ДИУРЕТИКИ В КАРДИОЛОГИИ: МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
advertisement
ДИСТАНЦІЙНЕ НАВЧАННЯ Б БОБРОВ В Володимир О Олексійович Ч Член-кореспондент Н НАН і НАМН України, д доктор медичних наук, п професор, Заслужен ний діяч науки і техніки У України, завідувач к кафедри кардіології та ф функціональної діагн ностики Національної м медичної академії п післядипломної освіти ім імені П.Л. Шупика МЛ №2 (78) 2011 р. ПЛАН КОМПЛЕКТУВАННЯ ЦИКЛІВ НА 2011 РІК кафедри кардіології та функціональної діагностики НМАПО імені П.Л. Шупика (зав. кафедрою – професор В.О. Бобров) № Назва циклу Термін проведення 1 Клінічна кардіологія 21.04–24.05 2 Еходопплерографія серця і судин 26.05–24.06 3 Сучасні технології в інтервенційній кардіології 16.05–29.06 4 Клінічна кардіологія 29.08–25.11 5 Клінічна кардіологія 29.08–27.11 6 Сучасні технології в інтервенційній кардіології 12.09–26.10 7 Сучасні технології в інтервенційній кардіології 31.10–29.12 8 Захворювання серцево-судинної системи у вагітних 05.12–19.12 9 Функціональна діагностика 10.01–08.02 10 Функціональна діагностика в кардіології 09.02–11.03 11 Клінічна електрофізіологія серця 09.02–11.03 10.05–08.06 12 Функціональна діагностика 13 Амбулаторне моніторування ЕКГ 14.04–29.04 14 Функціональна діагностика 10.05–08.06 15 Клінічна електрокардіографія 09.06–24.06 16 Функціональна діагностика 30.08–28.12 ДИУРЕТИКИ В КАРДИОЛОГИИ: МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ М.Н. Долженко, д. мед. н., профессор /Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев/ И звестно, что диуретики используются в качестве базисного класса лекарственных средств в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), при кардиальной астме, отеке легких; большое значение имеет применение диуретиков у больных с асцитом при циррозе печени, нефротическом синдроме, у больных с острой и хронической почечной недостаточ- ностью. В настоящее время диуретики применяются для контроля уровня артериального давления (АД). Классификация диуретиков В таблице 1 представлена классификация диуретиков, которые подразделяются на ингибиторы карбоангидразы, осмотические диуретики, тиазидные и тиазидоподобные диуретики, петлевые и калийсберегающие диуретики [1]. Ингибиторы карбоангидразы действуют на уровне проксимальных извитых канальцев нефрона, увеличивая количество мочи со щелочной реакцией. Сфера применения ингибиторов карбоангидразы достаточно невелика в силу незначительного и преходящего натрийуретического и диуретического эффектов, а также Таблица 1. Классификация диуретиков Класс препаратов Представитель Ингибиторы карбоангидразы Ацетазопамид Осмотические диуретики Маннитол Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики Гидрохлоротиазид, хлорталидон, индапамид, метозалон Петлевые диуретики Фуросемид, торасемид, этакриновая кислота Антагонисты альдостерона Спиронолактон, эплеренон Не антагонисты альдостерона Амилорид, триамтерен Калийсберегающие диуретики 20 Фах кардіологія высокой частоты развития осложнений (в первую очередь, выраженного метаболического ацидоза). Наиболее серьезным побочным эффектом ингибиторов карбоангидразы является метаболический ацидоз (он чаще развивается у пациентов пожилого возраста, больных с сахарным диабетом, почечной недостаточностью). Вследствие опасности развития данного эффекта длительность применения препаратов этой группы обычно ограничивается 5 днями. Осмотические диуретики. Представителем осмотических диуретиков является маннитол, который значительно снижает реабсорбцию жидкости на уровне тонкого сегмента петли Генле, кроме того, при его применении снижается реабсорбция Na+ в нижележащих отделах нефрона. Использование маннитола приводит к увеличению общего почечного кровотока, кровотока в мозговом слое почки, почечного плазмотока, снижению коллоидно-осмотического давления белков плазмы, повышению уровня клубочковой фильтрации. Следует отметить, что маннитол ограниченно применяют в кардиологии. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики блокируют реабсорбцию ионов Na+ и Cl– в калийурез и магнийурез, снижают экскрецию кальция (Cа2+) и уратов. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики характеризуются достаточно высокой биодоступностью и быстрым началом действия, снижают потери кальция и способствуют замедлению развития остеопороза. Следует отметить уменьшение диуретической и антигипертензивной эффективности тиазидных диуретиков у лиц со снижением функции почек. Продолжительность действия позволяет использовать их обычно в режиме однократного приема в течение суток. Петлевые диуретики (фуросемид, торасемид, этакриновая кислота) блокируют реабсорбцию ионов Na+, K+, Cl– – транспортную систему в мембране эпителия толстого участка восходящего колена петли Генле, вследствие чего существенно увеличиваются натрийурез, калийурез и экскреция воды, в меньшей степени возрастает кальцийурез и магнийурез; экскреция уратов на начальном этапе применения петлевых диуретиков повышается, в последующем – снижается (табл. 2). Калийсберегающие диуретики представлены двумя классами препаратов: не взаимодействующие с рецепторами альдостерона – амилорид, триамтерен (табл. 3) и конкурентные антагонисты альдостерона – спиронолактон, эплеренон (табл. 4). Механизм диуретического начальном отделе дистального извитого канальца, индуцируют секрецию ионов К+ в дистальном канальце нефрона, увеличивают натрийурез, повышают экскрецию воды, умеренно увеличивают ЗА ПІДТРИМКИ действия этих классов калийсберегающих диуретиков сходный и включает ингибирование абсорбции Na+ в дистальных извитых канальцах и начальной части собирательной трубки, а также значительное снижение секреции ионов К+ и Н+. Это приводит к умеренному увеличению натрийуреза и экскреции воды, снижению экскреции калия, Н+, для триамтерена и амилорида показано также уменьшение экскреции кальция и магния. Применение диуретиков при хронической сердечной недостаточности Диуретики показаны больным с ХСН, у которых имеется задержка жидкости в организме в виде признаков легочного застоя и периферического отечного синдрома. Адекватное применение диуретиков позволяет в относительно короткие сроки уменьшить симптоматику ХСН и повысить толерантность больных к бытовым физическим нагрузкам. Диуретики должны обязательно комбинироваться с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) Таблица 2. Некоторые фармакологические особенности петлевых диуретиков Препарат Период полувыведения, ч Биодоступность, % Здоровые Больные ХСН Длительность действия, ч Выведение, % Начальная Максимальная Кратность применения в сутки Дозы, мг в сутки Фуросемид 10–90 1,5–2 3 Почки – 60, печень – 40 6–8 20–40 250–600 1–2 (3) Этакриновая кислота* 30–35 12 ? Почки – 65, печень – 35 6–8 25–50 200 1 Торасемид (Торсид®) 80–100 3–4 6 Почки – 20, печень – 80 12–16 5–10, при АГ – 2,5–5 100–200 1 Примечание: ХСН – хроническая сердечная недостаточность, АГ – артериальная гипертензия; * – в США использование этакриновой кислоты в связи с высоким риском ототоксичности прекращено. Таблица 3. Некоторые фармакологические свойства калийсберегающих диуретиков, не являющихся антагонистами альдостерона Препарат Доза, мг в сутки Биодоступность, % Начало действия, ч Пик эффективности, ч Продолжительность действия, ч 5–20 Данные спорные 2 6–10 24 200–300 85–90 2–4 6–8 7–9 Амилорид Триамтерен Таблица 4. Некоторые фармакологические свойства антагонистов альдостерона Препарат Селективность Активные метаболиты Связывание с белками, % Период полувыведения, ч Доза, мг в сутки Спиронолактон – 2 90 9,5–15,5 12,5–200 (400–?) ++ – 50 4–6 35–50 Эплеренон Профиль блокирования рецепторов альдостерона Сильное, но со значительными ундуляциями Более мягкое, но устойчивое www.health-medix.com 21 ДИСТАНЦІЙНЕ НАВЧАННЯ ЗА ПІДТРИМКИ при отсутствии противопоказаний к назначению последних [2–5]. Различают активную и поддерживающую фазы диуретической терапии. Активное лечение пациентов с ХСН при гиперволемии, как правило, начинают с умеренных доз диуретиков (фуросемид в дозе 20–40 мг, торасемид – 5–20 мг или гидрохлоротиазид – 25–50 мг в сутки), что, в конечном итоге, позволяет достичь эуволемического состояния (исчезновение отеков, гидроторакс, ортопноэ, гепатомегалия, признаки повышения давления в яремных венах). Активное лечение тяжелого отечного синдрома (периферические отеки, асцит, анасарка) может сопровождаться потерей массы тела на протяжении нескольких недель на 15–25 кг [2–5]. Поддерживающая фаза терапии мочегонными препаратами у больных с ХСН заключается в