ВЫСОКИЕ ДОЗЫ СТАТИНОВ и умеренное их продолжение

ВЫСОКИЕ ДОЗЫ СТАТИНОВ: PRO & CONTRA
Сегодня можно точно охарактеризовать основные показания для назначения статинов: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротическое поражение периферических артерий, сахарный диабет, дислипидемии. Современные
рекомендации еще более конкретизируют показания, ориентируя врачей на
использование этой группы препаратов в более конкретных ситуациях:
1.
дислипидемия 2 типа в качестве первичной профилактики;
2.
атеросклеротические бляшки любой локализации, особенно с
риском дестабилизации (вне зависимости от уровня липидов);
3.
ИБС во всех ее сосудистых проявлениях, (после ИМ - вне зависимости от уровня липидов);
4.
острые нарушения мозгового кровообращения (по ишемическому
типу);
5.
сахарный диабет и метаболический синдром;
6.
состояния после реваскуляризации любых зон (коронарные, сонные, бедренные и т.д. артерии) (вне зависимости от уровня липидов);
Несмотря на столь детальную проработку вопроса назначения статинов
не существует официальных документов, регламентирующих ту или иную
дозу препаратов, все рекомендации ориентируют врачей на эмпирическое
достижение целевых уровней ЛПНП.
В наибольшей степени «проблема дозы» относиться к препарату аторвастатин, поскольку именно этот препарат под торговым наименованием
«липримар» был протестирован в многочисленных исследованиях в размахе
дозировок от 10 до 80 мг.
В одном из наиболее знаковых исследований – TNT (10 001 пациентов)
сопоставлялась доза 10 мг аторвастатина против 80 мг аторвастатина. Сопоставление доз показало достоверно большее снижение уровней ЛПНП на дозировке 80 мг; при более высокой дозе происходило и снижение частоты цереброваскулярных и других сердечно–сосудистых событий, а в целом риск
серьезных ССО у пациентов, получавших Липримар в дозе 80 мг, снизился
дополнительно на 22%.
Мета-анализ, изложенный в Circulation 2011 (123:1622-1632) включил
данные 13 рандомизированных исследований. В общей сложности в исследование было включено 1692 пациента, которые получали высокие дозы статинов (розувастатин 20 или 40 мг, или аторвастатин 80 мг) и 1649 пациентов,
которые либо не получали статины либо получали их в низкой дозе. Длительность назначения статинов перед вмешательством составила от трех часов до двух недель. Антитромботическая терапия в обеих группах была одинаковой. Число периоперационных ИМ составило 7% в группе, которая получала высокие дозы статинов и 11,9% в контрольной группе (p<0.00001).
Риск возникновения серьезных кардиальных событий также был достоверно
ниже в «высокодозовой» группе.
На аторвастатине также было показано, что более высокие дозы препарата перед чрескожным вмешательством могут снизить число кардиологических осложнений на 50% по сравнению с назначением низких доз стати-
нов. Основываясь на этих данных, авторы анализа предлагают «стратегию
при которой назначение статинов в высоких дозах для пациентов, которым
планируется ЧКВ, должно быть обычным независимо от клинической картины и длительной терапии статинами ранее».
В материалах Cardiosite.ru убедительно показано, что высокие дозы
статинов оказались экономически выгодны при ОКС, в то время как при стабильной ИБС экономическая эффективность требовала минимальных различий в стоимости терапии стандартными и высокими дозами статинов.
25 февраля 2009 г Ahmed I. Shah, MD из Department of Cardiology at
Kaiser Permanente Los Angeles Medical Center, в Калифорнии представил интересные сведения о том, что пациенты (25587 больных в возрасте 50 лет и
старше, госпитализированных с сепсисом с 1999 года по 2004 гг.), принимающие умеренно-высокие дозы статинов и госпитализированные по поводу
сепсиса, умирают на 20% реже по сравнению с пациентами, не принимающими статины.
