ДИНАМИКА КАРОТИДНОГО КРОВОТОКА В УСЛОВИЯХ ПНЕВМОЦЕФАЛИИ

№ 6 - 2013 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.714-003.219:612.13
ДИНАМИКА КАРОТИДНОГО
КРОВОТОКА В УСЛОВИЯХ
ПНЕВМОЦЕФАЛИИ
Е. А. Гриненко1, В. К. Емельянов1, И. А. Качков2
ФГБУ «НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» РАМН (г. Москва)
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт
имени М.Ф. Владимирского» (г. Москва)
1
2
В исследование включено 35 больных c послеоперационной пневмоцефалией (ПЦ),
прооперированных по поводу объемного образования задней черепной ямки в положении
сидя. В 10-ти наблюдениях сформировалась массивная послеоперационная ПЦ, которая
сопровождалась угнетением сознания и неадекватным выходом из наркозного сна.
Исследование экстракраниального кровотока показало достоверную депрессию
систолической линейной скорости кровотока (ЛСК сист.) во внутренней сонной артерии
(ВСА) с обеих сторон, что коррелировало с объемом воздуха в полости черепа
и неврологической картиной. Повышение ЛСК сист. в ВСА вплоть до дооперационных
показателей сопровождалось восстановлением сознания и уменьшением воздуха
в полости черепа (по данным КТ). 25 пациентов с умеренным скоплением воздуха
в интракраниальной полости не имели подобной корреляционной зависимости между
объемом воздуха, кровотоком и неврологической картиной.
Ключевые слова: послеоперационная пневмоцефалия, экстракраниальный кровоток,
внутренняя сонная артерия, задняя черепная ямка.
Гриненко Елена Анатольевна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник
отделения реанимации ФГБУ «НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко»,
e-mail: [email protected]
Емельянов Владимир Константинович — кандидат медицинских наук,
врач-реаниматолог отделения реанимации ФГБУ «НИИ нейрохирургии имени академика
Н.Н. Бурденко», e-mail: [email protected]
Качков Игорь Александрович — доктор медицинских наук, профессор, главный
нейрохирург нейрохирургического отделения, член Ученого совета ГБУЗ
МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф.
Владимирского», член Специализированного ученого совета ФГБУ «НИИ нейрохирургии
имени академика Н.Н. Бурденко», член правления Общества нейрохирургов Москвы
и Московской Области, член редакционного совета журнала «Нейрохирургия»,
контактный телефон: 8 (495) 631-73-95
Адекватный мозговой кровоток (МК) является залогом благоприятного течения и исхода
нейрохирургического заболевания. Одной из важнейших причин депрессии кровотока,
способной привести к возникновению грубого неврологического дефицита, является
внутричерепная гипертензия (ВЧГ) [4–6]. Формирование ВЧГ связывают с увеличением
объема интракраниального содержимого, как правило, объемом мозгового вещества,
внутрисосудистой крови или ликвора [1, 2]. В меньшей степени обращают внимание
на инородное содержимое полости черепа, например, воздух, который может стать
причиной ВЧГ, депрессии МК и неврологического дефицита. Проникновение воздуха
в краниальную полость обусловлено 2-мя факторами: ее разгерметизацией и значимой
разницей между атмосферным и внутричерепным давлениями (ВЧД) [3]. Группу риска
по формированию пневмоцефалии (ПЦ) составляют пациенты с объемными
образованиями задней черепной ямки (ЗЧЯ), оперируемые в положении сидя.
Исследование МК у этой категории пациентов стало сферой интереса данного
исследования.
Материалы и методы. Нами обследовано 35 пациентов с послеоперационной ПЦ,
которым выполнили хирургическое вмешательство по поводу объемного образования ЗЧЯ
в положении сидя. Из них 25 (71,42 %) женщин и 10 (28,58 %) мужчин. Средний возраст —
46,5 ± 13,4 года (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных с опухолями ЗЧЯ по полу и возрасту
Возраст
20–30 лет 31–40 лет
41–50
51–60
> 60
Мужчины
1 (2,9 %)
1 (2,9 %)
3 (8,6 %) 4 (11,4 %)
1 (2,9 %)
Женщины
6 (17,0 %)
5 (14,3 %)
3 (8,6 %)
4 (11,4 %)
7 (20 %)
Преимущественно гистология опухолей ЗЧЯ была представлена невриномами
и менингеомами (80 % наблюдений) (табл. 2).
