Щедрина М.А., Новиков А.В., Максимова Л.П., Донченко Е.В

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ
ÓÄÊ 616.717.5 + 616.833] – 001 – 08 – 036.868
ÑÏÎÑÎÁ ÎÖÅÍÊÈ ÏÐÎÏÐÈÎÖÅÏÒÈÂÍÎÉ ×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÈ
È Å¨ ÄÈÍÀÌÈÊÀ  ÏÐÎÖÅÑÑÅ ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈßÌÈ
ÏÅÐÈÔÅÐÈ×ÅÑÊÈÕ ÍÅÐÂΠÏÐÅÄÏËÅ×Üß
Ì.À. Ùåäðèíà, À.Â. Íîâèêîâ, Ë.Ï. Ìàêñèìîâà, Å.Â. Äîí÷åíêî, Í.Â. Ëîñêóòîâà
ÔÃÓ «Íèæåãîðîäñêèé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè
Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ»,
äèðåêòîð – ä.ì.í. ïðîôåññîð Â.Â. Àçîëîâ
ã. Íèæíèé Íîâãîðîä
Ïðåäëîæåí ñïîñîá îöåíêè ïðîïðèîöåïòèâíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè è åå äèíàìèêè â ïðîöåññå ðåàáèëèòàöèè
áîëüíûõ ñ ïîâðåæäåíèÿìè ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ.
Èçó÷àëîñü ñîñòîÿíèå çðèòåëüíî-ìîòîðíîé êîîðäèíàöèè
ïî ìåòîäèêå, îñíîâàííîé íà âîñïðîèçâåäåíèè çàäàííîãî
ìûøå÷íîãî óñèëèÿ. Áûëè îáñëåäîâàíû 61 ÷åëîâåê, èç
íèõ 18 ïàöèåíòîâ áûëè îïåðèðîâàíû ïî ïîâîäó ïåðåðûâà ñðåäèííîãî íåðâà, 19 – ëîêòåâîãî, 24 – îáîèõ íåðâîâ.
Ó âñåõ ïàöèåíòîâ òðàâìà íåðâîâ ñîïðîâîæäàëàñü ïîâðåæäåíèåì ñóõîæèëèé ñãèáàòåëåé. Óñòàíîâëåíî, ÷òî âûðàæåííîñòü íàðóøåíèé ïðîïðèîöåïòèâíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè çàâèñèò îò òÿæåñòè òðàâìû.  ïðîöåññå ëå÷åíèÿ
âûÿâëåíà ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà âîññòàíîâëåíèÿ ïðîïðèîöåïòèâíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, îïåðåæàþùàÿ ïîÿâëåíèå áîëåâîé è òàêòèëüíîé.
The authors have devised the method of estimation
of proprioceptive sensibility and its dynamics du ring
rehabilitation of patients with inju ries of forearm
peri pheral nerves. Examinations were performed in 61
patients: 18 of them had operations on account of
disruption of median nerve, 19 – ulnar nerve, 24 – both
nerves. In all cases nerve damage was accompanied by
inju ry of flexor tendon. The conducted study showed
that intensity of proprioceptive sensibility disorders
were depended on inju ry severity. It was revealed that
proprioceptive sensibility restoration occurred before
appearance of pain and tactile sensitivites.
Ââåäåíèå. Ïîâðåæäåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ âåðõíåé êîíå÷íîñòè ïðèâîäÿò íå òîëüêî ê
íàðóøåíèÿì ïîâåðõíîñòíîé (áîëåâîé, òåìïåðàòóðíîé, òàêòèëüíîé), íî è ãëóáîêîé (ïðîïðèîöåïòèâíîé) ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Íàøè êëèíè÷åñêèå
íàáëþäåíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ïàöèåíòû ñ òðàâìàìè
ñðåäèííîãî, à â îñîáåííîñòè ñðåäèííîãî è ëîêòåâîãî íåðâîâ, ÷àñòî ïðåäúÿâëÿþò æàëîáû íà îòñóòñòâèå îùóùåíèÿ êîíòðîëÿ ñèëû, ñ êîòîðîé îíè
ïðîèçâîäÿò çàõâàò ïðåäìåòîâ (ðó÷êè, ñóìêè è
ò.ä.). Îäíàêî, åñëè îöåíèòü ñîñòîÿíèå ïîâåðõíîñòíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìîæíî ñ ïîìîùüþ òåñòà Ìîáåðãà, äâóõòî÷å÷íîãî äèñêðèìèíàöèîííîãî òåñòà, Semmes-Weinstein monofilaments, âèáðàöèîííîãî è STI-òåñòîâ [6, 7, 9–11], òî ñïîñîáîâ
îöåíêè ïðîïðèîöåïòèâíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè äî
ñèõ ïîð íå ñóùåñòâóåò. Íå èçó÷åíà è å¸ äèíàìèêà â ïðîöåññå ðåàáèëèòàöèè ïîñòðàäàâøèõ ñ
òðàâìàìè ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ ïðåäïëå÷üÿ.
