ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ

Îáñóæäåíèå ðåçóëüòàòîâ
Èçó÷åíèå îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ îïåðàòèâíîé
êîððåêöèè ÿçâû ÄÏÊ è êîìïðåññèîííîé ÕÄÍ ìåòîäîì ïîëíîé ðåâåðñèè ÄÏÊ ïîêàçàëî ñóùåñòâåííîå
óìåíüøåíèå ÷àñòîòû è âûðàæåííîñòè êëèíè÷åñêèõ
ïðîÿâëåíèé õðîíè÷åñêîãî äóîäåíîñòàçà çíà÷èòåëüíîå
ñíèæåíèå ÷àñòîòû ðåöèäèâà äóîäåíàëüíîé ÿçâû. Êëèíè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà ÕÄÍ è ÿçâû ÄÏÊ õàðàêòåðèçîâàëàñü ïðîãðåññèðóþùèì óìåíüøåíèåì ÷àñòîòû è
âûðàæåííîñòè îñíîâíûõ ñóáúåêòèâíûõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ, êîòîðîå áûëî òåì áîëåå çíà÷èìûì, ÷åì
áîëåå îòäàëåííûé ñðîê ïîñëå îïåðàöèè ïîäâåðãàëñÿ
àíàëèçó. Âûðàæåííîå ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå ïîëíîé
ðåâåðñèè ÄÏÊ áûëî ïîäòâåðæäåíî ðåçóëüòàòàìè äèíàìè÷åñêîãî èíñòðóìåíòàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûõ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå (ðèñ. 5). Îïòèìèçàöèÿ ìîòîðíî-ýâàêóàòîðíîé ôóíêöèè æåëóäêà è ÄÏÊ
â îòäàëåííûå ñðîêè ïîñëå îïåðàöèè (1 ãîä è áîëåå)
áûëà ïîäòâåðæäåíà è ðåçóëüòàòàìè èññëåäîâàíèÿ àíòðîäóîäåíàëüíîé ìîòîðèêè, ïðè ýòîì âîññòàíîâëåíèå
ìîòîðèêè âûÿâëÿëîñü ðàíüøå è áûëî áîëåå âûðàæåííûì ó áîëüíûõ ñ êîìïåíñèðîâàííîé è ñóáêîìïåíñèðîâàííîé ñòàäèÿìè ÕÄÍ.
Òàêèì îáðàçîì, ïîëíàÿ ðåâåðñèÿ ÄÏÊ ÿâëÿåòñÿ
âûñîêîýôôåêòèâíîé îðãàíîñîõðàíÿþùåé òåõíîëîãèåé õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ êîìïðåññèîííîé ÕÄÍ, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ ìàëîé ÷àñòîòîé ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è íàäåæíî óñòðàíÿþùåé ÿâëåíèÿ ÀÌÊ
ÄÏÊ, çíà÷èòåëüíî ñíèæàþùåé ÷àñòîòó ðåöèäèâà äóîäåíàëüíîé ÿçâû, ñïîñîáñòâóþùåé çíà÷èòåëüíîìó óëó÷øåíèþ èëè âîññòàíîâëåíèþ ìîðôîôóíêöèîíàëüíîãî
ñîñòîÿíèÿ âåðõíèõ îòäåëîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî
òðàêòà â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå è ñóùåñòâåííîìó ïîâûøåíèþ êà÷åñòâà æèçíè îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ. Ïîëíàÿ ðåâåðñèÿ ÄÏÊ ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìûì è
ïàòîãåíåòè÷åñêèì êîìïîíåíòîì êîìïëåêñíîãî õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ îñëîæíåííîé äóîäåíàëüíîé ÿçâû
â ñî÷åòàíèè ñ êîìïðåññèîííûìè ôîðìàìè ÕÄÍ.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Áåëîâ Þ. Â., Êàðàåâà À. À. Êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòîâ
ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ àíåâðèçì âîñõîäÿùåé àîðòû //
Õèðóðãèÿ. 2005. ¹ 5. Ñ. 4–8.
2. Êàñóìüÿí Ñ. À., Àëèáåãîâ Ð. À. Ôóíêöèîíàëüíûå è îðãàíè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ïðîõîäèìîñòè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
Ñìîëåíñê, 1997. 135 ñ.
3. Íåñòåðåíêî Þ. À., Ñòóïèí Â. À., Ôåäîðîâ À. Â., Áîãäàíîâ
À. Å. Õðîíè÷åñêàÿ äóîäåíàëüíàÿ íåïðîõîäèìîñòü. Ì.: Ìåäèöèíà.
1990. 238 ñ.
4. Íîâèê À. À., Èîíîâà Ò. È., Êàéíä Ï. Êîíöåïöèÿ èññëåäîâàíèÿ êà÷åñòâà æèçíè â ìåäèöèíå. Ñïá: Ýëáè, 1999. 140 ñ.
5. Îíîïðèåâ Â. È. Ýòþäû ôóíêöèîíàëüíîé õèðóðãèè ÿçâåííîé áîëåçíè. Êðàñíîäàð, 1995. 292 ñ.
6. Îíîïðèåâ Â. È., Êîðîòüêî Ã. Ô., Êîðî÷àíñêàÿ Í. Â. Îñëîæíåííûå ôîðìû ÿçâåííîé áîëåçíè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
(ðåä.) Êðàñíîäàð: èçäàòåëüñòâî Êóáàíñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè. 2004.
7. Ðåïèí Â. Í., Ðûæàêîâ Ï. Ñ., Ðåïèí Ì. Â. Õèðóðãè÷åñêîå
ëå÷åíèå õðîíè÷åñêîé äóîäåíàëüíîé íåïðîõîäèìîñòè // Ñîâðåìåííûå ïðîáëåìû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ â ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêîé êëèíèêå. Ïåðìü, 1995. Ñ. 46–49.
8. Murthi G. V., Raine P. A. Superior mesenteric artery syndrome
in children // Scott Med J. 2001. Vol. 46, ¹ 5. Ð. 153–154.
V. I. ONOPRIEV,
S. E. VOSKANYAN, A. I. ARTEMIEV
THE PATHOMORPHOLOGY OF COMPLICATED DUODENAL ULCER COMBINED WITH THE
SUPERIOR MESENTERIC ARTERY SYNDROME
AND THE TECHNOLOGIES OF ITS SIMULTANEOUS SURGICAL TREATMENT
There are demonstrated the recent and the
remote results of the simultaneous surgical correction of the complicated duodenal ulcer disease
combined with the chronic duodenal obstruction on
the 41 patients. The analysis of the remote results
of the surgically treated duodenal ulcer and the
chronic duodenal obstruction cured with the complete reverse of the duodenum has showed the
significant decrease of the clinical manifestation of
the duodenal stasis. The simultaneous surgical
correction of the duodenum ulcer disease accompanied by the compression form of the chronic
duodenal obstruction brings the best recent and
remote results.
Key words: superior mesenteric artery syndrome,
chronic duodenal obstruction, ulcer disease, duodenum.
Â. Â. ÎÍÎÏÐÈÅÂ
ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÛÅ ÍÀÐÓØÅÍÈß ÂÅÐÕÍÈÕ ÎÒÄÅËÎÂ
ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ
ÏÐÈ ÐÓÁÖÎÂÎ-ßÇÂÅÍÍÎÌ ÄÓÎÄÅÍÎÑÒÅÍÎÇÅ
ÔÃÓ «Ðîññèéñêèé öåíòð ôóíêöèîíàëüíîé õèðóðãè÷åñêîé ãàñòðîýíòåðîëîãèè Ðîñçäðàâà», ã. Êðàñíîäàð
öèäèâà ÿçâû, íàðóøåíèè ýâàêóàòîðíîé ôóíêöèè æåëóäêà. Ïîýòîìó ðóáöîâîå ñóæåíèå äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêè îáîñíîâàííî ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê ïîêàçàíèå ê
õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ÿçâåííîé áîëåçíè, à âîïðîñû ðàííåé äèàãíîñòèêè ýòîãî ñîñòîÿíèÿ âûçûâàþò
èíòåðåñ.
Îäíàêî, íåñìîòðÿ íà áîëüøîå ÷èñëî ðàáîò, ïîñâÿùåííûõ ïðîáëåìå ôóíêöèîíàëüíûõ ðàññòðîéñòâ [4, 10],
ïðåäñòàâëåíèÿ î ïàòîëîãè÷åñêîì ïðîöåññå âñëåäñòâèå
ÓÄÊ 616.344
Çà ïîñëåäíèå ãîäû â íàøåé ñòðàíå çíà÷èòåëüíî
âîçðîñëî ÷èñëî ñëó÷àåâ ÿçâåííîé áîëåçíè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè [2]. Ñóùåñòâóåò è òåíäåíöèÿ ê ðîñòó îñëîæíåíèé äóîäåíàëüíûõ ÿçâ [1]. Ñðåäè íèõ äóîäåíîñòåíîç çàíèìàåò îñîáîå ïîëîæåíèå, ïîñêîëüêó
èìåííî íà åãî ôîíå ÷àñòî ðàçâèâàþòñÿ ïåðôîðàöèÿ,
ïåíåòðàöèè ÿçâû, êðîâîòå÷åíèå [8, 6]. Ôîðìèðîâàíèå
äóîäåíîñòåíîçà ñâèäåòåëüñòâóåò î íåáëàãîïðèÿòíîì
òå÷åíèè ÿçâåííîé áîëåçíè, âûñîêîé âåðîÿòíîñòè ðå-
93
÷àñòè÷íîãî ñóæåíèÿ ïèùåâàðèòåëüíîé òðóáêè îñòàþòñÿ íå âïîëíå ÿñíûìè è âî ìíîãîì ñïîðíûìè.
Öåëüþ ðàáîòû áûëî èçó÷åíèå çàêîíîìåðíîñòåé
ðàçâèòèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ íàðóøåíèé âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà âñëåäñòâèå óìåíüøåíèÿ ïðîõîäèìîñòè â ãàñòðîäóîäåíàëüíîì ïåðåõîäå. Â
êðóã çàäà÷ âõîäèëî òàêæå ðåøåíèå ïðàêòè÷åñêèõ âîïðîñîâ, â ÷àñòíîñòè, óñòàíîâëåíèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ êðèòåðèåâ ðàçâèòèÿ äóîäåíîñòåíîçà è ïðîöåññà äåêîìïåíñàöèè æåëóäêà.
