Диуретики при сердечной недостаточности: знакомые

ZU_11_ ardio_1.qxd
25.03.2011
18:59
Page 64
КАРДІОЛОГІЯ • НА ЗАМІТКУ ЛІКАРЮ
В.И. Целуйко, д.м.н., профессор, Харьковская медицинская академия последипломного образования
Диуретики при сердечной недостаточности:
знакомые незнакомцы
Применение диуретиков при сердечной недостаточности (СН) является противоречивым моментом в лечении данной
категории больных. С одной стороны, в связи с эффективностью диуретической терапии пациенты считают мочегонные
средства основными препаратами в схеме лечения. С другой – применение диуретиков, как правило, сопряжено с
ухудшением прогноза заболевания, и это не может не беспокоить врачей. Разрешить эту проблему может только
строгое выполнение рекомендаций и исключение «классических» заблуждений, одним из которых является
назначение диуретических препаратов для приема 1&2 раза в неделю.
В рекомендациях по ведению больных
с СН указано: «Диуретики показаны всем
больным при клинических симптомах хро
нической СН (ХСН), связанных с избы
точной задержкой натрия и воды в орга
низме». То есть первым условием для на
значения мочегонных препаратов служит
наличие клинических признаков задержки
жидкости: влажных хрипов или жидкости
в плевральной полости, застойных явлений
в печени, отеков нижних конечностей, ас
цита и т. д. При этом необходимо помнить,
что диуретики активируют симпатоадрена
ловую систему и их следует назначать не
в монотерапии, а только в комбинации
с ингибиторами ангиотензинпревращаю
щего фермента (ИАПФ)/блокаторами ре
цепторов ангиотензина II или βблокато
рами. Кроме того, неправильно подобран
ные схемы лечения, например назначение
ударных доз препаратов один раз в не
сколько дней, негативно влияют на прог
ноз. Следующим условием использования
мочегонных препаратов является ограни
ченный прием соли (до 3 г/сут), при разви
тии рефрактерности к диуретикам – ее
полное исключение.
Для достижения максимального эффек
та при минимальных побочных реакциях
важно понимание процессов, регулирую
щих задержку жидкости в организме и ее
выведение, а также особенностей механиз
ма действия различных диуретиков.
Остановимся на этапах выведения избы
точной жидкости при СН, таких как пере
ход избыточной жидкости из внеклеточно
го пространства в сосудистое русло, до
ставка жидкости к почкам и обеспечение ее
фильтрации, выведение мочи из почечных
канальцев – блокада реабсорбции.
Диуретики
оказывают
основное
действие на первом и третьем этапе, сни
жая объем циркулирующей крови (ОЦК) и
гидростатическое давление и блокируя ре
абсорбцию. Но их эффективность в значи
тельной степени зависит от фона, на кото
ром осуществляется их действие, и сопут
ствующей терапии. Так, усилению перехо
да избыточной жидкости в сосудистое рус
ло способствуют гемодинамически актив
ные препараты – положительные инотроп
ные средства, антагонисты альдостерона
в высоких дозах (повышение осмотическо
го давления, уменьшение гипонатриемии
разведения), альбумин, препараты плазмы
(повышение онкотического давления).
Повышение доставки избыточной жид
кости к почкам и ускорение ее фильтрации
обеспечивается препаратами, усиливаю
щими почечный кровоток, – гликозидны
ми (при фибрилляции предсердий) и не
гликозидными инотропными препаратами.
В зависимости от того, какой участок
нефрона служит точкой приложения
действия препарата, выделяют несколько
групп диуретиков.
Механизм действия тиазидных и тиази
доподобных диуретиков заключается в нару
шении реабсорбции натрия, повышении
натрийуреза на 3050%. Эти препараты
рассматриваются как стартовые в лечении
ХСН, особенно у лиц с артериальной ги
пертензией (АГ). Дозозависимые побоч
ные эффекты диуретиков этой группы –
гиперактивация ренинангиотензиналь
достероновой системы (РААС) с рикошет
ной задержкой жидкости, метаболические
и электролитные нарушения.
