ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß

74
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß
Ì.À.Øêîëüíèêîâà, Ð.À.Èëüäàðîâà, Â.Â.Áåðåçíèöêàÿ, Ñ.À.Òåðìîñåñîâ
ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ ÈÄÅÍÒÈÔÈÊÀÖÈÈ ÝËÅÊÒÐÎÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ
ÌÅÕÀÍÈÇÌÀ ÏÀÐÎÊÑÈÇÌÀËÜÍÎÉ ÑÓÏÐÀÂÅÍÒÐÈÊÓËßÐÍÎÉ ÒÀÕÈÊÀÐÄÈÈ ÏÎ
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÀÌ ÏÎÂÅÐÕÍÎÑÒÍÎÉ ÝËÅÊÒÐÎÊÀÐÄÈÎÃÐÀÔÈÈ.
Äåòñêèé íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé öåíòð íàðóøåíèé ñåðäå÷íîãî ðèòìà ÌÇ ÐÔ íà áàçå Ìîñêîâñêîãî ÍÈÈ
ïåäèàòðèè è äåòñêîé õèðóðãèè ÌÇ ÐÔ
Ðàññìàòðèâàþòñÿ êðèòåðèè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ñóïðàâåíòðèêóëÿðíûõ òàõèêàðäèé ïî
ðåçóëüòàòàì ïîâåðõíîñòíîé ýëåêòðîêàðäèîãðàôèè, ïðèâîäÿòñÿ äàííûå ïàöèåíòîâ ñ ðåöèïðîêíîé
àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé òàõèêàðäèåé è ðåöèïðîêíîé àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé óçëîâîé òàõèêàðäèåé, äèàãíîç êîòîðûõ
áûë ïîäòâåðæäåí ïðè ýíäîêàðäèàëüíîì ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ñ ïîñëåäóþùåé ýôôåêòèâíîé
êàòåòåðíîé àáëàöèåé.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ðåöèïðîêíàÿ àòðèîâåíòðèêóëÿðíàÿ òàõèêàðäèÿ è ðåöèïðîêíàÿ àòðèîâåíòðèêóëÿðíàÿ óçëîâàÿ
òàõèêàðäèÿ, ýíäîêàðäèàëüíîå ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, êàòåòåðíàÿ àáëàöèÿ, ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ
Ðàññìàòðèâàþòñÿ êðèòåðèè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ñóïðàâåíòðèêóëÿðíûõ òàõèêàðäèé ïî
ðåçóëüòàòàì ïîâåðõíîñòíîé ýëåêòðîêàðäèîãðàôèè, ïðèâîäÿòñÿ äàííûå ïàöèåíòîâ ñ ðåöèïðîêíîé
àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé òàõèêàðäèåé è ðåöèïðîêíîé àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé óçëîâîé òàõèêàðäèåé, äèàãíîç êîòîðûõ
áûë ïîäòâåðæäåí ïðè ýíäîêàðäèàëüíîì ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ñ ïîñëåäóþùåé ýôôåêòèâíîé
êàòåòåðíîé àáëàöèåé.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ðåöèïðîêíàÿ àòðèîâåíòðèêóëÿðíàÿ òàõèêàðäèÿ è ðåöèïðîêíàÿ àòðèîâåíòðèêóëÿðíàÿ óçëîâàÿ
òàõèêàðäèÿ, ýíäîêàðäèàëüíîå ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, êàòåòåðíàÿ àáëàöèÿ, ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ
Ñóïðàâåíòðèêóëÿðíàÿ òàõèêàðäèÿ (ÑÂÒ) íàèáîëåå
÷àñòûé âàðèàíò òàõèàðèòìèé ó äåòåé [1, 2]. Áîëüøîå çíà÷åíèå íåèíâàçèâíîé äèàãíîñòèêè ìåõàíèçìîâ ÑÂÒ îáóñëîâëåíî òåì, ÷òî îíà ïîçâîëÿåò óòî÷íèòü ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèé (ÝÔ) äèàãíîç, ïðàâèëüíî ñîðèåíòèðîâàòüñÿ
â òàêòèêå ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè, áîëåå îáîñíîâàíî
ïðèíÿòü ðåøåíèå îá èíòåðâåíöèîííîì ëå÷åíèè (óòî÷íèòü îáëàñòü âîçäåéñòâèÿ, ñîêðàòèâ äëèòåëüíîñòü ïðîöåäóðû è âðåìÿ ðåíòãåíîâñêîãî îáëó÷åíèÿ; îöåíèòü ðèñê
ïîòåíöèàëüíûõ îñëîæíåíèé, ñâÿçàííûõ ñ êàòåòåðíîé àáëàöèåé, íàïðèìåð, ðèñê ðàçâèòèÿ àòðèîâåíòðèêóëÿðíîãî
(ÀÂ) áëîêà).
