Сравнительная оценка методов определения внутриглазного

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 617.7-073.178: 617.713
Сравнительная оценка методов определения
внутриглазного давления у пациентов при
патологии роговицы
С.А. Маложен1, А.А. Антонов1, Е.В. Белоусова2, И.А. Бубнова1
1
2
Учреждение РАМН НИИ Глазных болезней РАМН;
Кафедра глазных болезней ММА им. И.М. Сеченова
Резюме
Abstract
Цель: сравнить показатели тонометрии, полученные
с помощью Tono-Pen, транспальпебрального тонометра,
динамической двунаправленной пневмоаппланации в
группе здоровых и пациентов с патологией роговицы
при отсутствии у них признаков глаукомной оптической
нейропатии (ГОН).
Материал и методы: исследование проведено в контрольной группе у 20 здоровых пациентов (40 глаз) и в
группе у 27 пациентов (37 глаз) с патологией роговицы:
дистрофические изменения роговицы (кератоконус,
эпителиально-эндотелиальная дистрофия), состояния
после сквозной и послойной кератопластики, кератиты и кератоувеиты герпетической и бактериальной
этиологии. Средний возраст обследованных составил
50,6 лет (от 36 до 63 лет). Критерием исключения из
исследования являлось наличие у пациентов признаков ГОН и воспалительно-деструктивных изменений
коньюнктивы и век.
Результаты: среднее значение роговично-компенсированного давления (IOPcc), которое мы принимали
за эталон, в обеих группах значительно не отличалось
от показателя тонометрии Tono-Pen. Результаты транспальпебральной тонометрии в среднем были ниже
IOPcc в обеих группах. Однако изучение абсолютной
S.A. Malogen, A.A. Antonov, E.V. Belousova, I.A. Bubnova
О
пределение внутриглазного давления (ВГД)
является одним из важнейших базовых диагностических исследований в офтальмологии. Тонометрия выполняется каждому
пациенту как скрининг для выявления глаукомы,
а также для контроля и оценки уровня офтальмотонуса в процессе наблюдения и лечения. В основе приборного измерения ВГД лежит определение
The comparative analysis of tonometry methods
in patients with corneal pathology
The aim of this study was to compare the readings of
tonometry among healthy people and patients with corneal pathology in eyes without glaucoma. Intraocular pressure (IOP) was measured by Ocular Response Analyser
(ORA), Tono-Pen and transpalpebral tonometer. IOP was
measured in 20 healthy patients (40 eyes) and 27 patients
(37 eyes) with corneal diseases and after penetrating keratoplasty.
No significant difference was revealed in mean IOP readings obtained by ORA (IOPcc ) and by Tono-Pen. Mean value
obtained with the use of transpalpebral tonometer was
lower than IOPcc. The results of absolute error analysis
demonstrate that measurement by transpalpebral tonometer is more accurate than measurement by Tono-Pen.
Key words: glaucoma, cornea, intraocular pressure.
ошибки измерения, вычисленной по сравнению с IOPcc,
позволяет говорить о большей точности ТГДц-01 diaton
в сравнении с Tono-Pen.
Ключевые слова: глаукома, роговица, внутриглазное
давление.
деформации глазного яблока при механическом
воздействии на него извне. Необходимо различать
понятия истинного ВГД, показателя тонометрии,
тонометрического ВГД. Истинное ВГД — это давление жидкости в передней камере глаза, которое
можно определить при пункции передней камеры
с использованием манометра. Показатель тонометрии — уровень внутриглазного давления, опреде-
Для корреспонденции:
Маложен Сергей Андреевич — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник НИИ ГБ РАМН.
Антонов Алексей Анатольевич — младший научный сотрудник НИИ ГБ РАМН.
Бубнова Ирина Алексеевна — научный сотрудник НИИ ГБ РАМН.
Белоусова Елена Владимировна — аспирантка кафедры глазных болезней Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.
Адрес: 119021 г. Москва, ул. Россолимо, д. 11А. E-mail: e.v.belousova@mail.ru
ГЛАУКОМА 4/2010
25
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ляемый с помощью тонометра. Он может быть приближен к истинному ВГД — так называемое, Po.
