98 интервью

98
интервью
Артериальная гипертензия
у женщин в постменопаузе:
интервью с экспертом
Распространенность артериальной гипертензии (АГ) у женщин с наступлением менопаузы стремительно возрастает,
сопровождается метаболическими нарушениями и увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний. На эту тему мы
поговорили с первым заместителем директора по научной и лечебной работе ФГБУ Государственный научно-исследовательский
центр профилактической медицины Минздрава России, доктором медицинских наук, профессором Ольгой Николаевной Ткачевой.
Ключевые слова: постменопауза, альдостерон, торасемид.
Arterial hypertension in postmenopausal women: an interview with an expert
The prevalence of arterial hypertension rises steeply in women after the onset of their menopause and accompanied by metabolic disturbances and
increased cardiovascular risk. We talked about it with Prof. Olga Nikolaevna Tkacheva, MD, First Deputy Director for Research and Clinical Work,
State Research Center for Preventive Medicine, Ministry of Health of Russia.
Key words: postmenopause, aldosterone, torasemide.
возрастной группы ассоциируется с развитием зависимости от уровня поступления соли и регуляции электролитов. Интересны результаты проведенного I.Schulman и соавт. в 2006 г. проспективного исследования чувствительности к соли у женщин в возрасте 45–52 лет с сохраненной функцией яичников, у которых были запланированы
гистерэктомии и двусторонние овариэктомии из-за неопухолевых гинекологических заболеваний. При использовании острого теста солевой нагрузки до и через 4 мес
после операции было обнаружено, что после хирургической менопаузы значительное число ранее солеустойчивых женщин становились солечувствительными. С учетом
этих и других клинических и экспериментальных данных
о роли солечувствительности и натрийзависимой АГ у пациентов с заболеванием почек, сахарным диабетом, ожирением можно предположить, что дефицит эстрогенов
повышает чувствительность к соли, способствуя дисбалансу эффектов оксида азота и ангиотензина II.
– Ольга Николаевна, существуют ли особенности регулирования сердечно-сосудистой системы
у женщин в период пери- и постменопаузы?
– В настоящее время механизмы, в результате которых
половые гормоны участвуют в регуляции сердечно-сосудистой системы, продолжают изучаться в экспериментальных и клинических работах. Особый интерес вызывают локальные гормональные системы, изменение активности которых оказывает влияние на реализацию
действия эстрогенов на уровне органов-мишеней, в том
числе в сосудистой стенке и почках. В многочисленных
исследованиях продемонстрированы ключевые аспекты
дифференцированного взаимодействия между половыми гормонами и ренин-ангиотензин-альдостероновой
системой (РААС), определяющие гендерные особенности
влияния на уровень артериального давления (АД) и состояние сердечно-сосудистой системы.
РААС рассматривается как одна из ведущих систем в регуляции уровня АД и водно-электролитного гомеостаза. Важная роль отводится тканевой, или локальной, РААС в таких
органах, как мозг, сердце, сосуды и почки, при этом гендерные различия обнаружены в активности внутрипочечной
РААС, имеющие более высокие уровни ангиотензина, ренина и альдостерона у тучных женщин в сравнении с мужчинами при равных показателях РААС в кровеносном русле.
– Можно ли выделить какие-то этиологические
факторы повышения уровня АД у женщин в пери- и
постменопаузе?
– Одним из наиболее важных этиологических факторов является повышенная чувствительность к соли. Изменение активности половых гормонов у женщин данной
системные гипертензии | №3 | 2013
– А как половые гормоны участвуют в регулировании АД?
– На протяжении многих лет исследования были сосредоточены на изучении влияния эстрогенов на регулирование АД, отмечались их вазодилатирующая способность и защитный потенциал в развитии атеросклероза.
Эстрогены участвуют в регулировании синтеза альдостерона через активацию синтеза ангиотензиногена, что
приводит к задержке жидкости в организме и повышению АД. Роль прогестерона недооценивалась, несмотря
на убедительные доказательства его антиминералокортикоидного, антиальдостеронового действия. Уменьшение синтеза прогестерона в период перименопаузы, вероятно, сопряжено с увеличением распространенности у
женщин данного возраста чувствительности к соли и негативным влиянием на уровень АД. Уменьшение активности прогестерона у женщин в перименопаузе приводит
также к увеличению висцерального жира, что ассоциируется с повышением сердечно-сосудистого риска.