Äî íåäàâíåãî âðåìåíè äèàãíîñòèêà ìåõàíèçìà ÑÂÒ
ïî ïîâåðõíîñòíîé ýëåêòðîêàðäèîãðàììå (ÝÊÃ) îñòàâàëàñü ïðèáëèçèòåëüíîé. Íå áûëî íàêîïëåíî äîñòàòî÷íî
äàííûõ, àíàëèçèðóþùèõ íà äîêàçàòåëüíîì óðîâíå ñîïîñòàâëåíèÿ ìåæäó ÝÊÃ-ïðèçíàêàìè è èíâàçèâíûì ÝÔ
ïîäòâåðæäåíèåì.  ñèëó ýòîé ïðèáëèçèòåëüíîñòè êëèíè÷åñêèå îïèñàíèÿ òàõèàðèòìèé ó ïàöèåíòîâ äåòñêîãî âîçðàñòà íå áûëè äîñòàòî÷íî ÷åòêèìè ñ òî÷êè çðåíèÿ ÝÔ. Â
íàñòîÿùåå âðåìÿ ñèòóàöèÿ èçìåíèëàñü. Îïóáëèêîâàíû
ðåçóëüòàòû îáúåìíûõ èññëåäîâàíèé ïîñâÿùåííûõ ýòîé
òåìå, íàêîïëåí ñóùåñòâåííûé îïûò êëèíèêî-ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèõ ñîïîñòàâëåíèé â äåòñêîé êàðäèîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå [1, 2, 3].
Ó äåòåé âàæíîé è ñëîæíîé ÿâëÿåòñÿ äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà îðòîäðîìíîé àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé
òàõèêàðäèè (ÀÂÐÒ) ñ àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé óçëîâîé ðåöèïðîêíîé òàõèêàðäèåé (ÀÂÓÐÒ). Îáå ýòè òàõèàðèòìèè
èìåþò óçêèé æåëóäî÷êîâûé êîìïëåêñ, íåäîñòîâåðíî ðàçëè÷àþòñÿ ïî âîçðàñòó ìàíèôåñòàöèè è ïî ÷àñòîòå ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé (×ÑÑ) òàõèêàðäèè, õîòÿ îðòîäðîìíàÿ ÀÂÐÒ õàðàêòåðèçóåòñÿ íåñêîëüêî áîëüøåé ×ÑÑ â ïðèñòóïå. Äîñòîâåðíî îòëè÷èòü ýòè äâà íàèáîëåå ÷àñòûõ
ìåõàíèçìà ÑÂÒ ïî ïîâåðõíîñòíîé ÝÊÃ âîçìîæíî òîëüêî íà îñíîâàíèè êîìïëåêñà êðèòåðèåâ, ïðè ýòîì æåëàòåëüíî ðóêîâîäñòâîâàòüñÿ ÝÊÃ ñíÿòîé â 12 îòâåäåíèÿõ.
Íàèáîëåå ïîëíûé àíàëèç ìåõàíèçìîâ ÑÂÒ ó äåòåé, áûë
ïðåäëîæåí E.Jaeggi ñ ñîàâò. (2003), íà îñíîâàíèè èññëåäîâàíèÿ 148 ïåäèàòðè÷åñêèõ ñëó÷àåâ ïàðîêñèçìàëüíîé
òàõèêàðäèè (ÏÒ) ñ óçêèì QRS êîìïëåêñîì â îòñóòñòâèå
ïðèçíàêîâ ïðåýêçèòàöèè íà ñèíóñîâîì ðèòìå (ÑÐ) [1].
 êà÷åñòâå íàèáîëåå âàæíûõ äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ âûäåëåíû: 1) âîçìîæíîñòü âèçóàëèçàöèè Ð çóáöà (÷óâñòâèòåëüíîñòü 92%; ñïåöèôè÷íîñòü 64%); 2) RP èíòåðâàë > 100 ìñ (÷óâñòâèòåëüíîñòü
84%; ñïåöèôè÷íîñòü 91%); 3) äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST > 2
ìì (÷óâñòâèòåëüíîñòü 53%; ñïåöèôè÷íîñòü 82%); 4) ïñåâäî r’ çóáåö â îòâåäåíèè V1 (÷óâñòâèòåëüíîñòü 55%; ñïåöèôè÷íîñòü 100%); 5) ïñåâäî S âîëíà â îòâåäåíèÿõ II, III è
avF (÷óâñòâèòåëüíîñòü 20%; ñïåöèôè÷íîñòü 100%). Ðåçóëüòàòû ñîïîñòàâëåíèé äàííûõ ïîâåðõíîñòíîé 12 êàíàëüíîé ÝÊÃ, çàðåãèñòðèðîâàííîé âî âðåìÿ ÏÒ ñ ðåçóëüòàòàìè ÝÔÈ è êàòåòåðíîé àáëàöèè, ïîçâîëèëè àâòîðó
ïðåäëîæèòü êîìïëåêñíûé ïîäõîä (ðèñ. 1), ñôîðìóëèðîâàííûé íàìè â âèäå àëãîðèòìà, ïîçâîëÿþùèé â 90% ñëó÷àåâ òî÷íî îïðåäåëèòü ÝÔ ìåõàíèçì òàõèàðèòìèè.