Тонометрическое давление (Pt) регистрируется при
измерении ВГД в клинических условиях, при приложении массы тонометра к глазу. Следовательно,
показатель Pt всегда будет выше Po.
В связи с тем, что повышение ВГД является
одним из основных и ранних симптомов прогрессирования глаукомной оптической нейропатии (ГОН),
необходимо использование наиболее точных методов определения офтальмотонуса.
Измерение ВГД у пациентов с патологическими изменениями роговицы, такими как кератоконус, эпителиально-эндотелиальные дистрофии,
кератиты герпесвирусной и другой этиологии,
состояния после кератопластических операций,
— весьма затруднено [4]. Контактная тонометрия
широко распространенными тонометрами Маклакова и Гольдмана у пациентов с патологией роговицы невозможна, а использование бесконтактной
пневмотонометрии требует отсутствия повреждений поверхности роговицы, по крайней мере, в
центральной зоне. Популярный и доступный способ определения ВГД у таких пациентов — пальпация; однако она является субъективным методом
и не поддается точному количественному выражению [1-3]. Кроме того, правильность определения
офтальмотонуса пальпаторным способом зависит
от навыков и опыта врача-офтальмолога.
Появление прибора Ocular Response Analyser
(Reichert, США), реализующего принцип динамической двунаправленной аппланации роговицы струей воздуха, позволяет практически исключить влияние свойств фиброзной оболочки глаза на точность
измерения ВГД [9, 10]. Электронно-оптический
механизм прибора, регистрирующий яркость отраженного сигнала во время деформации роговицы
воздухом, позволяет применять данный метод при
значительном снижении отражающей способности поверхности роговицы. В результате измерения
формируется график, характеризующий изменение формы роговицы в зависимости от приложенного давления воздушной струи, — корнеограмма
[9, 10]. Это, возможно, позволит осуществлять контроль ВГД у пациентов, страдающих воспалительными, травматическими и деструктивными поражениями роговицы.
Использование портативных тонометров,
основанных на аппланации роговицы (Tono-Pen) и
транспальпебральном воздействии на склеру (ТГДц01 diaton), у больных с патологией роговицы как до,
так и после хирургических вмешательств описано
в литературе [2, 4, 8]. Считается, что данные методы способствуют раннему выявлению гипертензии
и позволяют принять своевременные адекватные
меры для ее купирования [5-7].
Цель исследования — сравнить показатели тонометрии, полученные с помощью Tono-Pen,
26
транспальпебрального тонометра, динамичеcкой
двунаправленной пневмоаппланации в группе здоровых пациентов и пациентов с патологией роговицы без глаукомы.
Материал и методы
Исследование проведено в контрольной группе
у 20 здоровых пациентов (40 глаз) и в группе у 27
пациентов (37 глаз) с патологиями роговицы, такими как дистрофические изменения роговицы (кератоконус, эпителиально-эндотелиальная дистрофия),
состояния после сквозной и послойной кератопластики, кератиты герпетической и бактериальной
этиологии. Средний возраст обследуемых составил
50,6 лет (от 36 до 63 лет). Критерием исключения
из исследования являлось наличие у пациентов признаков ГОН и воспалительно-деструктивных изменений конъюнктивы и век.
Для исключения диагноза глаукома всем пациентам последовательно выполняли стандартные
методы офтальмологического обследования: визометрию, статическую компьютерную периметрию,
офтальмоскопию. Каждому выполняли субъективную рефрактометрию с расчетом сфероэквивалента, кератометрию (данные фиксировали в дптр),
ультразвуковую пахиметрию центра роговицы и
А-сканирование с регистрацией длины переднезадней оси глазного яблока.
Все измерения проводили в положении пациента сидя. В качестве местного анестетика использовали 0,5% раствор проксиметакаина.
При исследовании офтальмотонуса каждому
пациенту последовательно выполняли измерения с
помощью транспальпебрального тонометра ТГДц01 diaton (ГРПЗ, Россия), контактного аппланационного тонометра Tono-Pen (Reichert, США), двунаправленной пневмоаппланации Ocular Response
Analyser (Reichert, США) и усовершенствованной
оригинальной методикой — двунаправленной пневмоаппланацией с мягкой контактной линзой.
