Ишемическая болезнь сердца: борьба за каждую жизнь

Ишемическая болезнь сердца:
борьба за каждую жизнь
Глезер М.Г. (Москва)
Кафедра рфилактической и неотложной
кардиологии 1 МГМУ имени И.М.Сеченова
Статистика по ИБС, которая
приводит в ужас
• Каждый день от ИБС в России умирает 1603 человека
(764 мужчины и 839 женщин) 1096 человек в городах
и 597 в селах
• Каждый час умирает 66,8 человек (32 мужчины и 35
женщин) - 45 человек в городах и 22 - среди
сельского населения
• Смерть от ИБС в РФ - более 1 человека в 1 минуту
• На каждые 100000 человек ежедневно умирает 1,8
человек трудоспособного возраста (2,7 мужчин и 0,7
женщин)
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ ЕЖЕГОДНИК РОССИИ 2010
Статистика по инфаркту миокарда
В 2009 году от ИМ в РФ умерло
68060 человек
В день 186 человек
В час 7,8 человек
То есть 2 человека каждые 15 мин
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЙ ЕЖЕГОДНИК РОССИИ 2010
Терминология при острых коронарных синдромах
Поступление
Боль в груди
Рабочий
диагноз
Острый коронарный синдром (ОКС)
ЭКГ
Подъемы ST
Биохимия
Кратинкиназа
МВ 
Окончательный
диагноз
Острый
инфаркт
миокарда
(с Q; без Q)
Без подъемов ST
Тропонин
положительный
Тропонин
отрицательный
Нестабильная
стенокардия
Hamm CW, Bertrand M., Braunwald E. Lancet 2001; 358:1533 (с изменениями)
Смертность у пациентов, перенесших ОКС, в зависимости от
его варианта после выписки из стационара
ACCF/AHA UA/NSTEMI guide, update 2012
Рекомендации по антитромбоцитарной терапии (1)
АСК должна быть назначена всем пациентам не имеющим
противопоказаний в дозе 150-300 мг и затем в поддерживающей дозе
75-100 мг
I
A
Ингибиторы P2Y12 должны быть добавлены к АСК как можно скорее и
лечение должно поддерживаться в течение 12 месяцев
I
A
Целесообразно назначить ингибиторы протонной помпы (желательно
не омепразол)
I
A
Тикагрелор (180 мг в нагрузочной дозе , затем по 90 мг 2 раза в день
рекомендовано для всех пациентов с умеренным или высоким риском
ишемических событий вне зависимости от стратегии лечения даже при
предшествующим назначении кропидогреля
I
B
Прасугрел (в нагрузочной дозе 60 мг и поддерживающей – 10 мг)
особенно у пациентов с СД
I
B
Клопидогрель 300 мг нагрузочная доза и последующая 75 мг
рекомендуется у пациентов ,не способных принимать тикагрелор или
прасугрел
I
A
Характеристика ингибиторов P2Y12
7
PLATO: исходные характеристики
Тикагрелор
(БРИЛИНТА)
(n=9 333)
Клопидогрел
(n=9 291)
Медиана возраста, лет
62.0
62.0
Возраст ≥ 75 лет, n (%)
1 396 (15.0)
1 482 (16.0)
Женщины, n (%)
2 655 (28.4)
2 633 (28.3)
Привычное курение
3 360 (36.0)
3 318 (35.7)
АГ
6 139 (65.8)
6 044 (65.1)
Дислипидемия
4 347 (46.6)
4 342 (46.7)
СД
2 326 (24.9)
2 336 (25.1)
ИМ
1 900 (20.4)
1 924 (20.7)
ЧКВ
1 272 (13.6)
1 220 (13.1)
АКШ
532 (5.7)
574 (6.2)
Подъем сегмента ST стойкий
3 497 (37.5)
3 511 (37.8)
Депрессия сегмента ST
4 730 (50.7)
4 756 (51.2)
Инверсия зубца Т
2 970 (31.8)
2 975 (32.0)
7 965 (85.3)
7 999 (86.0)
Характеристики
СС факторы риска, n (%)
В анамнезе, n (%)
На ЭКГ при включении в исследование, n
(%)
Положительные результаты тропонина I
, n (%)
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
M
Кумулятивная частота (%)
Первичная конечная точка эффективности
(комбинированная конечная точка сердечно-сосудистой
смерти, инфаркта миокарда или инсульта)
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0–30 дней
0–12 месяцев
11,7 Клопидогрел
9,8
Клопидогрел
5.4
4.8
БРИЛИНТА
САР=0,6%
САР=1,9%
СОР=12%
СОР=16%
P=0,045
ЧБНЛ=54*
ОР: 0,88 (95% ДИ, 0,77−1,00)
P<0.001
ОР: 0,84 (95% ДИ, 0,77–0,92)
0
Количество пациентов
в популяции
повышенного риска
БРИЛИНТА
Клопидогрел
БРИЛИНТА
0
2
4
6
8
10
12
Месяцев после рандомизации
9333
8628
8460
8219
6743
5161
4147
9291
8521
8362
8124
6650
5096
4047
Обе группы получали АСК
*ЧБНЛ за один год.