Таблица 2
Распределение больных с опухолями ЗЧЯ по гистологии
Гистология опухоли
N пациентов
Невринома
21 (60 %)
Менингеома
7 (20 %)
Гемангиобластома
1 (2,9 %)
Холестеатома
1 (2,9 %)
Эпендимома
1 (2,9 %)
Эпендимома анапластическая
1 (2,9 %)
Медуллобластома
2 (5,5 %)
Астроцитома пилоидная
1 (2,9 %)
Объем обследований включал оценку неврологического статуса, ультразвуковое
исследование (УЗИ) сосудов каротидного и вертебро-базилярного бассейна (ВББ)
на уровне шеи как в до-, так и в послеоперационном периоде. Компьютерную томографию
головного мозга (КТ ГМ) выполняли через 2 ч после операции и через 24–48 ч после
ее окончания. Исследование МК в силу особенностей патологии и возможного
формирования ПЦ осуществляли на уровне брахиоцефального звена. Выполняли
регистрацию систолической линейной скорости кровотока (ЛСК сист.) в сосудах
каротидного бассейна (общей — ОСА, наружной — НСА, внутренней сонной артерии —
ВСА, надблоковой — НБ) и ВББ (позвоночной — ПА). Исследование проводили
на портативном аппарате DWL (Германия) с помощью датчиков 2 (в ПА на глубине
10–15 мм) и 8 МГц (ОСА, НСА, ВСА и НБ). Дооперационный кровоток соответствовал
норме с учетом возрастных параметров. В ряде наблюдений отмечено умеренное
снижение ЛСК сист. в ПА (табл. 3).
Таблица 3
Дооперационный кровоток у 35-ти пациентов с опухолями ЗЧЯ
Название сосуда ЛСК сист. (см/сек)
ОСАd
53,6 ± 20,5
ОСАs
53,8 ± 20,7
НСАd
52,9 ± 17,7
НСАs
51,4 ± 18,9
ВСАd
40,5 ± 14,3
ВСАs
42,4 ± 16,5
НБd
11,8 ± 4,8
НБs
12,5 ± 4,8
ПАd
30,7 ± 10,5*
ПАs
32,6 ± 11,1*
СМАd
84,75 ± 20,2
СМАs
88,1 ± 27,3
Примечание: * — показатели ЛСК сист. в среднем в группе обследуемых пациентов
исходно ниже нормативных значений
КТ ГМ выполняли на аппарате СereTom 3000 компании NeuroLogica (США) через 2 ч
после операции в связи с особенностями пробуждения после операции (неполное
восстановление сознания, психомоторное возбуждение, отсутствие выполнения
инструкций). Целью КТ-исследования послужила не только необходимость подтвердить
наличие ПЦ и ее распространенность, но и исключить иные причины неадекватного
послеоперационного выхода больного (отек мозга, гидроцефалия, интракраниальная
гематома). После выявления ПЦ контрольную КТ ГМ выполняли через 24–48 ч по мере
восстановления уровня бодрствования, а данные КТ сопоставляли с результатами МК.
Статистически данные обрабатывали в программе BIOSTAT: вычисляли средние
арифметические, стандартные отклонения (M ± sd), оценивали достоверность (р).
Результаты. При анализе ЛСК сист. на экстракраниальном уровне у 35-ти пациентов
в раннем послеоперационном периоде не было отмечено достоверной разницы
с дооперационными показателями, хотя наметилась незначительная тенденция
к ее снижению в обоих сосудистых бассейнах (табл. 4).