Определение ВГД тонометром ТГДц-01 diaton
производят транспальпебрально в области склеры
без непосредственного контакта с роговицей, и поэтому не требуется применение анестетика, исключается риск инфицирования. Обязательным условием является строгое соблюдение методики измерения: горизонтальное положение головы пациента
и правильное направление взгляда, вертикальное
положение прибора. Каждому пациенту выполняли 6 последовательных измерений и рассчитывали
среднее значение.
При определении ВГД у пациентов с помощью
портативного аппланационного тонометра TonoPen очень важно, что контактная поверхность этого
тонометра составляет 1,5 мм. Поэтому при касании
датчиком патологически измененной поверхности
роговицы необходимо выбирать наименее изменен4/2010 ГЛАУКОМА
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ные участки, так как отек и рубцы роговицы могут
привести к погрешностям получаемых измерений.
Каждому пациенту выполняли 4 последовательных
измерения и определяли среднее значение.
При исследовании ВГД с помощью двунаправленной динамической пневмоаппланации используется кратковременный воздушный импульс для
механического воздействия на роговицу и инфракрасная электронно-оптическая система для слежения за деформацией. При достижении аппланации
сначала внутрь, а потом наружу регистрируются два
значения давления (P1 и P2). Среднее между P1 и P2
оценивают как показатель ВГД, близкий к тонометрии по Гольдману (IOPg). Показатель роговичнокомпенсированного ВГД (IOPcc), в меньшей степени зависящий от биомеханических свойств роговицы, рассчитывается по формуле.
Нами был предложен усовершенствованный
способ измерения ВГД у пациентов с патологическими изменениями роговицы с помощью метода
двунаправленной пневмоаппланации при наличии
на роговице мягкой гидрогелевой линзы. В пилотном исследовании при определении показателя
роговично-компенсированного ВГД (IOPcc) в мягкой контактной линзе и без нее с помощью динамической двунаправленной аппланации роговицы статистически значимых отличий не выявлено.
Статистическая обработка данных выполнена программой Microsoft Office Excel 2007, рассчитывали средние значения, среднеквадратичные
отклонения.
Результаты
Средняя толщина роговицы в контрольной
группе составила 558,7±33,6 мкм, что незначительно отличается от среднестатистического показателя.
Среднее значение роговично-компенсированного давления, которое мы принимали за эталон,
в контрольной группе составило 17,3±2,1 мм рт.ст.
Средние IOPg и показатель тонометрии Tono-Pen
не отличались от эталона. Результаты транспальпебральной тонометрии в среднем были ниже
роговично-компенсированного давления. Использование мягкой контактной линзы при проведении двунаправленной пневмоаппланации существенно не повлияло на показатель роговичнокомпенсированного ВГД. Важно отметить, что при
использовании Tono-Pen наблюдался наибольший
диапазон разброса данных (табл. 1). При транспальпебральной тонометрии диапазон был меньшим, следовательно, соответствие показателя ВГД
с контрольным методом было высоким. Данные
выводы подтверждаются величинами коэффициента корреляции с роговично-компенсированным давлением, он равняется 0,3 для показателя тонометра
Tono-Pen и более 0,8 для ТГДц-01 diaton.
ГЛАУКОМА 4/2010
Таблица 1
Показатели тонометрии,
полученные в контрольной группе
Показатель тонометрии, мм рт.ст.
Показатель ВГД
M±
диапазон
ORA IOPg
17,4±2,4
12,7-23,9
ORA IOPcc
17,3±1,7
13,8-20,0
ORA IOPcc + МКЛ
17,5±2,1
13,1-21,7
ТГДц-01 diaton
16,3±1,6
13-20
Tono-Pen
17,6±3,6
12-27
Таблица 2
Показатели тонометрии,
полученные в группе исследования
Показатель тонометрии, мм рт.ст.
Показатель ВГД
M±
диапазон
ORA IOPcc + МКЛ
16,5±2,9
10,1-23,1
ТГДц-01 diaton
15,5±2,8
8-21
Tono-Pen
16,2±3,3
8-22
В группе исследования наблюдается похожая
картина. Средние показатели IOPcc (с применением
МКЛ) и Tono-Pen значимо не отличались. Максимальная положительная ошибка составила 6,3 мм рт.ст.,
а минимальная отрицательная — -5,6 мм рт.ст.