Äëÿ îöåíêè ïðîïðèîöåïòèâíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íàìè ïðåäëîæåí ñïîñîá, îñíîâàííûé íà
ðåãèñòðàöèè ïîêàçàòåëåé çðèòåëüíî-ìîòîðíîé
êîîðäèíàöèè ó ïîñòðàäàâøèõ ñ òðàâìàìè ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ ïðåäïëå÷üÿ (ïàòåíò ÐÔ
¹2198587 îò 20.02.2003). Òåîðåòè÷åñêèì îáî-
ñíîâàíèåì ñïîñîáà ÿâèëèñü êëàññè÷åñêèå ðàáîòû Ï.Ê. Àíîõèíà [1] è Í.À. Áåðíøòåéíà [2, 3],
ïîñâÿùåííûå òåîðèè ôóíêöèîíàëüíûõ ñèñòåì è
ôèçèîëîãèè äâèæåíèé ÷åëîâåêà, îðãàíèçîâàííûõ
ïî ïðèíöèïó ñåíñîðíîé îáðàòíîé ñâÿçè (ðèñ. 1).
Ñîãëàñíî óòâåðæäåíèÿì àâòîðîâ, óïðàâëåíèå
äâèæåíèÿìè êîíå÷íîñòè âêëþ÷àåò îáðàáîòêó ñèãíàëîâ, ïîñòóïàþùèõ îò ðåöåïòîðîâ â öåíòðàëüíóþ íåðâíóþ ñèñòåìó, ñðàâíåíèå èõ ñ ýòàëîíîì,
îïðåäåëåíèå îøèáêè è åå ïîñëåäóþùóþ êîððåêöèþ ïî õîäó äâèæåíèÿ. Òàêèìè ñèãíàëàìè îáðàòíîé ñâÿçè ñëóæàò çðèòåëüíàÿ èíôîðìàöèÿ, à
òàêæå àôôåðåíòíûå èìïóëüñû îò ìûøå÷íûõ
âåðåòåí, ñóõîæèëüíûõ, ñóñòàâíûõ è äðóãèõ ðåöåïòîðîâ.
Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ïðè âûêëþ÷åíèè
çðèòåëüíîé ñèãíàëèçàöèè îñíîâíóþ ðîëü â îðãàíèçàöèè äâèãàòåëüíîãî àêòà (äîçèðîâàíèè óñèëèé ìûøö, îïðåäåëåíèè ïîëîæåíèÿ ñóñòàâîâ)
áóäåò èãðàòü ïðîïðèîöåïòèâíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, êîòîðàÿ èçìåíÿåòñÿ ïðè ïîâðåæäåíèè ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ. Ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ â âèäå
íàðóøåíèÿ êîîðäèíàöèè äâèæåíèé è èõ çàìåäëåííîñòè. Òàêèì îáðàçîì, ïîêàçàòåëè çðèòåëüíî-ìîòîðíîé (çðèòåëüíî-òàêòèëüíî-ìîòîðíî-êè-
48
4(38) – 2005
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ
Öåíòðàëüíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ïðîãðàììèðóåìûå îòäåëû
Àïïàðàòû ñðàâíåíèÿ
Óïðàâëåí÷åñêèå îòäåëû
êîððåêöèÿ
Îáðàòíàÿ ñâÿçü
Îáðàòíàÿ ñâÿçü
Ðåöåïòîðû
Ðàáî÷èé îðãàí
èíôîðìàöèÿ
Äâèæåíèå
Ðèñ.1. Ñõåìà óïðàâëåíèåì äâèæåíèåì ïî Ï.Ê. Àíîõèíó (1975) è Í.À. Áåðíøòåéíó (1947; 1966).
íåñòàòè÷åñêîé) êîîðäèíàöèè îòðàæàþò ñîñòîÿíèå ïðîïðèîöåïòèâíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïðè
ïîâðåæäåíèÿõ íåðâîâ âåðõíåé êîíå÷íîñòè.