Таблица 4
Послеоперационный кровоток у 35-ти пациентов с опухолями ЗЧЯ
Сосуд ЛСК сист. (см/сек)
ОСАd
51,9 ± 20,3
ОСАs
51,3 ± 20,5
НСАd
50,3 ± 18,6
НСАs
49,4 ± 18,6
ВСАd
37,6 ± 13,9
ВСАs
39,65 ± 14,9
НБd
10,8 ± 4,9
НБs
11,5 ± 4,8
ПАd
28,8 ± 11,4
ПАs
31 ± 12,2
СМАd
83,9 ± 24,7
СМАs
86 ± 18,2
Среди 35-ти больных с ПЦ у 10-ти (28,6 %) отмечено массивное скопление воздуха
с полости черепа (в проекции лобных и височных долей, в желудочковой системе мозга).
Как правило, у этих пациентов было неадекватное пробуждение в раннем
послеоперационном периоде (угнетение сознания с психомоторным возбуждением без
четкого выполнения инструкций), что требовало дополнительной седации
и пролонгирования искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Несмотря
на распространенную послеоперационную ПЦ, у 2-х пациентов выход из наркозного сна
был своевременным и адекватным. Регистрация кровотока через 2 и 24–48 ч после
операции у этих пациентов показала достоверную динамику ЛСК сист. в сосудах
каротидного бассейна (р < 0,05) (табл. 5).
Таблица 5
Экстракраниальный кровоток у 10-ти больных с распространенной ПЦ
Название сосуда ЛСК сист. (см/сек) д/о Через 2 ч п/о Через 24–48 ч п/о
ОСАd
62,7 ± 18,45
48,5 ± 18,9
54,2 ± 14,998
ОСАs
63,4 ± 22,97
49,7 ± 23,5
58,7 ± 17,4
НСАd
62,7 ± 9,3
57,5 ± 22,1
65,5 ± 20,7
НСАs
60,7 ± 14,2
54,3 ± 15,9
67,4 ± 13,8
ВСАd
51,4 ± 10,4
38,8 ± 10,7
48,4 ± 10,4
ВСАs
50,2 ± 10,7
37,8 ± 4,9
51,8 ± 10,7
НБd
17,6 ± 10,05
15,1 ± 9,6
17,6 ± 5,03
НБs
18,3 ± 3,95
15,9 ± 6,98
17 ± 5,1
ПАd
40,3 ± 9,5
31,55 ± 15,9
37,2 ± 11,2
ПАs
34,3 ± 12,9
34,7 ± 9,8
37,5 ± 10,7
Депрессия ЛСК сист. в экстракраниальной части ВСА в раннем послеоперационном
периоде коррелировала с угнетением сознания пациентов и массивным скоплением
воздуха в краниальной полости по данным КТ ГМ. Восстановление же кровотока
сопровождались повышением уровня сознания, что позволило перевести этих пациентов
на самостоятельное дыхание. Контрольная КТ выявила явное уменьшение объема
интракраниального воздуха, хотя в основном некоторое его количество присутствовало,
в том числе и в желудочковой системе (рис. 1).
Рис. 1. Признаки распространенной ПЦ у пациента Х., оперированного в положении сидя:
А и В — 2 среза КТ ГМ пациента Х. через 2 ч после операции по поводу удаления
невриномы слухового нерва слева на фоне угнетения сознания; С — 1 срез КТ того же
пациента через 24 ч после операции на фоне восстановления сознания
У 25-ти пациентов с умеренным скоплением воздуха в полости черепа в раннем
послеоперационном периоде, как правило, был отмечен адекватный и своевременный
выход из наркозного сна с полным восстановлением сознания. При исследовании
кровотока у этих больных не было зарегистрировано достоверных изменений ЛСК сист.
в обоих сосудистых бассейнах на экстракраниальном уровне (табл. 6).
Таблица 6
Послеоперационный кровоток у 25-ти пациентов с нераспространенной ПЦ
Название сосуда ЛСК сист. (см/сек)
ОСАd
55 ± 18,98
ОСАs
54,3 ± 19,6
НСАd
53,97 ± 17,1
НСАs
42,2 ± 17,02
ВСАd
40,4 ± 12,5
ВСАs
41,6 ± 13,8
НБd
11,96 ± 4,9
НБs
12,7 ± 4,7
ПАd
31,4 ± 10,1
ПАs
33,65 ± 11,1
СМАd
83,9 ± 24,7
СМАs
86 ± 18,2
Хотя надо отметить, что, несмотря даже на малое количество воздуха в полости черепа,
у 3-х пациентов в раннем послеоперационном периоде было диагностировано угнетение
сознания до умеренного оглушения.