Следует помнить, что тиазидные диуретики
не эффективны при почечной недостаточнос
ти. Наиболее часто назначаемый представитель
64
этой группы – гидрохлортиазид – применя
ется в начальной дозе 25 мг, максимальная
доза составляет 100 мг. В последние годы
в рекомендации по лечению ХСН включен
тиазидоподобный диуретик индапамид,
имеющий меньше побочных эффектов,
чем гидрохлортиазид.
Механизм действия петлевых диурети
ков заключается в блокаде реабсорбции
натрия на всем протяжении восходящей
части петли Генле. Они обладают более вы
раженным мочегонным эффектом по сра
внению с тиазидными диуретиками. Пре
параты этой группы эффективны при хро
нической почечной недостаточности
(ХПН) и скорости клубочковой фильтра
ции (СКФ) >5 мл/мин.
До последнего времени среди петлевых
диуретиков чаще всего использовали фуро
семид в начальной дозе 2040 мг/сут, мак
симальной – 500600 мг/сут (в некоторых
случаях – до 1800 мг/сут). Диуретический
эффект фуросемида сохраняется до 68 ч.
Возможен прием препарата 2 раза в сутки
или внутривенное капельное введение в те
чение суток. Побочные эффекты фуросе
мида подобны таковым у тиазидных диуре
тиков.
В настоящее время доказаны преимуще
ства относительно нового петлевого диуре
тика торасемида. Препарат обладает не
только более выраженным и продолжи
тельным диуретическим эффектом, но и
рядом дополнительных положительных
свойств.
Торасемиду присуща менее вариабель
ная абсорбция, что обеспечивает стабиль
ную фармакокинетику, прогнозируемый и
стабильный диурез при длительном лече
нии. Чрезвычайно важным является мини
мальное влияние препарата на обмен калия
и магния.
Специальные исследования показали
способность торасемида оказывать благо
приятное влияние на РААС. В эксперимен
тальном исследовании установлено, что
тoрасемид блокирует вазоспазм и продук
цию альдостерона и ингибирует апоптоз,
индуцированные ангиотензином II. Препа
рат ингибирует связывание альдостерона
с его рецепторами в клетках клубочков по
чек в такой же степени, как и спиронолак
тон. Вероятно, именно благодаря этому до
полнительному положительному влиянию
торасемид оказался достоверно более эф
фективным по сравнению с фуросемидом
в исследовании TORIC с участием 1305 па
циентов с ХСН, получавших диуретики до
полнительно к базисной терапии в течение
9,5 мес. Результаты этого исследования
свидетельствуют о статистически значимой
разнице в отношении влияния препаратов
на жесткие конечные точки – общую, сер
дечнососудистую и внезапную смерть.
Преимущества торасемида перед фуро
семидом показаны и в исследовании
DUEL, проведенном в России. Целью это
го исследования являлась сравнительная
оценка эффективности и безопасности
низкоинтенсивной терапии фуросемидом
и торасемидом. Установленные преимуще
ства торасемида связывают с его способ
ностью к блокаде РААС.
Результаты этих и других подобных иссле
дований позволили экспертам АНА/АСС
сделать вывод о том, что торасемид является
диуретическим препаратом первого выбора
для лечения больных с ХСН.
Несмотря на то что ингибиторы карбоан
гидразы обладают незначительным диуре
тическим эффектом и не используются
в виде монотерапии, применение этой
группы диуретиков оправдано для усиле
ния эффекта тиазидных и петлевых диуре
тиков в случае длительного применения
последних и смещения рН крови в щелоч
ную сторону. Препараты следует назначать
прерывистыми курсами.
Механизм действия ацетазоламина за
ключается в ингибирующем влиянии на
карбоангидразу в проксимальном извитом
канальце нефрона. Препарат назначается
в дозе 0,25 мг 3 раза в сутки в течение 34
дней с двухнедельным перерывом.