Äëÿ èçó÷åíèÿ ñîñòîÿíèÿ çðèòåëüíî-ìîòîðíîé
êîîðäèíàöèè íàìè áûëà èñïîëüçîâàíà ìåòîäèêà
èññëåäîâàíèÿ, îñíîâàííàÿ íà âîñïðîèçâåäåíèè çàäàííîãî ìûøå÷íîãî óñèëèÿ (ïàòåíò ÐÔ ¹2198587
îò 20.02.2003).  íà÷àëå èññëåäîâàíèÿ ñ ïîìîùüþ
ïðîãðàììíî-àïïàðàòíîãî êîìïëåêñà ÍÎÊÏ
ÍÏÏȖÍÍÈÈÒÎ [5] îïðåäåëÿëè ìàêñèìàëüíóþ
ñèëó êèñòè (â íüþòîíàõ) ïðè âûïîëíåíèè öèëèíäðè÷åñêîãî çàõâàòà, è ýòó âåëè÷èíó ïðèíèìàëè çà
èíäèâèäóàëüíûé èçîìåòðè÷åñêèé ìàêñèìóì. Äàëåå íà ýêðàí ìîíèòîðà âûâîäèëè îãðàíè÷èòåëüíóþ ëèíèþ, ñîîòâåòñòâóþùóþ 50% ïîëó÷åííîãî ïàðàìåòðà. Ïàöèåíò ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ òðåíèðîâàëñÿ, ñæèìàÿ äèíàìîìåòð äî çàäàííîé îòìåòêè.
Ïîäà÷à êîìàíä ïàöèåíòó äëÿ âûïîëíåíèÿ ñæàòèÿ
äèíàìîìåòðà îñóùåñòâëÿëàñü â âèäå ïîñëåäîâàòåëüíûõ çâóêîâûõ ñèãíàëîâ, ïîäàâàåìûõ êîìïüþòåðîì.
Ïîñëå îñâîåíèÿ òàêèõ äåéñòâèé áîëüíîìó ïðåäëàãàëè ïðîèçâåñòè ñæàòèå äèíàìîìåòðà ñ òîé æå ñèëîé, íî ïðè îòñóòñòâèè âèçóàëüíîãî êîíòðîëÿ, äëÿ
÷åãî îòêëþ÷àëè èçîáðàæåíèå îòìåòêè íà ìîíèòîðå. Ïàöèåíò, ïîëó÷èâ ñèãíàë, âîñïðîèçâîäèë ïî
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ïàìÿòè ñæàòèå äèíàìîìåòðà ñ çàäàííûì ìûøå÷íûì óñèëèåì áåç âèçóàëüíîãî êîíòðîëÿ. Äëÿ
îöåíêè òî÷íîñòè âûïîëíåíèÿ çàäàíèÿ âû÷èñëÿëè îòêëîíåíèå (ðàçíîñòü ìåæäó çàäàííûì è âîñïðîèçâîäèìûì óñèëèÿìè â ïðîöåíòàõ). Ñðåäíåå îòêëîíåíèå îïðåäåëÿëè ïóòåì âû÷èñëåíèÿ
ñðåäíåãî àðèôìåòè÷åñêîãî èç âñåõ äîïóùåííûõ
îøèáîê (ðàçíîñòü ìåæäó çàäàííûì è âîñïðîèçâîäèìûì óñèëèÿìè â ïðîöåíòàõ) ïî ôîðìóëå:
, ãäå:
Ìå – ñðåäíåå îòêëîíåíèå,
åi – îòêëîíåíèå â i-òîì èñïûòàíèè,
N – ÷èñëî èñïûòàíèé.
Ïî âåëè÷èíå ñðåäíåãî îòêëîíåíèÿ îöåíèâàëè
ñîñòîÿíèå ïðîïðèîöåïòèâíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ó
áîëüíûõ ñ ïîâðåæäåíèÿìè ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ â îáëàñòè ïðåäïëå÷üÿ, à ïî èçìåíåíèþ Ìå â
ïðîöåññå âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ñóäèëè î
äèíàìèêå å¸ âîññòàíîâëåíèÿ. Ïîëó÷åííûå âåëè÷èíû îòêëîíåíèé ïðè âîñïðîèçâåäåíèè çàäàííîãî ìûøå÷íîãî óñèëèÿ ñðàâíèâàëèñü ñ ïîêàçàòå-
ÐÎÑÑÈÈ
4(38) – 2005
49
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ
ëÿìè çäîðîâûõ ëèö, êîòîðûå ñîñòàâèëè äëÿ ìóæ÷èí 16,0±1,0%, äëÿ æåíùèí – 15,0±1,0% [4].
