НАЛОГИ И СБОРЫ Налог на доходы физических лиц Форма 2-НДФЛ 15 В ИФНС _________ 7715 СПРАВКА О ДОХОДАХ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА за 2004 год № _______ 1. Данные о налоговом агенте (источнике дохода) 7715265987 771501001 1.1. ИНН/КПП (для физических лиц только ИНН) _________________________________ / _________________________________ 111-11-11 45286580000 1.2. Контактный телефон ___________________________________ 1.3. Код ОКАТО ____________________________________ 1.4. Наименование организации/Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя ______________________ «АЛЬФА» ООО ___________________________________________________________________________________________________________________ 2. Данные о физическом лице — получателе дохода 2.1. ИНН ______________________________ 771315987458 069-556-959-20 2.2. Номер страхового свидетельства ПФР __________________________________________________ 2.3. Статус _____________ (1 — резидент, 2 — нерезидент) 2.4. Фамилия, Имя, Отчество ____________________________ 1 ________________________________________________ ____________________________________________________________________ ПЕТРОВА ИРИНА ИВАНОВНА 2.5. Код* вида документа, удостоверяющего личность ______ 21 2.6. Серия, номер документа _____________________________________________________________________________ __________ 45 02 263214 2.7. Дата рождения ______ 2.8. Гражданство (код* страны) _________ 03 .______.__________ 01 1956 г. 643 643 2.9. Адрес постоянного места жительства: Код* страны__________ 105037 77 — Почтовый индекс __________________ Код* региона ________________________ Район _________________________________ Москва ______________________________ Город ____________________________________ — ________________________________________________ Населенный пункт__________________________________________________ 2-я Парковая 26 — 26 Улица_____________________________________________________________ Дом ________ Корпус _________ Квартира _______ 3. Доходы, облагаемые налогом по ставке 13% (30%) 3.1. Доходы по видам Код* Сумма дохода Код* Сумма вычета Код* Сумма дохода Код* Сумма вычета дохода вычета дохода вычета 2000 120 000 . _____ 00 — — . _____ — 2750 9440 . _____ 00 — — — ______ ________ _______ ________ _____ ________ _____ ________ . _____ 3.2. Доходы по месяцам 10 000 00 10 000 00 10 000 00 Январь _________________ . ______ Февраль _________________ . ______ Март _________________ . ______ 10 000 00 10 000 00 10 000 00 Апрель _________________ . ______ Май _________________ . ______ Июнь _________________ . ______ 10 000 00 10 000 00 19 440 00 Июль _________________ . ______ Август _________________ . ______ Сентябрь _________________ . ______ 10 000 00 10 000 00 10 000 00 Октябрь _________________ . ______ Ноябрь _________________ . ______ Декабрь _________________ . ______ 3.3. Стандартные вычеты Код* Сумма вычета Код* Сумма вычета 104 ____________ 6000 00 102 1200 00 _____ . _____ _____ ____________ . _____ 129 440 00 122 240 00 3.4. Общая сумма дохода ____________________ . _____ 3.5. Облагаемая сумма дохода _________________ . _____ 15 891 15 891 3.6. Сумма налога исчисленная__________________________ 3.7. Сумма налога удержанная ___________________________ 4. Дивиденды: 500 00 400 00 4.1. Общая сумма дохода __________________ . _____ 4.2. Облагаемая сумма дохода ____________________ . _____ 24 24 4.3. Сумма налога исчисленная _________________________ 4.4. Сумма налога удержанная ___________________________ 5. Доходы, облагаемые налогом по ставке 35% 5.1. Доходы по видам Код* Сумма дохода дохода 2610 ____________ 209 02 _____ . _____ 209 02 209 02 5.2. Общая сумма дохода __________________ . _____ 5.3. Облагаемая сумма дохода ____________________ . _____ 73 73 5.4. Сумма налога исчисленная ______________________ 5.5. Сумма налога удержанная ____________________________ 6. Общая сумма налога на доходы по итогам налогового периода 15 988 15 988 6.1. Общая сумма налога исчисленная __________________ 6.2. Общая сумма налога удержанная _________________ — 6.3. Сумма возврата налогов по перерасчету с доходов прошлых лет _______________________________________________ _ — 6.4. Сумма, зачтенная при уплате налога по перерасчету с доходов прошлых лет ____________________________________ _ — 6.5. Долг по налогу за налогоплательщиком _________________________________________ ________________________________ — _________________________________ 6.6. Долг по налогу за налоговым агентом _________________________________________ — 6.7. Сумма налога, переданная на взыскание в налоговый орган ___________________________________________________ 7. Доходы от продажи имущества Код* Сумма дохода — — — _____ ____________ . _____ Иванов Иванов Иван Иванович 01 . ____ 03 . __________ 2005 г. Главный бухгалтер __________________ ______________________________ Дата составления _____ (подпись) М.П. * Значения реквизитов выбираются из справочников. 22 РОССИЙСКИЙ НАЛОГОВЫЙ КУРЬЕР / № 6 / 2005 (ФИО)