M
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
Анализ первичных и основных вторичных конечных
точек эффективности согласно заранее
определенным условиям
Все пациенты*
БРИЛИНТА
(n=9 333)
Клопидогрел
(n=9 291)
ОР для препарата
БРИЛИНТА
(95% CI)
Значение
р **
864 (9.8)
1 014 (11.7)
0.84 (0.77–0.92)
<0.001
901 (10.2)
1 065 (12.3)
0.84 (0.77–0.92)
<0.001
1 290 (14.6)
1 456 (16.7)
0.88 (0.81–0.95)
<0.001
504 (5.8)
593 (6.9)
0.84 (0.75–0.95)
0.005
Первичная конечная точка, n (%/год)
Сердечно-сосудистая смерть +
ИМ† + инсульт
Вторичные конечные точки, n (%/лет)
Смерть от всех причин+ ИМ† +
инсульт
Смерть вследствие сосудистых
осложнений + ИМ† + инсульт +
тяжелая рецидивирующая
ишемия+ рецидивирующая
ишемия + TIA + артериальный
тромбоз
ИМ†
* У пациентов могли быть конечные точки, относящиеся сразу к нескольким типам. К сердечно-сосудистой смерти относились и кровотечения со смертельными
исходами, поскольку из категории сердечно-сосудистой смертности исключались лишь те, приведшие к смертельным исходам кровотечения, которые были обусловлены
травмой. ** Регрессионный анализ по Cox, в котором в качестве фактора выступала стратегия лечения ; †За исключением бессимптомного ИМ; ‡Анализ общей смертности
проводился после анализа инсультов, по которому значимых результатов не было получено, в связи с чем эти результаты следует считать лишь номинально значимыми.
Сердечно-сосудистая смерть
353 (4.0)
442 (5.1)
125 (1.5)
106 (1.3)
Инсульт
Обе группы получали АСК
Общая смертность
Проценты представлены в виде расчетных значений частоты развития конечных точек
к 12(4.5)
месяцам, по методу506
Каплана-Мейера.
399
(5.9)
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
0.79 (0.69–0.91)
0.001
1.17 (0.91–1.52)
0.22
0.78 (0.69–0.89)
<0.001‡
номинальная
M
вторичные конечные точки
эффективности
Сердечно-сосудистая смертность
Инфаркт миокарда
Клопидогрел
6
БРИЛИНТА
5
4
3
САР=1.1%
2
СОР=16%
Расчетное ЧБНЛ=91
1
ОР: 0,84 (95% ДИ, 0,75–0,95)
5.8
6
Клопидогрел
12
4,0
4
БРИЛИНТА
3
САР=1,1%
2
СОР=21%
ЧБНЛ=91
P=0,001
ОР: 0,79 (95% ДИ, 0,69–0,91)
0
2
4
6
8
10
Месяцев после рандомизации
Частота инсультов при применении препарата БРИЛИНТА не отличалась от таковой при
использовании клопидогрела (1,3% и 1,1% ), P=0,225.
Во всех группах осуществлялся прием АСК
M
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. Supplement.