Ìàòåðèàëû
Îáñëåäîâàíî 273 áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Èç íèõ ó 44 áûë äóîäåíîñòåíîç ïåðâîé ñòåïåíè, ó 69 – âòîðîé ñòåïåíè, ó 58 –
òðåòüåé, ó 24 – ÷åòâåðòîé ñòåïåíè.  êà÷åñòâå êîíòðîëüíîé ãðóïïû èñïîëüçîâàíû ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ 37 ÷åëîâåê áåç ÿçâåííîãî ïîðàæåíèÿ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è ïî ïðåèìóùåñòâó áåç ïàòîëîãèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Ó 78 ÷åëîâåê ïðîâîäèëè ýçîôàãîêàðäèîìàíîìåòðèþ [13], ó 63 áîëüíûõ – èîíîìàíîìåòðèþ îáëàñòè ãàñòðîäóîäåíàëüíîãî ïåðåõîäà [9],
ó 109 áîëüíûõ – àíòðîïèëîðîäóîäåíàëüíóþ [24] è ó
79 – ãàñòðîäóîäåíîþåíàëüíóþ [23] ìàíîìåòðèþ, ó
41 ïàöèåíòà – ðàäèîãðàôèþ æåëóäêà [26]. Ó 21 ÷åëîâåêà ïðîâîäèëè ðàäèîãðàôèþ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïàðàëëåëüíî ñ èõ ìàíîìåòðèåé, ÷òî ïîçâîëèëî îõàðàêòåðèçîâàòü ó÷àñòèå äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêè â ïðîöåññå îïîðîæíåíèÿ æåëóäêà. Èñïîëüçîâàëè ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé ñïîñîá îöåíêè ðåöåïòèâíîé ðåëàêñàöèè æåëóäêà (ïàòåíò ¹ 2218087), ñóòü êîòîðîãî
ñîñòîèò â ó÷åòå ïîðÿäêà çàïîëíåíèÿ áàðèåâîé ñìåñüþ
âñåõ îòäåëîâ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ó
185 áîëüíûõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêè îïðåäåëÿëè ñêîðîñòü
îïîðîæíåíèÿ æåëóäêà [7] è òèï ðåëàêñàöèè.
Ðåçóëüòàòû
94
Ó 75% áîëüíûõ ñ îñëîæíåííîé ñòåíîçîì äóîäåíàëüíîé ÿçâîé îáíàðóæåíà ãðûæà ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ
äèàôðàãìû (ÃÏÎÄ) ðàçëè÷íîé âûðàæåííîñòè, à ó 22%
ÃÏÎÄ íàõîäèëàñü â ñòàäèè ôîðìèðîâàíèÿ. Áàçàëüíûé
òîíóñ íèæíåãî ïèùåâîäíîãî ñôèíêòåðà (ÍÏÑ) ïðè 2-é
ñòåïåíè äóîäåíîñòåíîçà áûë íàèáîëüøèì è ñîñòàâèë
21,7±1,7 ìì ðò. ñò., íî ïðè 3-é è 4-é ñòåïåíè ñíèæàëñÿ
ñîîòâåòñòâåííî äî 14,1±1,5 è 7,6±0,9 ìì ðò. ñò., Ð<0,05.
Ó áîëüíûõ ñî 2-é ñòåïåíüþ äóîäåíîñòåíîçà òîíóñ ÍÏÑ
ñî÷åòàëñÿ ñî ñíèæåíèåì ãëîòàòåëüíîé ðåëàêñàöèè äî
63,4±1,9% â ñðàâíåíèè ñ êîíòðîëåì 95,6±5,5%, Ð <0,05.
Ïðè ýòîì äîñòîâåðíî âîçðàñòàþò ïðîäîëæèòåëüíîñòü,
àìïëèòóäà è ñêîðîñòü ïåðèñòàëüòè÷åñêèõ âîëí: ñîîòâåòñòâåííî â 1,7, 1,1 è 1,1 ðàçà â ñðàâíåíèè ñ ãðóïïîé
áîëüíûõ ñ 1-é ñòåïåíüþ äóîäåíîñòåíîçà. Â ãðóïïàõ ñ
3-é è 4-é ñòåïåíüþ ýòè ïîêàçàòåëè ñíèæàþòñÿ ïî îòíîøåíèþ êî 2-é ñòåïåíè äóîäåíîñòåíîçà.
Âñëåäñòâèå ðàçâèòèÿ äóîäåíîñòåíîçà çàêîíîìåðíî ñíèæàåòñÿ àðåôëþêñíàÿ ñïîñîáíîñòü ïèùåâîäíîæåëóäî÷íîãî ïåðåõîäà, ÷òî îòðàæàåò óâåëè÷åíèå òÿæåñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïîðàæåíèÿ ïèùåâîäà (òàáë. 1).
Ãàñòðîýçîôàãåàëüíûé ðåôëþêñ ïðè äóîäåíîñòåíîçå
âîçíèêàåò â ðåçóëüòàòå äîñòîâåðíîãî ðîñòà ÷àñòîòû
òðàíçèòîðíûõ ðàññëàáëåíèé ÍÏÑ è ïîñëåäóþùåãî ñíèæåíèÿ åãî áàçàëüíîãî òîíóñà. Ðåôëþêñ-ýçîôàãèò ëåãêîé ñòåïåíè ñïîñîáñòâóåò ãèïåðàêòèâíîñòè ïèùåâîäà
è âíîñèò âêëàä â ðàçâèòèå ÃÏÎÄ. Ïîñëå ôîðìèðîâàíèÿ ÃÏÎÄ çíà÷èòåëüíûõ ðàçìåðîâ ñîêðàòèòåëüíàÿ àêòèâíîñòü ïèùåâîäà ñíèæàåòñÿ âñëåäñòâèå ãëóáîêîãî
âîñïàëèòåëüíîãî èçìåíåíèÿ.
 îòâåò íà èíñóôëÿöèþ âîçäóõà â áàëëîí âîçíèêàåò ìîòîðíàÿ ðåàêöèÿ ïèùåâîäà âûøå ìåñòà ðàñïîëî-
æåíèÿ ðàçäðàæèòåëÿ. Â íîðìå ïðè îáúåìå áàëëîíà
4,5±0,5 ìë íàáëþäàëîñü ïîÿâëåíèå îòâåòà â âèäå ïåðèñòàëüòè÷åñêèõ âîëí, à ïðè åãî îáú¸ìå 8,3±0,9 ìë
ïåðèñòàëüòèêà àññîöèèðîâàëàñü ñ òîíè÷åñêèìè âîëíàìè. Ó áîëüíûõ ñ 1–2-é ñòåïåíüþ äóîäåíîñòåíîçà òîíè÷åñêèå âîëíû âîçíèêàëè ïðè íàïîëíåíèè áàëëîíà
äî 4,1±0,6 ìë (ð<0,05), ÷òî óêàçûâàåò íà ñíèæåíèå â
2 ðàçà ïîðîãà äâèãàòåëüíîé ðåàêöèè. Ó áîëüíûõ èíòåíñèâíîñòü ñîêðàùåíèé ïðè âñåõ óðîâíÿõ ðàçäðàæåíèÿ ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî â 1,5–4 ðàçà áûëà âûøå,
÷åì â êîíòðîëå. ×óâñòâî íàïîëíåíèÿ èëè ðàçäðàæåíèÿ
â ïèùåâîäå ó áîëüíûõ ïîÿâëÿëîñü ïðè 3,8±0,5 ìë, à â
êîíòðîëå – ïðè 6,5±0,7 ìë (Ð<0,05), ñîîòâåòñòâåííî
íà äèñêîìôîðò èñïûòóåìûå óêàçûâàëè ïðè íàïîëíåíèè áàëëîíà äî 8,7±0,7 è 16,3±1,5 ìë (Ð<0,05). Ýòè
äàííûå äåìîíñòðèðóþò, ÷òî â ïðîöåññå ñíèæåíèÿ ïðîõîäèìîñòè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïðîèñõîäèò èçìåíåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè è ðåàêòèâíîñòè ïèùåâîäà,
âåðîÿòíî çà ñ÷åò âàãî-âàãàëüíûõ ìåõàíèçìîâ.
Ó áîëüíûõ áåç ñòåíîçà ùåëî÷íîå âðåìÿ æåëóäêà áûëî
6,1±1,1 ìèí, çíà÷åíèå áàçàëüíîãî ðÍ â àíòðàëüíîì îòäåëå ñîñòàâèëî 3,7±0,4 è â äâåíàäöàòèïåðñòíîé ïåðñòíîé êèøêå – 6,4±0,4.  òå÷åíèå 35±3,3% è 20±2,4%
ïåðèîäà ìîòîðíîé àêòèâíîñòè íàáëþäàëîñü èçáûòî÷íîå çàêèñëåíèå àíòðàëüíîãî îòäåëà (ðÍ < 3) è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ðÍ < 4).  îòâåò íà ââåäåíèå
10 ìë 2%-íîé ñîäû ìîòîðíûé èíäåêñ àíòðàëüíîãî îòäåëà âîçðàñòàë íà 58±6,1% è íà 48±4,1% – äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ïðè ïåðâîé ñòåïåíè äóîäåíîñòåíîçà ùåëî÷íîå âðåìÿ àíòðàëüíîãî îòäåëà âîçðîñëî äî
9,2±1,1 ìèí (Ð<0,05), è ïðîäîëæèòåëüíîñòü àöèäèôèêàöèè èññëåäóåìûõ îáëàñòåé ñîîòâåòñòâåííî ñîñòàâèëà 47±3,8 è 29±4,1% (Ð<0,05). Ïðîáà ñ îùåëà÷åâàíèåì âûçâàëà â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå âîçðàñòàíèå
ìîòîðíîãî èíäåêñà íà 32±3,7%, ÷òî áûëî ìåíüøå ïî
îòíîøåíèþ ê ãðóïïå áåç îñëîæíåíèé (Ð<0,05). Ïðè âòîðîé è òðåòüåé ñòåïåíè äóîäåíîñòåíîçà â ñðàâíåíèè ñ
ãðóïïîé áåç îñëîæíåíèé äîñòîâåðíî âîçðîñëî ùåëî÷íîå âðåìÿ æåëóäêà: äî 13,1±3,2 è 15,3±4,4 ìèí, ñíèçèëñÿ áàçàëüíûé óðîâåíü ðÍ àíòðàëüíîãî îòäåëà äî
2,3±0,2 è 2,6±0,2, áàçàëüíûé óðîâåíü ðÍ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè äî 5,2±0,4 è 5,1±0,4, ÷òî óêàçûâàåò íà
ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè êèñëîòîîáðàçîâàíèÿ íà ôîíå
ñíèæåíèÿ îùåëà÷èâàþùåé ñïîñîáíîñòè àíòðàëüíîãî îòäåëà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïî ìåðå íàðàñòàíèÿ
ñóæåíèÿ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ïðè ýòîì âðåìÿ
àöèäîôèêàöèè àíòðàëüíîãî îòäåëà óâåëè÷èëîñü äî
58±6,8% è 65±6,1%, à âðåìÿ àöèäîôèêàöèè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè – äî 33±4,1 è 37±4,2%. Èç ýòîãî
ñëåäóåò, ÷òî èçáûòî÷íîå çàêèñëåíèå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè íàõîäèòñÿ â ïðÿìîì ñîîòâåòñòâèè ñî ñòåïåíüþ îáñòðóêöèè. Èçìåíåíèÿ ìîòîðíîãî èíäåêñà àíòðàëüíîãî îòäåëà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè â îòâåò
íà ââåäåíèå ñîäû ó ýòèõ áîëüíûõ áûëè ñðàâíèòåëüíî
ìåíüøå, ñîñòàâèâ 38±4,2 è 29±3,1%, è ñîîòâåòñòâåííî
34±5,1 è 29±3,1%. Ýòî äåìîíñòðèðóåò ñíèæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñëèçèñòîé îáëàñòè ãàñòðîäóîäåíàëüíîãî
ïåðåõîäà ê õèìè÷åñêèì ðàçäðàæèòåëÿì â çàâèñèìîñòè
îò îáñòðóêöèè ãàñòðîäóîäåíàëüíîãî ïåðåõîäà.