Èçâåñòíî, ÷òî âîçìîæíîñòü âèçóàëèçàöèè çóáöà Ð
ïðè òàõèêàðäèè ñ óçêèì êîìïëåêñîì QRS çàâèñèò îò ñêîðîñòè ðåòðîãðàäíîé àêòèâàöèè ïðåäñåðäèé. Ïðè ÀÂÓÐÒ
àêòèâàöèÿ ïðåäñåðäèé èäåò îäíîìîìåíòíî íà îáà ïðåäñåðäèÿ èç ìåæïðåäñåðäíîé ïåðåãîðîäêè. Ïðè îðòîäðîìíîé ÀÂÐÒ îòñ÷åò âðåìåíè æåëóäî÷êîâî-ïðåäñåðäíîãî
ïðîâåäåíèÿ èäåò îò íà÷àëà äåïîëÿðèçàöèè æåëóäî÷êîâ
äî àêòèâàöèè ïðåäñåðäèé, êîòîðàÿ ïðîèñõîäèò íåðàâíîìåðíî è íà÷èíàåòñÿ ñî ñòîðîíû ëîêàëèçàöèè äîïîëíèòåëüíîãî ïóòè, âñëåäñòâèå ÷åãî ïðè ýòîé òàõèêàðäèè
òðåáóåòñÿ áîëüøåå âðåìÿ äëÿ îõâàòà âîçáóæäåíèåì
ÂÅÑÒÍÈÊ ÀÐÈÒÌÎËÎÃÈÈ, ¹ 34, 2003
75
Ïñåâäî r' â V1?
Ïñåâäî S âî II, III, avF?
Äà:
ÀÂÓÐÒ
Âîçìîжíîñòü âèçóàëèçàöèè ç.Ð è
ïðîäîëжèòåëüíîñòü èíòåðâàëà RP’
P çóáåö íå âèçóàëèçèðóåòñÿ
Èëè
RP’ < 100 ìñ
RP’ > èëè = 100 ìñ:
ÀÂÐÒ
Îöåíêà ST ñåãìåíòà
ST èçîýëåêòðè÷åí èëè
äåïðåññèÿ ST<2ìì
ÀÂÓÐÒ
ST äåïðåññèÿ > èëè = 2 ìì:
ÀÂÐÒ
Ðèñ. 1. Àëãîðèòì äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè
òèïè÷íîé àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé óçëîâîé re-entry
òàõèêàðäèè è îðòîäðîìíîé àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé
ðåöèïðîêíîé òàõèêàðäèè ïî 12 êàíàëüíîé ÝÊÃ (ïî
E.T.Jaeggi ñ ñîàâò., 2003).
ïðåäñåðäèé. Ñàìîå êîðîòêîå âðåìÿ æåëóäî÷êîâî-ïðåäñåðäíîãî ïðîâåäåíèÿ âî âðåìÿ ÀÂÐÒ ñîñòàâèëî 60 ìñ
[3]. Îäíàêî, â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ èíòåðâàë RP’ íà ÝÊà ó äåòåé ñ ÀÂÐÒ áîëüøå, ÷åì ïðè
ÀÂÓÐÒ. Çíà÷åíèå RP áîëüøåå èëè ðàâíîå 100 ìñ ñ âûñîêîé âåðîÿòíîñòüþ ïîçâîëÿåò ïðåäïîëîæèòü ÀÂÐÒ,
îäíàêî, ïðè ìåíüøåì çíà÷åíèè RP, äàííûé ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèé âàðèàíò òàõèêàðäèè òàêæå íå èñêëþ÷àåòñÿ, òàê êàê èìååòñÿ çîíà ïåðåêðûòèÿ çíà÷åíèé RP’ ïðè
ÀÂÓÐÒ è ÀÂÐÒ.
Ïñåâäî r (â V1) è S (â îòâåäåíèÿõ II, III, avF) âîëíû,
ïîÿâëÿþùèåñÿ âî âðåìÿ òàõèêàðäèè, ïîçâîëÿþò èäåíòèôèöèðîâàòü ðåòðîãðàäíûé çóáåö Ð, ñëåäóþùèé ñðàçó çà
æåëóäî÷êîâûì êîìïëåêñîì.  ýòîì ñëó÷àå ïðåäïîëîæèòåëüíûì äèàãíîçîì áóäåò ÀÂÓÐÒ [1, 4]. ×óâñòâèòåëüíîñòü
ýòèõ âûñîêîñïåöèôè÷íûõ ïðèçíàêîâ ñíèæàåòñÿ èç-çà
âîçìîæíîñòè Qr èëè rSr ìîðôîëîãèé íà ÝÊÃ âî âðåìÿ
ÑÐ, à òàêæå âñëåäñòâèå âîçíèêàþùåãî èíîãäà ïðåõîäÿùåãî óøèðåíèÿ æåëóäî÷êîâîãî êîìïëåêñà íà òàõèêàðäèè
(íåïîëíàÿ áëîêàäà ïðàâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà).
Äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST âî âðåìÿ ÏÒ ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê ôèçèîëîãè÷åñêèé îòâåò íà ÷àñòûé ðèòì, íå èìåþùèé íè÷åãî îáùåãî ñ èøåìèåé ìèîêàðäà. Ïðèðîäà ýòîãî ôåíîìåíà åùå íå äî êîíöà èçó÷åíà, îäíàêî, ïîêàçàíî,
÷òî ïðè ÀÂÐÒ ýòîò ôåíîìåí âñòðå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíî
÷àùå [1, 5]. Âîçìîæíî ýòî îáóñëîâëåíî èçìåíåíèåì ðåïîëÿðèçàöèè æåëóäî÷êîâ, ñâÿçàííîé ñ ëîêàëèçàöèåé äîïîëíèòåëüíîãî ïóòè.