(табл. 2). Такие результаты, по-видимому, связаны со случайным выбором места для измерения на
поверхности роговицы, продиктованным ее патологическими изменениями. Различие толщины и других биометрических и биомеханических свойств
роговицы существенно влияло на показатель тонометрии с помощью прибора Tono-Pen.
При транспальпебральной тонометрии, как
и в контрольной группе, средний показатель ВГД
был ниже роговично-компенсированного давления. Однако стоит обратить внимание на небольшую величину отклонения от эталонного значения. Измерение через веко практически исключает
влияние свойств роговицы на показатель тонометрии. Точнее, следует говорить о влиянии фиброзной оболочки глаза, которое в случае роговичнокомпенсированного давления нивелировано двунаправленной аппланацией и методикой расчета,
а при транспальпебральной тонометрии — выбором места измерения.
27
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Рис. 1. Сравнение показателей тонометрии, полученных в группе исследования
Изучение абсолютной ошибки измерения, вычисленной по сравнению с IOPcc, позволяет говорить о большей точности ТГДц-01 diaton в сравнении с Tono-Pen (рис. 1).
Выводы
1. Изучены методы измерения ВГД, применяемые при патологии роговицы.
2. Выявлены преимущества и недостатки данных методов в контрольной и группе исследования.
3. Предложена новая методика измерения ВГД
при патологии роговицы, отличающаяся высокой
точностью.
4. На основании сравнительного исследования
транспальпебральная тонометрия может быть рекомендована для определения ВГД у пациентов с патологией роговицы.
Литература
1. Нестеров А.П., Пилецкий Г.К., Пилецкий Н.Г. Транпальпебральный тонометр для измерения внутриглазного давления // Вестн. офтальмологии.– 2003.–
№ 1. – С. 14-16.
2. Слонимский А.Ю. Возможности реконструктивной
сквозной пересадки роговицы при различной патологии переднего отрезка глаза и подход к решению
основных посткератопластических проблем: Дис. …
д-ра мед. наук. – Москва, 2004. – С. 4.
3. Шерстнева Л.В. Значение показателя истинного внутриглазного давления в клинике и диагностике глаукомы: Дис. … канд. мед. наук.– М., 1980. – С. 20.
4. Филиппова О.М. Транспальпебральная тонометрия:
новые возможности регистрации внутриглазного
давления // Глаукома. – 2004.– № 1.– С. 11-13.
5. Bhan A., Browning A.C., Shah S. et al. Effect of corneal
thikness on intraocular pressure measurement with the
pneumotomometer, Goldman applanation tonometer,
and Tono-Pen // Ophthalmology. – 2002. – Vol. 110. –
P. 1551-1554.
6. Browning A.C., Bhah A., Rotchford A.P. et al. The effect of
corneal thickness on intraocular pressure measurement
in patient with corneal pathology // Br. J. Ophthalmol. –
2004 – Vol. 88. – P. 1395-1399.
7. Filous A., Burdova M., Malec J. The Tono-Pen XL – a
tonometer suitable measurement of common and less
common condition associated with inraocular pressure
// Cesk. Slov. Oftalmol. – 1998. – Vol. 109. – P. 62-65.
8. Ruokonen P.C., Schwenteck T., Draeger J. Evaluation of
impedance tonometers TGDc -1 and i-Care according to
the international ocular tonometers standards ISO 8612
// Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 2007.– Vol.
245.– No. 9.– P. 1259-1265.
9. Pepose J., Feigenbaum S., Qazi M. et al. Changes in corneal biomechanics and intraocular pressure following
LASIK using static, dynamic and noncontact tonometry
// Am. J. Ophthalmol. – 2007. – Vol. 143. – P. 39-47.
10. Stahl J., Vold S. Effect of corneal thickness on the accuracy in intraocular pressure measurement in rabbits after
excimer laser photoablation // J. Cataract Refract. Surg.–
2000. – Vol. 26.
Поступила в печать 12.09.2010
28
4/2010 ГЛАУКОМА