возможности улучшения качества жизни больных

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВОЗМОЖНОСТИ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ
БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Г.И. Нечаева, С.Д. Курочкина, Е.Ю. Булахова, М.Н. Кондрашева
Омская государственная медицинская академия, Омск
МУЗ ГКБ № 4, Омск
В настоящее время стенокардия напряжения остается актуальной медицинской и социальной проблемой и характеризуется значимым
снижением качества жизни больных. Представлены результаты исследования с участием 66 пациентов со стенокардией напряжения
II функционального класса, проведенного с целью изучения влияния Мексидола (антиоксиданта и антигипоксанта прямого действия
с выраженным транквилизирующим и антистрессорным действием) в дозе 375 мг/сут в составе комплексной терапии на клиническое
течение заболевания и качество жизни больных исследуемой группы. По данным исследования, Мексидол, включенный в комплексную терапию, снижает число приступов стенокардии и количество принимаемого нитроглицерина, улучшает переносимость физических нагрузок и повышает качество жизни больных. Достигнутые результаты сохранялись через 2 месяца после отмены Мексидола.
И
шемическая болезнь сердца
(ИБС), в основе развития
которой лежит атеросклероз
коронарных артерий, на сегодняшний
день является главной причиной смерти в развитых странах мира [1, 2, 4, 6].
По оценке European Task Force (Оганов Р.Г., 2000), в странах с высокими
показателями заболеваемости ИБС
распространенность стенокардии составляет 30–40 тыс. на 1 млн населения. Уровень ежегодной смертности
больных стабильной стенокардией составляет 2–3 %, и еще в 2–3 % случаев
развивается нефатальный инфаркт
миокарда, что в целом среди других
форм ИБС позволяет рассматривать ее
как относительно доброкачественное
заболевание [2]. Однако, по данным
ряда исследователей, у многих таких
больных качество жизни низкое, со
значительными ограничениями в повседневной жизни, главным образом
из-за возникающих приступов стенокардии [2, 5, 6]. Это указывает на
необходимость дальнейшего совершенствования антиангинальной терапии и правильного ее сочетания с процедурами реваскуляризации миокарда.
Критериями успешного лечения стенокардии является полное или почти
полное устранение приступов стенокардии и возвращение пациента к нормальной активной жизни [2, 3]. Несмотря на очевидные успехи современной медицины в лечении ИБС и стенокардии, достигнутые в последние
десятилетия, ощущается неудовлетворенность результатами лечебного воздействия. В связи с этим поиск новых
путей повышения эффективности лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы остается актуальной
проблемой клинической кардиологии
и фармакологии [2, 8–10]. Эффективность лечения больных следует оценивать не только по динамике клинических, лабораторных и инструментальных показателей, но и по влиянию терапии на качество жизни.
Побуждает к изучению качества
жизни у пациентов с хроническими
формами ИБС и экономический аспект медицинской помощи. В современных условиях, когда лечение хронических больных требует все больших
затрат со стороны как страховых компаний, так и самих пациентов, для
анализа соотношения затрат и эффективности лечения больного в мировой
практике все шире используется показатель качества жизни.
На сегодняшний день нет однозначных данных о влиянии большинства
традиционных антиангинальных лекарственных средств на качество жизни больных стенокардией. Так, по данным большинства исследований, антиангинальные средства основных
групп (β-адреноблокаторы, блокаторы
кальциевых каналов, нитраты, ингибиторы АПФ) либо не влияют на этот
параметр, либо ухудшают его, что, возможно, связано с их побочными эффектами [11]. Кроме того, в процессе
клинического исследования и вне его
препарат часто по-разному влияет на
качество жизни [12].