×àñòîòà òàõèêàðäèè, âàðèàáåëüíîñòü ïðîäîëæèòåëüíîñòè öèêëîâ òàõèêàðäèè è àëüòåðíàöèÿ æåëóäî÷êîâîãî
êîìïëåêñà íå ïîìîãàþò â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ÑÂÒ ó äåòåé. Òàê àëüòåðíàöèÿ àìïëèòóäû æåëóäî÷êîâîãî êîìïëåêñà áûëà âûÿâëåíà E.Ò.Jaeggi ñ ñîàâò. ó
45% äåòåé ñ ÀÂÓÐÒ è ó 65% äåòåé ñ îðòîäðîìíîé ÀÂÐÒ,
÷òî äîñòîâåðíî íå ðàçëè÷àåòñÿ è íå ïîçâîëÿåò, ñëåäñòâåííî, ðåêîìåíäîâàòü ýòîò ïðèçíàê êàê äèàãíîñòè÷åñêè çíà÷èìûé. Àëüòåðíàöèÿ QRS âî âðåìÿ òàõèêàðäèè êîíñòà-
òèðóåòñÿ ïðè èçìåíåíèè àìïëèòóäû æåëóäî÷êîâîãî êîìïëåêñà îò öèêëà ê öèêëó áîëåå, ÷åì íà 1 ìì è îáóñëîâëåíà îñöèëëÿöèÿìè äëèòåëüíîñòè ïîòåíöèàëà äåéñòâèÿ â
ñèñòåìå Ãèñà-Ïóðêèíüå èëè ìèîêàðäå æåëóäî÷êîâ [1, 9].
Ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ ýòîò ïðèçíàê ñ áîëüøåé âåðîÿòíîñòüþ ñâèäåòåëüñòâóåò îá îðòîäðîìíîé ÀÂÐÒ è áûë ðåêîìåíäîâàí äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè òàõèêàðäèé ñ óçêèì QRS êîìïëåêñîì [6, 7, 8]. Ñóùåñòâóåò ìíåíèå, ÷òî ó äåòåé ýòîò ôåíîìåí ïðè ÑÂÒ áîëåå ðàñïðîñòðàíåí â ñâÿçè ñ ìåíüøåé ìàññîé ìèîêàðäà [7, 9, 10], ÷òî
è ïîâëèÿëî íà ñíèæåíèå åãî äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêîé çíà÷èìîñòè.
 íàñòîÿùåé ðàáîòå íà ìàòåðèàëàõ àíàëèçà òðåõ êëèíè÷åñêèõ ñëó÷àåâ ïðîâîäèòñÿ îöåíêà äèàãíîñòè÷åñêîé
çíà÷èìîñòè ÝÊÃ-ìàðêåðîâ â îïðåäåëåíèè ìåõàíèçìà
ïàðîêñèçìàëüíîé ÑÂÒ ó äåòåé ñ ïîäòâåðæäåííûì èíâàçèâíûìè èññëåäîâàíèÿìè è ðàäèî÷àñòîòíûìè âîçäåéñòâèÿìè ÝÔ äèàãíîçîì.
Áîëüíîé ×., 13 ëåò ñòðàäàë ÏÒ ñ ÷àñòîòîé ïðèñòóïîâ îò 1 äî 4 â ãîä â òå÷åíèå 5 ëåò. Ïðèñòóïû êóïèðîâàëèñü âàãóñíîé ñòèìóëÿöèåé èëè âíóòðèâåííûìè
(â/â) èíúåêöèÿìè àíòàãîíèñòîâ êàëüöèÿ. Íà ÝÊÃ âíå
ïðèñòóïà ðåãèñòðèðîâàëñÿ ÑÐ ñ ×ÑÑ 110 â ìèíóòó, ôåíîìåí WPW òèï À (ðèñ. 2à). Âî âðåìÿ îäíîãî èç ïðèñòóïîâ áûëà çàðåãèñòðèðîâàíà ÑÂÒ ñ óçêèìè êîìïëåêñàìè
QRS è ×ÑÑ ðàâíîé 220 óäàðîâ â ìèíóòó; çóáåö Ð íå
âèçóàëèçèðîâàëñÿ (ðèñ. 2á).
Ïðèçíàêè ïðåäâîçáóæäåíèÿ æåëóäî÷êîâ íà ÝÊÃ
âíå ïðèñòóïà (PQ 80 ìñ, QRS 120 ìñ, äåëüòà âîëíà)
I
à
V1
II
V2
III
V3
aVR
V4
aVL
V5
aVF
V6
á
V2
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V3
V4
V5
V6
Ðèñ. 2. ÝÊÃ ðåáåíêà ×, 13 ëåò: à - ñèíóñîâûé ðèòì ñ
×ÑÑ 110 óä/ìèí, ñèíäðîì WPW òèï À, PQ=80 ìñ,
QRS=120 ìñ; á - ïàðîêñèçì ÀÂÐÒ ñ ×ÑÑ 220 óä/ìèí,
QRS=80 ìñ, âîëíà Ð íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, äåïðåññèÿ
ñåãìåíòà ST â îòâåäåíèÿõ I, II, III, aVF, V4-V6.