регулярном приеме диуретика (при необходимости – комбинации диуретиков) в режиме, который обеспечивает поддержку эуволемического состояния, достигнутого на протяжении активной фазы лечения (основной критерий – стабильная масса тела). Калийсберегающие диуретики у больных с ХСН используют в активной фазе диуретической терапии с целью преодоления и профилактики гипокалиемии, гипомагниемии и усиления диуретического ответа. Независимо от особенностей механизма действия, калийсберегающие диуретики подавляют активную реабсорбцию Na+ и одновременно – экскрецию K+ и Mg2+. Контроль безопасности применения калийсберегающих диуретиков заключается в периодической оценке уровней калия и креатинина с соответствующей, при необходимости, коррекцией их дозы до стабилизации уровня К+ в плазме крови [2–5]. Применение диуретиков при артериальной гипертензии Диуретики были одними из первых антигипертензивных препаратов, эффективность которых в плане уменьшения частоты развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности была доказана в многоцентровых контролируемых исследованиях. В соответствии с действующими в настоящее время международными рекомендациями по лечению артериальной гипертензии (АГ) диуретики составляют один из классов антигипертензивных препаратов первой линии. Наиболее значительный объем 22 МЛ №2 (78) 2011 р. данных доказательной медицины в отношении улучшения прогноза имеется для тиазидных диуретиков. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики рассматриваются в качестве терапии выбора при лечении АГ у пациентов пожилого возраста (особенно при изолированной систолической АГ), у лиц с избыточной массой тела, при наличии сопутствующей ХСН, а также тяжелой резистентной АГ в комбинации с другими классами антигипертензивных средств. В последнее время доказано, что малые дозы (12,5–25 мг в сутки и менее гидрохлоротиазида) однократно не уступают по антигипертензивному эффекту более высоким дозировкам. Обычно при лечении АГ используют однократный суточный прием диуретика. Применение диуретиков в лечении гипертензивных кризов У пациентов с гипертензивным кризом из диуретических средств используются петлевые диуретики для внутривенного введения (фуросемид, торасемид). Рекомендуется введение петлевых диуретиков (возможна длительная внутривенная инфузия) в составе комбинированного лечения (например, в сочетании с эналаприлатом, нитратами, блокаторами β-адренорецепторов) у больных с гипертензивным кризом, осложнившимся отеком легких или острым коронарным синдромом. Внутримышечное введение петлевых диуретиков может применяться при лечении неосложненного гипертензивного криза, обычно в комбинации с перорально или сублингвально используемыми антигипертензивными препаратами. Торасемид – петлевой тиазидоподобный диуретик с новыми свойствами Торасемид – диуретик из класса сульфанилпиридинов. Препарат действует как салуретик, тормозя ренальную реабсорбцию ионов натрия и хлора в восходящей части петли Генле. Торасемид обладает антигипертензивными свойствами, которые обусловлены снижением общего периферического сопротивления за счет нормализации нарушенного электролитного баланса и в основном – снижения содержания Ca2+ в клетках мышечного слоя артерий [6]. Имеются сведения, что на фоне приема торасемида снижается активность ренин-ангиотензиновой системы, а также чувствительность рецепторов ангиотензина II первого типа, что приводит к блокаде индуцированного им вазоспазма [7]. Торасемид обладает также антиальдостеро- новыми свойствами (блокирует ангиотензин II-индуцированную продукцию альдостерона и ингибирует связывание альдостерона в тубулярных клетках почек в такой же степени, как и спиронолактон). Кроме того, препарат оказывает влияние на повышение синтеза простациклина и снижение образования тромбоксана. Связывание торасемида с белками плазмы крови превышает 99%, что снижает побочные реакции при приеме данного препарата. Период полувыведения торасемида и его метаболитов у здоровых людей составляет 3–4 часа (повышается при ХСН и хронической почечной недостаточности – ХПН), т.