Ïîñòóïëåíèå êèñëîòû â àíòðàëüíûé îòäåë è äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó ïðîèñõîäèëî ïðåèìóùåñòâåííî âî
âðåìÿ II ôàçû öèêëà ìîòîðíîé àêòèâíîñòè, êîãäà íàáëþäàëîñü 77,3±7,3 % ýïèçîäîâ ñáðîñà êèñëîòû, òîãäà
êàê â ôàçó ïîêîÿ – 27,4±3,8% (Ð<0,05). Ðîñò êèñëîòíîé
íàãðóçêè ïðè 1-é ñòåïåíè äóîäåíîñòåíîçà îáúÿñíÿåòñÿ
óâåëè÷åíèåì ïðîäîëæèòåëüíîñòè àðèòìè÷åñêîé ôàçû
ñ 58,6±7,7 ìèí ïðè íåîñëîæíåííîé ÿçâå äî 108,6±8,7
(Ð<0,05) ìèí, à ïðè ñòåíîçå 3-é ñòåïåíè, êîãäà îíà
ñíèæàåòñÿ äî 22,5±4,7 (Ð<0,05), âåðîÿòíî, áîëüøèé
ìì ðò. ñò.
20 ñåê.
Àíòåãðàäíûå âîëíû
ìì ðò. ñò.
20 ñåê.
Ðåòðîãðàäíûå âîëíû
ìì ðò. ñò.
20 ñåê.
Ñìåøàííûå âîëíû
ìì ðò. ñò.
20 ñåê.
Èçîëèðîâàííûå ïèëîðè÷åñêèå âîëíû
ìì ðò. ñò.
20 ñåê.
Ñèíõðîííûå âîëíû
ìì ðò. ñò.
20 ñåê.
Èçîëèðîâàííàÿ àíòðàëüíàÿ âîëíà
Ðèñ. 1. Âèäû êîîðäèíàöèè ñîêðàùåíèé àíòðàëüíîãî îòäåëà è ïðèâðàòíèêà
âêëàä â ãåíåç ýòîãî ÿâëåíèÿ âíîñèò íåäîñòàòî÷íîñòü ïèëîðóñà. Ïðè íåîñëîæíåííîé ÿçâåííîé áîëåçíè âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ðåãëàíà ñîïðîâîæäàëîñü êîððåëÿöèåé âðåìåíè àöèäîôèêàöèè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè
è óðîâíÿ ìîòîðíîé àêòèâíîñòè (n=18, r=0,6, Ð=0,015).
Ïîäîáíîå îòíîøåíèå îòñóòñòâîâàëî ïðè äóîäåíîñòåíîçå (n=45, r=0,2, Ð=0,2), ÷òî ïîêàçûâàåò ïðîãðåññèðîâàíèå íàðóøåíèé äîôàìèíåðãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ
ðåãóëÿöèè ìîòîðèêè â õîäå ðàçâèòèÿ äóîäåíîñòåíîçà.
Ïî ìåðå íàðàñòàíèÿ íàðóøåíèé äóîäåíàëüíîé ïðîõîäèìîñòè ó÷àùàþòñÿ è óñèëèâàþòñÿ ïðîÿâëåíèÿ ðåôëþêñà. ×àñòîòà ýïèçîäîâ äóîäåíîãàñòðàëüíîãî ðåôëþêñà äîñòîâåðíî âîçðàñòàëà ñ 3,1±0,4 ïðè íåîñëîæíåííîé ÿçâåííîé áîëåçíè äî 5,8±0,7 â ÷àñ ïðè 1-é ñòåïåíè ñòåíîçà, à ïðè 2-é – äî 7,2±0,9 (Ð<0,05), ÷òî ïîä÷åðêèâàåò
íåãàòèâíîå âëèÿíèå ñòåíîçà íà ôóíêöèþ ïðèâðàòíèêà.
Ïî äàííûì íàøåãî èññëåäîâàíèÿ, â íîðìå äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü ãàñòðîäóîäåíàëüíîãî ïåðåõîäà
ïðåäñòàâëåíà: àíòåãðàäíûìè âîëíàìè – â 40%, ñìåøàííûìè – â 38%, ñèíõðîííûìè – â 15%, ðåòðîãðàäíûìè – â 7%, èçîëèðîâàííûìè ïèëîðè÷åñêèìè – â 1%
è èçîëèðîâàííûìè àíòðàëüíûìè âîëíàìè äàâëåíèÿ –
â 1% (ðèñ. 1).
 çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ êîìïåíñàòîðíûõ ïðîöåññîâ â àíòðàëüíîì îòäåëå ïðè ðàçâèòèè äóîäåíîñòåíîçà ïðîèñõîäèò èçìåíåíèå õàðàêòåðà àíòðîïèëîðè÷åñêîé êîîðäèíàöèè ìîòîðíîé àêòèâíîñòè. Ïðè êîìïåíñàöèè (àìïëèòóäà àíòðàëüíûõ âîëí äàâëåíèÿ
104±9 ìì ðò. ñò.) äîñòîâåðíî ñíèæàåòñÿ â 1,5 ðàçà
äîëÿ àíòåãðàäíûõ, â 2 ðàçà – ñìåøàííûõ è âîçðàñòàåò
â 2 ðàçà äîëÿ ðåòðîãðàäíûõ, èçîëèðîâàííûõ àíòðàëüíûõ è ïèëîðè÷åñêèõ âîëí â ñðàâíåíèè ñ êîíòðîëåì;
95
ìì ðò. ñò.
1 ìèí.
ìì ðò. ñò.
30 ñåê.
Ðèñ. 2. Ñïàñòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü â çîíå ðóáöîâî-ÿçâåííîãî äåôåêòà ïðè ãèïåðòîíè÷åñêîì òèïå
ìîòîðèêè æåëóäêà ó áîëüíîãî ñ 3-é ñòåïåíüþ ñòåíîçà
96
ïðè ñóáêîìïåíñàöèè (197±18 ìì ðò. ñò.) ñîîòâåòñòâåííî â 1,7, 2,5, 2 ðàçà è âîçðàñòàåò â 12 ðàç äîëÿ èçîëèðîâàííûõ ïèëîðè÷åñêèõ âîëí; ïðè äåêîìïåíñàöèè
(41±4,5 ìì ðò. ñò.) ñíèæàåòñÿ â 4 ðàçà äîëÿ àíòåãðàäíûõ âîëí, â 3,8 ðàçà – ñìåøàííûõ è óâåëè÷èâàåòñÿ â
3 ðàçà äîëÿ ñèíõðîííûõ, â 2 ðàçà – ðåòðîãðàäíûõ è â
15 ðàç – èçîëèðîâàííûõ ïèëîðè÷åñêèõ âîëí. Ðàííèì
ïðèçíàêîì ðàçâèòèÿ äóîäåíîñòåíîçà ìîæíî ñ÷èòàòü
èçìåíåíèå ïðîïîðöèè àíòðîïèëîðè÷åñêèõ âîëí â ñòîðîíó óâåëè÷åíèÿ ðåòðîãðàäíûõ è èçîëèðîâàííûõ âîëí
è ñíèæåíèÿ àíòåãðàäíûõ è ñìåøàííûõ âîëí.
Ñîêðàùåíèå àíòðàëüíîãî îòäåëà ìîæåò ñî÷åòàòüñÿ
ñî ñïàñòè÷åñêèì ñîêðàùåíèåì â çîíå äóîäåíîñòåíîçà, ïðåäñòàâëåííûì ñëîæíîé âîëíîé ñ àìïëèòóäîé òîíè÷åñêîãî êîìïîíåíòà 23±2,4 ìì ðò. ñò., ôàçîâîãî –
98±7,8 ìì ðò. ñò., ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 62±7,6 ñåêóíäû. Ñïàñòè÷åñêîå ñîêðàùåíèå â äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêå â 47,3±6,5% ñëó÷àåâ âîçíèêàëî âî âðåìÿ ñîêðàùåíèÿ àíòðàëüíîãî îòäåëà, à â 19,1±2 % íåñêîëüêî ðàíüøå, ÷òî ñ÷èòàëè çâåíîì çàäåðæêè îïîðîæíåíèÿ æåëóäêà (ðèñ. 2). Ïðèçíàêîì íåäîñòàòî÷íîñòè ïðèâðàòíèêà ÿâëÿåòñÿ ñèíõðîííîå ïîÿâëåíèå âîëí ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ áîëåå 10 ñåêóíä â àíòðàëüíîì îòäåëå è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå.
