с ТЕМА НОМЕРА рЕДкиЕ ДоБрокачЕствЕнныЕ эПилЕПсии Е.Д.Белоусова
реклама
ТЕМА НОМЕРА Редкие доброкачественные эпилепсии Е.Д.Белоусова Московский НИИ педиатрии и детской хирургии С уществуют ли другие доброкачественные эпилепсии, кроме широко известных роландической и двух затылочных форм? По всей видимости, на этот вопрос мы можем ответить утвердительно. Ведь для признания существования «классических» доброкачественных эпилепсий потребовались годы их изучения. Вполне вероятно, что дальнейшее развитие эпилептологии приведет к описанию новых доброкачественных эпилептических состояний. В этой статье обсуждаются те эпилептические синдромы, нозологическая самостоятельность которых еще дискутируется, и те, чья нозологическая самостоятельность была утрачена в процессе изучения и обсуждения. Клиническая эпилептология №5, 2011 Доброкачественные фокальные приступы в подростковом возрасте Впервые о возможности существования данного синдрома сообщили P. Loiseau с соавт. в 1972 г. Они описали спонтанно возникающие единичные фокальные приступы у подростков. В 1978 г. P. Loiseau и J.M. Orgogoso опубликовали в журнале «Ланцет» данные 83 пациентов с подобной симптоматикой [1]. Авторы до сих пор считают, что это самостоятельный эпилептический синдром, хотя в названии предпочитают использовать термин не «эпилепсия», а «приступы», так как у пациентов нет хронически повторяющихся приступов. R.H. Caraballo и cоавт. (2007) считают, что это транзиторное возрастзависимое состояние, при котором приступы прекращаются спонтанно [2]. Распространенность в популяции не известна. К настоящему времени описано более 200 случаев синдрома. Предполагается, что доброкачественные фокальные приступы в подростковом возрасте могут составлять от 7,5 до 20 % среди пациентов с простыми фокальными приступами, развивающимися во втором десятилетии жизни [2]. Эпилептические приступы возникают в возрасте от 11 до 18 лет (в среднем в 13,5 лет) и преимущественно у мальчиков. Интеллект и неврологический статус пациентов нормальные. Наиболее распространенный тип приступов — простой фокальный, который наблюдается, как правило, днем. Приступ заключается в повороте головы и глаз в сторону с последующими тоническими или клоническими феноменами в лице, зрительными симптомами и клониями в руке. В 50 % всех случаев происходит генерализация с развитием тонико-клонического приступа. Значительно реже приступ может быть сложным фокальным с вторичной генерализацией. У отдельных пациентов отмечаются версивные приступы. Если приступ не генерализуется, то его продолжительность составляет около 2-х минут, при вторичной генерализации — около 5 минут. Постприступные нарушения, как правило, отсутствуют. У 75 % пациентов отмечается один единственный приступ, у 25 % — серия из 2-4 приступов в течение 38-48 часов. Межприступная ЭЭГ бодрствования и сна нормальная, четкие фокальные или мультифокальные эпилептиформные разряды не регистрируются. Если ЭЭГ записана вскоре после приступа, могут обнаруживаться медленные волны в центро-теменно-затылочных отведениях. G. Capovilla и соавт. (2001) описали неспецифическую унилатеральную тета-активность у пациентов преимущественно на ЭЭГ сна [3]. МРТ головного мозга проводится обязательно для исключения симптоматического характера приступов, специфические изменения не обнаруживаются. Дифференциальный диагноз включает идиопатические фокальные эпилепсии с поздним дебютом и симптоматические/криптогенные фокальные эпилепсии. Понятно, что диагноз доброка- 14 ТЕМА НОМЕРА чественных фокальных приступов в подростковом возрасте сложен, так как для доказательства их доброкачественности требуется динамическое наблюдение. Необходимо помнить об этом синдроме, особенно, если схожая клиническая симптоматика сочетается с нормальными данными ЭЭГ и МРТ головного