е. больше, чем у фуросемида и других петлевых диуретиков. Более длительный период полувыведения объясняет продолжительность действия торасемида – 6–12 часов, тогда как у фуросемида она составляет 2–2,5 часа. Одной из особенностей торасемида является его способность снижать легочное капиллярное давление при приеме внутривенно однократной дозы 20 мг (подобно фуросемиду в той же дозе), но при этом после введения торасемида диастолическое давление через 12 минут снижается в большей степени – 20% против 12%. У больных АГ разовые внутривенные дозы торасемида 5–10 мг в среднем снижают уровень АД на 25% [7]. Toрасемид не оказывает клинически существенного влияния на клубочковую фильтрацию в дозировках до 20 мг в сутки, отмечено повышение выделения креатинина с мочой на фоне однократной дозы торасемида 10–20 мг у пациентов с ХСН, а низкие дозы торасемида (2,5–5 мг в сутки) по сравнению с плацебо незначительно стимулируют активность ренина плазмы и секрецию альдостерона. В дозах 2,5–5 мг торасемид не оказывает действия на показатели липидного и углеводного обмена. Применение торасемида при сердечной недостаточности В одном из первых плацебо-контролируемых исследований изучали эффективность торасемида в дозах 5 мг, 10 мг или 20 мг в течение 7 дней у 66 больных с сердечной недостаточностью II–III функционального класса (ФК) [8]. Первичной конечной точкой служило изменение массы тела. В дозах 10 мг и 20 мг торасемид вызывал статистически значимое снижение массы тела по сравнению с плацебо (на 1,62 кг и 1,30 кг соответственно). Переносимость препарата была хорошей, частота побочных явлений при повышении дозы не увеличивалась. Фах кардіологія В постмаркетинговом нерандомизированном исследовании TORIC (TORasemide In Congestive heart failure) сравнивали эффективность и безопасность торасемида 10 мг в сутки и фуросемида 40 мг в сутки или других диуретиков у 1377 больных с ХСН II–III ФК [9.]. Таким образом, это крупное исследование продемонстрировало более высокую к линическую эффективность и без опасность торасемида по сравнению с таковыми фуросемида. Торасемид по эффективности превосходил фуросемид и другие диуретики. Так, снижение ФК по NYHA было отмечено у 45,8% и 37,2% больных двух групп соответственно (p=0,00017). Кроме того, торасемид реже вызывал гипокалиемию, частота которой в конце исследования в группах составила 12,9% и 17,9% (p=0,013). Неожиданным результатом исследования явилась более низкая смертность в группе торасемида (2,2% против 4,5% в группе сравнения; p<0,05). В рандомизированном открытом 6-месячном исследовании M. Yamato и соавторы [10] сопоставили эффективность торасемида и фуросемида у 50 больных с ХСН II–III ФК, у которых не было эффективного ответа на лечение фуросемидом в низкой дозе и ИАПФ. Пациентам основной группы назначили торасемид в дозе 4–8 мг в сутки, в то время как больные группы сравнения продолжали прием фуросемида в прежней дозе (20–40 мг в сутки). Терапия торасемидом в течение 6 месяцев привела к уменьшению конечного диастолического размера (p<0,005) и индекса массы миокарда левого желудочка (p<0,005), улучшению параметров его наполнения в диастолу, а также снижению концентрации натрийуретического пептида (p<0,001) и повышению активности ренина (p<0,005) и альдостерона (p<0,001) в плазме крови. В группе фуросемида сходные изменения отсутствовали. По мнению авторов, выявленные изменения могли объясняться блокадой рецепторов альдостерона под действием торасемида. В открытом исследовании у 234 больных с ХСН были сопоставлены результаты 12-месячной терапии торасемидом или фуросемидом [11]. У больных, получавших торасемид, частота госпитализаций по поводу сердечной недостаточности была ниже, чем у пациентов группы фуросемида (17% и 39% соответственно; p<0,01). Сходные результаты были получены при анализе частоты госпитализаций в связи с сердечно-сосудистыми причинами (44% и 59%; p=0,03) и длительности пребывания больных в стационаре в связи с сердечной недостаточностью (106 и 296 дней; p=0,02). Лечение торасемидом сопровождалось более значительным снижением индексов одышки и утомляемости, хотя достоверная разница между группами была выявлена только при оценке утомляемости через 2, 8 и 12 месяцев. Результаты этого исследования были подтверждены при ретроспективном анализе 12-месячного опыта применения торасемида и фуросемида в Швейцарии и Германии более чем у 1200 больных с сердечной недостаточностью [12]. В обеих странах частота госпитализаций