Äâå ñòàòüè ïîñâÿùåíû âîïðîñàì îðãàíèçàöèè ïîìîùè áîëüíûì ýïèëåïñèåé. Â ñòàòüå
áîëüøîé ãðóïïû àâòîðîâ èç Ìîñêâû (Ã.Í. Àâàêÿí è ñîàâò.) ðàññìàòðèâàþòñÿ ïðè÷èíû íåýôôåêòèâíîñòè àíòèýïèëåïòè÷åñêîé òåðàïèè è âîçìîæíîñòè èõ ïðåîäîëåíèÿ; à àâòîðû èç Êàçàíè (Ñèâêîâà Ñ.Í. è Êàðïîâà Å.Î.) äåëÿòñÿ îïûòîì ëå÷åíèÿ ýïèëåïñèè â ñâîåì ãîðîäå.
È â çàêëþ÷èòåëüíîé ÷àñòè æóðíàëà ìû, êàê îáû÷íî, ïðåäëàãàåì âàì èíòåðåñíûå ìàòåðèàëû
î ìîòèâàõ ýïèëåïñèè â ïðîèçâåäåíèÿõ ìèðîâîé ëèòåðàòóðû è â «èñòîðèÿõ áîëåçíè» âåëèêèõ
ëþäåé. Íà ýòîò ðàç ìû ïîäãîòîâèëè äëÿ âàñ èñòîðèè æèçíè è áîëåçíè èçâåñòíûõ èñòîðè÷åñêèõ
ëè÷íîñòåé (õóäîæíèêîâ, ïèñàòåëåé, âîåííûõ äåÿòåëåé), ñòðàäàâøèõ ýïèëåïñèåé è çëîóïîòðåáëåíèåì ïñèõîàêòèâíûìè âåùåñòâàìè.
Ìû íàäååìñÿ, ÷òî âû áóäåòå ðàäû íîâîé âñòðå÷å ñ «Âåñòíèêîì ýïèëåïòîëîãèè»!
Ñ íàèëó÷øèìè ïîæåëàíèÿìè, ïðîôåññîð À.Ñ. Ïåòðóõèí
2
СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
АЛКОГОЛИЗМ И ЭПИЛЕПСИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
О.А. Пылаева, К.В. Воронкова
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии
педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
А
ëêîãîëèçì è íàðêîìàíèÿ ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå ñîöèàëüíûìè èç ìåäèöèíñêèõ ïðîáëåì è íàèáîëåå «ìåäèöèíñêèìè» èç ñîöèàëüíûõ ïðîáëåì. Ïî ìíåíèþ Freedland E.S. è ñîàâò. (1993),
àëêîãîëèçì — ýòî òðåòüÿ ïî çíà÷èìîñòè ñîöèàëüíàÿ ïðîáëåìà ïîñëå âîéí è ãîëîäà [19].
Ê ñîæàëåíèþ, è â íàøåé ñòðàíå ïðîáëåìà àëêîãîëèçìà íà íàñòîÿùèé ìîìåíò íå òåðÿåò ñâîåé àêòóàëüíîñòè. Àëêîãîëèçì øèðîêî ðàñïðîñòðàíåí ïðàêòè÷åñêè âî âñåõ êàòåãîðèÿõ íàñåëåíèÿ ñòðàíû: íå òîëüêî ó òðóäîñïîñîáíûõ ìóæ÷èí ñðåäíåãî âîçðàñòà, íî òàêæå è ó æåíùèí, â
ïîæèëîì âîçðàñòå è, ÷òî íàèáîëåå îïàñíî, — â ñðåäå äåòåé, ïîäðîñòêîâ è ìîëîäåæè. Â ïîñëåäíèå ãîäû àëêîãîëèçì ïðèâëåêàåò ê ñåáå ìåíüøå âíèìàíèÿ, òàê êàê íà ïåðåäíèé ïëàí âûõîäèò
ïðîáëåìà íàðêîìàíèè: íåóêëîííî ðàñòåò êîëè÷åñòâî áîëüíûõ íàðêîìàíèÿìè, â òîì ÷èñëå, ïîäðîñòêîâ, ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà è æåíùèí; îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå ñìåðòíîñòè, êàê íåïîñðåäñòâåííî ñâÿçàííîé ñ íàðêîìàíèåé, òàê è çà ñ÷åò ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé — ãåïàòèòû, ÂÈ×èíôåêöèÿ, âåíåðè÷åñêèå è äðóãèå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ, îòðàâëåíèÿ, òðàâìàòèçì [1, 2].
Òî÷íûå ñòàòèñòè÷åñêèå äàííûå â îòíîøåíèè ðàñïðîñòðàíåííîñòè àëêîãîëèçìà îòñóòñòâóþò, òàê
êàê ðåãèñòðèðóåòñÿ òîëüêî ÷èñëî ïàöèåíòîâ, íàõîäÿùèõñÿ íà äèñïàíñåðíîì íàáëþäåíèè ïî ïîâîäó àëêîãîëüíîé çàâèñèìîñòè è ïîñòóïàþùèõ â ñòàöèîíàð â ñîñòîÿíèè àëêîãîëüíîãî ïñèõîçà.
Îäíàêî â íàñòîÿùåå âðåìÿ ëå÷åíèåì àëêîãîëèçìà çàíèìàþòñÿ âðà÷è ðàçíûõ ñïåöèàëüíîñòåé.
Áîëüíûå ÷àñòî îòêàçûâàþòñÿ îò îáðàùåíèÿ ê íàðêîëîãó — ñïåöèàëèñòó â ñôåðå ëå÷åíèÿ àëêîãîëèçìà, è ïðåäïî÷èòàþò îáðàùàòüñÿ çà ïîìîùüþ ê òåðàïåâòàì, ðåæå — ê ïñèõèàòðàì; â ñîñòîÿíèè àëêîãîëüíîãî îïüÿíåíèÿ áîëüíûå ïîñòóïàþò â îòäåëåíèå ðåàíèìàöèè. Ëèöà, ñòðàäàþùèå
àëêîãîëèçìîì, íî íå îáðàùàþùèåñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ, íèãäå íå ó÷èòûâàþòñÿ. Ê 2003
ãîäó íà äèñïàíñåðíîì íàáëþäåíèè ñîñòîÿëî áîëåå 95 òûñ. áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ õðîíè÷åñêèì
àëêîãîëèçìîì. Ïî äàííûì ýêñïåðòíûõ îöåíîê èñòèííàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü íàðêîëîãè÷åñêèõ
çàáîëåâàíèé ñðåäè íàñåëåíèÿ çíà÷èòåëüíî âûøå (ïðèáëèçèòåëüíî â 7 ðàç), ÷åì èìåþùèåñÿ
ñòàòèñòè÷åñêèå äàííûå. Òåì áîëåå, íåâîçìîæíî òî÷íî îïðåäåëèòü êîëè÷åñòâî ëþäåé, ðåãóëÿðíî óïîòðåáëÿþùèõ àëêîãîëü áåç ðàçâèòèÿ àëêîãîëüíîé çàâèñèìîñòè. Ïî ñóùåñòâóþùèì äàííûì, â Ðîññèè çëîóïîòðåáëÿþò àëêîãîëåì äî 70% ìóæ÷èí è 47% æåíùèí. Áåçóñëîâíî, îäíîé
èç ñåðüåçíåéøèõ ïðîáëåì îñòàåòñÿ âûñîêàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü àëêîãîëèçìà (à òàêæå íàðêîìàíèè è òîêñèêîìàíèè) â ïîïóëÿöèè äåòåé è ïîäðîñòêîâ. Â 2001 ãîäó ïðîöåíò ïîäðîñòêîâ ñ
äèàãíîçîì «àëêîãîëèçì» â âîçðàñòíîé ãðóïïå 12-16 ëåò ñîñòàâèë 5%, 17-25 ëåò — 10%, ïðè÷åì
ìíîãèå èç íèõ âïåðâûå ïîïðîáîâàëè àëêîãîëüíûå íàïèòêè åùå â äåòñòâå, â 8-9 ëåòíåì âîçðàñòå. Òîëüêî â Ìîñêâå ÷èñëî ïîäðîñòêîâ, ñòîÿùèõ íà ïðîôèëàêòè÷åñêîì íàáëþäåíèè ñ äèàãíîçîì
«Ýïèçîäè÷åñêèé àëêîãîëèçì», ñîñòàâèëî 5351 ÷åëîâåê â 2000 ãîäó, óâåëè÷èâøèñü ïðàêòè÷åñêè
â 2,5 ðàçà ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðåäûäóùèìè ãîäàìè.  2002 ãîäó íà äèñïàíñåðíûé ó÷åò âïåðâûå
áûëî ïîñòàâëåíî 7 ïîäðîñòêîâ è äâîå äåòåé ñ «ïèâíûì àëêîãîëèçìîì»; â ïîñëåäíèå ãîäû ÷èñëî äåòåé ñ ýòîé ïàòîëîãèåé íåóêëîííî ðîñëî, ÷åìó ñïîñîáñòâîâàëà ðåêëàìà ïèâà â ÑÌÈ, äîñòóïíîñòü è íèçêàÿ öåíà ýòîãî ñëàáîãî àëêîãîëüíîãî íàïèòêà (êîòîðûé, òåì íå ìåíåå, ïðè ðåãóëÿðíîì ïðèìåíåíèè ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ïñèõîëîãè÷åñêîé è ôèçè÷åñêîé çàâèñèìîñòè), è åãî
ïîïóëÿðíîñòü â ñðåäå ìîëîäåæè. Êðîìå òîãî, â ïîñëåäíèå ãîäû çëîóïîòðåáëåíèå ïèâîì áûëî
îáíàðóæåíî ó ïîäàâëÿþùåãî áîëüøèíñòâà âíîâü çàðåãèñòðèðîâàííûõ ïîäðîñòêîâ è ìîëîäûõ
ëþäåé, êàê â ñëó÷àÿõ õðîíè÷åñêîãî àëêîãîëèçìà, òàê è â ñëó÷àÿõ íàðêîìàíèè.
Äëèòåëüíîå çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì âûçûâàåò ñåðüåçíûå îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû
ìíîãèõ ñèñòåì îðãàíîâ. È îñîáåííî óÿçâèìà â ýòîì îòíîøåíèè íåðâíàÿ ñèñòåìà. Ñðåäè ìíîãî÷èñëåííûõ îñëîæíåíèé õðîíè÷åñêîãî àëêîãîëèçìà ñî ñòîðîíû öåíòðàëüíîé
è ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû (ñèíäðîì Âåðíèêå-Êîðñàêîâà, àëêîãîëüíûé
äåëèðèé — «áåëàÿ ãîðÿ÷êà» èëè delirium tremens, àëêîãîëüíûé ãàëëþöèíîç, òðåìîð,
3
àëêîãîëüíàÿ äåãåíåðàöèÿ ìîçæå÷êà, àòðîôèÿ êîðû áîëüøîãî ìîçãà, ëè÷íîñòíûå èçìåíåíèÿ
ïðè õðîíè÷åñêîì àëêîãîëèçìå, êîìà, àëêîãîëüíàÿ ïîëèíåâðîïàòèÿ è ìèîïàòèÿ, àëêîãîëüíàÿ
àìáëèîïèÿ è äð.) îñîáåííîå ïîëîæåíèå çàíèìàþò ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèñòóïû [17, 44].
Распространенность
Ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèñòóïû ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ó ïàöèåíòîâ, ñòðàäàþùèõ àëêîãîëèçìîì [7,
39], è ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé îäíî èç íàèáîëåå òÿæåëûõ îñëîæíåíèé àëêîãîëèçìà [19]. Ïî äàííûì íåêîòîðûõ àâòîðîâ, ýïèëåïñèÿ — ñàìîå ðàñïðîñòðàíåííîå îñëîæíåíèå àëêîãîëèçìà [20].
Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ýïèëåïñèè ñðåäè ëèö, ñòðàäàþùèõ àëêîãîëèçìîì, ïî êðàéíåé ìåðå, â òðè
ðàçà âûøå, ÷åì â îáùåé ïîïóëÿöèè [9, 26]. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü àëêîãîëèçìà òàêæå áîëåå âûñîêà ñðåäè ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé, ÷åì ñðåäè íàñåëåíèÿ â öåëîì [9]; îäíàêî, ïî äàííûì íåêîòîðûõ àâòîðîâ, ýòîò ïîêàçàòåëü ëèøü íå íàìíîãî âûøå â ïîïóëÿöèè ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé,
÷åì â îáùåé ïîïóëÿöèè [26]. Âûñîêàÿ ÷àñòîòà âñòðå÷àåìîñòè ýïèëåïñèè ó ëèö ñ õðîíè÷åñêèì
àëêîãîëèçìîì, à òàêæå âûñîêàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü àëêîãîëüíîé çàâèñèìîñòè ó ïàöèåíòîâ ñ
ýïèëåïñèåé ïðåäñòàâëÿåò ñåðüåçíóþ ìåäèêî-ñîöèàëüíóþ ïðîáëåìó [20].
Õîòÿ ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèñòóïû, ñâÿçàííûå ñ ïðèåìîì àëêîãîëÿ, èçâåñòíû ñî âðåìåí àíòè÷íîñòè, ïðîòèâîðå÷èÿ â îòíîøåíèè èõ ïàòîôèçèîëîãèè, êëàññèôèêàöèè è ïîäõîäîâ ê ëå÷åíèþ
ñîõðàíÿþòñÿ è äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè [6]. Òåðìèí «àëêîãîëüíàÿ ýïèëåïñèÿ» â ðàçíûõ èññëåäîâàíèÿõ ïðèìåíÿåòñÿ â ðàçëè÷íûõ çíà÷åíèÿõ, â ñâÿçè ñ ÷åì íåîáõîäèì åäèíûé ïîäõîä
ê îïðåäåëåíèþ ýòîé ïàòîëîãèè, ïîçâîëÿþùèé ñâåñòè ê ìèíèìóìó îøèáêè ïðè ñðàâíåíèè ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèé [9]. Ñóùåñòâóåò íåîáõîäèìîñòü ÷åòêîãî îïðåäåëåíèÿ êðèòåðèåâ äèàãíîçà àëêîãîëüíîé ýïèëåïñèè, òàê êàê ïðàâèëüíàÿ äèàãíîñòèêà èãðàåò âàæíóþ ðîëü ïðè âûáîðå
ëå÷åíèÿ [20, 13, 53].
Патогенез и этиология приступов
Ïðèìåðíî ó 1/3 ïàöèåíòîâ, ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ â ñâÿçè ñ ðàçâèòèåì ýïèëåïòè÷åñêîãî
ïðèñòóïà, â àíàìíåçå èìåëîñü óêàçàíèå íà óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ ïåðåä âîçíèêíîâåíèåì
ïðèñòóïà [6]. Îäíàêî, îïèñàíî ëèøü íåìíîãî ñëó÷àåâ, êîãäà ïðèåì àëêîãîëÿ áûë åäèíñòâåííûì ïðîâîöèðóþùèì ôàêòîðîì, â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îí ñî÷åòàåòñÿ ñ äðóãèìè ôàêòîðàìè
(íàïðèìåð, ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà, èíôàðêò ìîçãà, àëêîãîëüíàÿ àáñòèíåíöèÿ è íåáëàãîïðèÿòíîå ìåòàáîëè÷åñêîå äåéñòâèå àëêîãîëÿ) [9].
Âìåñòî ðàíåå ðàñïðîñòðàíåííîãî äèàãíîçà «àëêîãîëüíàÿ ýïèëåïñèÿ» â íàñòîÿùåå âðåìÿ
ïðåäëàãàåòñÿ òåðìèí «ïðèñòóïû, ñâÿçàííûå ñ îòìåíîé àëêîãîëÿ»; ïî îïðåäåëåíèþ, — ýòî ïðèñòóïû, íà÷èíàþùèåñÿ âî âçðîñëîì âîçðàñòå è âîçíèêàþùèå â ðàìêàõ õðîíè÷åñêîé àëêîãîëüíîé çàâèñèìîñòè. Îäíàêî, ïðåêðàùåíèå ïðèåìà àëêîãîëÿ (ñèíäðîì àáñòèíåíöèè) — ïðè÷èíà
âîçíèêíîâåíèÿ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ ëèøü â îäíîé èç ïîäãðóïï ïàöèåíòîâ ñ àëêîãîëüíîé
ýïèëåïñèåé [48, 49]. Deisenhammer E. è ñîàâò. (1984) ïðåäëàãàþò âûäåëÿòü äâå ïðèíöèïèàëüíî ðàçëè÷íûå ãðóïïû ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèì àëêîãîëèçìîì è ýïèëåïòè÷åñêèìè ïðèñòóïàìè, íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêèõ äàííûõ è êàðòèíû ÝÝÃ. Ó ïàöèåíòîâ ïåðâîé ãðóïïû ïðèñòóïû
âîçíèêàþò òîëüêî â ïåðèîä ïîëíîé èëè ÷àñòè÷íîé îòìåíû àëêîãîëÿ, è ñèíäðîì àëêîãîëüíîé
àáñòèíåíöèè ñëóæèò åäèíñòâåííûì ïðîâîöèðóþùèì ôàêòîðîì ïðèñòóïîâ. Âî âòîðîé ãðóïïå
ïðèñòóïû âîçíèêàþò ñïîíòàííî, (â òîì ÷èñëå, îíè ìîãóò âîçíèêàòü è â ïåðèîä àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè); â ïàòîãåíåçå ïðèñòóïîâ, âåðîÿòíî, èãðàþò ðîëü äðóãèå ýïèëåïòîãåííûå ôàêòîðû
(ðåçèäóàëüíîå ïîðàæåíèå ìîçãà, ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèñòóïû â àíàìíåçå è ñåìåéíûé àíàìíåç
ýïèëåïñèè), âûÿâëÿåìûå â ïðîöåññå ñáîðà àíàìíåçà è ïðè îáñëåäîâàíèè áîëüíîãî [12].
Áîëüøèíñòâî àâòîðîâ ïîä÷åðêèâàþò, ÷òî ñâÿçü ìåæäó ïðèåìîì àëêîãîëÿ è ýïèëåïòè÷åñêèìè ïðèñòóïàìè ñëîæíàÿ è ìíîãîêîìïîíåíòíàÿ [20, 23, 25, 26]. Ïðèñòóïû ïðè õðîíè÷åñêîì àëêîãîëèçìå ìîãóò èìåòü ðàçëè÷íóþ ýòèîëîãèþ: îíè ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ íà âûñîòå îñòðîé àëêîãîëüíîé èíòîêñèêàöèè èëè áûòü ñâÿçàíû ñ îñòðûì àáñòèíåíòíûì ñèíäðîìîì, ìîãóò â êà÷åñòâå
îäíîãî èç êîìïîíåíòîâ âõîäèòü â ñòðóêòóðó òàêèõ êîìïëåêñíûõ îñëîæíåíèé àëêîãîëèçìà,
êàê ñèíäðîì SESA (ïîäîñòðàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ è ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèñòóïû ïðè àëêîãîëèçìå) èëè áîëåçíü Ìàðêèàôàâà-Áèíüÿìè, ìîãóò ñî÷åòàòüñÿ ñ äðóãèìè îñëîæíåíèÿìè
äëèòåëüíîãî óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ ñî ñòîðîíû íåðâíîé ñèñòåìû; âîçìîæíî ôîðìèðîâàíèå ýïèëåïñèè de novo ñ ðàçâèòèåì ñïîíòàííûõ íåïðîâîöèðóåìûõ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ. Ñîîòâåòñòâåííî, ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèñòóïû ïðè õðîíè÷åñêîì
4
СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
àëêîãîëèçìå ìîãóò èìåòü â îñíîâå ðàçëè÷íûå ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå ìåõàíèçìû è ìîãóò âîçíèêàòü íà ðàçíûõ ñòàäèÿõ àëêîãîëüíîé çàâèñèìîñòè [20]. Ìåõàíèçì ðàçâèòèÿ ïðèñòóïîâ ìîæåò
áûòü êàê ïðÿìûì — îáóñëîâëåííûì íåïîñðåäñòâåííî âîçäåéñòâèåì àëêîãîëÿ (èíòîêñèêàöèÿ
èëè ñèíäðîì îòìåíû), òàê è íåïðÿìûì (èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ ÖÍÑ, ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ
òðàâìà, èíñóëüò, ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ), òî åñòü, îáóñëîâëåííûì ñîïóòñòâóþùèìè ïàòîëîãè÷åñêèìè ñîñòîÿíèÿìè. Ïðè ýòîì âîçìîæíî ñî÷åòàíèå íåñêîëüêèõ ìåõàíèçìîì ðàçâèòèÿ
ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ ó îäíîãî áîëüíîãî. Íàïðèìåð, ñî÷åòàíèå êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ
àëêîãîëüíîé èíòîêñèêàöèè èëè ñèíäðîìà àáñòèíåíöèè è ïðîÿâëåíèé ìåíèíãèòà èëè ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìû. Êðîìå òîãî, ó áîëüíîãî, îäíîâðåìåííî çëîóïîòðåáëÿþùåãî íåñêîëüêèìè
ïñèõîàêòèâíûìè âåùåñòâàìè, ìîãóò áûòü âûðàæåíû ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè îäíèì èç ïðåïàðàòîâ (íàïðèìåð, ñèìïòîìû àëêîãîëüíîé èíòîêñèêàöèè), êîòîðûå ìîãóò ñî÷åòàòüñÿ ñ ñèìïòîìàìè îòìåíû äðóãèõ ïñèõîàêòèâíûõ âåùåñòâ [7].
Àëêîãîëü îêàçûâàåò âîçäåéñòâèå íà ãîëîâíîé ìîçã ïîñðåäñòâîì íåñêîëüêèõ ìåõàíèçìîâ,
âêëþ÷àÿ âëèÿíèå íà ïðèòîê êàëüöèÿ è õëîðà ÷åðåç èîííûå êàíàëû NMDA- è ÃÀÌÊ-çàâèñèìûõ
ðåöåïòîðîâ [26]. Íåãàòèâíîå âëèÿíèå àëêîãîëÿ íà ïîâåäåíèå ñâÿçàíî, ãëàâíûì îáðàçîì, ñ
åãî âîçäåéñòâèåì íà íåéðîìåäèàòîðû ãîëîâíîãî ìîçãà [4]. Õðîíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå àëêîãîëÿ, êàê è äëèòåëüíûé ïðèåì òàêèõ ïðåïàðàòîâ, êàê áåíçîäèàçåïèíû è áàðáèòóðàòû, îêàçûâàåò âîçäåéñòâèå íà ÃÀÌÊåðãè÷åñêóþ ïåðåäà÷ó. ÃÀÌÊ — îñíîâíîé òîðìîçíîé íåéðîìåäèàòîð
ãîëîâíîãî ìîçãà. Â êîíòåêñòå çëîóïîòðåáëåíèÿ ïñèõîàêòèâíûìè âåùåñòâàìè, ýòè ïðåïàðàòû
íà ïåðâîì ýòàïå ñëóæàò îáúåêòîì ïîëó÷åíèÿ óäîâîëüñòâèÿ, â áîëåå ïîçäíåì ïåðèîäå âûçûâàþò òîëåðàíòíîñòü è â èòîãå — ôèçè÷åñêóþ è ïñèõîëîãè÷åñêóþ çàâèñèìîñòü. Èíäèâèäóàëüíûé îòâåò íà àëêîãîëü ìîæåò èçìåíÿòüñÿ ïîä âëèÿíèåì ìíîãèõ ôàêòîðîâ — íàñëåäñòâåííàÿ
ïðåäðàñïîëîæåííîñòü, êîíöåíòðàöèÿ àëêîãîëÿ â ïëàçìå ïîñëå ïðèåìà àëêîãîëüíûõ íàïèòêîâ,
ñòðåññ, ñîöèàëüíûå ôàêòîðû è äð. [4]. Äàííûå ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé ïîçâîëÿþò
ïðåäïîëîæèòü, ÷òî õðîíè÷åñêîå è îñòðîå âîçäåéñòâèå àëêîãîëÿ íà ÖÍÑ ïðèíöèïèàëüíî îòëè÷àåòñÿ [1]. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé íà æèâîòíûõ ïîêàçàëè, ÷òî àëêîãîëü ìîæåò âûñòóïàòü â
ðîëè êàê ïðîêîíâóëüñàíòà, òàê è aíòèêîíâóëüñàíòà â ðàçëè÷íûõ ýêñïåðèìåíòàëüíûõ ìîäåëÿõ
ýïèëåïñèè [34]. Ìåæäó ïðèåìîì àëêîãîëÿ è ðàçâèòèåì ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ, âåðîÿòíî,
ñóùåñòâóåò ïðè÷èííî-ñëåäñòâåííàÿ è äîçî-çàâèñèìàÿ ñâÿçü [26]. Ïîðîã ñóäîðîæíîé ãîòîâíîñòè ïîâûøàåòñÿ ïîä âîçäåéñòâèåì àëêîãîëÿ è ñíèæàåòñÿ ïðè îòêàçå îò ïðèåìà àëêîãîëÿ (â
ðàìêàõ ñèíäðîìà àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè) [26]. Ïðè äëèòåëüíîé àëêîãîëüíîé èíòîêñèêàöèè
ÖÍÑ àäàïòèðóåòñÿ ê ýôôåêòàì àëêîãîëÿ, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ òîëåðàíòíîñòè; îäíàêî ýòîò
àäàïòàöèîííûé ýôôåêò áûâàåò òðàíçèòîðíûì è èñ÷åçàåò ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ïðèåìà àëêîãîëÿ
[26]. Àäàïòàöèÿ ê ñíèæåíèþ àêòèâàöèè ÖÍÑ â ïðîöåññå õðîíè÷åñêîãî óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ
ìîæåò, ïî êðàéíåé ìåðå, îò÷àñòè îáúÿñíèòü íåêîòîðûå ïðîÿâëåíèÿ àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè.
Ñèíäðîì îòìåíû ðàçâèâàåòñÿ ïðè ðåçêîì ïðåêðàùåíèè èëè ñîêðàùåíèè ïðèåìà ïñèõîàêòèâíîãî âåùåñòâà. Ïðåêðàùåíèå ïðèåìà àëêîãîëÿ èëè çíà÷èòåëüíîå ñîêðàùåíèå êîëè÷åñòâà óïîòðåáëÿåìîãî àëêîãîëÿ ïîñëå åãî äëèòåëüíîãî ïðèåìà â áîëüøèõ êîëè÷åñòâàõ íà ôîíå ñôîðìèðîâàííîé ôèçè÷åñêîé çàâèñèìîñòè èíäóöèðóåò ñèíäðîì àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè èëè
ñèíäðîì îòìåíû àëêîãîëÿ — ñîñòîÿíèå ãèïåðâîçáóäèìîñòè ÖÍÑ (ïðîòèâîïîëîæíîå ïåðâîíà÷àëüíîìó äåéñòâèþ ïðåïàðàòà), õàðàêòåðèçóþùååñÿ òàêèìè ïðîÿâëåíèÿìè, êàê âåãåòàòèâíàÿ
ãèïåðàêòèâàöèÿ, òðåìîð, òîøíîòà è ðâîòà, ãàëëþöèíàöèè, ïñèõîìîòîðíîå âîçáóæäåíèå, òðåâîãà, ñòðàõ, ìûøå÷íàÿ ðèãèäíîñòü è òîíèêî-êëîíè÷åñêèå ñóäîðîãè, èìåþùèå õàðàêòåðèñòèêè
ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ. Ïî õàðàêòåðó ïðèñòóïû, âîçíèêàþùèå â ðàìêàõ àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè, ÿâëÿþòñÿ ãåíåðàëèçîâàííûìè.  ñîñòîÿíèè àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ðàçâèòèþ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ ðåçêî ïîâûøàåòñÿ.  ðåçóëüòàòå, ïðèñòóïû
ìîãóò âîçíèêàòü îáû÷íî â òå÷åíèå 6-48 ÷àñîâ ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ïðèåìà àëêîãîëÿ [6, 23, 26].
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ îáû÷íî ïðåòåðïåâàþò îáðàòíîå ðàçâèòèå â òå÷åíèå îäíîé íåäåëè,
îäíàêî áîëåå òÿæåëûå ôîðìû, àññîöèèðîâàííûå ñ ãåíåðàëèçîâàííûìè ñóäîðîãàìè, ãàëëþöèíàöèÿìè è ðàçâèòèåì äåëèðèÿ, ìîãóò çàâåðøàòüñÿ ëåòàëüíûì èñõîäîì. Íåðåäêî ñèíäðîì
àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè ðàçâèâàåòñÿ íà ôîíå îñòðûõ çàáîëåâàíèé, òàê êàê â ýòîé ñèòóàöèè áîëüíûå âûíóæäåíû ïðåêðàùàòü ïðèâû÷íîå óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ èëè çíà÷èòåëüíî ñîêðàùàòü åãî êîëè÷åñòâî [51]. Ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèñòóïû â ðàìêàõ àëêîãîëüíîé
àáñòèíåíöèè ñõîäíû ïî ñâîèì õàðàêòåðèñòèêàì ñ ïðèñòóïàìè, çàðåãèñòðèðîâàííûìè â ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèÿõ ýïèëåïñèè íà æèâîòíûõ ñ ïðèìåíåíèåì
5
ìîäåëåé êèíäëèíãà èëè ñèíäðîìà îòìåíû. Âîçìîæíàÿ ñâÿçü ìåæäó ýòèìè ìîäåëÿìè è ñèíäðîìîì àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè ïîçâîëÿåò óëó÷øèòü ïîíèìàíèå êëåòî÷íûõ è ìîëåêóëÿðíûõ
ýôôåêòîâ, êîòîðûå àëêîãîëü îêàçûâàåò íà ãîëîâíîé ìîçã [4]. Â ñîîòâåòñòâèè ñ ñóùåñòâóþùèì
ïðåäïîëîæåíèåì, ïîâòîðíîå ðàçâèòèå ñèíäðîìà àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè ìîæåò ïðèâîäèòü
ê åùå áîëüøåìó ïîâûøåíèþ âîçáóäèìîñòè ãîëîâíîãî ìîçãà, ÷òî ñïîñîáñòâóåò àêòèâàöèè ïðîöåññîâ ýïèëåïòîãåíåçà, ïî òèïó ìîäåëè êèíäëèíãà [52].
Ïðèñòóïû, ðàçâèâàþùèåñÿ êàê ïðîÿâëåíèå àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè, â íàñòîÿùåå âðåìÿ
èçó÷åíû íàèáîëåå õîðîøî. Èìåííî àëêîãîëüíóþ àáñòèíåíöèþ â ïîñëåäíèå ãîäû ðàññìàòðèâàþò, êàê îñíîâíîé ôàêòîð ïðîâîêàöèè ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ [25], îäíàêî ýòî ëèøü îäèí èç
ìíîãèõ âîçìîæíûõ ìåõàíèçìîâ, ëåæàùèõ â îñíîâå âçàèìîñâÿçè ìåæäó ýïèëåïòè÷åñêèìè ïðèñòóïàìè è çëîóïîòðåáëåíèåì àëêîãîëåì [25]. Ðåäêèå, îäíàêî î÷åâèäíûå, íå âûçûâàþùèå ñîìíåíèÿ ñèòóàöèè, êîãäà àëêîãîëü âûñòóïàåò â êà÷åñòâå ïðîêîíâóëüñàíòà, òðåáóþò äàëüíåéøåãî
èçó÷åíèÿ, è ìåõàíèçì, ïðè ïîìîùè êîòîðîãî äîëãîâðåìåííûå íåéðîòîêñè÷åñêèå ýôôåêòû àëêîãîëÿ ïðèâîäÿò ê ðàçâèòèþ ýïèëåïñèè de novo ñ äëèòåëüíûì õðîíè÷åñêèì òå÷åíèåì, òàêæå â
íàñòîÿùåå âðåìÿ òðåáóåò ïðîÿñíåíèÿ [25]. Àëêîãîëü ìîæåò òàêæå ïðîâîöèðîâàòü ïðèñòóïû, íå
ñâÿçàííûå ñ àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèåé, íàðóøàòü êîíòðîëü íàä ïðèñòóïàìè ïðè ýïèëåïñèè è
ïðîâîöèðîâàòü âîçíèêíîâåíèå ýïèëåïñèè de novo [5, 6]. Ñîïóòñòâóþùèå ôàêòîðû ðèñêà, âêëþ÷àÿ ýïèëåïñèþ â àíàìíåçå, ñòðóêòóðíîå ïîðàæåíèå ìîçãà, è ñîïóòñòâóþùåå óïîòðåáëåíèå íåëåãàëüíûõ ïðåïàðàòîâ (íàðêîòèêîâ), âíîñÿò âêëàä â ðàçâèòèå ïðèñòóïîâ âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ [49].
Äðóãèå ðàçíîâèäíîñòè ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ ó ëèö, ñòðàäàþùèõ àëêîãîëèçìîì, ìîãóò
âêëþ÷àòü ñîïóòñòâóþùèå ïðèñòóïû ìåòàáîëè÷åñêîé, òîêñè÷åñêîé, èíôåêöèîííîé ýòèîëîãèè,
ïðèñòóïû, âûçâàííûå íåîïëàñòè÷åñêèì ïîðàæåíèåì, ÷åðåïíî-ìîçãîâûìè òðàâìàìè è öåðåáðîâàñêóëÿðíûìè çàáîëåâàíèÿìè; êàê ïðàâèëî, ïî õàðàêòåðó ýòî ïàðöèàëüíûå ïðèñòóïû [26].
Ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèñòóïû, ïàòîãåíåòè÷åñêè ñâÿçàííûå ñ óïîòðåáëåíèåì àëêîãîëÿ, ìîãóò
âõîäèòü â ñòðóêòóðó ñëîæíûõ ñèíäðîìîâ — îñëîæíåíèé àëêîãîëèçìà ñî ñòîðîíû ÖÍÑ. Ïîäîñòðàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ è ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèñòóïû ïðè àëêîãîëèçìå (SESA ñèíäðîì — Subacute
encephalopathy with seizures in alcoholics) — ðåäêèé ñóäîðîæíûé ñèíäðîì, îïèñàííûé â çàðóáåæíîé ëèòåðàòóðå. Ýòî çàáîëåâàíèå íåðâíîé ñèñòåìû ðàññìàòðèâàåòñÿ, êàê îñëîæíåíèå
õðîíè÷åñêîãî àëêîãîëèçìà [3, 15, 16, 27, 28, 43, 50]. Ñèíäðîì SESA ìîæåò ïðèíèìàòü îñòðîå
èëè ïîäîñòðîå òå÷åíèå è õàðàêòåðèçóåòñÿ ìíîæåñòâåííûìè è îáðàòèìûìè íåâðîëîãè÷åñêèìè
íàðóøåíèÿìè, âêëþ÷àÿ ðàçâèòèå ãåìèïàðåçà, ãåìèàíîïñèè, íàðóøåíèÿ ðå÷è ïî òèïó àôàçèè
Âåðíèêå è ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèñòóïû â ñî÷åòàíèå ñ ïåðèîäè÷åñêèìè ëàòåðàëèçîâàííûìè ýïèëåïòèôîðìíûìè ðàçðÿäàìè (ÏËÝÐ) íà ÝÝà [3, 16, 43], à òàêæå òàêèìè ñîìàòè÷åñêèìè îñëîæíåíèÿìè õðîíè÷åñêîãî àëêîãîëèçìà, êàê ãåïàòîìåãàëèÿ è ðàáäîìèîëèç [43]. Ýïèëåïòè÷åñêèå
ïðèñòóïû ìîãóò äåáþòèðîâàòü âïåðâûå â ðàìêàõ ñèíäðîìà SESA, ïî õàðàêòåðó îíè ìîãóò áûòü
ãåíåðàëèçîâàííûìè èëè ïàðöèàëüíûìè, à òàêæå ïàðöèàëüíûìè ñ âòîðè÷íîé ãåíåðàëèçàöèåé;
â òîì ÷èñëå, îïèñàíî ðàçâèòèå ñòàòóñà ñëîæíûõ ïàðöèàëüíûõ ïðèñòóïîâ [16].
Çàáîëåâàíèå èçâåñòíî ñ 1981 ãîäà; ñèíäðîì áûë âïåðâûå îïèñàí Niedermeyer è ñîàâò.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â çàðóáåæíîé ëèòåðàòóðå èìåþòñÿ îïèñàíèÿ ëèøü îòäåëüíûõ ñëó÷àåâ äàííîãî
ñèíäðîìà, ñðåäè êîòîðûõ îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå ðÿä íåîáû÷íûõ êëèíè÷åñêèõ ñèòóàöèé.
Fernandez-Torre J.L. è ñîàâò. (2006) îïèñàëè ñëó÷àé ñèíäðîìà SESA, îòëè÷àþùèéñÿ ñî÷åòàíèåì ñóäîðîæíûõ (ãåíåðàëèçîâàííûõ) è áåññóäîðîæíûõ (ñëîæíûõ ïàðöèàëüíûõ) ïðèñòóïîâ. Otto
F.G., Kozian R. (2001) è Boroojerdi B. è ñîàâò. (1998) ïðåäñòàâèëè îïèñàíèå äåáþòà çàáîëåâàíèÿ
â ïîæèëîì âîçðàñòå. Fernandez-Torre J.L. è ñîàâò.(2007) îïèñàëè ðàçâèòèå áåññóäîðîæíîãî
ýïèëåïòè÷åñêîãî ñòàòóñà — ñòàòóñà ñëîæíûõ ïàðöèàëüíûõ ïðèñòóïîâ, èñõîäÿùèõ èç ëîáíîé
äîëè è ïðèâîäÿùèõ ê èçìåíåíèþ ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà áîëüíîãî.
Ïðè îáñëåäîâàíèè áîëüíîãî ñ ñèíäðîìîì SESA îïðåäåëÿåòñÿ õàðàêòåðíàÿ êàðòèíà ÝÝÃ: ýïèëåïòèôîðìíûå èçìåíåíèÿ â âèäå ïåðèîäè÷åñêèõ ëàòåðàëèçîâàííûõ ýïèëåïòèôîðìíûõ ðàçðÿäîâ (ÏËÝÐ). ÌÐÒ âûÿâëÿåò ïîâûøåíèå ñèãíàëà â çàòûëî÷íûõ îáëàñòÿõ â T2-âçâåøåííûõ èçîáðàæåíèÿõ, ýòè èçìåíåíèÿ íîñÿò îáðàòèìûé õàðàêòåð è èñ÷åçàþò ïàðàëëåëüíî ñ êëèíè÷åñêèìè
íàðóøåíèÿìè [50]; íà ÌÐÒ îïèñàíû èçìåíåíèÿ ïî òèïó ãåíåðàëèçîâàííîé àòðîôèè è ìèêðîàíãèîïàòèè [3]. Ýòî çàáîëåâàíèå ïðèíöèïèàëüíî îòëè÷àåòñÿ îò âñåõ äðóãèõ èçâåñòíûõ
îñëîæíåíèé õðîíè÷åñêîãî àëêîãîëèçìà ñî ñòîðîíû ÖÍÑ, âêëþ÷àÿ ñèíäðîì ÂåðíèêåÊîðñàêîâà, öåíòðàëüíûé ïîíòèííûé ìèåëèíîëèç è áîëåçíü Ìàðêèàôàâà-Áèíüÿìè, à
òàêæå îò ïðîÿâëåíèé ñèíäðîìà àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè, âêëþ÷àÿ àëêîãîëüíûé äå-
6
СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
ëèðèé è ñóäîðîæíûå ïðèñòóïû, ñâÿçàííûå ñ ñèíäðîìîì îòìåíû àëêîãîëÿ [43]. Ïðîãíîç îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé [43], òàê êàê êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ìîãóò ïðåòåðïåâàòü îáðàòíîå ðàçâèòèå, îäíàêî, âîçìîæåí ëåòàëüíûé èñõîä íà ôîíå èíòåðêóððåíòíûõ çàáîëåâàíèé [3].
Áîëåçíü Ìàðêèàôàâà-Áèíüÿìè — äðóãîé ðåäêèé ñèíäðîì ïðè õðîíè÷åñêîì àëêîãîëèçìå,
â ñòðóêòóðå êîòîðîãî âîçìîæíî ðàçâèòèå ñóäîðîæíûõ ïðèñòóïîâ. Ñèíäðîì èçâåñòåí, êàê ðàçíîâèäíîñòü àëêîãîëüíîé ýíöåôàëîïàòèè ñ îáðàçîâàíèåì î÷àãîâ íåêðîçà â ìîçîëèñòîì òåëå.
Ïàòîìîðôîëîãè÷åñêîé îñíîâîé çàáîëåâàíèÿ ñëóæèò ïðîãðåññèðóþùàÿ äåìèåëèíèçàöèÿ è íåêðîç ìîçîëèñòîãî òåëà. Ïðîöåññ ìîæåò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ íà ïåðåêðåñò çðèòåëüíûõ íåðâîâ
(õèàçìó) è çðèòåëüíûå òðàêòû, íîæêè ìîçæå÷êà, ïîäêîðêîâûå ñòðóêòóðû, áëèçëåæàùèå çîíû
áåëîãî âåùåñòâà è, â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ, çàõâàòûâàòü ñåðîå âåùåñòâî êîðû áîëüøîãî ìîçãà [32].
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïîëèìîðôíà. Õàðàêòåðíû êàê î÷àãîâûå, òàê è îáùåìîçãîâûå ñèìïòîìû; ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ íàðàñòàþùàÿ äåìåíöèÿ, ñïóòàííîñòü ñîçíàíèÿ, áðåä, ãàëëþöèíàöèè,
òðåìîð, ïîâûøåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà (ðèãèäíîñòü), ãëàçîäâèãàòåëüíûå íàðóøåíèÿ, äîñòèãàþùèå îôòàëüìîïëåãèè, äèçàðòðèÿ, àñòàçèÿ-àáàçèÿ è ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèñòóïû. Ëåòàëüíîìó èñõîäó îáû÷íî ïðåäøåñòâóåò âûêëþ÷åíèå ñîçíàíèÿ è ñóäîðîæíûå ïðèñòóïû. Çàáîëåâàíèå îïèñàíî, ïðåèìóùåñòâåííî, ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì àëêîãîëèçìîì; îäíàêî â ëèòåðàòóðå
âñòðå÷àþòñÿ è îïèñàíèÿ ñëó÷àåâ ó ïàöèåíòîâ, íå çëîóïîòðåáëÿþùèõ àëêîãîëåì [32].
Осложнения алкогольной эпилепсии
Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè îñòðîãî àáñòèíåíòíîãî ñèíäðîìà âîçìîæíî ñî÷åòàíèå ñóäîðîæíûõ
ïðèñòóïîâ è ïðîÿâëåíèé àëêîãîëüíîãî äåëèðèÿ, êîòîðûé ðåãèñòðèðóåòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî â
5% ñëó÷àåâ àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè [54].  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñìåðòíîñòü îò àëêîãîëüíîãî
äåëèðèÿ ñíèçèëàñü è äîñòèãàåò ìåíåå 3-5%, áëàãîäàðÿ ðàííåé äèàãíîñòèêå, õîðîøåìó óõîäó,
àäåêâàòíîìó ëå÷åíèþ ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, àãðåññèâíîé ôàðìàêîòåðàïèè, è ïîñòîÿííîìó ìîíèòîðèíãó æèçíåííî-âàæíûõ ôóíêöèé [54].
Çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì — âàæíûé ïðîâîöèðóþùèé ôàêòîð äëÿ ðàçâèòèÿ ýïèëåïòè÷åñêîãî ñòàòóñà: 9-25% âñåõ ñëó÷àåâ ýïèëåïòè÷åñêîãî ñòàòóñà áûëè èíäóöèðîâàíû ïðèåìîì àëêîãîëÿ; ïðè ýòîì ýïèëåïòè÷åñêèé ñòàòóñ ìîæåò áûòü äàæå ïåðâûì ïðîÿâëåíèåì çàáîëåâàíèÿ ó
ëèö ñ õðîíè÷åñêèì àëêîãîëèçìîì [26]. Äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ýïèëåïòè÷åñêîãî ñòàòóñà íåîáõîäèìà áûñòðàÿ àäåêâàòíàÿ òåðàïèÿ ïðèñòóïîâ, âûçâàííûõ ñèíäðîìîì îòìåíû [26].  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îïèñàí ýïèëåïòè÷åñêèé ñòàòóñ ãåíåðàëèçîâàííûõ ñóäîðîæíûõ ïðèñòóïîâ. Îäíàêî
âñòðå÷àþòñÿ è îïèñàíèÿ áåññóäîðîæíîãî ýïèëåïòè÷åñêîãî ñòàòóñà ñëîæíûõ ïàðöèàëüíûõ ïðèñòóïîâ [21]. Ðàçâèòèå ýïèëåïòè÷åñêîãî ñòàòóñà îïèñàíî òàêæå â ðàìêàõ ñèíäðîìà SESA [16].
 ìåäèöèíñêîé ëèòåðàòóðå ÷àñòî óïîìèíàåòñÿ ñìåðòü â ðåçóëüòàòå ýïèëåïòè÷åñêîãî ïðèñòóïà, ñâÿçàííîãî ñ ïðèåìîì àëêîãîëÿ. Ïðè÷èíà ëåòàëüíîãî èñõîäà ðåäêî óñòàíàâëèâàåòñÿ íà
îñíîâàíèè äàííûõ îñìîòðà, îäíàêî òàêèå ïðèçíàêè, êàê ïðèêóñûâàíèå ÿçûêà èëè íåïðîèçâîëüíîå âûäåëåíèå ìî÷è è êàëà (â ìîìåíò ïðèñòóïà), ìîãóò óêàçûâàòü íà ýïèëåïòè÷åñêóþ ïðèðîäó
ïðèñòóïà. Ñìåðòü ìîæåò íàñòóïèòü êàê îò ïðèñòóïîâ, èíäóöèðîâàííûõ ïðèåìîì àëêîãîëÿ, òàê è
îò ïðèñòóïîâ, âûçâàííûõ ñèíäðîìîì àáñòèíåíöèè [10]. Èçâåñòíî, ÷òî àëêîãîëèçì î÷åíü ÷àñòî
íåäîîöåíèâàåòñÿ è íå óêàçûâàåòñÿ â äîêóìåíòàõ êàê ïðè÷èíà ñìåðòè, è ýòîò ôàêò ïðèâîäèò ê
îøèáî÷íîé îöåíêå ïîêàçàòåëåé ëåòàëüíîñòè, ñâÿçàííîé ñ àëêîãîëèçìîì [35, 45, 46].
Диагноз
Ïðè ïðîâåäåíèè äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ìåæäó ïðèñòóïàìè, ñâÿçàííûìè ñ îòìåíîé
àëêîãîëÿ, è «èñòèííûìè» ýïèëåïòè÷åñêèìè ïðèñòóïàìè ìîãóò âîçíèêàòü ñåðüåçíûå çàòðóäíåíèÿ [39]. Òàê êàê ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèñòóïû — ýòî ñèíäðîì, à íå çàáîëåâàíèå, âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ
ñëîæíî îòëè÷èòü ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèñòóïû, âîçíèêàþùèå ñïîíòàííî è íåçàâèñèìî îò ñèíäðîìà îòìåíû, îò ïðèñòóïîâ, ðàçâèâàþùèõñÿ òîëüêî â ðàìêàõ àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè [9]. Ìåæäó
òåì, ïðàâèëüíîå óñòàíîâëåíèå ïðè÷èíû ïðèñòóïîâ íåîáõîäèìî äëÿ íàçíà÷åíèÿ àäåêâàòíîé òåðàïèè; ïîýòîìó äëÿ ïðàâèëüíîé îöåíêè ýòèîëîãèè ïðèñòóïîâ ó ïàöèåíòà ñ õðîíè÷åñêèì àëêîãîëèçìîì íåîáõîäèìî äåòàëüíîå îáñëåäîâàíèå [23], à òàêæå çíàíèå äèôôåðåíöèàëüíîãî
äèàãíîçà è äåéñòâèÿ àëêîãîëÿ íà ÖÍÑ. Äèàãíîñòè÷åñêèå òðóäíîñòè åùå áîëåå îñëîæíÿþòñÿ, êîãäà ïðîÿâëåíèÿ àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè ñî÷åòàþòñÿ ñ ñîìàòè÷åñêèìè è ïñèõèàòðè÷åñêèìè îñëîæíåíèÿìè äëèòåëüíîãî óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ [51]. Ïðàâèëüíîå
óñòàíîâëåíèå äèàãíîçà â ýòèõ ñëó÷àÿõ îñíîâûâàåòñÿ íà òùàòåëüíîì ñáîðå àíàìíåçà.
7
Äåáþò èëè íîâûé õàðàêòåð ïðèñòóïîâ, ñâÿçàííûõ ñ óïîòðåáëåíèåì àëêîãîëÿ, íàïðèìåð, ïîÿâëåíèå ôîêàëüíûõ ïðèñòóïîâ èëè ðàçâèòèå ýïèëåïòè÷åñêîãî ñòàòóñà, òðåáóåò áûñòðîé è ïîäðîáíîé äèàãíîñòè÷åñêîé îöåíêè. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, åñëè ïîäðîáíîå îáñëåäîâàíèå óæå áûëî
ïðîâåäåíî, à êëèíè÷åñêèå õàðàêòåðèñòèêè ñîîòâåòñòâóþò ïðèñòóïàì, âîçíèêàâøèì ðàíåå, íåîáõîäèìîñòü â ïîâòîðíîì îáñëåäîâàíèè ïîñëå êàæäîãî ïðèñòóïà îòñóòñòâóåò [49].
Èç ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ, áåçóñëîâíî, îïðåäåëÿþùóþ ðîëü èãðàåò îïðåäåëåíèå óðîâíÿ
àëêîãîëÿ â êðîâè. Âàæíîå çíà÷åíèå èìååò ïðîâåäåíèå òåñòîâ äëÿ îöåíêè ôóíêöèè ïå÷åíè è
îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ãëóòàìàòàìèíîòðàíñôåðàçû â êðîâè.