ÂÅÑÒÍÈÊ ÀÐÈÒÌÎËÎÃÈÈ, ¹ 34, 2003
76
èñêëþ÷àëè âåðîÿòíîñòè èíîãî, ÷åì öèðêóëÿöèÿ âîçáóæäåíèÿ ñ ðåòðîãðàäíûì ïðîâåäåíèåì ïî äîïîëíèòåëüíîìó ïðîâîäÿùåìó ïóòè (ÄÏÏ), ìåõàíèçìà ðàçâèòèÿ àðèòìèè. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ÝÔ ìåõàíèçìà òàõèêàðäèè ïðîâîäèëñÿ ìåæäó ÀÂÓÐÒ è
ÀÂÐÒ. Îáùèì äëÿ ýòèõ ìåõàíèçìîâ â äàííîì ñëó÷àå
ÿâëÿåòñÿ òàõèêàðäèÿ ñ íîðìàëüíûì âíóòðèæåëóäî÷êîâûì ïðîâåäåíèåì, èäåíòè÷íûì òàêîâîìó íà ÑÐ.
Ïðåäïîëîæèòü ÀÂÐÒ íà ïðåäñòàâëåííîé ÝÊÃ (ðèñ.
2Á) ñ áîëüøîé âåðîÿòíîñòüþ ïîçâîëÿåò äåïðåññèÿ
ñåãìåíòà ST äî 3 ìì â îòâåäåíèÿõ II è III, ëåâûõ ãðóäíûõ îòâåäåíèÿõ. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ñèíäðîì
Âîëüôà-Ïàðêèíñîíà-Óàéòà, ïàðîêñèçìàëüíàÿ îðòîäðîìíàÿ ÀÂÐÒ.
Ïðè ýíäîêàðäèàëüíîì ÝÔÈ ñïðîâîöèðîâàí ïàðîêñèçì îðòîäðîìíîé ÀÂÐÒ ñ äëèíîé öèêëà 300 ìñ, VA èíòåðâàëîì 180 ìñ. Ðàäèî÷àñòîòíàÿ êàòåòåðíàÿ äåñòðóêöèÿ ÄÏÏ ïðîâåäåíà â ñâÿçè ñ ÷àñòûìè ïðèñòóïàìè
òàõèêàðäèè íà ôîíå èíòåíñèâíîé àíòèàðèòìè÷åñêîé
òåðàïèè. Ïîñëå âîçäåéñòâèÿ Ð× ýíåðãèåé ïðèçíàêè ïðåäâîçáóæäåíèÿ èñ÷åçëè, ïðè êîíòðîëüíîì ÝÔÈ òàõèñèñòîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ðèòìà íå ñïðîâîöèðîâàíû.
Ó ïàöèåíòêè Ã., 16 ëåò, ÏÒ âîçíèêëà â âîçðàñòå 12
ëåò. Äëèòåëüíûå (äî 6 ÷àñîâ) ïðèñòóïû êóïèðîâàëèñü
ëèáî ñàìîñòîÿòåëüíî, ëèáî ïîñëå â/â ââåäåíèÿ ÀÒÔ. Íà
ÝÊÃ âíå ïðèñòóïà (ðèñ. 3) - ÑÐ, èíòåðâàë PQ â êëèíîïîëîæåíèè ðàâåí 100 ìñ, â îðòîñòàçå - 120 ìñ. Íà ÝÊÃ âî
âðåìÿ ïðèñòóïà (ðèñ. 4à) – òàõèêàðäèÿ ñ óçêèìè êîìïëåêñàìè QRS ñ ×ÑÑ 170 â ìèíóòó, çóáåö Ð ðåòðîãðàäíîé ìîðôîëîãèè, ñëåäóåò çà æåëóäî÷êîâûì êîìïëåêñîì (RR=340 ìñ, RP’=60 ìñ).
Ïàðîêñèçì êóïèðîâàí íà ôîíå ââåäåíèÿ ÀÒÔ ÷åðåç
àñèñòîëèþ äëèòåëüíîñòüþ 2480 ìñ (ðèñ. 4á). Âîññòàíîâëåíèå ÑÐ ñîïðîâîæäàëîñü ïîÿâëåíèåì ÀÂ áëîêàäû
I
V1
II
V2
III
V3
aVR
V4
aVL
V5
aVF
V6
Ðèñ. 3. ÝÊÃ ðåáåíêà Ã., 16 ëåò: ñèíóñîâûé ðèòì ñ
×ÑÑ 70 óä/ìèí, PQ=100 ìñ.