5,1
5
0
0
2
4
6
8
10
Месяцев после рандомизации
7
1
P=0,005
0
6,9
Кумулятивная частота (%)
Кумулятивная частота (%)
7
12
PLATO: первичная конечная точка
безопасности
Всего «больших» кровотечений по
определениям PLATO (%)
15
БРИЛИНТА
Клопидогрел
10
11,6%
11,2%
P = не значимо
5
P=0,43
ОР: 1,04 (95% ДИ, 0,95–1,13)
0
0
60
180
240
300
360
Дни после первой дозы
Количество пациентов,
подвергающихся риску
БРИЛИНТА
120
9235
7246
6826
6545
5129
3783
3433
Клопидогрел 9186
7305
6930
6670
5209
3841
3479
Обе группы получали АСК
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
M
PLATO: кровотечения
Расчетная частота по K-M (% за год)
18
БРИЛИНТА(n=9,235)
(n=9235)
BRILINTA
P = 0,008
Клопидогрел(n=9,186)
(n=9186)
Clopidogrel
16.1
16
14
12
14.6
не значимо
11.6
11.2
10
не значимо
7.9
7.4
не значимо
8
5.8
6
P = 0,03
5.8
4.5
4
3.8
не значимо
2
0.3
0.3
0
«Большие»
кровотечения
Угрожающие
жизни /
фатальные
кровотечения
Фатальные
кровотечения
«Большие» и
«малые»
кровотечения
«Большие»
«Большие»
кровотечения, кровотечения,
не связанные связанные с
АКШ
с АКШ
Все значения основаны на критериях PLATO.
Обе группы получали АСК
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
M
БРИЛИНТА: для активации не требуется
метаболическое преобразование в печени
БРИЛИНТА:
НЕ требуется метаболическая
активация для образования активного
действующего вещества
БРИЛИНТА
Связывание
Тромбоцит
P2Y12
Клопидогрел
Активное соединение
CYP-зависимое
окисление
CYP1A2
CYP2B6
CYP2C19
Промежуточный метаболит
Пролекарство
CYP-зависимое
окисление
CYP2C19
CYP3A4/5
CYP2B6
Клопидогрел:
Является пролекарством; для образования
активного действующего вещества требуется
метаболическое преобразование
M
Schomig A. N Engl J Med. 2009;361:1108–1111.
Ингибирование агрегации тромбоцитов
Ингибирование агрегации тромбоцитов: начало
эффекта
100
*
*
*
БРИЛИНТА (n=54)
*
*
80
Клопидогрел (n=50)
60
*
40
20
Плацебо (n=12)
0
0
2
4
Нагрузочная доза
6
8
10
12
14
16
18
22
24
Время (часы)
Пациенты со стабильным течением ИБС, нагрузочная доза препарата БРИЛИНТА - 180 мг
Пациенты со стабильным течением ИБС, нагрузочная доза клопидогрела - 600 мг
Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:2577–2585.
20
*При сравнении препарата БРИЛИНТА
и клопидогрела P<0,0001
M
Administration of Ticagrelor in the cath Lab or in the
Ambulance for New ST elevation myocardial Infarction to
open the Coronary artery
G. Montalescot, A.W. van’t Hof, F. Lapostolle, J Silvain, J.F. Lassen, L. Bolognese,
W.J. Cantor, A. Cequier, M. Chettibi, S.G. Goodman, C.J. Hammett, K. Huber, M. Janzon,
B. Merkely, R.F. Storey, U. Zeymer, O. Stibbe, P. Ecollan, W.M.J.M. Heutz, E. Swahn,
J.P. Collet, F.F. Willems, C. Baradat, M. Licour, A. Tsatsaris, E. Vicaut, C.W. Hamm,
for the ATLANTIC investigators
G. Montalescot, COI are available at www.action-coeur.org
Клинические эффекты к 30 дню
Values are %
Odds ratio
(95% CI)
p-value
Общая смертность
1.68
(0.94, 3.01)
0.08
ИМ
0.73
(0.28, 1.94)
0.53
Инсульт
2.11
(0.39, 11.53)
0.39
Not
estimable
ТИА
Экстренная реваскуляризация
0.66
(0.21, 2.01)
0.46
Bail-out GP IIb/IIIa inhibitors
0.80
(0.59, 1.10)
0.17
Главные нежелательные сердечнососудистые явления к 30 дню
внутригоспитально
до госпитально
Тромбоз стента в течение 10 дней
до госпитально
внутригоспитально
Тромбоз стента в течение 30 дней
До госпитально
Внутри
госпитально
Primary Endpoint
CV Death,MI,Stroke
15