Êàê îòðàæåíî íà ðèñóíêå 2, â àíòðàëüíîì îòäåëå
(êðèâûå ¹ 1–2), â çîíå ïðèâðàòíèêà ¹ 3–4 îäíîâðåìåííî ïîÿâëÿþòñÿ òîíè÷åñêèå âîëíû, à â îáëàñòè äóîäåíîñòåíîçà ¹ 5 ïîçäíåå âîëí äàâëåíèÿ â àíòðàëüíîì
îòäåëå âîçíèêàåò ñïàñòè÷åñêîå ñîêðàùåíèå (âûäåëåíî
ðàìêîé). Ìîòîðíàÿ àêòèâíîñòü àíòðàëüíîãî îòäåëà ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè çàâèñèò îò ñòåïåíè äóîäåíîñòåíîçà.
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü òîðìîæåíèÿ ìîòîðèêè â àíòðàëüíîì îòäåëå æåëóäêà áûëà áîëüøåé â ãðóïïå ñî ñòåíîçîì 2-é è 3-é ñòåïåíè, ÷åì ïðè íåîñëîæíåííîé ÿçâåííîé áîëåçíè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè: ñîîòâåòñòâåííî
41,7±4,2 è 59±5,8 ìèíóòû, ð<0,05. Ó ýòèõ áîëüíûõ îáíàðóæåíî óâåëè÷åíèå ñèíõðîííûõ âîëí â àíòðàëüíîì
îòäåëå: ñ 27,5±2,5 äî 44,6±3,6%, ð<0,05. Äëÿ ìîòîðèêè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè õàðàêòåðíî ïîÿâëåíèå
III ôàçû ìèãðèðóþùåãî ìîòîðíîãî êîìïëåêñà â òå÷åíèå ÷àñà, îòìå÷åííîå ó 9 èç 13 èññëåäîâàííûõ áîëüíûõ ñî ñòåíîçîì 2–3-é ñòåïåíè, ÷òî îòðàæàåò íàðóøåíèÿ öåíòðàëüíûõ âëèÿíèé íà ìîòîðèêó êèøå÷íèêà. Ðàññòðîéñòâî êîîðäèíàöèè ìîòîðèêè àíòðàëüíîãî îòäåëà
è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âûðàçèëîñü òàêæå èçìåíåíèåì ìèãðàöèè ôðîíòà ìîòîðíîé àêòèâíîñòè èç æåëóäêà â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó è ðàññîãëàñîâàíèåì ðèòìîâ ïåðèîäè÷åñêîé àêòèâíîñòè â íèõ, ïîÿâëåíèåì ïàòîëîãè÷åñêèõ âîëí.
Ó 41% ïàöèåíòîâ ñ ðàçëè÷íîé ñòåïåíüþ äóîäåíîñòåíîçà ðèòìè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü â äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêå âîçíèêàëà ñ èíòåðâàëîì â 10–25 ìèíóò ïîñëå
çàâåðøåíèÿ III ôàçû ìèãðèðóþùåãî ìîòîðíîãî êîìïëåêñà â àíòðàëüíîì îòäåëå æåëóäêà. Ó 30% ïàöèåíòîâ
íèæå ñòåíîçà ðèòìè÷åñêàÿ ìîòîðíàÿ àêòèâíîñòü ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ íå ìåíåå 2 ìèíóò ïîâòîðÿëàñü ÷åðåç 15–30 ìèíóò è ìîãëà ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ ðåòðîãðàäíî (ðèñ. 3). Ó 42% áîëüíûõ ñî ñòåíîçîì 2–3-é ñòåïåíè
â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå îáíàðóæåíû ãèãàíòñêèå
âîëíû ñ àìïëèòóäîé 177±16 ìì ðò. ñò. è ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ áîëåå 10 ñåêóíä, è èõ äîëÿ îò îáùåãî ÷èñëà âîëí äàâëåíèÿ â ýòîé çîíå ñîñòàâèëà 19,4±2,1%. Âåðîÿòíîé ïðè÷èíîé òàêèõ äâèãàòåëüíûõ ðåàêöèé ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå ìåõàíèçìîâ ìèîãåííîé è ÷àñòè÷íî íåðâíîé ïåðåäà÷è èìïóëüñîâ ïî ñòåíêå îðãàíà.
Óñòàíîâëåíû âèäû êîîðäèíàöèè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, îáåñïå÷èâàþùèå ïåðåìåùåíèå
ïîðöèè æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî ÷åðåç ãàñòðîäóîäåíàëüíûé ïåðåõîä.  ÷àñòíîñòè, ïîñòóïëåíèå ïîðöèè â
äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó, êîòîðîå ñëó÷àåòñÿ íå ÷àùå
3 ìèí-1, ìîæåò êîîðäèíèðîâàòüñÿ ñ ïåðèñòàëüòè÷åñêèìè âîëíàìè â àíòðóìå è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå,
èëè êîîðäèíèðîâàòüñÿ ñ òîíè÷åñêèìè âîëíàìè æåëóäêà è ïåðèñòàëüòè÷åñêèìè âîëíàìè äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêè, èëè ñîãëàñîâûâàòüñÿ ñ âîëíàìè ãàñòðîäóîäåíàëüíîãî ãðàäèåíòà äàâëåíèÿ. Ðîëü ïðèâðàòíèêà â ïðîöåññå òðàíñïîðòà ïîðöèè çàêëþ÷àåòñÿ â îãðàíè÷åíèè
ïîñòóïëåíèÿ ñîäåðæèìîãî, ÷òî íà ðàäèîãðàììàõ âûðàæàåòñÿ èíòåðâàëîì â 4,7±0,4 ñåêóíäû ìåæäó ïèêàìè ðàäèîàêòèâíîñòè íàä àíòðàëüíûì îòäåëîì è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêîé. Â çàâèñèìîñòè îò ìîìåíòà
çàêðûòèÿ ïðèâðàòíèêà îáúåì ïåðåìåùàåìîé ïîðöèè
â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó ìåíÿëñÿ â øèðîêîì äèàïàçîíå. Äðóãèì ñóùåñòâåííûì óñëîâèåì äëÿ ïåðåìåùåíèÿ ïîðöèè â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó ÿâëÿåòñÿ ñîãëàñîâàíèå òîíè÷åñêîãî ñîêðàùåíèÿ æåëóäêà è
ðàññëàáëåíèÿ (èçîáàðè÷åñêîãî) äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêè, ÷òî äåìîíñòðèðóåòñÿ óáûâàíèåì îáúåìà àíòðàëüíîãî îòäåëà ñ ïîâûøåíèåì â íåì äàâëåíèÿ è ïðèðàùåíèåì îáúåìà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïðè ïîñòîÿííîì äàâëåíèè â íåé (ðèñ. 4).
Äèñôóíêöèÿ ïðèâðàòíèêà ó áîëüíûõ ñ äóîäåíîñòåíîçîì ïðîÿâëÿåòñÿ äîñòîâåðíûì ñíèæåíèåì èíòåðâàëà
ìåæäó ìàêñèìóìîì âîëíû ðàäèîàêòèâíîñòè íàä äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêîé è ìèíèìóìîì íàä æåëóäêîì äî
2,9±0,1 ñåêóíäû. Ñèíõðîííîå êîëåáàíèå ðàäèîàêòèâíîñòè íàä àíòðóìîì è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêîé ñîîòâåòñòâóåò íåäîñòàòî÷íîñòè ïðèâðàòíèêà, ÷òî íàáëþäàëîñü
ó 7 èç 14 áîëüíûõ ñ äóîäåíîñòåíîçîì 3–4-é ñòåïåíè.
Ýòî îçíà÷àåò, ÷òî ïîðöèîííûé õàðàêòåð ýâàêóàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ñîêðàùåíèÿìè ïðèâðàòíèêà è ðàññëàáëåíèÿìè
äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è â ñëó÷àå íåäîñòàòî÷íîñòè
ïðèâðàòíèêà äâåíàäöàòèïåðñòíàÿ êèøêà ìîæåò â íåêîòîðîé, äàæå çíà÷èòåëüíîé, ñòåïåíè ó÷àñòâîâàòü â îáåñïå÷åíèè ïîðöèîííîãî îïîðîæíåíèÿ æåëóäêà (ðèñ. 4).
Çàäåðæêà îïîðîæíåíèÿ æåëóäêà (Ò1/2 > 55 ìèí) ñâÿçàíà ñ ôàêòîðîì äóîäåíîñòåíîçà, âûçûâàþùèì ñíèæåíèå ÷àñòîòû ôàçîâûõ è òîíè÷åñêèõ âîëí äàâëåíèÿ â
æåëóäêå è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå è âîëí ðàäèîàêòèâíîñòè íàä íèìè. Íîðìàëüíàÿ ñêîðîñòü ýâàêóàöèè
îáåñïå÷èâàåòñÿ çà ñ÷åò êîîðäèíàöèè òîíè÷åñêèõ ñîêðàùåíèé æåëóäêà è ðàññëàáëåíèé äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (Ò1/2 36,8±4,0 ìèí). Áûñòðîå îïîðîæíåíèå
(Ò1/2 <18 ìèí) èäåò ïðè íàðóøåíèè ðåöåïòèâíîé ðåëàê-
ìì ðò. ñò.
ñàöèè æåëóäêà, ÷òî âûðàæàåòñÿ â áîëüøåì ïëàñòè÷åñêîì òîíóñå æåëóäêà, ÷åì â êîíòðîëå, ñîîòâåòñòâåííî
7,1±0,6 è 4,8±0,3 ìì ðò. ñò. (ð<0,05). Ó áîëüíûõ ñ äóîäåíîñòåíîçîì ñêîðîñòü îïîðîæíåíèÿ æåëóäêà çàâèñèò
îò õàðàêòåðà âçàèìîäåéñòâèÿ òåëà æåëóäêà, àíòðàëüíîãî
îòäåëà, ïðèâðàòíèêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
Íàìè ïðåäëîæåíî ðàçäåëåíèå âûðàæåííîñòè ðàññòðîéñòâà ðåöåïòèâíîé ðåëàêñàöèè íà íåñêîëüêî òèïîâ.