Наиболее перспективным метаболическим цитопротектором, исходя из
особенностей его фармакологического
действия, следует признать Мексидол
(2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина
сукцинат) – препарат с прямым антигипоксантным и антиоксидантным
действием. Принципиальным отличием Мексидола от других известных
препаратов такого рода является то, что
он обладает широким спектром фармакологических эффектов, реализующихся на двух уровнях – нейрональном и сосудистом. Мексидол является
ингибитором свободно-радикальных
процессов, перекисного окисления липидов; он активирует cупероксиддисмутазу, оказывает влияние на физикохимические свойства мембраны. Кроме того, повышает энергосинтезирующую функцию митохондрий, увеличивая доставку и потребление сукцината
ишемизированными клетками, реализуя быстрое окисление янтарной кислоты с помощью сукцинатдегидрогеназы, а также активируя митохондриальную дыхательную цепь, что в итоге
приводит к быстрому ресинтезу АТФ
[3]. Мексидол обладает выраженной
антиоксидантной активностью, что позволяет при его использовании существенно уменьшать проявления окислительного стресса, одного из важнейших патогенетических факторов
ИБС. Мексидол вызывает усиление
компенсаторной активации аэробного
гликолиза и снижает степень угнетения
окислительных процессов в цикле Кребса в условиях гипоксии с увеличением
содержания АТФ и креатининфосфата,
активирует энергосинтезирущие функции митохондрий и стабилизирует кле-
ФАРМАТЕКА № 10 — 2008
1
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Таблица 1. Динамика показателей клинического состояния исследуемых больных на фоне проводимой терапии
Сроки наблюдения
Параметры
исходно
после лечения
основная группа
(n = 37)
группа контроля
(n = 29)
основная группа
(n = 37)
группа контроля
(n = 29)
Число приступов
5,43 ± 0,68
5,55 ± 0,73
3,49 ± 0,73
3,96 ± 0,82
Число таблеток нитроглицерина
4,54 ± 0,60
4,82 ± 0,53
2,83 ± 0,60
3,19 ± 0,66
Группы
Параметры
Таблица 2. Динамика показателей пробы с физической нагрузкой до и после лечения
Сроки наблюдения
основная группа (n = 37)
группа контроля (n = 29)
до лечения
после лечения
до лечения
после лечения
Пороговая мощность, Вт
Двойное произведение, у. е.
Объем выполненной нагрузки, кгм
78,24 ± 3,19
177,7 ± 6,145
2223 ± 96,26
96,03 ± 8,78 *
209,1 ± 13,53 *
2962 ± 76,49 *
77,97 ± 3,26
166,5 ± 7,46
2215 ± 105,4
90,62 ± 6,20
194,5 ± 10,55
2702135,4
* Статически значимые различия с контрольной группой по параметрическому критерию t Стьюдента (р < 0,05).
Таблица 3. Динамика показателей шкал SF-36 в исследуемых группах, баллы
Основная группа (n = 37)
Контрольная группа (n = 29)
до лечения
после лечения
до лечения
после лечения
Параметры
Физическое функционирование (PF)
Ролевое функционирование (RP)
Интенсивность боли (ВР)
Общее состояние здоровья (GH)
Жизненная активность (VT)
Социальное функционирование (SF)
Ролевое, эмоциональное функционирование (RE)
Психическое состояние (MH)
66,38 ± 1,83
64,86 ± 0,84
62 ± 4,103
56,3 ± 1,61
55,32 ± 1,35
53,27 ± 5,35
55 ± 2,81
46,3 ± 2,49
77,86 ± 1,35 *
75,41 ± 0,95
72,65 ± 2,33 *
70,49 ± 2,97 *
70,49 ± 4,032 *
67,43 ± 4,17 *
70,59 ± 2,45 *
57,76 ± 4,28*
64,9 ± 2,35
64,66 ± 1,39
59,14 ± 4,18
56,59 ± 1,57
55,1 ± 1,8
51,17 ± 4,52
54,66 ± 3,42
45,28 ± 2,56
76,28 ± 3,35 *
74,83 ± 1,60
69,45 ± 2,45 *
62,93 ± 3,27 *
65,93 ± 2,93*
60,9 ± 5,38 *
65,69 ± 3,54 *
50,79 ± 3,83 *
*р < 0,05 при сравнении с уровнем до лечения.
точные мембраны. Описано также антиатерогенное действие Мексидола,
которое объясняют его способностью
тормозить перекисное окисление липидов и оказывать защитное действие
на локальные сосудистые механизмы
атерогенеза. Мексидол обладает выраженным транквилизирующим и антистрессовым действием, способностью
устранять тревогу, напряжение, беспокойство. Наряду с этим Мексидол оказывает выраженное гиполипидемическое действие, уменьшает уровень общего холестерина и липопротеидов высокой плотности [3].
Таким образом, механизм действия
Мексидола определяет прежде всего
его антиоксидантные свойства, способность стабилизировать биомембраны клеток; активировать энергосинтезирущие функции митохондрий; модулировать работу рецепторных комплексов и прохождение ионных токов;
усиливать синаптическую передачу и
взаимосвязь структур мозга. Благодаря
этому механизму действия Мексидол
оказывает влияние на ключевые базис-
2
ФАРМАТЕКА № 10 — 2008
ные звенья патогенеза различных заболеваний, имеет большой спектр эффектов, чрезвычайно малые побочные
эффекты и низкую токсичность. Он
обладает способностью потенцировать
влияние других веществ центрального
действия, особенно прямых агонистов
рецепторов [3].