 çàâèñèìîñòè îò òèïà ïîëó÷åííûõ äàííûõ è
âèäà èõ ðàñïðåäåëåíèÿ èñïîëüçîâàëèñü ìåòîäû
îïèñàòåëüíîé ñòàòèñòèêè, ïàðàìåòðè÷åñêèå èëè
íåïàðàìåòðè÷åñêèå êðèòåðèè ïðîâåðêè ãèïîòåç,
êîððåëÿöèîííûé àíàëèç [8].
Ìàòåðèàë è ìåòîäû
Ñîñòîÿíèå ïðîïðèîöåïòèâíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè â ïðîöåññå ðåàáèëèòàöèè áûëî èçó÷åíî ó 61
áîëüíîãî, èç êîòîðûõ 18 áûëè îïåðèðîâàíû ïî
ïîâîäó ïåðåðûâà ñðåäèííîãî íåðâà, 19 – ëîêòåâîãî, 24 – îáîèõ íåðâîâ. Ïðè ýòîì ó âñåõ ïàöèåíòîâ òðàâìà íåðâîâ ñîïðîâîæäàëàñü ïîâðåæäåíèåì ñóõîæèëèé ñãèáàòåëåé.
Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå
Àíàëèç ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ
(òàáë.) ïîêàçàë, ÷òî çíà÷åíèÿ ñðåäíåãî îòêëîíåíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ èçîëèðîâàííûìè ðàíåíèÿìè
êèõ íåðâîâ òåñíî êîððåëèðîâàëè ñ êëèíè÷åñêîé
îöåíêîé áîëåâîé è òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè,
à òàêæå ñ ðåçóëüòàòàìè òåñòà Ìîáåðãà (r=0,94).
Ïðè ïîâòîðíîì èññëåäîâàíèè, âûïîëíåííîì â
íà÷àëå êóðñà èíòåíñèâíûõ ðåàáèëèòàöèîííûõ
ìåðîïðèÿòèé, ïîêàçàòåëè ïðîïðèîöåïòèâíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íå îòëè÷àëèñü îò äîîïåðàöèîííûõ.
Àíàëèç äàííûõ ñ èñïîëüçîâàíèåì êðèòåðèÿ Âèëêîêñîíà ïîêàçàë îòñóòñòâèå äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðåäûäóùèì èññëåäîâàíèåì
êàê ó áîëüíûõ ñ òðàâìàìè îäíîãî èç íåðâîâ
(p=0,14), òàê è ïðè ñî÷åòàííûõ ïîâðåæäåíèÿõ
(p=0,17).  òî æå âðåìÿ íàðóøåíèÿ ïðîïðèîöåïòèâíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè îñòàâàëèñü áîëåå âûðàæåííûìè ó ïîñòðàäàâøèõ ñ ñî÷åòàííûìè òðàâìàìè ñðåäèííîãî è ëîêòåâîãî íåðâîâ (p=0,0001
ïî êðèòåðèþ Ìàííà-Óèòíè). Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ
îòñóòñòâèåì ïðîâîäèìîñòè ïî íåðâó â ýòè ñðîêè,
íàðóøåíèåì ôóíêöèè áîëüøåãî ÷èñëà ñóõîæèëèé, à òàêæå âûíóæäåííûì äëèòåëüíûì îãðàíèÒàáëèöà
Ïîêàçàòåëè ñðåäíåãî îòêëîíåíèÿ ïðè âûïîëíåíèè çàäàííîãî ìûøå÷íîãî óñèëèÿ
â ïðîöåññå ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ ñ òðàâìàìè ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ ïðåäïëå÷üÿ (%)
Ïîâðåæäåííûé íåðâ
Ëîêòåâîé
(n=19)
Ñðåäèííûé
(n =18)
Îáà íåðâà
(n =24)
äî îïåðàöèè
45,0
[30,0;61,8]
48,0
[26,2;62,8]
57,0
[39,0;98,6]
íà÷àëî
ïåðâîãî êóðñà
ðåàáèëèòàöèè
Ñðîêè èññëåäîâàíèÿ
îêîí÷àíèå
ïåðâîãî êóðñà
ðåàáèëèòàöèè
41,0
[30,0;52,2]
48,0
[24,6;61,8]
56,0
[36,4;88,0]
* â òàáëèöå óêàçàíû çíà÷åíèÿ ìåäèàíû, 10 è 90% ïåðñèíòåëåé.