Обсуждение. Таким образом, у пациентов c массивным скоплением воздуха в полости
черепа нам удалось зарегистрировать достоверное снижение скоростных показателей
кровотока на экстракраниальном уровне в каротидном бассейне (р < 0,05). По мере
всасывания воздуха и разрешения ПЦ было отмечено восстановление ЛСК сист. вплоть
до дооперационных значений (рис. 2). Выявленная динамика кровотока была сопоставима
с изменениями сознания в раннем послеоперационном периоде у этих больных
и с уменьшением воздуха в краниальной полости по данным КТ. Кроме того, характерной
особенностью кровотока явилось его перераспределение между ВСА и НСА. Как видно
из рис. 2, на фоне распространенной ПЦ ЛСК сист. в НСА преобладает над ЛСК сист.
в ВСА, что может быть обусловлено высоким сосудистым сопротивлением в полости
черепа, которое устраняется по мере разрешения ПЦ; Δ ЛСК сист. в обеих НСА между
показателями в дооперационном и послеоперационном периоде составляют всего 5,2
и 6,4 см/сек. В то же время Δ ЛСК сист. в обеих ВСА соответствуют 12,6 и 12,4 см/сек.
Снижение ЛСК сист. в ВСА на фоне ПЦ в 2 раза превосходит изменения ЛСК сист. в НСА:
Δ ЛСК сист. (НСА): Δ ЛСК сист. (ВСА) = 1:2 (рис. 2).
Рис. 2. Динамика экстракраниального кровотока у пациентов с массивной ПЦ
При сравнительном анализе динамики ЛСК сист. в сосудах каротидного бассейна и ВББ
у пациентов с менее распространенной ПЦ не было установлено достоверного изменения
кровотока в послеоперационном периоде по сравнению с показатели до операции (р >
0,05). Можно предположить, что в ряде наблюдений послеоперационной ПЦ временно
формируется синдром ВЧГ, который приводит к депрессии кровотока
в экстракраниальной части ВСА с обеих сторон, что влечет за собой формирование
неврологического дефицита. Всасывание воздуха из краниальной полости и уменьшение
его объема способствует нормализации ВЧД, устранению интракраниального сосудистого
сопротивления и восстановлению кровотока в ВСА. Достижение же адекватного
кровотока в каротидном бассейне приводит к восстановлению сознания и исчезновению
неврологического дефицита. Оценка же динамики ЛСК сист. у пациентов
с послеоперационной ПЦ может позволить выбрать тактику их ведения в раннем
послеоперационном периоде.
Список литературы
1. Арутюнов А. И. Некоторые новые вопросы в изучении внутричерепной гипертензии
при опухолях головного мозга / А. И. Арутюнов // Вопр. нейрохирургии. — 1952. — № 3.
— С. 35–39.
2. Сировский Э. Б. Внутричерепная дистензия у нейрохирургических больных в раннем
послеоперационном периоде : дис. ... д-ра мед. наук / Э. Б. Сировский. — М., 1984.
— 427 с.
3. Dandy W. E. Surgery of the Brain (Vol. XII, Lewis Practice of Surgery) / W. E. Dandy. — W.F.
Prior, Hagerstown, Md., 1945. — 671 p.
4. The Westmead Head Injury Protect outcome in severe head injury. A comparative analysis
of prehospital, clinical and CT variables / M. R. Fearnside R. J. Cook, D. McDougall,
R. J. McNeil // Br. J. Neurosurg. — 1993. — Vol. 7 (3). — Р. 267–79.
5. Hans P. Predicting recovery from head injury / P. Hans, A. Albert, J. D. Born // Brit. J. Hosp.
Med. — 1987. — Vol. 37 (6). — Р. 535–40.