I
aVR
V1
II
aVL
V2
III
aVF
V3
I ñòåïåíè â 6 êàðäèîöèêëàõ (ìàêñèìàëüíàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü èíòåðâàëà PQ 400 ìñ).  äàííîì êëèíè÷åñêîì íàáëþäåíèè äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ìåõàíèçìà àðèòìèè ïðîâîäèëñÿ ìåæäó ÀÂÐÒ è ÀÂÓÐÒ. Ñ ïîìîùüþ äèàãíîñòè÷åñêîãî àëãîðèòìà, ïðèâåäåííîãî âûøå,
ÀÂÐÒ èñêëþ÷åíà íà îñíîâàíèè ïðîäîëæèòåëüíîñòè
èíòåðâàëà RP’ <100 ìñ è îòñóòñòâèÿ äåïðåññèè ñåãìåíòà ST. Âàðèàáåëüíîñòü ÀÂ ïðîâåäåíèÿ ïðè âîññòàíîâëåíèè ÑÐ â õîäå êóïèðîâàíèÿ ÀÂÓÐÒ, âîçìîæíî, ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì äèññîöèàöèè ÀÂ óçëà íà çîíû áûñòðîãî è ìåäëåííîãî ïðîâåäåíèÿ.
 õîäå ýíäîêàðäèàëüíîãî ÝÔÈ ñïðîâîöèðîâàí
ïàðîêñèçì ÀÂÓÐÒ ñ äëèíîé öèêëà 345 ìñ è VA èíòåðâàëîì 40 ìñ ñ ïåðèîäè÷åñêîé áëîêàäîé ïðîâåäåíèÿ íà æåëóäî÷êè 2:1, ÷òî ñîãëàñóåòñÿ ñ äàííûìè, ïîëó÷åííûìè
ïðè àíàëèçå ïîâåðõíîñòíîé ÝÊÃ. Âñëåäñòâèå íåýôôåêòèâíîñòè äëèòåëüíîé àíòèàðèòìè÷åñêîé òåðàïèè è
íàðàñòàíèÿ òÿæåñòè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ, äåâî÷êà áûëà íàïðàâëåíà íà ðàäèî÷àñòîòíóþ êàòåòåðíóþ àáëàöèþ (Ð×ÊÀ) çîí ìåäëåííîãî ïðîâåäåíèÿ
â À óçëå. Ïîñëå ðàäèî÷àñòîòíîãî âîçäåéñòâèÿ ïðîâåäåíî êîíòðîëüíîå ÝÔÈ - òàõèñèñòîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé ðèòìà íå ñïðîâîöèðîâàíî. Ïðè äàëüíåéøåì íàáëþäåíèè ïðèñòóïû òàõèêàðäèè íå ðåöèäèâèðîâàëè.
Ïàöèåíò Ï., 16 ëåò ñòðàäàåò ÏÒ â òå÷åíèå 9 ëåò.
Ïðèñòóïû òàõèêàðäèè äëèòåëüíîñòüþ äî 40 ìèíóò
íà÷èíàëèñü è ïðåêðàùàëèñü âíåçàïíî, ëèáî êóïèðîâàëèñü âàãóñíîé ñòèìóëÿöèåé. Íà ÝÊà âíå ïðèñòóïà
(ðèñ. 5à) ÑÐ ñ ×ÑÑ 65 óä/ìèí, PQ 140 ìñ, QRS 80 ìñ. Íà
ÝÊÃ âî âðåìÿ ïðèñòóïà (ðèñ. 5á) çàðåãèñòðèðîâàíà
ÑÂÒ ñ ×ÑÑ 214 óä/ìèí (RR 280 ìñ), ðåòðîãðàäíûé çóáåö Ð’ ñëåäóåò ñðàçó çà QRS êîìïëåêñîì, äåôîðìèðóÿ
íèñõîäÿùóþ ÷àñòü çóáöà R â îòâåäåíèÿõ II, III, aVF,
äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST íå ïðåâûøàåò 1,5 ìì, èíòåðâàë RP’ 60 ìñ, èíòåðâàë P’R 220 ìñ. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïðîâîäèëñÿ ìåæäó ÀÂÐÒ è ÀÂÓÐÒ. Íà îñíîâàíèè êîìïëåêñà êðèòåðèåâ (çóáåö Ð’ ðåòðîãðàäíîé ìîðôîëîãèè, íàõîäÿùèéñÿ â êîíå÷íîé ÷àñòè êîìïëåêñà QRS è ðåãèñòðèðóþùèéñÿ â òåõ îòâåäåíèÿõ,
ãäå, ñîãëàñíî àëãîðèòìó, âñòðå÷àåòñÿ ïñåâäî s çóáåö,
èíòåðâàë RP’<100 ìñ, äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST<2ìì)
äèàãíîç ÀÂÓÐÒ íå âûçûâàë áîëüøèõ ñîìíåíèé è â ïîñëåäóþùåì áûë âåðèôèöèðîâàí.
Ïðè ÝÔÈ ñïðîâîöèðîâàí ïàðîêñèçì ÀÂÓÐÒ ñ äëèíîé öèêëà 300-320 ìñ, VA èíòåðâàë 65 ìñ. Òàê êàê íà
ôîíå àíòèàðèòìè÷åñêîé òåðàïèè óâåëè÷èâàëàñü ÷àñòîòà è òÿæåñòü ïðèñòóïîâ, ìàëü÷èêó áûëà ïðîâåäåíà
Ð×ÊÀ ïóòåé ìåäëåííîãî ïðîâåäåíèÿ â À óçëå. Ïðè êîíòðîëüíîì ÝÔÈ òàõèñèñòîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ðèòìà
íå ñïðîâîöèðîâàíû.