Антагонисты альдостерона включены
в стандарты лечения больных с СН благо
даря не только диуретическим свойствам,
но и способности к уменьшению таких не
гативных эффектов альдостерона, как ак
тивация коллагенообразования и фибрози
рования.
Назначение антагонистов альдостерона
показано:
• пациентам с фракцией выброса (ФВ)
<30% и выраженной клиникой ХСН до
полнительно к стандартной терапии;
• при острой левожелудочковой недос
таточности (ОЛЖН) у больных с инфарк
том миокарда и ФВ <30%, если уровень
креатинина <200 ммоль/л, а калия –
<5,2 ммоль/л.
Спиронолактон и эплеренон назначают
ся в дозе 2550 мг. При острой декомпенса
ции ХСН или развитии рефрактерности
используются более высокие дозы.
Согласно рекомендациям Всерос
сийского научного общества кардиоло
гов и Общества специалистов по сердеч
ной недостаточности по диагностике и
лечению СН (ІІІ пересмотр, 2010) выбор
мочегонного препарата должен зависеть
от тяжести клинических симптомов
(табл. 1). Вначале следует назначать ме
нее сильные препараты – гидрохлортиа
зид (при отсутствии противопоказаний)
или торасемид в небольших дозах (2,5
5 мг); при недостаточной эффективнос
ти терапии показаны более сильные пет
левые диуретики или увеличение дозы
торасемида.
Рефрактерность к диуретикам
Применение диуретиков, даже в боль
ших дозах, не всегда сопровождается зна
чительным увеличением выделительной
функции почек, причем низкая чувстви
тельность (рефрактерность) может наблю
даться даже при непродолжительном прие
ме препарата. Условно выделяют раннюю и
позднюю рефрактерность.
Ранняя рефрактерность (торможение
эффекта) обусловлена чрезмерной актива
цией симпатоадреналовой системы (САС)
и РААС и наблюдается в первые часы или
дни после начала диуретической терапии,
В.И. Целуйко
как правило, после форсированного диуре
за. Для восстановления чувствительности
необходима блокада РААС. В этой ситуа
ции показаны ИАПФ/БРА и/или спирона
лактон и большие дозы петлевых диурети
ков (предпочтителен торасемид).
Поздняя рефрактерность развивается
спустя недели и месяцы после постоянного
приема диуретиков и обусловлена гипер
трофией апикальных клеток. Для преодо
ления поздней рефрактерности рекомен
дована смена диуретика и ИАПФ, при этом
предпочтение также отдают торасемиду.
Для преодоления резистентности на фоне
отечного синдрома целесообразно:
• проверить, принимает ли больной
ИАПФ/БРА, и при необходимости назна
чить или увеличить дозу препарата; в слу
чае приема максимальной дозы – заменить
препарат;
• ввести двойную дозу диуретика в/в
струйно или капельно;
• назначить антагонист альдостерона
или увеличить его дозу;
• сочетать диуретики с препаратами,
улучшающими фильтрацию (негликозид
ными инотропными препаратами); при
систолическом АД >100 мм рт. ст. целесо
образно введение 10,0 мл 2,4% раствора
эуфиллина (согласно рекомендациям
ВНОК);
• применять диуретики с альбумином
и/или плазмой (особенно при гипопротеи
немии);
• при выраженной гипотензии – комби
нировать с негликозидными инотропными
препаратами (левосименданом, симпато
миметиками); глюкокортикоиды применя
ются крайне редко как терапия отчаянья
при критической гипотонии.
Механическое удаление жидкости про
водится только по жизненным показани
ям.
Острая декомпенсация ХСН является
основной причиной смерти в стационаре
больных с ХСН. При этом внутрибольнич
ная летальность составляет 5%, в течение
месяца после выписки – 10%, 612 мес –
2040%. К сожалению, часто отмечаются
рецидивы острой декомпенсации ХСН,
в связи с чем 20% пациентов повторно гос
питализируются в течение месяца, а 50% –
на протяжении полугода.