Èçìåíåíèÿ íà ÝÝà ìîãóò íîñèòü íåñïåöèôè÷åñêèé õàðàêòåð. Ýïèëåïòèôîðìíûå èçìåíåíèÿ
ñîîòâåòñòâóþò òèïó ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ. Âîçìîæíî âûÿâëåíèå êàê ãåíåðàëèçîâàííûõ
(÷àùå), òàê è ôîêàëüíûõ ýïèëåïòèôîðìíûõ èçìåíåíèé (÷àùå ïðè ñèìïòîìàòè÷åñêèõ ïðèñòóïàõ, îáóñëîâëåííûõ ñòðóêòóðíûìè íàðóøåíèÿìè) [12]. Ìíîãèå àâòîðû ñ÷èòàþò, ÷òî äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå ÝÝà â óñòàíîâëåíèè àëêîãîëüíîé ýïèëåïñèè îãðàíè÷åíî [6]. Îäíàêî îïèñàíû
òàêæå ñïåöèôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íà ÝÝÃ, ÷àùå âñòðå÷àþùèåñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé ïðè
àëêîãîëèçìå. Ê íèì îòíîñÿòñÿ ïåðèîäè÷åñêèå ëàòåðàëèçîâàííûå ýïèëåïòèôîðìíûå ðàçðÿäû
(ÏËÝÐ), äèàãíîñòèðîâàííûå ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèì àëêîãîëèçìîì, êîòîðûå ìîãóò áûòü
îäíèì èç êîìïîíåíòîâ ñèíäðîìà SESA èëè ïðåäñòàâëÿòü îòäåëüíûé ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôè÷åñêèé ôåíîìåí [18]. Fitzpatrick W., Lowry N. (2007) îáñëåäîâàëè 96 ïîñëåäîâàòåëüíî îòîáðàííûõ ïàöèåíòîâ ñ ÏËÝÐ íà ÝÝà ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè. Àâòîðû îòìåòèëè, ÷òî ñèíäðîì àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè ñëóæèò âàæíûì ýòèîëîãè÷åñêèì ôàêòîðîì âîçíèêíîâåíèÿ ÏËÝÐ íà ÝÝÃ, è â 6
ñëó÷àÿõ ñèíäðîì îòìåíû àëêîãîëÿ áûë åäèíñòâåííîé ïðè÷èíîé ïîÿâëåíèÿ ýòîãî ôåíîìåíà íà
ÝÝÃ. Àâòîðû îòìåòèëè òàêæå, ÷òî äàííûé ÝÝÃ-ïàòòåðí, âåðîÿòíî, óêàçûâàåò íà ñåðüåçíîå ïîðàæåíèå ÖÍÑ, òàê êàê àññîöèèðóåòñÿ ñ âûñîêîé ëåòàëüíîñòüþ. Ëåòàëüíûé èñõîä çàðåãèñòðèðîâàí ó 27% â îáùåé ïîïóëÿöèè ïàöèåíòîâ ñ ÏËÝÐ è â 52% ñëó÷àåâ — ó ïàöèåíòîâ ñ áèëàòåðàëüíûìè èçìåíåíèÿìè íà ÝÝà ïî òèïó ÏËÝÐ [18].
Ìåòîäû íåéðîâèçóàëèçàöèè (ÊÒ, ÌÐÒ) âûÿâëÿþò àòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ âåùåñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà, îòëè÷àþùèåñÿ ãåíåðàëèçîâàííûì õàðàêòåðîì [40].
Лечение
Ñëîæíîñòü ëå÷åíèÿ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ â ïîïóëÿöèè ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèì àëêîãîëèçìîì îáóñëîâëåíà ñëîæíîñòüþ äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà [7, 23]. Áîëüøèíñòâî âðà÷åé â îòäåëåíèÿõ íåîòëîæíîé òåðàïèè õîðîøî çíàêîìû ñ îñîáåííîñòÿìè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèì àëêîãîëèçìîì, ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ â ñâÿçè ñ ðàçâèòèåì
ýïèëåïòè÷åñêîãî ïðèñòóïà. Îäíàêî íå ñëåäóåò çàáûâàòü, ÷òî ó íåêîòîðîé ÷àñòè ýòèõ ïàöèåíòîâ â îñíîâå ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ ìîæåò ëåæàòü ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ, íå ñâÿçàííûé
íàïðÿìóþ ñ óïîòðåáëåíèåì àëêîãîëÿ, êîòîðûé ìîæåò âûçâàòü ñåðüåçíûå îñëîæíåíèÿ è äàæå
ñòàòü ïðè÷èíîé ëåòàëüíîãî èñõîäà, ïðè îòñóòñòâèè áûñòðîé è àäåêâàòíîé äèàãíîñòèêè [55].
Íåîáõîäèìî óñòàíîâèòü ýòèîëîãèþ ïîðàæåíèÿ, òàê êàê ëå÷åíèå çàâèñèò îò ïðè÷èíû ïðèñòóïîâ. Ñëåäóåò îòëè÷àòü ïðèñòóïû, îáóñëîâëåííûå ïðÿìûì äåéñòâèåì àëêîãîëÿ (òåðàïåâòè÷åñêèå ïîäõîäû áóäóò ðàçëè÷àòüñÿ ïðè ïðèñòóïàõ, âûçâàííûõ àëêîãîëüíîé èíòîêñèêàöèåé è àáñòèíåíöèåé), îò ïðèñòóïîâ, âûçâàííûõ ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè (êîòîðûå â íåêîòîðûõ
ñëó÷àÿõ ìîãóò ïðåäñòàâëÿòü óãðîçó äëÿ æèçíè è ïîòðåáîâàòü ñïåöèôè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, â òîì
÷èñëå õèðóðãè÷åñêîãî — íàïðèìåð, ïðè ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìå). Ïðè ýòîì ó îäíîãî áîëüíîãî
âîçìîæíî ñî÷åòàíèå êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ àëêîãîëüíîé èíòîêñèêàöèè èëè ñèíäðîìà àáñòèíåíöèè è ïðîÿâëåíèé ìåíèíãèòà èëè ñóáäóðàëüíîé ãåìàòîìû [7]. Îñîáóþ ñëîæíîñòü ïðåäñòàâëÿåò ëå÷åíèå ïðèñòóïîâ ïðè ïîëèíàðêîìàíèè (îäíîâðåìåííîì çëîóïîòðåáëåíèè íåñêîëüêèìè ïñèõîàêòèâíûìè âåùåñòâàìè, â òîì ÷èñëå, àëêîãîëåì). Òàêîé áîëüíîé ìîæåò ñòðàäàòü îò
ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè îäíèì èç ïðåïàðàòîâ è, îäíîâðåìåííî, îò ñèìïòîìîâ îòìåíû äðóãèõ
ïñèõîàêòèâíûõ âåùåñòâ [7]. Áåçóñëîâíî, òàêèå ñèòóàöèè ñëîæíû äëÿ äèàãíîñòèêè è ïîäáîðà
òåðàïèè, è óñïåøíîå ëå÷åíèå òàêèõ ïàöèåíòîâ íåðåäêî äàëåêî âûõîäèò çà ðàìêè ïðîñòîãî
íàçíà÷åíèÿ àíòèýïèëåïòè÷åñêèõ ñðåäñòâ [7]. Íåîáõîäèì ïðàâèëüíûé è ñâîåâðåìåííûé
âûáîð ìåòîäîâ ìåäèêàìåíòîçíîãî è õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, â êîòîðûõ íóæäàåòñÿ êîíêðåòíûé áîëüíîé, à òàêæå àäåêâàòíàÿ òåðàïåâòè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ äðóãèõ ñèìïòîìîâ
èíòîêñèêàöèè èëè àáñòèíåíöèè (êðîìå ñóäîðîæíûõ ïðèñòóïîâ), â òîì ÷èñëå, ëå÷åíèå
ñîìàòè÷åñêèõ ïîñëåäñòâèé õðîíè÷åñêîãî àëêîãîëèçìà [7].
8
СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
Îöåíêà ñîñòîÿíèÿ è ëå÷åíèå áîëüíîãî ñ ýïèëåïòè÷åñêèì ñòàòóñîì äîëæíû ïðîâîäèòüñÿ ïî
ñòàíäàðòíîìó ïðîòîêîëó, íåçàâèñèìî îò òîãî, ñòðàäàåò ëè ïàöèåíò àëêîãîëèçìîì èëè íåò. Â
äðóãèõ êëèíè÷åñêèõ ñèòóàöèÿõ (çà èñêëþ÷åíèåì ýïèëåïòè÷åñêîãî ñòàòóñà) ñóùåñòâóþò ìíîãî÷èñëåííûå íþàíñû è äî ñèõ ïîð íå ðàçðåøèìûå ïðîòèâîðå÷èÿ â îòíîøåíèè îöåíêè è ëå÷åíèÿ
ïàöèåíòà ñ õðîíè÷åñêèì àëêîãîëèçìîì è ýïèëåïòè÷åñêèì ïðèñòóïàìè; â òîì ÷èñëå, ýòî êàñàåòñÿ ïîêàçàíèé äëÿ ïðîâåäåíèÿ ÊÒ, íàçíà÷åíèÿ ñåäàòèâíûõ ïðåïàðàòîâ è àíòèêîíâóëüñàíòîâ è
ïîêàçàíèé ê ãîñïèòàëèçàöèè. Îäíàêî íå ñëåäóåò çàáûâàòü, ÷òî âðà÷ äîëæåí âñåãäà çàùèùàòü
èíòåðåñû ïàöèåíòà [55].
Íàèáîëåå ÷àñòîé (è õîðîøî èçó÷åííîé) ïðè÷èíîé ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ ïðè õðîíè÷åñêîì àëêîãîëèçìå ÿâëÿåòñÿ îñòðûé àáñòèíåíòíûé ñèíäðîì. Òàê êàê îòìåíà àëêîãîëÿ (è ñíèæåíèå åãî óðîâíÿ â êðîâè) ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèì àëêîãîëèçìîì ñîïðÿæåíà ñ âûðàæåííûì
ïðîêîíâóëüñèâíûì ýôôåêòîì, íà ïðàêòèêå, ïàöèåíò ñ àëêîãîëüíîé çàâèñèìîñòüþ, ïëàíèðóþùèé îòêàç îò ïðèåìà àëêîãîëÿ, íóæäàåòñÿ â ïñèõîëîãè÷åñêîé ïîääåðæêå è òùàòåëüíîì íàáëþäåíèè äëÿ âûÿâëåíèÿ ðàííèõ ïðèçíàêîâ ñèíäðîìà îòìåíû.
Íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ñèíäðîìà àáñòèíåíöèè â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ âîçìîæíî óñïåøíîå ëå÷åíèå â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ [54]. Ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ñ ëåãêèìè ïðîÿâëåíèÿìè àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè ìîæíî îãðàíè÷èòüñÿ íåôàðìàêîëîãè÷åñêîé ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèåé,
çà èñêëþ÷åíèåì ïàöèåíòîâ ñ ïðèñòóïàìè, ñâÿçàííûìè ñ ñèíäðîìîì îòìåíû àëêîãîëÿ, â àíàìíåçå; â ýòèõ ñëó÷àÿõ âîçìîæíî íàçíà÷åíèå êàðáàìàçåïèíà èëè äèàçåïàìà [29].
Ïàöèåíòû ñ òÿæåëûìè ïðîÿâëåíèÿìè àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè (ïðèçíàêè òÿæåëîãî ñèíäðîìà îòìåíû âêëþ÷àþò òðåâîãó, àæèòàöèþ, òðåìîð, èçáûòî÷íîå ïîòîîòäåëåíèå, èçìåíåíèå ñîçíàíèÿ, ãàëëþöèíàöèè), â òîì ÷èñëå, ñ ðàçâèòèåì ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ, èëè ñ ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè, äîëæíû áûòü ãîñïèòàëèçèðîâàíû [54]. Ëå÷åíèå â ñòàöèîíàðå ïðåäïî÷òèòåëüíåå, òàê êàê íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü äðóãèå ïðè÷èíû ïðèñòóïîâ, âîçíèêàþùèõ âïåðâûå
âî âçðîñëîì âîçðàñòå, à òàêæå è â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ó ïàöèåíòîâ ýòîé êàòåãîðèè äîñòàòî÷íî âûñîê ðèñê ïîâòîðíûõ ïðèñòóïîâ è ðàçâèòèÿ àëêîãîëüíîãî äåëèðèÿ (â 5% ñëó÷àåâ) [42]. Îñíîâíûå
ôàêòîðû ðèñêà òÿæåëîãî òå÷åíèÿ ñèíäðîìà àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè âêëþ÷àþò ìíîæåñòâåííûå ýïèçîäû äåòîêñèêàöèè â àíàìíåçå; õðîíè÷åñêèé òÿæåëûé àëêîãîëèçì; ãåíåðàëèçîâàííûå
ñóäîðîãè â àíàìíåçå; àëêîãîëüíûé äåëèðèé â àíàìíåçå. Áîëüíûå ñ îòÿãîùåííûì àíàìíåçîì
äîëæíû áûòü ãîñïèòàëèçèðîâàíû íà ðàííåé ñòàäèè ðàçâèòèÿ àáñòèíåíòíîãî ñèíäðîìà [54].
Òàê êàê äåôèöèò âèòàìèíà B1 âñòðå÷àåòñÿ ÷àñòî è ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ ñåðüåçíûõ
îñëîæíåíèé ó ïàöèåíòîâ ñ àëêîãîëüíîé çàâèñèìîñòüþ, çàìåñòèòåëüíàÿ ïåðîðàëüíàÿ òåðàïèÿ
âèòàìèíîì B1 (òèàìèí â äîçå 100 ìã âíóòðèìûøå÷íî èëè âíóòðèâåííî, âîçìîæíà ïåðîðàëüíàÿ
òåðàïèÿ) øèðîêî ðåêîìåíäóåòñÿ, íåñìîòðÿ íà îòñóòñòâèå ðåçóëüòàòîâ ñðàâíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé. Íåîáõîäèìîñòü ââåäåíèÿ âûñîêèõ äîç òèàìèíà îáóñëîâëåíà âûñîêîé âåðîÿòíîñòüþ
ïëîõîé àáñîðáöèè. Âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ïðåäïî÷òèòåëüíî ïðè âûðàæåííûõ íàðóøåíèÿõ
ïèòàíèÿ èëè ïðè òàêèõ òÿæåëûõ îñëîæíåíèÿõ, êàê ýíöåôàëîïàòèÿ Âåðíèêå (êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ
íåîòëîæíûì ñîñòîÿíèåì), äàæå, íåñìîòðÿ íà ñîîáùåíèÿ î ðåäêèõ àíàôèëàêòè÷åñêèõ ðåàêöèÿõ
íà èíúåêöèè âèòàìèíà B1.
Ïðîãðàììà ëå÷åíèÿ ñèíäðîìà îñòðîé àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè âêëþ÷àåò òàêæå èíôóçèîííóþ òåðàïèþ, â òîì ÷èñëå, ââåäåíèå äåêñòðîçî-ñîäåðæàùèõ ðàñòâîðîâ, ðàñòâîðîâ ýëåêòðîëèòîâ. Ñïåöèôè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî ïîâîäó ïðîâåäåíèÿ äåãèäðàòàöèè îòñóòñòâóþò; îäíàêî,
èçáûòî÷íîå ââåäåíèå æèäêîñòåé ïîâûøàåò ðèñê ðàçâèòèÿ îòåêà ëåãêèõ ó ïàöèåíòîâ ñ çàáîëåâàíèÿìè ñåðäöà.
Áîëüøèíñòâî àâòîðîâ ñ÷èòàåò, ÷òî áåíçîäèàçåïèíû (îñîáåííî, äèàçåïàì è õëîðäèàçåïîêñèä) â ñî÷åòàíèå ñ ëåãêîé ñåäàòèâíîé òåðàïèåé — ìåòîä âûáîðà â ëå÷åíèè ñèíäðîìà àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè ñ óìåðåííûìè èëè òÿæåëûìè ïðîÿâëåíèÿìè [29, 42, 54]. Ïðè ýòîì áåíçîäèàçåïèíîâûå ïðåïàðàòû äîëæíû íàçíà÷àòüñÿ êàê ïîñëå âîçíèêíîâåíèÿ ñóäîðîæíûõ ïðèñòóïîâ,
òàê è ñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ. Ëå÷åíèå áåíçîäèàçåïèíîâûìè ïðåïàðàòàìè â ïåðèîäå äåòîêñèêàöèè ïîñëå îñòðîãî àëêîãîëüíîãî îïüÿíåíèÿ èìååò êàê òåðàïåâòè÷åñêóþ, òàê è ïðîôèëàêòè÷åñêóþ íàïðàâëåííîñòü, â òîì ÷èñëå, è â îòíîøåíèè ïðåäîòâðàùåíèÿ ñóäîðîæíûõ ïðèñòóïîâ
â ðàìêàõ ñèíäðîìà àáñòèíåíöèè. Ïåðîðàëüíàÿ òåðàïèÿ áåíçîäèàçåïèíàìè ðàññìàòðèâàåòñÿ, êàê íàèáîëåå ýôôåêòèâíûé ìåòîä ëå÷åíèÿ â ñëó÷àå åäèíè÷íîãî ýïèçîäà ãåíåðàëèçîâàííûõ ñóäîðîã èëè ãàëëþöèíàöèé âî âðåìÿ ñèíäðîìà àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè. Ëå÷åíèå ïðèñòóïîâ â îñòðîì ïåðèîäå íå îòëè÷àåòñÿ îò ëå÷åíèÿ ýïèëåïòè÷åñêèõ
ïðèñòóïîâ äðóãîé ýòèîëîãèè [5]; ïðè ýòîì áûñòðàÿ è àäåêâàòíàÿ òåðàïèÿ ïðèñòóïîâ,
9
âûçâàííûõ ñèíäðîìîì îòìåíû, ñ ïðèìåíåíèåì ïðåïàðàòîâ áåíçîäèàçåïèíîâîãî ðÿäà ðåêîìåíäóåòñÿ äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ýïèëåïòè÷åñêîãî ñòàòóñà [26]. Ýòè ïðåïàðàòû ðåêîìåíäóåòñÿ
ïðèìåíÿòü íå áîëåå 7 äíåé, â ýòèõ ñëó÷àÿõ ðèñê ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ îáû÷íî íå âûñîê. Ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî áåíçîäèàçåïèíîâûå ïðåïàðàòû èìåþò ìíîãî÷èñëåííûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû è
ïðè äëèòåëüíîì ïðèìåíåíèè ñïîñîáñòâóþò ôîðìèðîâàíèþ çàâèñèìîñòè, à ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ
òåðàïèè âîçìîæíî ðàçâèòèå ñèíäðîìà îòìåíû. Ïîýòîìó äëèòåëüíîñòü èõ ïðèìåíåíèÿ îãðàíè÷åíà. Äðóãèå ÀÝÏ ìåíåå ýôôåêòèâíû, ÷åì áåíçîäèàçåïèíû, ïðè ëå÷åíèè îñòðî âîçíèêøèõ ïðèñòóïîâ, è ïðåèìóùåñòâà èõ ñî÷åòàííîãî ïðèìåíåíèÿ ñîìíèòåëüíû. Ïî ìíåíèþ Rathlev N.K. è
ñîàâò. (2002), ïîñëå ðàçâèòèÿ ïðèñòóïà íåîáõîäèìà àãðåññèâíàÿ òåðàïèÿ, íàïðàâëåííàÿ íà ïîäàâëåíèå ýïèëåïòè÷åñêîé àêòèâíîñòè ñ ïîñëåäóþùèì ïðîôèëàêòè÷åñêèì ïðèìåíåíèåì ÀÝÏ âî
âðåìÿ 6-÷àñîâîãî ïåðèîäà âûñîêîãî ðèñêà ñ öåëüþ ïðåäîòâðàùåíèÿ ðåöèäèâà èëè ïðîãðåññèðîâàíèÿ äî ýïèëåïòè÷åñêîãî ñòàòóñà [49].  ðàíäîìèçèðîâàííûõ ñðàâíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèÿõ
áåíçîäèàçåïèíû áûëè áîëåå ýôôåêòèâíû, ÷åì íåéðîëåïòèêè, äëÿ ïðîôèëàêòèêè ëåòàëüíîñòè,
àññîöèèðîâàííîé ñ äåëèðèåì. Îäíàêî ïðèåì áåíçîäèàçåïèíîâûõ ïðåïàðàòîâ íå âñåãäà ïîçâîëÿåò ïðåäîòâðàòèòü ðàçâèòèå ïðèñòóïîâ, è ÷àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ ñóäîðîæíûõ ïðèñòóïîâ íà
ôîíå ïðîôèëàêòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïðåïàðàòàìè áåíçîäèàçåïèíîâîãî ðÿäà â íåêîòîðûõ èññëåäîâàíèÿõ äîñòèãàëà 1-3% (Mayo-Smith M.F. è ñîàâò., 1995; Hillbom M.E., Hjelm-Jàger M.,1984).
Áàðáèòóðàòû, àíòèïñèõîòèêè è áåòà-áëîêàòîðû îáû÷íî íå ðåêîìåíäóþòñÿ â êà÷åñòâå ïðåïàðàòîâ ïåðâîãî âûáîðà [14]. Íàçíà÷åíèÿ íåéðîëåïòèêîâ ñëåäóåò èçáåãàòü â ñâÿçè ñ ïîâûøåíèåì ðèñêà ñóäîðîã. Îäíàêî ïðèìåíåíèå ãàëîïåðèäîëà âîçìîæíî ñ öåëüþ êóïèðîâàíèÿ ãàëëþöèíàöèé è òÿæåëîé àæèòàöèè; â ýòèõ ñëó÷àÿõ ãàëîïåðèäîë íåîáõîäèìî íàçíà÷àòü â êîìáèíàöèè
ñ ïðåïàðàòàìè áåíçîäèàçåïèíîâîãî ðÿäà [29]. Áåòà-áëîêàòîðû ïîâûøàþò ðèñê ðàçâèòèÿ ãàëëþöèíàöèé, à êëîíèäèí ïîâûøàåò ðèñê íî÷íûõ êîøìàðîâ, è ýôôåêòèâíîñòü ýòèõ ïðåïàðàòîâ
â ëå÷åíèè îñòðîé àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè íå äîêàçàíà. Ïðè íåîáõîäèìîñòè áåòà-áëîêàòîðû
ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ â ñî÷åòàíèè ñ áåíçîäèàçåïèíîâûìè ïðåïàðàòàìè [14]. Ðÿä èññëåäîâàòåëåé óêàçûâàþò íà ýôôåêòèâíîñòü êàðáàìàçåïèíà è êëîíèäèíà [14]. Ìåòà-àíàëèç êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé, ïîñâÿùåííûõ ïåðâè÷íîé è âòîðè÷íîé ïðîôèëàêòèêå ïðèñòóïîâ â ðàìêàõ
ñèíäðîìà àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè, ïðîäåìîíñòðèðîâàë äîñòîâåðíîå ñíèæåíèå ðèñêà ðàçâèòèÿ ïðèñòóïîâ íà ôîíå ïðèåìà ïðåïàðàòîâ áåíçîäèàçåïèíîâîãî ðÿäà è ÀÝÏ äðóãèõ ãðóïï, è
ïîâûøåíèå ðèñêà ïðè ïðèåìå íåéðîëåïòèêîâ [26].
Áîëüøèíñòâî àâòîðîâ ïðèäåðæèâàåòñÿ ìíåíèÿ î òîì, ÷òî äëèòåëüíîå ïðîôèëàêòè÷åñêîå
ëå÷åíèå àíòèýïèëåïòè÷åñêèìè ïðåïàðàòàìè (ÀÝÏ) îáû÷íî íå ïîêàçàíî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà
ñèíäðîì àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè èëè àëêîãîëüíàÿ èíòîêñèêàöèÿ ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííîé
ïðè÷èíîé ïðèñòóïîâ, è äðóãèå âèäû ïðèñòóïîâ ó áîëüíîãî íå íàáëþäàþòñÿ [5, 6, 7, 9, 26, 42].
«Ìåòîäîì âûáîðà» â äàííûõ ñëó÷àÿõ ñëóæèò ïîëíûé îòêàç îò ïðèåìà àëêîãîëÿ. Ýòî ñâÿçàíî ñ
òåì, ÷òî ïðè äëèòåëüíîì îòêàçå îò ïðèåìà àëêîãîëÿ ïðèñòóïû, âîçíèêøèå â ðàìêàõ ñèíäðîìà
àáñòèíåíöèè, â äàëüíåéøåì íå èìåþò òåíäåíöèþ ê ðåöèäèâèðîâàíèþ [26]. Òàêæå è ïðèñòóïû,
âîçíèêàþùèå òîëüêî íà ôîíå èíòîêñèêàöèè àëêîãîëåì, íå âîçîáíîâëÿþòñÿ ïðè äëèòåëüíîì
ïðåêðàùåíèè ïðèåìà àëêîãîëÿ. Ïîñëå âîçíèêíîâåíèÿ ïåðâîãî ïðèñòóïà, íå ñâÿçàííîãî ñ ñèíäðîìîì àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè, íàçíà÷åíèå äëèòåëüíîé òåðàïèè ÀÝÏ, êàê ïðàâèëî, òàêæå
íå ðåêîìåíäóåòñÿ, â ñâÿçè ñ íèçêîé êîìïëàåíòíîñòüþ è âûñîêîé âåðîÿòíîñòüþ ðåìèññèè [26].
Ìíîãèå àâòîðû ïðèäåðæèâàþòñÿ ìíåíèÿ î òîì, ÷òî ïðè ñî÷åòàíèè ýïèëåïñèè è çëîóïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëåì ñëåäóåò ñîáëþäàòü îñòîðîæíîñòü ïðè äëèòåëüíîì íàçíà÷åíèè ÀÝÏ [5]. Ôàêòîðû ðèñêà, àññîöèèðîâàííûå ñ äëèòåëüíîé àíòèýïèëåïòè÷åñêîé òåðàïèåé, ó ïàöèåíòîâ ýòîé
êàòåãîðèè âêëþ÷àþò íåïðàâèëüíîå óïîòðåáëåíèå ïðåïàðàòîâ, ôàðìàêîëîãè÷åñêèå âçàèìîäåéñòâèÿ ìåæäó àëêîãîëåì è ÀÝÏ, èçìåíåíèå ìåòàáîëèçìà è çëîóïîòðåáëåíèå àíòèêîíâóëüñàíòàìè ñ ñåäàòèâíûì äåéñòâèåì. Ïðèîðèòåòíîé çàäà÷åé â äàííîì ñëó÷àå ñòàíîâèòñÿ ëå÷åíèå
àëêîãîëüíîé çàâèñèìîñòè, ÷òî èìååò áîëüøåå çíà÷åíèå â äàííîì êîíòåêñòå, ÷åì ïðåäîòâðàùåíèå ðàçâèòèÿ äàëüíåéøèõ ïðèñòóïîâ [26].
Äëèòåëüíàÿ ðåãóëÿðíàÿ òåðàïèÿ ÀÝÏ ïîêàçàíà â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ýïèëåïñèÿ ïðèíèìàåò
õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå è ïðèñòóïû âîçíèêàþò ñïîíòàííî, ñàìîïðîèçâîëüíî, à ÷åòêàÿ çàâèñèìîñòü îò èíòîêñèêàöèè àëêîãîëåì èëè àáñòèíåíöèè íå ïðîñëåæèâàåòñÿ. Åñëè ðåøàåòñÿ
âîïðîñ î íàçíà÷åíèè äëèòåëüíîé òåðàïèè ÀÝÏ, ñëåäóåò âûáèðàòü ïðåïàðàò íå òîëüêî â
çàâèñèìîñòè îò òèïà ïðèñòóïîâ, íî è èñõîäÿ èç îñîáåííîñòåé ìåòàáîëèçìà è ñîìàòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ó áîëüíûõ àëêîãîëèçìîì. Õðîíè÷åñêèé àëêîãîëèçì ÷àñòî ñëóæèò
ïðè÷èíîé íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ïå÷åíè. Áîëüøèíñòâî ÀÝÏ ìåòàáîëèçèðóþòñÿ â ïå÷å-
10
СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
íè è îêàçûâàþò âëèÿíèå íà ôåðìåíòû ïå÷åíè (èíäóêöèÿ èëè èíãèáèðîâàíèå).  ñâÿçè ñ ýòèì,
ìåòàáîëèçì ÀÝÏ ïðè àëêîãîëèçìå ìîæåò áûòü èçìåíåí, ÷òî ìîæåò ñòàòü ïðè÷èíîé íåäîñòàòî÷íîé ýôôåêòèâíîñòè èëè òîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ ÀÝÏ. Ïîýòîìó, äëèòåëüíóþ òåðàïèþ ÀÝÏ
ñëåäóåò íàçíà÷àòü òîëüêî ïîñëå ïîëíîöåííîãî èññëåäîâàíèÿ ôóíêöèè ïå÷åíè è â ñî÷åòàíèè
ñ ãåïàòîïðîòåêòîðíîé òåðàïèåé. Íà ôîíå ëå÷åíèÿ íåîáõîäèìî êîíòðîëèðîâàòü êàê ôóíêöèþ
ïå÷åíè, òàê è êîíöåíòðàöèþ ÀÝÏ â ïëàçìå. Íàçíà÷åíèå ÀÝÏ, îáëàäàþùèõ ãåïàòîòîêñè÷åñêèìè
ïîáî÷íûìè ýôôåêòàìè (ïðåæäå âñåãî, âàëüïðîàòû), ìîæåò áûòü îïàñíûì äëÿ ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèì àëêîãîëèçìîì è ïîðàæåíèåì ïå÷åíè. Ïîýòîìó, ïåðñïåêòèâíûì ïðåäñòàâëÿåòñÿ ïðèìåíåíèå ÀÝÏ, íå èìåþùèõ âûðàæåííîãî ãåïàòîòîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ è ïðàêòè÷åñêè íå âëèÿþùèõ íà ôåðìåíòû ïå÷åíè (íàïðèìåð, òîïèðàìàò, ëàìîòðèäæèí, ëåâåòèðàöåòàì). Êðîìå òîãî,
ñëåäóåò îòäàâàòü ïðåäïî÷òåíèå ÀÝÏ, îêàçûâàþùèì ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò íà íàñòðîåíèå è
ïîâåäåíèå (íàïðèìåð, ëàìîòðèäæèí, êàðáàìàçåïèí). Â ïîñëåäíèå ãîäû ïîÿâèëèñü äàííûå î
òîì, ÷òî íåêîòîðûå ÀÝÏ ìîãóò èãðàòü «äâîéíóþ ðîëü» â ëå÷åíèè ýïèëåïñèè ïðè õðîíè÷åñêîì
àëêîãîëèçìå: îíè íå òîëüêî îáëàäàþò ïðîòèâîñóäîðîæíûì äåéñòâèåì, íî òàêæå óìåíüøàþò
âûðàæåííîñòü ïàòîëîãè÷åñêîãî âëå÷åíèÿ ê àëêîãîëþ, ýôôåêòèâíû â ëå÷åíèè àëêîãîëüíîé çàâèñèìîñòè è ñèíäðîìà àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè, è ìîãóò áûòü ýôôåêòèâíû ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèì àëêîãîëèçìîì, äàæå ïðè îòñóòñòâèè ïðèñòóïîâ. Íàèáîëåå ïåðñïåêòèâíûìè ÀÝÏ â
ýòîì îòíîøåíèè â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñ÷èòàþòñÿ òîïèðàìàò, îêñêàðáàçåïèí è ãàáàïåíòèí.
Òðàäèöèîííî, â ëå÷åíèè îñòðîé àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè ïðèìåíÿþòñÿ áåíçîäèàçåïèíîâûå ïðîèçâîäíûå, îäíàêî ìíîãî÷èñëåííûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû îãðàíè÷èâàþò âîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ ýòèõ ïðåïàðàòîâ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ âåäåòñÿ ïîèñê äðóãèõ ÃÀÌÊåðãè÷åñêèõ
ïðåïàðàòîâ, íå îòíîñÿùèõñÿ ê ãðóïïå áåíçîäèàçåïèíîâûõ ïðîèçâîäíûõ, à òàêæå ïðåïàðàòîâ
ñ äðóãèìè ìåõàíèçìàìè äåéñòâèÿ, êîòîðûå ìîãëè áû ñëóæèòü ðàâíîöåííî ýôôåêòèâíîé àëüòåðíàòèâîé áåíçîäèàçåïèíàì, íî îòëè÷àòüñÿ ëó÷øåé ïåðåíîñèìîñòüþ, ìåíåå âûðàæåííûìè
ïîáî÷íûìè ýôôåêòàìè. Óæå ìíîãî ëåò íàçàä ïðàêòè÷åñêèå âðà÷è îòìåòèëè áëàãîïðèÿòíûé
ýôôåêò êàðáàìàçåïèíà, âàëüïðîàòà è ôåíèòîèíà ïðè àëêîãîëèçìå. À ñåé÷àñ ïîÿâëÿåòñÿ âñå
áîëüøå äàííûõ îá ýôôåêòèâíîñòè íîâûõ ÀÝÏ (òîïèðàìàòà, îêñêàáàçåïèíà è ãàáàïåíòèíà) â
ëå÷åíèè àëêîãîëüíîé çàâèñèìîñòè [36].
Ýôôåêòèâíîñòü ÀÝÏ â ëå÷åíèè àëêîãîëèçìà ïîäòâåðæäàåòñÿ êàê äàííûìè, ïîëó÷åííûìè â
èññëåäîâàíèÿõ íà æèâîòíûõ [8, 24], òàê è â êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ: äîêàçàí ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò òîïèðàìàòà [31, 32, 41], îêñêàðáàçåïèíà [11, 33, 37] è ãàáàïåíòèíà [22].  ëèòåðàòóðå èìåþòñÿ äàííûå îá ýôôåêòèâíîñòè òîïèðàìàòà â ëå÷åíèè êîêàèíîâîé çàâèñèìîñòè [47].
Ñ îäíîé ñòîðîíû, ïîäîáíûå íàáëþäåíèÿ ýôôåêòèâíîñòè ÀÝÏ â ëå÷åíèè àëêîãîëüíîé çàâèñèìîñòè åùå ðàç ïîäòâåðæäàþò ñóùåñòâîâàíèå áëèçêîé ñâÿçè ìåæäó ýïèëåïñèåé è àëêîãîëèçìîì, ñ äðóãîé — ýòè îáíàäåæèâàþùèå ðåçóëüòàòû ïîçâîëÿþò íàäåÿòüñÿ íà òî, ÷òî íîâûå
ýôôåêòèâíûå ìåòîäû áîðüáû ñ àëêîãîëèçìîì ìîãóò çàâåðøèòüñÿ ïîáåäîé íàä îäíîé èç íàèáîëåå òÿæåëûõ «áîëåçíåé îáùåñòâà».
Библиография
1. Ìåíäåëåâè÷ Â.Ä. Íàðêîçàâèñèìîñòü è êîìîðáèäíûå ðàññòðîéñòâà ïîâåäåíèÿ. — Ì., ÌÅÄïðåññ-èíôîðì. — 2003.
— 328 ñ.
2 .Òàçåòäèíîâ È. Ì., Ìåíäåëåâè÷ Â. Ä., Ôàòòàõîâ Ô. Ç. Ìàðêåðû ýôôåêòèâíîñòè ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ íàðêîìàíèåé //
Êàçàíñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë. — 2005. — Òîì 86, N 5 . — Ñ. 410-411.
3. Boroojerdi B., Hungs M., Biniek R., Noth J. [Subacute encephalopathy with epileptic seizures in a patient with chronic alcoholism
(SESA syndrome)] // Nervenarzt. — 1998 — 69(2) — P.162-5.
4. Brailowsky S., Garcia O. Ethanol, GABA and epilepsy // Arch Med Res. — 1999 — 30(1) — P. 3-9.
5. Bråthen G. Alcohol and epilepsy // Tidsskr Nor Laegeforen. — 2003 — V. 123(11) — P. 1536-8.
6. Bråthen G., Brodtkorb E., Helde G., Sand T., Bovim G. The diversity of seizures related to alcohol use. A study of consecutive
patients // Eur J Neurol. - 1999 – V. 6(6) – P. 697-703.
7. Brust J.C. Seizures and substance abuse: treatment considerations // Neurology. — 2006 — V. 67(12 Suppl 4) — P. 45-8.
8. Cagetti E., Baicy K.J., Olsen R.W. Topiramate attenuates withdrawal signs after chronic intermittent ethanol in rats //
Neuroreport. — 2004 — V. 15(1) — P. 207-10.
9. Chan A.W. Alcoholism and epilepsy // Epilepsia. — 1985 — 26(4). — P. 323-33.
10. Christoffersen S. Death from seizures induced by chronic alcohol abuse-does it exist? // Seizure. — 2007 — P. 16(5)
— 379-83.
11. Croissant B., Diehl A., Klein O., Zambrano S., Nakovics H., Heinz A., Mann K. A pilot study of oxcarbazepine versus
acamprosate in alcohol-dependent patients // Alcohol Clin Exp Res. — 2006 — V. 30(4) — P. 630-5.
12. Deisenhammer E., Klingler D., Trägner H. Epileptic seizures in alcoholism and diagnostic value of EEG after sleep
deprivation // Epilepsia. — 1984 -25(4) — P.526-30.
13. Devetag F., Mandich G., Zaiotti G., Toffolo G.G. Alcoholic epilepsy: review of a series and proposed classification
and etiopathogenesis // Ital J Neurol Sci. — 1983 — V. 4(3) — P. 275-84.
11
14. Erstad B.L., Cotugno C.L. Management of alcohol withdrawal // Am J Health Syst Pharm. — 1995 — V. 52(7) — P. 697-709.
15. Fernàndez Torre J.L., Agirre Z., Martinez Martinez M., Rodriguez E. Subacute encephalopathy with seizures in alcoholics
(SESA syndrome): report of an unusual case // Clin EEG Neurosci. — 2006 — V. 37(3) — P. 215-8.
16. Fernàndez Torre J.L., Hernàndez Hernàndez J.L., Jimånez Bonilla J., Gonzàlez Mandly A., Garcia Regata O. Complex partial
status epilepticus is an unrecognised feature in SESA syndrome: new insights into its pathophysiology // Epileptic Disord. —
2007 — 9(2) — P. 134-9.
17. Feuerlein W. Neuropsychiatric disorders of alcoholism // Nutr Metab.—1977 — 21(1-3) — P. 163-74.
18. Fitzpatrick W, Lowry N. PLEDs: clinical correlates // Can J Neurol Sci. — 2007 — 34(4) — P. 443-50.
19. Freedland E.S., McMicken D.B. Alcohol-related seizures, Part I: Pathophysiology, differential diagnosis, and evaluation // J
Emerg Med. — 1993 — V. 11(4) — P. 463-73.
20. Fryze C., Korwin-Piotrowska T., Nocon D. Epileptic seizures and alcoholism // Pol Tyg Lek. — 1994 — V. 49(4-5) — P. 104-7.
21. Fujiwara T., Watanabe M., Matsuda K., Senbongi M., Yagi K., Seino M. Complex partial status epilepticus provoked by
ingestion of alcohol: a case report. // Epilepsia. — 1991 — V. 32(5) — P. 650-6.
22. Furieri F.A., Nakamura-Palacios E.M. Gabapentin reduces alcohol consumption and craving: a randomized, double-blind,
placebo-controlled trial // J Clin Psychiatry. — 2007 — V. 68(11) — P. 1691-700.
23. Gordon E., Devinsky O. Alcohol and marijuana: effects on epilepsy and use by patients with epilepsy // Epilepsia. — 2001 —
42(10) — P. 1266-72.
24. Hargreaves G.A., McGregor I.S. Topiramate moderately reduces the motivation to consume alcohol and has a marked
antidepressant effect in rats // Alcohol Clin Exp Res. — 2007 -31(11) — P. 1900-7.
25. Hauser W.A., Ng S.K., Brust J.C. Alcohol, seizures, and epilepsy // Epilepsia. — 1988 — 29 Suppl 2 — P. 66-78.
26. Hillbom M., Pieninkeroinen I., Leone M. Seizures in alcohol-dependent patients: epidemiology, pathophysiology and
management // CNS Drugs.—2003.- 17(14). — P. 1013-30.
27. Hund E. [Neurologic sequelae of chronic alcoholism] // Anaesthesiol Reanim. — 2003 — 28(1) — P. 4-7.
28. John U., Hapke U., Rumpf H.J. A new measure of the alcohol dependence syndrome: the severity scale of alcohol dependence.
// Eur Addict Res. — 2003 — 9(2) — P. 87-93.
29. Johnsen J., Morland J. (Alcohol withdrawal — biological background, diagnosis and treatment) // Tidsskr Nor Laegeforen. —
1990 — V. 110(12) — P. 1528-32.
30. Johnson B.A.; Ait-Daoud N.; Akhtar F.Z.; Ma J. Oral Topiramate Reduces the Consequences of Drinking and Improves the
Quality of Life of Alcohol-Dependent Individuals: A Randomized Controlled Trial // Arch Gen Psychiatry.– 2004 — V. 61 — P.
905-912.
31. Johnson B.A.; Rosenthal N.; Capece J.A. et al. Topiramate for Treating Alcohol Dependence: A Randomized Controlled Trial
// JAMA.– 2007. — V. 298. — P. 1641-1651.
32. Kim M.J., Kim J.K., Yoo B.G., Kim K.S., Jo Y.D. Acute Marchiafava-Bignami disease with widespread callosal and cortical
lesions // J Korean Med Sci. — 2007 — 22(5) — P. 908-11.
33. Koethe D., Juelicher A., Nolden B.M. Et al. Oxcarbazepine-efficacy and tolerability during treatment of alcohol withdrawal: a
double-blind, randomized, placebo-controlled multicenter pilot study // Alcohol Clin Exp Res. — 2007 — V. 31(7) — P. 1188-94.
34. Kozan R., Ayyildiz M., Yildirim M., Agar E. The effects of ethanol intake and withdrawal on penicillin-induced epileptiform
activity in rats // Brain Res Bull. — 2006 — V. 71(1-3) — P. 111-5.
35. Kristenson H., Osterling A., Nilsson J.A., Lindgarde F. Prevention of alcohol-related deaths in middle-aged heavy drinkers //
Alcohol Clin Exp Res. — 2002 — 26(4) — P. 478-84.
36. Landmark J. C. Antiepileptic Drugs in Non-Epilepsy Disorders : Relations between Mechanisms of Action and Clinical Efficacy
// CNS Drugs. — 2008—V. 22(1) — P. 27-47.
37. Martinotti G., Di Nicola M., Romanelli R., Andreoli S., Pozzi G., Moroni N., Janiri L. High and low dosage oxcarbazepine
versus naltrexone for the prevention of relapse in alcohol-dependent patients // Hum Psychopharmacol. — 2007—V. 22(3)
— P. 149-56.
38. Mayo-Smith M.F., Bernard D. Late-onset seizures in alcohol withdrawal // Alcohol Clin Exp Res. — 1995. — V.19(3). — P. 656-9.
39. McMicken D. Seizures in the alcohol-dependent patient: a diagnostic and therapeutic dilemma // J Emerg Med. — 1984 — V.
1(4) — P. 311-6.
40. Meyer-Wahl J.G., Braun J. Epileptic seizures and cerebral atrophy in alcoholics // J Neurol. — 1982. — 228(1). — P. 17-23.
41. Miranda F.J., Gonzalez M., Perez M.M., et al. Topiramate as add-on therapy in non-respondent alcohol dependant patients:
a 12 month follow-up study Actas Esp Psiquiatr. — 2007 — V. 35(4) — P. 236-42.
42. Morris J.C., Victor M. Alcohol withdrawal seizures // Emerg Med Clin North Am. — 1987 — V. 5(4) — P. 827-39.
43. Otto F.G., Kozian R. Subacute encephalopathy with epileptic seizures in alcoholism (SESA): case report // Clin
Electroencephalogr. — 2001 — V. 32(4) — P. 184-5.
44. Packard R.C. The neurologic complications of alcoholism // Am Fam Physician. — 1976 — 14(3) — P. 111-5.
45. Perola M., Vuori E., Penttila A. Abuse of alcohol in sudden out-of-hospital deaths in Finland // Alcohol Clin Exp Res. — 1994
— 18(2) — P. 255-60.
46. Pieninkeroinen I.P., Telakivi T.M., Hillbom M.E. Outcome in subjects with alcohol-provoked seizures // Alcohol Clin Exp Res.
— 1992 — 16(5) — P. 955-9.
47. Preti A. New developments in the pharmacotherapy of cocaine abuse // Addict Biol. — 2007 — V. 12(2) — P. 133-51.
48. Rathlev N.K., Ulrich A.S., Delanty N., D’Onofrio G. Alcohol-related seizures // Emerg Med. — 2006 — V. 31(2) — P. 157-63.
49. Rathlev N.K., Ulrich A., Shieh T.C., Callum M.G., Bernstein E., D’Onofrio G. Etiology and weekly occurrence of alcohol-related
seizures // Acad Emerg Med. — 2002 — V. 9(8) — P. 824-8.
50. Rothmeier J., Friese M., Willemsen F., Froescher W. Subacute encephalopathy with seizures in chronic alcoholism (SESA
syndrome) // Clin Electroencephalogr. — 2001 — V. 32(4) — P. 186-90.
51. Saitz R. Recognition and management of occult alcohol withdrawal // Hosp Pract (Minneap). — 1995 — V. 30(6) — P.
49-54, 56-8.
52. Wojnar M., Bizon Z., Wasilewski D. Assessment of the role of kindling in the pathogenesis of alcohol withdrawal seizures
and delirium tremens // Alcohol Clin ExpRes. — 1999 — V. 23(2) — P. 204-8.
53. Yamane H., Katoh N. Alcoholic epilepsy. A definition and a description of other convulsions related to alcoholism
// Eur Neurol. — 1981 — V. 20(1) — P. 17-24.
54. Yost D.A. Alcohol withdrawal syndrome // Am Fam Physician. — 2000 — V. 62(5) — P. 954-957.
55. Young G.P. Seizures in the alcoholic patient // Emerg Med Clin North Am. -1990 — 8(4) — P. 821-33.
12
СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
АФФЕКТИВНЫЕ И ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
У БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ:
ВОПРОСЫ ФЕНОМЕНОЛОГИИ И АДЕКВАТНОЙ ТЕРАПИИ
В.В. Калинин
Отделение экзогенно-органических расстройств и эпилепсии
Московского НИИ психиатрии Росздрава
Э
ïèäåìèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçûâàþò, ÷òî ýïèëåïñèÿ ïðåäñòàâëÿåò îäíî èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ñ îïðåäåëåííûìè ïñèõè÷åñêèìè
íàðóøåíèÿìè. Çàáîëåâàåìîñòü ýïèëåïñèåé â Åâðîïåéñêèõ ñòðàíàõ è ÑØÀ ñîñòàâëÿåò îêîëî
40-70 ñëó÷àåâ íà 100000 íàñåëåíèÿ, òîãäà êàê â ðàçâèâàþùèõñÿ ñòðàíàõ çàáîëåâàåìîñòü ãîðàçäî âûøå.
Ðàñïðîñòðàíåííîñòü (áîëåçíåííîñòü) ýïèëåïñèè ñîñòàâëÿåò 0,5-1% â îáùåé ïîïóëÿöèè [2].
 íåêîòîðûõ çàðóáåæíûõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ óñòàíîâëåíî, ÷òî èíäåêñ òàê íàçûâàåìîé êóìóëÿòèâíîé ðàñïðîñòðàíåííîñòè ýïèëåïñèè ñîñòàâëÿåò 3,1% ê âîçðàñòó 80 ëåò.
Èíûìè ñëîâàìè, åñëè áû âñå íàñåëåíèå äîæèâàëî äî âîçðàñòà 80 ëåò, ýïèëåïñèÿ ìîãëà áû
âîçíèêíóòü íà ïðîòÿæåíèè æèçíè ó 31 ÷åëîâåêà èç êàæäîé òûñÿ÷è íàñåëåíèÿ [20].
Êàê çàáîëåâàíèå, ýïèëåïñèÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïðèìåð ìåæäèñöèïëèíàðíîé ïðîáëåìû.
ßâëÿÿñü ôîðìàëüíî íåâðîëîãè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì, ýïèëåïñèÿ, òåì íå ìåíåå, ñîïðÿæåíà ñ
áîëüøîé ãàììîé ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. Ñðåäè íèõ, â ïåðâóþ î÷åðåäü, ñëåäóåò íàçâàòü àôôåêòèâíûå ðàññòðîéñòâà, âêëþ÷àþùèå äåïðåññèþ è òðåâîæíûå ñîñòîÿíèÿ. Ëèòåðàòóðíûå äàííûå ãîâîðÿò î òîì, ÷òî äåïðåññèÿ ïðè ýïèëåïñèè âñòðå÷àåòñÿ íå ìåíåå ÷åì ó 3050% áîëüíûõ [5-8], ÷òî ñàìî ïî ñåáå ãîâîðèò ïðîòèâ ñëó÷àéíîãî ñî÷åòàíèÿ ýòèõ çàáîëåâàíèé.
Èìåííî äåïðåññèÿ è òðåâîãà, êàê ïîêàçûâàþò ðåçóëüòàòû ìíîãèõ èññëåäîâàíèé, îòíîñÿòñÿ ê
îñíîâíûì ôàêòîðàì ðèñêà ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ ïðè ýïèëåïñèè [1, 3, 5-8]. Íåìàëîâàæíî,
÷òî ðèñê ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ ïðè ýïèëåïñèè â 5-6 ðàç âûøå òàêîâîãî â îáùåé ïîïóëÿöèè,
òîãäà êàê ïðè âèñî÷íîé ýïèëåïñèè — â 25-30 ðàç âûøå, ÷åì â îáùåé ïîïóëÿöèè [1, 3, 5-8].
Ñðàâíèòåëüíî íåäàâíî áûëè ïîëó÷åíû ïðèíöèïèàëüíî íîâûå äàííûå, êîòîðûå ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî ìåæäó ýïèëåïñèåé è äåïðåññèåé ñóùåñòâóþò äâóñòîðîííèå ñâÿçè. Èíà÷å ãîâîðÿ, íå òîëüêî äåïðåññèÿ ìîæåò âîçíèêàòü â ðåçóëüòàòå ýïèëåïñèè, íî è, íàîáîðîò, ýïèëåïñèÿ â 2,5-3 ðàçà ÷àùå âîçíèêàåò ó áîëüíûõ, ó êîòîðûõ â àíàìíåçå áûëè óêàçàíèÿ íà äåïðåññèþ
[18, 21, 22]. Ýòî ãîâîðèò îá îáùèõ ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåõàíèçìàõ, ëåæàùèõ â îñíîâå ýòèõ äâóõ
çàáîëåâàíèé, ÷òî, â ñâîþ î÷åðåäü, ñëåäóåò ïðèíÿòü â ðàñ÷åò ïðè âûáîðå òåðàïèè, êàê àíòèýïèëåïòè÷åñêèìè ïðåïàðàòàìè (ÀÝÏ), òàê è àíòèäåïðåññàíòàìè.