ñðåäèííîãî è ëîêòåâîãî íåðâîâ íå îòëè÷àëèñü íà
âñåì ïðîòÿæåíèè ëå÷åíèÿ (p>0,05), ÷òî â äàëüíåéøåì ïîçâîëèëî îáúåäèíèòü èõ â îäíó ãðóïïó.
Ïåðåä îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüñòâîì ó âñåõ
áîëüíûõ íàáëþäàëîñü íàðóøåíèå ïðîïðèîöåïòèâíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, î ÷åì ñâèäåòåëüñòâîâàëî
óâåëè÷åíèå çíà÷åíèé ñðåäíåãî îòêëîíåíèÿ ïðè
âîñïðîèçâåäåíèè çàäàííîãî ìûøå÷íîãî óñèëèÿ â
òðè è áîëåå ðàç ïî ñðàâíåíèþ ñ íîðìîé. Ïðè ðàíåíèÿõ òîëüêî ñðåäèííîãî èëè ëîêòåâîãî íåðâîâ
ýòè ïîêàçàòåëè áûëè íèæå, ÷åì ó ïîñòðàäàâøèõ ñ
òðàâìàìè îáîèõ íåðâîâ (ïî êðèòåðèþ Ìàííà
Óèòíè p=0,018). Íà íàø âçãëÿä, ïðè÷èíîé âûðàæåííûõ íàðóøåíèé çðèòåëüíî-ìîòîðíîé êîîðäèíàöèè ÿâèëîñü âûêëþ÷åíèå ñèñòåìû îáðàòíîé
àôôåðåíòàöèè âñëåäñòâèå ïåðåðûâà ïåðèôåðè÷åñêîãî íåðâà è ñîïóòñòâóþùåãî ïîâðåæäåíèÿ ñóõîæèëèé, ñîäåðæàùèõ ïðîïðèîðåöåïòîðû. Ñëåäóåò
îòìåòèòü, ÷òî äî îïåðàöèè çíà÷åíèÿ ñðåäíåãî îòêëîíåíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ òðàâìàìè ïåðèôåðè÷åñ50
4(38) – 2005
28,0
[18,0;34,2]
29,0
[11,0;48,2]
32,0
[22,4;52,4]
íà÷àëî
ïëàíîâûõ
êóðñîâ ëå÷åíèÿ
20,0
[10,6;23,2]
21,1
[10,7;38,3]
23,0
[11,6;31,8]
îòäàëåííûé
ðåçóëüòàò (ãîä
è áîëåå
ïîñëå îïåðàöèè)
13,0
[5,8;19,2]
15,0
[8,0;24,8,8]
16,0
[8,2;27,4]
÷åíèåì äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè âî âðåìÿ èììîáèëèçàöèè êîíå÷íîñòè, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàçðóøåíèþ ñèñòåìû îáðàòíîé ñâÿçè è, êàê ñëåäñòâèå,
ê íàðóøåíèþ ïðîïðèîöåïòèâíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè.
Ê ìîìåíòó îêîí÷àíèÿ ïåðâîãî êóðñà ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé ó ïîñòðàäàâøèõ êàê ñ
ðàíåíèÿìè îäíîãî, òàê è ñ ñî÷åòàííûìè òðàâìàìè îáîèõ íåðâîâ îòìå÷àëîñü óìåíüøåíèå ïîêàçàòåëåé ñðåäíåãî îòêëîíåíèÿ ïðè âîñïðîèçâåäåíèè
çàäàííîãî ìûøå÷íîãî óñèëèÿ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâîâàëî î òåíäåíöèè ê âîññòàíîâëåíèþ ïðîïðèîöåïòèâíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Ñðàâíåíèå âåëè÷èí
ñðåäíåãî îòêëîíåíèÿ â íà÷àëå ëå÷åíèÿ è ïî îêîí÷àíèè ïåðâîãî êóðñà ðåàáèëèòàöèè ñ èñïîëüçîâàíèåì êðèòåðèÿ Âèëêîêñîíà ïîäòâåðæäàëî äîñòîâåðíóþ ðàçíèöó ýòèõ ïîêàçàòåëåé ó ïàöèåíòîâ ñ
ïîâðåæäåíèÿìè îäíîãî èç íåðâîâ (p=0,000002)
è ñî÷åòàííûìè òðàâìàìè (p=0,000092) îáîèõ.