6. Relationship between intracranial pressure and other clinical variables in patients with
aneurismal subarachnoid hemorrhage / G. Heuer, М. Smith, Р. Elliot [et al.] // J.
Neurosurgery. — 2004. — Vol. 10. — Р. 408–16.
DYNAMICS OF THE CAROTID BLOOD
FLOW IN THE CONDITIONS OF THE
PNEUMOCEPHALUS
E. A. Grinenko1, V. K. Yemelyanov1, I. A. Kachkov2
FGBU of «scientific research institute of neurosurgery of a name of the academician
N. N. Burdenko» Russian Academy of Medical Science (Moscow)
2
GBUZ MO «The Moscow regional research clinical institute of a name of M. F. Vladimirskogo»
(Moscow)
1
Research included 35 patients with the postoperative pneumocephalus (PTs), operated
concerning volume formation of a back cranial fossa in situation sitting. In 10 observations
massive postoperative PTs which was accompanied by oppression of consciousness and
an inadequate exit from a narcotic dream was created. Research of an ekstrakranialny blood
flow showed a reliable depression of systolic linear rate of a blood flow (LSK a sist. ) in the
internal carotid (IC) from both parties that correlated with an air volume in a cavity of a skull
and a neurologic picture. LSK rising sist. in VSA up to presurgical indicators it was
accompanied by restoration of consciousness and air decrease in a skull cavity (according
to KT). 25 patients with a moderate clump of air in an intracranial cavity had no similar
correlation dependence between the air volume, a blood flow and a neurologic picture.
Keywords: postoperative pneumocephalus, ekstrakranialny blood flow, internal carotid, back
cranial fossa.
About authors:
Grinenko Elena Anatolyevna — the candidate of medical sciences, the research associate
of unit of reanimation of Federal State Budgetary Institution Scientific Research Institute
of Neurosurgery of a Name of the Academician N. N. Burdenko, e-mail:
[email protected]
Yemelyanov Vladimir Konstantinovich — the candidate of medical sciences, the resuscitator
of unit of reanimation of Federal State Budgetary Institution Scientific Research Institute
of Neurosurgery of a Name of the Academician N. N. Burdenko, e-mail: [email protected]
Kachkov Igor Aleksandrovich — the doctor of medical sciences, professor, the chief
neurosurgeon of neurosurgical unit, the member of the Academic council of GBUZ
MO «Moscow regional research clinical institute of a name of M. F. Vladimirskogo», the
member of the Specialized academic council of Federal State Budgetary Institution Scientific
Research Institute of Neurosurgery of a Name of the Academician N. N. Burdenko, the board
member of Society of neurosurgeons of Moscow and the Moscow Region, the member
of editorial council of the Neyrokhirurgiya magazine, contact phone: 8 (495) 631-73-95
List of the Literature:
1. 1 . Arutyunov A. I. Some new questions in studying of an intracranial hypertensia at brain
tumors / A. I. Arutyunov//Vopr. neurosurgery. — 1952 . — No. 3. — Page 35-39.
2. The Serov E. B. an intracranial distenziya at neurosurgical patients in the early
postoperative period: yew. ... Dr.s of medical sciences / E. B. Sirovsky. — M, 1984.
— 427 pages.
3. Dandy W. E. Surgery of the Brain (Vol. XII, Lewis Practice of Surgery) / W. E. Dandy. — W.F.
Prior, Hagerstown, Md., 1945. — 671 p.
4. The Westmead Head Injury Protect outcome in severe head injury. A comparative analysis
of prehospital, clinical and CT variables / M. R. Fearnside R. J. Cook, D. McDougall,
R. J. McNeil // Br. J. Neurosurg. — 1993. — Vol. 7 (3). — Р. 267–79.
5. Hans P. Predicting recovery from head injury / P. Hans, A. Albert, J. D. Born // Brit. J. Hosp.
Med. — 1987. — Vol. 37 (6). — Р. 535–40.
6. Relationship between intracranial pressure and other clinical variables in patients with
aneurismal subarachnoid hemorrhage / G. Heuer, М. Smith, Р. Elliot [et al.] // J.
Neurosurgery. — 2004. — Vol. 10. — Р. 408–16.