Àôôåêòèâíàÿ ñèìïòîìàòèêà â ôîðìå äåïðåññèé âñòðå÷àåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòî, õîòÿ â êëèíè÷åñêèõ óñëîâèÿõ ýòè ñîñòîÿíèÿ ñâîåâðåìåííî íå ðàñïîçíàþòñÿ, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ ðàçìûòîñòüþ
êëèíè÷åñêèõ è ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ýòèõ ðàññòðîéñòâ ó áîëüíûõ ýïèëåïñèåé [5-8,
12, 19, 23-28]. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî âñå ìíîãîîáðàçèå àôôåêòèâíîé ñèìïòîìàòèêè (ïðåèìóùåñòâåííî äåïðåññèâíîé) ïðèíÿòî ïîäðàçäåëÿòü íà íåñêîëüêî ïîäòèïîâ. Ïðè ýòîì èñõîäÿò
èç âðåìåíè ïîÿâëåíèÿ äåïðåññèè ïî îòíîøåíèþ ê ïðèñòóïó. Â äàííîì êîíòåêñòå âûäåëÿþò
îòíîñèòåëüíî ñàìîñòîÿòåëüíûå ïîäòèïû — ïðåèêòàëüíûå äåïðåññèè (ïîÿâëÿþòñÿ äî íà÷àëà
ïðèñòóïà); èêòàëüíûå äåïðåññèè (ïðåäñòàâëÿþùèå, ôàêòè÷åñêè, ïðîñòûå ïàðöèàëüíûå ïðèñòóïû); ïîñòèêòàëüíûå äåïðåññèè (âîçíèêàþò â ïðåäåëàõ 120 ÷àñîâ ïîñëå ïîñëåäíåãî ïðèñòóïà) è èíòåðèêòàëüíûå äåïðåññèâíûå ðàññòðîéñòâà, êîòîðûå âîçíèêàþò íåçàâèñèìî îò ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ [24-28].
Ïðåèêòàëüíûå äåïðåññèè õàðàêòåðèçóþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî äèñôîðèÿìè è ìàêñèìàëüíî
âûðàæåíû çà 72 ÷àñà äî ïîÿâëåíèÿ ïðèñòóïà. Ïðåîáëàäàþùèì àôôåêòîì ïðè ýòîì áóäåò
äèñôîðè÷åñêèé. Ïîä äèñôîðèåé çäåñü ïîíèìàþòñÿ ýëåìåíòû íåäîâîëüñòâà, äîñàäû,
óãðþìîñòè, ðàçäðàæèòåëüíîñòè, ñêîðáè, îçëîáëåííîñòè (íà âåñü îêðóæàþùèé ìèð) è
îæåñòî÷åííîñòè (ïðîòèâ âñåõ). Äëÿ äèñôîðèé õàðàêòåðíà ýêñòðàïóíèòèâíàÿ íàïðàâëåííîñòü ïåðåæèâàíèé áîëüíîãî, ÷òî ïðèíöèïèàëüíî îòëè÷àåò èõ îò ñîáñòâåííî äåïðåññèâíîãî àôôåêòà [24-28].
13
Èêòàëüíûå äåïðåññèè, êàê óêàçûâàëîñü, ÿâëÿþòñÿ ïðèìåðîì ïðîñòîãî ïàðöèàëüíîãî ïðèïàäêà, ò.å. âîçíèêàþò ïðè ñîõðàíåííîì ñîçíàíèè [24-28]. Ýòî äîâîëüíî ÷àñòûé âèä ðàññòðîéñòâà; è, êàê ïîêàçàëè ðåçóëüòàòû îäíîãî èññëåäîâàíèÿ, ïñèõè÷åñêèå ôåíîìåíû â ðàìêàõ ïðîñòûõ ïàðöèàëüíûõ ïðèïàäêîâ èëè àóð ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ íå ðåæå ÷åì â 25% ñëó÷àåâ, òîãäà êàê
íà äîëþ ñîáñòâåííî àôôåêòèâíîé (äåïðåññèâíîé) ñèìïòîìàòèêè ïðèõîäèòñÿ íå ìåíåå 15% îò
âñåõ ïðîñòûõ ïàðöèàëüíûõ ïðèñòóïîâ [30].
Èêòàëüíûå äåïðåññèè õàðàêòåðèçóþòñÿ êîðîòêîé ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ, ñòåðåîòèïíîñòüþ
ïðîÿâëåíèé. Äàííûå äåïðåññèè, îáû÷íî, ðàçâèâàþòñÿ îäíîâðåìåííî ñ äðóãèìè ïðîÿâëåíèÿìè
ïðèïàäêîâ (âåãåòåòàòèâíàÿ ñèìïòîìàòèêà, âèñöåðîñåíñîðíàÿ àóðà). Ñàìà ñèìïòîìàòèêà âêëþ÷àåò ÷àñòî ÷óâñòâî âèíû, èäåè ñàìîîáâèíåíèÿ è ñàìîóíè÷èæåíèÿ, àíãåäîíèþ (íåñïîñîáíîñòü
ðàäîâàòüñÿ è èñïûòûâàòü óäîâîëüñòâèå) è ñóèöèäàëüíûå ïåðåæèâàíèÿ.  ñëó÷àå ïåðåðàñòàíèÿ
ïðîñòîãî ïàðöèàëüíîãî ïðèïàäêà â ñëîæíûé ïàðöèàëüíûé ïðèïàäîê, ñîáñòâåííî äåïðåññèâíûé àôôåêò ñíèæàåòñÿ è èñ÷åçàåò, ïîñêîëüêó íàñòóïàåò ïîìðà÷åíèå ñîçíàíèÿ [24-28].
Ïîñòèêòàëüíûå äåïðåññèè ëèøü íåäàâíî áûëè ïîäâåðãíóòû ñèñòåìàòè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ, õîòÿ èõ ñóùåñòâîâàíèå ïðèçíàâàëîñü ìíîãèìè èññëåäîâàòåëÿìè íà ïðîòÿæåíèè ìíîãèõ ëåò. Ýòî èññëåäîâàíèå áûëî âûïîëíåíî Kanner è ñîàâòîðàìè â 2004 ãîäó è ïðîâîäèëîñü
ñ öåëüþ èçó÷åíèÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòè òàêîé ïîñòèêòàëüíîé ñèìïòîìàòèêè, êàê äåïðåññèÿ,
òðåâîãà, ïñèõîç, ãèïîìàíèÿ, íåéðîâåãåòàòèâíûå ïðîÿâëåíèÿ è êîãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ, íà ìàòåðèàëå 100 áîëüíûõ ñ ïëîõî êîíòðîëèðóåìûìè ïðèïàäêàìè [28]. Çà ïîñòèêòàëüíûé ïåðèîä
ïðèíèìàëñÿ èíòåðâàë âðåìåíè, íå ïðåâûøàþùèé 72 ÷àñà ñ ìîìåíòà âîññòàíîâëåíèÿ ó áîëüíîãî ñîçíàíèÿ ïîñëå ïðèïàäêà. Èññëåäîâàíèå ïðîâîäèëîñü ïóòåì ïðèìåíåíèÿ ñïåöèàëüíî
ðàçðàáîòàííîãî îïðîñíèêà, âêëþ÷àþùåãî 42 ïîêàçàòåëÿ. Àíàëèçó ïîäâåðãàëèñü ëèøü ñèìïòîìû, êîòîðûå îòìå÷àëèñü ó áîëüíûõ ïîñòîÿííî áîëåå ÷åì â ïîëîâèíå ñëó÷àåâ âñåõ ïðèïàäêîâ.
Àíàëèçèðîâàëàñü òàêæå äëèòåëüíîñòü ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè.
Ïðè ýòîì îêàçàëîñü, ÷òî ó 43% áîëüíûõ âñòðå÷àëîñü íå ìåíåå 5 ïðèâû÷íûõ ñèìïòîìîâ, ó
35% — 2 ïîñòèêòàëüíûõ ñèìïòîìà è ó 13 áîëüíûõ èç ýòîé ãðóïïû âñòðå÷àëîñü íå ìåíåå 7 ñèìïòîìîâ, õàðàêòåðèçóþùèõ êàðòèíó áîëüøîãî äåïðåññèâíîãî ýïèçîäà (ò.å. ãëóáîêîé äåïðåññèè). Ïðè ýòîì äëèòåëüíîñòü äåïðåññèâíîé ñèìïòîìàòèêè ó 2/3 áîëüíûõ ñîñòàâëÿëà íå ìåíåå
24 ÷àñîâ [24, 28].
Ñóèöèäàëüíûå ïåðåæèâàíèÿ áûëè âûÿâëåíû ó 13% áîëüíûõ. Ó âîñüìè áîëüíûõ îòìå÷àëèñü
êàê àêòèâíûå, òàê è ïàññèâíûå ñóèöèäàëüíûå ìûñëè, òîãäà êàê ó îñòàëüíûõ ïÿòè — òîëüêî ïàññèâíûå ñóèöèäàëüíûå ìûñëè. Íåìàëîâàæíî, ÷òî ó 10 èç 13 (77%) áîëüíûõ ñ ñóèöèäàëüíûìè
ìûñëÿìè â àíàìíåçå áûëè óêàçàíèÿ íà áîëüøîé äåïðåññèâíûé ýïèçîä èëè áèïîëÿðíîå ðàññòðîéñòâî. Ýòî òàêæå óêàçûâàëî íà ôàêò ãîñïèòàëèçàöèè â ïñèõèàòðè÷åñêèå ñòàöèîíàðû [28].
Ïîñòèêòàëüíàÿ ñèìïòîìàòèêà äåïðåññèé áûëà ñâÿçàíà è ñ äðóãîé ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé
ñèìïòîìàòèêîé, òàêîé êàê òðåâîãà è ïñèõîç [28].
Ñ íàøåé òî÷êè çðåíèÿ, â äàííîé ðàáîòå ÿâëÿåòñÿ âàæíûì òî, ÷òî óñòàíîâëåíû ñâÿçè äëÿ ïîñòèêòàëüíûõ äåïðåññèé ïðè ýïèëåïñèè ñ ôàêòîì íàëè÷èÿ äèàãíîçà áîëüøîãî äåïðåññèâíîãî
ýïèçîäà è áèïîëÿðíîãî ðàññòðîéñòâà, ÷òî íå ïîçâîëÿåò îòáðîñèòü çíà÷åíèå ýòîé ïñèõèàòðè÷åñêîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè â ïðîèñõîæäåíèè äàííîãî âèäà äåïðåññèè ïðè ýïèëåïñèè.
Èíòåðèêòàëüíûå äåïðåññèè ïî ñâîåìó çíà÷åíèþ, íàâåðíîå, ïðåäñòàâëÿþò íàèáîëüøóþ
ïðîáëåìó äëÿ ïñèõèàòðè÷åñêîé ýïèëåïòîëîãèè [24].
Ñðåäè áîëüøèíñòâà ýïèëåïòîëîãîâ ñóùåñòâóåò ñõîäíîå ìíåíèå, ÷òî èíòåðèêòàëüíàÿ (ìåæïðèñòóïíàÿ) äåïðåññèÿ ïðè ýïèëåïñèè íàèáîëåå ÷àñòî ìàíèôåñòèðóåò ìíîãîîáðàçíîé ñèìïòîìàòèêîé â âèäå ñîáñòâåííî äåïðåññèè, òðåâîãè, ðàçäðàæèòåëüíîñòè, ñóèöèäàëüíûõ èäåé, ñîìàòîâåãåòàòèâíûõ ïðîÿâëåíèé â âèäå ñíèæåíèÿ àïïåòèòà è ëèáèäî, è íàðóøåíèé ïàìÿòè [4-8, 24-28]. Íàðóøåíèÿ ïàìÿòè îòëè÷àþò äåïðåññèâíûå ðàññòðîéñòâà ïðè ýïèëåïñèè îò àôôåêòèâíîé ïàòîëîãèè âîîáùå [24- 28]. Äåïðåññèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ õðîíè÷åñêèì òå÷åíèåì, êîòîðîå ïåðèîäè÷åñêè
ïðåðûâàåòñÿ ñâåòëûìè ïðîìåæóòêàìè, äëèòåëüíîñòüþ îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ äî íåñêîëüêèõ ñóòîê.
Êëàññè÷åñêèå ñèìïòîìû ýíäîãåííîé äåïðåññèè â âèäå ÷óâñòâà âèíû, èäåé ñàìîîáâèíåíèÿ, ïåðåæèâàíèé ïîòåðè ÷óâñòâ è ñóòî÷íûõ êîëåáàíèé íàñòðîåíèÿ, ïðè ýïèëåïñèè,
îáû÷íî, âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî, õîòÿ áûâàþò ñëó÷àè èìåííî ñ òàêèìè ïðîÿâëåíèÿìè.  ýòîé
ñâÿçè áîëüøèíñòâî àâòîðîâ ïîä÷åðêèâàåò, ÷òî êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ äåïðåññèè
ïðè ýïèëåïñèè íîñÿò àòèïè÷íûé õàðàêòåð (ïî êðàéíåé ìåðå, àòèïè÷íûå îñîáåííîñòè
âñòðå÷àþòñÿ íå ìåíåå ÷åì ó 50% áîëüíûõ) [5-8, 24-28].
14
СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
Êàê óêàçûâàåòñÿ â ðàáîòàõ Blumer et al. [5-8], àôôåêòèâíûå ðàññòðîéñòâà ïðè ýïèëåïñèè õàðàêòåðèçóþòñÿ ìíîæåñòâåííîñòüþ ïðîÿâëåíèé, ñðåäè êîòîðûõ ìîæíî âûäåëèòü âîñåìü êëþ÷åâûõ ñèìïòîìîâ. Îíè âêëþ÷àþò ëàáèëüíûå äåïðåññèâíûå ñèìïòîìû (äåïðåññèâíîå íàñòðîåíèå, àíåðãèÿ, áîëåâàÿ ñèìïòîìàòèêà, èíñîìíèÿ); ëàáèëüíûå àôôåêòèâíûå ñèìïòîìû (ñòðàõ,
òðåâîãà) è ïðåäïîëîæèòåëüíî “ñïåöèôè÷åñêèå” ñèìïòîìû â âèäå ïàðîêñèçìàëüíîé ðàçäðàæèòåëüíîñòè è ýéôîðèè.
Äàííàÿ ñèìïòîìàòèêà õàðàêòåðèçóåòñÿ çàòÿæíûì è äàæå õðîíè÷åñêèì òå÷åíèåì ñ ðåäêèìè
ñâåòëûìè èíòåðâàëàìè, ÷òî ïîçâîëèëî Kanner â ýòîé ñâÿçè ãîâîðèòü î ðàññòðîéñòâå, ïîäîáíîì
äèñòèìèè [24-28]. Àâòîð íàõîäèë ïîäîáíîå ðàññòðîéñòâî íå ìåíåå ÷åì ó 70% áîëüíûõ ýïèëåïñèåé ñ äåïðåññèåé, êîòîðûå íóæäàëèñü â ïñèõîôàðìàêîòåðàïèè. Ìíîãèå àâòîðû â ýòîé ñâÿçè
ïîëàãàþò, ÷òî ïðè ýïèëåïñèè ñóùåñòâóåò äèñòèìè÷åñêîå èëè äèñôîðè÷åñêîå ðàññòðîéñòâo,
õîòÿ ñèñòåìàòè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, êîòîðûå ìîãëè áû ïîäòâåðäèòü ñïåöèôè÷íîñòü ýòîãî
ñèíäðîìà, âûäåëåííîãî ýìïèðè÷åñêèì ïóòåì äëÿ ýïèëåïñèè, âûïîëíåíî íå áûëî.
Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî äåïðåññèâíîé ñèìïòîìàòèêå ïðè âèñî÷íîé ýïèëåïñèè ñîïóòñòâóåò íàðóøåíèå ôóíêöèé ëîáíûõ îòäåëîâ (ñîñòîÿíèå ãèïîôðîíòàëüíîñòè), î ÷åì ìîæíî ñóäèòü ïî íàðóøåíèþ òåñòîâ íà òàê íàçûâàåìûå èñïîëíèòåëüñêèå ôóíêöèè [23].  ñâîþ î÷åðåäü, ýòî âñòðå÷àåòñÿ áîëåå ÷àñòî ïðè ðàñïîëîæåíèè ôîêóñà â ëåâîé âèñî÷íîé îáëàñòè.  ñâÿçè ñ ýòèì ïîëàãàþò,
÷òî äåïðåññèâíîå ðàññòðîéñòâî ïðåäñòàâëÿåò ñêîðåå êëèíè÷åñêîå ïðîÿâëåíèå îòäàëåííîãî
ýôôåêòà äèñôóíêöèè ëåâîñòîðîííåãî âèñî÷íîãî ôîêóñà â ïðåäåëàõ íåéðîíàëüíûõ ñåòåé, à íå
ðåçóëüòàò ëîêàëüíîãî ýôôåêòà â ïðåäåëàõ ìåäèîòåìïîðàëüíûõ ñòðóêòóð ìîçãà [24-28]. Âìåñòå
ñ òåì, èìåþòñÿ äàííûå, ïîêàçûâàþùèå, ÷òî äåïðåññèè ìîãóò âîçíèêàòü è ïðè ïðàâîñòîðîííèõ
âèñî÷íûõ ôîêóñàõ. Ýòî, îáû÷íî, íàáëþäàåòñÿ ïðè ïàëåîêîðòèêàëüíîé (ìåäèîáàçàëüíîé) âèñî÷íîé ýïèëåïñèè [19, 21]. Òàêèì îáðàçîì, ïðè ýòîé ôîðìå ýïèëåïñèè ñòîðîíà ôîêóñà äëÿ
âîçíèêíîâåíèÿ äåïðåññèâíîé ñèìïòîìàòèêè ðîëè âîîáùå íå èãðàåò.
Òåì íå ìåíåå, êàê ïîêàçàëè ðàáîòû, âûïîëíåííûå ñîòðóäíèêàìè îòäåëåíèÿ ýêçîãåííîîðãàíè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ è ýïèëåïñèè Ìîñêîâñêîãî ÍÈÈ ïñèõèàòðèè Ðîñçäðàâà, íåñìîòðÿ íà
ñêàçàííîå, â ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîì îòíîøåíèè ìåæäó äåïðåññèåé, âîçíèêàþùåé ïðè ïðàâîñòîðîííåì è ëåâîñòîðîííåì ôîêóñå, èìåþòñÿ òîíêèå ðàçëè÷èÿ. Òàê, ïðè âèñî÷íîé ýïèëåïñèè
ñ ïðàâîñòîðîííèì ôîêóñîì íàáëþäàþòñÿ áîëåå âûðàæåííûå ñâÿçè ìåæäó ñîáñòâåííî äåïðåññèé, òðåâîãîé è ñîìàòèçàöèåé. Íàïðîòèâ, ïðè ëåâîñòîðîííåì ôîêóñå ñâÿçè ìåæäó äåïðåññèåé è òðåâîãîé ïðàêòè÷åñêè íåò. Èíûìè ñëîâàìè, åñëè ïðè ïðàâîñòîðîííåì âèñî÷íîì ôîêóñå
ïðàâîìåðíî ãîâîðèòü î òîì, ÷òî â îñíîâå äåïðåññèè è òðåâîãè ëåæàò åäèíûå ìåõàíèçìû, òî
ýòîãî íåëüçÿ ñêàçàòü â îòíîøåíèè ëåâîñòîðîííèõ ôîêóñîâ. Çäåñü íàáëþäàåòñÿ ðàçîáùåíèå
ìåæäó äåïðåññèåé è òðåâîãîé, ÷òî ïîçâîëÿåò ïðåäïîëîæèòü ðàçíûå ìåõàíèçìû, ëåæàùèå â
îñíîâå ýòèõ àôôåêòîâ.
Ýòî èìååò íåïîñðåäñòâåííîå îòíîøåíèå ê çàäà÷àì òåðàïèè, ò.ê. ëå÷åíèå äåïðåññèè è òðåâîãè ïðè ýïèëåïñèè ñ ïðàâîñòîðîííèì ôîêóñîì áóäåò áîëåå ýôôåêòèâíûì ïðè ïðèìåíåíèè
îäíîãî àíòèäåïðåññàíòà èç ãðóïïû ñåëåêòèâíûõ èíãèáèòîðîâ îáðàòíîãî çàõâàòà ñåðîòîíèíà
(ÑÈÎÇÑ). Íàïðîòèâ, â ñëó÷àå ëåâîñòîðîííèõ âèñî÷íûõ ôîêóñîâ òåðàïèÿ äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ
óæå íå îäíèì ïðåïàðàòîì è áóäåò ñîïðÿæåíà ñ ìåíüøèì ýôôåêòîì îò îäíîãî èç ÑÈÎÇÑ.  ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ, ïðåäïîëîæèòåëüíî, ñëåäóåò ïðèáåãàòü ê ïðåïàðàòàì, îêàçûâàþùèì âëèÿíèå
íå òîëüêî íà ñåðîòîíèíåðãè÷åñêèå, íî è íîðàäðåíåðãè÷åñêèå ñòðóêòóðû (âåíëàôàêñèí, ìèðòàçàïèí), õîòÿ ýòî ïðåäïîëîæåíèå íóæäàåòñÿ â ñïåöèàëüíîì èññëåäîâàíèè.
Òðåâîæíûå ðàññòðîéñòâà, âêëþ÷àþùèå ñîáñòâåííî òðåâîãó, ïàíè÷åñêèå àòàêè è ôîáè÷åñêóþ ñèìïòîìàòèêó, ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ â èíòåðèêòàëüíîì ïåðèîäå êàê ïðè âèñî÷íîé, òàê è
ïðè èäèîïàòè÷åñêîé ãåíåðàëèçîâàííîé ýïèëåïñèè [4, 13, 14]. Ïîëàãàþò, ÷òî òðåâîæíûå ðàññòðîéñòâà áîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ïðè âèñî÷íîé ýïèëåïñèè ñ ôîêóñîì ñëåâà, ÷åì ñ ôîêóñîì
â ïðàâîì ïîëóøàðèè [4, 13, 14]. Çäåñü âàæíî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî â ýòèõ ñëó÷àÿõ òðåâîãà áóäåò
ñî÷åòàòüñÿ ñ äåïðåññèåé, î ÷åì óæå ãîâîðèëîñü âûøå. Ëèòåðàòóðíûå äàííûå äðóãèõ àâòîðîâ â
öåëîì ïîäòâåðæäàþò ýòó çàêîíîìåðíîñòü.
Òî÷íàÿ äèàãíîñòèêà ýïèëåïñèè, ïðîòåêàþùåé â âèäå ïðîñòûõ ïàðöèàëüíûõ ïðèïàäêîâ
ñ êàðòèíîé ïàíè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà, çàòðóäíåíà.  ïðàêòè÷åñêèõ óñëîâèÿõ òî÷íûé
äèàãíîç ýïèëåïñèè ìîæåò áûòü ëåãêî óñòàíîâëåí ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ãåíåðàëèçîâàííûõ
òîíèêî-êëîíè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ. Òåì íå ìåíåå, àíàëèç ïðîäîëæèòåëüíîñòè èêòàëüíîé
ïàíèêè â ðàìêàõ âèñî÷íîé ýïèëåïñèè ïîêàçûâàåò, ÷òî äëèòåëüíîñòü ïàíè÷åñêîãî ïå-
15
ðèîäà ïðàêòè÷åñêè íèêîãäà íå ïðåâûøàåò 30 ñåêóíä, òîãäà êàê ïðè ïàíè÷åñêîì ðàññòðîéñòâå
îíà ìîæåò äîõîäèòü äî ïîëó÷àñà. Ïàíèêà õàðàêòåðèçóåòñÿ ñòåðåîòèïíîé êàðòèíîé è âîçíèêàåò âíå êàêîé-ëèáî ñâÿçè ñ ïðåäøåñòâóþùèìè ñîáûòèÿìè. Íàðÿäó ñ ýòèì ñëåäóåò óêàçàòü íà
âîçìîæíîñòü íàëè÷èÿ ÿâëåíèé ñïóòàííîñòè ðàçëè÷íîé ïðîäîëæèòåëüíîñòè è àâòîìàòèçìû,
âûðàæåííîñòü êîòîðûõ âàðüèðóåò îò ìàëîé èíòåíñèâíîñòè äî çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè. Èíòåíñèâíîñòü ïåðåæèâàíèé ïàíèêè ðåäêî äîñòèãàåò âûñîêîé ñòåïåíè, êàê íàáëþäàåòñÿ ïðè ïàíè÷åñêîì ðàññòðîéñòâå [25].
Íàïðîòèâ, ïðîäîëæèòåëüíîñòü èíòåðèêòàëüíûõ ïàíè÷åñêèõ àòàê ñîñòàâëÿåò íå ìåíåå 1520 ìèíóò è ìîæåò äîñòèãàòü íåñêîëüêèõ ÷àñîâ. Ïî ñâîèì ôåíîìåíîëîãè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì
ïàíè÷åñêèå èíòåðèêòàëüíûå àòàêè ìàëî îòëè÷àþòñÿ îò ïàíè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà, âîçíèêàþùåãî ó áîëüíûõ áåç ýïèëåïñèè. Ïðè ýòîì ÷óâñòâî ñòðàõà èëè ïàíèêè ìîæåò äîñòèãàòü êðàéíå
âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè è ñâÿçàíî ñ îáèëèåì âåãåòàòèâíîé ñèìïòîìàòèêè (òàõèêàðäèÿ, âûðàæåííàÿ ïîòëèâîñòü, òðåìîð, íàðóøåíèÿ äûõàíèÿ). Ïðè ýòîì, îäíàêî, ñîõðàíÿåòñÿ ñîçíàíèå, è
íåò ÿâëåíèé ñïóòàííîñòè, êàê áûâàåò ïðè ñëîæíûõ ïàðöèàëüíûõ ïðèïàäêàõ [25].
Îøèáî÷íàÿ äèàãíîñòèêà ïàíè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà ó áîëüíûõ ýïèëåïñèåé ñ èêòàëüíîé ïàíèêîé ìîæåò îò÷àñòè áûòü îáóñëîâëåíà îòñóòñòâèåì ñïåöèôè÷åñêèõ äëÿ ýïèëåïñèè èçìåíåíèé ÝÝÃ
âî âðåìÿ ïðîñòûõ ïàðöèàëüíûõ ïðèïàäêîâ ó áîëüíûõ ñ ìåäèîòåìïîðàëüíîé ýïèëåïñèåé [25].
Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ó áîëüíûõ ñ èêòàëüíîé ïàíèêîé ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ è èíòåðèêòàëüíûå
ïàíè÷åñêèå àòàêè, êîòîðûå íàáëþäàþòñÿ ó 25% áîëüíûõ ýïèëåïñèåé [25]. Áîëåå òîãî, íàëè÷èå
èêòàëüíîãî àôôåêòà ñòðàõà è ïàíèêè ÿâëÿåòñÿ ïðåäèêòîðîì ðàçâèòèÿ ïàíè÷åñêèõ àòàê òàêæå è
â èíòåðèêòàëüíîì ïåðèîäå [21, 25].
Ëå÷åíèå äåïðåññèâíûõ è òðåâîæíûõ ñîñòîÿíèé ïðè ýïèëåïñèè ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ ïîìîùüþ àíòèäåïðåññàíòîâ. Ïðè ýòîì íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü ñëåäóþùèå ïðàâèëà [5]:
1. Òåðàïèþ äåïðåññèè ñëåäóåò ïðîâîäèòü, íå îòìåíÿÿ ÀÝÏ;
2. Ñëåäóåò íàçíà÷àòü àíòèäåïðåññàíòû, íå ñíèæàþùèå ïîðîã ñóäîðîæíîé àêòèâíîñòè;
3. Ïðåäïî÷òåíèå ñëåäóåò îòäàâàòü ñåëåêòèâíûì èíãèáèòîðàì îáðàòíîãî çàõâàòà ñåðîòîíèíà;
4. Ñðåäè ÀÝÏ ñëåäóåò èçáåãàòü íàçíà÷åíèÿ ôåíîáàðáèòàëà, ïðèìèäîíà (ãåêñàìèäèíà), âèãàáàòðèíà, âàëüïðîàòîâ, òèàãàáèíà è ãàáàïåíòèíà;
5. Ñðåäè ÀÝÏ ðåêîìåíäîâàíî ïðèìåíåíèå òîïèðàìàòà è ëàìîòðèäæèíà [9-11, 15-17, 23, 29];
6. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèå âçàèìîäåéñòâèÿ ÀÝÏ è àíòèäåïðåññàíòîâ.
Ïðè âûáîðå êîíêðåòíîãî àíòèäåïðåññàíòà ñëåäóåò ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå, âî-ïåðâûõ,
âëèÿíèå ïðåïàðàòà íà ïîðîã ñóäîðîæíîé ãîòîâíîñòè è, âî-âòîðûõ, åãî âçàèìîäåéñòâèå ñ ÀÝÏ.
Íàèáîëüøèì ïðîêîíâóëüñèâíûì ýôôåêòîì îáëàäàþò àíòèäåïðåññàíòû òðèöèêëè÷åñêîé
(èìèïðàìèí) è, îñîáåííî, òåòðàöèêëè÷åñêîé ñòðóêòóðû (ìàïðîòèëèí) [5]. Ýòè ïðåïàðàòû âûçûâàþò ñóäîðîæíûå ïðèïàäêè ó 0,3-15% áîëüíûõ. Íàïðîòèâ, êëîìèïðàìèí, êîòîðûé òàêæå îòíîñèòñÿ ê ÀÒÑ, ðåäêî ïðîâîöèðóåò ñóäîðîæíûå ïðèïàäêè. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, íàçíà÷åíèå àíòèäåïðåññàíòîâ èç ãðóïïû èíãèáèòîðîâ îáðàòíîãî çàõâàòà ñåðîòîíèíà (ÑÈÎÇÑ) ãîðàçäî ðåæå
ïðèâîäèò ê ïîäîáíûì ïîáî÷íûì ýôôåêòàì (çà èñêëþ÷åíèåì öèòàëîïðàìà, â îòíîøåíèè êîòîðîãî ñóùåñòâóþò ïðîòèâîðå÷èâûå äàííûå).
Êàñàÿñü ôàðìàêîêèíåòè÷åñêîãî âçàèìîäåéñòâèÿ, ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðèâåäåííûå íèæå
ðåêîìåíäàöèè [5]:
1.Ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèå âçàèìîäåéñòâèÿ ìåæäó ÀÝÏ è àíòèäåïðåññàíòàìè îñóùåñòâëÿþòñÿ â ñèñòåìå ïå÷åíî÷íûõ ôåðìåíòîâ ÑÐ-450.
2. Ôåíîáàðáèòàë, ôåíèòîèí (äèôåíèí) è êàðáàìàçåïèí ïðèâîäÿò ê ñíèæåíèþ êîíöåíòðàöèè ÀÒÑ è ÑÈÎÇÑ çà ñ÷åò èíäóêöèè èçîýíçèìà 2D6.
3. ÑÈÎÇÑ, íàïðîòèâ, ïðèâîäÿò ê ïîâûøåíèþ êîíöåíòðàöèè ÀÝÏ.
4. Ôëóîêñåòèí íàèáîëåå ÷àñòî ïîâûøàåò êîíöåíòðàöèþ êàðáàìàçåïèíà è ôåíèòîèíà (äèôåíèíà).
5. Ñëåäóåò èçáåãàòü íàçíà÷åíèÿ ÀÝÏ ñ ôëóîêñåòèíîì.
6. Ïðåïàðàòàìè 1-ãî âûáîðà ñðåäè ÑÈÎÇÑ ÿâëÿþòñÿ ïàðîêñåòèí, ñåðòðàëèí, ôåâàðèí
è öèòàëîïðàì.
 òî æå âðåìÿ íóæíî ïîìíèòü î ïðîêîíâóëüñèâíîì ýôôåêòå öèòàëîïðàìà, ÷òî òðåáóåò îñòîðîæíîñòè ïðè åãî ïðèìåíåíèè.  öåëîì, äëÿ ëå÷åíèÿ äåïðåññèé ìîæíî
ðåêîìåíäîâàòü ïàðîêñåòèí â äîçå 20-40 ìã/ ñóòêè, ñåðòðàëèí (50-100 ìã), ôåâàðèí
16
СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
(50-100ìã) èëè êëîìèïðàìèí (100-150 ìã). Ñîáñòâåííûå êëèíè÷åñêèå äàííûå ïîêàçûâàþò, ÷òî
íàëè÷èå â ñòðóêòóðå äåïðåññèâíîãî ñîñòîÿíèÿ ïðè ýïèëåïñèè îáñåññèâíî-ôîáè÷åñêèõ ïåðåæèâàíèé ÿâëÿåòñÿ èíäèêàòîðîì, â öåëîì, áëàãîïðèÿòíîãî ýôôåêòà ÑÈÎÇÑ [5].
Òåðàïèÿ áîëüíûõ ýïèëåïñèåé ñ èíòåðèêòàëüíûìè ïàíè÷åñêèìè àòàêàìè ïîäðàçóìåâàåò
ïðèìåíåíèå êëîíàçåïàìà (äî 3-4 ìã â ñóòêè) ñ ïîñëåäóþùèì ïðèñîåäèíåíèåì ÑÈÎÇÑ (ïàðîêñåòèí, ôëóâîêñàìèí, ñåðòðàëèí) ëèáî êëîìèïðàìèíà.
 çàêëþ÷åíèå ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ôàêò ïàòîãåíåòè÷åñêîé ñâÿçè ìåæäó ýïèëåïñèåé è àôôåêòèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè íà ñåãîäíÿøíèé äåíü óæå íå âûçûâàåò ñîìíåíèé. Áîëåå òîãî,
ïîÿâëÿåòñÿ âñå áîëüøå ñîîáùåíèé î òîì, ÷òî òåðàïèÿ àíòèäåïðåññàíòàìè, îñîáåííî ÑÈÎÇÑ,
ñïîñîáñòâóåò íå òîëüêî óñòðàíåíèþ äåïðåññèè, íî è ñíèæàåò ÷àñòîòó ïðèïàäêîâ, ÷òî ñâÿçûâàåòñÿ ñ àíòèêîíâóëüñèâíûì ýôôåêòîì áîëåå âûñîêîãî óðîâíÿ ñåðîòîíèíà, äîñòèãàåìîãî ïîä
äåéñòâèåì ýòèõ ïðåïàðàòîâ. Î÷åâèäíî, ÷òî ýïèëåïñèÿ ïðåäñòàâëÿåò èíòåðåñíóþ ìîäåëü, òàêæå è äëÿ èçó÷åíèÿ àôôåêòèâíîé ïàòîëîãèè, è íàøè ïðåäñòàâëåíèÿ î ïàòîãåíåçå äåïðåññèé è
àôôåêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ âîîáùå â áëèæàéøåå âðåìÿ áóäóò ðàñøèðåíû.
Библиография
1. Êàëèíèí Â.Â., Ïîëÿíñêèé Ä.À. Ôàêòîðû ðèñêà ðàçâèòèÿ ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ ó áîëüíûõ ýïèëåïñèåé // Æ.. Íåâðîë è ïñèõèàòð èì. Ñ.Ñ. Êîðñàêîâà. — 2003. — Òîì 103, ¹3. — Ñ. 18–21.
2. Êèññèí Ì.ß. Êëèíèêà è òåðàïèÿ ïàðöèàëüíûõ âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûõ è “ïñèõè÷åñêèõ” ïðèïàäêîâ ó áîëüíûõ ýïèëåïñèåé. Ó÷åáíî-ìåòîäè÷åñêîå ïîñîáèå /Ïîä ðåä. Ë.Ï. Ðóáèíîé, È.Â. Ìàêàðîâà — ÑÏá, 2003 — 53 ñ.
3. Ïîëÿíñêèé Ä.À. Êëèíèêî-òåðàïåâòè÷åñêèå ôàêòîðû ðèñêà ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ ó áîëüíûõ ýïèëåïñèåé // Àâòîðåôåðàò …êàíä. ìåä. íàóê — Ì. – 2003 — 30 ñ.
4. Altschuler L.L, Devinsky O., Post R.M., Theodore W. Depression, anxiety and temporal lobe epilepsy: laterality of focus and
symptomatology // Arch Neurology — 1990- Vol.47 — P. 284–288.
5. Barry J., Lembke A., Huynh N. Affective disorders in epilepsy // Psychiatric issues in epilepsy. A practical guide to diagnosis
and treatment /A. Ettinger, A. Kanner (Eds.) — LWW, Philadelphia — 2001 — P. 45-71.
6. Blumer D. Dysphoric disorders and paroxysmal affects: recognition and treatment of epilepsy-related psychiatric disorders
// Harvard Rev. Psychiatry — 2000 — Vol. 8 — P. 8–17.
7. Blumer D. Epilepsy and suicide: a neuropsychiatric analysis // The neuropsychiatry of epilepsy /M. Trimble, B. Schmitz
(Eds.) –Cambridge — 2002 –P. 107 – 116.
8. Blumer D., Altschuler L.L. Affective disorders // In: Engel J., Pedley T.A.(eds.) Epilepsy: a comprehensive textbook.
Philadelphia, Lipincott Raven, 1998 — P. 2083-2099.
9. Brodie M.J., Richens A., Yuen A.W. for the UK Lamotrigine/Carbamazepine Monotherapy Trial Group. Double blind comparison of
lamotrigine and carbamazepine in newly diagnosed epilepsy // Lancet — 1995. — V. 345. — P. 476-479.
10. Cramer J.A., Hammer A.E., Kustra R.P. Improved mood states with lamotrigine in patients with epilepsy // Epilepsy &
Behavior — 2004 — V. 5. — P. 702-707.
11. Cramer J.A., Hammer A.E., Kustra R.P. Quality of life improvement with conversion to lamotrigine monotherapy // Epilepsy
& Behavior. — 2004. — V. 5. — P. 224-230.
12. Daly D. Ictal affect // American J Psychiatry. — 1958. — V. 115 — P. 97-108.
13. Devinsky O. Therapy for neurobehavioral disorders in epilepsy // Epilepsia — 2004 — Vol. 45 (Suppl. 2) — P. 34-40.
14. Devinsky O., D’Esposito M. Neurology of cognitive and behavioral disorders. Oxford, University Press, 2004 — 451 p.
15. Edwards K.R., Sackellares J.C. Vuong A. et al. Lamotrigine monotherapy improves depressive symptoms in epilepsy: a
double-blind comparison with valproate // Epilepsy & Behavior. — 2001. — V. 2. — P. 28-36.
16. Ettinger A.B., Kustra R.P., Hammer A.E. Effect of lamotrigine on depressive symptoms in adult patients with epilepsy //
Epilepsy & Behavior. — 2007. — V. 10. — P. 148–154.
17. Fakhoury T.A., Barry J.J., Miller M. et al. Lamotrigine in patients with epilepsy and comorbid depressive symptoms //
Epilepsy & Behavior. — 2007. — V. 10. — P. 155-162.
18. Forsgren L., Nystrom L. An incident case-referent study of epileptic seizures in adults // Epilepsy Res. — 1990 — P.66-81.
19. Gilliam F.G., Santos J., Vahle V. et al. Depression in epilepsy: Ignoring clinical expression of neuronal network dysfunction?
// Epilepsia — 2004 — Vol. 46 (Suppl. 2) — P. 28-33.
20. Hauser W.A. Incidence and prevalence. // Epilepsy: A Comprehensive Textbook / Engel J., Pedley T.A. (Eds.).LippincottRaven: Philadelphia. — 1998. — P. 47-57.
21. Herman B.P. Seidenberg M., Haltiner A. et al. Mood state in unilateral temporal lobe epilepsy // Biol. Psychiatry. — 1991.—
V. 30. — P. 1205-1218.
22. Hesdorffer D.C., Hauser W.A., Annegers J.F. et al. Major depression is a risk factor for seizures in older adults // Ann
Neurology — 2000. — V. 47 — P. 246-249.
23. Kalinin V.V. Suicidality and antiepileptic drugs. Is there a link? // Drug Safety. — 2007. — V. 30 (2). — P. 123–142.
24. Kanner A. Depression in neurological disorders. — Lundbeck Institute, Cambridge Medical Communication Ltd, 2005 — 161 p.
25. Kanner A. Recognition of the various expressions of anxiety, psychosis, and aggressionin epilepsy // Epilepsia — 2004 —
Vol. 45 (Suppl. 2) — P. 22-27.
26. Kanner A., Balabanov A. Depression in epilepsy: How closely related are these two disorders? // Neurology — 2002. —
V.58 (Suppl 5) — P. 27-39.
27. Kanner A., Nieto J. Depressive disorders in epilepsy // Neurology — 1999 — Vol. 53 (Suppl.2) — P. 26–32.
28. Kanner A., Soto A., Gross-Kanner H. Prevalence and clinical characteristics of postictal psychiatric symptoms in
partial epilepsy // Neurology — 2004. – V. 62 — P. 708-713.
29. Ketter T.A., Post R.M., Theodore W.H. Positive and negative psychiatric effects of antiepileptic drugs in
patients with seizure disorders // Neurology — 1999. – V. 53 (Suppl.2). — P. 53–67.
30. Williams D. The structure of emotions reflected in epileptic experiences // Brain — 1956. — V. 79 — P. 29-67.
17
РИСК СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ
РОЛЬ АНТИЭПИЛЕПТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
О.А. Пылаева, К.В. Воронкова, А.А. Холин
Кафедра неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
М
íîãèå àâòîðû óêàçûâàþò íà ñóùåñòâîâàíèå ñâÿçè ìåæäó ýïèëåïñèåé è ïîâûøåííûì ðèñêîì ñóèöèäà [15, 19, 27, 29, 34, 41, 42]. ×àñòîòà ñóèöèäàëüíûõ ÿâëåíèé ó ïàöèåíòîâ ñ
ýïèëåïñèåé äîñòèãàåò 8-12%, ïî ñðàâíåíèþ ñ 1,1-1,2% ñðåäè íàñåëåíèÿ â öåëîì [27]. Ðèñê
ñóèöèäà â 5 ðàç âûøå ó ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé, ÷åì â îáùåé ïîïóëÿöèè; â òî âðåìÿ êàê ïðè âèñî÷íîé ýïèëåïñèè è ñëîæíûõ ïàðöèàëüíûõ ïðèñòóïàõ ðèñê ïðèáëèçèòåëüíî â 25 ðàç âûøå, ÷åì
ñðåäè íàñåëåíèÿ â öåëîì [12, 29, 34]. Â ìåòà-àíàëèçå äàííûõ ëèòåðàòóðû, ïîäãîòîâëåííîì
Pompili M. è ñîàâò. (2005), áûëî âûÿâëåíî 29 èññëåäîâàíèé, âêëþ÷àþùèõ 50.814 ïàöèåíòîâ ñ
ýïèëåïñèåé, 187 èç êîòîðûõ ñîâåðøèëè ñóèöèä. Ïîâûøåííûé ðèñê ñóèöèäà êîíñòàòèðîâàí íå
òîëüêî ó âçðîñëûõ, íî è ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ ñ ýïèëåïñèåé [27]. Ïîä ñóèöèäàëüíûì ïîâåäåíèåì ïîíèìàþò íå òîëüêî çàâåðøåííûé ñóèöèä, íî è ñóèöèäàëüíûå ìûñëè è ïîïûòêè ñóèöèäà;
ýòè ÿâëåíèÿ ïðåäñòàâëÿþò ðàçíûå ñîñòîÿíèÿ â ðàìêàõ êîíòèíóóìà, ãäå ñóèöèäàëüíûå ìûñëè
ìîæíî ïîìåñòèòü íà îäíîì êîíöå ñïåêòðà, ïîïûòêè ñóèöèäà — â åãî ñåðåäèíå è çàâåðøåííûé
ñóèöèä — íà äðóãîì êîíöå ñïåêòðà [29]. Ó áîëüíûõ ñ ýïèëåïñèåé ïîâûøåíà êàê ÷àñòîòà çàâåðøåííûõ ñóèöèäîâ, òàê è ñóèöèäàëüíûõ ìûñëåé è ïîïûòîê. Ñóèöèäàëüíûå ìûñëè è, òåì áîëåå,
ïîïûòêè òðåáóþò ñåðüåçíîãî îòíîøåíèÿ, òàê êàê ñëóæàò âàæíûì ôàêòîðîì ðèñêà çàâåðøåííîãî ñóèöèäà: ãðàíèöà ìåæäó ìûñëÿìè è äåéñòâèÿìè â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ìîæåò îòñóòñòâîâàòü
[27]. Ñóèöèä — âàæíàÿ ïðè÷èíà ëåòàëüíîãî èñõîäà ó ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé, ÷àñòîòà è çíà÷èìîñòü êîòîðîé ÷àñòî íåäîîöåíèâàåòñÿ [42].
Íà âçàèìîñâÿçü ìåæäó ýïèëåïñèåé è ïîâûøåííûì ðèñêîì ñóèöèäà ìîãóò îêàçûâàòü âëèÿíèå ïñèõèàòðè÷åñêèå, äåìîãðàôè÷åñêèå è ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèå ôàêòîðû. Îäíàêî, äàæå
ïîñëå èñêëþ÷åíèÿ ýòèõ ôàêòîðîâ, ðèñê ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ ó ëþäåé ñ ýïèëåïñèåé îñòàåòñÿ çíà÷èòåëüíî áîëåå âûñîêèì, ÷åì â îáùåé ïîïóëÿöèè [19]. Èññëåäîâàòåëè ïðåäïîëàãàþò öåëûé ðÿä ïðè÷èí, âûçûâàþùèõ ïîâûøåíèå ðèñêà ñóèöèäà ïðè ýïèëåïñèè. È íàèáîëüøåå
çíà÷åíèå, ïî ìíåíèþ ìíîãèõ àâòîðîâ, èãðàåò ïîâûøåíèå ÷àñòîòû ñîïóòñòâóþùèõ ïñèõè÷åñêèõ
íàðóøåíèé, âêëþ÷àÿ àôôåêòèâíûå è òðåâîæíûå ðàññòðîéñòâà, êîãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ, ëè÷íîñòíûå íàðóøåíèÿ è ïñèõîçû [2, 3, 15, 19, 23, 29]. Êàæäîå èç ýòèõ çàáîëåâàíèé ìîæåò ñïðîâîöèðîâàòü ñóèöèä ïðè ýïèëåïñèè. Ðèñê ñóèöèäà ïðè ýòèõ ðàññòðîéñòâàõ ðàçëè÷åí, îäíàêî
òî÷íî íå óñòàíîâëåí [29]. Òåì íå ìåíåå, ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî îñîáåííîå çíà÷åíèå èìåþò ðàññòðîéñòâà íàñòðîåíèÿ (äåïðåññèÿ) è ýïèëåïòè÷åñêèå ïñèõîçû. Íàèáîëåå âûñîêèé ðèñê ñóèöèäà áûë
èäåíòèôèöèðîâàí ó ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé è ñîïóòñòâóþùèìè ïñèõè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè
(îñîáåííî, áîëüøèì äåïðåññèâíûì ðàññòðîéñòâîì) âî ìíîãèõ èññëåäîâàíèÿõ [19, 27, 29, 34,
41]. Äåïðåññèÿ â 10 ðàç ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ó áîëüíûõ ñ ýïèëåïñèåé, ÷åì â îáùåé ïîïóëÿöèè,
è èìååò ìóëüòèôàêòîðèàëüíóþ ýòèîëîãèþ. Ðàçâèòèå äåïðåññèè êîððåëèðóåò ñ áîëåå ïîçäíèì äåáþòîì ýïèëåïñèè (ïîñëå 18 ëåò), äëèòåëüíîñòüþ çàáîëåâàíèÿ áîëåå 8-10 ëåò, ýïèëåïòèôîðìíîé àêòèâíîñòüþ íà ÝÝà â âèñî÷íûõ îòäåëàõ ëåâîãî ïîëóøàðèÿ, ãèïîìåòàáîëèçìîì â
ëîáíûõ îòäåëàõ, ïñèõîãåíèåé (ôàêòîì îñîçíàíèÿ áîëåçíè è ñîöèàëüíîé äåçàäàïòàöèåé), ïðèìåíåíèåì ÀÝÏ ñ ÃÀÌÊåðãè÷åñêèì ìåõàíèçìîì äåéñòâèÿ (îñîáåííî ÷àñòî äåïðåññèþ âûçûâàþò áàðáèòóðàòû), ôåíîìåíîì Ëàíäîëüòà [1].  ïîñëåäíèå ãîäû áûëà âûÿâëåíà âàæíàÿ ðîëü â
ïðîöåññå ðàçâèòèÿ äåïðåññèè ïàëåîêîðòèêàëüíîé âèñî÷íîé ýïèëåïñèè [43]. Îòìå÷åíî áîëåå
÷àñòîå ðàçâèòèå äåïðåññèè ó áîëüíûõ ñî ñëîæíûìè ïàðöèàëüíûìè ïðèñòóïàìè, îñîáåííî,
èñõîäÿùèìè èç âèñî÷íîé äîëè, à òàêæå ó áîëüíûõ ñ ïîëèìîðôèçìîì ïðèñòóïîâ. Ýïèçîäû
áîëüøîé äåïðåññèè ìîãóò ñî÷åòàòüñÿ ñ äèñòèìèåé.
Ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ ïñèõîçîâ ïðè ýïèëåïñèè àññîöèèðîâàí ñ áîëåå ðàííèì äåáþòîì ýïèëåïñèè (ïîñëå 11 ëåò), äëèòåëüíîñòüþ çàáîëåâàíèÿ áîëåå 10 ëåò, ýïèëåïòèôîðìíîé àêòèâíîñòüþ íà ÝÝà â âèñî÷íûõ è ëîáíûõ îòäåëàõ ëåâîãî ïîëóøàðèÿ,
18
СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
ýòèîëîãèåé ýïèëåïñèè (ìåçèàëüíûé òåìïîðàëüíûé ñêëåðîç), òÿæ¸ëûì òå÷åíèåì çàáîëåâàíèÿ,
ðåçèñòåíòíîñòüþ ê òåðàïèè, ñîöèàëüíûìè ôàêòîðàìè, òåðàïèåé íåêîòîðûìè ÀÝÏ (îñîáåííî,
áàðáèòóðàòû, âèãàáàòðèí), ôåíîìåíîì Ëàíäîëüòà [1, 5].