Дополнительно можно указать, что в исследовании AVERT что интенсивная гиполипидемическая терапия аторвастатином в дозе 80 мг/сут в течение 18 месяцев превосходит по своим конечным результатам ангиопластику
коронарных артерий. Более поздние исследования (MIRACL, PROVE-IT
TIMI 22) с высокими дозами аторвастатина (80 мг/сут) у больных с ОКС показали, что можно значительно снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений за 16-24 месяца применения препарата. В то же время исследования
ASCOT-LLA и CARDS, показали эффективность аторвастатина в дозе 10 мг в
первичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ
и СД 2 типа. По данным другого исследования - REVERSAL - доказана возможность замедления процесса коронарного атеросклероза у пациентов с
ИБС в течение 18 месяцев при агрессивной гиполипидемической терапии
аторвастатином в дозе 80 мг/сут.
На основании вышеизложенного конкретизация показаний к более высоким дозам аторвастатина может быть следующей: 1) пациентам с облитерирующими атеросклеротическими процессами в периферических артериях;
2) больным с критическими уровнями стенозов брахиоцефальных артерий;
3) пациентам с высоким сосудистым риском осложнений (нестабильная
бляшка, высокий уровень СРБ); 4) больным перед и после операций реваскуляризации (АКШ или ЧКВ); 5) пациентам с текущим острым коронарным синдромом (ОКС); 6) больным в остром и подостром периоде ишемического инсульта 7) пациентам со стабильными формами ИБС, некомплаентным к ангиопластике КА (при наличии показаний) как альтернатива
ЧКВ и элемент оптимальной медикаментозной терапии; 8) пациентам с выраженной неконтролируемой средними дозами дислипидемией (вне сосудистых осложнений, но при сочетании индекса SCORE более 5% и уровня
ЛПНП от 2.5 ммоль\л). Важно подчеркнуть, что более высокая доза статинов может быть назначена вне зависимости от ранее использовавшейся дозы (если нет противопоказаний к приросту), что часто приходилось исполнять автору публикации.
Разумеется, пациенты, получающие аторвастатин в дозе 80 мг/сут
должны чаще (1 раз в 3 месяца) наблюдаться у специалистов, с целью выявления возможных побочных реакций. Наш опыт применения «аггрессивных»
доз аторвастатина (80 мг в сутки) показывает полную клиническую
нейтральность препарата в отношении гепатоцитолиза и миоцитолиза.
При этом «портрет» пациента, которым назначалась высокая доза статина соответствовал вышеизложенным критериям выбора агрессивной дозы:
все обследованные пациенты до назначения имели серъезные стадии атеросклеротического поражения сосудов и исходные нарушения метаболизма.
Безусловно, приведенные рекомендации могут быть индивидуальным
образом адаптированы у пожилых (необходимость титрации дозы и малая
перспективность достижения высоких доз), у пациентов с исходно нарушенной или медикаментозно измененной функцией печени и почек (малая вероятность достижения целевой дозы), у больных с хронической сердечной недостаточностью выше 2 ФК.
Заключая изложение накопившихся сведений по вопросу высокодозовой статинотерапии можно констатировать, что ответ на вопрос, какую дозу
использовать сегодня решается в пользу более «агрессивной» дозы. Конечно,
не всем пациентам нужна высокая доза. Однако пациентам с высоким СС–
риском (например, пациентам с ИБС и множественными факторами риска,
при сочетании ИБС и СД 2–го типа) необходимы именно высокие дозы статинов для достижения максимального снижения риска ССО. Для простоты
можно ориентироваться и на простое правило «чем выше СС–риск, тем более
высокую дозу аторвастатина следует назначать».
Определив место высокодозовой статинотерапии уместно упомянуть о
весьма редких, но, тем не менее, возможных нежелательных последствиях
значительных доз статинов, среди которых ведущее положение имеют: лекарственное поражение печени, новые случаи сахарного диабета, мышечная
слабость, большая частота респираторных инфекций. Именно поэтому продолжительность приема высоких доз статинов должна быть ограничена незначительными промежутками времени. После достижения целевых уровней
липидов низкой плотности или по прошествии «агрессивного периода» терапии целесообразно «перевести» больного на статины умеренного, но не менее надежного действия, например симвастатин, в дозировках от 10 до 40 мг
в сутки, с целью поддержания целевого уровня ЛПНП и достижения прогностических успехов.
Профессор А.Обрезан