Ñîõðàíåííàÿ ðåöåïòèâíàÿ ðåëàêñàöèÿ (1-é òèï) – ïëàñòè÷åñêèé òîíóñ æåëóäêà ñîñòàâëÿë 6,0±0,7 ìì ðò. ñò. è íå
âîçðàñòàë â ñðàâíåíèè ñ áàçàëüíûì (5,9±0,6 ìì ðò. ñò.,
Ð = 0,56), ñîîòâåòñòâóåò çàïîëíåíèþ áàðèåâîé ñìåñüþ
òåëà æåëóäêà. Ñíèæåííàÿ ðåöåïòèâíàÿ ðåëàêñàöèÿ
(2-é òèï) – ïëàñòè÷åñêèé òîíóñ – 12,0 ± 0,7 ìì ðò. ñò.,
áàçàëüíûé – 7,0±0,6 ìì ðò. ñò., Ð<0,05, ñîîòâåòñòâóåò
ïîñòóïëåíèå êîíòðàñòà â ñèíóñ æåëóäêà, à çàòåì ïðåèìóùåñòâåííî çàïîëíÿåòñÿ àíòðóì. Ñíèæåííàÿ ðåöåïòèâíàÿ ðåëàêñàöèÿ ñ íàðóøåíèåì çàìûêàòåëüíîé ôóíêöèè ïðèâðàòíèêà (3-é òèï) – ïëàñòè÷åñêèé òîíóñ –
11,0±0,7 ìì ðò. ñò., áàçàëüíûé – 7,0±0,6 ìì ðò. ñò., Ð<0,05,
ñîîòâåòñòâóåò ïîñòóïëåíèþ ñìåñè áàðèÿ ñðàçó â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó è çàòåì åþ çàïîëíÿåòñÿ àíòðóì.
Ñïîñîáíîñòü òåëà æåëóäêà çàïîëíÿòüñÿ è óäåðæèâàòü êîíòðàñò íàõîäèòñÿ â ïðÿìîé çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè äóîäåíîñòåíîçà, òîãäà êàê áîëüøèíñòâî ñëó÷àåâ
ñíèæåíèÿ ðåëàêñàöèè ñ íàðóøåíèåì çàìûêàòåëüíîé
ôóíêöèè ïðèâðàòíèêà ïðèõîäèòñÿ íà 2-þ è 3-þ ñòåïåíè ñòåíîçà. Ïðè 4-é ñòåïåíè äóîäåíîñòåíîçà ïðåîáëàäàëî ðàçìåùåíèå êîíòðàñòà â àíòðàëüíîì îòäåëå,
÷òî îáúÿñíÿåòñÿ äåêîìïåíñàöèåé ãëàäêîé ìóñêóëàòóðû, àòîíèåé è ðàñøèðåíèåì æåëóäêà (òàáë. 2).
Õàðàêòåðíûìè áûëî ïðèñóòñòâèå ïðè 1–2-é ñòåïåíè ñëó÷àåâ óñêîðåííîé ýâàêóàöèè è äîñòîâåðíûé ðîñò
ñëó÷àåâ ñ çàäåðæêîé îïîðîæíåíèÿ æåëóäêà ïðè 3–4-é
ñòåïåíè äóîäåíîñòåíîçà. Êðîìå òîãî, ìåæäó âòîðûì
òèïîì çàïîëíåíèÿ æåëóäêà è óâåëè÷åíèåì ñêîðîñòè
ýâàêóàöèè ñóùåñòâóåò êîððåëÿöèÿ r=0,9 (Ð <0,05), ÷òî
óêàçûâàåò íà ðîëü ðàññòðîéñòâ âàãàëüíîé ðåãóëÿöèè
íà íà÷àëüíîì ýòàïå ðàçâèòèÿ äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé æåëóäêà ïðè äóîäåíîñòåíîçå.
10 ìèí.
Ðèñ. 3. Ðåòðîãðàäíîå ðàñïðîñòðàíåíèå ðèòìè÷åñêîé àêòèâíîñòè â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå
ó áîëüíîãî ñ 3-é ñòåïåíüþ ñòåíîçà. Íà êðèâîé ¹ 3 â íèñõîäÿùåé ÷àñòè
äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âîçíèêàåò ôðîíò àêòèâíîñòè, êîòîðûé ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ
è â ðåòðîãðàäíîì (¹ 2), è â àíòåãðàäíîì íàïðàâëåíèÿõ (¹ 4–6).
Îáâåäåíî: 1 – àêòèâíîñòü, ïîäîáíàÿ III ôàçå, 2 – III ôàçà öèêëà ìîòîðíîé àêòèâíîñòè
97
ìì ðò. ñò.
ìì ðò. ñò.
1 ìèí
20 ñåê.
Ðèñ. 4. Áûñòðîå êîëåáàíèå îáúåìîâ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è æåëóäêà, êîîðäèíèðîâàííîå
ñ ñîêðàùåíèÿìè àíòðàëüíîãî îòäåëà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. (Ïî ðåçóëüòàòàì
ìàíîìåòðèè âûõîäíîãî îòäåëà æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è ðàäèîèçîòîïíîé
îöåíêè ïàññàæà.) Êðèâàÿ ¹ 1 – äàâëåíèå â àíòðàëüíîì îòäåëå, ¹ 2 – â äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêå, ¹ 3 – óðîâåíü ðàäèîàêòèâíîñòè íàä àíòðóìîì è ¹ 4 – íàä äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêîé.  íîðìå: 1 – íà÷àëî ñîêðàùåíèÿ àíòðàëüíîãî îòäåëà è ïîâûøåíèÿ äàâëåíèÿ â íåì;
2 – âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ ïîðöèè ñîäåðæèìîãî æåëóäêà â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó;
3 – ñîêðàùåíèÿ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è ïðîäâèæåíèå ïîñòóïèâøåé ïîðöèè
äèñòàëüíåå; 4 – ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå ïðåïÿòñòâóåò
äàëüíåéøåìó îïîðîæíåíèþ æåëóäêà. Àíòðàëüíàÿ ñèñòîëà çàâåðøàåòñÿ, îáúåì
àíòðàëüíîãî îòäåëà óâåëè÷èâàåòñÿ, ïðèíèìàÿ ïåðåìåøàííîå ñîäåðæèìîå òåëîì æåëóäêà.
 óñëîâèÿõ íåäîñòàòî÷íîñòè ïðèâðàòíèêà ïðè äóîäåíîñòåíîçå îáúåìû àíòðàëüíîãî îòäåëà
è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè èçìåíÿþòñÿ ñèíõðîííî
Îáñóæäåíèå
98
Íàáëþäàåìûå ïàòîëîãè÷åñêèå ñäâèãè âñëåäñòâèå
äóîäåíîñòåíîçà íîñÿò ñèñòåìíûé õàðàêòåð, îòðàæàþùèé çàèíòåðåñîâàííîñòü âñåõ îòäåëîâ ÆÊÒ: îò ïèùåâîäà äî òîíêîãî êèøå÷íèêà. Ïàòîãåíåç ãàñòðîýçîôàãåàëüíîãî ðåôëþêñà è ãðûæè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ
äèàôðàãìû ïðè äóîäåíîñòåíîçå âêëþ÷àåò íåñêîëüêî
âçàèìîäåéñòâóþùèõ ìåõàíèçìîâ. Ïåðâè÷íûì â ïàòîãåíåçå ÿâëÿåòñÿ ðàññòðîéñòâî ôóíêöèè êàðäèàëüíîãî
ñôèíêòåðà, à èìåííî ðîñò òðàíçèòîðíûõ åãî ðàññëàáëåíèé, îòðàæàþùèé ðàññòðîéñòâî ýêñòðàîðãàííîé ðåãóëÿöèè êàðäèàëüíîãî ñôèíêòåðà. Â îòâåò íà ðåôëþêñ
êèñëîòû âîçíèêàåò ãèïåðàêòèâíîñòü ïèùåâîäà, ÷òî âåäåò ê âêëèíåíèþ íèæíåãî ïèùåâîäíîãî ñôèíêòåðà â
ïèùåâîäíîå îòâåðñòèå äèàôðàãìû, óâåëè÷åíèþ åãî
áàçàëüíîãî òîíóñà è ñíèæåíèþ ãëîòàòåëüíîé ðåëàêñàöèè. Ýòè èçìåíåíèÿ ñïîñîáñòâóþò äàëüíåéøåìó
ðåôëåêòîðíîìó óñèëåíèþ ñîêðàùåíèé ïðîäîëüíîé
ìóñêóëàòóðû ïèùåâîäà. Íà îïðåäåëåííîì ýòàïå ñâÿçî÷íûé àïïàðàò ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî ïåðåõîäà
îêàçûâàåòñÿ íå â ñîñòîÿíèè ïðîòèâîñòîÿòü çíà÷èòåëüíî âîçðîñøèì óñèëèÿì ïðîäîëüíîé ìóñêóëàòóðû, òîãäà íà÷èíàåòñÿ åãî ðàñòÿæåíèå è óæå äîñòàòî÷íî áûñòðîå ðàçâèòèå ãðûæè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû. Ñëåäîâàòåëüíî, äóîäåíîñòåíîç îáóñëàâëèâàåò
ðàçâèòèå ãðûæè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû,
íåäîñòàòî÷íîñòè êàðäèàëüíîãî ñôèíêòåðà, ðåôëþêñ
ýçîôàãèòà è ãèïîìîòîðíûõ íàðóøåíèé ïèùåâîäà.
Âûÿâëåííîå ñíèæåíèå ïðîäóêöèè êèñëîòû ïðè ðîñòå äóîäåíîñòåíîçà îáúÿñíÿåòñÿ ðàçâèòèåì ðåôëþêñíîé ãàñòðîïàòèè, ÷òî ñîãëàñóåòñÿ ñ ìíåíèåì î ïàòîëîãè÷åñêîì âëèÿíèè äóîäåíîãàñòðàëüíîãî ðåôëþêñà
[3, 11]. Ïðè ýòîì îùåëà÷èâàþùàÿ ôóíêöèÿ àíòðàëüíîãî îòäåëà ñòðàäàåò ðàíüøå è â áîëüøåé ìåðå, ÷åì
êèñëîòîïðîäóêöèÿ â òåëå. Ýòî îáñòîÿòåëüñòâî îïðåäåëÿåò èçáûòî÷íóþ êèñëîòíóþ íàãðóçêó íà äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó.