 èññëåäîâàíèè Christensen J. è ñîàâò. (2007) íàèáîëåå âûñîêèé ðèñê ñóèöèäà áûë îòìå÷åí
â ïåðâûå ïîëãîäà ïîñëå óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà ýïèëåïñèè (p<0,0001), è áûë îñîáåííî âûñîê ó ïàöèåíòîâ ñ ñîïóòñòâóþùèìè ïñèõèàòðè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè â àíàìíåçå (p<0,0001).
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Okubadejo N.U. è ñîàâò. (2007) ïîêàçàëè, ÷òî ðèñê ñóèöèäà ïîâûøåí
èìåííî ó ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé, ñòðàäàþùèõ äåïðåññèåé, íî íå ó ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé
áåç ïðèçíàêîâ äåïðåññèè (â ýòîé ãðóïïå áîëüíûõ ðèñê ñóèöèäà áûë íå âûøå ÷åì ó çäîðîâûõ
ëþäåé êîíòðîëüíîé ãðóïïû). Ïîêàçàòåëü ÷àñòîòû ñóèöèäàëüíûõ ìûñëåé áûë ñõîäíûì äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé, ó êîòîðûõ áûëè âûÿâëåíû ïðîÿâëåíèÿ äåïðåññèè, è ó çäîðîâûõ ëþäåé
êîíòðîëüíîé ãðóïïû ñ ñèìïòîìàìè äåïðåññèè (1.7±1.0 ïî ñðàâíåíèþ ñ 1.5 ±1.0; p>0,05), îäíàêî áûë äîñòîâåðíî âûøå ó ïàöèåíòîâ êîíòðîëüíîé ãðóïïû ñ áîëüøîé äåïðåññèåé (2.6±1.3;
p=0,04), íå ñòðàäàþùèõ ýïèëåïñèåé.
Äðóãèå ïîòåíöèàëüíûå ôàêòîðû ðèñêà ñóèöèäàëüíûõ ÿâëåíèé ïðè ýïèëåïñèè âêëþ÷àþò
ïðîáëåìû â ñåìüå, ôèçè÷åñêîå çäîðîâüå, îñîáåííîñòè ëè÷íîñòè, æèçíåííûé ñòðåññ, ñóèöèäàëüíîå ïîâåäåíèå â ïðîøëîì è äîñòóïíîñòü îðóæèÿ [27]. Êàëèíèí Â.Â. (2004) îòìå÷àåò, ÷òî
ê âàæíûì ôàêòîðàì ðèñêà ñëåäóåò îòíîñèòü õàðàêòåðèñòèêè îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ (ýïèëåïñèè): ôîðìó ýïèëåïñèè, ñåìèîëîãèþ ïðèñòóïîâ, èõ ÷àñòîòó è òÿæåñòü. Ðèñê ñóèöèäàëüíûõ ÿâëåíèé çíà÷èòåëüíî âûøå ïðè âèñî÷íîé ýïèëåïñèè, ïðè âûñîêîé ÷àñòîòå è òÿæåñòè ïðèñòóïîâ è
íà ðàííåé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ [12], à òàêæå ïðè âûñîêîé ÷àñòîòå ïåðâè÷íî-ãåíåðàëèçîâàííûõ
ïðèñòóïîâ è ïðè ïîëèìîðôèçìå ïðèñòóïîâ [3].
Íåêîòîðûå àâòîðû óêàçûâàþò íà ñóùåñòâîâàíèå ïîëîâûõ ðàçëè÷èé â îòíîøåíèè ôàêòîðîâ ðèñêà ñóèöèäà ó ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé [3, 28].  èññëåäîâàíèè Êàëèíèíà Â.Â. (2005)
ðèñê ñóèöèäà áûë âûøå ó æåíùèí, ÷åì ó ìóæ÷èí. Ðàííèé äåáþò ýïèëåïñèè è âûñîêàÿ ÷àñòîòà
âòîðè÷íî-ãåíåðàëèçîâàííûõ, ïðîñòûõ ïàðöèàëüíûõ ïðèñòóïîâ è âûñîêàÿ ÷àñòîòà ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ â öåëîì áûëè ôàêòîðàìè ðèñêà ñóèöèäàëüíûõ ÿâëåíèé ó ìóæ÷èí; â òî âðåìÿ êàê
ôàêòîðîì ðèñêà ó æåíùèí îêàçàëàñü ÷àñòîòà ñëîæíûõ ïàðöèàëüíûõ ïðèñòóïîâ. Ñóòî÷íàÿ äîçà
ôåíîáàðáèòàëà ÿâèëàñü ôàêòîðîì ðèñêà äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé, íåçàâèñèìî îò ïîëà.
Ñóòî÷íûå äîçû êàðáàìàçåïèíà è âàëüïðîàòà íàõîäèëèñü â îáðàòíîé çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè
ðèñêà ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ ó æåíùèí, íî íå ó ìóæ÷èí [28].
Äëÿ âñåñòîðîííåé îöåíêè ðèñêà ñóèöèäà ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíåíèå ñïåöèàëèçèðîâàííûõ
îïðîñíèêîâ, òàêèõ êàê Êðàòêèé ìåæäóíàðîäíûé íåéðîïñèõèàòðè÷åñêèé îïðîñíèê — MINI (MiniInternational Neuropsychiatric Interview) èëè Êîëóìáèéñêàÿ øêàëà äëÿ îöåíêè òÿæåñòè ðèñêà ñóèöèäà (The Columbia Suicide-Severity Rating Scale — C-SSRS). Áîëüøóþ ðîëü èãðàåò ïðèìåíåíèå
îïðîñíèêîâ äëÿ âûÿâëåíèÿ ñèìïòîìîâ äåïðåññèè (íàïðèìåð, Øêàëà ñàìîîöåíêè äåïðåññèè
Öóíãà). Îöåíêà òÿæåñòè ðèñêà î÷åíü âàæíà, òàê êàê ïîìîãàåò îáåñïå÷èòü íåîáõîäèìûå ïðîôèëàêòè÷åñêèå è òåðàïåâòè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà è ïðåäîòâðàòèòü ïîÿâëåíèå ñóèöèäàëüíîãî
ïîâåäåíèÿ, ïðåäñòàâëÿþùåãî óãðîçó äëÿ æèçíè áîëüíîãî [27].
Îòäåëüíîãî âíèìàíèÿ çàñëóæèâàåò ïîáî÷íîå äåéñòâèå àíòèýïèëåïòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ
(ÀÝÏ), êàê ôàêòîð ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ ñóèöèäàëüíûõ ìûñëåé è ïîâåäåíèÿ ïðè ýïèëåïñèè. Â
íàñòîÿùåå âðåìÿ èçó÷åíèþ âçàèìîñâÿçè ìåæäó ïðèåìîì ÀÝÏ è ïîâûøåíèåì ðèñêà ñóèöèäà
ïîñâÿùåíî îòíîñèòåëüíî ìàëî ðàáîò. Áîëüøàÿ ÷àñòü ñòàòåé ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îïèñàíèå îòäåëüíûõ ñëó÷àåâ èëè èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííûå íà íåáîëüøèõ ãðóïïàõ ïàöèåíòîâ.
Òàê êàê ñóèöèä âñåãäà äîëæåí ðàññìàòðèâàòüñÿ, êàê ðåçóëüòàò äåéñòâèÿ ñëîæíîé ñîâîêóïíîñòè ôàêòîðîâ, íåâåðíî óòâåðæäàòü, ÷òî ÀÝÏ ìîãóò áûòü íåïîñðåäñòâåííîé ïðè÷èíîé ñóèöèäà, ñêîðåå âñåãî, îíè ÿâëÿþòñÿ ëèøü îäíèì èç ôàêòîðîâ â ýòîé ñîâîêóïíîñòè [29]. Èçâåñòíî,
÷òî ïðàêòè÷åñêè âñå ÀÝÏ ìîãóò îêàçûâàòü âëèÿíèå íà êîãíèòèâíûå ôóíêöèè, àôôåêòèâíóþ
ñôåðó è ïîâåäåíèå áîëüíûõ; îäíàêî, ýòî âëèÿíèå ìîæåò áûòü, êàê ïîçèòèâíûì, òàê è íåãàòèâíûì. Èñõîäÿ èç ýòîé òî÷êè çðåíèÿ, íàèáîëüøèì «ïðîñóèöèäàëüíûì äåéñòâèåì» äîëæíû
îáëàäàòü ÀÝÏ, êîòîðûå ìîãóò îêàçûâàòü âûðàæåííîå íåãàòèâíîå âëèÿíèå íà íàñòðîåíèå,
ïîâåäåíèå è êîãíèòèâíûå ôóíêöèè, è, îñîáåííî, àíòèêîíâóëüñàíòû, êîòîðûå ìîãóò
âûçûâàòü, â êà÷åñòâå ïîáî÷íûõ ÿâëåíèé, äåïðåññèþ è ïñèõîç. Ïî ìíåíèþ Mula M.,
Sander J.W. (2007), ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî âîçìîæíûõ ïðè÷èí ôîðìèðîâàíèÿ ïñèõèàòðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ó ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé, âêëþ÷àÿ âîçäåéñòâèå ÀÝÏ, è
19
íåðåäêî áûâàåò òðóäíî îïðåäåëèòü, ñâÿçàííû ëè ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, îñîáåííî, ñèìïòîìû äåïðåññèè, ñ ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèåé, èëè îíè îáóñëîâëåíû âîçäåéñòâèåì
äðóãèõ ôàêòîðîâ.  ðàáîòå Mula M., Sander J.W. (2007) óêàçûâàåòñÿ, ÷òî íàèáîëüøàÿ ÷àñòîòà
ðàçâèòèÿ ñèìïòîìîâ äåïðåññèè çàðåãèñòðèðîâàíà íà ôîíå òåðàïèè áàðáèòóðàòàìè, âèãàáàòðèíîì è òîïèðàìàòîì, äîñòèãàÿ 10%, îäíàêî îíà åùå áîëåå âûñîêà ó ïàöèåíòîâ èç ãðóïïû
ðèñêà ïî ðàçâèòèþ äàííûõ íàðóøåíèé. Íà ôîíå ïðèåìà çîíèñàìèäà äåïðåññèÿ áûëà çàðåãèñòðèðîâàíà ïðèìåðíî ó 7% ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé. Òèàãàáèí, ëåâåòèðàöåòàì è ôåëáàìàò
çàíèìàþò ïðîìåæóòî÷íîå ïîëîæåíèå, ðàñïðîñòðàíåííîñòü äåïðåññèè — ïðèìåðíî 4% èëè
íèæå. Ôåíèòîèí, ýòîñóêñèìèä, êàðáàìàçåïèí, îêñêàðáàçåïèí, ãàáàïåíòèí, âàëüïðîàò íàòðèÿ,
ïðåãàáàëèí è ëàìîòðèäæèí — âñå ýòè ïðåïàðàòû àññîöèèðóþòñÿ ñ íèçêèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ
äåïðåññèè (<1%) [36]. Âëèÿíèå ÀÝÏ íà ðèñê ñóèöèäà çàâèñèò îò ìåõàíèçìà äåéñòâèÿ ïðåïàðàòà. Â ñîîòâåòñòâèå ñ ñóùåñòâóþùèìè ïðåäñòàâëåíèÿìè, ïñèõîòðîïíûå ýôôåêòû ÀÝÏ ìîãóò
áûòü ðåçóëüòàòîì âçàèìîäåéñòâèÿ ïðåïàðàòîâ ñ ðåöåïòîðàìè äâóõ òèïîâ — ðåöåïòîðû ÃÀÌÊ
(ÃÀÌÊåðãè÷åñêîå äåéñòâèå) è ðåöåïòîðû ãëóòàìàòà (àíòèãëóòàìàòåðãè÷åñêîå äåéñòâèå);
äðóãèì ìåõàíèçìàì ïðèäàåòñÿ ìåíüøåå çíà÷åíèå. C÷èòàåòñÿ, ÷òî íàèáîëüøèé ðèñê ðàçâèòèÿ êîãíèòèâíûõ è ïîâåäåí÷åñêèõ íàðóøåíèé èìååòñÿ ïðè ïðèåìå ïðåïàðàòîâ, óñèëèâàþùèõ
ÃÀÌÊåðãè÷åñêîå òîðìîæåíèå (áàðáèòóðàòû, áåíçîäèàçåïèíîâûå ïðîèçâîäíûå è íåêîòîðûå
äðóãèå ÀÝÏ, ó êîòîðûõ ÃÀÌÊåðãè÷åñêèé ìåõàíèçì ïðåîáëàäàåò). Îäíàêî, â ïàòîãåíåçå ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ, èãðàåò âàæíóþ ðîëü íàðóøåíèå ìåòàáîëèçìà ñåðîòîíèíà. Íàðóøåíèÿ ìåòàáîëèçìà ñåðîòîíèíà, ïî-âèäèìîìó, ëåæàò â îñíîâå âçàèìîñâÿçåé ìåæäó ýïèëåïñèåé, äåïðåññèåé è ñóèöèäàëüíûìè ÿâëåíèÿìè [29]. ÀÝÏ, îáëàäàþùèå ñåðîòîíèíåðãè÷åñêèìè
ñâîéñòâàìè, ìîãóò óìåíüøàòü ðèñê ñóèöèäà, òàê êàê îêàçûâàþò äåéñòâèå, ñõîäíîå ñ ýôôåêòàìè àíòèäåïðåññàíòîâ (òàêèõ, êàê ñåëåêòèâíûå èíãèáèòîðû îáðàòíîãî çàõâàòà ñåðîòîíèíà).
 òîæå âðåìÿ ÀÝÏ, ó êîòîðûõ ñåðîòîíèíåðãè÷åñêîå äåéñòâèå íå âûðàæåíî, ïî-âèäèìîìó, íå
äîëæíû áûòü ýôôåêòèâíû äëÿ ïðîôèëàêòèêè ñóèöèäîâ. Â ðàìêàõ äàííîé ìîäåëè ôåíîáàðáèòàë è ôåíèòîèí — ïðåïàðàòû ñ íàèáîëåå âûñîêèì ðèñêîì ñóèöèäà. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, êàðáàìàçåïèí, îêñêàðáàçåïèí, âàëüïðîàò è ëàìîòðèäæèí ìîãóò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê ïðåïàðàòû
ñ «àíòèñóèöèäàëüíûìè ñâîéñòâàìè», â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî îíè óëó÷øàþò êîãíèòèâíûå ôóíêöèè
è íàñòðîåíèå ó ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé, è èìåþò ñåðîòîíèíåðãè÷åñêèé ìåõàíèçì äåéñòâèÿ
[29]. Äðóãèå ÀÝÏ, âêëþ÷àÿ òîïèðàìàò, òèàãàáèí âèãàáàòðèí, ëåâåòèðàöåòàì è çîíèñàìèä, ìîãóò îêàçûâàòü íåãàòèâíûå ýôôåêòû íà íàñòðîåíèå è êîãíèòèâíûå ôóíêöèè, õîòÿ èõ âëèÿíèå íà
ñóèöèäàëüíîñòü äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íå áûëà ïîäòâåðæäåíà â äîêàçàòåëüíûõ èññëåäîâàíèÿõ. Õîòÿ çîíèñàìèä îáëàäàåò ñåðîòîíèíåðãè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè, îí îêàçûâàåò íåãàòèâíûå ïñèõîòðîïíûå ýôôåêòû, â òî âðåìÿ êàê ãàáàïåíòèí ëèøåí ñåðîòîíèíåðãè÷åñêèõ ñâîéñòâ,
îäíàêî îêàçûâàåò ïîçèòèâíûå ïñèõîòðîïíûå ýôôåêòû — óëó÷øàåò íàñòðîåíèå è êîãíèòèâíûå
ôóíêöèè [29]. Ïî ìíåíèþ Mula M., Sander J.W. (2007), îñíîâíûå ìåõàíèçìû, ïîñðåäñòâîì êîòîðûõ ÀÝÏ ìîãóò îêàçûâàòü íåãàòèâíîå âëèÿíèå íà íàñòðîåíèå è ïîâåäåíèå, âêëþ÷àþò: ïîòåíöèèðîâàíèå ÃÀÌÊåðãè÷åñêîé àêòèâíîñòè, äåôèöèò ôîëèåâîé êèñëîòû, ôàðìàêîäèíàìè÷åñêèå âçàèìîäåéñòâèÿ ñ äðóãèìè ÀÝÏ ïðè ïîëèòåðàïèè è ôåíîìåí íàñèëüñòâåííîé íîðìàëèçàöèè (Ëàíäîëüòà).
Ôåíîáàðáèòàë
Îòêðûòèå ïðîòèâîñóäîðîæíûõ ñâîéñòâ ôåíîáàðáèòàëà â 1912 ãîäó ïðîèçâåëî íàñòîÿùóþ
«ðåâîëþöèþ» â îáëàñòè ëå÷åíèÿ ýïèëåïñèè (îêàçàëîñü, ÷òî ýòî çàáîëåâàíèå, ðàíåå ñ÷èòàâøååñÿ íåêóðàáåëüíûì, ïîäâëàñòíî ëå÷åíèþ). Îäíàêî âïîñëåäñòâèè âûÿñíèëîñü, ÷òî ôåíîáàðáèòàë îêàçûâàåò íåãàòèâíîå âëèÿíèå íà êîãíèòèâíûå ôóíêöèè, àôôåêòèâíóþ ñôåðó è ïîâåäåíèå.  ñâÿçè ñ ýòèì, Ìåæäóíàðîäíàÿ ïðîòèâîýïèëåïòè÷åñêàÿ ëèãà ðåêîìåíäîâàëà çíà÷èòåëüíî ñóçèòü ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ áàðáèòóðàòîâ, îñîáåííî â äåòñêîé ýïèëåïòîëîãèè [6,
9, 10, 24, 26, 46]. Îäíàêî, íèçêàÿ öåíà è ýôôåêòèâíîñòü â îòíîøåíèè ìíîãèõ òèïîâ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ — îñíîâíàÿ ïðè÷èíà òîãî, ÷òî ôåíîáàðáèòàë äî ñèõ ïîð äîñòàòî÷íî øèðîêî ïðèìåíÿåòñÿ â ëå÷åíèè ýïèëåïñèè. ×àñòîòà ïîâåäåí÷åñêèõ íàðóøåíèé ïðè ïðèåìå
áàðáèòóðàòîâ ñîñòàâëÿåò 20-40% è ìîæåò äîñòèãàòü 60% ó äåòåé ñ çàäåðæêîé ðàçâèòèÿ
[11], ôàêòîðàìè ðèñêà òàêæå ÿâëÿþòñÿ: îðãàíè÷åñêîå ïîðàæåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà,
ñëîæíûå ïàðöèàëüíûå ïðèñòóïû, âèñî÷íàÿ è ëîáíàÿ ôîðìû ýïèëåïñèè. Áàðáèòóðàòû
ìîãóò âûçûâàòü ìíîãî÷èñëåííûå íåâðîëîãè÷åñêèå è ïñèõèàòðè÷åñêèå ïîáî÷íûå ýô-
20
СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
ôåêòû, âêëþ÷àÿ ñåäàòèâíûé ýôôåêò, ñíèæåíèå ïàìÿòè è âíèìàíèÿ, íàðóøåíèå ñïîñîáíîñòè ê
îáó÷åíèþ, àãðåññèþ è àóòîàãðåññèþ, äåïðåññèþ, ãèïåðàêòèâíîñòü, ñèíäðîì ãèïåðàêòèâíîñòè
ñ äåôèöèòîì âíèìàíèÿ (ó 20-40 % äåòåé), ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ëàáèëüíîñòü íàñòðîåíèÿ, íàðóøåíèå ñíà, ïðèñòóïû ãíåâà, îïïîçèöèîííîå ïîâåäåíèå, ñíèæåíèå ëèáèäî, èìïîòåíöèþ, îòêàç
îò âûïîëíåíèÿ âðà÷åáíûõ íàçíà÷åíèé [1, 6, 26]. Ïðè¸ì áàðáèòóðàòîâ ìîæåò áûòü àññîöèèðîâàí ñ ðàçâèòèåì òÿæåëîé äåïðåññèè [11]. Ïî äàííûì Mula M., Sander J.W. (2007), ÷àñòîòà äåïðåññèè íà ôîíå ïðèåìà áàðáèòóðàòîâ ìîæåò äîñòèãàòü 10%, è åùå áîëåå âûñîêà ó ïàöèåíòîâ
èç ãðóïïû ðèñêà.
Brent D.A. è ñîàâò. (1987) èçó÷àëè ðàñïðîñòðàíåííîñòü áîëüøîé äåïðåññèè ó äåòåé, ïîëó÷àþùèõ ëå÷åíèå ôåíîáàðáèòàëîì (n = 15) è êàðáàìàçåïèíîì (n = 21). Áîëüøîå äåïðåññèâíîå
ðàññòðîéñòâî áûëî äèàãíîñòèðîâàíî ó 40% äåòåé, ïîëó÷àâøèõ ôåíîáàðáèòàë, è òîëüêî ó 4%
äåòåé, ïîëó÷àâøèõ êàðáàìàçåïèí. ×àñòîòà ïîÿâëåíèÿ ñóèöèäàëüíûõ ìûñëåé ñîñòàâèëà 47%
è 4%, ñîîòâåòñòâåííî. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïðîäåìîíñòðèðîâàëè ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíîå ïîâûøåíèå ðèñêà äåïðåññèè è ñóèöèäàëüíûõ ìûñëåé ó äåòåé ñ ýïèëåïñèåé íà ôîíå
òåðàïèè ôåíîáàðáèòàëîì, ïî ñðàâíåíèþ ñ ëå÷åíèåì êàðáàìàçåïèíîì, îñîáåííî, ó ïàöèåíòîâ
ñ àôôåêòèâíûìè íàðóøåíèÿìè â àíàìíåçå [16].
 èññëåäîâàíèè Êàëèíèíà Â.Â. (2005) ñóòî÷íàÿ äîçà ôåíîáàðáèòàëà ÿâèëàñü ôàêòîðîì ðèñêà ðàçâèòèÿ ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé, íåçàâèñèìî îò ïîëà [28].
Êàðáàìàçåïèí
Îñíîâíîé ìåõàíèçì ïðîòèâîñóäîðîæíîãî äåéñòâèÿ êàðáàìàçåïèíà — áëîêèðîâàíèå
âîëüòàæ-çàâèñèìûõ íàòðèåâûõ êàíàëîâ, îäíàêî ïðåïàðàò òàêæå ïîâûøàåò óðîâåíü ñåðîòîíèíà
â ãîëîâíîì ìîçãå è, ñëåäîâàòåëüíî, äîëæåí ñíèæàòü ðèñê äåïðåññèè è ñóèöèäà ïðè ýïèëåïñèè
[29]. Àêòèâèðóþùèé ïñèõîòðîïíûé ýôôåêò (óëó÷øåíèå íàñòðîåíèÿ) îòìå÷åí âî ìíîãèõ ðàáîòàõ. Mula M., Sander J.W. (2007) îòíîñÿò êàðáàìàçåïèí ê ãðóïïå ÀÝÏ ñ íàèáîëåå íèçêèì ðèñêîì
ðàçâèòèÿ äåïðåññèè (< 1%). Ïî ìíåíèþ áîëüøèíñòâà àâòîðîâ, êàðáàìàçåïèí íå îêàçûâàåò
ñóùåñòâåííîãî âëèÿíèÿ íà ïðîöåññû ïàìÿòè è äðóãèå êîãíèòèâíûå ôóíêöèè èëè âûçûâàåò èõ
óëó÷øåíèå.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà âûÿâëÿëîñü îòðèöàòåëüíîå âëèÿíèå êàðáàìàçåïèíà íà êîãíèòèâíûå ôóíêöèè, îíî ìîãëî áûòü îáóñëîâëåíî ðàçëè÷íûìè ôàêòîðàìè, íàïðèìåð, ëåêàðñòâåííûìè âçàèìîäåéñòâèÿìè ïðè ïîëèòåðàïèè [17].
Êàðáàìàçåïèí (íàðÿäó ñ âàëüïðîàòàìè è ëàìîòðèäæèíîì) âûçûâàåò óëó÷øåíèå êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé è ïðèìåíÿåòñÿ êàê êîððåêòîð íàñòðîåíèÿ [1, 17]. Ïðåïàðàò ñ óñïåõîì ïðèìåíÿåòñÿ â ëå÷åíèè áèïîëÿðíûõ ðàññòðîéñòâ, â òîì ÷èñëå, è äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðèñêà ñóèöèäà â ýòîé
ïîïóëÿöèè ïàöèåíòîâ [14, 48, 49].
 èññëåäîâàíèè Êàëèíèíà Â.Â. (2005) ñóòî÷íàÿ äîçà êàðáàìàçåïèíà íàõîäèëàñü â îáðàòíîé
çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè ðèñêà ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ ó æåíùèí, ñòðàäàþùèõ ýïèëåïñèåé.
Ïî ìíåíèþ Êàëèíèíà Â.Â. (2007), êàðáàìàçåïèí ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü êàê ïðåïàðàò, êîòîðûé
ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ äëÿ ïðîôèëàêòèêè ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ ïðè ýïèëåïñèè (ó ïàöèåíòîâ
èç ãðóïïû ðèñêà) [29].
Îêñêàðáàçåïèí
Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ îêñêàðáàçåïèíà ñõîäåí ñ òàêîâûì ó êàðáàìàçåïèíà, îäíàêî èìååò
íåêîòîðûå îòëè÷èÿ è ïðåèìóùåñòâà. Îäíàêî, äàííûå î âëèÿíèè îêñêàðáàçåïèíà íà óðîâåíü
ñåðîòîíèíà ïðîòèâîðå÷èâû, è â íàñòîÿùåå âðåìÿ íåëüçÿ ñ óâåðåííîñòüþ óòâåðæäàòü, ÷òî îêñêàðáàçåïèí îáëàäàåò ñåðîòîíèíåðãè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè [29].
Äàííûå î âëèÿíèè òåðàïèè îêñêàðáàçåïèíîì íà ðèñê ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ îòñóòñòâóþò, îäíàêî îòìå÷åí ïîëîæèòåëüíûé ïñèõîòðîïíûé ýôôåêò ïðåïàðàòà (óëó÷øåíèå íàñòðîåíèÿ),
â òîì ÷èñëå, ó äåòåé ñ ýïèëåïñèåé, è óëó÷øåíèå êà÷åñòâà æèçíè áîëüíûõ ýïèëåïñèåé íà ôîíå
òåðàïèè îêñêàðáàçåïèíîì.
 öåëîì, îêñêàðáàçåïèí èìååò áëàãîïðèÿòíûé ïðîôèëü ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, ñõîäíûé
ñ òàêîâûì ó êàðáàìàçåïèíà, îäíàêî ðåæå âûçûâàåò ñåäàòèâíûé ýôôåêò è ñâÿçàííûå ñ
íèì äðóãèå íåãàòèâíûå ýôôåêòû [1, 22]. Ïî äàííûì Mula M., Sander J.W. (2007), îêñêàðáàçåïèí, êàê è êàðáàìàçåïèí, ìîæåò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê ÀÝÏ ñ ìèíèìàëüíûì
ðèñêîì ðàçâèòèÿ äåïðåññèè (< 1%) [36].
21
Ïðåïàðàòû âàëüïðîåâîé êèñëîòû (âàëüïðîàòû)
Âàëüïðîàòû ñîõðàíÿþò ïîçèöèþ «çîëîòîãî ñòàíäàðòà» â ëå÷åíèè âñåõ òèïîâ ïðèñòóïîâ.
Ïðîèçâîäíûå âàëüïðîåâîé êèñëîòû èìåþò êîìïëåêñíûé ìåõàíèçì äåéñòâèÿ, îñíîâíîé
êîìïîíåíò êîòîðîãî — óñèëåíèå ÃÀÌÊåðãè÷åñêîé ôóíêöèè íà óðîâíå ãîëîâíîãî ìîçãà.  òîæå
âðåìÿ, âàëüïðîàòû ïîâûøàþò ýêñòðàöåëëþëÿðíûé óðîâåíü ñåðîòîíèíà â ñòðèàòóìå è ãèïïîêàìïå [29].
Âàëüïðîàòû â òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò øèðîêî ïðèìåíÿþòñÿ â ëå÷åíèè áèïîëÿðíûõ ðàññòðîéñòâ.
Èìåþòñÿ äàííûå îá èõ ýôôåêòèâíîñòè â ëå÷åíèè äåïðåññèè è ïîãðàíè÷íîãî ðàññòðîéñòâà ëè÷íîñòè ñ àãðåññèâíûì ïîâåäåíèåì [14, 25, 48, 49]. Âàëüïðîàòû îáëàäàþò íèçêèì ïîòåíöèàëîì
íåãàòèâíîãî âëèÿíèÿ íà êîãíèòèâíóþ ñôåðó, îäíàêî, â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ ìîãóò âûçûâàòü ðàçâèòèå
ýíöåôàëîïàòèè, êîòîðàÿ ìîæåò íîñèòü îáðàòèìûé õàðàêòåð [1]. Ïî ìíåíèþ Mula M., Sander
J.W. (2007), ðèñê ðàçâèòèÿ äåïðåññèè íà ôîíå ïðèåìà âàëüïðîàòîâ ìèíèìàëüíûé (< 1%) [36].
Ïî äàííûì Êàëèíèíà Â.Â. (2005), âûÿâëåíà îáðàòíàÿ çàâèñèìîñòü ìåæäó ñóòî÷íûìè äîçàìè
âàëüïðîàòîâ è ðèñêîì ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ ó æåíùèí [28]. Òàêèì îáðàçîì, âàëüïðîàòû
íå îêàçûâàþò âûðàæåííîãî íåãàòèâíîãî âëèÿíèÿ íà êîãíèòèâíûå ôóíêöèè, èìåþò àíòèäåïðåññèâíûé ýôôåêò è îáëàäàþò àíòèñóèöèäàëüíûìè ñâîéñòâàìè.  ýòîì îòíîøåíèè èìååòñÿ ñõîäñòâî ìåæäó âàëüïðîàòàìè è êàðáàìàçåïèíîì (íåñìîòðÿ íà ðàçëè÷èÿ ïî ñòðóêòóðå è ìåõàíèçìó
äåéñòâèÿ), â îñíîâå êîòîðîãî, âåðîÿòíî, ëåæàò ñõîäíûå ñåðîòîíèíåðãè÷åñêèå ñâîéñòâà äâóõ
ïðåïàðàòîâ [29].
Ëàìîòðèäæèí
Èç ÀÝÏ ïîñëåäíåãî ïîêîëåíèÿ ëàìîòðèäæèí ñòàë ïðèìåíÿòüñÿ ðàíüøå äðóãèõ ïðåïàðàòîâ,
ïîýòîìó ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè íàêîïëåí áîëüøîé îïûò ïðèìåíåíèÿ ýòîãî àíòèêîíâóëüñàíòà,
è ìåõàíèçì åãî äåéñòâèÿ òàêæå äîñòàòî÷íî õîðîøî èçó÷åí. Ëàìîòðèäæèí áëîêèðóåò âîëüòàæçàâèñèìûå íàòðèåâûå è êàëüöèåâûå êàíàëû, ïðåïÿòñòâóÿ âûñâîáîæäåíèþ âîçáóæäàþùèõ ìåäèàòîðîâ ãëóòàìàòà è àñïàðòàòà. Âåðîÿòíî, ÷òî ýòîò ìåõàíèçì ëåæèò â îñíîâå àíòèäåïðåññèâíîãî ýôôåêòà ëàìîòðèäæèíà. Êðîìå òîãî, ëàìîòðèäæèí îêàçûâàåò ñëàáîå âëèÿíèå íà îáðàòíûé çàõâàò ñåðîòîíèíà, îáëàäàÿ íåêîòîðîé ñåðîòîíèíåðãè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ [29].
Ïî äàííûì Mula M., Sander J.W. (2007), ëàìîòðèäæèí îòíîñèòñÿ ê àíòèýïèëåïòè÷åñêèì ïðåïàðàòàì ñ íàèáîëåå íèçêèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ äåïðåññèè (< 1%) [36]. Ëàìîòðèäæèí îêàçûâàåò
âûðàæåííîå ïîçèòèâíîå âëèÿíèå íà êîãíèòèâíóþ ñôåðó, óëó÷øàåò íàñòðîåíèå è êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòîâ [1]. Ïîçèòèâíîå äåéñòâèå ëàìîòðèäæèíà íà âûñøèå ïñèõè÷åñêèå ôóíêöèè çäîðîâûõ äîáðîâîëüöåâ è áîëüíûõ ñ ýïèëåïñèåé äîêàçàíî âî ìíîãèõ äâîéíûõ ñëåïûõ ïëàöåáîêîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèÿõ (Hamilton è ñîàâò., 1993, Meador è ñîàâò., 2000, Aldenkamp è
ñîàâò., 2001, Smith è ñîàâò., 1993).
Ëàìîòðèäæèí, êàê ñòàáèëèçàòîð íàñòðîåíèÿ, ýôôåêòèâåí â ëå÷åíèè áèïîëÿðíîãî ðàññòðîéñòâà, â òîì ÷èñëå, âûÿâëåíû «àíòèñóèöèäàëüíûå ñâîéñòâà» ïðåïàðàòà ó ïàöèåíòîâ ñ ýòîé
ïàòîëîãèåé. Ýôôåêòèâíîñòü ëàìîòðèäæèíà â îòíîøåíèè ïðîôèëàêòèêè ðèñêà ñóèöèäàëüíîãî
ïîâåäåíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ áèïîëÿðíûì ðàññòðîéñòâîì ñîïîñòàâèìà ñ ýôôåêòèâíîñòüþ ïðåïàðàòîâ ëèòèÿ, à ïî äàííûì íåêîòîðûõ èññëåäîâàíèé, ëàìîòðèäæèí ìîæåò áûòü äàæå áîëåå ýôôåêòèâåí, ÷åì ñîëè ëèòèÿ [14, 48, 49].
 ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ëàìîòðèäæèí îêàçûâàåò ïîçèòèâíûå ïñèõîòðîïíûå ýôôåêòû, êàê íà íàñòðîåíèå, òàê è íà êîãíèòèâíûå ôóíêöèè ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü åãî
îõðàíèòåëüíóþ (ïðåâåíòèâíóþ) ðîëü â îòíîøåíèè ðèñêà ñóèöèäà ïðè ýïèëåïñèè. Îäíàêî ñïåöèàëüíûõ èññëåäîâàíèé, ïîñâÿùåííûõ èçó÷åíèþ ýòîé ïðîáëåìû, íå ïðîâîäèëîñü [29].
Ëåâåòèðàöåòàì
Ëåâåòèðàöåòàì — íîâûé ÀÝÏ, ìåõàíèçì äåéñòâèÿ êîòîðîãî íå ïîëíîñòüþ èçó÷åí, îäíàêî,
ïî ñóùåñòâóþùèì ïðåäñòàâëåíèÿì, îòëè÷àåòñÿ îò ìåõàíèçìà äåéñòâèÿ äðóãèõ àíòèêîíâóëüñàíòîâ.
Ñïåöèôè÷åñêîãî ïîáî÷íîãî âëèÿíèÿ íà êîãíèòèâíóþ ñôåðó ëåâåòèðàöåòàìà â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå âûÿâëåíî [1]. Íàîáîðîò, ìíîãèå àâòîðû îòìå÷àþò ïîçèòèâíîå âëèÿíèå
ïðåïàðàòà íà êîãíèòèâíûå ôóíêöèè [1]. Â èññëåäîâàíèÿõ Neuwirth M. è ñîàâò. (2006)
ïîçèòèâíûé ýôôåêò ëåâåòèðàöåòàìà íà âûñøóþ ïñèõè÷åñêóþ ñôåðó áûë çàðåãèñòðèðîâàí ó 30% ïàöèåíòîâ [40]. Òåì íå ìåíåå, íà ôîíå ïðèåìà ëåâåòèðàöåòàìà íàðóøå-
22
СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
íèÿ ïîâåäåíèÿ âñòðå÷àþòñÿ ñ ÷àñòîòîé 10-15% è âêëþ÷àþò àæèòàöèþ, âðàæäåáíîñòü, òðåâîãó, ýìîöèîíàëüíóþ ëàáèëüíîñòü, íåâðîòè÷åñêèå ðåàêöèè, àïàòèþ, äåïðåññèþ. Ýòè ïîáî÷íûå
ýôôåêòû â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ðàçâèâàþòñÿ â ïåðâûå 4 íåäåëè òåðàïèè, íå çàâèñÿò îò äîçû
ïðåïàðàòà, ëåãêî èëè óìåðåííî âûðàæåíû è áûñòðî ïðåêðàùàþòñÿ ïîñëå îòìåíû ïðåïàðàòà
èëè ñíèæåíèÿ äîçû [1]. Ñåðüåçíûå ïñèõèàòðè÷åñêèå íàðóøåíèÿ âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî, îäíàêî â
ëèòåðàòóðå èìåþòñÿ îïèñàíèå ñëó÷àåâ ðàçâèòèÿ ïñèõîçà (Chouinard M.J. è ñîàâò., 2006). Mula
M. è ñîàâò. (2004) îáñëåäîâàëè 118 ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé è òðóäíîñòÿìè îáó÷åíèÿ, ïîëó÷àþùèõ ëåâåòèðàöåòàì. Ïîáî÷íûå ðåàêöèè ñî ñòîðîíû ïîâåäåíèÿ è àôôåêòèâíîé ñôåðû áûëè
îòìå÷åíû â 12% ñëó÷àåâ: àôôåêòèâíûå íàðóøåíèÿ (1,7%), àãðåññèâíîå ïîâåäåíèå (7,6%),
ýìîöèîíàëüíàÿ ëàáèëüíîñòü (1,7%) è äðóãèå ëè÷íîñòíûå èçìåíåíèÿ, òàêèå êàê àæèòàöèÿ, ãíåâ
è âðàæäåáíîñòü (1,7%). Ýòè íàðóøåíèÿ êîððåëèðîâàëè ñ ýïèëåïòè÷åñêèì ñòàòóñîì è ïñèõèàòðè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè â àíàìíåçå [38]. Ïî äàííûì Mula M., Sander J.W. (2007), ëåâåòèðàöåòàì îòíîñèòñÿ ê ãðóïïå ÀÝÏ ñî ñðåäíèì (ïðîìåæóòî÷íûì) ðèñêîì ðàçâèòèÿ äåïðåññèè
(íå áîëåå 4 %) [36].
Ðÿä àâòîðîâ óêàçûâàþò íà ðèñê ñóèöèäàëüíûõ ÿâëåíèé (ïðåèìóùåñòâåííî, ñóèöèäàëüíûõ
ìûñëåé), àññîöèèðîâàííûé ñ òåðàïèåé ëåâåòèðàöåòàìîì [18, 35]. Mula M., Sander J.W. (2007)
ïðîâåëè ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç èñòîðèé áîëåçíè 517 ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé, ïîëó÷àâøèõ
ëåâåòèðàöåòàì. Ñóèöèäàëüíûå ìûñëè áûëè îòìå÷åíû ó 4 ïàöèåíòîâ (0,7%). Âñå ñëó÷àè áûëè
çàðåãèñòðèðîâàíû â êîíòåêñòå ðàññòðîéñòâ íàñòðîåíèÿ, ðàçâèâàþùèõñÿ íà ðàííåì ýòàïå âî
âðåìÿ òåðàïèè ëåâåòèðàöåòàìîì è ÿâëÿþùèõñÿ òèïè÷íûìè ïðîÿâëåíèÿìè «ìåæïðèñòóïíîãî
äèñôîðè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà ïðè ýïèëåïñèè» [35].
Cramer J.A. è ñîàâò. (2003) ïðîâåëè àíàëèç ïîâåäåí÷åñêèõ ïîáî÷íûõ ðåàêöèé, çàðåãèñòðèðîâàííûõ ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ëåâåòèðàöåòàì (èëè ïëàöåáî), êîòîðûå ó÷àñòâîâàëè â êðàòêîâðåìåííûõ ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèÿõ ëåâåòèðàöåòàìà ïðè ýïèëåïñèè (n=1023), êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâàõ (n=719), è òðåâîæíûõ ðàññòðîéñòâàõ (n=1510),
à òàêæå ó ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé â èññëåäîâàíèÿõ äëèòåëüíîé òåðàïèè ëåâåòèðàöåòàìîì
(n=1393). Àâòîðû âûÿâèëè, ÷òî àôôåêòèâíûå íàðóøåíèÿ, ïñèõîòè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ è ñóèöèäàëüíûå ñèìïòîìû äîñòîâåðíî ÷àùå âñòðå÷àëèñü ó ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé, ÷åì ó ïàöèåíòîâ
ñ êîãíèòèâíûìè ïðîáëåìàìè è àôôåêòèâíûìè íàðóøåíèÿìè, êàê â èññëåäîâàíèÿõ êðàòêîâðåìåííîé òåðàïèè, òàê è íà ôîíå äëèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ (p=0,022). Àôôåêòèâíûå ñèìïòîìû ÷àùå
(> 1%) âñòðå÷àëèñü íà ôîíå òåðàïèè ëåâåòèðàöåòàìîì, ÷åì ïðè ïðèåìå ïëàöåáî â ïëàöåáîêîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèÿõ ó ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé, âêëþ÷àÿ ñèìïòîìû äåïðåññèè
(3,8% ëåâåòèðàöåòàì; 2,1% ïëàöåáî), íåðâîçíîñòü (3,8%-1,8%), âðàæäåáíîñòü (2,3%-0,9%),
òðåâîãó (1,8%-1,1%), è ýìîöèîíàëüíóþ ëàáèëüíîñòü (1,7%-0,2%). Ó ïàöèåíòîâ ñ êîãíèòèâíûìè
è òðåâîæíûìè ðàññòðîéñòâàìè ÷àñòîòà ýòèõ ïîáî÷íûõ ðåàêöèé áûëà çíà÷èòåëüíî âûøå [18].
Ïîëó÷åííûå äàííûå ïîäòâåðæäàþò ãèïîòåçó î òîì, ÷òî íåêîòîðûå õàðàêòåðèñòèêè, ñâÿçàííûå
ñ îñíîâíûì çàáîëåâàíèåì (ýïèëåïñèåé), èãðàþò áîëåå âàæíóþ ðîëü, êàê ïðè÷èíà ìíîãèõ ïîâåäåí÷åñêèõ íàðóøåíèé, ÷åì äåéñòâèå ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèýïèëåïòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ.
Òîïèðàìàò
Òîïèðàìàò — íîâûé ÀÝÏ, èìåþùèé ñëîæíûé ìíîãîêîìïîíåíòíûé ìåõàíèçì äåéñòâèÿ
(âêëþ÷àÿ áëîêàäó âîëüòàæ-çàâèñèìûõ íàòðèåâûõ è êàëüöèåâûõ êàíàëîâ, ÃÀÌÊåðãè÷åñêîå äåéñòâèå, èíãèáèðîâàíèå êàðáîàíãèäðàçû, àíòèãëóòàìàòåðãè÷åñêèå ñâîéñòâà), ÷òî, âåðîÿòíî,
îáóñëîâëèâàåò ýôôåêòèâíîñòü ïðåïàðàòà â îòíîøåíèè ðàçëè÷íûõ òèïîâ ïðèñòóïîâ; îäíàêî
òîïèðàìàò ëèøåí ñåðîòîíèíåðãè÷åñêèõ ñâîéñòâ [29].
×àñòîòà êîãíèòèâíûõ è ïîâåäåí÷åñêèõ íàðóøåíèé íà ôîíå ïðèåìà òîïèðàìàòà, ïî äàííûì
íåêîòîðûõ àâòîðîâ, äîñòàòî÷íî âûñîêà: 23,9% (Mula M. è ñîàâò., 2003), 41,5% (Kanner A.M. è
ñîàâò., 2003), 49% (Huppertz H.J., 2001), 57% (Mohamed K. è ñîàâò., 2000). ×àñòîòà äåïðåññèè ïî äàííûì Mula M., Sander J.W. (2007) äîñòèãàåò 10%, è ìîæåò áûòü âûøå ó ïàöèåíòîâ èç
ãðóïïû ðèñêà ïî ðàçâèòèþ àôôåêòèâíûõ íàðóøåíèé [36]. Îäíàêî, ìíîãèå àâòîðû ïîä÷åðêèâàþò, ÷òî íåáëàãîïðèÿòíîå ïîáî÷íîå äåéñòâèå íà êîãíèòèâíóþ ñôåðó è ïîâåäåíèå, â
òîì ÷èñëå, è ñèìïòîìû äåïðåññèè, íàèáîëåå âûðàæåíî â íà÷àëå òåðàïèè è ïðè áûñòðîì
ïîâûøåíèè äîçû, è ìîæåò çíà÷èòåëüíî óìåíüøàòüñÿ ïðè ïðîäîëæåíèè ëå÷åíèÿ è ïðè
ìåäëåííîì òèòðîâàíèè äîçû [1, 21, 45]. «Êîãíèòèâíîå çàìåäëåíèå» è ñîíëèâîñòü
îáúÿñíÿþòñÿ ÃÀÌÊåðãè÷åñêèì ñåäàòèâíûì ìåõàíèçìîì òîïèðàìàòà, à óìåíüøåíèå
23
ýòèõ ïðîÿâëåíèé íà ýòàïå ñòàáèëèçàöèè ñóòî÷íîé äîçû âîçíèêàåò çà ñ÷¸ò àíòèãëóòàìàòåðãè÷åñêîãî ýôôåêòà àêòèâàöèè [44].  îáçîðå Levinsohn P.M. (2000) ñîîáùàåòñÿ, ÷òî íàèáîëåå
÷àñòûìè ïîáî÷íûìè äåéñòâèÿìè òîïèðàìàòà ñî ñòîðîíû âûñøèõ ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé ÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèÿ êîíöåíòðàöèè âíèìàíèÿ, äèñìíåñòè÷åñêèé ñèíäðîì, èçìåíåíèÿ ïîâåäåíèÿ
[32].  èññëåäîâàíèè Kanner A.M. è ñîàâò. (2003), âêëþ÷àâøåì 596 ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå 16
ëåò è ñòàðøå, êîãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ íà ôîíå ïðè¸ìà òîïèðàìàòà âûÿâëÿëèñü ó 247 (41,5%)
ïàöèåíòîâ, ïîâåäåí÷åñêèå è àôôåêòèâíûå íàðóøåíèÿ — ó 75 (12,6%) ïàöèåíòîâ, ó 9 ïàöèåíòîâ
îòìå÷åíî ðàçâèòèå ïñèõîçà (1,5%) [30]. Îñíîâíûå ôàêòîðû ðèñêà ðàçâèòèÿ êîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé âêëþ÷àëè ïñèõèàòðè÷åñêèå íàðóøåíèÿ â àíàìíåçå è ïîæèëîé âîçðàñò. Äðóãèå àâòîðû
ñ÷èòàþò âàæíûìè ôàêòîðàìè ðèñêà òàêæå ïñèõèàòðè÷åñêèå íàðóøåíèÿ â àíàìíåçå áîëüíîãî è
â ñåìåéíîì àíàìíåçå, ôåáðèëüíûå ñóäîðîãè â àíàìíåçå è íàëè÷èå òîíè÷åñêèõ è àòîíè÷åñêèõ
ïðèñòóïîâ (Mula M. è ñîàâò., 2003). Ïî ìíåíèþ ýòèõ àâòîðîâ, áëàãîïðèÿòíûìè ïðîãíîñòè÷åñêèìè ôàêòîðàìè, ñíèæàþùèìè ðèñê ðàçâèòèÿ ïñèõèàòðè÷åñêèõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ïðè ïðèåìå
òîïèðàìàòà, ÿâëÿåòñÿ íèçêàÿ ÷àñòîòà ïðèñòóïîâ äî íà÷àëà ïðèåìà òîïèðàìàòà è îäíîâðåìåííûé ïðèåì ëàìîòðèäæèíà. Íåêîòîðûå èññëåäîâàòåëè îòìå÷àþò, ÷òî âàæíûì ôàêòîðîì ðèñêà
ðàçâèòèÿ êîãíèòèâíûõ è ïîâåäåí÷åñêèõ íàðóøåíèé ó áîëüíûõ ñ âèñî÷íîé ýïèëåïñèåé íà ôîíå
ïðèåìà òîïèðàìàòà ñëóæèò ìåçèàëüíûé âèñî÷íûé ñêëåðîç [37, 39]. Êîãíèòèâíûå è ïîâåäåí÷åñêèå íàðóøåíèÿ ìîãóò ñëóæèòü îñíîâíîé ïðè÷èíîé îòìåíû òîïèðàìàòà, îäíàêî îíè íîñÿò,
ïðåèìóùåñòâåííî, òðàíçèòîðíûé è îáðàòèìûé õàðàêòåð, íàáëþäàÿñü â ïåðèîä òèòðàöèè, ìíîãèå èç íèõ ÿâëÿþòñÿ äîçîçàâèñèìûìè è ÷àùå âîçíèêàþò ïðè ïîëèòåðàïèè [1, 21, 37].
 ëèòåðàòóðå âñòðå÷àåòñÿ îïèñàíèå ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ íà ôîíå òåðàïèè òîïèðàìàòîì [8, 20]. Îäíàêî, èçîëèðîâàííûõ îïèñàíèé ñëó÷àåâ íå äîñòàòî÷íî äëÿ òîãî, ÷òîáû ñäåëàòü
óáåäèòåëüíîå çàêëþ÷åíèå î ðèñêå ñóèöèäà íà ôîíå ïðèåìà òîïèðàìàòà.