– Ольга Николаевна, после того как была продемонстрирована роль альдостерона в развитии АГ,
этому гормону стали придавать особое значение.
Расскажите, пожалуйста, каким образом альдостерон участвует в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний?
– Альдостерон вызывает значительные патофизиологические эффекты в сосудах мозга, сердца, почек. Кроме классических эффектов на конкретные рецепторы минералокортикоидов в эпителиальных клетках, регулирующих
транспорт натрия, калия и воды, есть ряд дополнительных
эффектов альдостерона на уровне эндотелиальных клеток,
миокарда и головного мозга, которые также влияют на АД и
насосную функцию миокарда. В дополнение к влиянию на
объем плазмы, альдостерон приводит к повышению периферического сосудистого сопротивления и эндотелиаль-
ной дисфункции, участвует таким образом в патогенезе АГ
и развитии сердечно-сосудистых заболеваний.
Клинические и экспериментальные исследования у пациентов с первичным альдостеронизмом показывают,
что избыток альдостерона ассоциируется с большей массой миокарда, его фиброзом и ремоделированием в
сравнении с пациентами с эссенциальной АГ при одинаковых уровнях АД.
Связь между уровнем альдостерона и АГ более многогранна, чем предполагалось ранее. Очевидно, что становление и прогрессирование АГ и ее осложнений может
быть инициировано и поддержано альдостероном не
только у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом.
Избыток альдостерона приводит к увеличению окислительного стресса в сердечно-сосудистой ткани и нарушению метаболизма инсулина в скелетных мышцах. Повышение уровня альдостерона наблюдается также у лиц с
ожирением и коррелирует с уровнем АД и низким уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности.
Кроме того, альдостерон обладает провоспалительным
действием на сосудистую стенку и вызывает фиброз в
сердце, сосудах и почках. Блокада рецепторов альдостерона препятствует фиброзу миокарда, ремоделированию
желудочков сердца и приводит к улучшению выживаемости пациентов с дисфункцией левого желудочка и сердечной недостаточностью.
– Как нормализовать АД у таких пациентов?
– В связи с тем, что у женщин чаще присутствует низкорениновая объемзависимая АГ, для которой характерна
задержка натрия и воды, традиционными назначениями
в этой клинической ситуации становятся тиазидные диуретики. Однако увеличение экскреции натрия с мочой
при длительном применении тиазидных диуретиков
приводит к стимуляции РААС. Кроме того, длительное
применение тиазидных диуретиков ассоциируется с неблагоприятными метаболическими изменениями на
уровне липидного, углеводного и электролитного обмена. Петлевые диуретики при АГ, как правило, используются при гипертонических кризах либо при тяжелой хронической почечной недостаточности.
– Ольга Николаевна, насколько нам известно, у Вас
есть многолетний опыт применения такого петлевого диуретика, как торасемид, который помимо
диуретического действия обладает антиальдостероновым эффектом. Расскажите, пожалуйста,
подробнее об этом препарате. Можно ли его назначать пациенткам с АГ в постменопаузе?
– Да, действительно, мы имеем собственный многолетний опыт применения торасемида, что позволяет аргументировано судить об эффективности и метаболической безопасности данного препарата в разных группах
пациентов. Торасемид – петлевой диуретик длительного
действия из класса сульфанилпиридинов, в субдиуретических дозах (2,5–5 мг) обладает антигипертензивными
свойствами и является при этом одним из самых метаболически безопасных диуретиков.
Антигипертензивный эффект торасемида объясняется
его антиальдостероновыми свойствами: блокадой ангиотензин II-индуцированной продукции альдостерона и
уменьшением связывания альдостерона в тубулярных
клетках почек. На фоне приема торасемида уменьшается
активность РААС, а также чувствительность рецепторов к
ангиотензину II 1-го типа [1]. Кроме того, торасемид положительно влияет на эндотелий сосудов, описан его кардиопротективный эффект [2, 3].