Представляют интерес данные Евро
пейского регистра Heart Failure Pilot Survey
(ESCHF Pilot), проводившегося с октября
2009 по май 2010 г. в 136 кардиологических
центрах. В регистр были включены 5118 па
циентов, из них у 1892 больных была ОЛЖН
без ХСН, например гипертонический криз
Таблица 1. Алгоритм назначения диуретиков при ХСН
I ФК
Не лечить мочегонными
II ФК (без застоя)
Малые дозы торасемида (2,5&5 мг)
II ФК (с застоем)
Тиазидные (петлевые) диуретики + спиронолактон 100&150 мг
III ФК (поддерживающее лечение)
Петлевые (лучше торасемид) + антагонисты альдостерона
(малые дозы) + ацетамид 3 дня в 2 недели
III ФК (декомпенсация)
Петлевые (лучше торасемид) + тиазидные + антагонисты
альдостерона в дозах 100&300 мг/сут + ацетамид
3 дня в 2 недели
IV ФК
Петлевые (2 раза в сутки или в/в капельно в высоких дозах) +
тиазидные + антагонисты альдостерона в дозах 100&300 мг/сут
+ ацетамид 3 дня в 2 недели + при необходимости
ультрафильтрация и/или механическое удаление жидкости
Тематичний номер • Березень 2011 р.
ZU_11_ ardio_1.qxd
25.03.2011
18:59
Page 65
КАРДІОЛОГІЯ • НА ЗАМІТКУ ЛІКАРЮ
www.healthua.com
Таблица. 2. Дозы диуретиков при острой сердечной недостаточности
(коррекция ЕОК рекомендаций по СН, 2010)
Задержка жидкости
Средняя
Тяжелая
Диуретик
Доза (мг)
Примечание
Фуросемид
20&40
Внутрь или в/в
Буметанид
0,5&1
Титрование дозы
Торасемид
10&20
Желателен контроль калия,
натрия, креатинина, АД
Фуросемид
5&40 мг/ч
Лучше, чем болюс
Бутаменид
1& 4
Внутрь или в/в
Торасемид
20&100
Внутрь
Таблица. 3. Дозы диуретиков при острой сердечной недостаточности при развитии рефрактерности
(коррекция ЕОК рекомендаций по СН, 2010)
Диуретик
Доза (мг)
Примечание
+ ГХТЗ
50&100
Комбинация лучше,
чем увеличение дозы петлевого
или метолазон
2,5&10
Лучше при снижении СКФ
или спиронолактон
25&50
Лучше, если нет ХПН и
пониженный или нормальный
калий
При алкалозе
Ацетазоламид
500
в/в
Рефрактерность
к петлевым и
тиазидным
диуретикам
Допамин или
добутамин
Рефрактерность
или инфаркт миокарда, у 3226 – острая
декомпенсация ХСН. У пациентов с ост
рой декомпенсацией ХСН клинические
проявления ишемической болезни сердца
(ИБС) наблюдались в 40% случаев, одна
ко при проведении коронарографии
признаки атеросклеротического пораже
ния коронарных артерий были выявлены
у 85% больных. Фибрилляция предсердий
отмечалась у 35% пациентов, расширение
комплекса QRS – у 35,5%, гипертрофия
миокарда левого желудочка – у 16,1%.
Данные ультразвукового исследования
сердца, проведенного у 75% больных, по
казали, что у большинства из них наблю
далось снижение ФВ, при этом количест
во пациентов с сохраненной систоличес
кой функцией также оказалось достаточ
но высоким – 39,1%. Митральная регур
гитация отмечена в 43,9% случаев, ане
мия – в 31,4%, снижение СКФ
<50 мл/мин – в 32,9%, <30 мл/мин – в
9,8% случаев.