Ñâîéñòâî àêêîìîäàöèè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè,
òî åñòü å¸ èçîáàðè÷åñêîãî çàïîëíåíèÿ, èññëåäîâàíî
ýêñïåðèìåíòàëüíî ïðè ââåäåíèè áîëþñà æèäêîñòè â
äóîäåíóì [16]. Íàìè æå îáíàðóæåíî íîâîå ÿâëåíèå –
êîîðäèíàöèè áûñòðîãî óìåíüøåíèÿ îáú¸ìà àíòðóìà
è óâåëè÷åíèÿ îáúåìà êèøêè áåç ïîâûøåíèÿ äàâëåíèÿ
â íåé. Â íîðìå äâåíàäöàòèïåðñòíàÿ êèøêà îáëàäàåò
ñâîéñòâîì ðåçåðâóàðà ñ ïåðåìåííîé ¸ìêîñòüþ, ðåãóëèðóåìîé ðåôëåêòîðíî â îòâåò íà ñæàòèå àíòðóìà è
óìåíüøåíèå åãî îáú¸ìà. Çà ñ÷åò ýòîãî ìåõàíèçìà ïðè
íàðóøåíèè ôóíêöèè ïðèâðàòíèêà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ
ïîðöèîííîñòü ýâàêóàöèè. Îäíàêî â ñðàâíåíèè ñ íîðìîé, ãäå ìàêñèìóì â íàïîëíåíèè äâåíàäöàòèïåðñòíîé
Òàáëèöà 1
Ïîêàçàòåëè ýçîôàãîêàðäèîìàíîìåòðèè
ó áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íîé ñòåïåíüþ äóîäåíîñòåíîçà
ÒÐÍÏÑ, N/÷àñ
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü âîëí äàâëåíèÿ, ñåê.
Ñêîðîñòü ãëîòàòåëüíîé ïåðèñòàëüòèêè, cì/ñåê.
Îòíîøåíèå èíòðààáäîìèíàëüíîé ÷àñòè ÍÏÑ
ê èíòðàòîðàêàëüíîé
Àìïëèòóäà âîëí äàâëåíèÿ ïèùåâîäà, ìì ðò. ñò.
Ñòåíîç 1,
n = 13
Ñòåíîç 2,
n = 28
Ñòåíîç 3,
n = 22
Ñòåíîç 4,
n=9
2,4±0,3
1,8±0,2
4,5±0,2 **
8,7±0,5**
4,7 ±0,4
8,2±0,2*
4,8±0,4
3,8±0,2*
5,7±0,3
7,3±0,6
0,9±0,03
87±7,1
**
3,7±0,2**
0,8±0,02
0,6±0,03**
0,16±0,01**
103±3,6
67±6,1
*
4,1±0,4
*
39±3,2**
**
Ýçîôàãèò 1-é ñò.
4 (30%)
8 (28%)
6 (22%)
-
Ýçîôàãèò 2-é ñò.
5(38%)
14 (50%)
10 (45%)
3 (33%)
Ýçîôàãèò 3-é ñò.
1 (7%)
6 (21%)
8 (36%)
6 (66%)
Ïðèìå÷àíèå: ÒÐÍÏÑ – òðàíçèòîðíûå ðåëàêñàöèè íèæíåãî ïèùåâîäíîãî ñôèíêòåðà,
ÍÏÑ – íèæíèé ïèùåâîäíûé ñôèíêòåð;
** – ð<0,05 ïî ñðàâíåíèþ ñ ïåðâîé è âòîðîé ãðóïïàìè;
* – ð<0,05 ïî ñðàâíåíèþ ñ ïåðâîé ãðóïïîé.
êèøêè ïðåäøåñòâîâàë ìàêñèìóìó ñíèæåíèÿ îáúåìà â
æåëóäêå, êîëåáàíèÿ ýòèõ îáúåìîâ ïðè íàðóøåíèè çàìûêàòåëüíîé ôóíêöèè ïðèâðàòíèêà ïðîèñõîäèò ñèíõðîííî, ÷òî ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü â êà÷åñòâå êðèòåðèÿ
ïàòîëîãèè ïðèâðàòíèêà.
Ìåõàíèçì êîîðäèíàöèè òðàíñïîðòà ïîðöèè áîëþñà
èç æåëóäêà â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó áîëåå óñòîé÷èâ ê ôàêòîðó îáñòðóêöèè, ÷åì êîîðäèíàöèÿ àíòðîïèëîðè÷åñêèõ ñîêðàùåíèé. Íî ïðè íàðóøåíèè
îáíàðóæåííîãî âèäà ñîãëàñîâàíèÿ àêòèâíîñòè îïîðîæíåíèå èäåò ðàâíîìåðíî, ÷òî îçíà÷àåò äåêîìïåíñàöèþ äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà àíòðàëüíîãî îòäåëà.
 ýòèõ óñëîâèÿõ îïîðîæíåíèå æåëóäêà ïðîèñõîäèò
ëèíåéíûì îáðàçîì çà ñ÷åò òîíóñà òåëà æåëóäêà.
Ðàçâèòèå íàðóøåíèÿ çàìûêàòåëüíîé ôóíêöèè ïðèâðàòíèêà âñëåäñòâèå äóîäåíîñòåíîçà îïðåäåëÿåò ðîñò
äóîäåíîãàñòðàëüíîãî ðåôëþêñà. Ïðè ýòîì ñóùåñòâåííûé âêëàä â ðàçâèòèå ðåôëþêñà âíîñèò íàðóøåíèå
õåìî÷óâñòâèòåëüíîñòè ñëèçèñòîé. Ïî ñóòè äåëà, íàðóøàþòñÿ ãàñòðîäóîäåíàëüíûå íåéðîãóìîðàëüíûå òîðìîçíûå ìåõàíèçìû.  êà÷åñòâå êðèòåðèåâ äåêîìïåíñàöèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü îòñóòñòâèå ðåàêöèé íà ïðîáû ñ îùåëà÷èâàíèåì
àíòðàëüíîãî îòäåëà è áëîêàòîðàìè äîôàìèíåðãè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ (ðåãëàíîì).
Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî äóîäåíîñòåíîç âûçûâàåò ãèïåðòðîôèþ ãëàäêîé ìóñêóëàòóðû æåëóäêà, íî
ýòî âñåãäà îçíà÷àåò ðîñò óäåëüíîé ñèëû ñîêðàùåíèÿ ìóñêóëàòóðû – îíà ìîæåò ñíèæàòüñÿ [19, 20].
Ïðè÷èíû ýòîãî – èçìåíåíèå ïàðåíõèìàòîçíî-ñòðîìàëüíûõ âçàèìîîòíîøåíèé è íåéðîâåãåòàòèâíîé
ðåãóëÿöèè [14, 24]. Ïðè ýòîì ñíèæàåòñÿ ÷èñëî íåéðîíîâ, ñåêðåòèðóþùèõ ÂÈÏ, àäåíèëàòöèêëàçó àêòèâèðóþùèé ïåïòèä, ãàëàíèí, à òàêæå îáùåå ÷èñëî
êëåòîê Êàõàëÿ [18].
 êëèíèêå óðîâåíü äåêîìïåíñàöèè äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà àíòðàëüíîãî îòäåëà ïðè äóîäåíîñòåíîçå îïðåäåëÿåòñÿ ñ ïîìîùüþ ìàíîìåòðèè ïî èçìåíåíèþ àìïëèòóäû è ðèòìà âîëí äàâëåíèÿ [9]. Ïðè
ýòîì èíôîðìàòèâíîñòü ïðîñòðàíñòâåííûõ âèäîâ àíòðîïèëîðè÷åñêèõ âîëí äàâëåíèÿ äëÿ äèàãíîñòèêè
ñòåïåíè ìîòîðíûõ ðàññòðîéñòâ îñòàåòñÿ íåÿñíîé.
Èçâåñòíî, ÷òî ñîêðàùåíèÿ àíòðàëüíîãî äàâëåíèÿ
ìîãóò äàâàòü ðàçëè÷íûå âèäû àíòðîïèëîðè÷åñêèõ
âîëí äàâëåíèÿ, òàêèå êàê àíòåãðàäíûå, ðåòðîãðàäíûå, ñìåøàííûå [24]; ñõîæèå ðåçóëüòàòû ïîëó÷åíû
íàìè è â ãðóïïå çäîðîâûõ. Ñìåøàííûå âîëíîâûå ïîñëåäîâàòåëüíîñòè, âêëþ÷àþùèå ðåòðîãðàäíûå è àíòåãðàäíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå ñîêðàùåíèÿ, çíà÷èìû
äëÿ ñìåøèâàíèÿ è èçìåëü÷åíèÿ ïëîòíûõ ÷àñòèö ïèùè.
Àíòåãðàäíûå âîëíû â áîëüøåé ñòåïåíè ñâÿçàíû ñ
ïðîïóëüñèåé [17]. Ñ ó÷åòîì ýòîãî âûÿâëåííûå èçìåíåíèÿ âî âçàèìîäåéñòâèè àíòðàëüíîãî îòäåëà è
ïèëîðóñà â âèäå ñíèæåíèÿ äîëåé ñìåøàííûõ è àíòåãðàäíûõ âèäîâ àíòðàëüíûõ âîëí ñ÷èòàëè ïðèçíàêîì ñíèæåíèÿ ñïîñîáíîñòè àíòðóìà ê ìåõàíè÷åñêîé
îáðàáîòêå ïèùè âñëåäñòâèå ÷àñòè÷íîé îáñòðóêöèè
ïðîñâåòà êèøêè.  êà÷åñòâå ðàííèõ ïðèçíàêîâ äóîäåíîñòåíîçà íàéäåíî ñíèæåíèå äî 30% äîëè ñìåøàííûõ è äî 25% àíòåãðàäíûõ ïîñëåäîâàòåëüíîñòåé âîëí äàâëåíèÿ îò îáùåé ñîâîêóïíîñòè âñåõ âèäîâ àíòðîïèëîðè÷åñêèõ ñîêðàùåíèé.
Òàáëèöà 2
Òèïû çàïîëíåíèÿ æåëóäêà
ó áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè
Íåîñëîæ.
1-ÿ ñò.
2-ÿ ñò.
1-é òèï
2-é òèï
18 (48%)
12 (32%)
11 (28%)
16 (42%)
10 (20%)
19 (38%)
2 (5%)
28 (65%)
14 (77%)
3-é òèï
7 (20%)
12 (30%)
20 (42%)
14 (30%)
4 (23%)
37 (100%)
39 (100%)
49 (100%)
42 (100%)
18 (100%)
Âñåãî
3-ÿ ñò.