Эти механизмы (антиальдостероновый и влияние на
эндотелий) обеспечивают длительный гипотензивный
эффект при применении низких доз торасемида. Клинические исследования демонстрируют способность торасемида улучшать функцию левого желудочка, повышать
толерантность к физической нагрузке, улучшать качество
100
интервью
жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Торасемид обладает высокой натрийдиуретической активностью, обеспечивает более постоянный диурез и
лучшую переносимость. Концентрация калия в сыворотке крови на терапии торасемидом остается на более высоком уровне, чем при приеме фуросемида и других диуретиков. Незначительное влияние торасемида на уровень калия и магния объясняется тем, что этот препарат
блокирует эффекты альдостерона и, соответственно, в
меньшей степени усиливает экскрецию калия.
– А метаболическая безопасность?
– Уровень липидов и липопротеидов плазмы крови до
начала лечения достоверно не отличался между группами. Однако в группе пациенток, получавших гипотиазид,
через 24 нед терапии отмечалась тенденция к увеличению уровней общего холестерина на 6%, холестерина липопротеидов низкой плотности – на 7%. В то же время в
группе, где в комбинированной терапии использовался
Диувер, подобной тенденции отмечено не было.
В начале исследования уровни мочевой кислоты, глюкозы в группах достоверно не различались. Однако за период наблюдения в группе пациенток, получавших гипотиазид, было отмечено повышение уровней этих показателей в сравнении с исходными. В группе Диувера подобных изменений не отмечено.
Через 24 нед терапии гипотиазидом наблюдалось
значимое снижение показателей калия на 11%, магния –
на 24%. В то же время в группе, где в комбинированной терапии использовался Диувер, статистически значимых
изменений не выявлено: снижение уровня калия в сыворотке крови составило менее 3%, магния – менее 2%.
Таким образом, результаты проведенного нами исследования позволили сделать вывод о том, что торасемид
является не только эффективным антигипертензивным
препаратом, но при длительном применении улучшает
эндотелиальную функцию, не влияет на липидный и углеводный обмен, не вызывает электролитных нарушений и
может быть рекомендован в комбинированной терапии
АГ у женщин в период постменопаузы.
– Ольга Николаевна, насколько нам известно, Вы
проводили исследование клинической эффективности и безопасности нескольких диуретиков, в
том числе и торасемида. Расскажите, пожалуйста, какие были получены результаты?
– Действительно, мы изучали влияние длительной антигипертензивной терапии на показатели уровня АД, липидного, углеводного и электролитного обмена, а также оценивали динамику эндотелийзависимой вазодилатации [4].
В рамках этого исследования сравнивали комбинации торасемида – Диувера – (2,5–5,0 мг/сут) с эналаприлом
(5,0–10,0 мг/сут) и гипотиазида (12,5–25,0 мг/сут) с эналаприлом (5,0–10,0 мг/сут) у 52 женщин с гипертонической
болезнью в период постменопаузы.
На фоне комбинированной антигипертензивной терапии в двух группах произошло статистически значимое
снижение показателей систолического и диастолического
АД в дневное и ночное время уже через 2 нед терапии.
В двух группах уровень снижения систолического и диастолического АД был сходным и составил 22% в 1-й группе
и 14% – во 2-й группе. В конце исследования целевых
значений АД на фоне двухкомпонентной комбинированной терапии достигли большинство пациентов двух групп.
Важным, подтвержденным нами, эффектом представляется установленное в ходе наблюдения улучшение
функции эндотелия. Исходно эндотелийзависимая вазодилатация у больных АГ была снижена и составляла 10,4 и
11,5% в 1 и 2-й группе. После 24 нед терапии, т.е. к концу
исследования, наблюдалась положительная динамика:
в двух группах произошло значимое увеличение этого
показателя до 19,5 и 17,6%.
– Ольга Николаевна, спасибо Вам за интервью.
Литература
1. Fortuño A, Muñiz P, Ravassa S et al. Torasemide inhibits angiotensin
II-induced vasoconstriction and intracellular calcium increase in the
aorta of spontaneously hypertensive rats. Hypertension 1999;
34 (1):138–43.
2. López B. Effects of loop diuretics on myocardial brosis and collagen
type I turnover in chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2004;
43 (11): 2028–35.
3. DiNicolantonio JJ. Should torsemide be the loop diuretic of choice in
systolic heart failure? Future Cardiol 2012; 8 (5): 707–28.
4. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Шарашкина Н.В. Торасемид:
дополнительные преимущества применения при артериальной
гипертензии у женщин в постменопаузе. Системные
гипертензии. 2013; 2: 9–13.
*
системные гипертензии | №3 | 2013