мозга. Прогноз синдрома благоприятен, рецидивы приступов в дальнейшем не отмечаются [1-3]. Учитывая ограниченный период существования эпилептических приступов, антиэпилептические препараты (АЭП) лучше не назначать. Как правило, родители пациента, узнав о существовании данного состояния, склонны воздержаться от применения АЭП и подождать дальнейшего развития событий. Доброкачественная эпилепсия детства с аффективными симптомами — возможно, не имеет нозологической самостоятельности, а является фенотипическим вариантом либо доброкачественной затылочной эпилепсии с ранним началом [4], либо роландической эпилепсии [5]. Эта форма эпилепсии описана D. Bernandina и соавт. в 1980 г., последующие описания пациентов редки. Семейная отягощенность по эпилепсии отмечена у 36 % пациентов, у 1/5 пациентов в анамнезе — фебрильные приступы. Эпилептические приступы начинаются в возрасте от 2 до 9 лет. Характеризуются чувством страха, плачем, криком, вегетативными проявлениями (бледность, потливость, боль в животе и гиперсаливация), автоматизмами (в том числе ороалиментарными), нарушением речи и негрубым нарушением сознания. Приступы, как правило, короткие — 1-2 минуты и частые (несколько раз в день или за ночь). Вторичная генерализация не характерна, тонические и клонические феномены редки. У некоторых пациентов могут быть орофациальные приступы, характерные для роландической эпилепсии. Интеллект пациентов нормальный, но могут отмечаться поведенческие нарушения в период активного течения болезни. На межприступной ЭЭГ — высокоамплитудные лобно-височные и теменно-височные спайки и комплексы спайк-медленная волна, которые активируются во время сна. Изредка отмечаются и генерализованные спайк-волновые разряды. Прогноз течения благоприятный. Ответ на АЭП хороший с быстрым достижением ремиссии. Традиционно используется карбамазепин. Идиопатическая парциальная эпилепсия со слуховыми симптомами В 1995 г. R. Ottmann и соавт. описали первый семейный случай приступов со слуховыми симптомами, которые заканчивались вторичной генерализацией [6]. Были опубликованы описания более чем 20 семей со схожим фенотипом заболевания [7], показавшие, что синдром имеет генетическую природу, и что для него характерна низкая частота приступов и благоприятный прогноз течения. Тип наследования — аутосомно-доминантный со сниженной пенетрантностью [8]. Ген, вызывающий заболевание, расположен в локусе 10q24 и получил название «эпитемпина» («epitempin» англ.) — номер в OMIM #600512 [9]. Функции гена неизвестны, предполагается, что он играет роль в регуляции нейрональной миграции. Соответствующую мутацию находят не у всех пациентов (только у 50 %), поэтому возможен генетический полиморфизм. Эпилепсия начинается в возрасте от 8 до 20 лет. Приступы возникают как во время бодрствования (в 60 % случаев), так и во время сна (в 40 %). Наиболее частый тип приступа — вторичногенерализованный, который отмечается у 79 % пациентов. Слуховая аура может предшествовать вторично-генерализованному приступу или наблюдаться изолированно. Аура заключается в звуках — шипении, жужжании, звоне, звуках удара молотком и акустической вибрации. У 40 % больных слуховые галлюцинации носят сложный характер — слышна музыка, пение или вполне различимые голоса. У 24 % бывают эпизоды кратковременной потери слуха, у 11,3 % — искаженное восприятие звуков. Пациенты, как правило, затрудняются сказать, в каком именно ухе возникают звуки. У пациентов со слуховыми симптомами изредка отмечаются зрительные ауры, явления дежа вю, 15 ТЕМА НОМЕРА негативные мысли (чувство умирания). У отдельных пациентов описаны факторы, провоцирующие приступы, в виде внезапного шума или звука льющейся воды. Частота вторично-генерализованных приступов невысокая. У 90 % пациентов они отмечаются не чаще трех раз в год. Слуховые