Îäíàêî, íåñìîòðÿ íà ýòî, îíè îñòàâàëèñü â 2–2,5
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ
ðàçà âûøå íîðìàëüíûõ çíà÷åíèé. Ñëåäóåò îòìåòèòü äîñòîâåðíóþ ðàçíèöó ïîëó÷åííûõ äàííûõ â
ãðóïïàõ ïàöèåíòîâ ñ ïîâðåæäåíèÿìè îäíîãî è
îáîèõ íåðâîâ (ïî êðèòåðèþ Ìàííà-Óèòíè
p=0,036). Ïðîâåäåííûé íà ýòîì ýòàïå êîððåëÿöèîííûé àíàëèç ïîêàçàë îòñóòñòâèå ñâÿçè ñðåäíåãî îòêëîíåíèÿ è êëèíè÷åñêîé îöåíêè áîëåâîé,
òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè è äàííûõ òåñòà
Ìîáåðãà (r=0,15).
Èññëåäîâàíèå ïîêàçàòåëåé ïðîïðèîöåïòèâíîé
÷óâñòâèòåëüíîñòè â íà÷àëå ïëàíîâûõ êóðñîâ
ðåàáèëèòàöèè ïîêàçàëî óìåíüøåíèå ñðåäíåãî
îòêëîíåíèÿ ïðè âûïîëíåíèè çàäàííîãî óñèëèÿ
ïî ñðàâíåíèþ ñ äàííûìè, ïîëó÷åííûìè íà ìîìåíò îêîí÷àíèÿ ïåðâîãî êóðñà ëå÷åíèÿ. Ïî êðèòåðèþ Âèëêîêñîíà, äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ èìåëè ìåñòî è ó ïàöèåíòîâ ñ ïîâðåæäåíèÿìè îäíîãî íåðâà (p=0,000113), è ó áîëüíûõ ñ òðàâìàìè
îáîèõ íåðâîâ (p=0,001658). Íî, íåñìîòðÿ íà
óìåíüøåíèå çíà÷åíèé ñðåäíåãî îòêëîíåíèÿ ïðè
âîñïðîèçâåäåíèè çàäàííîãî ìûøå÷íîãî óñèëèÿ,
ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ îíî îñòàâàëîñü âûøå
íîðìàëüíûõ çíà÷åíèé. Òàê, ê ýòîìó âðåìåíè èç
37 ïîñòðàäàâøèõ ñ òðàâìàìè îäíîãî íåðâà çíà÷åíèÿ ñðåäíåãî îòêëîíåíèÿ äîñòèãàëè íîðìàëüíûõ ó 11, à â ãðóïïå ïàöèåíòîâ ñ ïîâðåæäåíèÿìè îáîèõ íåðâî⠖ òîëüêî â 5 ñëó÷àÿõ.  öåëîì
âåëè÷èíû ñðåäíåãî îòêëîíåíèÿ ó áîëüíûõ ñ òðàâìàìè îáîèõ íåðâîâ áûëè âûøå, ÷åì ó ïàöèåíòîâ
ñ ðàíåíèÿìè îäíîãî èç íèõ (ïî êðèòåðèþ Ìàííà-Óèòíè p=0,062). Ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà
çíà÷åíèé ñðåäíåãî îòêëîíåíèÿ ïðè âîñïðîèçâåäåíèè çàäàííîãî ìûøå÷íîãî óñèëèÿ ñîâïàäàëà
ñ âîññòàíîâëåíèåì áîëåâîé è òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ðåçóëüòàòàìè òåñòà Ìîáåðãà (r=0,73).
Íà íàø âçãëÿä, ýòî îáúÿñíÿåòñÿ, âî-ïåðâûõ, âîññòàíîâëåíèåì àìïëèòóäû àêòèâíûõ äâèæåíèé â
ñóñòàâàõ êèñòè, à ñëåäîâàòåëüíî, áîëåå àêòèâíûì
ó÷àñòèåì ñóõîæèëüíî-ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà, áîãàòîãî ïðîïðèîðåöåïòîðàìè, â äâèãàòåëüíîì àêòå;
âî-âòîðûõ, ïîñòåïåííûì âîññòàíîâëåíèåì ðåèííåðâàöèè, ÷òî ïîäòâåðæäàëîñü è äàííûìè ñòèìóëÿöèîííîé ýëåêòðîíåéðîìèîãðàôèè. Â ðåçóëüòàòå öåëåíàïðàâëåííîé äâèãàòåëüíîé òåðàïèè è
ïåðåîáó÷åíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ó áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó ïîâðåæäåíèÿ íåðâîâ, ïðîèñõîäèò âîññòàíîâëåíèå ñèñòåìû îáðàòíîé àôôåðåíòàöèè, à ñëåäîâàòåëüíî, è ïðîïðèîöåïòèâíûõ ìåõàíèçìîâ.