при лечении торасемидом была ниже (3,6% и 1,4% в Швейцарии и Германии соответственно), чем при применении фуросемида (5,4% и 2,0%). Причинами более частых госпитализаций в швейцарском исследовании были пожилой возраст обследованных пациентов и длительность сердечной недостаточности. Применение торасемида позволило снизить общие затраты на лечение больных примерно в 2 раза за счет сокращения среднего числа дней, проведенных ими в стационаре. K. Muller и соавторы [13] в проспективном рандомизированном исследовании сопоставили влияние торасемида и фуросемида на качество жизни и частоту госпитализаций у 237 больных с ХСН. Лечение продолжалось 9 месяцев. Терапия торасемидом обеспечивала более значительное снижение ФК и улучшение качества жизни больных, хотя частота госпитализаций по поводу сердечной недостаточности достоверно не отличалась между группами. Таким образом, торасемид по эффективности в лечении сердечной недостаточности по крайней мере не уступает фуросемиду. Более того, в некоторых исследованиях он имел преимущества по сравнению с последним, что может отражать более предсказуемую биодоступность торасемида и/или его способность блокировать рецепторы альдостерона. В ряде случаев при тяжелой сердечной недостаточности, сопровождающейся нарушением функции почек и абсорбции фуросемида в желудочно-кишечном тракте, фуросемид целесообразно заменять торасемидом, так как его биодоступность в этих случаях, по данным исследования D. Vargo и соавторов [14], не изменяется. ЗА ПІДТРИМКИ Применение торасемида при артериальной гипертензии Предварительные исследования показали, что торасемид в дозе 2,5–5 мг в сутки был столь же эффективен в снижении артериального давления (АД), как и натрийуретические дозы тиазидных мочегонных препаратов, при этом не наблюдались неблагоприятные метаболические эффекты последних. Также была изучена сравнительная эффективность торасемида и тиазидных препаратов в комбинации с калийсберегающими диуретиками (триамтерен или aмилорид). Антигипертензивный эффект торасемида был подтвержден в нескольких плацебо-контролируемых исследованиях. В 12-недельном двойном слепом исследовании у 147 больных АГ торасемид в дозе 2,5–5 мг в сутки по антигипертензивной активности достоверно превосходил плацебо [15]. Диастолическое АД нормализовалось у 46–50% больных, получавших торасемид, и 28% больных группы плацебо. В сравнительных исследованиях торасемид, принимавшийся в дозе 2,5–5 мг 1 раз в сутки, по эффективности при лечении АГ не уступал хлорталидону и индапамиду [16, 17]. В исследовании P. Baumgart и соавторов [18] проводилось длительное (48 недель) наблюдение за больными АГ, принимавшими торасемид. Пациенты были разбиты на две группы: «низких доз» – исходная доза 2,5 мг в сутки, при неэффективности доза удваивалась; и «высоких доз» – исходная доза 5 мг в сутки, которая также при необходимости удваивалась. В процессе наблюдения различия антигипертензивного эффекта в обеих группах отсутствовали. На основании данного и некоторых других сравнительных исследований [19, 23] можно сделать вывод, что доза торасемида 2,5 мг в сутки для лечения АГ является оптимальной. У больных мягкой и умеренной АГ эта доза эффективна в 60–70% случаев, что сопоставимо с эффективностью наиболее часто назначаемых антигипертензивных препаратов. Есть все основания полагать, что эффект торасемида развивается более постепенно, чем тиазидных диуретиков; торасемид не вызывает столь выраженного пикового снижения АД [24]. Это исследование примечательно еще и тем, что в качестве препарата сравнения был избран www.health-medix.com 23 ДИСТАНЦІЙНЕ НАВЧАННЯ ЗА ПІДТРИМКИ хлорталидон, позднее изучавшийся в исследовании АLLНАТ. Мягкий антигипертензивный эффект торасемида особенно важен у пациентов пожилого возраста, у которых тиазидные диуретики могут вызывать выраженные ортостатические реакции. При лечении АГ препарат можно успешно комбинировать с ИАПФ и блокаторами β-адренорецепторов [25]. Как проводить диуретическую терапию у пациентов с декомпенсированной застойной сердечной недостаточностью или что доказало исследование DUEL? В исследование было включено 470 пациентов со II–IV ФК ХСН по классификации NYHA. Все они были госпитализированы с симптомами обострения ХСН, развившимися на фоне приема