Âûñîêàÿ âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ ïñèõèàòðè÷åñêèõ ïîáî÷íûõ ðåàêöèé ó ïàöèåíòîâ ñ ìåçèàëüíîé âèñî÷íîé ýïèëåïñèåé è ãèïïîêàìïàëüíûì ñêëåðîçîì, ïîëó÷àþùèõ òîïèðàìàò, ïîçâîëÿåò
ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ïðè âèñî÷íîé ýïèëåïñèè ñ ãèïîêàìïàëüíûì ñêëåðîçîì äåôèöèò ñåðîòîíèíà èãðàåò öåíòðàëüíóþ ðîëü â ðàçâèòèè äåïðåññèè è, âåðîÿòíî, ïîñëåäóþùåì ïîâûøåíèè âåðîÿòíîñòè ñóèöèäà. Âåðîÿòíî, ÷òî ðàçâèòèå äåïðåññèè ìîæåò áûòü ïðîÿâëåíèåì åñòåñòâåííîãî òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ â ýòîé ïîïóëÿöèè áîëüíûõ, à òîïèðàìàò èãðàåò ëèøü äîïîëíèòåëüíóþ
ðîëü, òàê êàê íå óìåíüøàåò ñèìïòîìû äåïðåññèè â ñâÿçè ñ äåôèöèòîì ñåðîòîíèíåðãè÷åñêèõ
ñâîéñòâ.  ñâÿçè ñ ýòèì, ñ öåëüþ ïðåäîòâðàùåíèÿ ñóèöèäàëüíûõ ÿâëåíèé òîïèðàìàò íå äîëæåí íàçíà÷àòüñÿ áîëüíûì âèñî÷íîé ýïèëåïñèåé ñ ãèïïîêàìïàëüíûì ñêëåðîçîì, õîòÿ òðåáóåòñÿ ïðîâåäåíèå èññëåäîâàíèé, ïîñâÿùåííûõ ýòîìó âîïðîñó [29].
Çîíèñàìèä
Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ çîíèñàìèäà ñõîäåí ñ òàêîâûì ó òîïèðàìàòà (áëîêàäà âîëüòàæçàâèñèìûõ íàòðèåâûõ è êàëüöèåâûõ êàíàëîâ, ÃÀÌÊåðãè÷åñêîå äåéñòâèå, èíãèáèðîâàíèå êàðáîàíãèäðàçû). Îäíàêî, â îòëè÷èå îò òîïèðàìàòà, çîíèñàìèä îêàçûâàåò âëèÿíèå íà îáðàòíûé
çàõâàò ñåðîòîíèíà â îáëàñòè ñòðèàòóìà è ãèïïîêàìïà [29]. Ïñèõîòðîïíûå ñâîéñòâà çîíèñàìèäà èçó÷åíû íå äîñòàòî÷íî, è èìåþùèåñÿ äàííûå ïðîòèâîðå÷èâû. Ïî äàííûì îáçîðà Êàëèíèíà Â.Â. (2007), îïèñàíû ýïèçîäû ïñèõîçà íà ôîíå òåðàïèè çîíèñàìèäîì; â êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ çîíèñàìèäà ïîáî÷íûå ýôôåêòû, âñòðå÷àþùèåñÿ ÷àùå, ÷åì ïðè ïðèåìå ïëàöåáî,
âêëþ÷àëè áðåä, ãàëëþöèíàöèè, òðåâîãó, äåïðåññèþ, è ðàçäðàæèòåëüíîñòü. Mula M., Sander
J.W. (2007) ñîîáùàþò, ÷òî ðàññòðîéñòâà íàñòðîåíèÿ ìîãóò âîçíèêàòü ïðèìåðíî ó 7% ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àþùèõ âûñîêèå äîçû çîíèñàìèäà [36].  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðèìåíåíèå ìîíîòåðàïèè è ìåäëåííîå òèòðîâàíèå äîçû ìîæåò çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü ÷àñòîòó ðàçâèòèÿ ðàññòðîéñòâ íàñòðîåíèÿ.
Óêàçàíèå íà ñâÿçü ìåæäó ðèñêîì ñóèöèäàëüíûõ ÿâëåíèé è òåðàïèåé çîíèñàìèäà âñòðå÷àåòñÿ â ðàáîòå Mago R. è ñîàâò. (2006). Àâòîðû îïèñàëè ïîÿâëåíèå ñóèöèäàëüíûõ ìûñëåé íà ôîíå
ïðèåìà ïðåïàðàòà [33].
Âèãàáàòðèí
Âèãàáàòðèí — íîâûé ÀÝÏ ñ ÃÀÌÊåðãè÷åñêèì ìåõàíèçìîì äåéñòâèÿ; ïðåïàðàò
òîðìîçèò îáðàòíûé çàõâàò ÃÀÌÊ è óñèëèâàåò ÃÀÌÊåðãè÷åñêóþ àêòèâíîñòü.
24
СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
Äàííûå î ïñèõîòðîïíûõ ýôôåêòàõ âèãàáàòðèíà äîñòàòî÷íî ïðîòèâîðå÷èâû. Íåêîòîðûå
àâòîðû îòìå÷àþò îòñóòñòâèå íåãàòèâíûõ ïñèõîòðîïíûõ ýôôåêòîâ, â òî âðåìÿ êàê ïî äàííûì
Trimble M. (2002), âèãàáàòðèí ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê ïðåïàðàò ñ «ïðîïñèõîòè÷åñêèìè»
ñâîéñòâàìè; ïðè¸ì âèãàáàòðèíà àññîöèèðîâàí ñ àãðåññèâíûì ïîâåäåíèåì, äèñôîðèåé, äåïðåññèåé è ðàçâèòèåì ïñèõîçà [47].  îáçîðå Levinson D.F., Devinsky O. (1999), âêëþ÷àâøåì
äâîéíûå ñëåïûå ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìûå èññëåäîâàíèÿ âèãàáàòðèíà, íà ôîíå ïðèåìà âèãàáàòðèíà, ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî, äîñòîâåðíî ïîâûøàëàñü ÷àñòîòà äåïðåññèè (12,1% ïî
ñðàâíåíèþ ñ 3,5%, p < 0,001) è ïñèõîçà (2,5% ïî ñðàâíåíèþ ñ 0,3%, p = 0,028). Ïñèõîç îáû÷íî
íîñèë òðàíçèòîðíûé õàðàêòåð, è åãî ïðîÿâëåíèÿ ïðåòåðïåâàëè îáðàòíîå ðàçâèòèå ïîñëå îòìåíû ïðåïàðàòà, ñíèæåíèÿ äîçû èëè íàçíà÷åíèÿ íåéðîëåïòèêîâ; äåïðåññèÿ â òèïè÷íûõ ñëó÷àÿõ õàðàêòåðèçîâàëàñü êàê ëåãêàÿ [31]. Mula M., Sander J.W. (2007) îòíîñÿò âèãàáàòðèí ê îäíîìó
èç òðåõ ÀÝÏ, íà ôîíå ïðèåìà êîòîðûõ ðèñê ðàçâèòèÿ äåïðåññèè íàèáîëåå âûñîê, è ÷àñòîòà
ïîÿâëåíèÿ ñèìïòîìîâ äåïðåññèè íå íèæå 10%, è ìîæåò áûòü åùå âûøå ó ïàöèåíòîâ èç ãðóïïû
ðèñêà ïî ôîðìèðîâàíèþ ðàññòðîéñòâ íàñòðîåíèÿ [36].
Ðèñê ñóèöèäà íà ôîíå òåðàïèè âèãàáàòðèíîì íå îïðåäåëåí, õîòÿ, èñõîäÿ èç îñíîâíîãî
ÃÀÌÊåðãè÷åñêîãî ìåõàíèçìà äåéñòâèÿ ïðåïàðàòà è âîçìîæíîãî íåãàòèâíîãî âëèÿíèÿ íà àôôåêòèâíóþ ñôåðó è êîãíèòèâíûå ôóíêöèè, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü «ïðîñóèöèäàëüíûå ñâîéñòâà»
âèãàáàòðèíà. Â îáçîðå Levinson D.F., Devinsky O. (1999) ñîîáùàåòñÿ, ÷òî òÿæåëàÿ äåïðåññèÿ,
ïðèâîäÿùàÿ ê èñêëþ÷åíèþ ïàöèåíòà èç èññëåäîâàíèÿ, îòìåíå òåðàïèè èëè àññîöèèðîâàííàÿ
ñ ñóèöèäàëüíûìè ïîïûòêàìè, áûëa âûÿâëåíà ó 9 èç 49 ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ íà ôîíå òåðàïèè
âèãàáàòðèíîì áûëî çàðåãèñòðèðîâàíî ðàçâèòèå äåïðåññèè [31].
 ïðîòèâîâåñ ñóùåñòâóþùèì îïàñåíèÿì, ÷òî òåðàïèÿ ÀÝÏ ìîæåò ñòàòü íåïîñðåäñòâåííîé
ïðè÷èíîé ñóèöèäà, ñóùåñòâóþò íàó÷íûå äàííûå î òîì, ÷òî íåêîòîðûå ÀÝÏ ýôôåêòèâíû, êàê
ïðåïàðàòû äëÿ ïðîôèëàêòèêè ñóèöèäà. Ìíîãèå ÀÝÏ, îáëàäàþùèå ñâîéñòâàìè ñòàáèëèçàòîðîâ
íàñòðîåíèÿ, øèðîêî ïðèìåíÿþòñÿ â ëå÷åíèè áèïîëÿðíûõ ðàññòðîéñòâ è äðóãèõ àôôåêòèâíûõ
íàðóøåíèé. Ðåçóëüòàòû öåëîãî ðÿäà èññëåäîâàíèé óêàçûâàþò íà òî, ÷òî àíòèêîíâóëüñàíòû,
ÿâëÿþùèåñÿ ñòàáèëèçàòîðàìè íàñòðîåíèÿ (ïðåèìóùåñòâåííî, êàðáàìàçåïèí, âàëüïðîàòû,
ëàìîòðèäæèí) íå ìåíåå ýôôåêòèâíû äëÿ ïðîôèëàêòèêè ñóèöèäà ó ïàöèåíòîâ ñ áèïîëÿðíûìè
ðàññòðîéñòâàìè, à èíîãäà è äàæå áîëåå ýôôåêòèâíû (îñîáåííî, ëàìîòðèäæèí), ÷åì òðàäèöèîííî ïðèìåíÿþùèåñÿ ñ ýòîé öåëüþ ïðåïàðàòû ëèòèÿ [14, 48, 49].  èññëåäîâàíèè Born C. è
ñîàâò. (2005) ó÷àñòâîâàëî 128 ïàöèåíòîâ ñ áèïîëÿðíûì ðàññòðîéñòâîì; èçó÷àëàñü ÷àñòîòà ïîÿâëåíèÿ ñóèöèäàëüíûõ ìûñëåé è ïðîôèëàêòè÷åñêîå äåéñòâèå ðàçëè÷íûõ ÀÝÏ (ïî ñðàâíåíèþ ñ
ïðåïàðàòàìè ëèòèÿ). Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ ðàçëè÷íûìè ñòàáèëèçàòîðàìè íàñòðîåíèÿ
áûëà íå ìåíåå 3 ìåñ.  ïðîöåññå ïðîñïåêòèâíîãî êàòàìíåñòè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ â ñðåäíåì 13.3±12.1 ëåò, â äàííîé ãðóïïå ïàöèåíòîâ ñóèöèäàëüíûõ ïîïûòîê èëè
ñëó÷àåâ çàâåðøåííîãî ñóèöèäà çàðåãèñòðèðîâàíî íå áûëî. Ïî ñðàâíåíèþ ñ ëèòèåì, îòíîñèòåëüíûé ðèñê ñóèöèäàëüíûõ ìûñëåé áûë íåçíà÷èòåëüíî âûøå ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ âàëüïðîàò, êàðáàìàçåïèí, à òàêæå â íåáîëüøîé ãðóïïå ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ëåâåòèðàöåòàì,
îêñêàðáàçåïèí èëè òîïèðàìàò, îäíàêî íèæå ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ëàìîòðèäæèí (õîòÿ ðàçëè÷èÿ íå äîñòèãàëè ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûõ çíà÷åíèé) [14]. Yerevanian B.I. (2003) è ñîàâò.
ïðîâåëè àíàëèç èñòîðèé áîëåçíè 140 ïàöèåíòîâ ñ áèïîëÿðíûì ðàññòðîéñòâîì, ïîëó÷àâøèõ
ëå÷åíèå (â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå) íå ìåíåå 6 ìåñÿöåâ âî âðåìÿ 23-ëåòíåãî ïåðèîäà íàáëþäåíèÿ. Ïàöèåíòû ïîëó÷àëè â êà÷åñòâå ñòàáèëèçàòîðîâ íàñòðîåíèÿ ïðåïàðàòû ëèòèÿ èëè àíòèêîíâóëüñàíòû. Çà ïåðèîä íàáëþäåíèÿ (ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 23 ãîäà) áûë çàðåãèñòðèðîâàí
òîëüêî îäèí ñëó÷àé çàâåðøåííîãî ñóèöèäà (âî âðåìÿ òåðàïèè ëèòèåì) ó èññëåäóåìûõ ïàöèåíòîâ. ×àñòîòà ýïèçîäîâ ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ, íå çàâåðøàþùåãîñÿ ëåòàëüíûì èñõîäîì,
íå ðàçëè÷àëàñü âî âðåìÿ òåðàïèè ëèòèåì ïî ñðàâíåíèþ ñ àíòèêîíâóëüñàíòàìè. Òåðàïèÿ ñòàáèëèçàòîðàìè íàñòðîåíèÿ ÿâèëàñü âàæíûì ïðîôèëàêòè÷åñêèì ôàêòîðîì â îòíîøåíèè ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ. Àâòîðû ñäåëàëè âûâîä î òîì, ÷òî ëå÷åíèå, êàê ïðåïàðàòàìè ëèòèÿ, òàê
è àíòèêîíâóëüñàíòàìè, àññîöèèðóåòñÿ ñ óìåíüøåíèåì ðèñêà ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ ó
ïàöèåíòîâ ñ áèïîëÿðíûì ðàññòðîéñòâîì. Ðàçëè÷èÿ ïî ïðîòåêòèâíîìó ýôôåêòó ìåæäó
äâóìÿ êëàññàìè ñòàáèëèçàòîðîâ íàñòðîåíèÿ (ïðåïàðàòû ëèòèÿ è ÀÝÏ) çàðåãèñòðèðîâàíû íå áûëè [48]. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ, îïóáëèêîâàííûå òîé æå ãðóïïîé àâòîðîâ â 2007 ãîäó, òàêæå ïîêàçàëè îòñóòñòâèå äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé â îòíîøåíèè
25
ïðîôèëàêòèêè ñóèöèäàëüíûõ ÿâëåíèé ó 405 ïàöèåíòîâ ñ áèïîëÿðíûì ðàññòðîéñòâîì íà ôîíå
ìîíîòåðàïèè ïðåïàðàòàìè ëèòèÿ, êàðáàìàçåïèíîì èëè âàëüïðîàòàìè; ïðîäîëæèòåëüíîñòü
íàáëþäåíèÿ ñîñòàâèëà íå ìåíåå 3 ëåò [49].
Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî àíòèýïèëåïòè÷åñêèå ïðåïàðàòû, áåç ñîìíåíèÿ, ñóùåñòâåííî îòëè÷àþòñÿ ïî ñòåïåíè ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ ñóèöèäàëüíûõ ÿâëåíèé, òî÷íûé ðèñê äëÿ êàæäîãî èç ÀÝÏ
íå îïðåäåëåí. Ïîýòîìó, â ñîîòâåòñòâèå ñ ðåêîìåíäàöèÿìè FDA (Óïðàâëåíèå ïî ñàíèòàðíîìó
íàäçîðó çà êà÷åñòâîì ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ è ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ÑØÀ), âñå ïàöèåíòû, ïîëó÷àþùèå àíòèýïèëåïòè÷åñêóþ òåðàïèþ, äîëæíû íàõîäèòüñÿ ïîä òùàòåëüíûì íàáëþäåíèåì
äëÿ âûÿâëåíèÿ ñóèöèäàëüíûõ ìûñëåé è ïîâåäåíèÿ, è äðóãèõ íåîáû÷íûõ èçìåíåíèé ïîâåäåíèÿ. Ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî òàêèå ñèìïòîìû, êàê òðåâîãà, àæèòàöèÿ, âðàæäåáíîñòü, ìàíèÿ
è ãèïîìàíèÿ, ìîãóò áûòü ïðåäøåñòâåííèêàìè ñóèöèäàëüíûõ ÿâëåíèé. Mula M., Sander J.W.
(2007) ðåêîìåíäóþò òùàòåëüíîå íàáëþäåíèå çà ïàöèåíòàìè, ó êîòîðûõ âûÿâëÿëàñü äåïðåññèÿ
â ïðîøëîì èëè â ñåìåéíîì àíàìíåçå, ïîñëå íà÷àëà òåðàïèè àíòèýïèëåïòè÷åñêèì ïðåïàðàòîì,
îñîáåííî, åñëè ó áîëüíîãî âûÿâëåíû àíîìàëèè ñòðóêòóðû ìîçãà, òàêèå êàê ãèïïîêàìïàëüíûé
ñêëåðîç. Íàèáîëåå âíèìàòåëüíî ñëåäóåò êîíòðîëèðîâàòü ðèñê ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ â
ïðîöåññå òåðàïèè íîâûìè ÀÝÏ, ïîÿâèâøèìèñÿ â ïîñëåäíèå ãîäû, òàê êàê ÷àñòîòà íåãàòèâíûõ
ïñèõîòðîïíûõ ýôôåêòîâ, àññîöèèðîâàííûõ ñ ïðèåìîì ýòèõ ïðåïàðàòîâ, íå äîñòàòî÷íî èçó÷åíà, è ðèñê ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ, ñâÿçàííûé ñ òåðàïèåé, íå îïðåäåëåí [29].
Библиография
1. Âîðîíêîâà Ê.Â., Ïåòðóõèí À.Ñ., Ïûëàåâà Î.À., Õîëèí À.À. Ðàöèîíàëüíàÿ àíòèýïèëåïòè÷åñêàÿ ôàðìàêîòåðàïèÿ. — Ì:
Áèíîì, 2007 — 275 ñ.
2. Êàëèíèí Â.Â. Ýïèëåïñèÿ êàê íåéðîïñèõèàòðè÷åñêàÿ ïðîáëåìà // Ïñèõèàòðèÿ è ôàðìàêîòåðàïèÿ — 2004 — Ò 06 (1).
3. Êàëèíèí Â.Â., Ïîëÿíñêèé Ä.À. Ôàêòîðû ðèñêà ðàçâèòèÿ ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ ó áîëüíûõ ýïèëåïñèåé // Æ. Íåâðîë è ïñèõèàòð èì. Ñ.Ñ. Êîðñàêîâà — 2003 — Òîì 103,¹3 — Ñ.18–21.
4. Ìåíäåëåâè÷ Â. Ä., Ñêèäàíåíêî Ò. Â. Ñòðóêòóðà íåâðîòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïðè ýïèëåïñèè è ïðîãíîñòè÷åñêàÿ êîìïåòåíòíîñòü ïàöèåíòîâ // Ðîññèéñêèé ïñèõèàòðè÷åñêèé æóðíàë : íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë. — 2002. — N 5 . — Ñ.
16–19.
5. Ïûëàåâà Î.À. Ïðîáëåìû áåçîïàñíîñòè àíòèýïèëåïòè÷åñêîé òåðàïèè: âëèÿíèå áàðáèòóðàòîâ íà ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, ïîâåäåíèå è ñîöèàëüíóþ àäàïòàöèþ // Âåñòíèê ýïèëåïòîëîãèè — ¹ 1 — 2003. — Ñ. 8–11.
6. Ïûëàåâà Î.À., Âîðîíêîâà Ê.Â., Ïåòðóõèí À.Ñ.Ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü àíòèýïèëåïòè÷åñêîé òåðàïèè ó äåòåé
(ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà ïðåïàðàòîâ âàëüïðîåâîé êèñëîòû è áàðáèòóðàòîâ) // Æóðíàë íåâðîëîãèè è ïñèõèàòðèè èì.
Ñ.Ñ.Êîðñàêîâà. — 2004 — Ò. 104 — ¹8 — Ñ. 61–65.
7. Ñêèäàíåíêî Ò. Â. Ïîãðàíè÷íûå ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ïðè ýïèëåïñèè è èõ ñâÿçü ñ àíòèöèïàöèîííûìè îñîáåííîñòÿìè ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè. Àâòîðåô. äèñ. ... êàíä. ìåä. íàóê. — Êàçàíü, 2003.
8. Abraham G. Topiramate-induced suicidality // Can J Psychiatry. — 2003—V. 48(2)—P. 127–8.
9. Alvarez N. Barbiturates in the treatment of epilepsy in people with intellectual disability // J Intellect Disabil Res. — 1998 —
V.42 Suppl 1 — P.16–23.
10. Arzimanoglou A. Treatment options in pediatric epilepsy syndromes.// Epileptic disorders. — 2002. — V. 3. — Ð. 217–
225.
11. Barabas G., Matthews W.S. Barbiturate anticonvulsants as a cause of severe depression// Pediatrics. — 1988. — V. 82 —
P. 284.
12. Barraclough Â.M. The suicide rate of epilepsy. Acta Psychiatr Scand — 1987 — V. 76 — P. 339–45.
13. Ben-Menachem E. Levetiracetam: treatment in epilepsy // Expert Opin Pharmacother. — 2003 — V. 4(11) — P. 2079–88.
14. Born C., Dittmann S., Post R.M., Grunze H. Newer prophylactic agents for bipolar disorder and their influence on suicidality
// Arch Suicide Res. — 2005 — V. 9(3) — P. 301–6.
15. Boro A., Haut S. Medical comorbidities in the treatment of epilepsy // Epilepsy Behav. — 2003 — 4 Suppl 2 — P. 2–12.
16. Brent D.A., Crumrine P.K., Varma R., è ñîàâò. Phenobarbital treatment and major depressive disorder in children with
epilepsy. Pediatrics — 1987 — V. 80 — P. 909–917.
17. Brodie M.J., Johnson F.N. Carbamazepine in the treatment of seizure disorders: efficacy, pharmacokinetics and adverse
event profile // Rev. Contemp. Pharmacother. — 1997. — V.8. — P.87–122.
18. Cramer J.A., De Rue K., Devinsky O., Edrich P., Trimble M.R. A systematic review of the behavioral effects of levetiracetam
in adults with epilepsy, cognitive disorders, or an anxiety disorder during clinical trials // Epilepsy Behav. — 2003 — V.
4(2) — P. 124–32.
19. Christensen J, Vestergaard M, Mortensen PB, Sidenius P, Agerbo E. Epilepsy and risk of suicide: a population-based casecontrol study // Lancet Neurol. — 2007 — V. 6(8) — P. 693–8.
20. Christman D.S., Faubion M.D. Suicide attempt following initiation of topiramate // Am J Psychiatry. — 2007. — V. 164(4)
— P. 682–3.
21. Coppola G., Caliendo G., Terracciano M.M., Buono S., Pellegrino L., Pascotto A. Topiramate in refractory partialonset seizures in children, adolescents and young adults: a multicentric open trial// Epilepsy Res. — 2001. — V.43.
— ¹ 3. — P.255-60.
22. Donati F., Gobbi G., Campistol J., Rapatz G., Daehler M., Sturm Y., Aldenkamp A.P.; on behalf of The
Oxcarbazepine Cognitive Study Group. The cognitive effects of oxcarbazepine versus carbamazepine or valproate
in newly diagnosed children with partial seizures // Seizure. — 2007 Jun 15.
26
СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
23. Dudra-Jastrzebska M., Andres-Mach M.M., Luszczki J.J., Czuczwar S.J. Mood disorders in patients with epilepsy. //
Pharmacol Rep. — 2007. — V. 59(4). — P. 369-78.
24. Glauser T.A. Behavioral and psychiatric adverse events associated with antiepileptic drugs commonly used in pediatric
patients // J Child Neurol. — 2004 — V.19 Suppl 1—P.25–38.
25. Guerrini R., Valproate as a mainstay of therapy for pediatric epilepsy // Paediatr Drugs — 2006 — V. 8(2) — P. 113–129.
26. Harbord M.G. Significant anticonvulsant side-effects in children and adolescents // J-Clin-Neurosci. — 2000. — V.7. —
¹3. — P.213–216.
27. Jones J.E., Hermann B.P., Barry J.J., Gilliam F.G., Kanner A.M., Meador K.J. Rates and risk factors for suicide, suicidal
ideation, and suicide attempts in chronic epilepsy. // Epilepsy Behav. — 2003 — Suppl 3 — P. 31–8.
28. Kalinin V.V., Polyanskiy D.A. Gender differences in risk factors of suicidal behavior in epilepsy patients with a diagnosis of
Major Depression // Epilepsy Behav. — 2005 — V.6(3) — P. 424–9.
29. Kalinin V.V. Suicidality and antiepileptic drugs: is there a link? // Drug Saf. — 2007 — V. 30(2) — P. 123–42.
30. Kanner A.M., Wuu J., Faught E., Tatum W.O. 4th, Fix A, French JA; The PADS Investigators. A past psychiatric history may
be a risk factor for topiramate-related psychiatric and cognitive adverse events // Epilepsy Behav. — 2003—V. 4(5)—P.
548–52.
31. Levinson DF, Devinsky O. Psychiatric adverse events during vigabatrin therapy // Neurology. — 1999 — V. 53(7) — P.
1503–11.
32. Levinsohn P.M. Safety and tolerability of topiramate in children// J Child Neurol. — 2000. — V.15. — P. 22–26.
33. Mago R., Huege S., Ahuja N., Kunkel E.J. Zonisamide-induced suicidal ideation // Psychosomatics. — 2006 — 47(1) — P.
68–9.
34. Mazza M., Orsucci F., De Risio S., Bria P., Mazza S. Epilepsy and depression: risk factors for suicide? // Clin Ter. — 2004
— V. 155(10) — P. 425–7.
35. Mula M., Sander J.W. Suicidal ideation in epilepsy and levetiracetam therapy // Epilepsy Behav. — 2007 — V. 11(1) — P.
130–2.
36. Mula M., Sander J.W. Negative effects of antiepileptic drugs on mood in patients with epilepsy. // Drug Saf. — 2007. — V.
30(7). — P. 555–67.
37. Mula M., Trimble M.R., Lhatoo S.D., Sander J.W. Topiramate and psychiatric adverse events in patients with epilepsy //
Epilepsia. — 2003 — V.44(5) — P. 659–63.
38. Mula M., Trimble M.R., Sander J.W. Psychiatric adverse events in patients with epilepsy and learning disabilities taking
levetiracetam // Seizure. — 2004 — V.13(1) — P.55–7.
39. Mula M., Trimble M.R., Sander J.W. The role of hippocampal sclerosis in topiramate-related depression and cognitive
deficits in people with epilepsy // Epilepsia. — 2003 — V.44(12) — P. 1573–7.
40. Neuwirth M., Saracz J., Hegyi M., Paraicz E., Kollar K., Moser J., Rosdy B., Herczegfalvi A., Fogarasi A. [Experience with
levetiracetam in childhood epilepsy] // Ideggyogy Sz. — 2006 — V.59(5–6) — P.179–82.
41. Okubadejo N.U., Danesi M.A., Aina O.F., Ojini F.I., Adeyemi J.D., Olorunshola D.A. Prospective case-control study of
interictal depression and suicidal ideation in Nigerians with epilepsy // Niger Postgrad Med J. — 2007 — V.14(3) — P.
204–8.
42. Pompili M., Girardi P., Ruberto A., Tatarelli R. Suicide in the epilepsies: a meta-analytic investigation of 29 cohorts //
Epilepsy Behav. — 2005 — V. 7(2) — P. 305–10.
43. Quiske A. et al. Depression in patients with temporal lobe epilepsy is related to mesial temporal sclerosis. Epilepsy res. —
2000 — V. 39 — P. 121–125.
44. Sachdeo R.C. åt al. Topiramate monotherapy for partial onset seizures//Epilepsia. — 1997. — V.38. — P.294–300.
45. Shorvon S.D. Safety of Topiramate: Adverse events and relationships to dosing// Epilepsia. — 1996. — V.37. — ¹ 2. — P.
18–22.
46. Trimble M.R., Cull C. Children of school age: The influence of antiepileptic drugs on behavior and intellect// Epilepsia. —
1988. — V. 29 (Suppl). — P. 15–19.
47. Trimble M.R., Schmitz B. Seizures, Affective Disorders and Anticonvulsant Drugs. — Clarus Press Ltd, Guildford, UK, 2002.
— 199 p.
48. Yerevanian B.I., Koek R.J., Mintz J. Lithium, anticonvulsants and suicidal behavior in bipolar disorder // J Affect Disord. —
2003 Feb;73(3) — P. 223–8.
49. Yerevanian B.I., Koek R.J., Mintz J. Bipolar pharmacotherapy and suicidal behavior. Part I: Lithium, divalproex and
carbamazepine // J Affect Disord. — 2007 — V. 103(1-3) — P. 5–11.
27
КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ
Носкова Т.Ю.
ГУ Научный центр неврологии РАМН
К
îãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ ïðè ýïèëåïñèè ÿâëÿþòñÿ âàæíîé ìåäèöèíñêîé è ñîöèàëüíîé ïðîáëåìîé. Ïîä êîãíèòèâíûìè ôóíêöèÿìè ïîíèìàþò ïðîöåññû âîñïðèÿòèÿ, àíàëèçà, õðàíåíèÿ, ïåðåäà÷è èíôîðìàöèè, îáóñëîâëèâàþùèå ñïîñîáíîñòü ê îáó÷åíèþ, ôîðìèðîâàíèþ è
ðåàëèçàöèè ñëîæíûõ æèçíåííûõ ïðîãðàìì. Êàê è ïðè äðóãèõ íåâðîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ,
êîãíèòèâíûå ðàññòðîéñòâà íåðåäêî ïðèâîäÿò ê ñîöèàëüíîé äåçàäàïòàöèè ïàöèåíòîâ [2].
Ïðîãíîç óõóäøåíèÿ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé çíà÷èòåëüíî çàâèñèò îò ôîðìû çàáîëåâàíèÿ. Êàê
èçâåñòíî, èäèîïàòè÷åñêèå ôîðìû ýïèëåïñèè ÷àùå îòëè÷àþòñÿ áëàãîïðèÿòíûì ïðîãíîçîì, õîðîøèì îòâåòîì íà àíòèýïèëåïòè÷åñêóþ òåðàïèþ. Òåì íå ìåíåå, ëåãêèå è óìåðåííûå íàðóøåíèÿ îòäåëüíûõ êîãíèòèâíûõ ïàðàìåòðîâ ïðè ïàðöèàëüíîé è èäèîïàòè÷åñêîé ãåíåðàëèçîâàííîé ýïèëåïñèè íå ÿâëÿþòñÿ êëèíè÷åñêèì ðàðèòåòîì. Òàê, ïðè äîáðîêà÷åñòâåííîé ýïèëåïñèè ñ
öåíòðî-òåìïîðàëüíûìè ñïàéêàìè îïèñàíû ÷àùå ëåãêèå è óìåðåííûå íàðóøåíèÿ ïàìÿòè, ìåëêîé ìîòîðèêè, çðèòåëüíîãî âîñïðèÿòèÿ, ðå÷è, êîòîðûå ìîãóò èìåòü, êàê òðàíçèòîðíûé è ðåàêòèâíûé õàðàêòåð âñëåäñòâèå ñóáêëèíè÷åñêèõ ýïèëåïòèôîðìíûõ ðàçðÿäîâ, òàê è íàáëþäàòüñÿ
ïîñòîÿííî. Áîëåå âûðàæåííîå êîãíèòèâíîå ñíèæåíèå ïðè ðîëàíäè÷åñêîé ýïèëåïñèè ìîæåò
áûòü îáóñëîâëåíî ðàçâèòèåì ýëåêòðè÷åñêîãî ñòàòóñà âî âðåìÿ ìåäëåííîãî ñíà [15, 16]. Ïðè
äîáðîêà÷åñòâåííîé çàòûëî÷íîé ýïèëåïñèè âîçìîæíî ðàçâèòèå íàðóøåíèé ïàìÿòè, âíèìàíèÿ,
èíòåëëåêòà, à òàêæå çðèòåëüíîãî âîñïðèÿòèÿ [10]. Ó áîëüíûõ äåòñêîé àáñàíñíîé ýïèëåïñèåé è
ýïèëåïñèåé ñ ãåíåðàëèçîâàííûìè ñóäîðîæíûìè ïðèñòóïàìè îïèñàíî íàðóøåíèå êîíöåíòðàöèè âíèìàíèÿ, ó áîëüíûõ þâåíèëüíîé ìèîêëîíè÷åñêîé ýïèëåïñèåé — óìåðåííûå íàðóøåíèÿ
ôóíêöèè ëîáíûõ äîëåé [35]. Îäíàêî ïðè íåáëàãîïðèÿòíîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ êîãíèòèâíàÿ
äèñôóíêöèÿ ñòàíîâèòñÿ áîëåå î÷åâèäíîé.
Ñðåäè ôîêàëüíûõ ôîðì íàèáîëüøèé èíòåðåñ ó èññëåäîâàòåëåé âûçûâàþò âèñî÷íàÿ è ëîáíàÿ
ýïèëåïñèè; ýòè ôîðìû çàáîëåâàíèÿ âñòðå÷àþòñÿ íàèáîëåå ÷àñòî è íåðåäêî ðåçèñòåíòíû ê òåðàïèè. Èçâåñòíî àêòèâíîå ó÷àñòèå ìåäèàëüíûõ îòäåëîâ âèñî÷íûõ äîëåé â ïðîöåññàõ ïàìÿòè, ðåãóëÿöèè ñîñòîÿíèé áîäðñòâîâàíèÿ, ýìîöèé. Ïîýòîìó íå óäèâèòåëüíî, ÷òî ïðè âèñî÷íîé ýïèëåïñèè
íàèáîëåå óÿçâèìà ïàìÿòü. Ïðè ëåâîñòîðîííåé âèñî÷íîé ýïèëåïñèè íàáëþäàþòñÿ íàðóøåíèÿ âåðáàëüíîé ýïèçîäè÷åñêîé ïàìÿòè, ïðè ïðàâîñòîðîííåé âèñî÷íîé ýïèëåïñèè — íàðóøåíèÿ íåâåðáàëüíîé ïàìÿòè è çðèòåëüíîãî âîñïðèÿòèÿ [1, 33, 46]. Îäíàêî â ðàáîòå Grant A.C. è ñîàâò. (2008)
íå ïîäòâåðæäåíî íàðóøåíèÿ çðèòåëüíîãî âîñïðèÿòèÿ ó áîëüíûõ âèñî÷íîé ýïèëåïñèåé [17]. Êàê
ïðàâîñòîðîííÿÿ, òàê è ëåâîñòîðîííÿÿ âèñî÷íàÿ ýïèëåïñèÿ ìîãóò àññîöèèðîâàòüñÿ ñ íàðóøåíèåì ñåìàíòè÷åñêîé ïàìÿòè, ñëóõîâîãî âîñïðèÿòèÿ. Êðîìå òîãî, ïðè âèñî÷íîé ýïèëåïñèè îïèñàíû íàðóøåíèÿ èñïîëíèòåëüíûõ ôóíêöèé è ñíèæåíèå èíòåëëåêòà. Ïàòîôèçèîëîãè÷åñêîé îñíîâîé
íàðóøåíèÿ èñïîëíèòåëüíûõ ôóíêöèé ÿâëÿþòñÿ ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ âî ôðîíòîñòðèàðíûõ
íåéðîíàëüíûõ ñåòÿõ ñ îáðàçîâàíèåì çîíû ãèïîìåòàáîëèçìà â ïðåôðîíòàëüíûõ îòäåëàõ [8, 30,
43]. Âûÿâëåíû êîððåëÿöèè íàðóøåíèé èñïîëíèòåëüíûõ ôóíêöèé ñ ðàííèì âîçðàñòîì íà÷àëà ïðèñòóïîâ, ýêñòðàòåìïîðàëüíûìè ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè, íàëè÷èåì âòîðè÷íîãåíåðàëèçîâàííûõ ñóäîðîæíûõ ïðèñòóïîâ; äàííûå î âëèÿíèè ãèïïîêàìïàëüíîãî ñêëåðîçà ïðîòèâîðå÷èâû [30]. Ó äåòåé ñ âèñî÷íîé ýïèëåïñèåé áûëà âûÿâëåíà ñâÿçü ëîáíîé äèñôóíêöèè ñî ñòðóêòóðíûì èçìåíåíèåì â âèñî÷íîé äîëå, ïîðàæåíèåì ìåäèàëüíûõ îòäåëîâ; ïðè÷åì â 83-87% íàðóøåíèÿ äîñòèãëè óìåðåííîé èëè òÿæåëîé ñòåïåíè. Ðàííèé âîçðàñò äåáþòà, äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ è ïîëèòåðàïèÿ êîððåëèðîâàëè ñ èñïîëíèòåëüíîé äèñôóíêöèåé [41]. Ïðîâåäÿ êëàñòåðíûé
àíàëèç ó áîëüíûõ ñ âèñî÷íîé ýïèëåïñèåé, Hermann B. è ñîàâò. (2007) îáíàðóæèëè, ÷òî 47%
áîëüíûõ èìåþò ìèíèìàëüíûå íàðóøåíèÿ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé, ó 24% ïðåîáëàäàþò íàðóøåíèÿ ïàìÿòè, ó 29% âûÿâëåíî ñóùåñòâåííîå íàðóøåíèå ïàìÿòè, èñïîëíèòåëüíûõ ôóíêöèé, ïñèõîìîòîðíîé ñêîðîñòè [22]. Ïîìèìî ïåðìàíåíòíûõ íàðóøåíèé ïàìÿòè â ðàìêàõ
âèñî÷íîé ýïèëåïñèè âûäåëÿþò ìíåñòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ â ñòðóêòóðå ýïèëåïòè÷åñêèõ
28
СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
ïðèñòóïîâ, íàïðèìåð, òðàíçèòîðíàÿ ýïèëåïòè÷åñêàÿ àìíåçèÿ â ðàìêàõ âèñî÷íîé ýïèëåïñèè. Åå
õàðàêòåðèçóåò êîðîòêàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü âíåçàïíîé ïîòåðè ïàìÿòè (ìåíåå ÷àñà), âîçíèêíîâåíèå àìíåñòè÷åñêèõ ýïèçîäîâ ïðè ïðîáóæäåíèè, äèñïðîïîðöèîíàëüíî òÿæåëûé ðåòðîãðàäíûé
êîìïîíåíò íàðóøåíèÿ ïàìÿòè, ìåæïðèñòóïíûå èçìåíåíèÿ íà ÝÝà â âèñî÷íûõ îòäåëàõ, óðåæåíèå
èëè èñ÷åçíîâåíèå ýïèçîäîâ àìíåçèè íà ôîíå àíòèýïèëåïòè÷åñêîé òåðàïèè [27].
ßäðîì êîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé ïðè ëîáíîé ýïèëåïñèè ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå èñïîëíèòåëüíûõ ôóíêöèé ðàçíîé ñòåïåíè òÿæåñòè: îò íàðóøåíèé âíèìàíèÿ äî íàðóøåíèÿ ñëîæíûõ ïîâåäåí÷åñêèõ àêòîâ, âêëþ÷àþùèõ íàðóøåíèÿ âûáîðà öåëè, ïëàíèðîâàíèÿ, ñîñòàâëåíèÿ ïðîãðàìì
è èíèöèàöèè äåéñòâèé. Òàêæå èìååò ìåñòî ñíèæåíèå ïàìÿòè è èíòåëëåêòà [40].
Îáëèãàòíûå êîãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ â âèäå âûðàæåííîãî ïðîãðåññèðóþùåãî ñíèæåíèÿ èíòåëëåêòà, íàðóøåíèÿ ïàìÿòè, ðàçâèòèÿ ïîâåäåí÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íàáëþäàþòñÿ ïðè ãåíåðàëèçîâàííûõ êðèïòîãåííûõ è èäèîïàòè÷åñêèõ ýïèëåïñèÿõ, âêëþ÷àÿ ñèíäðîì Âåñòà è ËåííîêñàÃàñòî, è ïðèâîäÿò ê ïîëíîé ñîöèàëüíîé äåçàäàïòàöèè áîëüíûõ [33].
Ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ÿâëÿþòñÿ èçâåñòíûì ôàêòîðîì íåáëàãîïðèÿòíîãî òå÷åíèÿ
ýïèëåïñèè. Â ðàáîòå Byars A.W. è ñîàâò. (2007) ïîêàçàíî, ÷òî óæå â äåáþòå ýïèëåïñèè ó äåòåé
ñ âûÿâëåííûìè ñòðóêòóðíûìè àíîìàëèÿìè ïî äàííûì ÌÐÒ íàáëþäàåòñÿ áîëåå çíà÷èìîå ñíèæåíèå óðîâíÿ èíòåëëåêòà, íàðóøåíèå ÿçûêîâûõ, ðå÷åâûõ è èñïîëíèòåëüíûõ ôóíêöèè, âåðáàëüíîé ïàìÿòè, ïî ñðàâíåíèþ ñ äåòüìè áåç ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé [9]. Ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ
ãîëîâíîãî ìîçãà îñòàþòñÿ ôàêòîðîì ðèñêà êîãíèòèâíîãî ñíèæåíèÿ äàæå ó ïàöèåíòîâ, íàõîäÿùèõñÿ â ðåìèññèè [25].
Ìåçèàëüíàÿ âèñî÷íàÿ ýïèëåïñèÿ ñ ãèïïîêàìïàëüíûì ñêëåðîçîì ÿâëÿåòñÿ åñòåñòâåííîé
ìîäåëüþ èçó÷åíèÿ ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ýïèëåïñèè.  ïðîñïåêòèâíîì èññëåäîâàíèè Hermann B.P. è ñîàâò., ïîñâÿùåííîì èçó÷åíèþ êîãíèòèâíîãî ïðîãíîçà ïðè âèñî÷íîé
ýïèëåïñèè, âûÿâëåíû ñëåäóþùèå ïðåäèêòîðû íàðóøåíèÿ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé: óìåíüøåíèå
îáúåìà ëåâîãî ãèïïîêàìïà: èçíà÷àëüíî íèçêèé óðîâåíü èíòåëëåêòà, äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ, óìåíüøåíèå îáúåìîâ äðóãèõ îòäåëîâ ìîçãà, ïîæèëîé âîçðàñò. Íå ïîäòâåðæäåíî çíà÷åíèå
õàðàêòåðèñòèê ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ è àíòèýïèëåïòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ (ÀÝÏ), êàê ïðåäèêòîðîâ êîãíèòèâíîãî ñíèæåíèÿ, ÷òî ïîçâîëèëî ñ÷èòàòü êîãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ îòðàæåíèåì
íåéðîäåãåíåðàòèâíîãî ïðîöåññà ïðè ýïèëåïñèè, à ãèïïîêàìïàëüíóþ ãèïîòðîôèþ — ñòðóêòóðíûì ìàðêåðîì êîãíèòèâíîãî ñíèæåíèÿ [24]. Òàêæå Bernasconi N. è ñîàâò. (2006) ïðè ìåçèàëüíîé âèñî÷íîé ýïèëåïñèè íàáëþäàëè ïðîãðåññèâíîå ñíèæåíèå îáúåìà íå òîëüêî ãèïïîêàìïà,
íî è àìèãäàëÿðíîé è ýíòîðèíàëüíûõ îáëàñòåé èïñèëàòåðàëüíî î÷àãó [6]. Èññëåäîâàíèå ïàìÿòè ó áîëüíûõ âèñî÷íîé ýïèëåïñèåé ñ ãèïïîêàìïàëüíûì ñêëåðîçîì âûÿâèëî, ÷òî ïîâûøåííàÿ
àêòèâàöèÿ ïîðàæåííîãî ãèïïîêàìïà êîððåëèðóåò ñ íàèáîëåå âûñîêèìè ïîêàçàòåëÿìè òåñòîâ,
à àêòèâàöèÿ ïðîòèâîïîëîæíîãî ãèïïîêàìïà, íàîáîðîò, — ñ ñàìûìè íèçêèìè ïîêàçàòåëÿìè,
÷òî ÿâëÿåòñÿ ïðåäèêòîðîì óõóäøåíèÿ âåðáàëüíîé ïàìÿòè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Íà
îñíîâàíèè ýòèõ äàííûõ áûë ñäåëàí âûâîä î íåýôôåêòèâíîñòè ðåîðãàíèçàöèîííûõ ïðîöåññîâ
ïëàñòè÷íîñòè â íåïîðàæåííîì ãèïïîêàìïå, íå ïðåäóïðåæäàþùèõ íàðóøåíèå ïàìÿòè [37, 39].
Òàêæå ïîêàçàíà çàâèñèìîñòü ìåæäó êîãíèòèâíûì ñíèæåíèåì è ïðîëèôåðàöèåé ãðàíóëÿðíûõ
êëåòîê â çóá÷àòîé èçâèëèíå â ðåçóëüòàòå òàê íàçûâàåìîãî íåéðîãåíåçà, èíäóöèðóåìîãî ïðèïàäêàìè, íà êàèíàòíîé ìîäåëè ó ïðèìàòîâ [26]. Òàêèì îáðàçîì, ìåäèêàìåíòîçíî-ðåçèñòåíòíàÿ
ïàðöèàëüíàÿ âèñî÷íàÿ ýïèëåïñèÿ ðàññìàòðèâàåòñÿ, êàê ïðîãðåññèðóþùåå çàáîëåâàíèå, ïðèâîäÿùåå ê ñòðóêòóðíîìó ïîâðåæäåíèþ è êîãíèòèâíîìó ñíèæåíèþ [32].
 ëèòåðàòóðå óäåëåíî áîëüøîå âíèìàíèå âîçðàñòíîìó àñïåêòó ýïèëåïñèè, â òîì ÷èñëå, âîïðîñàì, ñâÿçàííûì ñ íà÷àëîì çàáîëåâàíèÿ â äåòñêîì èëè ïîæèëîì âîçðàñòå. Êàê èçâåñòíî,
èìåííî â ýòè âðåìåííûå ïðîìåæóòêè íàáëþäàåòñÿ ðîñò çàáîëåâàåìîñòè, à ñàìà ýïèëåïñèÿ íåðåäêî ïðèâîäèò ê çíà÷èìîìó óõóäøåíèþ êà÷åñòâà æèçíè. Ó äåòåé ñ ýïèëåïñèåé â 10-25% ñëó÷àåâ
âûÿâëÿþòñÿ çíà÷èìûå êîãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ. Ðàííåå íà÷àëî ïðèñòóïîâ, îñîáåííî, íà ïåðâîì
ãîäó æèçíè àññîöèèðóåòñÿ ñ áîëåå òÿæåëûì ïîðàæåíèåì êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé [46]. Ýïèëåïñèÿ
ó ïîæèëûõ ÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ íà ôîíå öåðåáðàëüíîé è ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè. Ïîýòîìó íåðåäêî ïðècòóïû ÿâëÿþòñÿ äîïîëíèòåëüíûì ôàêòîðîì ðèñêà êîãíèòèâíîãî ñíèæåíèÿ. Ïîëó÷åíû äàííûå î òîì, ÷òî ðàííèå ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèñòóïû ïðè èøåìè÷åñêîì èíñóëüòå ìîãóò
ñëóæèòü ïðåäèêòîðîì ðàçâèòèÿ äåìåíöèè â òå÷åíèå 3 ëåò äàæå ïðè îòñóòñòâèè ðàçâèòèÿ
ýïèëåïñèè êàê òàêîâîé [12]. Ïðîäåìîíñòðèðîâàíû ìåíåå âûñîêèå ðåçóëüòàòû ïðè âûïîëíåíèè íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèõ òåñòîâ ó ïîæèëûõ áîëüíûõ ýïèëåïñèåé, ïî ñðàâíåíèþ ñ ðîâåñíèêàìè, íå ñòðàäàþùèìè ýïèëåïñèåé [34]. Íàðóøåíèå èñïîëíèòåëüíûõ
29
êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé ó ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé, âîçìîæíî, ñâÿçàíî ñ óñêîðåííûì
ñòàðåíèåì [18]. Òàêæå äëÿ ïîæèëîãî âîçðàñòà õàðàêòåðíà áîëüøàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê íåãàòèâíûì êîãíèòèâíûì ýôôåêòàì ÀÝÏ [14]. Âûñîêàÿ ÷àñòîòà ïðèñòóïîâ è íàëè÷èå ãåíåðàëèçîâàííûõ
òîíèêî-êëîíè÷åñêèõ ñóäîðîæíûõ ïðèñòóïîâ àññîöèèðîâàíû ñ êîãíèòèâíûìè íàðóøåíèÿìè [13].
Âëèÿíèå äëèòåëüíîñòè çàáîëåâàíèÿ íà óõóäøåíèå êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé íåîäíîçíà÷íî. Cheung M.C. è ñîàâò. âûÿâèëè ïðîãðåññèâíîå óõóäøåíèå ïàìÿòè ó áîëüíûõ ñ òå÷åíèåì
âðåìåíè, ÷òî ñîïðîâîæäàëîñü ñíèæåíèåì àêòèâàöèè ïî äàííûì ôÌÐÒ, êàê íà ñòîðîíå î÷àãà, òàê è íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå. Ïî äàííûì äðóãèõ àâòîðîâ, ó äåòåé ñ êðèïòîãåííîé
ëîêàëèçàöèîííî-îáóñëîâëåííîé ýïèëåïñèåé â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè íå áûëî âûÿâëåíî èçìåíåíèÿ óðîâíÿ èíòåëëåêòà [45].
 ðÿäå èññëåäîâàíèé äîêàçàíî ðàçâèòèå óìåðåííîãî êîãíèòèâíîãî äåôèöèòà ó áîëüíûõ ñ
ìåäèêàìåíòîçíî-ðåçèñòåíòíûé ýïèëåïñèè [46]. Â ðàáîòå Thompson P.J., Duncan J.S. (2005)
ãëàâíûì ôàêòîðîì, âëèÿþùèì íà íàðóøåíèÿ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé, ïðèçíàíû ýïèëåïòè÷åñêèå
ïðèñòóïû. Ïðè÷åì ÷àñòîòà ãåíåðàëèçîâàííûõ òîíèêî-êëîíè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ ÿâëÿëàñü ÷åòêèì
ïðåäèêòîðîì êîãíèòèâíîãî ñíèæåíèÿ. Ñëîæíûå ïàðöèàëüíûå ïðèñòóïû âûçûâàëè íàðóøåíèå
ïàìÿòè, èñïîëíèòåëüíûõ ôóíêöèé, íî íå óðîâíÿ èíòåëëåêòà. Ðàííèé âîçðàñò íà÷àëà è ïðîäîëæèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ íå âëèÿëè íà êîãíèòèâíîå ñíèæåíèå ïðè ðåçèñòåíòíîé ýïèëåïñèè.