Подобные результаты у больных
с ОЛЖН были получены в регистре, прове
денном в Украине сотрудниками ННЦ
«Институт кардиологии им. Н.Д. Стражес
ко» НАМН Украины во главе с профессо
ром А.Н. Пархоменко. По данным этого
регистра, из 116 пациентов с ОЛЖН ИБС
была диагностирована в 87% случаев (око
ло 65% имели в анамнезе инфаркт
миокарда – ИМ), АГ – у 64,6%, хроничес
кая болезнь почек – у 15,5%, фибрилляция
предсердий у 54%.
Таким образом, для больных с острой де
компенсацией ХСН типичным является
наличие ИБС, митральной регургитации,
снижение сократительной функции мио
карда, часто – фибрилляция предсердий и
нарушение функции почек.
При оказании неотложной помощи
в стационаре согласно Heart Failure Pilot
Survey (ESCHF Pilot) назначали: внутри
венные диуретики – в 84,6% случаев, нит
раты – в 18,5%, инотропные препараты – в
10,5% (добутамин – в 4,6%, левосимен
дан – в 2,4% случаев). Представленные
данные свидетельствуют о том, что основ
ными препаратами в лечении острой де
компенсации ХСН и ОЛЖН остаются диу
ретики.
В 2010 г. эксперты Европейского обще
ства кардиологов (ЕОК) внесли уточнения
в рекомендации по использованию диуре
тических препаратов при острой СН в за
висимости от выраженности признаков за
держки жидкости (табл. 2).
Хотелось бы обратить внимание на не
которые моменты. Вопервых, при выра
женных проявлениях задержки жидкости
фуросемид лучше вводить внутривенно
капельно, чем в виде болюса. Вовторых,
альтернативой инфузии фуросемида может
стать прием торасемида перорально в дозе
до 100 мг.
Кроме того, в уточненных рекомендаци
ях подчеркивается, что в случае развития
резистентности к петлевым или тиазидным
мочегонным препаратам при острой СН
применение комбинации диуретиков бо
лее предпочтительно, чем увеличение дозы
препарата, а при алкалозе обязательным
является включение ацетазоламида, так
как сдвиг рН оказывает влияние на сниже
ние чувствительности к терапии (табл. 3).
Таким образом, несмотря на несомнен
ные успехи в лечении ХСН, отказаться от
использования мочегонных препаратов
в настоящее время не представляется воз
можным, однако при их применении необ
ходимо придерживаться нескольких правил:
– применять мочегонные препараты
только при наличии признаков задержки
жидкости;
– назначать диуретики только в сочета
нии с препаратами, блокирующими САС и
РААС;
– отказаться от приема нагрузочных доз
(один раз в несколько дней);
– при стабильном состоянии лечение
начинать с небольших доз гидрохлортиази
да (ГХТ) (при отсутствии противопоказа
ний) или торасемида, при необходимости
увеличивая дозу до уровня, обеспечиваю
щего контроль жидкости;
– необходимо отдавать предпочтение то
расемиду, который благодаря дополнитель
ным эффектам более выражено по сравне
нию с фуросемидом улучшает прогноз;
– контроль за адекватностью диурети
ческой терапии осуществлять с помощью
ежедневного взвешивания пациентов: оп
тимальным считается снижение массы те
ла на 0,51,0 кг/сут;
– поводом для назначения диуретиков
или коррекции их дозы является необосно
ванное увеличение массы тела на 2 кг за 3
дня;
– пациенты с ХСН и перенесенным ИМ
или высоким функциональным классом
СН должны получать антагонисты альдо
стерона;
– при развитии рефрактерности к моче
гонным препаратам необходимо помнить,
что комбинация диуретиков более эффек
тивна, чем увеличение дозы;
– развитие рефрактерности может быть
обусловлено алкалозом, что свидетельству
ет о целесообразности прерывистого прие
ма ингибиторов карбоангидразы.
З
У
65