Primary Endpoint (%)
Clopidogrel
12.1
(781)
9.9
(643)
10
Prasugrel
HR 0.81
(0.73-0.90)
P=0.0004
NNT= 46
HR 0.80
P=0.0003
5
HR 0.77
P=0.0001
ITT= 13,608
0
0 30 60 90
Wiviott SD et al NEJM 357: 2001, 2007
180
270
Days
LTFU = 14 (0.1%)
360
450
Первичная конечная точка
Первичная точка смерть от СС причин, нефатальный инфаркт и нефатальный инсульт
Влияние ингибиторов P2Y рецепторов на
общую смертность при ОКС
Исследование TRITON TIMI-38
Исследование PLATO
7
7
6
6
5
0,95(7,8-1,16), p = 0,64
5
4
4
3
3
2
2
1
1
0
0
прасугрель
клопидогрель
Wivott et al. NEJM 2007, 357, 2001-
0,78(0,69-8,89), p < 0,001
тикагрелор
клопидогрель
Wallentin et al. NEJM, 2009, 361, 1045-57
ACCF/AHA UA/NSTEMI guide, update 2012
Рекомендации по антитромбоцитарной терапии (1)
АСК должна быть назначена всем пациентам не имеющим
противопоказаний в дозе 150-300 мг и затем в поддерживающей дозе
75-100 мг
I
A
Ингибиторы P2Y12 должны быть добавлены к АСК как можно скорее и
лечение должно поддерживаться в течение 12 месяцев
I
A
Целесообразно назначить ингибиторы протонной помпы (желательно
не омепразол)
I
A
Тикагрелор (180 мг в нагрузочной дозе , затем по 90 мг 2 раза в день
рекомендовано для всех пациентов с умеренным или высоким риском
ишемических событий вне зависимости от стратегии лечения даже при
предшествующим назначении кропидогреля
I
B
Прасугрел (в нагрузочной дозе 60 мг и поддерживающей – 10 мг)
особенно у пациентов с СД
I
B
Клопидогрель 300 мг нагрузочная доза и последующая 75 мг
рекомендуется у пациентов , не способных принимать тикагрелор или
прасугрел
I
A
SMILE: Высокий уровень ЛПНП снижает
выживаемость пациентов с ИМ
1400 пациентов с передним ИМ 6 недель
% пациентов
Смерть + тяжелая СН
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
P< 0,03
гипер ХС
нормальный ХС
Borghi et al. Fundam Clin Pharmacol. 2009 Oct;23(5):641-8
Влияние раннего в течение 1 дня назначения статинов
на внутригоспитальную летальность и реинфаркты у
больных с ОИМ
66 получали статины и 198 человек не получали статины
14
Р <0,05
12
10
Р =0,051
8
6
4
2
0
Смерть
Смертъ+Реинфаркты
Статины
Без статинов
Bybee K.A. et al. //Amer. J. Cardiol. 2001, 87, 3, 771-774.
Влияние ранней реваскуляризации и терапии статинами
на отдаленную (14-365 дней) смертность у больных с
ОИМ (19305 чел)
Шведский регистр, RISK-HIA
100
Без лечения 12313 чел
80
Статин 4707 чел Риск - 34%
Реваскуляризация < 14 дня
1525 чел
Риск - 46%
60
40
Реваскуляризация 14 дней +
Статин
20
706 чел
0
0
100
200
300
Риск - 64%
400
После ОИМ в дополнение к аспирину, БАБ, ИАПФ статины и ранняя
реваскуляризация будут иметь основное воздействие на выживаемость больных
PROVE-IT:Снижение всех случаев смерти и больших
сердечно-сосудистых событий на аторвастатине
30
25
% пациенты с событиями
16%
правастатин 40mg
(26.3%)
P = 0.005
20
аторвастатин 80mg
(22.4%)
15
10
5
0
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
Месяцы наблюдения
Cannon CP et al. N Engl J Med 2004; 350: 1495-1504.
PROVE-IT: Изменения исходного значения
среднего уровня ХС-ЛНП после ОКС
120
ХС ЛНП (мг/дл)
100
Правастатин 40 мг
21%
80
P<0,001
60
49% 
Аторвастатин 80 мг
40
20
<24 ч ранд.
30 дней 4 мес.
8 мес.
16 мес. в конце
иссл.
Примечание: Изменения уровня ХС ЛНП могут различаться из пред. исслед.:
• 25% пациентов, принимавших статины до ОКС
• реакция ОКС снижает ХС ЛНП от исходного значения
Cannon CP et al. N Engl J Med 2004; 350: 1495-1504.