галлюцинации отмечаются чаще — примерно 1 раз в месяц. Интеллект и неврологический статус у пациентов нормальные. На межприступной ЭЭГ могут регистрироваться медленные волны в височных отведениях, у многих пациентов межприступная ЭЭГ нормальная. МРТ головного мозга, как правило, не выявляет патологических изменений. Пациенты чувствительны к антиэпилептической терапии, даже на низких терапевтических дозах большинство из них достигают ремиссии. Преимущественная эффективность каких-либо отдельных АЭП не описана. Несмотря на легкость достижения ремиссии, процент рецидивов после отмены АЭП велик и достигает 60-70 %. Возникают сомнения, можно ли назвать доброкачественной эпилепсию с таким уровнем рецидивов после отмены терапии. Клиническая эпилептология №5, 2011 Доброкачественная парциальная эпилепсия с теменными спайками и частыми экстремально высокими соматосенсорными потенциалами Описана P. De Marco и C.A. Tassinari в 1981 г. как доброкачественная фокальная эпилепсия, имею­ щая 4 стадии стереотипной эволюции [10]. На первой стадии на ЭЭГ появляются гигантские соматосенсорные потенциалы; приступы и эпилептиформные разряды отсутствуют. Соматосенсорные потенциалы провоцируются поколачиванием по стопе ребенка или по пальцам кистей рук. На второй стадии на ЭЭГ появляются спонтанные фокальные разряды во сне. На третьей стадии уже в ЭЭГ бодрствования регистрируются фокальные аномалии в тех отведениях, где раньше были вызванные соматосенсорные потенциалы. Для четвертой стадии характерно появление эпилептических приступов [11]. Приступы манифестируют в возрасте от 4-х до 8 лет через 0,5 — 2 года после регистрации на ЭЭГ гигантских соматосенсорных вызванных потенциалов. Приступы простые моторные, как правило, заключаются в повороте головы и глаз в сторону. Они существуют в течение 1 года и затем проходят. И разряды, и соматосенсорные вызванные потенциалы могут существовать в течение нескольких лет после того, как приступы прошли. Неврологической симптоматики не наблюдается. На межприступной ЭЭГ эпилептиформные разряды по морфологии соответствуют доброкачественным эпилептиформным разрядам детства и локализуются преимущественно в теменных отведениях. В настоящее время, по мнению большинства авторов, этот эпилептический синдром не относят к нозологически самостоятельным. По клиническому описанию и ЭЭГ характеристике он вполне соответствует роландической эпилепсии [4,5]. Обсуждение Как из большого числа детей с эпилепсией выделить эпилепсию доброкачественную? Если клиническая и ЭЭГ симптоматика полностью соответствуют хорошо изученному и общепринятому эпилептическому синдрому, то, как правило, не возникает никаких диагностических сложностей. Но встречаются пациенты с атипичными клиническими проявлениями, и тогда мы можем высказаться о доброкачественности состояния, только наблюдая ребенка в динамике. Иногда это наблюдение может занимать годы. L.M. Chahine и M.A. Mikati в 2006 г. разработали диагностический алгоритм доброкачественных эпилептических синдромов и предложили разделить их на несомненные, вероятные и возможные доброкачественные эпилептические синдромы. Ниже приведены критерии этих понятий (таблица) [12]. 16 ТЕМА НОМЕРА Таблица. Критерии доброкачественности эпилептического синдрома Возможный Клиническая и ЭЭГ картина соответствуют доброкачественному синдрому Но: Существует один или более атипичный симптом, а именно: • некоторые атипичные ЭЭГ характеристики (например, продолженная спайкволновая активность в фазу медленного сна) • некоторые атипичные клинические симптомы (например, нарушения нервнопсихических функций грубее, чем ожидалось) • отсутствие эффекта от АЭП терапии Вероятный Клиническая и ЭЭГ картина соответствуют доброкачественному синдрому, а именно: • Нормальный пре-, пери- и постнатальный анамнез • Нормальная МРТ головного мозга • Хороший ответ на АЭП терапию Но: Период наблюдения слишком короткий для того, чтобы оценить наличие или отсутствие долговременных последствий эпилепсии Несомненный Клиническая и ЭЭГ картина соответствуют доброкачественному синдрому, а именно: • Нормальный пре-, пери- и постнатальный анамнез • Нормальная МРТ головного мозга • Хороший ответ на АЭП терапию • Отсутствие рецидивов приступов и неврологических последствий в течение длительного наблюдения D. Bernandina и cоавт. (2007) считают, что диагнозу доброкачественных эпилепсий противоречат следующие особенности [5]: Клинические характеристики: • Нарушения развития • Неврологический дефицит • Познавательные и нейропсихологические нарушения • Полиморфизм приступов • Отдельные типы приступов, такие как тонические, сложные моторные, геластические, «ротаторные» и т.д. • Очень короткие приступы (несколько секунд) • Прогрессивно нарастающая частота приступов Характеристики ЭЭГ • Аномалии основной биоэлектрической активности • Необычная активность • Пароксизмы медленных волн • Быстрые спайки или полиспайки • Идущие друг за другом спайки • Уплощение ЭЭГ в момент приступа • Вспышки быстрой активности Возможно, что при дальнейшем изучении пациентов с эпилепсией, при условии использования вышеприведенных критериев, удастся выделить новые доброкачественные эпилептические синдромы. 17 ТЕМА НОМЕРА Литература Loiseau P., Orgogozo J.M. An unrecognized syndrome of benign focal epileptic seizures in teenagers? Lancet 1978; 18:2(8099):1070-1071. 2. Caraballo R. H., Cerosimo R., Capovilla G., Fejerman N. Benign focal seizures of adolescence. In: Benign focal epilepsies in infancy, childhood and adolescence. N. Fejerman, R.H. Caraballo (eds). Montrouge, France: John Libbey Eurotext, 2007; 243–252. 3. Capovilla G., Gambardella A., Romeo A. et al. Benign partial epilepsies of adolescence: a report of 37 new cases. Epilepsia 2001; 42:1549-1552. 4. Panayiotopoulos C.P., Michael M., Sanders S. et al. Benign childhood focal epilepsies: assessment of established and newly recognized syndromes. Brain 2008; 131:9:2264-2286. 5. Dalla Bernardina B., Fontana E., Darra F. Are there other types of benign focal epilepsies in childhood? In: Benign focal epilepsies in infancy, childhood and adolescence. N. Fejerman, R.H. Caraballo (eds). Montrouge, France: John Libbey Eurotext, 2007; 169–178. 6. Ottman R., Risch N., Hauser W.A. et al. Localization of a gene for partial epilepsy to chromosome 10q. Nature Genet 1995; 10:56–60. 7. Bisulli F., Tinuper P., Avoni P. et al. Idiopathic partial epilepsy with auditory features (IPEAF): a clinical and genetic study of 53 sporadic cases. Brain 2004; 127:6:13431352. 8. Ottman R., Rosenberger L., Bagic A. et al. Altered language processing in autosomal dominant partial epilepsy with auditory features. Neurology 2008; 71:1973–1980. 9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=omim 10. De Marco P., Tassinari C.A. Extreme somatosensory evoked potential (ESEP): an EEG sign forecasting the possible occurrence of seizures in children. Epilepsia 1981; 22:569–570. 11. Tassinari C.A., De Marco P. Benign partial epilepsy with extreme somato-sensory evoked potentials. In: Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescense. J. Roger, M. Bureau, C. Dravet et al. (eds); 2nd. London: John Libbey, 1992; 225–229. 12. Chahine L.M., Mikati M.A. Benign pediatric localization-related epilepsies. Epileptic Disorders 2006; 8:3:169– 183. Клиническая эпилептология №5, 2011 1. Сведения об авторе: •• Белоусова Елена Дмитриевна, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела психоневрологии и эпилептологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ Адрес для корреспонденции: 125412, Москва, ул. Талдомская, д.2 18