Âàæíî îòìåòèòü, ÷òî ìåäèêàìåíòîçíàÿ ðåìèññèÿ ïîñëå ïåðèîäà ðåçèñòåíòíîñòè ñîïðîâîæäàëàñü óëó÷øåíèåì êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé.
Ìåæïðèñòóïíàÿ ýïèëåïòèôîðìíàÿ àêòèâíîñòü íà ÝÝÃ âûçûâàåò òðàíçèòîðíûå êîãíèòèâíûå
ðàññòðîéñòâà âî âðåìÿ ðàçðÿäîâ, âûðàæàþùèåñÿ â ñíèæåíèè âíèìàíèÿ è ñêîðîñòè ðåàêöèè,
íî èìååò ìåñòî è êóìóëÿòèâíûé ýôôåêò, êîòîðûé ñ ãîäàìè âûëèâàåòñÿ â ïðîáëåìû îáó÷åíèÿ è
ñíèæåíèå óðîâíÿ èíòåëëåêòà [5]. Îäíàêî íîðìàëèçàöèÿ áèîýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè íå âñåãäà ïðèâîäèò ê óëó÷øåíèþ êîãíèòèâíûõ ïðîöåññîâ. Òàê, Wirrell E. è ñîàâò. (2008) îáíàðóæèëè,
÷òî ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà ìåæïðèñòóïíûõ ðàçðÿäîâ íà ÝÝà íà ôîíå ïðèåìà ñóëüòèàìà ïðè ðîëàíäè÷åñêîé ýïèëåïñèè ñîïðîâîæäàåòñÿ óõóäøåíèåì êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé, à èìåííî ÷òåíèÿ,
ïàìÿòè, âíèìàíèÿ è ìàòåìàòè÷åñêèõ ñïîñîáíîñòåé [47]. Ïðîãðåññèðóþùåå âûðàæåííîå íàðóøåíèå êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé âñëåäñòâèå ýïèëåïòèôîðìíûõ ðàçðÿäîâ íà ÝÝà õàðàêòåðèçóåò
òàêèå ôîðìû ýïèëåïòè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèè, êàê ñèíäðîì Ëàíäàó-Êëåôôíåðà è ýïèëåïòè÷åñêîé ñòàòóñ ìåäëåííîãî ñíà.  ïåðâîì ñëó÷àå íàáëþäàåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííîå íàðóøåíèå
ðå÷åâûõ ôóíêöèé, âî âòîðîì — ñíèæåíèå èíòåëëåêòà [33].
Ðàñïðîñòðàíåííîñòü äåïðåññèè ñðåäè áîëüíûõ ýïèëåïñèåé ïðåâûøàåò ïîïóëÿöèîííóþ â
3-5 ðàç, ÷òî, íåñîìíåííî, ÿâëÿåòñÿ âàæíûì ôàêòîðîì, óõóäøàþùèì êà÷åñòâî æèçíè áîëüíûõ.
Àôôåêòèâíûå íàðóøåíèÿ ìîãóò ïðèâîäèòü ê óõóäøåíèþ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé. Â ëèòåðàòóðå
èìåþòñÿ êàê äàííûå îá óõóäøåíèè êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé ïðè ñî÷åòàíèè âèñî÷íîé ýïèëåïñèè è
äåïðåññèè, òàê è îá îòñóòñòâèè âçàèìîñâÿçè ìåæäó íåéðîêîãíèòèâíûìè ôóíêöèÿìè è äåïðåññèåé [44]. Âûÿâëåíû êîððåëÿöèè ìåæäó ðàçâèòèåì äåïðåññèè è íàðóøåíèåì âåðáàëüíîé è îáðàçíîé ïàìÿòè ó áîëüíûõ ëàòåðàëüíîé ëåâîñòîðîííåé âèñî÷íîé ýïèëåïñèåé [21].
Àíòèýïèëåïòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ òàêæå ÿâëÿåòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíûì ôàêòîðîì ðèñêà ðàçâèòèÿ
êîãíèòèâíîé äèñôóíêöèè. Ïîáî÷íûå êîãíèòèâíûå ýôôåêòû ÀÝÏ âêëþ÷àþò: íàðóøåíèå êîíöåíòðàöèè âíèìàíèÿ, ïàìÿòè, çàìåäëåííîñòü ìûøëåíèÿ, íàðóøåíèÿ ðå÷è, ÷àùå íîñÿùèå äîçîçàâèñèìûé õàðàêòåð. Ñëåäóåò îòìåòèòü ïîòåíöèàëüíîå íåãàòèâíîå âîçäåéñòâèå ïðåïàðàòîâ íà
ýìîöèîíàëüíî-âîëåâóþ ñôåðó [46]. Ïîýòîìó íà âûáîð àíòèýïèëåïòè÷åñêîãî ïðåïàðàòà âëèÿåò
åãî ïîòåíöèàëüíûé ýôôåêò íà êîãíèòèâíûå ôóíêöèè. Èçâåñòíî, ÷òî ñòàíäàðòíûå è íîâûå ÀÝÏ
îáëàäàþò ñðàâíèìîé ýôôåêòèâíîñòüþ ïðè ëó÷øåé ïåðåíîñèìîñòè ïîñëåäíèõ.
Îäíèì èç ïåðâûõ ÀÝÏ íîâîãî ïîêîëåíèÿ, çàðåãèñòðèðîâàííûõ â 90-õ ãîäàõ ïðîøëîãî ñòîëåòèÿ, ÿâëÿåòñÿ ëàìîòðèäæèí. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü íàêîïëåí îãðîìíûé îïûò ïî ïðèìåíåíèþ
äàííîãî ïðåïàðàòà. Îñíîâíîé ìåõàíèçì äåéñòâèÿ ëàìîòðèäæèíà ñâÿçàí ñ áëîêèðîâàíèåì íàòðèåâûõ êàíàëîâ. Êðîìå òîãî, îïèñàíî âîçäåéñòâèå íà êàëüöèåâûå êàíàëû, ÃÀÌÊåðãè÷åñêèé è
ñåðîòîíèíåðãè÷åñêèé êîìïîíåíò. Âåðîÿòíî, êîìïëåêñíûé ìåõàíèçì äåéñòâèÿ îáóñëîâëèâàåò
øèðîêèé ñïåêòð äåéñòâèÿ ïðè ýïèëåïñèè è ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå íà íàñòðîåíèå, ÷òî èñïîëüçóåòñÿ â ëå÷åíèè áèïîëÿðíûõ ðàññòðîéñòâ.  íàøåé ñòðàíå ëàìîòðèäæèí çàðåãèñòðèðîâàí äëÿ ïðèìåíåíèÿ â ìîíî- è äîïîëíèòåëüíîé òåðàïèè ïðè ïàðöèàëüíûõ, ãåíåðàëèçîâàííûõ ñóäîðîæíûõ ïðèñòóïàõ, à òàêæå â ìîíîòåðàïèè òèïè÷íûõ àáñàíñîâ.
 ýêñïåðèìåíòàõ íà æèâîòíûõ äîêàçàí íåéðîïðîòåêòèâíûé ýôôåêò ëàìîòðèäæèíà ïðè
íàçíà÷åíèè ïðè ýïèëåïòè÷åñêîì ñòàòóñå, âûçâàííîì ïîâðåæäåíèåì ìîçãà êðûñ [19].
30
СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
 ñðàâíèòåëüíîì èññëåäîâàíèè ëàìîòðèäæèíà è òîïèðàìàòà, ïðîâåäåííîì íà çäîðîâûõ
äîáðîâîëüöàõ, ïðîäåìîíñòðèðîâàí ïîëîæèòåëüíûé êîãíèòèâíûé ïðîôèëü ëàìîòðèäæèíà [4],
òàêèå æå âûâîäû ïîëó÷åíû ïðè ñðàâíåíèè ëàìîòðèäæèíà ñ êàðáàìàçåïèíîì [31]. Èññëåäîâàíèå íåéðîôèçèîëîãè÷åñêèõ ýôôåêòîâ ëàìîòðèäæèíà ó áîëüíûõ èäèîïàòè÷åñêîé ýïèëåïñèåé
ïîêàçàëî íîðìàëèçàöèþ ñïåêòðàëüíûõ õàðàêòåðèñòèê ôîíîâîé áèîýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè,
ñíèæåíèå òàëàìî-êîðòèêàëüíîé íåéðîíàëüíîé ñèíõðîíèçàöèè, ÷òî ÿâëÿåòñÿ íåéðîôèçèîëîãè÷åñêîé îñíîâîé áëàãîïðèÿòíîãî íåéðîêîãíèòèâíîãî ïðîôèëÿ ëàìîòðèäæèíà ñ óìåðåííûì
ïñèõîñòèìóëèðóþùèì ýôôåêòîì [11]. Ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ óìåíüøåíèå ïðèñòóïíûõ è ìåæïðèñòóïíûõ ýïèëåïòèôîðìíûõ ðàçðÿäîâ íà ôîíå òåðàïèè ëàìîòðèäæèíîì êîððåëèðîâàëî ñ
êëèíè÷åñêèì óëó÷øåíèåì [3].
Ó ïàöèåíòîâ c ðåôðàêòåðíîé ïàðöèàëüíîé ýïèëåïñèåé áûëî ïîêàçàíî óëó÷øåíèå êîíöåíòðàöèè âíèìàíèÿ íà ôîíå òåðàïèè ëàìîòðèäæèíîì çà ñ÷åò óëó÷øåíèÿ ðåàêòèâíîñòè àëüôàðèòìà è ïîâûøåíèÿ ìîùíîñòè áåòà-ðèòìà âî âðåìÿ òåñòèðîâàíèÿ [29]. Íîðìàëèçóþùåå âëèÿíèå ëàìîòðèäæèíà íà ñîí ïðè îòñóòñòâèè äíåâíîé ñîíëèâîñòè îáóñëîâëåíî óìåíüøåíèåì
ìåæïðèñòóïíîé ýïèëåïòèôîðìíîé àêòèâíîñòè ïðè ñîõðàííîñòè õàðàêòåðèñòèê REM-ñíà [36].
Âàæíî, ÷òî íà ôîíå ïðèåìà ëàìîòðèäæèíà íå âûÿâëåíî íåãàòèâíîãî âîçäåéñòâèÿ íà ñòâîëîâûå, çðèòåëüíûå, ñîìàòî-ñåíñîðíûå âûçâàííûå ïîòåíöèàëû, ÷òî ïîäòâåðæäàåò îòñóòñòâèå
íåéðîòîêñè÷åñêîãî ýôôåêòà [28].
Ïîäòâåðæäåíî ïðåèìóùåñòâî ëàìîòðèäæèíà, ïî ñðàâíåíèþ ñ òîïèðàìàòîì, â êà÷åñòâå
äîïîëíèòåëüíîé òåðàïèè ïàðöèàëüíîé ýïèëåïñèè, êàê õîðîøî ïåðåíîñèìîãî ïðåïàðàòà, íå
âûçûâàþùåãî êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ [7]. Èññëåäîâàíèå êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé íà ôîíå
òåðàïèè ëàìîòðèäæèíîì ó äåòåé â êà÷åñòâå äîïîëíèòåëüíîé òåðàïèè â ðàìêàõ ïëàöåáîêîíòðîëèðóåìîãî èññëåäîâàíèÿ íå ïîêàçàëî íåãàòèâíîãî ýôôåêòà ëàìîòðèäæèíà [38]. Ïîêàçàíà ëó÷øàÿ ïåðåíîñèìîñòü ëàìîòðèäæèíà â ãðóïïå áîëüíûõ ñ ïîñòèíñóëüòíîé ýïèëåïñèåé è
ïðè âïåðâûå äèàãíîñòèðîâàííîé ýïèëåïñèè ó ïîæèëûõ, ïî ñðàâíåíèþ ñ êàðáàìàçåïèíîì [14].
Òàêèì îáðàçîì, ëàìîòðèäæèí ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì, õîðîøî ïåðåíîñèìûì ïðåïàðàòîì
øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ, îáëàäàþùèì ïîëîæèòåëüíûì ýôôåêòîì íà êîãíèòèâíûå ôóíêöèè
è íàñòðîåíèå.
Ê ñîæàëåíèþ, âîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ ñïåöèôè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ, èñïîëüçóåìûõ äëÿ
êîððåêöèè êîãíèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ, ïðè ýïèëåïñèè îãðàíè÷åíû ââèäó ðèñêà àããðàâàöèè
ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ.  2007 ã. îïóáëèêîâàíû ðåçóëüòàòû ðàíäîìèçèðîâàííîãî êîíòðîëèðóåìîãî äâîéíîãî ñëåïîãî èññëåäîâàíèÿ äîíåïåçèëà, èíãèáèòîðà àöåòèëõîëèíýñòåðàçû
(îáû÷íî ïðèìåíÿåìîãî äëÿ ëå÷åíèÿ áîëåçíè Àëüöãåéìåðà) â ñóòî÷íîé äîçå 10 ìã, äëÿ óëó÷øåíèÿ ïàìÿòè ó áîëüíûõ ýïèëåïñèåé. Ê ñîæàëåíèþ, íå ïîêàçàíî óëó÷øåíèå ïàìÿòè è äðóãèõ
êîãíèòèâíûõ è ïñèõîëîãè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ, íî, ñ äðóãîé ñòîðîíû, î÷åíü âàæíî, ÷òî ïðåïàðàò
íå âûçûâàë ó÷àùåíèå ïðèïàäêîâ. Âîçìîæíî, â áóäóùèõ èññëåäîâàíèÿõ äîïåíåçèëà â áîëåå
âûñîêèõ äîçàõ èëè â èññëåäîâàíèÿõ äðóãèõ èíãèáèòîðîâ àöåòèëõîëèíýñòåðàçû áóäóò ïîëó÷åíû
ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû [20].
Òàêèì îáðàçîì, íåñìîòðÿ íà îáèëèå íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèõ è íåéðîâèçóëèçàöèîííûõ èññëåäîâàíèé êîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé ïðè ýïèëåïñèè, ìåõàíèçìû, ëåæàùèå â èõ îñíîâå, îñòàþòñÿ íåäîñòàòî÷íî ÿñíûìè. Òàêæå íå ðàçðàáîòàíû âîïðîñû ïðîôèëàêòèêè è ìåäèêàìåíòîçíîé êîððåêöèè [23]. Ïîýòîìó îïòèìèçàöèÿ àíòèýïèëåïòè÷åñêîé òåðàïèè ÿâëÿåòñÿ ïðàêòè÷åñêè
åäèíñòâåííûì äîñòóïíûì ìåòîäîì êîððåêöèè êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé ïðè ýïèëåïñèè.
Библиография
1. Казаковцев Б.А. Психические расстройства при эпилепсии. — М., 1999. — 416 с.
2. Менделевич В. Д., Скиданенко Т. В. Структура невротических расстройств при эпилепсии и прогностическая компетентность
пациентов // Российский психиатрический журнал: научно-практический журнал. — 2002. — N 5. — C. 16-19.
3. Akman C.I., Holmes G.L. The effect of lamotrigine on the EEGs of children and adolescents with epilepsy // Epilepsy Behav. — 2003 — V.
4(4) — P. 420-3.
4. Aldenkamp A.P., Arends J., Bootsma H.P., Diepman L., Hulsman J., Lambrechts D., Leenen L., Majoie M., Schellekens A., de Vocht
J. Randomized double-blind parallel-group study comparing cognitive effects of a low-dose lamotrigine with valproate and placebo in
healthy volunteers // Epilepsia. — 2002 — V. 43(1) — P. 19-26.
5. Aldenkamp A.P., Arends J. Effects of epileptiform EEG discharges on cognitive function: is the concept of “transient cognitive
impairment” still valid? // Epilepsy Behav. — 2004 — V.5 Suppl 1 — P. 25-34.
6. Bernasconi N., Natsume J., Bernasconi A. Progression in temporal lobe epilepsy: differential atrophy in mesial temporal structures
// Neurology. — 2005 — V. 65(2) — P. 223-8.
7. Blum D., Meador K., Biton V., Fakhoury T., Shneker B., Chung S., Mills K., Hammer A., Isojarvi J. Cognitive effects of
lamotrigine compared with topiramate in patients with epilepsy // Neurology. — 2006 — V. 67(3) — P. 400-6.
8. Bocková M., Chládek J., Jurák P., Halámek J., Rektor I. Executive functions processed in the frontal and lateral temporal
cortices: intracerebral study // Clin Neurophysiol. — 2007 — V. 118(12) — P. 2625-36.
31
9. Byars A.W., deGrauw T.J., Johnson C.S., Fastenau P.S., Perkins S.M., Egelhoff J.C., Kalnin A., Dunn D.W., Austin J.K. The association of
MRI findings and neuropsychological functioning after the first recognized seizure // Epilepsia. — 2007 — V. 48(6) — P. 1067-74.
10. Chilosi A.M., Brovedani P., Moscatelli M., Bonanni P., Guerrini R. Neuropsychological findings in idiopathic occipital lobe epilepsies //
Epilepsia. — 2006— V. 47 Suppl 2 — P. 76-8.
11. Clemens B., Piros P., Bessenyei M., Hollódy K. Lamotrigine decreases EEG synchronization in a use-dependent manner in patients with
idiopathic generalized epilepsy // Clin Neurophysiol. — 2007 — V. 118(4) — P. 910-7.
12. Cordonnier C., Hénon H., Derambure P., Pasquier F., Leys D. Early epileptic seizures after stroke are associated with increased risk of
new-onset dementia // J Neurol Neurosurg Psychiatry. — 2007 — V. 78(5) — P. 514-6.
13. Dodrill C.B. Progressive cognitive decline in adolescents and adults with epilepsy // Prog Brain Res. — 2002 — V. 135 — P. 399-407.
14. Faught E. Monotherapy in adults and elderly persons // Neurology. — 2007 — V. 69(24 Suppl 3) — P. 3-9.
15. Fonseca L.C., Tedrus G.M., Pacheco E.M. Epileptiform EEG discharges in benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes: reactivity
and transitory cognitive impairment // Epilepsy Behav. — 2007 — V. 11(1) — P. 65-70.
16. Gilad R., Sadeh M., Rapoport A., Dabby R., Boaz M., Lampl Y. Monotherapy of lamotrigine versus carbamazepine in patients with
poststroke seizure // Clin Neuropharmacol. — 2007 — V. 30(4) — P. 189-95.
17. Grant A.C., Donnelly K.M., Chubb C., Barr W.B., Kuzniecky R., Devinsky O. Temporal lobe epilepsy does not impair visual perception
// Epilepsia. — 2008 — V. 49(4) — P. 710-3.
18. Griffith H.R., Martin R.C., Bambara J.K., Faught E., Vogtle L.K., Marson D.C. Cognitive functioning over 3 years in community dwelling
older adults with chronic partial epilepsy // Epilepsy Res. — 2007 — V. 74(2-3) — P. 91-6.
19. Halonen T., Nissinen J., Pitkänen A. Effect of lamotrigine treatment on status epilepticus-induced neuronal damage and memory impairment
in rat // Epilepsy Res. — 2001 — V. 46(3) — P. 205-23.
20. Hamberger M.J., Palmese C.A., Scarmeas N., Weintraub D., Choi H., Hirsch L.J. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of
donepezil to improve memory in epilepsy // Epilepsia. — 2007 — V. 48(7) — P. 1283-91.
21. Helmstaedter C., Sonntag-Dillender M., Hoppe C., Elger C.E. Helmstaedter C., Sonntag-Dillender M., Hoppe C., Elger C.E. Depressed
mood and memory impairment in temporal lobe epilepsy as a function of focus lateralization and localization // Epilepsy Behav. — 2004
— V. 5(5) — P. 696-701.
22. Hermann B., Seidenberg M., Lee E.J., Chan F., Rutecki P. Cognitive phenotypes in temporal lobe epilepsy // J Int Neuropsychol Soc. —
2007 — V. 13(1) — P. 12-20.
23. Hermann B., Seidenberg M. Epilepsy and Cognition // Epilepsy Currents — 2007 — Vol.7 — N1 — P. 1-6.
24. Hermann B.P., Seidenberg M., Dow C., Jones J., Rutecki P., Bhattacharya A., Bell B. Cognitive Prognosis in Chronic Temporal Lobe
Epilepsy // Ann Neurol — 2006 — V. 60 — P. 80-87.
25. Hessen E., Lossius M.I., Reinvang I., Gjerstad L. Predictors of neuropsychological impairment in seizure-free epilepsy patients // Epilepsia.
— 2006 — V. 47(11) — P. 1870-8.
26. Jessberger S., Nakashima K., Clemenson G.D. Jr, Mejia E., Mathews E., Ure K., Ogawa S., Sinton C.M., Gage F.H., Hsieh J. Epigenetic
modulation of seizure-induced neurogenesis and cognitive decline // J Neurosci. — 2007 — V. 27(22) — P. 5967-75.
27. Manes F., Horges J.R., Graham K.S., Zeman A. Focal autobiographical amnesia in association with transient epileptic amnesia // Brain.
— 2001 — V. 124 — P. 499-509.
28. Marciani M.G., Spanedda F., Mattia D. Neurophysiologic and neuropsychologic profiles of lamotrigine in epilepsy // Clin Neuropharmacol.
— 1999 — V. 22(3) — P. 159-63.
29. Marciani M.G., Stanzione P., Mattia D., Spanedda F., Bassetti M.A., Maschio M., Bernardi G. Lamotrigine add-on therapy in focal
epilepsy: electroencephalographic and neuropsychological evaluation // Clin Neuropharmacol. — 1998 — V. 21(1) — P. 41-7.
30. Martin R.C., Sawrie S.M., Gilliam F.G., Palmer C.A., Faught E., Morawetz R.B., Kuzniecky R.I. Wisconsin Card Sorting performance in
patients with temporal lobe epilepsy: clinical and neuroanatomical correlates // Epilepsia. — 2000 — V. 41(12) — P. 1626-32.
31. Meador K.J., Loring D.W., Ray P.G., Murro A.M., King D.W., Perrine K.R., Vazquez B.R., Kiolbasa. Differential cognitive and behavioral
effects of carbamazepine and lamotrigine // Neurology. — 2001 — V. 56(9) — P. 1177-82.
32. Nearing K., Madhavan D., Devinsky O. Temporal lobe epilepsy: a progressive disorder? // Rev Neurol Dis. — 2007 — V. 4(3) — P. 122-7.
33. Panayiotopoulos C.P. The epilepsies: Seizures, Syndromes and Management. — 2005. Bladon. Medical Publishing . — 541p.
34. Piazzini A., Canevini M.P., Turner K., Chifari R., Canger R. Elderly people and epilepsy: cognitive function // Epilepsia. — 2006 — V.
47 Suppl 5 — P. 82-4.
35. Piazzini A., Turner K., Vignoli A., Canger R., Canevini M.P. Frontal cognitive dysfunction in juvenile myoclonic epilepsy // Epilepsia. —
2007 Dec 28 [Epub ahead of print].
36. Placidi F., Marciani M.G., Diomedi M., Scalise A., Pauri F., Giacomini P., Gigli G.L. Effects of lamotrigine on nocturnal sleep, daytime
somnolence and cognitive functions in focal epilepsy // Acta Neurol Scand. — 2000 — V. 102(2) — P. 81-6.
37. Powell H.W., Richardson M.P., Symms M.R., Boulby P.A., Thompson P.J., Duncan J.S., Koepp M.J. Reorganization of verbal and
nonverbal memory in temporal lobe epilepsy due to unilateral hippocampal sclerosis // Epilepsia. — 2007 — V. 48(8) — P. 1512-25.
38. Pressler R.M., Binnie C.D., Coleshill S.G., Chorley G.A., Robinson R.O. Effect of lamotrigine on cognition in children with epilepsy //
Neurology. — 2006 — V. 66(10) — P. 1495-9.
39. Richardson M.P., Strange B.A., Thompson P.J., Baxendale S.A., Duncan J.S., Dolan R.J. Pre-operative verbal memory fMRI predicts postoperative memory decline after left temporal lobe resection // Brain — 2004 — V. 127 — P. 2419-2426.
40. Risse G.L. Cognitive outcomes in patients with frontal lobe epilepsy // Epilepsia.- 2006 — V. 47 Suppl 2 — P. 87-9.
41. Rzezak P., Fuentes D., Guimarães C.A., Thome-Souza S., Kuczynski E., Li L.M., Franzon R.C., Leite C.C., Guerreiro M., Valente K.D.
Frontal lobe dysfunction in children with temporal lobe epilepsy // Pediatr Neurol. — 2007 — V. 37(3) — P. 176-85.
42. Saetre E., Perucca E., Isojаrvi J., Gjerstad L.; LAM 40089 Study Group. An international multicenter randomized double-blind controlled
trial of lamotrigine and sustained-release carbamazepine in the treatment of newly diagnosed epilepsy in the elderly // Epilepsia. — 2007
— V. 48(7) — P. 1292-302.
43. Takaya S., Hanakawa T., Hashikawa K., Ikeda A., Sawamoto N., Nagamine T., Ishizu K., Fukuyama H. Prefrontal hypofunction in patients
with intractable mesial temporal lobe epilepsy // Neurology. — 2006 — V. 67(9) — P. 1674-6.
44. Tracy J.I., Lippincott C., Mahmood T., Waldron B., Kanauss K., Glosser D., Sperling MR. Are depression and cognitive performance
related in temporal lobe epilepsy? // Epilepsia. — 2007 — V. 48(12) — P. 2327-35. Epub 2007 Aug 14.
45. van Mil S.G., Reijs R.P., van Hall M.H., Aldenkamp A.P. The effect of duration of epilepsy on IQ in children with CLRE; a
comparison to SLRE and IGE // Seizure. — 2007 Nov 13.
46. Vingerhoets G. Cognitive effects of seizures // Seizure. — 2006 — V. 15(4) — P. 221-6.
47. Wirrell E., Sherman E.M., Vanmastrigt R., Hamiwka L.J. Deterioration in cognitive function in children with benign epilepsy
of childhood with central temporal spikes treated with sulthiame // Child Neurol. — 2008 — V. 23(1) — P. 14-21.
32
ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ
СТАТЬИ И
БОЛЬНЫМ
ОБЗОРЫ
ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИЭПИЛЕПТИЧЕСКОЙ
ТЕРАПИИ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ ПРЕОДОЛЕНИЯ:
ВЗГЛЯД ИЗ МОСКВЫ
Г.Н. Авакян, Г.Г. Авакян, М.Г. Аксенова, О.Л. Бадалян, С.Г. Бурд,
Е.Ю. Качалин, А.А. Савенков, О.Ю. Тертышник, Е.В. Юцкова
Кафедра неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ, Москва
Д
î ïîÿâëåíèÿ ñîâðåìåííûõ àíòèýïèëåïòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ ðåìèññèè ýïèëåïñèè îòìå÷àëèñü ëèøü â 30%, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò ÷àñòîòå ñïîíòàííûõ ðåìèññèé.
Îäíàêî, åùå â ýðó áðîìà â 1898 ã. Â.Ì. Áåõòåðåâ ïðåäëîæèë ìèêñòóðó, âêëþ÷àþùóþ áðîìèäû, íàïåðñòÿíêó, ãîðèöâåò è êîäåèí. Ýòî áûëà ïåðâàÿ èëè îäíà èç ïåðâûõ ïîïûòîê ñîçäàòü
ëåêàðñòâî îò ýïèëåïñèè. Ìèêñòóðà Áåõòåðåâà, â ñîîòâåòñòâèè ñ ñóùåñòâîâàâøèìè òîãäà ïðåäñòàâëåíèÿìè î ïàòîãåíåçå ýïèëåïñèè, ñîäåðæàëà ñðåäñòâà, ñíèæàþùèå àêòèâíîñòü êîðû
áîëüøîãî ìîçãà (áðîìèä íàòðèÿ) è ðåãóëèðóþùèå âàçîìîòîðíûå ðåàêöèè, à òàêæå ïðåïàðàò,
“îáëåã÷àþùèé òîñêó è îñëàáëÿþùèé ðàçäðàæèòåëüíîñòü” (êîäåèí). Â.Ì. Áåõòåðåâ ïèñàë: «Çà
ìíîãèå ãîäû ñâîåé ïðàêòèêè ÿ íå âèäåë ñîáñòâåííî íè îäíîãî ñëó÷àÿ ýïèëåïñèè, ãäå áû ñèñòåìàòè÷åñêè ïðîâåäåííîå ëå÷åíèå âûøåíàçâàííîé ñìåñüþ íå îêàçàëî áû ñâîåãî áëàãîòâîðíîãî
âëèÿíèÿ â òîì èëè èíîì îòíîøåíèè».
Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ýïèëåïñèè îñíîâàíû íà ñëåäóþùèõ ïîëîæåíèÿõ: âçâåøåííîñòü ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ î íà÷àëå òåðàïèè; èíäèâèäóàëüíîñòü; êîìïëåêñíîñòü; ïðååìñòâåííîñòü; íåïðåðûâíîñòü; äëèòåëüíîñòü. Êà÷åñòâî æèçíè áîëüíîãî îïðåäåëÿåòñÿ, êàê îñíîâíàÿ ñòðàòåãè÷åñêàÿ öåëü.
Ñîâðåìåííàÿ êîíöåïöèÿ íàçíà÷åíèÿ àíòèýïèëåïòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ îñíîâàíà íà êëèíèêîíåéðîôèçèîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëÿõ, â ïåðâóþ î÷åðåäü, ôîðìå ýïèëåïñèè è òèïå ïðèñòóïîâ,
òàêæå ó÷èòûâàåòñÿ ïîë, âîçðàñò, íàëè÷èå ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè, ïðèåì äðóãèõ ïðåïàðàòîâ,
îáðàç æèçíè. Èíäèâèäóàëüíûé ðåæèì ïðèåìà è äîçèðîâàíèÿ ïðåïàðàòà óñòàíàâëèâàåòñÿ âðà÷îì ýìïèðè÷åñêè, ò.å. ìåòîäîì ïðîá è îøèáîê; à ïîäîáíûé ïîäõîä ÷ðåâàò îïàñíîñòüþ âîçíèêíîâåíèÿ ñåðüåçíûõ ïîáî÷íûõ ðåàêöèé.
Ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ îöåíèâàåòñÿ ïî ñòåïåíè óðåæåíèÿ ïðèñòóïîâ è èçìåíåíèþ èõ
ñòðóêòóðû, îäíàêî äàæå ïðè óâåðåííîì íàçíà÷åíèè àíòèýïèëåïòè÷åñêîãî ïðåïàðàòà, íåò îáúåêòèâíûõ êðèòåðèåâ ïðîãíîçà ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ýôôåêòèâíûì
ëå÷åíèåì ýïèëåïñèè ñ÷èòàåòñÿ ïîêàçàòåëü 60-70% ðåìèññèé, îäíàêî îí äîñòèæèì ëèøü â
ëó÷øèõ êëèíèêàõ ìèðà. Äàæå â ðàçâèòûõ ñòðàíàõ ýôôåêòèâíîñòü àíòèýïèëåïòè÷åñêîé òåðàïèè íåäîñòàòî÷íà. Ôàðìàêîðåçèñòåíòíîñòü îïðåäåëÿåòñÿ êàê íåýôôåêòèâíîñòü òåðàïèè ïðè
ïðèìåíåíèè íå ìåíåå äâóõ ñõåì ðàçëè÷íûõ êîìáèíàöèé ÀÝÏ â ïðåäåëüíûõ ñóòî÷íûõ äîçàõ,
íå âûçûâàþùèõ âûðàæåííûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ è ñóùåñòâåííîãî ñíèæåíèÿ êà÷åñòâà æèçíè.
10-20% (ïî íåêîòîðûì äàííûì, äî 40%) ñëó÷àåâ îêàçûâàåòñÿ ðåçèñòåíòíûìè ê ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè. Îêîëî 10% ïàöèåíòîâ èìåþò íåîáðàòèìûå ïñèõè÷åñêèå îòêëîíåíèÿ. Òàêæå,
â íàñòîÿùåå âðåìÿ, íåâîçìîæíî ïðåäóãàäàòü âîçíèêíîâåíèå èäèîñèíêðàçè÷åñêèõ ðåàêöèé è
äðóãèõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ.
Íåâîçìîæíîñòü äîñòèæåíèÿ ðåìèññèè áûâàåò îáóñëîâëåíà, ïî íàøåìó ìíåíèþ, äâóìÿ
ãðóïïàìè ôàêòîðîâ è èõ ñî÷åòàíèÿìè.
À. Îáúåêòèâíûå íåïðåîäîëèìûå íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ïðè÷èíû:
1. Èñòèííàÿ ôàðìàêîðåçèñòåíòíîñòü.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ýòî ïîíÿòèå íå îáîáùàåòñÿ. Ãîâîðÿò î êîíêðåòíîé ðåçèñòåíòíîñòè íà
îïðåäåëåííûé ÀÝÏ, îäíàêî ïðè ïëîõîì îòâåòå íà ïðàâèëüíî íàçíà÷åííûé ïðåïàðàò â àäåêâàòíîé äîçå, âîçìîæíîñòü äîñòèæåíèÿ ðåìèññèè â äàëüíåéøåì ìíîãîêðàòíî ñíèæàåòñÿ. Ôàðìàêîðåçèñòåíòíîñòü ãåíåòè÷åñêè äåòåðìèíèðîâàíà, îáóñëîâëåíà êàíàëîïàòèÿìè, ðåöåïòîðíûìè è òðàíñìèòòåðíûìè îñîáåííîñòÿìè.
 ýòîé ñâÿçè, ðàöèîíàëüíûé ïîäõîä ê íàçíà÷åíèþ ïðåïàðàòîâ ìîæåò áûòü îáåñïå÷åí
ïóòåì èçó÷åíèÿ âçàèìîîòíîøåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ðåàêöèé è ãåíåòè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé. Ýòè çíàíèÿ ïîìîãóò ðàçðàáàòûâàòü èíäèâèäóàëüíóþ òåðàïèþ íà îñíîâå ãåíåòèêè êîíêðåòíîãî ïàöèåíòà.
33
Ïðè ðàññìîòðåíèè âëèÿíèå ãåíåòè÷åñêîãî ïîëèìîðôèçìà íà ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèå ïðîöåññû, äîëæíû áûòü çàòðîíóòû âñå ýòàïû, õàðàêòåðèçóþùèå êèíåòèêó ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ:
âñàñûâàíèå ïðåïàðàòà, òðàíñïîðòèðîâêó ê ðàçëè÷íûì ìèøåíÿì è âëèÿíèå íà ìîùíîñòü è ïðîôèëü åãî ýôôåêòîâ, ñïîñîáíîñòü îðãàíèçìà ê ìåòàáîëèçìó, èíàêòèâàöèè ïðåïàðàòà.
Çà ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå ïîÿâèëîñü áîëüøîå êîëè÷åñòâî äàííûõ, ïîäòâåðæäàþùèõ, ÷òî
ãåíåòè÷åñêèé ïîëèìîðôèçì ôåðìåíòîâ, ó÷àñòâóþùèõ â ìåòàáîëèçìå ïðåïàðàòîâ, òðàíñïîðòåðîâ è ìèøåíåé ïðåïàðàòîâ, èãðàåò çíà÷èòåëüíóþ ðîëü â îïðåäåëåíèè ýôôåêòèâíîñòè ïðåïàðàòà èëè âîçìîæíîñòè ðàçâèòèÿ êëèíè÷åñêîãî è òîêñè÷åñêîãî ýôôåêòîâ. Ìîëåêóëÿðíûå ìåõàíèçìû, ïîñðåäñòâîì êîòîðûõ êñåíîáèîòèêè îáóñëîâëèâàþò ñâîè ýôôåêòû, ÿâëÿþòñÿ îïðåäåëÿþùèìè äëÿ ôàðìàêîðåçèñòåíòíîñòè ýïèëåïñèè.
Âàæíîé çàäà÷åé ÿâëÿåòñÿ ðàñøèðåíèå áàçû ïðåïàðàòîâ, èíäèâèäóàëèçèðîâàííûõ äëÿ ïàöèåíòîâ íà îñíîâàíèè èõ ãåíîòèïè÷åñêîé èíôîðìàöèè.
Òàêæå îáúåêòèâíûìè ïðè÷èíàìè íåýôôåêòèâíîñòè àíòèýïèëåïòè÷åñêîé òåðàïèè ìîãóò ÿâëÿòüñÿ:
2. Ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ èëè ãðóáîãî ñòðóêòóðíîãî äåôåêòà ãîëîâíîãî ìîçãà,
çëîêà÷åñòâåííîå òå÷åíèå ýïèëåïñèè, êàòàñòðîôè÷åñêèå ýïèëåïñèè.
3. Íàëè÷èå ó áîëüíûõ íåîáðàòèìûõ ïñèõè÷åñêèõ îòêëîíåíèé, óìñòâåííîé îòñòàëîñòè, îëèãîôðåíèè è.ò.ï.
Åäèíûõ ñõåì òåðàïèè ïðè ôàðìàêîðåçèñòåíòíîé ýïèëåïñèè íå ñóùåñòâóåò. Íà ïðàêòèêå â
êà÷åñòâå äîïîëíèòåëüíîãî ÀÝÏ îáû÷íî èñïîëüçóåòñÿ âàëüïðîåâàÿ êèñëîòà, èñõîäÿ èç øèðîêîãî ñïåêòðà åå äåéñòâèÿ è ìèíèìàëüíîãî ðèñêà ïàðàäîêñàëüíîãî ó÷àùåíèÿ ïðèïàäêîâ.
Õîðîøî çàðåêîìåíäîâàëè ñåáÿ òàêæå òîïèðàìàò è ëåâåòèðàöåòàì. Ïîñëåäíèé, â ÷àñòíîñòè, ÿâëÿÿñü «íåìåòàáîëèçèðóþùèìñÿ» ïðåïàðàòîì è îáëàäàÿ ìèíèìàëüíûìè ïîáî÷íûìè ÿâëåíèÿìè, ïîçâîëèë äîáèòüñÿ ìåäèêàìåíòîçíîé ðåìèññèè ó 25% áîëüíûõ ñ èñòèííîé ôàðìàêîðåçèñòåíòíîñòüþ.
Îñíîâíîé ïðåîäîëèìîé ïðè÷èíîé, ïî íàøåìó ìíåíèþ, ÿâëÿåòñÿ ïëîõîå çíàíèå îñíîâ ôàðìàêîòåðàïèè ýïèëåïñèè íåâðîëîãàìè, ïñèõèàòðàìè è âðà÷àìè îáùåé ïðàêòèêè.
Åñëè ëå÷åíèå íàçíà÷åíî íåâåðíî, ýòî ìîæåò ïðèâåñòè ê îáîñòðåíèþ çàáîëåâàíèÿ, ïðîâîêàöèè íîâûõ âèäîâ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ, ðàçâèòèþ ïîáî÷íûõ ÿâëåíèé ëèáî ôàðìàêîðåçèñòåíòíîñòè.
Á. Ñóáúåêòèâíûå ïðåîäîëèìûå ïðè÷èíû íåýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ:
1) Íåïðàâèëüíàÿ äèàãíîñòèêà ýïèëåïñèè
2) Íåïðàâèëüíûé âûáîð ïðåïàðàòà ïðè âïåðâûå âûÿâëåííîé ýïèëåïñèè
3) Íåïðàâèëüíàÿ äîçèðîâêà
4) Íåðàöèîíàëüíàÿ ïîëèòåðàïèÿ.
Âûøåïåðå÷èñëåííûå ôàêòîðû ëåæàò â îñíîâå ÿòðîãåííîé ïñåâäîðåçèñòåíòíîñòè ê àíòèýïèëåïòè÷åñêèì ïðåïàðàòàì.
Òàêæå ê ôèàñêî â ëå÷åíèè ýïèëåïñèè ïðèâîäÿò ñëåäóþùèå ôàêòîðû:
5) Ïëîõàÿ èíôîðìèðîâàííîñòü ïàöèåíòîâ î âîçìîæíîñòÿõ ñîâðåìåííîé ýïèëåïòîëîãèè,
«âåðà» â ðàçíîãî ðîäà «öåëèòåëåé», çíàõàðåé è ò.ï.
Èç ýòîãî âûòåêàåò:
6) Ïëîõàÿ êîìïëàåíòíîñòü (íèçêàÿ ïðèâåðæåííîñòü òåðàïèè, íàðóøåíèå ðåãóëÿðíîñòè
ëå÷åíèÿ).
Íåáëàãîïðèÿòíûì ôàêòîðîì äëÿ ïîâûøåíèÿ ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ ýïèëåïñèè òàêæå ÿâëÿåòñÿ:
7) Íàëè÷èå â îáùåñòâå ïðåäðàññóäêîâ â îòíîøåíèè áîëüíûõ ýïèëåïñèåé è
8) Æåëàíèå ïàöèåíòîâ ñêðûòü ñâîé äèàãíîç.
Êðàéíå íåáëàãîïðèÿòíûì äëÿ ïðîãíîçà ÿâëÿåòñÿ ñðûâ ìåäèêàìåíòîçíîé ðåìèññèè. Îòìåòèì âûñîêóþ ÷àñòîòó ÿòðîãåííîãî ôàêòîðà — âíåçàïíîé âðåìåííîé îòìåíû
34
ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ
СТАТЬИ И
БОЛЬНЫМ
ОБЗОРЫ
ÀÝÏ íà íåñêîëüêî äíåé ïåðåä î÷åðåäíîé ðåãèñòðàöèåé ÝÝÃ, áûñòðîé îòìåíû ÀÝÏ ïðè ìíîãîëåòíåé ðåìèññèè, ðåçêîãî ïåðåõîäà îò îäíîãî ÀÝÏ ê äðóãîìó.
Îñòàëüíûå ïðè÷èíû ãðóïïû Á — ñëåäñòâèå ñèñòåìíîãî äåôåêòà â îðãàíèçàöèè îêàçàíèÿ
ìåäèöèíñêîé ïîìîùè áîëüíûì ýïèëåïñèåé:
1) Îòñóòñòâèå àäåêâàòíîé ñèñòåìû ïîäãîòîâêè ñïåöèàëèñòîâ â îáëàñòè ýïèëåïòîëîãèè.
2) Îòñóòñòâèå ðåãëàìåíòà âðåìåíè ïðèåìà ýïèëåïòîëîãà â ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ. Ïðè
ïåðâè÷íîì ïðèåìå ýïèëåïòîëîãà, ñî ñáîðîì àíàìíåçà, íåâðîëîãè÷åñêèì îñìîòðîì, îöåíêîé
ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà, èçó÷åíèåì äàííûõ íåéðîôèçèîëîãè÷åñêèõ è íåéðîðàäèîëîãè÷åñêèõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ, à òàêæå ñ ó÷åòîì íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé ÷àñòè áîëüíûõ (áðàäèïñèõèÿ, âÿçêîñòü ìûøëåíèÿ), 15 ìèíóò, âûäåëåííûõ íà ïðèåì, àáñîëþòíî íåäîñòàòî÷íî.
3) Îòñóòñòâèå íåîáõîäèìîãî êîëè÷åñòâà ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ýïèëåïòîëîãè÷åñêèõ öåíòðîâ
ðàçíûõ óðîâíåé (öåíòðû òðåòüåãî âûñøåãî óðîâíÿ ñ îòäåëåíèåì íåéðîõèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ýïèëåïñèè).
4) Îòñóòñòâèå íåîáõîäèìîãî îñíàùåíèÿ ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé, êîòîðûå îêàçûâàþò
ïîìîùü áîëüíûì ýïèëåïñèåé (ÌÐÒ, âèäåî-ÝÝÃ ìîíèòîðèíãà, ëàáîðàòîðèé ñ âîçìîæíîñòüþ
îïðåäåëåíèÿ êîíöåíòðàöèè ÀÝÏ â êðîâè è ò.ï.).
5) Îòñóòñòâèå â ñòàíäàðòàõ ïîìîùè ïðè ýïèëåïñèè ïî ÎÌÑ âèäåî-ÝÝÃ ìîíèòîðèíãà, ÌÐÒ.
6) Îòñóòñòâèå â ñïèñêå ÄËÎ íîâåéøèõ àíòèýïèëåïòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ (ëåâåòèðàöåòàìà,
îêñêàðáàìàçåïèíà, çîíèñàìèäà è äð.)
Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî íà ýòîì ôîíå â ã. Ìîñêâå äîñòèãíóòû çíà÷èòåëüíûå óñïåõè â îðãàíèçàöèè ïîìîùè áîëüíûì ýïèëåïñèåé.
Áîëåå òðåõ ëåò ôóíêöèîíèðóþò êàáèíåòû ýïèëåïòîëîãà â îêðóæíûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ îòäåëåíèÿõ, â êîòîðûõ ðàáîòàþò âûñîêîêâàëèôèöèðîâàííûå ñïåöèàëèñòû — ñîòðóäíèêè êàôåäð
íåâðîëîãèè, äîêòîðà è êàíäèäàòû ìåäèöèíñêèõ íàóê — ó÷åíèêè âåäóùèõ ó÷åíûõ â ýòîé îáëàñòè
(àêàäåìèêà ÐÀÌÍ Å.È. Ãóñåâà, ÷ëåíà-êîððåñïîíäåíòà ÐÀÌÍ Â.À. Êàðëîâà, ïðîôåññîðà À.È.
Ôåäèíà è äð.).
 ñîîòâåòñòâèè ñ ïðèêàçîì Äåïàðòàìåíòà çäðàâîîõðàíåíèÿ ãîðîäà Ìîñêâû îò 01.10.2007
¹426, áûëè îðãàíèçîâàíû ìåæîêðóæíûå îòäåëåíèÿ ïàðîêñèçìàëüíûõ ñîñòîÿíèé íà áàçå
ÃÊÁ¹71, ÃÊÁ¹12 è ÃÊÁ¹81.
 øòàò ÌÎÏÑ âõîäÿò:
1) Çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì
2) 2 íåâðîëîãà-ýïèëåïòîëîãà
3) 2 ñïåöèàëèñòà ïî ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêå
4) Ñðåäíèé è ìëàäøèé ìåäèöèíñêèé ïåðñîíàë.
Íàó÷íî-îðãàíèçàöèîííîå ðóêîâîäñòâî ÌÎÏÑ ¹1 è ¹2 îñóùåñòâëÿåòñÿ ñîòðóäíèêàìè
êàôåäðû íåâðîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè ÃÎÓ ÂÏÎ ÐÃÌÓ Ðîñçäðàâà (çàâ. êàôåäðîé àêàäåìèê
ÐÀÌÍ, ïðîôåññîð Å.È.Ãóñåâ), ÌÎÏÑ ¹3 êóðèðóåò êàôåäðà íåâðîëîãèè ÌÃÌÑÓ. Âñÿ ðàáîòà
â öåëîì ïðîõîäèò ïîä ýãèäîé Ðîññèéñêîé Àíòèýïèëåïòè÷åñêîé Ëèãè (ïðåçèäåíò Ëèãè, ä.ì.í.,
ïðîôåññîð Ã.Í. Àâàêÿí). Îáùàÿ êîîðäèíàöèÿ ïðîâîäèòñÿ ãëàâíûì íåâðîëîãîì ÄÇ ã. Ìîñêâû
ïðîôåññîðîì À.Í. Áîéêî, ÎÌÎ ïî íåâðîëîãèè (ä.ì.í. Ò.Ò. Áàòûøåâà).
Õî÷åòñÿ íàäåÿòüñÿ, ÷òî ðàçâèòèå ýïèëåïòîëîãèè, íàçíà÷åíèå àíòèýïèëåïòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ ñ ó÷åòîì ôàðìàêîãåíåòè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé ïàöèåíòîâ, ñîâåðøåíñòâîâàíèå äèàãíîñòèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñîâðåìåííûõ ìåäèöèíñêèõ òåõíîëîãèé, áîëåå øèðîêîå ïðèìåíåíèå
íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ýïèëåïñèè, ïðîñâåùåíèå îáùåñòâà, ñîöèàëüíàÿ ïîääåðæêà ïàöèåíòîâ ïîçâîëÿò â áóäóùåì ïîäíÿòü ñèñòåìó ïîìîùè áîëüíûì ýïèëåïñèåé íà íîâûé óðîâåíü è ìèíèìèçèðîâàòü ÷èñëî áîëüíûõ ñ óñòîé÷èâîé ê ëå÷åíèþ ýïèëåïñèåé.
35
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАБОТЫ КАБИНЕТА
ПО ЛЕЧЕНИЮ ЭПИЛЕПСИИ
И ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ В Г. КАЗАНИ
С.Н. Сивкова, Е.О. Карпова
Детская городская больница № 8 г. Казани
П
ðèìåíåíèå äîñòóïíûõ â íàñòîÿùåå âðåìÿ àíòèýïèëåïòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ (ÀÝÏ) ïîçâîëÿåò äîñòè÷ü óäîâëåòâîðèòåëüíîãî êîíòðîëÿ íàä ïðèñòóïàìè ó 70-80% ïàöèåíòîâ, ñòðàäàþùèõ ýïèëåïñèåé (Êàðëîâ Â.À., 1990; Ïåòðóõèí À.Ñ., 2004).  äåòñêîì âîçðàñòå ïðîöåíò
èçëå÷åíèÿ ìîæåò äîñòèãàòü 85%. Îäíàêî èçâåñòíî, ÷òî ñóùåñòâóåò ðÿä ôàêòîðîâ, ïðåïÿòñòâóþùèõ óñïåøíîìó ëå÷åíèþ ýïèëåïñèè: îòñóòñòâèå åäèíîé òåðàïåâòè÷åñêîé òàêòèêè, íàçíà÷åíèå àíòèýïèëåïòè÷åñêîãî ïðåïàðàòà áåç ó÷åòà òî÷íîé ôîðìû çàáîëåâàíèÿ, íåîáîñíîâàííàÿ
îòìåíà èëè çàìåíà ïðåäøåñòâóþùåãî ëå÷åíèÿ, èððàöèîíàëüíàÿ ïîëèòåðàïèÿ, èñïîëüçîâàíèå
íåàäåêâàòíûõ (ìàëûõ èëè òîêñè÷åñêèõ) äîç ïðåïàðàòîâ. Íåäîîöåíèâàþòñÿ è íåñâîåâðåìåííî
âûÿâëÿþòñÿ âîçìîæíûå ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ó áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ ýïèëåïñèåé. Íåñìîòðÿ íà çíà÷èòåëüíûå óñïåõè â ñîçäàíèè è âíåäðåíèè â ïðàêòè÷åñêóþ ìåäèöèíó ñîâðåìåííûõ
àíòèýïèëåïòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ, è äî ñèõ ïîð â òåðàïèè ýïèëåïñèè íåðåäêî èñïîëüçóþòñÿ
óñòàðåâøèå ïðåïàðàòû ñ ìàëîé òåðàïåâòè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòüþ, íî âûðàæåííûìè ïîáî÷íûìè ýôôåêòàìè. Âûøåïåðå÷èñëåííûå ÿòðîãåííûå è íîñåðîãåííûå ôàêòîðû â 77,8% ñëó÷àåâ
ìîãóò ñëóæèòü ïðè÷èíîé “ïñåâäîðåçèñòåíòíîñòè” ýïèëåïñèè [4].
 ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå âàæíûì àñïåêòîì â îðãàíèçàöèè ïîìîùè áîëüíûì ýïèëåïñèåé â
Ðîññèè ÿâëÿåòñÿ ñîçäàíèå ãîðîäñêèõ, ðåãèîíàëüíûõ, ðåñïóáëèêàíñêèõ è êðàåâûõ ýïèëåïòîëîãè÷åñêèõ öåíòðîâ âî ìíîãèõ ðåãèîíàõ íàøåé ñòðàíû. Ýòî äàåò âîçìîæíîñòü èíäèâèäóàëüíîé
ðàáîòû ñ êàæäûì ïàöèåíòîì, ïîçâîëÿåò ðåãóëÿðíî íàáëþäàòü áîëüíûõ è ïðîâîäèòü ñâîåâðåìåííóþ êîððåêöèþ àíòèýïèëåïòè÷åñêîé òåðàïèè.
 ã. Êàçàíè â 2001 ãîäó íà áàçå Äåòñêîé ãîðîäñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ¹8 áûë îðãàíèçîâàí êàáèíåò ïî ëå÷åíèþ è äèàãíîñòèêå ýïèëåïñèè è ïàðîêñèçìàëüíûõ ñîñòîÿíèé ó äåòåé.
Ïðè ñîçäàíèè êàáèíåòà áûëè ïîñòàâëåíû ñëåäóþùèå öåëè è çàäà÷è:
- ñâîåâðåìåííàÿ è òî÷íàÿ äèàãíîñòèêà ýïèëåïñèè, óñòàíîâëåíèå ôîðìû çàáîëåâàíèÿ;
- ïðîâåäåíèå äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ìåæäó ýïèëåïñèåé è äðóãèìè ïàðîêñèçìàëüíûìè ñîñòîÿíèÿìè;
- îïðåäåëåíèå îáúåìà íåîáõîäèìûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé (ÝÝÃ, ÊÒ ãîëîâíîãî
ìîçãà, ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà);
- ïðè íåîáõîäèìîñòè, íàïðàâëåíèå íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå;
- ïîäáîð àäåêâàòíîé è ðàöèîíàëüíîé àíòèýïèëåïòè÷åñêîé òåðàïèè;
- äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå áîëüíûõ ýïèëåïñèåé ñ öåëüþ îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ,
âûÿâëåíèÿ âîçìîæíûõ íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ;
- ñîçäàíèå åäèíîé áàçû äàííûõ äåòåé, ñòðàäàþùèõ ýïèëåïñèåé â ã. Êàçàíè;
- îêàçàíèå êîíñóëüòàòèâíîé è ìåòîäè÷åñêîé ïîìîùè äåòñêèì íåâðîëîãàì ã. Êàçàíè è Òàòàðñòàíà;
- ñòðåìëåíèå ê êîìïëåêñíîìó è èíäèâèäóàëüíîìó âåäåíèþ êàæäîãî ðåáåíêà, ñòðàäàþùåãî
ýïèëåïñèåé â ã. Êàçàíè;
- äàëüíåéøåå ñîâåðøåíñòâîâàíèå â âîïðîñàõ äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ýïèëåïñèè;
- ïðîâåäåíèå ëåêöèîííûõ çàíÿòèé äëÿ âðà÷åé è ïàöèåíòîâ;
- ó÷àñòèå â ïðîâåäåíèè êîíôåðåíöèé.
 êàáèíåòå ïî ëå÷åíèþ ýïèëåïñèè è ïàðîêñèçìàëüíûõ ñîñòîÿíèé ó äåòåé â ãîðîäå
Êàçàíè íàáëþäàþòñÿ 852 ÷åëîâåêà. Ýòîò ïîêàçàòåëü âêëþ÷àåò â ñåáÿ è ïàöèåíòîâ ñ
ôåáðèëüíûìè ñóäîðîãàìè (113 ÷åëîâåê) è 27 ÷åëîâåê ñ îäíîêðàòíûì ãåíåðàëèçîâàííûì ñóäîðîæíûì ïðèñòóïîì, êîòîðûå â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå íå ïîëó÷àþò ÀÝÏ
36
ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ
СТАТЬИ И
БОЛЬНЫМ
ОБЗОРЫ
è íàáëþäàåòñÿ â äèíàìèêå. Îñíîâíàÿ ãðóïïà áîëüíûõ ýïèëåïñèåé ñîñòàâëÿåò 712 ÷åëîâåê. Èç
íèõ ìàëü÷èêîâ — 394 (55,3%) è äåâî÷åê — 318 (44,7%). Ïðè ðàñïðåäåëåíèè ïàöèåíòîâ ïî âîçðàñòíûì ãðóïïàì ïîëó÷åíû ñëåäóþùèå äàííûå: äåòè îò 0 äî 6 ëåò 11 ìåñ 29 äíåé ñîñòàâèëè
32%, äåòè îò 7 äî 11 ëåò 11 ìåñ 29 äíåé — 28%, äåòè îò 12 äî 17 ëåò 11 ìåñ 29 äíåé — 40%.
Áîëåå íàãëÿäíî ðàñïðåäåëåíèå ïî âîçðàñòó ïðåäñòàâëåíî íà ðèñ. 1:
от 2 до 6 лет 11 м. 29 д.
от 7 до 11 лет 11м. 29 д.
от 12 до 18 лет
Ðèñ. 1. Ðàñïðåäåëåíèå ïàöèåíòîâ ïî âîçðàñòó
Îäíèì èç íàèáîëåå àêòóàëüíûõ ÿâëÿåòñÿ âîïðîñ ïðàâèëüíîé äèàãíîñòèêè ôîðìû ýïèëåïñèè. Óòî÷íåíèå ôîðìû çàáîëåâàíèÿ ïðîâîäèòüñÿ ñ ó÷åòîì òèïà ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ,
äàííûõ íåâðîëîãè÷åñêîãî îñìîòðà, äàííûõ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ — ÝÝÃ,
âèäåî-ÝÝÃ ìîíèòîðèíãà, ÊÒ ãîëîâíîãî ìîçãà èëè ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà. Â 2000 ãîäó, êîãäà
ðåøàëñÿ âîïðîñ î íåîáõîäèìîñòè ñîçäàíèÿ êàáèíåòà ïî ëå÷åíèþ è äèàãíîñòèêå ýïèëåïñèè è
ïàðîêñèçìàëüíûõ ñîñòîÿíèé ó äåòåé, ðàñïðåäåëåíèå ïàöèåíòîâ ïî ãðóïïàì ïðîâîäèëîñü â çàâèñèìîñòè îò òèïà ýïèëåïòè÷åñêîãî ïðèñòóïà. Äèàãíîç â ýòèõ ñëó÷àÿõ óñòàíàâëèâàëñÿ íà ñèíäðîìîëîãè÷åñêîé îñíîâå. Íà îñíîâàíèè äàííûõ, ïðèâåäåííûõ â òàáë. 1, âèäíî, ÷òî ïàöèåíòû
áûëè ðàçäåëåíû íà 2 ãðóïïû: ïàöèåíòû ñ áîëüøèìè è ìàëûìè òèïàìè ïðèñòóïîâ.
Òàáëèöà 1. Îñíîâíûå ôîðìû ýïèëåïñèè (2000 ã.)
Ôîðìà ýïèëåïñèè
Àáñîëþòíîå ÷èñëî
áîëüíûõ
%
Grand mal
664
89,6
Petit mal
77
10,4
Òàêèì îáðàçîì, ïðàêòè÷åñêè íå âûäåëÿëèñü ôîêàëüíûå ôîðìû ýïèëåïñèè. Îäíàêî, ñîãëàñíî ëèòåðàòóðíûì äàííûì, äîëÿ ñèìïòîìàòè÷åñêèõ èëè êðèïòîãåííûõ ôîêàëüíûõ ôîðì ýïèëåïñèè ñîñòàâëÿåò áîëåå 50% â ñòðóêòóðå âñåõ ôîðì ýïèëåïñèè [10].
 íàñòîÿùåå âðåìÿ, â ñîîòâåòñòâèè ñ Ìåæäóíàðîäíîé êëàññèôèêàöèåé ýïèëåïñèè (1989
ãîä), áûëè âûäåëåíû ñëåäóþùèå îñíîâíûå ôîðìû çàáîëåâàíèÿ, ñ êîòîðûìè ïàöèåíòû íàáëþäàþòñÿ â íàøåì êàáèíåòå (òàáë. 2).
 îñíîâó áûëè ïîëîæåíû äâà âåäóùèõ ïðèíöèïà êëàññèôèêàöèè:
1. Ïðèíöèï ëîêàëèçàöèè, â ñîîòâåòñòâèè ñ êîòîðûì âûäåëÿþòñÿ ëîêàëüíî-îáóñëîâëåííûå
(ôîêàëüíûå, ïàðöèàëüíûå) ôîðìû ýïèëåïñèè; ãåíåðàëèçîâàííûå ôîðìû è ôîðìû, èìåþùèå
÷åðòû, êàê ïàðöèàëüíûõ, òàê è ãåíåðàëèçîâàííûõ.
2. Ïðèíöèï ýòèîëîãèè, â ñîîòâåòñòâèè ñ êîòîðûì âûäåëÿþòñÿ ñèìïòîìàòè÷åñêèå, èäèîïàòè÷åñêèå è êðèïòîãåííûå (ïðåäïîëîæèòåëüíî ñèìïòîìàòè÷åñêèå) ôîðìû ýïèëåïñèè (Ïåòðóõèí À.Ñ., 2000).
×àñòü ïàöèåíòîâ (5%) ìû íå ñìîãëè îòíåñòè íè ê îäíîé èç ýòèõ ãðóïï, ôîðìà ýïèëåïñèè â
äàííûõ ñëó÷àÿõ åùå òðåáóåò óòî÷íåíèÿ. 14 ïàöèåíòîâ (2%) íàáëþäàþòñÿ ñ ñèòóàöèîííîîáóñëîâëåííûìè ïðèñòóïàìè.
Àíàëèç ïðèâåäåííûõ â òàáëèöå äàííûõ ïîêàçàë èçìåíåíèå ïðîöåíòíîãî ñîîòíîøåíèÿ
â ñòîðîíó ïðåîáëàäàíèÿ ñèìïòîìàòè÷åñêèõ è ïðåäïîëîæèòåëüíî ñèìïòîìàòè÷åñêèõ
ôîðì (69%) íàä èäèîïàòè÷åñêèìè (25%). Íà äîëþ ãåíåðàëèçîâàííûõ ôîðì îòâîäèòñÿ 28%. Ôîêàëüíûå ôîðìû ñîñòàâëÿþò ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî — 67% ñëó÷àåâ.
37
Ýòîò ïîêàçàòåëü ñîãëàñóåòñÿ ñ äàííûìè Íèêàíîðîâîé Ì.Þ. (1999 ã.), â ñîîòâåòñòâèè ñ êîòîðûìè
ñèìïòîìàòè÷åñêèå ïàðöèàëüíûå ýïèëåïñèè ñîñòàâëÿþò àáñîëþòíîå áîëüøèíñòâî —71% ñðåäè
áîëüíûõ ýïèëåïñèåé â âîçðàñòå äî 15 ëåò è îäèíàêîâî ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ â ðàçíûõ âîçðàñòíûõ
ãðóïïàõ [8].
Òàáëèöà 2. Îñíîâíûå ôîðìû ýïèëåïñèè (2007 ã.)
Ôîðìû ýïèëåïñèè
Àáñîëþòíîå ÷èñëî áîëüíûõ
%
Èäèîïàòè÷åñêèå
ôîêàëüíûå
ãåíåðàëèçîâàííûå
41
133
6
18
Ñèìïòîìàòè÷åñêèå
ôîêàëüíûå
ãåíåðàëèçîâàííûå
230
27
32
4
Ïðåäïîëîæèòåëüíî
ñèìïòîìàòè÷åñêèå
ôîêàëüíûå
ãåíåðàëèçîâàííûå
207
25
29
4
Íåäèôôåðåíöèðîâàííûå
ôîðìû
35
5
Ñèòóàöèîííîîáóñëîâëåííûå ïðèñòóïû
14
2
âñåãî
712
100
Îñíîâíîå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ âîïðîñàì îïòèìèçàöèè ëå÷åíèÿ ýïèëåïñèè. Ó÷èòûâàÿ ñîâðåìåííûå òåíäåíöèè â âîïðîñàõ òåðàïèè, íàçíà÷åíèå àäåêâàòíîãî ïðåïàðàòà ïðîâîäèòñÿ â
ñîîòâåòñòâèè ñ ôîðìîé çàáîëåâàíèÿ, òèïîì ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ è äàííûìè ÝÝÃ. Ñ íà÷àëà 1980-õ ãîäîâ â ýïèëåïòîëîãèè áûë óòâåðæäåí ïðèíöèï ìîíîòåðàïèè — ïðåèìóùåñòâåííîå ëå÷åíèå ýïèëåïñèè îäíèì ïðåïàðàòîì, èìåþùèì øèðîêèé ñïåêòð àíòèýïèëåïòè÷åñêîé
àêòèâíîñòè (Ìóõèí Ê.Þ., 2004). Ìèðîâàÿ êëèíè÷åñêàÿ ïðàêòèêà äîêàçàëà, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü
ìîíîòåðàïèè àíòèêîíâóëüñàíòàìè ñîñòàâëÿåò 70-75%. Ïðè îòñóòñòâèè óäîâëåòâîðèòåëüíîãî
ýôôåêòà â ëå÷åíèè ñ èñïîëüçîâàíèåì îäíîãî ÀÝÏ, âîçìîæåí ïåðåõîä íà êîìáèíèðîâàííóþ
òåðàïèþ 2–3 ïðåïàðàòàìè.
Èç âñåõ ïàöèåíòîâ, íàáëþäàþùèõñÿ â êàáèíåòå, àíòèýïèëåïòè÷åñêóþ òåðàïèþ ïîëó÷àëè
688 ÷åëîâåê (100%).  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïàöèåíòû ïîëó÷àëè ìîíîòåðàïèþ — 542 ÷åëîâåêà
(78%). 112 ÷åëîâåê (16%) ïðèíèìàëè äâà ïðåïàðàòà. Òåðàïèÿ òðåìÿ ïðåïàðàòàìè ïðîâîäèëàñü, ñîîòâåòñòâåííî, â 34 ñëó÷àÿõ (5%) (Ðèñ. 2).
Îïðåäåëÿþùèì êðèòåðèåì óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ ýïèëåïñèè ÿâëÿåòñÿ ïðàâèëüíûé âûáîð
àíòèýïèëåïòè÷åñêîãî ïðåïàðàòà.  ïðîøëûå ãîäû â êà÷åñòâå áàçîâîãî ÀÝÏ íàèáîëåå ÷àñòî
èñïîëüçîâàëñÿ ôåíîáàðáèòàë. Ãðîìîâ Ñ.À. (1987 ã.) ïðèâîäèò äàííûå, ïîëó÷åííûå â îäíîì èç
þæíûõ ðåãèîíîâ ñòðàíû â 80-å ãîäû: îñíîâíóþ äîëþ â ëå÷åíèè áîëüíûõ ñîñòàâèëè ôåíîáàðáèòàë — 48,5% è áåíçîíàë — 85,5%.  ïîñëåäíèå ãîäû â ôàðìàêîòåðàïèè ýïèëåïñèé ïðîèçîøëè
êîðåííûå èçìåíåíèÿ. Ýòî ñòàëî âîçìîæíûì áëàãîäàðÿ ñîâåðøåíñòâîâàíèþ çíàíèé îá îñíîâíûõ ìåõàíèçìàõ ýïèëåïòîãåíåçà, à òàêæå ïîÿâëåíèþ íà ôàðìàöåâòè÷åñêîì ðûíêå ñîâðåìåííûõ ÀÝÏ, êîòîðûå àêòèâíî âíåäðÿþòñÿ â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó [2].
Íà ïðèìåðå íàøåãî êàáèíåòà áûë ïðîâåäåí ñòðóêòóðíûé àíàëèç ÀÝÏ, ïðèìåíÿåìûõ â
ëå÷åíèè ýïèëåïñèè ó äåòåé, ïðè ñðàâíåíèè ïîêàçàòåëåé ðàçíûõ ëåò (Ðèñ. 3).  2000 ã. ëèäèðóþùèå ïîçèöèè â ëå÷åíèè ýïèëåïñèè ó äåòåé ïðèíàäëåæàëè ôåíîáàðáèòàëó — 51%;
ïðåïàðàòû èç ãðóïïû êàðáàìàçåïèíà ïðèìåíÿëèñü â 24% ñëó÷àåâ, à ïðåïàðàòû âàëüïðîåâîé êèñëîòû — â 18% ñëó÷àåâ. ÀÝÏ íîâîé ãåíåðàöèè â ëå÷åíèè ýïèëåïñèè åùå íå
ïðèìåíÿëèñü.  2004 ãîäó ñòðóêòóðà ïðîâîäèìîé àíòèýïèëåïòè÷åñêîé òåðàïèè ñóùå-
38
ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
ñòâåííî ìåíÿåòñÿ. Âîçðàñòàåò äîëÿ áàçîâûõ ÀÝÏ — âàëüïðîàòîâ è êàðáàìàçåïèíà. Ïîëó÷àþò
øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå ïðåïàðàòû âàëüïðîåâîé êèñëîòû (ïðåèìóùåñòâåííî ðåòàðäèðîâàííûå ôîðìû äåïàêèíà), êîòîðûå ïîëó÷àþò 59% âñåõ ïàöèåíòîâ; íà âòîðîì ìåñòå ïî ÷àñòîòå
ïðèìåíåíèÿ — ïðåïàðàòû èç ãðóïïû êàðáàìàçåïèíà — 26%. Äîëÿ ôåíîáàðáèòàëà çíà÷èòåëüíî
ñíèçèëàñü — äî 10%. Îäíàêî ÀÝÏ íîâîãî ïîêîëåíèÿ ïðèìåíÿëèñü åùå äîñòàòî÷íî îãðàíè÷åííî. Òîïàìàêñ ïðèìåíÿëñÿ â ëå÷åíèè 25 äåòåé, ÷òî ñîñòàâèëî 3% îò îáùåãî ÷èñëà ïàöèåíòîâ.
Äîëÿ ëàìèêòàëà è êåïïðû áûëà íåâûñîêîé, è íå ó÷èòûâàëàñü â ïðîöåíòíîì ñîîòíîøåíèè.
Терапия
688 пациентов
100%
Один препарат
Два препарата
Три препарата
542 пациента
112 пациентов
34 пациента
78%
16%
5%
Ðèñ. 2. Ìîíîòåðàïèÿ è êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ
 ñòàòüå Ïðóñàêîâà Â.Ô. (2004 ã.) ïðèâåäåíû äàííûå î ïðèìåíåíèè ÀÝÏ â ñòðàíàõ Çàïàäíîé
Åâðîïû. Àâòîð óêàçûâàåò, ÷òî âàëüïðîàòû â ñðåäíåì ïîëó÷àþò 40-60% áîëüíûõ ýïèëåïñèåé,
äîëÿ êàðáàìàçåïèíà â ëå÷åíèè ýïèëåïñèè âàðüèðóåò îò 16 äî 55%. Ñðåäíèå ïîêàçàòåëè ïðèìåíåíèÿ áàðáèòóðàòîâ â Çàïàäíîé Åâðîïå äîñòèãàþò íå áîëåå 5% â îáùåé ïîïóëÿöèè áîëüíûõ
ýïèëåïñèåé.  íàøåì êàáèíåòå â 2006 ãîäó îòìå÷åíà àíàëîãè÷íàÿ òåíäåíöèÿ ê ïðèìåíåíèþ
ÀÝÏ ðàçíûõ ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ãðóïï. Øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ âàëüïðîàòû (äåïàêèí, êîíâóëåêñ, êîíâóëüñîôèí) — 53% áîëüíûõ. Íåñêîëüêî ñíèçèëñÿ ïðîöåíò íàçíà÷åíèÿ êàðáàìàçåïèíà
(ôèíëåïñèí, òåãðåòîë) — 16% ïàöèåíòîâ. Ïðîöåíò ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àþùèõ ôåíîáàðáèòàë, ñîñòàâèë 5,3% [9].
Çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåòñÿ äîëÿ ÀÝÏ íîâîãî ïîêîëåíèÿ â ëå÷åíèè ýïèëåïñèè ó äåòåé â
2007 ãîäó. Äàííûå ïðåïàðàòû ïðèìåíÿþòñÿ â ìîíîòåðàïèè è â êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè ïðè
ðàçíûõ ôîðìàõ ýïèëåïñèè, íî ÷àùå — ïðè ñèìïòîìàòè÷åñêèõ ôîðìàõ è ðåçèñòåíòíûõ ê òåðàïèè áàçîâûìè àíòèýïèëåïòè÷åñêèìè ïðåïàðàòàìè. Òîïàìàêñ ïîëó÷àþò 121 (14%) ïàöèåíòîâ,
ëàìèêòàë — 49 (5,5%), êåïïðó — 21 (2,4%).
Ñõåìàòè÷íî ñðàâíåíèå ïîêàçàòåëåé 2000 ã. è 2007 ã. ïðåäñòàâëåíî íà ðèñ. 3.
2000 ã.
6%
1 8%
Ва л ь п р о а ты
Ка р б а м а зе п и
ны
52%
Ва л ь п р о а ты
2007 ã. 3%
24%
Ба р б и ту р а ты
Бе н зо д и а зе п
ины
5%
1 4%
Ка р б а м а зе п и
ны
0%
Ба р б и ту р а ты
5%
57%
То п и р а м а т
1 6%
Ла м о тр и д ж и н
Ке п п р а
Ðèñ. 3. Äîëÿ ðàçëè÷íûõ ÀÝÏ â ñòðóêòóðå àíòèýïèëåïòè÷åñêîé òåðàïèè
39
Ãëàâíîé öåëüþ òåðàïèè ýïèëåïñèè ÿâëÿåòñÿ ïðåäîòâðàùåíèå ðàçâèòèÿ ýïèëåïòè÷åñêèõ
ïðèñòóïîâ ïóòåì ïðèìåíåíèÿ àíòèýïèëåïòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ ñ îáåñïå÷åíèåì ïîñòîÿííîé
è àäåêâàòíîé èõ êîíöåíòðàöèè â êðîâè. Ó 70% áîëüíûõ ïðàâèëüíî ïîäîáðàííàÿ ìîíîòåðàïèÿ
ìîæåò îáåñïå÷èòü àäåêâàòíûé êîíòðîëü íàä ïðèñòóïàìè [3, 5, 6, 7, 11, 12]. Íàìè áûëà ïðîàíàëèçèðîâàíà ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ ýïèëåïñèè â ýïèëåïòîëîãè÷åñêîì êàáèíåòå. Êëèíè÷åñêàÿ
ðåìèññèÿ äîñòèãíóòà ó 455 (64%) ïàöèåíòîâ. Ó 188 (26%) áîëüíûõ, íåñìîòðÿ íà ïðîâîäèìóþ
òåðàïèþ, íå óäàëîñòü äîñòèãíóòü ïîëíîãî êîíòðîëÿ íàä ïðèñòóïàìè. Ýòà ãðóïïà âêëþ÷àåò â
îñíîâíîì ïàöèåíòîâ ñ ñèìïòîìàòè÷åñêèìè ôîêàëüíûìè è ìóëüòèôîêàëüíûìè ôîðìàìè ýïèëåïñèè, íàõîäÿùèõñÿ íà êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè ÀÝÏ. 10 % ñîñòàâëÿþò ïàöèåíòû, êîòîðûå
íå âñåãäà ïîëó÷àþò ðåãóëÿðíîå ëå÷åíèå, íåñâîåâðåìåííî ïðèõîäÿò íà ïðèåì ê ýïèëåïòîëîãó
èëè, â 13 ñëó÷àÿõ (1,7%), ñàìîñòîÿòåëüíî ïðåêðàòèëè ïðèåì ÀÝÏ.
Ýïèëåïñèÿ — çàáîëåâàíèå, òðåáóþùåå äëèòåëüíîé, ìíîãîëåòíåé ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè. Ýòà òåðàïèÿ èìååò ïðèíöèïèàëüíîå çíà÷åíèå äëÿ çäîðîâüÿ áîëüíîãî è êà÷åñòâà æèçíè.
Êðàéíå âàæíî ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ïîáî÷íûõ ÿâëåíèé, îòñóòñòâèåì òîêñè÷åñêîãî âëèÿíèÿ íà îðãàíû è ìèíèìàëüíûì âçàèìîäåéñòâèåì ñ äðóãèìè ëåêàðñòâàìè. Ïðèìåíåíèå íåòîêñè÷íîãî âûñîêîýôôåêòèâíîãî ïðåïàðàòà â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ëåò
ìîæåò ÿâèòüñÿ ðàçóìíîé àëüòåðíàòèâîé ïîæèçíåííîé èíâàëèäíîñòè ïðè ïðèåìå óñòàðåâøèõ
ëåêàðñòâ.
Âñåìèðíàÿ îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ (ÂÎÇ), Ìåæäóíàðîäíàÿ ïðîòèâîýïèëåïòè÷åñêàÿ
ëèãà è Áþðî ïî ýïèëåïñèè îáúÿâèëè â 1997 ã. êàìïàíèþ “Ýïèëåïñèÿ — èç òåíè”. Îíà îáðàùåíà
ê ïîëèòè÷åñêèì äåÿòåëÿì, çàêîíîäàòåëüíûì îðãàíàì, îðãàíàì çäðàâîîõðàíåíèÿ, ìåäèöèíñêèì è íåìåäèöèíñêèì îðãàíèçàöèÿì âñåõ ñòðàí. Öåëü êàìïàíèè — âûâåñòè áîëüíûõ ýïèëåïñèåé èç “òåíè” ñîöèàëüíîé ñòèãìàòèçàöèè, à ñàìî çàáîëåâàíèå èç “òåíè” íà “ñâåò” îäíîãî èç
ïðèîðèòåòíûõ íàïðàâëåíèé â çäðàâîîõðàíåíèè. Çàäà÷è êàìïàíèè: ïîâûøåíèå óðîâíÿ çíàíèÿ
è ïîíèìàíèÿ ýïèëåïñèè â îáùåñòâå, ïðèâëå÷åíèå âíèìàíèÿ îðãàíîâ çäðàâîîõðàíåíèÿ ê ïðîáëåìå ýïèëåïñèè, å¸ èçó÷åíèþ è ïðîôèëàêòèêå, îáåñïå÷åíèþ âñåõ ïîòðåáíîñòåé áîëüíûõ,
âêëþ÷àÿ îáðàçîâàíèå, îáó÷åíèå è ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå [1]. Ñîçäàíèå ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ýïèëåïòîëîãè÷åñêèõ öåíòðîâ è êàáèíåòîâ, èìåþùèõ óñëîâèÿ äëÿ êîìïëåêñíîãî îêàçàíèÿ âûñîêîêâàëèôèöèðîâàííîé ïîìîùè ïàöèåíòàì ñ ýïèëåïñèåé è äðóãèìè ïàðîêñèçìàëüíûìè ñîñòîÿíèÿìè, ïîçâîëÿåò íàäåÿòüñÿ íà äîñòèæåíèå ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ â ëå÷åíèè,
óëó÷øåíèè êà÷åñòâà æèçíè áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ ýïèëåïñèåé.
Библиография
1. Ãåõò À.Á., Ãóñåâ Å.È., Êóðêèíà È.Â. Ýïèëåïñèÿ—ýïèäåìèîëîãèÿ è ñîöèàëüíûå àñïåêòû // Âåñòíèê ÐÀÌÍ. — 2001. —
¹7. — Ñ. 22-26.
2. Ãðîìîâ Ñ.À. Ðåàáèëèòàöèÿ áîëüíûõ ýïèëåïñèåé / Ñ.À. Ãðîìîâ — Ë.: Ìåäèöèíà, 1987. — 176 ñ.
3. Êàðëîâ Â.À. Ýïèëåïñèÿ / Â.À Êàðëîâ. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1990. — 336 ñ.
4. Êîðîòêèõ Ì.Þ., Çåíêîâ Ë.Ð. Ôàêòîðû ôàðìàêîðåçèñòåíòíîñòè ýïèëåïñèé ó äåòåé // Íåâðîëîãè÷åñêèé æóðíàë. —
2004. — ¹ 6. — Ñ. 19-24.
5. Ìóõèí Ê.Þ., Ãëóõîâà Ë.Þ., Ïåòðóõèí À.Ñ., Ìèðîíîâ Ì.Á. Òîïàìàêñ ïðè ìîíîòåðàïèè ýïèëåïñèè // Æóðíàë íåâðîë è
ïñèõèàòð èì. Ñ.Ñ. Êîðñàêîâà. — 2004. — ¹ 8. — Ñ. 35-40.
6. Íèêàíîðîâà Ì.Þ., Åðìàêîâ À.Þ. Ñðàâíèòåëüíàÿ ýôôåêòèâíîñòü äåïàêèíà è ôèíëåïñèíà â ëå÷åíèè ñèìïòîìàòè÷åñêèõ ïàðöèàëüíûõ ýïèëåïñèé ó äåòåé // Íåâðîëîãè÷åñêèé æóðíàë — 2001. — ¹4. — Ñ. 50-52.
7. Íèêàíîðîâà Ì.Þ., Åðìàêîâ À.Þ., Áåëîóñîâà Å.Ä. Äîñòèæåíèÿ è ïðîáëåìû ôàðìàêîòåðàïèè ýïèëåïñèè ó äåòåé //
Æóðíàë Ðîññèéñêèé âåñòíèê ïåðèíàòîëîãèè è ïåäèàòðèè. — 2002. — ¹5. — Ñ. 23-27.
8. Íèêàíîðîâà Ì.Þ. Ñèìïòîìàòè÷åñêèå ïàðöèàëüíûå ýïèëåïñèè // Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé: Ýïèëåïñèè ó ñóäîðîæíûå
ñèíäðîìû ó äåòåé (ïîä ðåä. Ï.À. Òåìèíà, Ì.Þ. Íèêàíîðîâîé). — Ì: Ìåäèöèíà. — 1999. — Ñ. 233-265.
9. Ïðóñàêîâ Â.Ô. Äåòñêàÿ ýïèëåïñèÿ è åå ëå÷åíèå // Æóðíàë Íåâðîëîãè÷åñêèé âåñòíèê. — 2004. — Ò. ÕÕÕVI — Âûï.
1-2. — Ñ. 82-85.
10. Ñàðàäæèøâèëè Ï.Ì. Ýïèëåïñèÿ/ Ï.Ì. Ñàðàäæèøâèëè, Ò.È. Ãåëàäçå — Ì.: Ìåäèöèíà, 1977. — 304 ñ.
12. Ýïèëåïòîëîãèÿ äåòñêîãî âîçðàñòà: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé / Ïîä ðåä. À.Ñ. Ïåòðóõèíà. — Ì.: Ìåäèöèíà, 2000. —
624 ñ.
13. Ýïèëåïñèÿ äåòåé è ïîäðîñòêîâ: Ðóêîâîäñòâî / Â.Ä. Òðîøèí, À.Â. Ãóñòîâ, Þ.È. Êðàâöîâ, Ë.À. Ìàêñóòîâà; ìèí-âî
çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîñ. Ôåäåðàöèè, Íèæåãîðîä. ãîñ. ìåä. àêàä.- èçä. 3-å, èñïðàâë è äîïîëí .-Í. Íîâãîðîä: èçä-âî
ÍÃÌÀ, 2002.—316 ñ.
40
ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ
ИСТОРИЯБОЛЬНЫМ
БОЛЕЗНИ
ЭПИЛЕПСИЯ И ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОАКТИВНЫМИ
ВЕЩЕСТВАМИ В «ИСТОРИЯХ БОЛЕЗНИ» ВЕЛИКИХ ЛЮДЕЙ
О.А. Пылаева
У
÷åíûå ñ÷èòàþò, ÷òî âåëèêèé íèäåðëàíäñêèé õóäîæíèê Âàí Ãîã ñòðàäàë ôîêàëüíîé ýïèëåïñèåé (âåðîÿòíî, ñèìïòîìàòè÷åñêîé ýïèëåïñèåé âèñî÷íîé ëîêàëèçàöèè) ñ ïðîñòûìè è
ñëîæíûìè ôîêàëüíûìè ïðèñòóïàìè [5]. Òàêèå ñèìïòîìû, êàê ãîëîâîêðóæåíèå, øóì â óøàõ,
áåñïîêîéñòâî è ýïèçîäû ïñèõîìîòîðíîãî âîçáóæäåíèÿ, ìîãóò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê êîìïîíåíòû ïàðöèàëüíûõ âèñî÷íûõ ïðèñòóïîâ. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç âêëþ÷àåò öåëûé ðÿä çàáîëåâàíèé, â òîì ÷èñëå, øèçîôðåíèþ è ìàíèàêàëüíî-äåïðåññèâíûé ïñèõîç [14], ñèôèëèòè÷åñêèé ìåíèíãîýíöåôàëèò, îñòðóþ ïåðåìåæàþùóþñÿ ïîðôèðèþ è áîëåçíü Ìåíüåðà.
Íà îñíîâàíèè èçó÷åíèÿ ïèñåì Âàí Ãîãà ê äðóçüÿì, Arnold W.N. (1988) äåëàåò âûâîä î òîì, ÷òî
âåëèêèé õóäîæíèê òàêæå ñòðàäàë àëêîãîëüíîé çàâèñèìîñòüþ è îñîáåííî ïàòîëîãè÷åñêèì ïðèñòðàñòèåì ê áðåíäè è àáñåíòó (ïîëûííîé âîäêå, èçãîòîâëåííîé èç ïîëûíè ãîðüêîé — Artemisia
absinthium) [2]. Õèìè÷åñêèé êîìïîíåíò òóéîí, ñîäåðæàùåéñÿ â àáñåíòå, ìîæåò âûçûâàòü âîçáóæäåíèå è êîíâóëüñèè. Àáñåíò áûë ïîïóëÿðåí â ñðåäå õóäîæíèêîâ, òàê êàê ñ÷èòàëîñü, ÷òî ýòîò
íàïèòîê îêàçûâàåò ñòèìóëèðóþùåå è âîçáóæäàþùåå äåéñòâèå, óñèëèâàåò òâîð÷åñêèå ñïîñîáíîñòè è îáëàäàåò ñâîéñòâàìè àôðîäèçèàêà [8]. Ïî ñâèäåòåëüñòâàì ñîâðåìåííèêîâ, óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ ïðèâîäèëî ê çíà÷èòåëüíîìó óõóäøåíèþ ñîñòîÿíèÿ Âàí Ãîãà è óñóãóáëÿëî öèêëè÷åñêèå êîëåáàíèÿ íàñòðîåíèÿ, êîòîðûå, ïî ìíåíèþ ðÿäà àâòîðîâ, ÿâëÿëèñü ïàòîõàðàêòåðîëîãè÷åñêîé îñîáåííîñòüþ è ñî÷åòàëèñü ñ ýïèëåïñèåé (Morrant J.C., 1993). Ïî ìíåíèþ íåêîòîðûõ
èññëåäîâàòåëåé, ïðåîáëàäàíèå æåëòîãî öâåòà â êàðòèíàõ âåëèêîãî õóäîæíèêà ìîãëî áûòü ñâÿçàíî ñ ïðåäïî÷òåíèÿìè èëè õàðàêòåðîëîãè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè, èëè ñëóæèòü ïðîÿâëåíèåì
êñàíòîïñèè, êîòîðàÿ, â ñâîþ î÷åðåäü, ìîãëà áûòü êîìïîíåíòîì ïàðöèàëüíûõ ïðèñòóïîâ èëè
âîçíèêàòü â ðåçóëüòàòå âîçäåéñòâèÿ ïñèõîàêòèâíûõ âåùåñòâ. Èíòåðåñíî, ÷òî Âàí Ãîã, ñîçäàâøèé çà îòíîñèòåëüíî êîðîòêèé, íî î÷åíü ïëîäîòâîðíûé ïåðèîä òâîð÷åñòâà (îêîëî 10 ëåò) áîëåå
2000 æèâîïèñíûõ è ãðàôè÷åñêèõ ðàáîò (â ïîñëåäíèå ìåñÿöû æèçíè îí ïèñàë ïî îäíîé êàðòèíå
åæåäíåâíî), íå ñìîã ïðîäàòü íè îäíîé ñâîåé êàðòèíû, è íå èìåë ñðåäñòâ ê ñóùåñòâîâàíèþ. Åãî
áðàò Òåî, çàíèìàþùèéñÿ ïðîäàæåé ïðåäìåòîâ èñêóññòâà, ïîääåðæèâàë âåëèêîãî õóäîæíèêà, â
òîì ÷èñëå, ïîìîãàë åìó â ìàòåðèàëüíîì îòíîøåíèè. Îäíàêî è åìó óäàëîñü ïðîäàòü ïðè æèçíè
õóäîæíèêà âñåãî ëèøü îäíî ïîëîòíî (èçîáðàæåíèå âèíîãðàäíèêà â Àðäëå), Âàí Ãîã ïîëó÷èë çà
íåãî 400 ôðàíêîâ. Çàòî ñåé÷àñ êàðòèíû Âàí Ãîãà öåíÿòñÿ î÷åíü âûñîêî, è ëó÷øèå ìóçåè ìèðà
ãîòîâû ïëàòèòü çà íèõ çíà÷èòåëüíî áîëüøå, ÷åì çà øåäåâðû äðóãèõ õóäîæíèêîâ.
Ïîñëåäíèå äâà ãîäà æèçíè Âàí Ãîã ïðîâåë â ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöå; îí ïðîæèë êîðîòêóþ æèçíü (ìåíåå 40 ëåò), ïîëíóþ ëèøåíèé è ðàçî÷àðîâàíèé, è óìåð â íèùåòå è îäèíî÷åñòâå,
îäíàêî, ïðàêòè÷åñêè äî ïîñëåäíèõ äíåé ñîõðàíÿë âûñîêóþ òâîð÷åñêóþ àêòèâíîñòü [1].
Äðóãèì èñòîðè÷åñêèì ïðèìåðîì ñëóæèò ïîëíàÿ òðàãèçìà áèîãðàôèÿ Ýäãàðà Àëëàíà Ïî.
Èññëåäîâàòåëè ïðåäïîëàãàþò, ÷òî âåëèêèé àìåðèêàíñêèé ïèñàòåëü ñòðàäàë ïàðöèàëüíîé ýïèëåïñèåé ñî ñëîæíûìè ïàðöèàëüíûìè ïðèñòóïàìè. Ìîòèâû ýïèëåïñèè è ïàòîëîãè÷åñêèõ ïåðåæèâàíèé, êîòîðûå ìîãëè áûòü ïðîÿâëåíèåì ïðèñòóïîâ, âñòðå÷àþòñÿ è â ëèòåðàòóðíûõ ïðîèçâåäåíèÿõ ïèñàòåëÿ [16]. Êðîìå òîãî, ñ þíîøåñêèõ ëåò ïèñàòåëü èñïûòûâàë ïàòîëîãè÷åñêîå
âëå÷åíèå ê àëêîãîëþ è íàðêîòèêàì.  æèçíè Ýäãàðà Ïî áûëî ìíîãî ïîòåðü è ðàçî÷àðîâàíèé.
Îí ëèøèëñÿ ðîäèòåëåé â ìëàäåí÷åñêîì âîçðàñòå. Îòåö áóäóùåãî ïèñàòåëÿ, ñòðàäàâøèé
õðîíè÷åñêèì àëêîãîëèçìîì, áðîñèë ñåìüþ, êîãäà Ýäãàðó áûëî 18 ìåñÿöåâ, è âñêîðå ïîñëå ýòîãî óìåð îò òóáåðêóëåçà [12]. Ìàòü ïèñàòåëÿ òàêæå óìåðëà îò òóáåðêóëåçà, êîãäà
ðåáåíêó åùå íå áûëî 3õ ëåò. Â 3 ãîäà Ýäãàðà óñûíîâèëà áåçäåòíàÿ ñåìåéíàÿ ïàðà —
Äæîí è Ôðàíñåñ Àëëàí. Äåòñêèå ãîäû ïèñàòåëÿ áûëè äîñòàòî÷íî áëàãîïîëó÷íûìè:
Ýäãàð õîðîøî ó÷èëñÿ â øêîëå è çàíèìàëñÿ ñïîðòîì, ó íåãî áûëè õîðîøèå îòíîøå-
41
íèÿ ñ ïðèåìíîé ìàòåðüþ, ïîëíûå ëþáâè è âçàèìîïîíèìàíèÿ. Îäíàêî, ïîñòóïèâ â Óíèâåðñèòåò
Âèðäæèíèè, îí ñòàë èãðîêîì è íà÷àë çëîóïîòðåáëÿòü àëêîãîëåì â âîçðàñòå 17 ëåò. Óçíàâ îá
ýòîì, ïðèåìíàÿ ìàòü ëèøèëà åãî ôèíàíñîâîé ïîääåðæêè. Â ñâÿçè ñ ýòèì Ïî áûë âûíóæäåí
ïðåêðàòèòü îáó÷åíèå â óíèâåðñèòåòå è ñ òåõ ïîð âñþ æèçíü áåçóñïåøíî áîðîëñÿ ñ áåäíîñòüþ.
Âñêîðå ïðèåìíàÿ ìàòü òàêæå óìåðëà îò òóáåðêóëåçà, è åå ñìåðòü áûëà òÿæåëûì óäàðîì äëÿ
Ýäãàðà.  âîçðàñòå 27 ëåò îí æåíèëñÿ íà ñâîåé 13-ëåòíåé êóçèíå Âèðäæèíèè. Îí î÷åíü ëþáèë
ñâîþ þíóþ, ñëàáóþ çäîðîâüåì æåíó, îäíàêî òàêæå âñêîðå ëèøèëñÿ åå. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî
îí ïðîâîäèë äíè è íî÷è â çàáîòå î íåé, ïûòàÿñü ïîïðàâèòü åå çäîðîâüå, îíà òàêæå óìåðëà îò
òóáåðêóëåçà â âîçðàñòå 24 ëåò. Ïî ñëîâàì ñàìîãî Ýäãàðà Ïî, âî âðåìÿ óõóäøåíèé â ñîñòîÿíèè
çäîðîâüÿ æåíû îí ñòàíîâèëñÿ áåçóìíûì îò ãîðÿ è î÷åíü ìíîãî ïèë. Çàòåì îò÷àÿíüå ñìåíÿëîñü
êðàòêîâðåìåííîé íàäåæäîé, è ñíîâà îò÷àÿíüåì… [12]. Ýäãàð Ïî ñòðàäàë ýïèçîäàìè òÿæåëîé
äåïðåññèè, ìèãðåíîçíûìè ãîëîâíûìè áîëÿìè è îòëè÷àëñÿ ÷ðåçâû÷àéíîé íåðâîçíîñòüþ. Ó
íåãî âîçíèêàëè ýïèçîäû ïîòåðè ñîçíàíèÿ, ñïóòàííîñòè ñîçíàíèÿ è ïàðàíîéè. Ýòè ñèìïòîìû,
ïî ìíåíèþ íåêîòîðûõ àâòîðîâ, ìîãëè áûòü ñâÿçàíû ñî çëîóïîòðåáëåíèåì àëêîãîëåì è íàðêîòèêàìè èëè áûòü ïðîÿâëåíèåì ñëîæíûõ ïàðöèàëüíûõ ïðèñòóïîâ, äëèòåëüíûõ ïîñòèêòàëüíûõ
ñîñòîÿíèé è ïîñòèêòàëüíîãî ïñèõîçà. Ñëîæíûå ïàðöèàëüíûå ïðèñòóïû íå áûëè èçâåñòíû âî
âðåìåíà Ýäãàðà Ïî, ÷òî ìîãëî ñëóæèòü âîçìîæíîé ïðè÷èíîé îøèáî÷íîãî äèàãíîçà.  ñâîþ
î÷åðåäü, ïàðöèàëüíûå ïðèñòóïû òàêæå ìîãëè áûòü îñëîæíåíèÿìè çëîóïîòðåáëåíèÿ ïñèõîàêòèâíûìè âåùåñòâàìè [4]. Íà ïðîòÿæåíèè âñåé æèçíè çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì è îïèéíàÿ
íàðêîìàíèÿ áûëè ñòðàøíûì ðîêîì Ýäãàðà Ïî, áëàãîäàðÿ êîòîðîìó îí ëèøèëñÿ ðàáîòû (îí
èñïûòûâàë áîëüøèå çàòðóäíåíèÿ ïðè ïîèñêå ðàáîòû è ìíîãîêðàòíî òåðÿë ðàáîòó, íåñìîòðÿ íà
ÿðêèé ëèòåðàòóðíûé òàëàíò), äðóçåé, óâàæåíèÿ è ïîëîæåíèÿ â îáùåñòâå, è çäîðîâüÿ [6, 7, 12].
Ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì ìîãëî âíåñòè âêëàä â ðàçâèòèå ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ ó àíãëèéñêîãî ïîýòà Äæîðäæà Ãîðäîíà Áàéðîíà è âåëèêîãî ðóññêîãî öàðÿ
Ïåòðà Ïåðâîãî [9, 10]. Ïî ìíåíèþ J. R. Hughes (2007), äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïàðîêñèçìàëüíûõ ñîñòîÿíèé Ïåòðà Ïåðâîãî âêëþ÷àåò ïñèõîãåííûå ïðèñòóïû, ñóäîðîæíûå ïðèñòóïû, êàê êîìïîíåíò àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè, è ñèìïòîìàòè÷åñêóþ ýïèëåïñèþ (ïîñëåäñòâèå
ïåðåíåñåííîãî ýíöåôàëèòà) [9]. Â âîçðàñòå 10 ëåò, â 1682 ãîäó, Ïåòð Ïåðâûé ñòàë ñâèäåòåëåì
æåñòîêîãî óáèéñòâà äâóõ áëèçêèõ ëþäåé, êîòîðûå áûëè áóêâàëüíî ðàçðóáëåíû íà êóñêè íà åãî
ãëàçàõ. Ñòðàøíàÿ ñöåíà íàñèëèÿ ìîãëà îñòàâèòü íåèçãëàäèìûé ñëåä â äóøå áóäóùåãî ðóññêîãî öàðÿ, ÷òî ìîæåò îáúÿñíèòü âîçìîæíóþ ïñèõîãåííóþ ïðèðîäó åãî ïðèñòóïîâ. Êðîìå òîãî,
îãðîìíîå êîëè÷åñòâî àëêîãîëÿ, êîòîðîå ïîñòîÿííî óïîòðåáëÿë ýòîò ãèãàíò ðîñòîì 6 ôóòîâ è
8 äþéìîâ (ïðèìåðíî 213 ñì), ìîãëî ñòàòü ïðè÷èíîé ïîÿâëåíèÿ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ êàê
ñèìïòîìà àáñòèíåíöèè. Îäíàêî îòñóòñòâóþò îáúåêòèâíûå äîêàçàòåëüñòâà, ÷òî Ïåòð Ïåðâûé
ñòðàäàë ïðèñòóïàìè äâóõ âûøå óïîìÿíóòûõ òèïîâ. Â âîçðàñòå 21 ãîäà îí, âåðîÿòíî, ïåðåíåñ
òÿæåëûé ýíöåôàëèò, è â òå÷åíèå ýòîãî ãîäà ó íåãî áûëî îòìå÷åíî ðàçâèòèå ïðîñòûõ ïàðöèàëüíûõ ïðèñòóïîâ â âèäå ñóäîðîã â ëåâîé ïîëîâèíå ëèöà, ðàñïðîñòðàíÿþùèõñÿ íà ðóêó è â
êîíå÷íîì èòîãå — íà íîãó, â äàëüíåéøåì ýâîëþöèîíèðóþùèõ â ñëîæíûå ïàðöèàëüíûå ïðèñòóïû ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ. Âïîëíå âîçìîæíî, ÷òî ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèñòóïû Ïåòðà Ïåðâîãî
ÿâëÿþòñÿ ïðèìåðîì íîâîé íîçîëîãèè, íàçâàííîé îñòðûé ýíöåôàëèò ñ ðåôðàêòåðíûìè, ïîâòîðíûìè ïàðöèàëüíûìè ïðèñòóïàìè, èíîãäà àññîöèèðîâàííîé ñ epilepsia partialis continua
è ïåðèîäè÷åñêèìè ëàòåðàëèçîâàííûìè ýïèëåïòèôîðìíûìè ðàçðÿäàìè íà ÝÝÃ. Ïî äàííûå
äðóãèõ àâòîðîâ, ó Ïåòðà Ïåðâîãî òàêæå âîçíèêàëè òèêîçíûå ãèïåðêèíåçû (ñèíäðîì Òóðåòòà),
è èíîãäà ðóññêèé öàðü óïîòðåáëÿë áîëüøîå êîëè÷åñòâî àëêîãîëÿ èìåííî ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ
âûðàæåííîñòè òèêîâ [10].