Возможные механизмы действия статинов при остром
коронарном синдроме
Эндотелиальная
Увеличение активности NO синтазы
функция
Стимуляция выработки NO
Инактивация свободных радикалов
Восстановление поток вызванной вазодилатации артерий
Воспаление
Сохранение структуры vasa vasorum
Снижение IL-6, TNF-, CRP
Снижение матриксных металлопротеиназ
Уменьшение реперфузионного повреждения
Уменьшение постиинфарктного ремоделирования
Ранимость
Уменьшение макрофагально/моноцитарного поражения
бляшки
Уменьшение воспаления
Увеличение коллагена в фиброзной шапочке
Ингибирование апоптоза эндотелия
Тромбоциты
и
Уменьшение скорости образования тромба
Влияние розувастатина на
перипроцедуральные исходы ЧТКА у женщин с
ОКС без подъема ST
Розувастатин назначали 20 мг за 12 часов и 10 мг за 2 часа до проведения чрезкожной ангиопластики
35
30
20
Р = 0,019
Р = 0,027
Р = 0,014
18
16
25
% пациентов
Неблагоприятные СС события
14
12
20
Р = 0,026
10
15
8
10
6
5
4
2
0
МВ-КФК
Тропонин I
Розувастатин
Плацебо
0
3 месяца
Розувастатин
6 месяцев
Плацебо
Gao et al. Chin Med J (Engl). 2012 Jul;125(13):2250-4.
ROMA: Влияние нагрузочной дозы розувастатина
на перипроцедуральные исходы при ЧТКА
160 пациентов со стабильной стенокардией 40 мг розувастатина
Повышение МВ-КФК
30
40
Р=0,003
% пациентов
25
Р=0,034
35
30
20
Большие неблагоприятные СС
события
Р = 0,001
Р = 0,001
25
15
20
15
10
10
5
5
0
0
12 ч
Розувастатин
24 ч
Плацебо
30 дней
12 месяцев
Розувастатин
Плацебо
Sardella et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2013; 81(1): E 36-43
ROMA II: сопоставление перипроцедуральных
эффектов аторвастатина и розувастатина
45
40
% пациентов
35
30
25
20
15
10
Р = 0,003
Р = 0,001
Р = 0,001 Р = 0,001
5
0
МБ КФК
Розувастатин 40 мг
Крупные СС события через 12 месяцев
Аторвастатин
без статинов
Sardella et al. Int J Cardiol 2013, S 0167-5273
Относительный риск смерти у больных с ОИМ на фоне
лечения ИАПФ
Назначение ИАПФ после первых
24 часов ОИМ,100000 пациентов
Назначение ИАПФ в первые 24
часа ОИМ,12000 пациентов
20
14,3
10
0
0
-10
-4,2
-10
-20
-19
%
-22
-27
-30
SAVE
AIRE
TRACE
-20
-7
-12
-25
-30
-36,2
-40
GISSI-3
ISIS-4
11 сообщений CONSENSUSII
SMILE
FAMIS
Раннее назначение ИАПФ обосновано - в течение первого дня предотвращается 40%, а
в течение первой недели - 83,7% смертей из всех спасенных в течение 1 месяца
лечения
Maggioni A.P. Eur. Heart J. 1999. – Vol. 1, suppl Q. – P. Q7-Q10
Бета-адреноблокаторы в лечении ОИМ
Являются обязательными препаратами
для лечения данной категории пациентов
Назначение препаратов внутрь показано в
сроки как можно более ранние, если нет
противопоказаний (класс 1 А),
Внутривенное введение используют в определенных клинических
ситуациях, когда следует быстро уменьшить ЧСС или нормализовать
повышенное АД (класс 1 В), для первичной профилактики внезапной
смерти (класс 1 В), при устойчивой ЖТ и суправентрикулярных
тихиаритмиях (класс 1 С), с целью уменьшения зоны ИМ (класс II а А )
Рутинное использование у всех пациентов в/в введения не
поддерживается (данные исследования GUSTO-1)
Контроль факторов риска прогрессирования атеросклероза
или развития ишемии и терапия, направленная на
улучшение прогноза
• Дезагреганты – практически всем
–
Ацетилсалициловая кислота (75-165 мг), либо ацетилсалициловая кислота + тикагрелол или
клопидогрель (75 мг) после ОКС или оперативных вмешательств до12 мес
• Антикоагулянты – при мерцательной аритмии
– Варфарин (МНО-2,0-3,0)
• Статины – всем (ХС < 4,0 ммоль/л, ЛПНП < 2,0 ммоль/л)
• ИАПФ – при АГ, низкой ФВ, СД, а также у всех других,
страдающих ИБС
– Престариум А 10 мг, рамиприл 10 мг
• Бета-адреноблокаторы – перенесшим ИМ
– В течении 3 лет
• Контроль АГ (140-130/90-80 мм рт.ст.)
• Контроль сахарного диабета
– (HBA1c < 7%, избегая гипогликемии)