Íîðìàëüíûå ïîêàçàòåëè ñðåäíåãî îòêëîíåíèÿ
îò çàäàííîãî óñèëèÿ, âûïîëíÿåìîãî áåç âèçóàëüíîãî êîíòðîëÿ, äîñòèãíóòû ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ òîëüêî ÷åðåç ãîä ïîñëå øâà íåðâà. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ó 8 ïîñòðàäàâøèõ ïîñëå ðàíåíèé îäíîãî íåðâà è ó 9 – ïîñëå òðàâì íåðâîâ
ýòîò ïîêàçàòåëü áûë áîëåå 20%. Àíàëèç ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ ñ ïîìîùüþ êðèòåðèÿ ÌàíÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
íà-Óèòíè ïîêàçàë áîëåå âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ ïðîïðèîöåïòèâíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ó áîëüíûõ ñ ðàíåíèÿìè äâóõ íåðâîâ è ñóõîæèëèé
(p=0,062). Îäíàêî ïðè ðàñ÷åòå íà âñþ ñîâîêóïíîñòü îáñëåäîâàííûõ ñ òðàâìàìè íåðâîâ çíà÷åíèÿ ñðåäíåãî îòêëîíåíèÿ â ýòè ñðîêè íå îòëè÷àëèñü îò íîðìàëüíûõ ïîêàçàòåëåé (p>0,1). Ïðè
ñðàâíåíèè îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ñ ïðåäûäóùèì èññëåäîâàíèåì âåëè÷èíû ñðåäíåãî îòêëîíåíèÿ äîñòîâåðíî îòëè÷àëèñü (ïî êðèòåðèþ Âèëêîêñîíà ïðè ïîâðåæäåíèÿõ îäíîãî íåðâà
p=0,000127, îáîèõ – p=0,000543). Ýòî ïîäòâåðæäàëî âîññòàíîâëåíèå íåðâíîé ïðîâîäèìîñòè è,
â ÷àñòíîñòè, ïðîïðèîöåïòèâíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè êàê îäíîé èç ñîñòàâëÿþùèõ ýòîé ôóíêöèè.
Êîýôôèöèåíò êîððåëÿöèè ñ ïîêàçàòåëÿìè îöåíêè áîëåâîé, òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè è òåñòîì Ìîáåðãà ñîñòàâèë 0,74.
Âûâîäû
Ïðåäëîæåííûé ñïîñîá ïîçâîëèë êîëè÷åñòâåííî îõàðàêòåðèçîâàòü ñîñòîÿíèå ïðîïðèîöåïòèâíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ó ïîñòðàäàâøèõ ñ òðàâìàìè ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ ïðåäïëå÷üÿ è èçó÷èòü äèíàìèêó å¸ âîññòàíîâëåíèÿ â ïðîöåññå
ðåàáèëèòàöèè. Óñòàíîâëåíî, ÷òî âûðàæåííîñòü
íàðóøåíèé ïðîïðèîöåïòèâíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè çàâèñèò îò òÿæåñòè òðàâìû. Ÿ ìàêñèìàëüíûå íàðóøåíèÿ íàáëþäàëèñü ó ïàöèåíòîâ ñ ñî÷åòàííûìè ïîâðåæäåíèÿìè îáîèõ íåðâîâ è ñóõîæèëèé, ÷òî âûçûâàëî äåôèöèò àôôåðåíòíîé
èìïóëüñàöèè êàê çà ñ÷åò áåçäåéñòâèÿ ìûøö
âñëåäñòâèå èõ äåíåðâàöèè, òàê è çà ñ÷åò äèñôóíêöèè ñàìèõ ñóõîæèëèé.
Ðèñ. 2. Äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé ñðåäíåãî îòêëîíåíèÿ
ïðè âîñïðîèçâåäåíèè çàäàííîãî ìûøå÷íîãî óñèëèÿ â
ïðîöåññå ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ ñ ïîâðåæäåíèÿìè
ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ ïðåäïëå÷üÿ (ïðè ðàñ÷åòå íà
âñþ ñîâîêóïíîñòü îáñëåäîâàííûõ).