Целью проведенного исследования
являлась оценка эффективности применения препарата Мексидол в комплексной терапии больных ИБС со
стенокардией напряжения функционального класса (ФК) II, а также оценка его влияния на качество жизни пациентов с ИБС.
Материал и методы
Было проведено открытое рандомизированное проспективное контролируемое сравнительное исследование в
параллельных группах продолжительностью 12 недель. В исследование были включены 66 пациентов (35 мужчин
и 31 женщина) с ИБС и стенокардией
напряжения ФК II в возрасте от 43 до
60 лет (средний возраст – 51,5 ± 8,9 го-
да); 53 % от числа больных были в возрасте 50–59, 10 % – 40–49 лет.
В исследование не включались пациенты с:
• нестабильной стенокардией;
• наличием в анамнезе инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения;
• гемодинамически значимыми нарушениями сердечного ритма;
• сахарным диабетом;
• недостаточностью кровообращения
IIБ–III;
• хронической почечной и печеночной
недостаточностью;
• тяжелыми заболеваниями бронхолегочной системы.
Основную группу составили 37 пациентов, которые получали в добавление к стандартной комплексной терапии препарат Мексидол в дозе 375 мг,
разделенной на 3 приема перорально
в течение 12 недель. В контрольную
группу вошли 29 человек, получавших
стандартную комплексную терапию:
β-адреноблокаторы
(метопролол
25–50 мг/сут), дезагреганты (ацетил-
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
салициловую кислоту 0,125 мг/сут),
ингибиторы АПФ (эналаприл 10–20
мг/сут), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин продленного действия в дозе 5 мг/сут), нитраты короткого действия – по требованию. Препараты принимались в индивидуально подобранных дозах. Эта схема лечения была базовой терапией, не менявшейся на протяжении всего исследования.
Для решения поставленных задач
исследование проводилось по этапам:
• сбор анамнеза (отягощенный анамнез
или присутствие факторов риска);
• исследование
клинико-функциональных особенностей с помощью
ЭКГ (электрокардиографии), ЭхоКГ
(эхокардиографии),
нагрузочных
проб;
• оценка качества жизни с помощью
опросника SF-36;
• оценка эффективности комплексной
терапии стенокардии напряжения
ФК II с использованием препарата
Мексидол.
Кратность объективных осмотров,
ЭКГ составили 1 раз в 2 недели;
ЭхоКГ, нагрузочные пробы, оценочные тесты проводились исходно, затем
через месяц и 12 недель от начала исследования.
При статистической обработке материала рассчитывались выборочные
средние величины (M) по группам больных и их ошибки (m). Статистическая
значимость различий в группах сравнения определялась с помощью критерия
Стьюдента. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез в данном исследовании
принимался равным 0,05 [7].
Результаты и обсуждение
На фоне проведенного лечения у
больных обеих групп улучшилось общее состояние, хотя достоверных различий в улучшении клинического течения ИБС у больных в группах сравнения не наблюдалось, уменьшилось
число приступов стенокардии, снизилась общая потребность в нитроглицерине. Так, у пациентов, получавших
препарат Мексидол в составе комплексной терапии, на 38 % уменьшилось количество принимаемого нитроглицерина, а число приступов стено-
кардии сократилось на 36 %. В группе
контроля (на фоне базовой терапии)
аналогичные показатели уменьшились
на 34 и 29 % соответственно (табл. 1).
Результаты оценки исходной толерантности больных к физической нагрузке свидетельствуют о достаточно
низком значении пороговой мощности (табл. 2). Данные, полученные после лечения, указывают на повышение
толерантности к физической нагрузке
в основной группе на 23 %, а в контрольной – на 16 % (прирост пороговой мощности). Более существенный
прирост пороговой мощности в основной группе можно объяснить более
низким приростом артериального давления на фоне приема Мексидола как
проявление гипотензивного эффекта.
По результатам холтеровского мониторирования через 3 месяца лечения число эпизодов ишемии уменьшилось на 24 % и составило 1,33 ±
0,08, в то время как в контрольной
группе значение указанного параметра не изменилось (1,82 ± 0,13). Следует отметить, что эти параметры сохранялись на достигнутом уровне в течение последующих 2 месяцев после
отмены Мексидола.