Ïðèìå÷àíèå: äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé ãðóïï ïî êðèòåðèþ c ñîñòàâèëà ð<0,001 (c
2
2 =
4-ÿ ñò.
35, n=8)
99
 çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè äóîäåíîñòåíîçà ïðîèñõîäèò ðàçâèòèå ýâàêóàòîðíûõ íàðóøåíèé. Îäíèì èç
ïåðâûõ âîçíèêàåò ñíèæåíèå âàãî-âàãàëüíîãî ðåôëåêòîðíîãî ðàññëàáëåíèÿ òåëà æåëóäêà. Âíà÷àëå ýòî ðàññòðîéñòâî ó÷àñòâóåò â êîìïåíñàöèè ñíèæåíèÿ ìåõàíè÷åñêîé ïðîõîäèìîñòè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
Ïîýòîìó íàáëþäàåòñÿ óñêîðåíèå íà÷àëüíîé ôàçû ýâàêóàöèè. Äàëåå ðàññòðîéñòâî ðåëàêñàöèè òåëà âåäåò ê
óñèëåíèþ íàãðóçêè íà àíòðàëüíûé îòäåë, ÷òî âëå÷åò
ñðûâ êîìïåíñàöèè, ðàçâèâàåòñÿ äâèãàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü àíòðàëüíîãî îòäåëà. Îäíàêî çà ñ÷åò òîíè÷åñêèõ ñîêðàùåíèé òåëà ñêîðîñòü ýâàêóàöèè ìîæåò íå
ñíèæàòüñÿ äàæå ïðè 3–4-é ñòåïåíè äóîäåíîñòåíîçà.
 ïîñëåäíèå ãîäû èñïîëüçîâàíèå òåõíèêè ìàíîìåòðèè ïîçâîëèëî îáíàðóæèòü ðàçëè÷íûå ïî ôîðìå
è äëèòåëüíîñòè âèäû ñïàñòè÷åñêîé àêòèâíîñòè êèøêè,
òàêèå êàê êëàñòåðíûå ñîêðàùåíèÿ, èçîëèðîâàííûå
âñïûøêè âîëí äàâëåíèÿ, íåïðåðûâíàÿ ñòàöèîíàðíàÿ
àêòèâíîñòü [21, 22]. Íàìè âûÿâëåíû ïîäîáíûå ãðóïïû
ôàçîâûõ ñîêðàùåíèé â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå ñ
ìàêñèìàëüíîé ÷àñòîòîé, êîòîðûå àññîöèèðîâàëèñü ñ
ïîâûøåíèåì òîíóñà, íî â îòëè÷èå îò èçâåñòíûõ êëàñòåðíûõ ñîêðàùåíèé îíè áûëè ñòàöèîíàðíûìè. Ñïàñòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü âîçíèêàëà â íåïîñðåäñòâåííîé
áëèçîñòè îò ðóáöîâî-ñòåíîòè÷åñêîé çîíû. Ýòà àêòèâíîñòü â çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè ýïèçîäîâ êîîðäèíèðóåòñÿ
ñ æåëóäî÷íûìè âîëíàìè äàâëåíèÿ.  çàâèñèìîñòè îò
ñîîòíîøåíèÿ íà÷àëà êëàñòåðíûõ ñîêðàùåíèé è âîëí
äàâëåíèÿ â æåëóäêå âîçìîæíî îãðàíè÷åíèå ïðîöåññà
ýâàêóàöèè. Ýòî àðãóìåíòèðóåò íàëè÷èå «ïñåâäîïðèâðàòíèêà» [8], òàê íàçûâàåìîãî ôóíêöèîíèðóþùåãî ñòåíîçà, ÷òî ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü êàê ïðèçíàê íà÷àâøåéñÿ äåêîìïåíñàöèè.
Òàêèì îáðàçîì, ïî ìåðå íàðàñòàíèÿ äåêîìïåíñàöèè âñëåäñòâèå äóîäåíîñòåíîçà â ïåðâóþ î÷åðåäü
íàðóøàþòñÿ ýêñòðàîðãàííûå è ïîâðåæäàþòñÿ èíòðàîðãàííûå íåðâíûå ìåõàíèçìû êîîðäèíàöèè ìîòîðíîé,
ñåêðåòîðíîé àêòèâíîñòè è ñåíñîðíîé ôóíêöèè. Çàòåì,
ïî ìåðå ðàçâèòèÿ ñòðóêòóðíûõ íàðóøåíèé, ñòðàäàåò
ìèîãåííàÿ ðåãóëÿöèÿ ñîêðàòèòåëüíîé àêòèâíîñòè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ÷òî ïðèâîäèò ê
íàðóøåíèÿì ýâàêóàöèè, âïëîòü äî àòîíèè.
Âûÿâëåííûå çàêîíîìåðíîñòè ðàçâèòèÿ àòîíè÷åñêèõ
ïðîöåññîâ ïðè ñòåíîçå ïðèâðàòíèêà, à òàêæå ñäâèãè ñîêðàòèòåëüíûõ ðåàêöèé ñëóæàò îñíîâîé äëÿ âûðàáîòêè
êðèòåðèåâ, ïîìîãàþùèõ îïðåäåëèòü ïîêàçàíèå ê âûïîëíåíèþ ïëàñòè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ íà ðàííåì ýòàïå
äóîäåíîñòåíîçà. Ïðèìåíåííûå ðåæèìû ðåãèñòðàöèè ñ
èñïîëüçîâàíèåì äèàãíîñòè÷åñêèõ òåñòîâ ïîçâîëÿþò áûñòðî ïîëó÷àòü èíôîðìàöèþ è äàâàòü ïðàâèëüíûå çàêëþ÷åíèÿ î ðàññòðîéñòâàõ äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà, âàæíûå
äëÿ ïðèíÿòèÿ êëèíè÷åñêîãî ðåøåíèÿ. Ýòî äàåò âîçìîæíîñòü ñâîåâðåìåííî îñóùåñòâëÿòü àäåêâàòíóþ òåðàïåâòè÷åñêóþ è õèðóðãè÷åñêóþ êîððåêöèþ íàðóøåíèé.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
100
1. Áîíäàðåâ Ã. À. Äèíàìèêà îñëîæíåíèé ÿçâåííîé áîëåçíè â
Êóðñêîé îáëàñòè çà 20 ëåò // Ñîâðåìåííûå ïðîáëåìû ýêñòðåííîãî è ïëàíîâîãî õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè: Òåç. äîêë. Ñàðàòîâ, 2003. Ñ. 6.
2. Âîñòðèêîâ Ã. Ï., Ñïåðàíñêèé Ì. Ä. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü
ãàñòðèòà, äóîäåíèòà, ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè â Ìîñêâå çà ïîñëåäèå 5 ëåò // Ýêñïåðèìåíòàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ãàñòðîýíòåðîëîãèÿ. 2002. ¹ 2. Ñ. 56.
3. Äàíèëîâ À. Ñ., Ïå÷àòíèêîâ Î. Â., Êóðèëîâè÷ Ñ. À. Õàðàêòåðèñòèêà äóîäåíîãàñòðàëüíîãî ðåôëþêñà ïðè ïåïòè÷åñêîé ÿçâå è
õðîíè÷åñêîì ãàñòðèòå // Òåðàïåâòè÷åñêèé àðõèâ. 1994. Ò. 66,
¹ 2. Ñ. 43–45.
4. Êàðÿêèí À. Ì., Àëèåâ Ñ. À., Èâàíîâ Ì. À., Äîðîôååâ Í. Ð.
Ñïîñîá ïîñëåîïåðàöèîííîãî ýíòåðàëüíîãî ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ.
Áþë. ¹ 33, 1998. Ïàòåíò ÐÔ 2122345 Ñ1 îò 24.11.94.
5. Êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå èññëåäîâàíèÿ ìîòîðíîé ôóíêöèè
æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè //
Ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü. 1995. ¹ 4. C. 24–27.
6. Ëîáàíêîâ Â. Ì. Ê âîïðîñó î ïðè÷èíàõ ðîñòà ÷èñëà áîëüíûõ ñ îñëîæíåííûìè ôîðìàìè ÿçâåííîé áîëåçíè // Ñîâðåìåííûå ïðîáëåìû ýêñòðåííîãî è ïëàíîâîãî õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ
áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè: Òåç. äîêë. Ñàðàòîâ, 2003. Ñ. 14.
7. Ìèõàéëîâ À. Í. Ëó÷åâàÿ äèàãíîñòèêà â ãàñòðîýíòåðîëîãèè: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé. Ìèíñê, 1994. Ñ. 182–195.
8. Îíîïðèåâ Â. È. Ðàäèêàëüíàÿ äóîäåíîïëàñòèêà è ãàñòðîïëàñòèêà – íîâûå îðãàíîñîõðàíÿþùèå íàïðàâëåíèÿ â õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè îñëîæíåííûõ ÿçâ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è
æåëóäêà // Êóáàíñêèé íàó÷íûé ìåäèöèíñêèé âåñòíèê. 1994. Ò. 2,
¹ 4. Ñ. 7–9.
9. Ïàíöûðåâ Þ. Ì., Ãðèíáåðã À. À., ×åðíÿêåâè÷ Ñ. À. Ìåòîäû
èññëåäîâàíèÿ ìîòîðíîé ôóíêöèè æåëóäêà â õèðóðãè÷åñêîé êëèíèêå: Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè. Ì.: Ìåäèöèíà, 1974. 54 ñ.
10. Ïîïîâà Ò. Ñ., Òàìàçàøâèëè Ò. Ø., Øåñòîïàëîâ À. Å. Ïàðåíòåðàëüíîå è ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå â õèðóðãèè. Ì.: «Ì-ÑÈÒÈ»,
1996. 224 ñ.
11. Ðàäåâ Ä., Ñòðàøèìèðîâà Í., Âàñèëüåâà Ì., Äîêîâ Â., Ðàäåâ Ð., Äèìîâ Ä. Ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðè ýêñïåðèìåíòàëüíîì äóîäåíàëüíîãàñòðàëüíîì ðåôëþêñå // Àðõèâ ïàòîëîãèè.
1991. Ò. 53, ¹ 6. Ñ. 41–46.