в домашних условиях петлевых диуретиков (≥40 мг фуросемида в сутки), ИАПФ, блокаторов β-адренорецепторов, гликозидов, антагонистов альдостерона и ряда других препаратов. Все пациенты в соотношении 2:1 были рандомизированы в группу терапии торасемидом (n=316; средняя доза препарата – 21,6 мг в сутки) или фуросемидом (n=154; средняя доза препарата – 75,6 мг в сутки). В соответствии с условиями исследования при возникновении необходимости пациенты каждой из групп могли быть переведены на внутривенное введение петлевого диуретика. Как у пациентов, получавших торасемид, так и у пациентов, получавших фуросемид, исчезновение симптомов и клинических признаков застоя наблюдалось при одном и том же снижении массы тела – 4,4 кг. Однако наблюдалось это в разные дни. У пациентов, получавших торасемид, исчезновение симптомов и клинических признаков застоя отмечалось на 7-е сутки терапии, у пациентов из группы фуросемида – на 11-е. Таким образом, лечение торасемидом приводило к более быстрой компенсации ХСН: исчезновение симптомов и клинических признаков застоя происходило на 4 дня раньше, чем при приеме фуросемида, а также происходило более быстрое снижение общего балла по шкале 24 МЛ №2 (78) 2011 р. SHOCS по сравнению с фуросемидом – спустя 3 суток количество баллов составило 3,59 в группе торасемида и 5,07 в группе фуросемида (p=0,03). По данным эхокардиографии конечный систолический объем в группе пациентов, получавших торасемид, уменьшился на 10,2 мл, а в группе пациентов, получавших фуросемид, – на 6,9 мл (p<0,001), конечный диастолический объем уменьшился на 8,6 мл и 5,4 мл соответственно (p<0,01). Лечение торасемидом приводило к более выраженному статистически достоверному снижению концентрации натрия в плазме крови. При этом при назначении торасемида концентрация калия в плазме крови снижалась в меньшей степени, чем при приеме фуросемида (–0,07 ммоль/л и –0,14 ммоль/л соответственно, p=0,013). При проведении теста 6-минутной ходьбы пациенты из группы торасемида преодолевали в среднем 160 м, в то время как пациенты из группы фуросемида — 133 м (Δ27 м; p<0,01). Частота повторной госпитализации в течение 60 дней после выписки пациентов из стационара была также ниже в группе торасемида и составила 1,4% (4 из 316 пациентов). В группе фуросемида аналогичный показатель составил 3,2% (5 из 154 пациентов; p<0,01). Таким образом, исследовании DUEL (Диуретическая терапия низкими дозами торасемида и фуросемида у пациентов с декомпенсированной застойной сердечной недостаточностью) показало эффективность и безопасность применения торасемида по сравнению с фуросемидом. Сегодня в распоряжении врачей есть торасемид украинского производства – компания Фармак® – под названием Торсид®. Существуют несколько лекарственных форм препарата Торсид®: таблетки по 5 мг, по 10 мг; ампулы по 20 мг. Литература 1. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. – М., 2005. – 1527 с. 2. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Батыралиев Т.А. и др. Место диуретиков в лечении хрнической сердечной недостаточности. Часть I // Кардиология. – 2005. – №8. – С. 76–83. 3. Рекомендації асоціації кардіологів України з діагностики, лікування та профілактики хронічної серцевої недостатності у дорослих // Укр. кардиол. журн. – 2009. – №6. 4. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) // Eur. Heart J. – 2008. – Vol. 29. – P. 2388–2442. 5. Долженко М.Н. Ведение пациента с хронической сердечной недостаточностью. Часть II // Мистецтво лікування. – 2011. – №1. – С. 25–32. 6. Knauf H., Mutschler E., Velazquez H., Giebisch G. Torasemide significantly reduces thiazide-induced potassium and magnesium loss despite supra-additive natriuresis // Eur. J. Clin. Pharmacol. – 2009. – Vol. 65. – P. 465–472. 7. Achhammer I., Metz P. Low dose loop diuretics in essential hypertension: Experience with torasemide // Drugs. – 1991. – Vol. 41 (Suppl. 3). – P. 80–91. 8. Patterson J., Adams K., Applefeld M. et al. Oral torsemide in patients with chronic congestive heart failure: effects on body weight, edema, and electrolyte excretion. Torsemide Investigators Group // Pharmacotherapy. – 1994. – Vol. 14 (Suppl. 5). – P. 514–521. 9. Cosin J., Diez J. and TORIC investigators. Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC study // Eur. J. Heart Fail. – 2002. – Vol. 4 (Suppl. 4). – P. 507–513. 10. Yamato M., Sasaki T., Honda K. et al. Effects of torasemide on left ventricular function and neurohumoral factors in patients with chronic heart failure // Circulat. J. – 2003. – Vol. 67 (Suppl. 5). – P. 384–390. 11. Murray M., Deer M., Ferguson J. et al. Open-label randomized trial of torsemide compared with furosemide therapy for patients with heart failure // Am. J. Med. – 2001. – Vol. 111 (Suppl. 7). – P. 513–520. 12. Spannheimer A., Muller K., Falkenstein P. et al. Long-term diuretic treatment in heart failure: are there differences between furo-semide and torasemide? // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. – 2002. – Vol. 91 (Suppl. 37). – P. 1467–1475. 13. Muller K., Gamba G., Jaquet F., Hess B. Torasemide vs. furosemide in primary care patients with chronic heart failure NYHA II to IV – efficacy and quality of life // Eur. J. Heart Fail. – 2003. – Vol. 5 (Suppl. 6). – P. 793–801. 14. Vargo D.L., Kramer W.G., Black P.K. et al. Bioavailiability, pharmacokinetics and pharmacodynamics of torsemide and fu-rosemide in patients with congestive heart failure // Clin. Pharmacol. Ther. – 1995. – Vol. 57 (Suppl. 6). – P. 601–609. 15. Achhammer I., Metz P. Low dose loop diuretics in essential hypertension. Experience with torasemide // Drugs. – 1991. – Vol. 41 (Suppl. 3). – P. 80–91. 16. Baumgart P. Torasemide in comparison with thiazides in the treatment of hypertension // Cardiovasc. Drug Ther. – 1993. – Vol. 7 (Suppl. 1). – P. 63–68. 17. Spannbrucker N., Achhammer I., Metz P., Glocke M. Comparative study on the hypertensive efficacy of torasemide and indapam-ide in patiehts with essential hypertension // Drug Res. – 1988. – Vol. 38 (Suppl. 1). – P. 190–193. 18. Baumgart P., Walger P., von Eiff M., Achhammer I. Long-term efficacy and tolerance of torasemide in hypertension. In: Progress in pharmacology and Clinical Pharmacology. – Stuttgart: Gustav-Fischer-Verlag, 1990. – Vol. 8. – P. 169–181. 19. Spannbrucker N., Achhammer I., Metz P., Glocke M. Comparative study on the hypertensive efficacy of torasemide and indapamide in patients with essential hypertension // Drug Res. – 1988. – Vol. 38 (1). – P. 190–193. 20. Reyes A.J., Chiesa P.D., Santucci M.R. et al. Hydrochlorothiazide versus a nondiuretic dose of torasemide as once daily antihyper-tensive monopharmacotherapy in elderly patients; randomized and double-blind study. In: Progress in Pharmacology and Clinical Pharmacology. – Stuttgart: Gustav-FischerVerlag, 1990. – Vol. 8. – P. 183–209. 21. Boelke T., Piesche L. Influence of 2,5–5 mg torasemide o.d. versus 25–50 mg HCTZ/50-100 triamterene o.d. on serum parameters in elderly patients with mild to moderate hypertension. In: Diuretics IV: Chemistry, Pharmacology and clinical Applications. – Amsterdam: Excerpta Medica, 1993. – P. 279–282. 22. Achhammer I., Eberhard R. Comparison of serum potassium levels during long-term treatment of hypertension patients with 2,5 mg torasemide o.d. or 50 mg triamterene/25 mg hydrochlorothi-azide o.d. In: Progress in Pharmacology and Clinical Pharmacology. – Stuttgart: Gustav-Fischer-Verlag, 1990. – Vol. 8. – P. 211–220. 23. Boelke T., Achhammer I., Meyer-Sabellek W.A. Blutdrucksenkung und metabolische Veranderungen bei essentiellen Hypertonikem nach Langzeitgabe unterschiedlicher Diuretika // Hochdruck. – 1990. – Vol. 9. – P. 40–41. 24. Porcellati C., Verdecchia P., Schillaci G. et al. La torasemide, nuovo diuretico del’ansa, nell trattamento dell’ipertensione ar-teriosa: Studio con trolla to in doppla cecita // Bas. Razion. Terapia. – 1990. – Vol. 20. – P. 407–410. 25. Bоlke T., Achhammer I. Torasemide: review of its pharmacology and therapeutic use // Drugs of today. – 1994. – Vol. 8. – P. 1–28. P www.health-medix.com 25 Фах кардіологія Проект «Дистанційне навчання» Випуск 2/2011 Фах: кардіологія Модератор: кафедра кардіології та функціональної діагностики НМАПО імені П.