Результаты обработки данных
опросника качества жизни свидетельствуют о том, что стенокардия напряжения приводит к ограничению всех
аспектов качества жизни (табл. 3). Наиболее сниженными в основной группе оказались показатели шкалы жизненной активности (VT; 55,32 ± 1,35),
психического здоровья (MН, 46,2 ±
2,49), а также шкалы ролевого эмоционального функционирования (RE, 55,0
± 2,81), общего уровня физического
здоровья (GH, 56,3 ± 1,61). После трех
месяцев комплексного лечения с использованием препарата Мексидол
было выявлено достоверное улучшение показателей по шкалам физического функционирования (RF, увеличение балла с 66,38 ± 1,83 до 77,86 ±
1,35), боли (BP, с 62,0 ± 4,1 до 72,65 ±
2,33), общего здоровья (GH, с 56,3 ±
1,61 до 70,49 ± 2,97) жизнеспособности
(VT, 55,32 ± 1,35 до 70,49 ± 4,03) и общего психического здоровья (MH, 46,3
± 2,49 до 57,76 ± 4,28).
У пациентов контрольной группы
также наиболее значимо были сниже-
ны показатели шкалы жизненной активности (VT, 55,1 ± 1,8), психического
здоровья (МН, 45,28 ± 2,56), ролевого
эмоционального функционирования
(RE, 54,66 ± 3,42), общий уровень физического здоровья (GH, 56,59 ± 1,57).
На фоне стандартной терапии отмечено улучшение показателя боли (BP,
увеличение балла с 59,14 ± 4,18 до 69,45
± 2,45), общего здоровья (GH, c 56,59 ±
1,57 до 62,93 ± 3,27), общего психического здоровья (МН, увеличение балла
с 45,28 ± 2,56, до 50,79 ± 3,83).
Изменения показателей качества
жизни по шкалам ролевого функционирования и влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование были не достоверны. Улучшение субъективной переносимости физических нагрузок в процессе лечения
было тесно связано с повышением качества жизни почти по всем параметрам. По сравнению с контрольной
группой положительная динамика отмечена по шкалам: общее здоровье
(GH, на 25 %), жизненная активность
(VT, на 27 %), социальное функционирование (SF, на 27%), психическое
здоровье (MH, на 25 %), т. е. по шкалам, составляющим психологический
компонент здоровья. По другим шкалам по сравнению с контрольной
группой достоверной разницы получено не было.
Выводы
На фоне проводимого лечения в
обеих группах достигнут положительный клинический эффект: урежение
приступов стенокардии, повышение
толерантности к физическим нагрузкам. При сравнении данных основной и контрольной групп было отмечено, что включение Мексидола в
комплексную терапию пациентов со
стабильной стенокардией напряжения ФК II позволяет в большей степени по сравнению со стандартной
терапией улучшать переносимость
физических нагрузок и качество жизни больных, особенно усиливать
ощущение полноценности жизни и
повышать общий уровень психологического здоровья. Достигнутые результаты сохранялись и при оценке
нагрузочных проб через 2 месяца
после отмены Мексидола.
ФАРМАТЕКА № 10 — 2008
3
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЛИТЕРАТУРА
1. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ишемическая болезнь сердца. М., 2003. 244 с.
2. Карпов Ю.А.. Медикаментозное лечение стабильной стенокардии: современные возможности и ближайшие перспективы // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004.
№ 4. С. 51–56.
3. Воронина Т.А. Отечественный препарат нового поколения Мексидол. М., 2003.
ства жизни в медицине. М., 2004. 304 с.
6. Алексеева О.П. Стабильная стенокардия: современные подходы к диагностике и лечению. Нижний Новгород, 2005. 116 с.
7. Гланц С. Медико-биологическая статистика.
М., 1999. 459 с.
ческой коррекции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. № 3. С. 36–46.
10. Lopaschuk GD, Kantor PF, Dyck JRB. Оптимизация метаболизма сердечной мышцы: новый
подход к лечению ишемической болезни
сердца? Медикография 1999;21(2):21–28.
8. Белая О.А., Байдер Л.М., Куроптева З.В. Влия-
11. Bulpitt CJ, Fletcher AE. Drug treatment and qua-
ние Мексидола на оксидантный стресс у
lity of life in the elderly. Clin Geriatr Med
больных ишемической болезнью сердца //
1990;6(Suppl. 2):309–17.
4. Всероссийское научное общество диагности-
Клиническая медицина. 2005. № 10. С. 57–60.
12. Czajkowski SM. Heaith-Related Quality of Life
ка и лечение стабильной стенокардии. Рос-
9. Шляхто Е.В., Нифонтов Е.М., Рыжкова А.В. и
Outcomes in Clinical Reasearch:NHLBI Policy and
др. Метаболизм миокарда при ишемической
Perspectives. Ann Thorac Surg 1998;66:
болезни сердца: возможности фармакологи-
1486–87.
сийские рекомендации. М., 2004.
5. Новик А.А., Ионова Т.И. Исследование каче-
4
ФАРМАТЕКА № 10 — 2008