12. Îíîïðèåâ Â. Â., Ñåðèêîâà Ñ. Í., Âàñèëåíêî Â. Â., Øàãàë Á. Â.
Ñïîñîá äèàãíîñòèêè íàðóøåíèé ðåëàêñàöèè æåëóäêà (ïàòåíò íà
èçîáðåòåíèå ¹ 2218087, ïðèîðèòåò îò 28.11.2001).
13. Brasseur J. G. Mechanical studies of the esophageal function //
Dysphagia. 1993. ¹ 8. P. 384–386.
14. Brehmer A., Gobel D., Frieser M. et al. Experimental hypertrophy
of myenteric neurones in the pig: a morphometric study //
Neurogastroenterol. Motil. 2000. Vol. 12, ¹ 2. P. 155–162.
15. Brown B. P., Schulze-Delrieu K., Schrier J. E., Abu-Yousef
M. M. The configuration of the human gastroduodenal junction in the
separate emptying of liquids and solids // Gastroenterology. 1993.
Vol. 105, ¹ 3. P. 433–440.
16. Delrieu K. S., Brown B. P., Hagen T. C. Contraction and
accommodation of guinea pig duodenum in vitro // Gastrointestinal
and Liver Physiology. 1991. Vol. 261, ¹ 2. P. 364–372.
17. Delrieu K. S., Herman R. J., Shirazi S. S., Brown B. P.
Ñontractions move contents by changing the configuration of the isolated
cat stomach // Am. J. Physiol. 1998. Vol. 274, ¹ 2. P. 359–369.
18.Ekblad E., Sjuve R., Arner A., Sundler F. Enteric neuronal
plasticity and a reduced number of interstitial cells of Cajal in
hypertrophic rat ileum // Gut. 1998. Vol. 42, ¹ 6. P. 836–844.
19. Gabella G. Hypertrophic smooth muscle. I. Size and shape of
cells, occurrence of mitoses // Cell Tissue Res. 1979. Vol. 201, ¹ 1.
P. 63–78.
20. Gabella G. Hypertrophic smooth muscle. III. Increase in
number and size of gap junctions // Cell Tissue Res. 1979. Vol. 201,
¹ 2. P. 263–276.
21. Soffer E. E. Thongsawat S. Small bowel manometry: short or
long recording sessions? // Dig. Dis. Sci. 1997. Vol. 42. P. 872–877.
22. Summers R. W., Anuras S., Green J. Jejunal manometry patterns
in health, partial intestinal obstruction, and pseudoobstruction //
Gastroenterology. 1983. Vol. 85. P. 1290–1300.
23. Summers R. W., Rao S. S. C. Antroduodenojejunal manometry.
In: Gastrointestinal motility tests and problem-oriented approach (Ed.
Rao S.S.C.). New York. 1999. Sec. 1, Chapt. 6. P. 51–61.
24. Sun W. M., Hebbard G. S., Malbert C. H. et al. Spatial patterns
of fasting and fed antropyloric pressure waves in humans //
J. Physiology. 1997. Vol. 503, ¹ 2. P. 455–462.
25. Uvelius B., Mattiasson A. Collagen content in the rat urinary
bladder subjected to infravesical outflow obstruction // J. Urol. 1984.
Vol. 132, ¹ 3. P. 587–590.
26. Wienbeck M. Motility of the digestive Tract. Ed. Raven Press,
New York, 1982.
V. V. ONOPRIEV
FUNCTIONAL DISORDERS OF THE TOP
DEPARTMENTS OF THE ALIMENTIRY CANAL
ON GASTRIC OUTLET OBSTRUCTION
Laws of development of functional disorders of
the top departments of the alimentiry canal owing
to gastric outlet obstruction are investigated. It is
shown, that as a result of increase of frequency of
transient relaxation inferior esophageal a sphincter
and the subsequent reduction of its basal tone
strengthens gastroesophageal a reflux. In dependence on a degree gastric outlet obstruction there is
a development motility disorders. One of the first
arises disturbance vago-vagal a reflex release phenomenon of relaxation body of stomach, on a
measure of increase of decompensation owing to
gastric outlet obstruction first of all are broken
extramural and damaged intramural nervous mechanisms of a coordination of motor, secretory activity
and sensory function. Functional criteria of development gastric outlet obstruction and process of
decompensation of stomach fixed.
Key words: gastro esophageal a reflux, decompositions of stomach.
È. Á. ÓÂÀÐÎÂ, Ë. À. ÔÀÓÑÒÎÂ,
Í. Ë. ÑÛ×ÅÂÀ, Ì. Í. ØÀÒÎÂ, Ä. À. ËÞÒÎÂ
ÁÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ
ÐÅÃÅÍÅÐÀÖÈÈ ÄÓÎÄÅÍÀËÜÍÎÉ ÐÀÍÛ
 ÓÑËÎÂÈßÕ ÏÐÅÖÈÇÈÎÍÍÎÃÎ ÎÄÍÎÐßÄÍÎÃÎ ØÂÀ.
ÒÈÏÛ ÄÓÎÄÅÍÀËÜÍÛÕ ÀÍÀÑÒÎÌÎÇÎÂ
ÔÃÓ «Ðîññèéñêèé öåíòð ôóíêöèîíàëüíîé õèðóðãè÷åñêîé ãàñòðîýíòåðîëîãèè Ðîñçäðàâà», ã. Êðàñíîäàð
Èñõîäÿ èç âûøåèçëîæåííûõ ïðåäïîñûëîê, öåëüþ
íàñòîÿùåé ðàáîòû ÿâèëàñü: ìîðôîëîãè÷åñêàÿ îöåíêà
ïðîöåññîâ ðåãåíåðàöèè â äóîäåíàëüíîé ðàíå, óøèòîé
îäíîðÿäíûì ïðåöèçèîííûì øâîì â ýêñïåðèìåíòå; ðàçðàáîòêà, îáîñíîâàíèå è êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêàÿ
îöåíêà òåõíîëîãèè ôîðìèðîâàíèÿ àíàñòîìîçîâ íà
ÄÏÊ, îáåñïå÷èâàþùåé âûñîêóþ íàäåæíîñòü ðåïàðàòèâíîé ðåãåíåðàöèè ñëîåâ äóîäåíàëüíîé ñòåíêè ïîñëå âûïîëíåíèÿ ÐÄÏ.
Ìàòåðèàëû è ìåòîäû
Ýêñïåðèìåíòàëüíàÿ ÷àñòü ðàáîòû âûïîëíåíà íà
12 âçðîñëûõ áåñïîðîäíûõ ñîáàêàõ îáîåãî ïîëà âåñîì
8–16 êã ñ ñîáëþäåíèåì «Ïðàâèë ïðîâåäåíèÿ ðàáîò ñ
èñïîëüçîâàíèåì ýêñïåðèìåíòàëüíûõ æèâîòíûõ». Ïðåìåäèêàöèþ âûïîëíÿëè çà 20–30 ìèíóò äî îïåðàöèè
1–2 ìë 2%-íîãî ðàñòâîðà êñèëàçèíà (Ðîìåòàð, Xyla),
ââîäíûé íàðêîç îñóùåñòâëÿëè âíóòðèìûøå÷íûì ââåäåíèåì 5 ìë 2%-íîãî ðàñòâîðà êñèëàçèíà è 40 ìã
à
à
á
á
â
â
À
ã
ä
ã
Á
ä
Ðèñ. 1. Ñõåìà îäíîðÿäíîãî ñåðîçíî-ìûøå÷íî-ïîäñëèçèñòîãî øâà ñ äîïîëíèòåëüíîé ìîáèëèçàöèåé
ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ: À – ñõåìà íàëîæåíèÿ øâà; Á – ñõåìà âçàèìîîòíîøåíèÿ ñëîåâ
êèøå÷íîé ñòåíêè â êèøå÷íîé ðàíå;
ÓÄÊ 616.342-002.44-089.884-616.833.191
Îïåðàöèè íà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå (ÄÏÊ) ñ÷èòàþòñÿ îäíèìè èç ñàìûõ ñëîæíûõ â àáäîìèíàëüíîé
õèðóðãèè. ×àñòîòà ðàñõîæäåíèÿ øâîâ îñòàåòñÿ çíà÷èòåëüíîé è, ïî äàííûì ðàçíûõ àâòîðîâ, ñîñòàâëÿåò îò
5% äî 76,9% [1–4].  ÐÖÔÕà ðàçðàáîòàíà è â òå÷åíèå ðÿäà ëåò ïðèìåíÿåòñÿ ðàäèêàëüíàÿ äóîäåíîïëàñòèêà (ÐÄÏ), ïðåäñòàâëÿþùàÿ ñîáîé êîìïëåêñ õèðóðãè÷åñêèõ òåõíîëîãèé ïðè ëå÷åíèè îñëîæíåííûõ äóîäåíàëüíûõ ÿçâ, ïîçâîëÿþùèé ðàäèêàëüíî óñòðàíèòü
ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã, ñîõðàíèòü èëè âîññòàíîâèòü ðàçðóøåííûå ÿçâåííûì ïðîöåññîì ëóêîâèöó ÄÏÊ, ïðèâðàòíèê, áîëüøîé è ìàëûé äóîäåíàëüíûå ñîñî÷êè, ïî
âîçìîæíîñòè äðóãèå ñôèíêòåðíûå ñòðóêòóðû ÄÏÊ [5].
Î÷åâèäíî, ÷òî íà ýòàïå ïëàñòè÷åñêîãî âîññòàíîâëåíèÿ ÄÏÊ è ãàñòðîäóîäåíàëüíîãî ïåðåõîäà (ÃÄÏ) íåîáõîäèì íàäåæíûé êèøå÷íûé øîâ, êîòîðûé îáåñïå÷èâàë áû ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå ñòðóêòóðû è ôóíêöèè ÃÄÏ, ÄÏÊ è îäíîâðåìåííî ñâîäèë áû ê ìèíèìóìó ðèñê ðàçâèòèÿ íåñîñòîÿòåëüíîñòè êèøå÷íîãî øâà.
à – ñåðîçíàÿ îáîëî÷êà; á – ïðîäîëüíûé ñëîé ìûøå÷íîé îáîëî÷êè; ⠖ öèðêóëÿðíûé ñëîé
ìûøå÷íîé îáîëî÷êè; 㠖 ïîäñëèçèñòûé ñëîé; ä – ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà
101