 ïðîöåññå ëå÷åíèÿ íàáëþäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà âîññòàíîâëåíèÿ ïðîïðèîöåïòèâíîé
÷óâñòâèòåëüíîñòè (ðèñ. 2). Ïðè÷åì îíà îïåðåæàåò
ïîÿâëåíèå áîëåâîé è òàêòèëüíîé, ÷òî, íà íàø âçãëÿä,
ñâÿçàíî ñ íîðìàëèçàöèåé àêòèâíûõ äâèæåíèé â
ñóñòàâàõ êèñòè îïåðèðîâàííîé êîíå÷íîñòè. Ïðè
ýòîì ïðîïðèîðåöåïòîðû äåéñòâóþùèõ ñóõîæèëèé
ÐÎÑÑÈÈ
4(38) – 2005
51
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ
ÿâëÿþòñÿ äîñòàòî÷íûì èñòî÷íèêîì àôôåðåíòíûõ
èìïóëüñîâ äëÿ çàïóñêà îáðàòíîé ñâÿçè.
Ëèòåðàòóðà
1. Àíîõèí Ï.Ê. Î÷åðêè ïî ôèçèîëîãèè ôóíêöèîíàëüíûõ ñèñòåì / Ï.Ê. Àíîõèí. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1975.
– 448 ñ.
2. Áåðíøòåéí Í.À. Î ïîñòðîåíèè äâèæåíèé / Í.À.
Áåðíøòåéí. – Ì.: Ìåäãèç, 1947. – 256 ñ.
3. Áåðíøòåéí Í.À. Î÷åðêè ïî ôèçèîëîãèè äâèæåíèé
è ôèçèîëîãèè àêòèâíîñòè / Í.À. Áåðíøòåéí. – Ì.:
Ìåäèöèíà, 1966. – 349 ñ.
4. Ãëàíö Ñ. Ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêàÿ ñòàòèñòèêà: Ïåð. ñ
àíãë. / Ñ. Ãëàíö – Ì.: Ïðàêòèêà, 1999. – 459 ñ.
5. Ìàòåâ È. Ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ïîâðåæäåíèÿõ ðóêè:
Ïåð. ñ áîëã. / È. Ìàòååâ, Ñ. Áàíêî⠖ Ñîôèÿ: Ìåäèöèíà è ôèçêóëüòóðà, 1981. – 256 ñ.
6. Ðàäàó Þ.Â. Áèîìåõàíè÷åñêèå ïàðàìåòðû íîðìàëüíîé êèñòè / Þ.Â. Ðàäàó, À.Â. Íîâèêîâ //
52
4(38) – 2005
VI Âñåðîññèéñêàÿ êîíôåðåíöèÿ ïî áèîìåõàíèêå
«Áèîìåõàíèêà-2002»: Òåç. äîêë. – Í. Íîâãîðîä, 2002.
– Ñ. 164.
7. Ñìèðíîâ Ã.Â. Ïðîãðàììíî-àïïàðàòíûé êîìïëåêñ äëÿ
èçó÷åíèÿ ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ âåðõíåé êîíå÷íîñòè / Ã.Â. Ñìèðíîâ, Â.Ä. Âåøóòêèí, Â.Ã. ×åðíîâ è
äð. // III Âñåðîññèéñêàÿ êîíôåðåíöèÿ ïî áèîìåõàíèêå: Òåç. äîêë. – Í. Íîâãîðîä, 1996. – Ò. I. – Ñ. 173.
8. Dellon A.L. Sensibility testing / A.L. Dellon // Operative
nerve repair and reconstruction. – Philadelphia: JB
Lippincott, 1991. – 141 p.
9. Louis D.S. Evaluation of normal values for stationary
and moving two-point discrimination in the hand /
D.S. Louis, T.L. Greene, K.E. Jacobson et al. // J. Hand
Surg. – 1984. – Vol. 9-A, N 4. – P. 552–555.
10. Rosên B. Inter-tester reliability of the STI-test / B.
Rosên // J. Hand Surg. – 2002. – Vol. 27-B, Suppl.
1. – P. 78.
11. Stanley B. Concepts in hand rehabilitation / B. Stanley,
S. Tribuzi. – Philadelphia: F.A. Davis Company, 1992.
– 582 p.
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