Л. Шупика Термін відправлення відповідей: термін відправлення анкет – протягом місяця з дати отримання журналу Надсилати тільки оригінали тестів НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. Шупика Анкета учасника проекту «Дистанційне навчання» (фах «Кардіологія») 1. ПІБ Прізвище, ім’я, по батькові 2. Лікарська атестаційна категорія (на даний момент) 3. Професійні дані Звання Спеціальність Посада Останнє удосконалення (вид) Останнє удосконалення (років) 4. Місце роботи Повна назва закладу Повна адреса закладу Відомча належність: (підкреслити) МОЗ, МШС, МО, СБУ, МВС, АМН, ЛОО або ін. 5. Домашня адреса Індекс Вулиця Область Район Будинок Корпус Місто Квартира 6. Контактні телефони Домашній Робочий Мобільний 7. Е-mail (П.І.Б.), «Я, надаю свій дозвіл на обробку моїх, вказаних вище, персональних даних відповідно до сформульованої в анкеті учасника проекту мети». Ваш підпис Журнал «Мистецтво лікування» Ви і Ваші колеги можете придбати: 1. Шляхом передплати через Укрпошту (передплатний індекс 08651). 2. На медичних заходах, де представлений журнал «Мистецтво лікування». 3. За сприяння представників фармацевтичних компаній, з якими Ви співпрацюєте. www.health-medix.com 27 ДИСТАНЦІЙНЕ НАВЧАННЯ МЛ №2 (78) 2011 р. Тестовые вопросы для самоконтроля 1. Основные показания к применению диуретиков: а) хроническая сердечная недостаточность; б) сердечная астма; в) отек легких; г) нефротический синдром; д) артериальная гипертензия; е) ишемическая болезнь сердца. 2. На сколько групп делятся диуретики по механизму своего действия: а) 2; б) 3; в) 5; г) 8. 3. Наиболее частый побочный эффект при применении диуретиков группы ингибиторов карбоангидразы: а) метаболический алкалоз; б) метаболический ацидоз; в) дегидратация; г) гиперкалиемия. 4. Группа диуретиков, которая имеет наиболее ограниченное применение в кардиологии: а) петлевые диуретики; б) антагонисты альдостерона; в) тиазидоподобные диуретики и тиазиды; г) осмотические диуретики. 5. Группа диуретиков, наиболее часто применяемая у пациентов в качестве антигипертензивной терапии: а) ингибиторы карбоангидразы; б) осмотические диуретики; в) тиазидные и тиазидоподобные диуретики; г) петлевые диуретики; д) калийсберегающие диуретики. 6. К какой группе относится этакриновая кислота: а) калийсберегающие диуретики; б) осмотические диуретики; в) петлевые диуретики. 28 7. Среднетерапевтическая доза спиронолактона в различных клинических ситуациях: а) 12,5–25 мг; б) 200–400 мг; в) 12,5–200 мг; г) 400–600 мг. 8. Умеренная доза торасемида: а) 5–10 мг; б) 20–30 мг; в) 5–20 мг; г) 25–50 мг. 9. Группы пациентов с артериальной гипертензией, у которых тиазидные и тиазидоподобные диуретики являются средством выбора: а) пациенты пожилого возраста; б) пациенты с избыточной массой тела; в) пациенты с сопу тству ющей хронической сердечной недостаточностью; г) пациенты с легочной гипертензией; д) пациенты со стабильной стенокардией. 10. Анатомическая точка приложения действия торасемида: а) проксимальные почечные канальцы; б) восходящая часть петли Генле; в) нисходящая часть петли Генле; 11. Длительность периода полувыведения торасемида: а) 2–2,5 часа; б) 4–5 часов; в) 6–12 часов; г) 24 часа. 12. Гемодинамические эффекты, которые отличают торасемид от фуросемида по данным рандомизированных исследований: а) уменьшение конечного диастолического объема; б) уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка; в) улучшение параметров диастолического наполнения левого желудочка; г) снижение концентрации натрийуретического пептида. 13. При применении какого диуретика для лечения пациентов с сердечной недостаточностью наблюдалось снижение количества госпитализаций: а) торасемид по сравнению с фуросемидом; б) фуросемид по сравнению с торасемидом; в) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) по сравнению с плацебо; г) гидрохлоротиазид по сравнению с плацебо. 14. Оптимальная доза торасемида для лечения пациентов с артериальной гипертензией: а) 1,25 мг; б) 2,5 мг; в) 5 мг; г) 10 мг. 15. Препараты, включенные в стандартную терапию лечения хронической сердечной недостаточности: а) петлевые диуретики; б) тиазидные диуретики; в) блокаторы β-адренорецепторов; г) сердечные гликозиды; д) антагонисты альдостерона; е) ИАПФ. 16. Диагностический тест, наиболее информативно отражающий переносимость физических нагрузок пациентами с сердечной недостаточностью: а) тест 6-минутной ходьбы; б) стресс-эхокардиография; в) определение натрийуретического пептида; г) холтеровское мониторирование электрокардиограммы.