V4
V5
V6
à
á
Ðèñ. 4. ÝÊà ðåáåíêà Ã., 16 ëåò: à - ïàðîêñèçì ÀÂÓÐÒ ñ ×ÑÑ 170 óä/ìèí, QRS=70 ìñ, RP’=60 ìñ; á - âîññòàíîâëåíèå ñèíóñîâîãî ðèòìà ââåäåíèåì ÀÒÔ, ðåãèñòðèðóþòñÿ ïàóçà ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 2480 ìñ, À áëîêàäà
II ñòåïåíè 2:1.
ÂÅÑÒÍÈÊ ÀÐÈÒÌÎËÎÃÈÈ, ¹ 34, 2003
77
I
à
V1
V2
II
V3
III
aVR
V4
aVL
V5
aVF
V6
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
I
á
Ðèñ 5. ÝÊà ðåáåíêà Ï., 16 ëåò: à - ñèíóñîâûé ðèòì ñ ×ÑÑ
65 óä/ìèí, QRS=80 ìñ, PQ=140 ìñ; á - ïàðîêñèçì ÀÂÓÐÒ
ñ ×ÑÑ 214 óä/ìèí, QRS=80 ìñ, RP’=60 ìñ, ìàêñèìàëüíàÿ
äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST (1,5 ìì) âî II îòâåäåíèè.
Ïðè ïðîâåäåíèè äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà àòðèîâåíòðèêóëÿðíûõ ðåöèïðîêíûõ òàõèêàðäèé ïî ïîâåðõíîñòíîé ÝÊà íàìè îòìå÷åíî, ÷òî äèàãíîñòè÷åñêàÿ çíà÷èìîñòü ïðåäëîæåííîãî àëãîðèòìà çíà÷èòåëüíî ïðåâûøàåò èçâåñòíûå ðàíåå êðèòåðèè. Íàèáîëåå äîñòîâåðíûì
êðèòåðèåì, ïîçâîëèâøèì èäåíòèôèöèðîâàòü ÝÔ ìåõàíèçì àðèòìèè ÿâëÿëàñü äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST, ðàâíàÿ
èëè ïðåâûøàþùàÿ 2,0 ìì.  ñåðèè èç 14 íàøèõ íàáëþäåíèé â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îðòîäðîìíîé
ÀÂÐÒ ïðè ñèíäðîìå WPW âî II, ðåæå III è ëåâûõ ãðóäíûõ îòâåäåíèÿõ ðåãèñòðèðîâàëàñü äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST
îò 2,0 äî 4,0 ìì. Â òî æå âðåìÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ÀÂÓÐÒ
ñìåùåíèå ñåãìåíòà ST ëèáî îòñóòñòâîâàëî, ëèáî íå ïðåâûøàëî 1,5 ìì. Ñóùåñòâóåò ìíåíèå, ÷òî ïîäîáíûå èçìåíåíèÿ ðåïîëÿðèçàöèè æåëóäî÷êîâ ÿâëÿþòñÿ îñîáåííîñòÿìè, îáóñëîâëåííûìè íàëè÷èåì ÄÏÏ è åãî ëîêàëèçàöèåé. Âíå ïðèñòóïà ÷àñòü ìèîêàðäà æåëóäî÷êîâ äåïîëÿðèçóåòñÿ ïîä âîçäåéñòâèåì èìïóëüñà, ïðîâåäåííîãî ïî
ÄÏÏ, ÷òî ïðèâîäèò ê èçìåíåíèþ ðåïîëÿðèçàöèè æåëóäî÷êîâ (äèñêîðäàíòíûé çóáåö T), ñòåïåíü íàðóøåíèÿ ðåïîëÿðèçàöèè çàâèñèò îò ìàññû ìèîêàðäà äåïîëÿðèçîâàííîé ïðåæäåâðåìåííî.  ñëó÷àå òàõèêàðäèè âîçáóæäåíèå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà æåëóäî÷êè îáû÷íûì ïóòåì,
÷åðåç À ñîåäèíåíèå è íîæêè ïó÷êà Ãèñà, íå íàðóøàÿ
íàïðàâëåíèå ïðîöåññà äåïîëÿðèçàöèè è ñëåäîâàòåëüíî
íå äîëæíî ñîïðîâîæäàòüñÿ íàðóøåíèåì ðåïîëÿðèçàöèè
(êîíêîðäàíòíûé çóáåö Ò).
Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî äåïîëÿðèçàöèÿ ìèîêàðäà ïðåäñåðäèé îò ðåòðîãðàäíî íåðàâíîìåðíî ïðîâåäåííîãî èìïóëüñà ê îáîèì ïðåäñåðäèÿì â ìîìåíò, êîãäà â
æåëóäî÷êàõ ïðàêòè÷åñêè çàâåðøåí ïðîöåññ äåïîëÿðèçàöèè è ðàçíîñòü ïîòåíöèàëîâ îòñóòñòâóåò èëè î÷åíü ìàëà,
â ñî÷åòàíèè ñ ôèçèîëîãè÷åñêèì îòâåòîì íà ÷àñòûé ðèòì
îòâåòñòâåííà çà ñìåùåíèå ñåãìåíòà ST âíèç îò èçîëèíèè
â ñëó÷àå ÀÂÐÒ, òîãäà êàê çóáåö Ò îñòàåòñÿ êîíêîðäàíòíûì. Ïðè ÀÂÓÐÒ, êîãäà ðåòðîãðàäíàÿ âîëíà âîçáóæäåíèÿ ïðîõîäèò îäíîâðåìåííî íà îáà ïðåäñåðäèÿ è áûñòðåå, ÷åì ïðè ÀÂÐÒ ïîäîáíûå èçìåíåíèÿ ST ñåãìåíòà
îòñóòñòâóþò. Áîëåå ðàííÿÿ äåïîëÿðèçàöèÿ ïðåäñåðäèé
ïðè ÀÂÓÐÒ îáóñëàâëèâàåò äåôîðìàöèþ êîíå÷íîé ÷àñòè
êîìïëåêñà QRS, ëèáî ôîðìèðîâàíèå ïñåâäî çóáöîâ r’è
s. Ñâÿçü ìåæäó ëîêàëèçàöèåé ÄÏÏ è äåïðåññèåé ñåãìåíòà ST, à òàêæå êîððåëÿöèÿ ìåæäó ×ÑÑ è ñòåïåíüþ äåïðåññèè ñåãìåíòà ST â íàøèõ íàáëþäåíèÿõ íå âûÿâëåíà.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Jaeggi E.T., Gilljam T., Bauersfeld U. et al. Electrocardiographic differentiation of typical atrioventricular node reentrant tachycardia from atrioventricular reciprocating tachycardia mediated by concealed accessory pathway in children
// The Am. J. of Cardiol., Vol 91, Issue 9, 2003, P. 1084-1089.
2. Øêîëüíèêîâà Ì.À. Æèçíåóãðîæàþùèå àðèòìèè ó äåòåé.– Ì: 1999.- 230 ñ.
3. Schaffer Ì.S., Gillette P.C. Ventriculo-atrial intervals during narrow complex reentrant tachycardia in children // Am
Heart J 121 (1991), pp. 1699–1702.
4. Kalbfleisch S.J., El-Atassi R., Calkins H. et al. Differentiation of paroxysmal narrow QRS complex tachycardias using
the 12-lead electrocardiogram // J Am Coll Cardiol 21 (1993),
pp. 85–89.
5. Riva S.I., Della Bella P., Fassini G. et al. Value of analysis
of ST segment changes during tachycardia in determining
type of narrow QRS complex tachycardia // J Am Coll Cardiol 27 (1996), pp. 1480–1485.
6. Green M., Heddle B., Dassen W. et al. Value of QRS alternation in determining the site of origin of narrow QRS supraventricular tachycardia // Circulation 68 (1983), pp. 368–373.
7. Morady F., DiCarlo L., Baerman J.M. Determination of
QRS alternans during narrow QRS tachycardia // J Am Coll
Cardiol 9 (1987), pp. 489–499.
8. Tchou Ð.J., Lehmann M.H., Dongas J. et al. Effect of sudden rate acceleration on the human His-Purkinje system:
adaptation of refractoriness in a dampened oscillatory pattern // Circulation 73 (1986), pp. 920–929.
9. Bar F.W., Brugada P., Dassen W.R.M., Wellens H.J. Differential diagnosis of tachycardia with narrow QRS complex (shorter than 0.12 second) // Am J Cardiol 54 (1984), pp. 555–560.
10. Kay G.N., Pressley J.C., Packer D.L. et al. Value of the 12lead electrocardiogram in discriminating atrioventricular
nodal reciprocating tachycardia from circus movement atrioventricular tachycardia utilizing a retrograde accessory
pathway // Am J Cardiol 59 (1987), pp. 296–300.
11. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Diagnosis In Clinical Epidemiology: The Essentials. Baltimore, MD: Williams
and Wilkins. 1996:43–74
12. Petsas A.A., Anastassiades C., Antonopoulos A.G.
Exercise testing for assessment of the significance of ST
segment depression observed during episodes of paroxysmal supraventricular tachycardia // Eur Heart J 11 (1990), pp.
974–979.
ÂÅÑÒÍÈÊ ÀÐÈÒÌÎËÎÃÈÈ, ¹ 34, 2003
78
13. Kim Y.N., Sousa J., El-Atassi R. et al. Magnitude of ST
segment depression during paroxysmal supraventricular
tachycardia // Am Heart J 122 (1991), pp. 1486–1487.
14. Nelson S.D., Kou W.H., Annesley T. et al. Significance
of ST segment depression during paroxysmal supraventricular tachycardia // J Am Coll Cardiol 12 (1988), pp. 383–387.
15. Tai C.T., Chen S.A., Chiang C.E. et al. A new electrocardiographic algorithm using retrograde P waves for differentiating atrioventricular node reentrant tachycardia from atrioventricular reciprocating tachycardia mediated by concealed accessory pathway // J Am Coll Cardiol 29 (1997), pp.
394–402
ÂÅÑÒÍÈÊ ÀÐÈÒÌÎËÎÃÈÈ, ¹ 34, 2003