Åñòü äàííûå î òîì, ÷òî äðóãîé âåëèêèé ïðàâèòåëü — Àëåêñàíäð Ìàêåäîíñêèé — òàêæå ñòðàäàë ýïèëåïñèåé è àëêîãîëüíîé çàâèñèìîñòüþ. Èñòîðèÿ æèçíè è ñìåðòè Àëåêñàíäðà Ìàêåäîíñêîãî ïðèâëåêàåò áîëüøîå âíèìàíèå áèîãðàôîâ è èññëåäîâàòåëåé: áîëåå 20.000 ïóáëèêàöèé,
êíèã è ìîíîãðàôèé ïîñâÿùåíû èçó÷åíèþ æèçíè ýòîé èñòîðè÷åñêîé ëè÷íîñòè. Âûäâèãàåòñÿ íåñêîëüêî òåîðèé î ïðè÷èíå ñìåðòè Ìàêåäîíñêîãî, îñíîâàííûõ íà îïèñàíèÿõ èñòîðè÷åñêèõ
ñîáûòèé, äíåâíèêàõ, è çàïèñÿõ î÷åâèäöåâ. Sbarounis C.N. (1997) ïðåäïîëàãàåò, ÷òî ïðè÷èíîé ñìåðòè Àëåêñàíäðà Ìàêåäîíñêîãî ìîã ÿâèòüñÿ îñòðûé ïàíêðåàòèò, âîçíèêøèé,
êàê îñëîæíåíèå çëîóïîòðåáëåíèåì àëêîãîëåì è îáèëüíîé ïèùåé [13]. Battersby C.
(2007), ññûëàÿñü íà èñòîðè÷åñêèå äîêàçàòåëüñòâà çëîóïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëåì Àëåêñàíäðà Ìàêåäîíñêîãî, ïðåäïîëàãàåò, ÷òî ñìåðòü ìîãëà íàñòóïèòü â ðåçóëüòàòå õè-
42
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ðóðãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé îñòðîãî àëêîãîëüíîãî îòðàâëåíèÿ [3]. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, Liappas J.A.
è ñîàâò. (2003), ïðîâåäÿ àíàëèç äîñòóïíûõ èñòîðè÷åñêèõ èñòî÷íèêîâ, ïðèøëè ê âûâîäó î òîì,
÷òî Àëåêñàíäð Ìàêåäîíñêèé äåéñòâèòåëüíî ïåðèîäè÷åñêè óïîòðåáëÿë íåðàçáàâëåííîå âèíî â
î÷åíü áîëüøèõ êîëè÷åñòâàõ. Îäíàêî, ïî ìíåíèþ ýòîé ãðóïïû àâòîðîâ, ñóùåñòâóþùèå äàííûå
íå ïîçâîëÿþò äèàãíîñòèðîâàòü çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì èëè àëêîãîëüíóþ çàâèñèìîñòü â
ñîîòâåòñòâèå ñ äèàãíîñòè÷åñêèìè êðèòåðèÿìè ÌÊÁ-10 èëè DSM-IV, è ïðåäñòàâëÿåòñÿ ìàëî
âåðîÿòíûì, ÷òî ïðèåì àëêîãîëÿ ìîã ñòàòü íåïîñðåäñòâåííîé ïðè÷èíîé ñìåðòè âåëèêîãî ïðàâèòåëÿ [11].
Библиография
1. Ïûëàåâà Î.À. Èñòîðèÿ áîëåçíè Âàí Ãîãà. // Âåñòíèê ýïèëåïòîëîãèè. — 2005. —1(04) — C. 19–20.
2. Arnold W.N. Vincent van Gogh and the thujone connection. // JAMA — 1988 — V. 25; 260(20) — 3042–4.
3. Battersby C. What killed Alexander the Great? // ANZ J Surg. — 2007 — V. 77(1–2)—P. 85–7.
4. Bazil C.W. Seizures in the life and works of Edgar Allan Poe // Arch Neurol. — 1999 — V. 56(6) — P. 740–3.
5. Blumer D. The illness of Vincent van Gogh. // Am J Psychiatry. — 2002 — V. 159(4) — P. 519-26.
6. Brown C.T. Alcohol and Poe. // Mil Med. — 1965—V. 130(11)—P. 1089–91.
7. Courtney J.F. Addiction and Edgar Allan Poe.// Med Times. — 1972 — 100(4) — P. 162–3.
8. Gambelunghe C., Melai P. Absinthe: enjoying a new popularity among young people? // Forensic Sci Int. — 2002 —
130(2-3) — P. 183–6.
9. Hughes J.R. The seizures of Peter Alexeevich — Peter the Great, Father of Modern Russia // Epilepsy & Behavior — 2007.
— V. 10 (1). — P. 179–182.
10. Lagerkvist B. [Peter the Great and Tourette syndrome. Impulsive, violent sovereign who drank a lot of alcohol to control
his tics] // Lakartidningen. — 2005 — V. 102 (18-19)—P. 1440–1443.
11. Lascaratos J., Fafouti S., Christodoulou G.N. Alexander the Great's relationship with alcohol // Addiction. — 2003 — V.
98(5)—P. 561–7.
12. Patterson R. Once upon a midnight dreary: the life and addictions of Edgar Allan Poe // CMAJ. —1992 — V. 147(8) — P.
1246–1248.
13. Sbarounis C.N. Did Alexander the Great die of acute pancreatitis? // J Clin Gastroenterol. — 1997 — V. 24(4) — P. 294–6.
14. Strik W.K. [The psychiatric illness of Vincent van Gogh]// Nervenarzt — 1997 — V. 68(5) — P. 401–9.
15. Van Meekeren E. Psychiatric case history of Vincent van Gogh // Ned Tijdschr Geneeskd. — 2000 — V. 144(52) — P.
2509–14.
16. Wolf P. Epilepsy and catalepsy in Anglo-American literature between romanticism and realism: Tennyson, Poe, Eliot and
Collins // J Hist Neurosci. — 2000 — V. 9(3) — P. 286–93.
43
ОПИСАНИЕ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИСТУПОВ И ПРОБЛЕМА
БЕЗОПАСНОСТИ АНТИЭПИЛЕПТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В
РОМАНЕ УИЛКИ КОЛЛИНЗ «БЕДНАЯ МИСС ФИНЧ»
О. А. Пылаева
У
èëüÿì Óèëêè Êîëëèíç (1824-1889 ãã) — îñíîâîïîëîæíèê «ñåíñàöèîííîãî ðîìàíà», â äàëüíåéøåì ðàçäåëèâøåãîñÿ íà ïðèêëþ÷åí÷åñêèé è äåòåêòèâíûé ðîìàí, ïðèçíàííûé ìàñòåð
èíòðèãè è óâëåêàòåëüíîãî ñþæåòà.  ðîìàíå «Áåäíàÿ ìèññ Ôèí÷» îïèñàíà ðîìàíòè÷åñêàÿ èñòîðèÿ ëþáâè ñëåïîé äåâóøêè Ëþöèëëû è ìîëîäîãî ÷åëîâåêà ïî èìåíè Îñêàð. Ëþöèëëà — äî÷ü
ñâÿùåííèêà, æèëà â ãëóõîì ñåëåíüå âäàëè îò Ëîíäîíà, îíà ïîòåðÿëà çðåíèå â âîçðàñòå îäíîãî
ãîäà. Êðàñèâàÿ äåâóøêà, ïîõîæàÿ íà Ìàäîííó Ðàôàýëÿ, ãëóáîêàÿ, òîíêî ÷óâñòâóþùàÿ è ðàíèìàÿ íàòóðà, Ëþöèëëà áûëà î÷åíü îäèíîêà; è òîëüêî ëþáîâü ê ìóçûêå áûëà åå åäèíñòâåííîé
ðàäîñòüþ è óòåøåíèåì. Îêðóæàþùèå ñî÷óâñòâîâàëè ñëåïîé äåâóøêå è çà ãëàçà íàçûâàëè åå
«áåäíàÿ ìèññ Ôèí÷». Îäíàêî æèçíü Ëþöèëëû ïðåîáðàæàåòñÿ ïîñëå âñòðå÷è ñ Îñêàðîì. Îñêàð
Äþáóð — êðàñèâûé ìîëîäîé ÷åëîâåê ñ áëåäíûì, æåíîïîäîáíûì ëèöîì, ñëó÷àéíî îêàçàâøèéñÿ â òåõ êðàÿõ, ïîíðàâèëñÿ Ëþöèëëå, êîãäà îíà âïåðâûå óñëûøàëà åãî ãîëîñ.  âîîáðàæåíèè îíà ñîçäàëà åãî ïðåêðàñíûé îáëèê — êðàñèâîãî þíîøè ñ áåëûì ëèöîì. Ïîñëåäíÿÿ äåòàëü
áûëà î÷åíü âàæíà, òàê êàê ó Ëþöèëëû áûëà ñòðàííàÿ îñîáåííîñòü: îíà ëþáèëà âñå «ñâåòëîå»,
îñîáåííî, «áåëîå» è áîÿëàñü «òåìíîãî» (òàê, êàê îíà ïðåäñòàâëÿëà ñåáå ñâåòëîå è òåìíîå, íå
îáëàäàÿ çðåíèåì). Âîçíèêøèé ðîìàí ïåðåðîñ â ãëóáîêîå ÷óâñòâî, è âñêîðå áûëî îáúÿâëåíî î
ïîìîëâêå. Îäíàêî ñ÷àñòüå âëþáëåííûõ áûëî îìðà÷åíî òÿæåëîé áîëåçíüþ Îñêàðà. Îäíàæäû â
åãî äîì ïðîíèêëè ðàçáîéíèêè ñ öåëüþ ãðàáåæà. Îñêàð ïîëó÷èë ñèëüíûé óäàð ïî «ëåâîìó âèñêó» è ïîòåðÿë ñîçíàíèå. Ïîñëåäñòâèÿìè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ñòàëè íåðâîçíîñòü, ýìîöèîíàëüíàÿ ëàáèëüíîñòü, òðåâîæíîñòü è íåðàöèîíàëüíûå ñòðàõè; êðîìå òîãî, ÷åðåç íåñêîëüêî
íåäåëü ó Îñêàðà ðàçâèëñÿ ïåðâûé ýïèëåïòè÷åñêèé ïðèñòóï:
...ñòðàøíàÿ ñóäîðîãà ñâåëà ëèöî Îñêàðà. Ãëàçà åãî çàêàòèëèñü. Âñå òåëî ïåðåäåðíóëîñü,
ñëîâíî èñïîëèíñêàÿ ðóêà ïîâåðíóëà åãî íàïðàâî.
Íå óñïåëà ÿ âûìîëâèòü è ñëîâà, êàê îí ëåæàë â êîíâóëüñèÿõ ó íîã ñâîåãî äîêòîðà.
— Áîæå ìîé! ×òî ýòî? — âñêðè÷àëà ÿ.
Äîêòîð ðàçâÿçàë åãî ãàëñòóê, îòîäâèíóë ïîäàëüøå ìåáåëü è ñòîÿë ìîë÷à, ãëÿäÿ íà ñâîåãî
áîëüíîãî, áüþùåãîñÿ íà ïîëó â ñóäîðîãàõ.
-Áîëüøå íè÷åãî âû íå ìîæåòå ñäåëàòü? — ñïðîñèëà ÿ.
Îí ñåðüåçíî ïîêà÷àë ãîëîâîé.
-Áîëüøå íè÷åãî.
- ×òî æå ýòî òàêîå?
- Ïðèïàäîê ïàäó÷åé áîëåçíè.
...Ñèëà ïðèïàäêà ìèíîâàëà. Îí ëåæàë èçíóðåííûé, ñîâñåì òèõî.
- Äîêòîð, ...ýòî áóäåò ïîâòîðÿòüñÿ?
- Íàäåþñü, ÷òî íåò.
- Âû óâåðåíû?
- Íå ìîãó ýòîãî ñêàçàòü
- Îò÷åãî ýòî ñëó÷èëîñü?
- Ýòî ìîæåò áûòü ïîñëåäñòâèåì íàíåñåííîãî åìó óäàðà ïî ãîëîâå1 .
Àâòîð îïèñàë ïàðöèàëüíûé ïðèñòóï ñ âòîðè÷íîé ãåíåðàëèçàöèåé (âåðîÿòíî, ñ ëåâîñòîðîííåé ëîêàëèçàöèåé ýïèëåïòîãåííîãî î÷àãà) â ðàìêàõ ñèìïòîìàòè÷åñêîé ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ýïèëåïñèè. Âàæíî îòìåòèòü òî÷íîå, ñ ìåäèöèíñêîé òî÷êè çðåíèÿ, îïèñàíèå
ïðèñòóïà (íàñèëüñòâåííûé ïîâîðîò â êîíòðàëàòåðàëüíóþ ñòîðîíó) è ïðàâèëüíûå äåé
Êîëëèíç Ó. Ñîáðàíèå ñî÷èíåíèé:  10 ò. Ò. 10: Áåäíàÿ ìèññ Ôèí÷:
Ðîìàí/Ïåð. ñ àíãë. -Ì:Òåððà — Êíèæíûé êëóá; Ëèòåðàòóðà, 2002. — 560 ñ.
1
44
ЭПИЛЕПСИЯ ГЛАЗАМИ ХУДОЖНИКОВ
ñòâèÿ âðà÷à (â òîì ÷èñëå, îí íå ïûòàåòñÿ âëîæèòü â ðîò áîëüíîãî êàêîé-ëèáî ïðåäìåò, ÷òîáû
èçáåæàòü ïðèêóñûâàíèå ÿçûêà).
Âîïðåêè íàäåæäàì äîêòîðà, ÷åðåç 5 äíåé ïðèïàäîê ïîâòîðèëñÿ. «Âòîðîé ïðèïàäîê, ïîñëåäîâàâøèé òàê áûñòðî çà ïåðâûì, êàçàëñÿ åìó äóðíûì ïðèçíàêîì».  äàëüíåéøåì ÷àñòîòà
ïðèñòóïîâ óâåëè÷èâàëàñü. È áóäóùåå ïðåäñòàâëÿëîñü ãåðîÿì â ñîâåðøåííî ìðà÷íûõ òîíàõ äî
òåõ ïîð, ïîêà âðà÷ èç Ëîíäîíà íå íàçíà÷èë Îñêàðó ëåêàðñòâî (íèòðàò ñåðåáðà), îêàçàâøååñÿ
ýôôåêòèâíûì.
Îñêàð çíàë, ÷òî ýòî ëå÷åíèå ïðèâîäèò ê òîìó, ÷òî êîæà ëèöà ñòàíîâèòñÿ ñåðî-ñèíåé, îäíàêî,
îí áûë ñîãëàñåí íà ýòî, òàê êàê äðóãîãî âûõîäà íå ñóùåñòâîâàëî. Îí ïîíèìàë, ÷òî Ëþöèëëà
íèêîãäà íå óâèäèò åãî, è ïðîñèë îêðóæàþùèõ íå ãîâîðèòü åé îá èçìåíåíèÿõ, ïðîèñõîäÿùèõ ñ
åãî âíåøíîñòüþ:
- ß çíàþ, êàêîé öåíîé ÿ ïîêóïàþ èçëå÷åíèå, — îòâå÷àë îí ñïîêîéíî...
- Äàâíî ëè âû ïðèíèìàåòå ýòî óæàñíîå ëåêàðñòâî?...
-Íåäåëþ ñ íåáîëüøèì.
- ß åùå íå âèæó â âàñ ïåðåìåíû.
- Äîêòîð ãîâîðèò, ÷òî åùå â ïðîäîëæåíèå ìíîãèõ íåäåëü âèäèìîé ïåðåìåíû íå áóäåò...
- Åäèíñòâåííûé ÷åëîâåê, ìíåíèåì êîòîðîãî ÿ äîðîæó, íèêîãäà ìåíÿ íå óâèäèò...
Íà ïðîñüáû îäóìàòüñÿ è ïðåêðàòèòü ëå÷åíèå äî òåõ ïîð, ïîêà îíî íå âûçâàëî íåîáðàòèìûõ
ïîñëåäñòâèé, Îñêàð îòâå÷àë î÷åíü ðàçóìíî:
...Ïðåäñòàâüòå ñåáå òàêóþ áóäóùíîñòü... Äåíü çà äíåì, íåäåëÿ çà íåäåëåé, ìåñÿö çà ìåñÿöåì — âå÷íî áûòü â îïàñíîñòè, êóäà áû íè ïîøåë ÿ, âäðóã óïàñòü íà çåìëþ â ïðèïàäêå...
...Ñòðàøíàÿ ñóäîðîãà... ïðîáåæàëà ïî ëèöó åãî. Òåëî ïîâåðíóëîñü íàïðàâî, îí óïàë ê ìîèì
íîãàì. Áîæå ìîé, êòî ìîã ñêàçàòü, ÷òî îí íå ïðàâ, êîãäà òàêîé äîâîä ïðåäñòàâèëñÿ â ýòó ìèíóòó
ìîèì ãëàçàì? Êòî íå ñîãëàñèëñÿ áû, ÷òî âñÿêîå óðîäñòâî ëó÷øå òàêîãî ñîñòîÿíèÿ?
... — Ýòî óæå íå äîëãî ïðîäîëæèòñÿ, — ñêàçàë îí, âèäÿ ìîå âîëíåíèå è ñòàðàÿñü ìåíÿ óñïîêîèòü. — Ìåñÿöà ÷åðåç äâà, äîêòîð ãîâîðèò, ëåêàðñòâî ïîäåéñòâóåò.
Ëþöèëëà òîæå ïåðåæèâàëà ïî ïîâîäó ïåðñïåêòèâ ëå÷åíèÿ: «Åé ãîâîðèëè, ÷òî ïðèïàäêè ïðîèñõîäÿò îò èçâåñòíîãî ðàññòðîéñòâà ìîçãà, è åå áåñïîêîèëî, íå ïîäåéñòâóåò ëè êàê-íèáóäü
ëå÷åíèå íà ãîëîâó áîëüíîãî». Îíà íå ïîäîçðåâàëà, ÷òî ïîáî÷íîå äåéñòâèå îòðàçèòñÿ íà âíåøíîñòè åå æåíèõà.
Ïîñòåïåííî «õðîíè÷åñêîå ïîáî÷íîå äåéñòâèå» ëåêàðñòâà ñòàíîâèëîñü î÷åâèäíûì.
...îêðàøèâàíèå êîæè ìîåé íà÷àëîñü... ß òåïåðü áëåäíî-ñåðîâàòîãî, ïåïåëüíîãî öâåòà, äî
òàêîé ñòåïåíè íàïîìèíàþùåãî ñìåðòü, ÷òî èíîãäà ñàì ñåáÿ ïóãàþñü, êîãäà ãëÿæó â çåðêàëî.
Íåäåëü ÷åðåç øåñòü, ïî ðàñ÷åòó äîêòîðîâ, ýòîò öâåò ïåðåéäåò â ÷åðíîâàòî-ñèíåâàòûé.
Îäíàêî, êàê íè ñòðàííî, Îñêàð áûë äîâîëåí ëå÷åíèåì.
ß íå òîëüêî íå ÷óâñòâóþ áåñïîëåçíûõ ñîæàëåíèé î òîì, ÷òî ðåøèëñÿ ïðèíèìàòü ëåêàðñòâî,
îñòàâëÿþùåå òàêèå áåçîáðàçíûå ñëåäû, à íàïðîòèâ, òàê áëàãîäàðåí ìîåìó íèòðàòó ñåðåáðà,
÷òî íå ìîãó âûðàçèòü ñëîâàìè... Âîò óæå äåñÿòü äíåé ó ìåíÿ íå áûëî ïðèïàäêà. Äðóãèìè ñëîâàìè, äåñÿòü äíåé ÿ æèë â ðàþ. Óâåðÿþ âàñ, ÿ îõîòíî ëèøèëñÿ áû ðóêè èëè íîãè, ÷òîáû ïðèîáðåñòè
ýòî áëàæåííîå ñïîêîéñòâèå, ýòó óïîèòåëüíóþ íàäåæäó íà áóäóùåå, êîòîðàÿ ïåðåïîëíÿåò ìåíÿ.
Âñêîðå Îñêàð ïðåâðàòèëñÿ â «ñèíåãî ÷åëîâåêà», ÷òî ñîïðîâîæäàëîñü ïîëíîé êëèíè÷åñêîé
ðåìèññèåé ïðèñòóïîâ. Îäíàêî âïåðåäè Îñêàðà è Ëþöèëëó æäàëè ñåðüåçíûå èñïûòàíèÿ. Îêðóæàþùèå õðàíèëè òàéíó èçìåíåíèé âî âíåøíîñòè Îñêàðà, îäíàêî, Ëþöèëëå áûëà ïðåäîñòàâëåíà âîçìîæíîñòü ñàìîé óâèäåòü èõ. Ñëåäóþùèì ïîâîðîòîì â ñþæåòå ðîìàíà áûëà âñòðå÷à
Ëþöèëëû ñ òàëàíòëèâûì õèðóðãîì èç Ãåðìàíèè, êîòîðûé ïðåäëîæèë ñëîæíóþ îïåðàöèþ,
ñïîñîáíóþ âåðíóòü åé çðåíèå. Óâèäåâ Îñêàðà, Ëþöèëëà ïî÷óâñòâîâàëà óæàñ è îòâðàùåíèå (îíà ñðàçó ïîíÿëà, ÷òî ýòî è åñòü òîò «òåìíûé» öâåò, êîòîðîãî îíà òàê áîÿëàñü).
Ñèòóàöèÿ îñëîæíÿëàñü òåì, ÷òî ó Îñêàðà áûë áðàò-áëèçíåö ñ òàêîé æå êðàñèâîé
âíåøíîñòüþ, îäíàêî ñ æåñòîêèì è íàäìåííûì õàðàêòåðîì. Èìåííî áëåäíîëèöåãî
áðàòà Îñêàðà Ëþöèëëà ïðèíÿëà çà ñâîåãî æåíèõà; îêðóæàþùèå íå ðàçî÷àðîâûâàëè
45
åå, áîÿñü ðåàêöèè îò÷àÿíüÿ; áðàò âîñïîëüçîâàëñÿ ñèòóàöèåé, à Îñêàð óæàñíî ñòðàäàë. Îäíàêî
ïîñòåïåííî Ëþöèëëà ïî÷óâñòâîâàëà îáìàí; è ïîñêîëüêó ëþáèòü «íàñòîÿùåãî» Îñêàðà è âèäåòü
åãî ëèöî áûëî äëÿ íåå íåâîçìîæíûì, îíà âûáðàëà ëþáîâü, íî íå çðåíèå. Îò òÿæåëûõ äóøåâíûõ
ïåðåæèâàíèé è íàìåðåííîãî íåñîáëþäåíèÿ ðåêîìåíäàöèé âðà÷åé çðåíèå Ëþöèëëû óõóäøàëîñü, è â êîíå÷íîì èòîãå âñå âåðíóëîñü ê èñõîäíîìó — ñëåïàÿ Ëþöèëëà è åå æåíèõ ñ ñèíèì
ëèöîì ñìèðèëèñü ñ îáñòîÿòåëüñòâàìè, è íè÷òî áîëüøå íå îìðà÷àëî èõ ñ÷àñòüÿ.
Îïèñàííûé â ðîìàíå ñïîñîá ëå÷åíèÿ ýïèëåïñèè êàæåòñÿ íåîæèäàííûì è íååñòåñòâåííûì â
íàñòîÿùåå âðåìÿ, êîãäà â àðñåíàëå ýïèëåïòîëîãîâ èìååòñÿ ìíîæåñòâî ýôôåêòèâíûõ àíòèýïèëåïòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ. Îäíàêî òàêîé ìåòîä ëå÷åíèÿ äåéñòâèòåëüíî ñóùåñòâîâàë äî íà÷àëà ïðèìåíåíèÿ áðîìèäîâ (1857 ã) è îòêðûòèÿ ïðîòèâîñóäîðîæíûõ ñâîéñòâ ôåíîáàðáèòàëà (â
1912 ã) (è â äàëüíåéøåì ñîçäàíèÿ äðóãèõ àíòèýïèëåïòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ ñòàðîãî è íîâîãî ïîêîëåíèÿ).  ýïîõó Âîçðîæäåíèÿ äëÿ ëå÷åíèÿ «ïàäó÷åé áîëåçíè» øèðîêî ïðèìåíÿëèñü ðàçëè÷íûå õèìè÷åñêèå âåùåñòâà, èç êîòîðûõ íàèáîëåå ÷àñòî èñïîëüçîâàëàñü ìåäü (åùå â Äðåâíåé
Ãðåöèè ìåäü ñòàëà âïåðâûå ïðèìåíÿòüñÿ â êà÷åñòâå «ïðîòèâîñóäîðîæíîãî» ïðåïàðàòà), à òàêæå îêñèä öèíêà, íèòðàò ñåðåáðà, ðòóòü, âèñìóò è îëîâî. Î öåëåáíûõ ñâîéñòâàõ ñåðåáðà òàêæå
ñòàëî èçâåñòíî åùå â ãëóáîêîé äðåâíîñòè. Ñåðåáðî íàèáîëåå ÷àñòî ïðèìåíÿëîñü â ìåäèöèíå
â ñâÿçè ñ åãî àíòèáàêòåðèàëüíûìè ñâîéñòâàìè è èãðàëî ðîëü îñíîâíîãî «àíòèáèîòèêà» äî ïîÿâëåíèÿ ñèíòåòè÷åñêèõ àíòèìèêðîáíûõ ïðåïàðàòîâ. Ïàðàöåëüñ, âîçìîæíî, âïåðâûå ïðèìåíÿë
ëÿïèñ (íèòðàò ñåðåáðà) äëÿ ëå÷åíèÿ ýïèëåïñèè, à òàêæå æåëòóõè è íåêîòîðûõ äðóãèõ áîëåçíåé.
Âïëîòü äî XX âåêà ïðåïàðàòàìè ñåðåáðà óñïåøíî ëå÷èëè ãíîéíûå ðàíû, îæîãè, è èñïîëüçîâàëè èõ â òåðàïèè òèôà è òóáåðêóëåçà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîòèâîñóäîðîæíûå ñâîéñòâà íèòðàòà
ñåðåáðà ïðèìåíÿþòñÿ â ãîìåîïàòèè (ãîìåîïàòè÷åñêèå ïðåïàðàòû íèòðàòà ñåðåáðà (Argentum
nitricum) èìåþò î÷åíü íèçêîå ñîäåðæàíèå àêòèâíîãî âåùåñòâà).
Ñåðî-ñèíèé îòòåíîê êîæè, êîòîðûé ïðèîáðåë ãåðîé â ðåçóëüòàòå ëå÷åíèÿ, òàêæå íå ôàíòàçèÿ àâòîðà, à ðåàëüíûé ôàêò. Äëèòåëüíûé ïðèåì ïðåïàðàòîâ ñåðåáðà ìîæåò âûçûâàòü àðãèðèþ. Àðãèðèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ ñèíåâàòî-ñåðûì îêðàøèâàíèåì êîæè, îñîáåííî íà ó÷àñòêàõ,
ïîäâåðãàþùèõñÿ âîçäåéñòâèþ ñîëíå÷íûõ ëó÷åé. Õîòÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ýòîò ïîáî÷íûé ýôôåêò âñòðå÷àåòñÿ î÷åíü ðåäêî, òåì íå ìåíåå, áûëè îïèñàíû ñëó÷àè àðãèðèè ïîñëå ïðèåìà ñîäåðæàùèõ ñåðåáðî ïðåïàðàòîâ â ðàçëè÷íûõ ëåêàðñòâåííûõ ôîðìàõ äëÿ ïåðîðàëüíîãî ïðèåìà
èëè ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ, âêëþ÷àÿ ïèùåâûå äîáàâêè, ñîäåðæàùèå ñåðåáðî [3], êàïëè â íîñ,
ðàñòâîðû äëÿ ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ [2, 3, 4, 6, 8, 11, 12, 14, 15]. Êàê ïðàâèëî, ñèìïòîìû àðãèðèè ïîÿâëÿþòñÿ ÷åðåç 2-4 ãîäà íà ôîíå äëèòåëüíîãî ïîñòóïëåíèÿ â îðãàíèçì íåáîëüøèõ êîëè÷åñòâ ñåðåáðà. Ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè áèîïòàòà êîæè áîëüíûõ àðãèðèåé ìåòîäîì
ñâåòîâîé ìèêðîñêîïèè âûÿâëÿþòñÿ òåìíûå (÷åðíûå èëè êîðè÷íåâî-÷åðíûå) ïèãìåíòíûå îòëîæåíèÿ (ãðàíóëû) â êëåòêàõ êîæè — ãèñòèîöèòàõ, ôèáðîáëàñòàõ è ìíîãîÿäåðíûõ ãèãàíòñêèõ
êëåòêàõ. Ïîäîáíûå äåïîçèòû ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ òàêæå â êðîâåíîñíûõ ñîñóäàõ (êàïèëëÿðàõ)
êîæè, ïîòîâûõ æåëåçàõ, âîëîñÿíûõ ëóêîâèöàõ. [5]. Òàêèå èçìåíåíèÿ êîæè íîñÿò íåîáðàòèìûé
õàðàêòåð; è îêðàøèâàíèå êîæè ìîæåò ñîõðàíÿòüñÿ íà ïðîòÿæåíèè ìíîãèõ ëåò (âñåé æèçíè áîëüíîãî). Ãåíåðàëèçîâàííàÿ (ñèñòåìíàÿ) àðãèðèÿ — îáðàçîâàíèå äåïîçèòîâ, ñîäåðæàùèõ ÷àñòèöû ñåðåáðà, â ðàçëè÷íûõ òêàíÿõ [13]. Îïèñàíû îòäåëüíûå ñëó÷àè ñèñòåìíîé àðãèðèè, â òîì
÷èñëå, ïîñëå îáðàáîòêè ÿçâ â ïîëîñòè ðòà ðàñòâîðîì íèòðàòà ñåðåáðà [5] è ïîñëå äëèòåëüíîãî
(ìíîãîëåòíåãî) ïðèìåíåíèÿ êàïåëü â íîñ, ñîäåðæàùèõ ñåðåáðî [15]. Îïèñàí ñëó÷àé ïîðàæåíèÿ
ïî÷åê (ìåìáðàíîçíîé íåôðîïàòèè), àññîöèèðîâàííîãî ñ àðãèðèåé [16].  ïðîòèâîâåñ ñóùåñòâîâàâøèì ïðåäñòàâëåíèÿì î ïðîòèâîñóäîðîæíûõ ñâîéñòâàõ íèòðàòà ñåðåáðà, ñóùåñòâóþò
îïèñàíèÿ ñëó÷àåâ ïîÿâëåíèÿ ñóäîðîæíûõ ïðèñòóïîâ, â ñî÷åòàíèå ñ àðãèðèåé, ñïðîâîöèðîâàííûõ õðîíè÷åñêèì îòðàâëåíèåì ïðåïàðàòàìè ñåðåáðà [10]. Àâòîðû îáðàùàþò âíèìàíèå, ÷òî
ïðåïàðàòû, ñîäåðæàùèå ñåðåáðî, ìîãóò îêàçûâàòü òîêñè÷åñêîå äåéñòâèå íà ÖÍÑ è âûçûâàòü
íåîáðàòèìûå íåâðîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ. Õîòÿ àðãèðèÿ — î÷åíü ðåäêèé ïîáî÷íûé ýôôåêò
ëå÷åíèÿ, î íåì íå ñëåäóåò çàáûâàòü, òàê êàê â ïðîäàæå èìååòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî ïðåïàðàòîâ, â ñîñòàâ êîòîðûõ âõîäèò ñåðåáðî; è ìíîãèå èç íèõ ïðîäàþòñÿ áåç ðåöåïòà [4].
Òàêèì îáðàçîì, â ðîìàíå îïèñàí «ïîáî÷íûé ýôôåêò ïðîòèâîñóäîðîæíîãî ïðåïàðàòà»
íèòðàòà ñåðåáðà è ÿðêî îòðàæåíî íåãàòèâíîå âëèÿíèå àíòèýïèëåïòè÷åñêîé òåðàïèè,
ñíèæàþùåå êà÷åñòâî æèçíè êàê ãåðîÿ ðîìàíà, òàê è åãî áëèçêèõ. Íàäî ñêàçàòü, ÷òî
ëå÷åíèå îêàçàëîñü ýôôåêòèâíûì — ïîñëå íà÷àëà ïðèåìà íèòðàòà ñåðåáðà ïðèñòóïû
ó ãåðîÿ ðîìàíà îòñóòñòâîâàëè. Îäíàêî, ñòîëü âûðàæåííûé êîñìåòè÷åñêèé ïîáî÷íûé
46
ЭПИЛЕПСИЯ ГЛАЗАМИ
ИСТОРИЯ
ХУДОЖНИКОВ
БОЛЕЗНИ
ýôôåêò (èçìåíåíèå öâåòà êîæè) ÷óòü áûëî íå ñûãðàë ðåøàþùóþ îòðèöàòåëüíóþ ðîëü â ëè÷íîé
æèçíè ãåðîÿ, ëèøèâ åãî ñåìåéíîãî ñ÷àñòüÿ. Ïðîáëåìà ñîõðàíåíèÿ áàëàíñà ìåæäó ýôôåêòèâíîñòüþ è ïåðåíîñèìîñòüþ (ïîáî÷íûìè ýôôåêòàìè) àíòèýïèëåïòè÷åñêîé òåðàïèè òàêæå ïîäíèìàëàñü â ðîìàíå Êåíà Êèçè «Ïðîëåòàÿ íàä ãíåçäîì êóêóøêè» è ðàññìàòðèâàëàñü íà ñòðàíèöàõ
îäíîãî èç íîìåðîâ íàøåãî æóðíàëà (Ìóõèíà Å.Ê., 2005). Ãåðîé ðîìàíà Êåíà Êèçè Ñåôåëò —
ïàöèåíò ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöû — îòêàçàëñÿ îò ïðèåìà àíòèêîíâóëüñàíòà äèëàíòèíà (ôåíèòîèí) òàêæå â ñâÿçè ñ åãî âûðàæåííûìè êîñìåòè÷åñêèìè ïîáî÷íûìè ýôôåêòàìè: ãèðñóòèçì,
âûïàäåíèå âîëîñ, èçìåíåíèå ÷åðò ëèöà. Ñåôåëò áîÿëñÿ, ÷òî ýòî ëåêàðñòâî ñòàíåò äëÿ íåãî íåïðåîäîëèìûì ïðåïÿòñòâèåì â ëè÷íîé æèçíè («ïîðòèòñÿ âíåøíîñòü, êîæà ñòàíîâèòñÿ äðÿáëîé,
ãëàçà — áåçæèçíåííûìè… ãíèþò ä¸ñíû, à ïîñëå ïðèñòóïà êðîøàòñÿ çóáû …æåíùèíû ñ÷èòàþò
åãî óðîäîì, è îí äóìàåò, ÷òî îò äèëàíòèíà… È ñâî¸ îáëûñåíèå îí ïðèïèñûâàåò ëåêàðñòâó…»)
[1]. Îñêàð — ãåðîé ðîìàíà Óèëêè Êîëëèíç, íàïðîòèâ, íå ïðåêðàòèë ëå÷åíèå, íåñìîòðÿ íà ðåàëüíóþ îïàñíîñòü ïîòåðÿòü ëþáèìîãî ÷åëîâåêà.
Ê ñîæàëåíèþ, ïðîáëåìà áåçîïàñíîñòè è ïåðåíîñèìîñòè àíòèýïèëåïòè÷åñêîé òåðàïèè îñòàåòñÿ àêòóàëüíîé è â íàøå âðåìÿ, íåñìîòðÿ íà áîëüøîé âûáîð ýôôåêòèâíûõ àíòèêîíâóëüñàíòîâ, â òîì ÷èñëå, íîâîãî ïîêîëåíèÿ. Íå ñóùåñòâóåò íè îäíîãî àíòèýïèëåïòè÷åñêîãî ïðåïàðàòà, ïîëíîñòüþ ëèøåííîãî ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ.  êàæäîì èíäèâèäóàëüíîì ñëó÷àå âðà÷ äîëæåí
ñòðåìèòüñÿ íàéòè îïòèìàëüíîå ñîîòíîøåíèè ìåæäó ÷àñòîòîé ïðèñòóïîâ è âûðàæåííîñòüþ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, ïðèâîäÿùåå ê ïîâûøåíèþ êà÷åñòâà æèçíè áîëüíîãî, ïîëó÷àþùåãî ïðîòèâîñóäîðîæíóþ òåðàïèþ. Çíàíèå ôàêòîðîâ, ïðåäðàñïîëàãàþùèõ ê ðàçâèòèþ îïðåäåëåííûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, ïîäðîáíîå îáñëåäîâàíèå äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ è ìîíèòîðèíã îñíîâíûõ ïîêàçàòåëåé íà ôîíå òåðàïèè äåëàþò ýòó çàäà÷ó ðåàëüíîé. Ýôôåêòèâíîå ëå÷åíèå ýïèëåïñèè äîëæíî
ðàñøèðèòü ãðàíèöû âîçìîæíîñòåé áîëüíîãî è ñäåëàòü åãî æèçíü ïîëíîöåííîé è ñ÷àñòëèâîé.
Wolf P. (2000) îòðàæàåò ñâîå îòíîøåíèå ê ðîìàíó â ñòàòüå, ïîñâÿùåííîé òåìàòèêå ýïèëåïñèè
è êàòàëåïñèè â àíãëî-àìåðèêàíñêîé ëèòåðàòóðå â ïåðèîä ìåæäó ðîìàíòèçìîì è ðåàëèçìîì.
Ðàññìàòðèâàÿ ëèòåðàòóðíûå ïðîèçâåäåíèÿ Òåííèñîíà, Ýëèîòà, Ýäãàðà Ïî è Óèëêè Êîëëèíç, îí
ïèøåò: «Â ðîìàíå Áåäíàÿ ìèññ Ôèí÷ àíãëèéñêîãî ðåàëèñòà Óèëêè Êîëëèíç ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå
ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèñòóïû Îñêàðà — îäíîãî èç ãëàâíûõ ãåðîåâ ðîìàíà, èõ ïðè÷èíà, ëå÷åíèå íèòðàòîì ñåðåáðà ñ ïîñëåäóþùèì èçìåíåíèåì öâåòà êîæè — öåíòðàëüíûå ýëåìåíòû ñþæåòà,
âèðòóîçíî ñîçäàííîãî àâòîðîì. Êîëëèíç ïðåäñòàâèë òî÷íîå îïèñàíèå ïðàâîñòîðîííèõ âåðñèâíûõ ñóäîðîæíûõ ïðèñòóïîâ ñ âòîðè÷íîé ãåíåðàëèçàöèåé è ìåòîäîâ îêàçàíèÿ ïîìîùè áîëüíîìó
âî âðåìÿ ïðèñòóïà. Êàê è â ðîìàíå Êîëëèíç, òàê è â ïðîèçâåäåíèÿõ äðóãèõ ïèñàòåëåé òîãî âðåìåíè, íå ïðîñëåæèâàåòñÿ íåãàòèâíîãî îòíîøåíèÿ ê áîëüíûì ýïèëåïñèåé. Ýòè ïðîèçâåäåíèÿ
âûçûâàþò ðåàêöèþ ñî÷óâñòâèÿ ãåðîÿì è æåëàíèå îêàçàòü èì ïîìîùü è ïîääåðæêó» [17].
Áèáëèîãðàôèÿ
1. Ìóõèíà Å.Ê. Ìîòèâû ýïèëåïñèè â ðîìàíå Êåíà Êèçè «Ïðîëåòàÿ íàä ãíåçäîì êóêóøêè» // Âåñòíèê ýïèëåïòîëîãèè. —
2005. —1(04) — Ñ.27–28.
2. Baker C.D., Federico M.J., Accurso F.J. Case report: skin discoloration following administration of colloidal silver in cystic
fibrosis. // Curr Opin Pediatr. — 2007 — V. 19(6) — P. 733–735.
3. Gulbranson S.H., Hud J.A., Hansen R.C. Argyria following the use of dietary supplements containing colloidal silver protein //
Cutis. — 2000 — V. 66(5) — P. 373–4.
4. Eturska M., Obreshkova E. [Argyria in the prolonged use of adsorgan] // Vutr Boles. — 1979 — V. 18(2) — P. 121–3.
5. Jonas L., Bloch C., Zimmermann R., Stadie V., Gross G.E., Schäd S.G. Detection of silver sulfide deposits in the skin of patients
with argyria after long-term use of silver-containing drugs. // Ultrastruct Pathol. — 2007 — V. 31(6) — P. 379–84.
6. Lee S.M., Lee S.H. Generalized argyria after habitual use of AgNO3 // J Dermatol. — 1994 — V. 21(1) — P. 50–3.
7. LivandovskiIIuA. [Argyrosis after long-term oral intake of collargol] // Sov Med. — 1988 — V. 10 — P. 120–1.
8. McKenna J.K., Hull C.M., Zone J.J. Argyria associated with colloidal silver supplementation. // Int J Dermatol. — 2003 — V.
42(7) — P. 549.
9. Mirsattari S.M., Hammond R.R., Sharpe M.D., Leung F.Y., Young G.B. Myoclonic status epilepticus following repeated oral
ingestion of colloidal silver. // Neurology. — 2004 — V. 62(8) — P. 1408–10.
10. Ohbo Y., Fukuzako H., Takeuchi K., Takigawa M. Argyria and convulsive seizures caused by ingestion of silver in a patient with
schizophrenia // Psychiatry Clin Neurosci. — 1996 — V. 50(2) — P. 89–90.
11. Okan D., Woo K., Sibbald R.G. So what if you are blue? Oral colloidal silver and argyria are out: safe dressings are in // Adv
Skin Wound Care. — 2007 — V. 20(6) — P. 326–30.
12. Penknovich A.A., Fedorovtsev A.L., Vasil'evykh M.L. A case of argyria caused by consumption of silver water] // Klin Med
(Mosk). — 1990 — V. 68(3) — P. 136–7.
13. Prescott R.J., Wells S. Systemic argyria. // J Clin Pathol. — 1994 — V. 47(6) — P. 556–7.
14. Stadie V., Marsch W.C. [Argyria — an almost-forgotten dyschromia] // J Dtsch Dermatol Ges. — 2004 — V. 2(2) — P.
119–22.
15. Van de Voorde K., Nijsten T., Schelfhout K., Moorkens G., Lambert J. Long-term use of silver containing nose-drops
resulting in systemic argyria // Acta Clin Belg. — 2005 — V. 60(1) — P. 33–5.
16. Watanabe Y., Eguchi A., Kamio M., Yamaguchi K., Ohara M., Mochizuki T. [Case of membranous nephropathy
associated with argyria] // Nippon Jinzo Gakkai Shi. — 2005 — V. 47(5) — P. 547–51.
17. Wolf P. Epilepsy and catalepsy in Anglo-American literature between romanticism and realism: Tennyson, Poe,
Eliot and Collins // J Hist Neurosci. — 2000 — V. 9(3) — P. 286–93.
47
НОВОСТИ ОБЩЕСТВЕННОЙ ЖИЗНИ
ОБЩЕРОССИЙСКИЙ БЛАГОТВОРИТЕЛЬНЫЙ
ОБЩЕСТВЕННЫЙ ФОНД «CОДРУЖЕСТВО»
Общероссийский благотворительный общественный фонд «Cодружество»
был создан в 2006 году благодаря объединению усилий врачей (эпилептологов, неврологов,
психиатров) и пациентов (а также их родственников и близких).
В 49 субъектах Российской Федерации созданы отделения фонда, благодаря чему фонд является
одной из немногих некоммерческих организаций, имеющих общероссийский статус.
Öåëÿìè ôîíäà «Ñîäðóæåñòâî» ÿâëÿþòñÿ:
1. Ñîçäàíèå óñëîâèé äëÿ ðàñêðûòèÿ è ðåàëèçàöèè ïîòåíöèàëüíûõ ñïîñîáíîñòåé áîëüíûõ;
ñîçäàíèå ðàâíûõ âîçìîæíîñòåé äëÿ íèõ è ïîëíîöåííîé èõ èíòåãðàöèè â îáùåñòâî. Ðàñïðîñòðàíåíèå ñïåöèàëüíûõ îáðàçîâàòåëüíûõ ïðîãðàìì äëÿ äåòåé è âçðîñëûõ, ñòðàäàþùèõ ýïèëåïñèåé. Îðãàíèçàöèÿ èõ äîñóãà è ñåìåéíîãî îòäûõà.
2. Áîðüáà ñ íåîïðàâäàííûìè ñîöèàëüíûìè îãðàíè÷åíèÿìè, íàêëàäûâàåìûìè íà áîëüíûõ.
Ðàñïðîñòðàíåíèå äîñòîâåðíîé èíôîðìàöèè îá ýïèëåïñèè è ñîâðåìåííûõ âîçìîæíîñòÿõ ëå÷åíèÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. Èçäàíèå æóðíàëà è òåìàòè÷åñêèõ áðîøþð. Ó÷àñòèå â ìåæäóíàðîäíîì äâèæåíèè «Ýïèëåïñèÿ èç òåíè» (“Epilepsy out of the shadow”).
3. Ïîìîùü áîëüíûì â ïîëó÷åíèè êâàëèôèöèðîâàííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Îðãàíèçàöèÿ
îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ èíâàëèäîâ íà äîìó. Ïîñèëüíîå îêàçàíèå ïîìîùè áîëüíûì è èõ áëèçêèì â ðåøåíèè ïñèõîëîãè÷åñêèõ, þðèäè÷åñêèõ è ïåäàãîãè÷åñêèõ âîïðîñîâ.
4. Ñîäåéñòâèå ïðèìåíåíèþ ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ è äèàãíîñòèêè, èçäàíèå íàó÷íîé
ëèòåðàòóðû, ïðîâåäåíèå êîíôåðåíöèé ñ ïðèâëå÷åíèåì âûäàþùèõñÿ ñïåöèàëèñòîâ.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ äåÿòåëüíîñòü ôîíäà ñêîíöåíòðèðîâàíà íà ÷åòûðåõ ïðîåêòàõ:
— ïðîäîëæåíèå èçäàíèÿ æóðíàëà «Âåñòíèê ýïèëåïòîëîãèè». Ýòî áåñïëàòíûé æóðíàë, êîòîðûé âûõîäèë ñ 2003 ãîäà. Æóðíàë ïóáëèêóåò ñòàòüè âåäóùèõ ðîññèéñêèõ è çàðóáåæíûõ èññëåäîâàòåëåé, ïîñâÿùåííûå ñîâðåìåííûì äîñòèæåíèÿì â ñôåðå ëå÷åíèÿ ýïèëåïñèè, ñîâåòû
äëÿ áîëüíûõ è èõ áëèçêèõ, ñâåäåíèÿ î ñîáûòèÿõ îáùåñòâåííîé æèçíè, ñâÿçàííûõ ñ ýïèëåïñèåé. Áîëüøîå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ îáìåíó îïûòîì áîëüíûõ è èõ ðîäñòâåííèêîâ ïî áîðüáå ñ
áîëåçíüþ. Ðóáðèêà «èñòîðèÿ áîëåçíè» ðàññêàçûâàåò î âåëèêèõ ëþäÿõ, ñòðàäàâøèõ ýïèëåïñèåé
(Þëèé Öåçàðü, Ïåòð Ïåðâûé, Äîñòîåâñêèé, Æàííà ä’Àðê è ìíîãèå äðóãèå).
— îðãàíèçàöèÿ ìåäèöèíñêèõ êîíôåðåíöèé ñ ó÷àñòèåì âûäàþùèõñÿ ñïåöèàëèñòîâ äëÿ ðàñïðîñòðàíåíèÿ íîâåéøèõ ìåäèöèíñêèõ çíàíèé â îáëàñòè íåâðîëîãèè, ïñèõèàòðèè è îðãàíèçàöèè ïîìîùè áîëíûì.
— ñîçäàíèå ñàéòà, îáúåäèíÿþùåãî âñåõ, êîãî èíòåðåñóåò ïðîáëåìà ýïèëåïñèè. Àäðåñ
ñàéòà: www.epilepsyhelp.ru. Ñàéò óæå ôóíêöèîíèðóåò, áëàãîäàðÿ ïîääåðæêå êîìïàíèè Ãåäåîí Ðèõòåð. Îäíî èç îñíîâíûõ äîñòîèíñòâ ñàéòà — ïóáëèêàöèÿ ïåðåâîäîâ àáñòðàêòîâ ñòàòåé,
ïîñâÿùåííûõ ñàìûì âàæíûì è èíòåðåñíûì âîïðîñàì ýïèëåïòîëîãèè, îïóáëèêîâàííûõ íà àíãëèéñêîì ÿçûêå â âåäóùèõ æóðíàëàõ ìèðà, òàêèõ êàê «Epilepsia», «Seizure» è äð. â 2007-2008 ãã.
Íà ñàéòå ôóíêöèîíèðóþò äâà ôîðóìà — äëÿ âðà÷åé è ïàöèåíòîâ. Âðà÷è èìåþò âîçìîæíîñòü
îáìåíèâàòüñÿ îïûòîì ëå÷åíèÿ ýïèëåïñèè ñ êîëëåãàìè, à ïàöèåíòû è èõ áëèçêèå ìîãóò ïîëó÷èòü îòâåòû íà ñâîè âîïðîñû ó îäíîãî èç ñàìûõ êâàëèôèöèðîâàííûõ ýïèëåïòîëîãîâ Ðîññèè.
— îðãàíèçàöèÿ îçäîðîâèòåëüíîãî ëàãåðÿ äëÿ ñîâìåñòíîãî îòäûõà äåòåé, ñòðàäàþùèõ ýïèëåïñèåé, è èõ ðîäèòåëåé.
Ìû ïðåäëàãàåì âñåì, êòî õîòåë áû ñîòðóäíè÷àòü ñ íàìè è ìîã áû îêàçàòü ïîìîùü ôîíäó,
îñòàâèòü ñîîáùåíèå è ñâîè êîîðäèíàòû íà ñàéòå: www.epilepsyhelp.ru.
Ïðåçèäåíò Ôîíäà: Ì.Þ. Äîðîôååâà
48
Ïðåäñåäàòåëü Ïðàâëåíèÿ: À. À. Øàòåíøòåéí
НОВОСТИ ОБЩЕСТВЕННОЙ ЖИЗНИ
49
50
ЭПИЛЕПСИЯ ГЛАЗАМИ ХУДОЖНИКОВ
51
52
ЭПИЛЕПСИЯ ГЛАЗАМИ ХУДОЖНИКОВ
53
54
ЭПИЛЕПСИЯ ГЛАЗАМИ ХУДОЖНИКОВ
55
56
СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
57
58
СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
59
60
СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
61
62
СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
63
64
СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
65
66
СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
67
68
СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
69